PADA Ny. S (46 TAHUN) DENGAN ATRIAL FIBRILASI DI RS. X
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan KMB
Oleh: Fitri Chandra Dewi 22020111120018
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Atrial Fibrilasi (AF) merupakan takikardia supraventikular dengan karakteristik aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Hal ini menyebabkan ritme jantung menjadi kacau dan tidak teratur di ruang jantung bagian atas. Fungsi ventrikel kiri juga terganggu dengan adanya irama tidak teratur dan cepat, yang menyebabkan hilangnya fungsi kontraksi atrium dan meningkatnya tekanan pengisian pada saat akhir diastolik ventrikel kiri. ( Davey, 2006) Atrium mengalami depolarisasi secara spontan dengan cepat dan tidak beraturan (dengan kecepatan 300 kali/menit), mengantarkan implus listrik terus menerus ke nodus AV. Konduksi ke ventrikel dibatasi oleh sifat refrakter dari nodus AV (biasanya sampai 200 kali/menit) dan terjadi tanpa diduga, menyebabkan timbulnya respons ventrikel yang tidak ireguler). Bagi beberapa pasien, penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi atau ketidakseimbangan elektrolit, seperti magnesium dan kalium yang rendah. (Guarneri, Mimi. 2006) Penulis mengambil kasus ini karena Atrial Fibrilasi merupakan gejala aritmia yang paling sering ditemukan sehingga harus segera ditangani. Atrial fibrilasi merupakan salah satu jenis aritmia jantung yangpaling umum terjadi. AF dialami oleh 1-2 % populasi dan meningkat dalam 50 tahun kedepan. Di Amerika Serikat diperkirakan 2,3 juta penduduk menderita AF dengan lebih dari 10% berusia diatas 65 tahun dan diperkirakan akan terus bertambah menjadi 4,78 juta pada tahun 2035. AF digambarkan sebagai suatu epidermi kardiovarkular yang menyebabkan beban ekonomi pada negara berkembang. AF adalah faktor risiko kuat untuk kematian dengan peningkatan 1,5 1,9 kali dalam analisis Framingham. AF juga dihubungkan dengan peningkatan 5 kali kejadian stroke dan faktor penyebab 5% kejadian emboli di serebral. AF menyebabkan gagal jantung kongesif terutama pada pasien yang frekuensi ventrikelnya tidak dapat dikontrol. Adanya gagal jantung dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk. Studi terbaru menemukan adanya 10-30% AF pada pasien gagal jantung yang simtomatik, dengan peningkatan kematian 34% bila dibanding dengan gagal jantung saja. Yang menghawatirkan, AF seringkali tidak terdeteksi secara dini dan tidak mendapatkan perawatan yang optimal. Padahal AF dapat mengakibatkan serangan stroke serius, yang sebenarnya dapat dicegah. (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013)
B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek biopsikososial spiritual pada klien atrial fibrilasi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui konsep teori penyakit atrial fibrilasi b. Untuk mengetahui etiologi penyakit atrial fibrilasi c. Untuk mengetahui tanda dan gejala penyakit atrial fibrilasi d. Untuk mengetahui pemeriksaan disik dan diagnostik penyakit atrial fibrilasi e. Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit atrial fibrial BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Atrial fibrilasi adalah takikardia supraventrikular dengan karakteristik aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Atrial fibrilasi adalah gangguan irama jantung dengan karakteristik sebagai berikut: 1. Ketidakteraturan interval RR yaitu tidak ada pola repetitive pada EKG. 2. Tidak ada gambaran gelombang P yang jelas pada EKG. 3. Siklus atrial (jika terlihat) yaitu interval di antara dua aktivasi atrial sangat bervariasi (<200ms) atau > 300 kali permenit. (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013) Atrial fibrilasi adalah irama jantung yang tidak teratur dan sering kali cepat. (Corwin, 2009) Atrium fibrilasi adalah ritme jantung yang kacau dan tidak teratur di ruang jantung bagian atas dan merupakan aritmia jantung yang paling umum. Bagi beberapa pasien, penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi atau ketidakseimbangan elektrolit, seperti magnesium dan kalium yang rendah. (Guarneri, Mimi, 2006) Atrial fibrilasi adalah kontraksi otot atrium yang tidak terorganisasi dan tidak terkordinasi (Smeltzer, Suzanne & Bare, Brenda, 2001) Klasifikasi Atrial Fibrilasi: Secara klinis, terdapat 5 tipe AF yang dapat dibedakan berdasarkan presentasi dan durasi aritmia: 1. First diagnosed AF: setiap pasien yang baru pertama kali terdiagnosis dengan AF tanpa melihat durasi atau beratnya gejala yang ditimbulkan oleh AF tersebut. 2. Paraxysmal AF: AF yang biasanya hilang dengan sendirinya dalam 48 jam sampai 7 hari. Jika dalam 48 jam belum berubah ke irama sinus maka kemungkinan kecil untuk dapat berubah ke irama sinus lagi sehingga perlu dipertimbangkan pemberian antikoagulan. 3. Persistent AF: episode AF yang bertahan sampai lebih dari 7 hari dan membutuhkan kardioversi untuk terminasi dengan obat atau dengan elektrik. 4. Long stadium persistent AF : episode AF yang berlangsung lebih dari 1 tahun dan strategi yang diterapkan masih jontrol irama jantung (rhythm control). 5. Permanent AF: jika AF menetap dan secara klinis dapat dapat diterima oleh pasien dan dokter sehingga strategi managemen adalah tata laksana control laju jantung (rate control). (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013)
B. Etiologi Terdapat banyak penyebab AF , (Davey, 2005): 1. Jantung - Hipertensi - Penyakit jantung iskemik - Penyakit jantung hipertensi (hipertrofi ventrikel kiri) - Kelainan katup mitral (khusunya stenosis mitral) - Perikarditis - Kardiomiopati, gagal jantung (dengan penyebab apapun) 2. Sistem irama konduksi jantung - Pembentukan spontan dari implus abnormal pada hampir semua lapang - Jalur hantaran implus yang abnormal melalui jantung - Irama abnormal jantung - Pergeseran pacu jantung dari nodus sinus ke bagian lain dari jantung - Blok pada tempat-tempat yang berbeda sewaktu mengantarkan implus melalui jantung. 3. Metabolik - Tirotoksikosis (hormone tiroid yang berlebihan) - Alkohol (akut atau kronis) 4. Paru - Emboli paru - Pneumonia - Penyakit Paru Obstruksi Kronis - Kor pulmonal
C. Patofisiologi
Penyebab dari jantung (Hipertensi, penyakit jantung iskemik, perikarditis, kardiomiopati, gagal jantung, irama abnormal, pacu jantung) Penyebab metabolik Alkohol Tirotosikosis Penyebab dari paru-paru (Emboli paru, pneumonia, PPOK, dll) AF (Atrial Fibrilasi) Terdapat sisa darah pada atrium Atrium berdepolarisasi secara spontan dengan cepat dan tidak beraturan Denyut jantung cepat Palpitasi Pompa darah dari atrium ke ventrikel tidak adekuat Pengisian darah ke ventrikel tidak maksimal Potensial trombus Stroke Bendungan Atrium Tekanan vena pulmonalis dan kapiler paru meningkat Cairan berpindah dari kapiler paru ke paru Edema paru Gangguan pertukaran gas Beban jantung meningkat Hipertrofi miokard Cardiomegali Jantung mendesak paru-paru Ketidakefektifan pola napas COP menurun Penurunan curah jantung Suplai O 2 ke otak turun Suplai O 2 ke jaringan turun
Suplai O 2 ke ginjal turun
Penurunan kesadaran Metabolisme anaerob Intoleransi aktivitas Aktivasi RAA Retensi Na dan H 2 O Kelebihan volume cairan Gangguan rasa nyaman Kelemahan Penumpukan asam laktat Nyeri D. Tanda dan Gejala Pada sebagian kasus penyebabnya tidak ditemukan idiopatik atau AF saja. Insidensi AF meningkat dengan bertambahnya usia. Denyut nadi biasanya cepat ( 90 sampai > 150 kali permenit) dengan irregular. Pasien bisa asimtomatik, mengalami palpitasi cepat, atau sesak napas, atau gagal jantung. (Davey, 2005) Gambaran klinis: 1. Palpitasi (perasaan yang kuat dari detak jantung yang cepat atau berdebar dalam dada) 2. Sesak napas 3. Kelemahan dan kesulitan berolahraga 4. Nyeri dada 5. Pusing 6. Kelelahan 7. Kebingungan
E. Pengkajian 1. Anamnesa Keluhan utama Keluhan utama diperoleh dengan menanyakan tentang gangguan yang paling dirasakan klien hingga klien memerlukan pertolongan. Keluhan utama pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler secara umum antara lain sesak napas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstremitas. Riwayat penyakit a. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian riwayat penyakit sekarang meliputi perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi, bagaimana sifatdan berat keluhan, keadaan apa yang memperberat atau meringankan keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan ni sebelum meminta pertolongan. b. Riwayat penyakit dahulu Hal yang dikaj adalah penyakit-penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya. Misalnya hipertensi, perikarditis, kardiomiopati, pneumonia, PPOK, dan lain-lain. c. Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi Adakah obat yang diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan dengan kondisinya saat ini. obat-obat tersebut meliputi kortikosteroid dan obatobat antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan juga alergi klien terhadap obat dan reaksi obat yang timbul. d. Riwayat keluarga Penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal, dan penyebab kematian. Tanyakan penyakit menurun yang dialami anggota keluarga. e. Riwayat pekerjaan dan pola hidup Kebiasaan sosial: tanyakan kebiasaan dan pola hidup klien seperti minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok: tanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berpa lama, berapa batang per hari.
2. Pengkajian fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien: mengobservasi keadaan fisik tiap bagian tubuh, kesadaran klien. Tanda vital 1. Pemeriksaan nadi Palpasi: frekuensi, irama, ciri denyutan, isi nadi, dan keadaan pembuluh darah. Untuk pemeriksaan jantung awal atau bila irama nadi tidak teratur, maka frekuensi jantung harus dihitung dengan melakukan auskultasi denyut apikal selama satu menit penuh sambil meraba denyut nadi. Pada fibrilasi atrium defisit nadi biasanya terjadi. Frekuensi nadi: bradikardia,takikardia. Pada fibrilasi atrium biasanya denyut nadi irreguler. 2. Tekanan darah 3. Pengukuran suhu tubuh b. Pengkajian ekstremitas atas 1. Sianosis perifer: kulit tampak kebiruan, menunjukkan penurunan kecepatan aliran darah ke perifer sehingga perlu waktu yang lebih lama bagi hemoglobin mengalami desaturasi. 2. Pucat, dapat menandakan anemia atau peningkatan tahanan vaskular sistemik. 3. Waktu pengisian kapiler (capillary refill time) merupakan dasar untuk memperkirakan kecepatan aliran darah perifer. 4. Suhu tubuh dan kelembaban tangan dikontrol oleh sistem saraf otonom. Pada keadaan normal, tangan terasa hangat dan kering. Pada keadaan stres, tangan akan terasa dingin dan lembab. Pada keadaan syok kardiogenik, tangan terasa sangat dingin dan basah akibat stimulasi sistem saraf simpatis dan mengakibatkan vasokonstriksi. 5. Edema 6. Jari gada (clubbing finger) c. Breathing/pengkajian sistem pernapasan 1. Inspeksi: bentuk dada, kesimetrisan gerakan pernapasan 2. Palpasi: gerakan dinding toraks saat inspirasi dan ekspirasi, taktil fremitus 3. Perkusi: resonan, hiperresonan 4. Auskultasi, suara napas normal: trakeobronkhial, bronkovesikuler, vesikuler d. Jantung 1. Inspeksi: menentukan bentuk prekordium dan denyut pada apeks jantung. Denyut nadi pada dada dianggap sebagai denyut vena. 2. Palpasi: mendeteksi kelainan yang tampak saat inspeksi. Palpasi denyut apeks: Normal pada interkosta ke 5 (2-3 cm medial garis midklavikula). Dapat tidak teraba bila klien gemuk, dinding toraks tebal, emfisema, dan lain-lain. Meningkat bila curah jantung besar, misalnya pada insufisiensi aorta/mitral. - Thrill: aliran darah yang turbulen menimbulkan murmur jantung saat auskultasi, terkadang dapat teraba. Murmur yang teraba disebut thrill. Palpasi arteri karotis: memberikan informasi mengenai bentuk gelombang denyut aorta yang dipengaruhi oleh berbagai kelainan jantung. - Tekanan vena jugularis: pengkajian tekanan vena jugularis memberikan informasi mengenai fungsi atrium kanan dan ventrikel kanan. 3. Perkusi Perkusi dilakukan untuk menentukan adanya kardiomegali, efusi perikardium, dan aneurisma aorta. 4. Auskultasi Auskultasi bunyi jantung yang normal menunjukkan adanya dua bunyi yang disebut bunyi jantung pertama (S1) dan bunyi jantung kedua (S2). Bunyi abnormal jantung: gallop, snap dan klik, murmur e. Brain 1. Pemeriksaan kepala dan leher: difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping telingan untuk mengetahui adanya sianosis perifer atau kebiruan. 2. Pemeriksaan raut muka - Bentuk muka: bulat, lonjong, dan sebagainya - Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan - Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi saraf VII 3. Pemeriksaan bibir: biru (sianosis), pucat (anemia) 4. Pemeriksaan mata - Konjungtiva: pucat (anemia), ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada andokarditis bakterial) - Sklera: kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati - Kornea: arkus senilis (garis melingkar putih atau abu-abu di tepi kornea) berhubungan dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner - Funduskopi yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina khususnya pada klien hipertensi. 5. Pemeriksaan neurosensori Pengkajian neurosensori ditujukan terhadap adnya keluhan pusing, berdenyut selama tidur, bangun, duduk, atau istirahat. Pengkajian objektif klien meliputi wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri, dan kehilangan kontak mata. Demikian pula dengan adanya respons otomatik, perubahan frekuensi atau irama jantung, tekanan darah, pernapasan, warna kulit, kelembapan, dan tingkat kesadaran. f. Bladder Penurunan haluaran urin merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih lanjut untuk menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan produksi urin (yang terjadi bila perfungsi ginjal menurun) atau karena ketidakmampuan klien buang air kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa terhadap adanya massa oval dan diperkusi terhadap adanya pekak yag menunjukkan kandung kemih yang penuh (distensi kandung kemiha). g. Bowel Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada saat masuk rumah sakit, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji penurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah, dan perubahan berat badan. Refluks hepatojugular Pembengkakan hepar terjadi akibat penurunan aliran darah balik vena yang disebabkan karena gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi besar, keras, tidak nyeri tekan, dan halus. Refluks hepatojugular dapat diperiksa dengan menekan hepar secara kuat selama 30 sampai 60 detik dan akan terlihat peninggian tekanan vena jugularis sebesar 1 cm. Peninggian ini menunjukkan ketidakmampuan sisi kanan jatung merespons kenaikan volume. h. Bone Kebanyakan klien yang menderita gangguan pada sistem kardiovaskuler juga mengalami penyakit vaskuler perifer atau edema perifer akibat gagal ventrikel kanan oleh karena itu, pengkajian sirkulasi arteri perifer dan aliran darah balik vena dilakukan pada semua klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Selain itu, tromboflebitis juga dapat terjadi akibat berbaring lama sehingga memerlukan pemantauan yang seksama. 1. Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut da berdebar. 2. Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea, dispnea nokturnal paroksimal, nokturia, keringat malam hari). 3. Istirahat tidur: kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tidur dalam 24 jam dan apakan klien mengalami sulit tidur dan bagaimana perubahannya setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler. 4. Aktivitas: kaji aktvitas klien di rumah atau di rumah sakit. Apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien biasanya berubah karena klien merasa sesak napas saat beraktivitas. 5. Personal hygiene: kaji kebersihan personal klien meliputi mandi: kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku, dan pakaian; dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri. (Muttaqin, 2009)
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : hematokrit (anemia), TSH, enzim jantung bila dicurigai terdapat iskemia jantung 2. Pemeriksaan EKG: dapat diketahui irama (verifikasi AF), hipertrofi ventrikel kiri. Preeksitasi ventrikel kiri, sindroma preeksitasi (sindroma WPW), identifikasi adanya iskemia. Kecepatan QRS biasanya cepat dan sangat tidak beraturan (irregular). Tidak terdapat gelombang P ; garis dasar bisa datar atau menunjukan depolarisasi cepat dan kecil. Gambaran diagnostic kuncinya adalah tidak ada irama jantung lain yang irregularly irregular. 3. Rontgen Toraks: Menunjukkan bentuk jantung, mengidentifikasi pembesaran jantung 4. Ekokardiografi : melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, hipertrofi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow dan TEE (Trans Esophageal Echocardiography) untuk melihat thrombus di atrium kiri. 5. Pemeriksaan fungsi tiroid : Tirotoksikosis 6. Uji latih: identifikasi iskemia jantung, menentukan adekuasi dari kontrol laju irama jantung
G. Penatalaksanaan Sasaran utama pada penatalaksanaan atrial fibrilasi adala mengontrol ketidakteraturan irama jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung dan menghindari/mencegah adanya komplikasi tromboembolisme. (Davey, 2006) Kardioversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk atrial fibrilasiyang berfungsi untuk mengontrol ketidakteraturan irama dan menurunkan denyut jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2 yaitu pengobatan farmakologis (pharmacological cardioversion) dan pengobatan elektrik (electrical cardioversion). 1. Mencegah pembekuan darah (tromboembolisme) Pencegahan pembekuan darah merupakan pengobatan untuk mencegah adanya komplikasi dari atrial fibrilasi. Pengobatan yang digunakan adalah jenis antikoagulan atau antitrombosis, hal ini dikarenakan obat ini berfungsi mengurangi resiko dari terbentuknya trombus dalam pembuluh darah serta cabang-cabang vaskularisasi. Pengobatan yang sering dipakai untuk mencegah pembekuan darah terdiri dari berbagai macam, diantaranya adalah : a. Warfarin Warfarin termasuk obat golongan antikoagulan yang berfungsi dalam proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi. Warfarin diberikan secara oral dan sangat cepat diserap hingga mencapai puncak konsentrasi plasma dalam waktu 1 jam dengan bioavailabilitas 100%. Warfarin di metabolisme dengan cara oksidasi (bentuk L) dan reduksi (bentuk D), yang kemudian diikuti oleh konjugasi glukoronidasi dengan lama kerja 40 jam. b. Aspirin Aspirin secara irreversible menonaktifkan siklo-oksigenase dari trombosit (COX2) dengan cara asetilasi dari asam amino serin terminal. Efek dari COX2 ini adalah menghambat produksi endoperoksida dan tromboksan (TXA2) di dalam trombosit. Hal inilah yang menyebabkan tidak terbentuknya agregasi dari trombosit. Tetapi, penggunaan aspirin dalam waktu lama dapat menyebabkan pengurangan tingkat sirkulasi dari faktor-faktor pembekuan darah, terutama faktor II, VII, IX dan X. 2. Pengendalian denyut jantung Menurunkan kecepatan ventrikel dengan mengurangi konduksi melalui nodus AV. Terdapat 3 jenis obat yang dapat digunakan untuk menurunkan peningkatan denyut jantung, yaitu obat digitalis, -blocker dan antagonis kalsium. Obat-obat tersebut bisa digunakan secara individual ataupun kombinasi. a. Digitalis Obat ini digunakan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan menurunkan denyut jantung. Hal ini membuat kinerja jantung menjadi lebih efisien. Disamping itu, digitalis juga memperlambat sinyal elektrik yang abnormal dari atrium ke ventrikel. Hal ini mengakibatkan peningkatan pengisian ventrikel dari kontraksi atrium yang abnormal. b. -blocker Obat -blocker merupakan obat yang menghambat efek sistem saraf simpatis. Saraf simpatis pada jantung bekerja untuk meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas jantung. Efek ini akan berakibat dalam efisiensi kinerja jantung. c. Antagonis Kalsium Obat antagonis kalsium menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung akibat dihambatnya ion Ca 2+ dari ekstraseluler ke dalam intraseluler melewati Ca 2+
channel yang terdapat pada membran sel. 3. Mengembalikan irama jantung Kardioversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menteraturkan irama jantung. Menurut pengertiannya, kardioversi sendiri adalah suatu tata laksana yang berfungsi untuk mengontrol ketidakteraturan irama dan menurunkan denyut jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2, yaitu pengobatan farmakologi (Pharmacological Cardioversion) dan pengobatan elektrik (Electrical Cardioversion). a. Pharmacological Cardioversion (Anti-aritmia) 1) Amiodarone 2) Dofetilide 3) Flecainide 4) Ibutilide 5) Propafenone 6) Quinidine b. Electrical Cardioversion Suatu teknik memberikan arus listrik ke jantung melalui dua pelat logam (bantalan) ditempatkan pada dada. Fungsi dari terapi listrik ini adalah mengembalikan irama jantung kembali normal atau sesuai dengan NSR (nodus sinus rhythm). 4. Operatif a. Catheter ablation Prosedur ini menggunakan teknik pembedahan dengan membuatan sayatan pada daerah paha. Kemudian dimasukkan kateter kedalam pembuluh darah utama hingga masuk kedalam jantung. Pada bagian ujung kateter terdapat elektroda yang berfungsi menghancurkan fokus ektopik yang bertanggung jawab terhadap terjadinya atrial fibrilasi. b. Maze operation Prosedur maze operation hampir sama dengan catheter ablation, tetapi pada maze operation, akan mengahasilkan suatu labirin yang berfungsi untuk membantu menormalisasikan sistem konduksi sinus SA. c. Artificial pacemaker Artificial pacemaker merupakan alat pacu jantung yang ditempatkan di jantung, yang berfungsi mengontrol irama dan denyut jantung. (Davey, 2006) & (Graber, 2006) H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul 1 Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru 2 Nyeri akut b.d agen cedera biologi: penurunan asam laktat 3 Penurunan cardiac output b.d perubahan kontraktilitas miokard 4 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 5 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi 6 Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit 7 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler
I. Rencana Tindakan Keperawatan No Dianosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru NOC Respiratory status : ventilation Respiratory status airway patency Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kriteria hasil : 1. Ekspansi paru optimal simetris kanan dan kiri 2. Menyatakan tidak sesak 3. RR 16- 20x/menit 4. Irama teratur NIC Airway breathing 1. Buka jalan napas 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Monitor irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan 4. Monitoring pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi 5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan dan penggunaan otot bantu pernafasan 6. Palpasi ekspansi paru 7. Auskultasi suara nafas 8. Berikan pasien posisi semi fowler, fowler 9. Ajarkan cara napas dalam yang benar 10. Lakukan chest fisioterapi 11. Monitor hasil rongent
Kolaborasi 1. Beri obat sesuai advis dokter 2. Lakukan pemeriksaan laboratorium 3. Lakukan pemeriksaan radiologi 2. Nyeri b.d agen cedera niologis : penumpukan asam laktat NOC: Pain Level Pain Control Comfort Level Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, nyeri klien dapat teratasi. Kriteria hasil: 1. Klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri dan teknik non farmakologi untuk Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif temasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau. mengurangi nyeri) 2. Klien mengatakan nyeri skala 0 atau nyeri berkurang 3. Klien mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisaingan 9. Kurangi factor presipitasi nyeri 10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 11. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 12. Evaluasi keefektifan control nyeri 13. Tingkatkan istirahat
Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik 3. Penurunan cardiac output b.d perubahan kontraktilitas miokard NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah penurunan cardiac output klien dapat NIC Cardiac Care 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac ouput 3. Monitor status pernafasan yang mendadak gagal jantung 4. Monitor adanya perubahan tekanan darah 5. Monitor respon klien terhadap efek pengobatab aritmia
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, RR) 2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3. Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites 4. Tidak ada penurunan kesadaran Vital Sign Monitoring 1. Monitor tanda vital klien 2. Monitor jumlah dan irama jantung 3. Monitor bunyi jantung 4. Monitor suara paru 5. Monitor sianosis dan akral dingin 3 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen NOC Energy conservation Activity tolerance Self care : ADLs Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah intoleransi klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Berpartisipasi NIC Activity Therapy 1. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 3. Bantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas 4. Beri reinforcement setelah berhasil melakukan aktivitas 5. Monitor adanya sesak setelah beraktivitas 6. Batasi aktivitas saat sesak nafas 7. Ajarkan teknik mengontrol pernafasan saat beraktivitas dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari- hari (ADLs)secara mandiri 3. Tanda-tanda vital normal 8. Anjurkan batasi pengunjung 9. Edukasi tentang level aktivitas yang boleh dilakukan 10. Ajarkan aktivitas secara bertahap 4 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi NOC Electrolit and acidnbase balance Fluid balance Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah kelebihan volume cairan dapat teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Terbebas dari edema, efusi 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada NIC Fluid management 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Pasang urine kateter jika diperlukan 3. Monitor vital sign 4. Monitor lokasi dan luas edema 5. Batasi diet yang menyebabkan retensi cairan
Fluid monitoring 1. Monitor tanda dan gejala dari retensi
Kolaborasi 1. Pemberian diuretik dyspnea/ ortopnea 3. Terbebas dari kelelahan, kecemasan 5 Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit NOC Ansiety Fear level Sleep deprivation Comfort, readiness for enchanced Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah gangguan rasa nyaman klien dapat teratasi, dengan criteria hasil : 1. Mampu mengontrol kecemasan 2. Mengontrol nyeri 3. Agresi pengendalian diri 4. Respon terhadap pengobatan NIC Anxiety Reduction 1. Beri posisi nyaman 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Ajarkan teknik relaksasi 4. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Kolaborasi 1. Beri obat sesuai advis 5. Kontrol gejala 6. Dapat mengontrol ketakutan 6 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler NOC Respiratory status : gas exchange Respiratory status : ventilation Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Memelihara kebersihan paru- paru dan bebas dari distress pernafasan NIC Airway management Airway breathing 1. Buka jalan napas 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Monitor irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan 4. Monitoring pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi 5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan dan penggunaan otot bantu pernafasan 6. Palpasi ekspansi paru 7. Auskultasi suara nafas 8. Berikan pasien posisi semi fowler, fowler 9. Ajarkan cara napas dalam yang benar 10. Lakukan chest fisioterapi 11. Monitor hasil rongent
Respiratory monitoring 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pegerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, retraksi supraclevikular dan intercosta 3. Monitor suara napas seperti mendengkur
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRIAL FIBRILASI
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas Klien/Pasien a. Tanggal pengkajian : 22 April 2014 Jam : 16.40 WIB b. Tanggal masuk : 21 April 2014 Jam : 01.00 WIB c. Ruangan : Aster 5 d. Identitas Inisial : Ny. S No. Rekam medic : 01251058 Umur : 44 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Karyawan rumah makan Suku : Jawa Bahasa : Jawa Alamat : Kampung Sewu, Jebres Diagnosa Medis : Atrial Fibrilasi
Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Tn. A b. Umur : 48 tahun c. Pendidikan : SLTA d. Pekerjaan : Wiraswasta e. Suku : Jawa f. Bahasa : Jawa g. Alamat : Kampung Sewu, Jebres h. Hubungan dengan klien : Menantu
2. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang: Kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 21 april 2014 klien mengeluh berdebar-debar, dada terasa mbesesek dan perut terasa penuh (sebah) serta sesak napas. Jika berjalan jauh klien terengah-engah. Klien juga mengeluh wajah bengkak. Klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi. Ketika masuk IGD tekanan darah klien 130/90 mmHg, nadi 140x/menit, RR 40x/menit. Klien mendapatkan terapi RL 20 tpm, warfarin 2 mg, furosemid 40 mg, digoxin 0,25 mg dan ISDN 5 mg. Pada tanggal 22 april 2014 pukul 02.00 klien dipindah ke ruang Aster 5.
4. Riwayat penyakit dahulu : Sekitar 7 bulan yang lalu, klien pernah dirawat di rumah sakit karena hipertensi. Klien mengetahui menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
5. Riwayat penyakit dalam keluarga : Terdapat riwayat penyakit keturunan dalam keluarga klien, yaitu ibu klien menderita hipertensi.
6. Genogram
Ny. S (44 th)
Keterangan gambar : : Laki-laki : Klien : Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan : Meninggal Klien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Dalam keluarga klien ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu kakak kedua klien.
7. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) : 22 April 2014 a. Keadaan umum Klien terlihat lemas dan gelisah b. Kesadaran Klien sadar penuh (composmentis/E 4 M 6 V 5 ) c. Vital sign Hari/Tanggal/ Jam PEMERIKSAAN Tekanan Darah (mmHg) Heart Rate (x/menit) Respiratory Rate (x/menit) Suhu (C 0 ) 22/4/2014 16.47 WIB 18.10 WIB
d. Kepala 1) Rambut dan kulit kepala Inspeksi Palpasi bentuk kepala mesocephal, penyebaran rambut kepala merata, warna rambut hitam bersih, kulit kepala terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi. tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2) Wajah Inspeksi Palpasi wajah berbentuk bulat, warna kulit sawo matang agak kemerahan, wajah terlihat bengkak, ekspresi wajah merintih tidak ada nyeri tekan
3) Mata Inspeksi Palpasi konjungtiva tidak anemis, kelopak mata kanan dan kiri tampak bengkak, sklera berwarna putih, pupil mata isokor kanan dan kiri sama 3mm/3mm. tidak terdapat nyeri tekan
4) Hidung Inspeksi Palpasi bentuk hidung simetris, kulit hidung bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pernapasan cuping hidung tidak terdapat nyeri tekan
5) Telinga Inspeksi Palpasi kulit telinga terlihat bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat serumen. tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
6) Mulut Inspeksi mukosa bibir terlihat lembab, lidah bersih, tidak tampak sianosis.
7) Leher Inspeksi Palpasi tidak terdapat lesi, terlihat vena jugularis, tampak ada tarikan otot sternoskleidomastoideus teraba denyutan vena jugularis 2cm, tidak terdapat nyeri tekan.
e. Dada 1) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tampak menggunakan otot bantu pernapasan (sternokleidomastoid eus), tidak terdapat retraksi dada. Pengembangan dada kanan dan kiri sama teraba taktil fremitus kanan dan kiri sama suara perkusi sonor di seluruh lapang paru suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdapat suara tambahan
2) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi tampak iktus kordis teraba iktus kordis di SIC VI sinistra suara perkusi jantung pekak, batas jantung melebar bunyi jantung terdengar S1 (lup), S2 (dup), tidak teratur
f. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi perut cembung bising usus suara perkusi teraba klien 14x/menit abdomen hipotimpani kencang pada abdomen
g. Ekstremitas atas Inspeksi Palpasi tidak terdapat lesi, persebaran warna kulit merata, tidak terdapat jari tabuh, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri tidak terdapat nyeri tekan/edema, akral teraba dingin, capillary refill time > 3 detik, kekuatan otot kanan/kiri 4/4
h. Ekstremitas bawah Inspeksi Palpasi tidak terdapat lesi, persebaran warna kulit merata, kaki tidak bengkak tidak terdapat nyeri tekan dan edema, akral teraba dingin, capillary refill time >3 detik, kekuatan otot kanan/kiri 4/4.
8. Pengkajian Fungsional a. Oksigenasi Sebelum sakit : Klien bernafas tanpa menggunakan alat bantu bernafas, merasa sesak napas jika berjalan terlalu jauh Saat sakit : Klien mengeluh sesak napas, menggunakan oksigen nasal kanul 4l /menit, nafas klien cepat dan dangkal 40x/menit.
b. Nutrisi dan Cairan Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dan minum 8 gelas perhari Saat sakit : Klien makan 3x sehari dan hanya minum 3 gelas (+750 ml) perhari Pengkajian ABCD a. A Antromometri) Tinggi badan : 150 cm Berat badan sebelum sakit : 54 kg Berat badan saat sakit : 53 kg b. B (Biokimia) Hemoglobin : 12,2 g/dl (Nilai normal : 12-15,6) Hematokrit : 41% (Nilai normal : 33-45) Glukosa darah sewaktu: 112 (Nilai normal : 60-140) c. C (Clinis) Konjungtiva tidak anemis Turgor kulit elastic d. D (Diet) Pola makan : Pola makan teratur Jenis makanan : Klien makan dengan komposisi nasi, sayur dan buah. Frekuensi makan : Klien makan sehari 3x Alergi : Klien tidak mempunyai alergi makanan Kegemaran : Makanan kesukaan klien bubur
Balance Cairan - Intake Minum : 750 cc Infus RL (20tpm) : 1500 cc Injeksi : 17 cc Makan : 150cc Jumlah : 2267 cc - Output BAK : 600 cc BAB : 20 cc Jumlah : 620 cc - IWL 15 x 53 x 24 jam = 795 cc 24 BC = intake - output IWL = 2267 - 620 795 = + 852 cc (terdapat edema pada wajah klien) c. Eliminasi BAK Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi 6x sehari Tidak terkaji Jumlah Tidak terkaji + 600 ml/24 jam Warna Kuning Kuning Bau Khas urine Khas uriene Terpasang DC Tidak Ya Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi 1x sehari 1x sehari Konsistensi Lembek - Jumlah Tidak terkaji - Warna Kuning - Bau Khas feses - Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
d. Termoregulasi Sebelum dan saat sakit klien tidak mengalami demam
e. Aktivitas Latihan/Mobilisasi Sebelum sakit : Klien bekerja menjadi pelayan di rumah makan dari jam 7 pagi sampai 10 malam. Klien mengeluh merasa sesak napas jika berjalan jauh. Saat sakit : Klien hanya tidur di tempat tidur, mengeluh sesak napas jika duduk terlalu lama dan berbicara terlalu panjang.
f. Seksualitas Klien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak. Klien mempunyai anak pertama pada umur 21 tahun. Klien mengatakan tidak ada permasalahan mengenai hubungannya dengan suami.
g. Psikososial (Stress, Koping dan Konsep Diri) Stress Koping Sebelum dan saat sakit klien tidak pernah memendam masalah, klien selalu menceritakan apa yang dirasakan kepada keluarga.
Konsep Diri PARAMETER SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Peran Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan pelayan rumah makan Klien hanya tiduran di kamarnya Citra diri Klien merasa senang dengan tubuhnya Klien merasa senang dengan tubuhnya tapi klien mengeluh wajahnya bengkak Identitas diri Klien mengetahui bahwa namanya adalah Ny. S umur 44 tahun Klien mengetahui bahwa namanya adalah Ny. S umur 44 tahun Ideal diri Klien menyadari kelebihan dan kekurangannya Klien ingin segera sembuh Harga diri Klien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya Klien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya
h. Rasa Aman dan Nyaman Klien mengatakan pusing dan jantungnya berdebar-debar.
i. Spiritual Klien rajin beribadah dan berdoa untuk kesembuhan klien
j. Higiene Sebelum sakit : Klien mandi sehari 2x menggunakan sabun dan air Saat sakit : Klien disibin 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari
k. Istirahat Tidur Sebelum sakit : Klien mengatakan sehari tidur 6 jam perhari. Dari pukul 01.00-06.00 dan tidur siang 1 jam. Saat sakit : Klien mengatakan tidur + 8 jam perhari. Klien tidak memiliki masalah dengan pola tidurnya.
l. Aktualisasi Diri Sebelum sakit : Klien berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan yang ada disekitarnya. Saat sakit : Klien tidak berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan yang ada disekitarnya karena merasa pusing. m. Rekreasi Klien sebelum dan saat sakit memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan menonton TV. n. Kebutuhan Belajar Klien mengatakan mengetahui sakit jantung yang di deritanya. Klien mengikuti perkembangan mengenai kondisi terbaru sakitnya.
9. Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kesan (meningkat/menurun) Laboratorium 21/4/2014 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC
<150 Meningkat Normal Menurun Meningkat Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal
Normal
Menurun
Normal Rongten Thorax 21/4/2014
Cor : membesar dengan CTR >50%,
Cardiomegaly tampak cephalisasi Pulmo : - Tak tampak infiltart di kedua lapang paru. - Corakan bronkovaskule r normal. - Sinus pheenicocosta lis kanan kiri tajam. - Hemidiaphrag ma kanan kiri normal. - Thrakea di tengah. - Sistema tulang baik. Ekokardiografi 22/4/2014
- Dilatasi seluruh ruang jantung - Kontraktilitas LV menurun EF 38% - Disfungsi diastolic gangguan restriktif - MR moderate, AR mild, TR mild, PR trivial - PH moderate EKG 22/4/2014
Irama jantung teratur, tidak terdapat infark HR 110x/menit Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikuler Respon Normoaxis EKG 24/4/2014
Irama jantung teratur, , tidak terdapat infark HR 108 x/menit Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikuler Respon Normoaxis
10. Terapi Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Efek Samping Ringer Laktat (RL) 20 tpm Parenteral Indikasi: pada pasien hipovolemi (kekurangan cairan tubuh) Cara kerja: sebagai pengganti cairan tubuh, dengan osmolaritas (tingkat kepekatan) cairan mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) sehingga terus berada dalam pembuluh darah. Risiko overload (kelebihan cairan), khususnya pada CHF dan hipertensi Lanoxin 0,25 mg/18 jam Parenteral Indikasi: penanganan atrial fibrilasi dan atrial flutter dengan reaksi Anoreksia, mual, muntah, nyeri perut, diare ventrikular cepat, pasien dengan gagal jantung Cara kerja: menurunkan laju konduksi pada nodus atrium ventrikel (AV) dan meningkatkan periode refraktori yang selanjutnya akan menurunkan laju ventrikel.
Ranitidin 10 mg/12 jam Parenteral Indikasi: Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari, tukak lambung, mengurangi gejala refluk esofagitis Cara kerja: Ranitidin dieksresi melalui urin Sakit kepala, konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut, leucopenia, granulositopenia, pansitopenia Furosemid 40 mg/8 jam Parenteral Indikasi: Gagal jantung, edema pulmo, edema perifer, hipertensi emergensi, sindrom nefrotik Cara kerja: Furosemid bekerja dengan menghalangi penyerapan natrium klorida dan air dari cairan yang disaring dalam tubulus ginjal menyebabkan peningkatan yang menandakan output urin (dieresis) Tekanan darah rendah, dehidrasi, penipisan elektrolit (misalnya natrium kalium), peningkatan gula darah dan kadar asam urat, pusing, sakit kepala, kehilangan nafas makan, sakit perut, diare, konstipasi dapat terjadi - Memperlambat reabsorbsi natrium dan klorida - Mempercepat diuresis Sebagai vasodilatasi arteri renalis Captopril 3 x 12,5 mg Oral Indikasi: Hipertensi berat hingga sedang Cara kerja: Merupakan obat anti hipertensi dan efektif dalam penanganan gagal jantung dengan cara supresi sistem renin angiotensin aldosteron. Renin adalah enzim yang dihasilkan ginjal dan bekerja pada globulin plasma untuk memproduksi angiotensin I yang bersifat inaktif. Angiotensin Converting Enzyme (ACE), akan merubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang bersifat aktif dan merupakan vasokonstriktor endogen serta dapat menstimulasi sintesa dan sekresi aldosteron dalam korteks adrenal. Proteinuria, peningkatan ureum darah dan kreatinin, idiosinkrasi, rash, terutama pruritus, neutropenia, anemia, trombositopenia, hipotensi. Peningkatan sekresi aldoosteron akan mengakibatkan ginjal meretensi natrium dan cairan, serta meretensi kalium. Dalam kerjanya, captopril akan menghambat kerja ACE, akibatnya pembentukan angiostensn II terhambat, timbul vasodilatasi, penurunan sekresi aldosteron sehngga ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium. Keaadaan ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung, baik afterload maupun preload, sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Vasodilatasi yang timbul tidak akan menimbulkan efek takikardia. Warfarin 2 mg Enteral Indikasi : - Untuk mencegah serangan jantungm stroke dan gumpalan darah dalam pembuluh arteri dan vena. - Perdarahan bias terjadi bahkan tanpa tingkatan INR (International Normalizad Ratio) terapik. - Embolisasi kolesterol (skin nekrosis dan Cara kerja : Mempengaruhi sintesis factor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX, X) di hati. perubahan warna jari kaki menjadi ungu) - Efek gastrointestinal diare - Alopecia, reaksi kuliy. Disfungsi hati, pancreatitis. ISDN 5 mg Enteral Indikasi : - Untuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh angina. - Gagal jantung kiri Cara kerja obat : Isosorbide dinitrate adalah jenis vasodilator. Obat ini mengendurkan pembuluh darah, meningkatkan persediaan darah dan oksigen ke jantung. Sakit kepala berdenyut, muka merah, pusing, takikardi (dapat menjadi bradikardi paradoksimal). Hipotensi berat, mual dan muntah, diaphoresis, kuatir, gelisah, kedutan otot, palpitasi, nyeri perut, sinkop, pemberian jangka panjang disertai dengan methemoglobinemia. Antasida syrup 3xcth Oral Indikasi : Untuk menetralkan kelebihan asam lambung pada keadaan seperti pada tukak lambung, tukak usus dua belas jari, dengan gejala-gejala mual, perasaan penuh pada lambung dan kembung Cara kerja : Menetralkan asam lambung dengan cara meningkatkan pH lumen Sembelit, diare dan kentut terus menerus lambung Paracetamol 500 mg/8 jam Oral Indikasi: - Sebagai antipiretik atau analgesik termasuk pasien yang tidak tahan asetosal. - Sebagai analgesik misalnya untuk mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, sakit haid dn sakit pada otot, menurunkan demam. Cara kerja: Paracetamol merupakan derivat p-aminovenol yang mempunyai sifat antipiretik atau analgesik. Sifat antipiretik disebabkan oleh gugus aminobenzen dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral. Sifat analgesik dapat menghilangkan nyer ringan sampai sedang. Sifatanti inflamasinya sangan lemah sehingga tidak digunakan sebagai antirematik. - Demam disertai menggigil atau sakit tenggorokan yang tidak terkait dengan penyakit sebelumnya menjadi reaksi alergi paracetamol - Luka, bintik-bintik putih di mulut dan bibir - Ruam kulit atau gatal- gatal - Didalam beberapa kasus terjadi perdarahan/memar yang tidak biasa - Lemah, lelah dan nyeri punggung bagian bawah/samping. Digoxin 0,25 mg Oral Indikasi : - Gagal jantung kongestif akut dan Penurunan segmen ST pada EKG, pruritus, urtikaria, ruam, macular, ginekomastia, kronik - Takikardi supraventrikular proksimal Cara kerja : Menghambat Na atau KATase, menghasilkan peningkatan sodium intraseluler yang menyebabkan lemahnya pertukaran sodium atau kalium dan meningkatkan kalsium intraseluler. Hal tersebut dapat meningkatkan penyimpanan kalsium intraseluler di sarkoplasmik retikulum pada otot jantung dan dapat meningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat atau meningkatkan kontraksi otot. gangguan system saraf pusat, anoreksia, mual, muntah, gangguan kecepatan denyut jantung, kondisi dan irama jantung
B. ANALISA DATA No Data Masalah Etiologi 1. Ds: Klien mengeluh sesak napas Do: - RR klien 40x/menit - Napas klien terlihat cepat dan dangkal Ketidakefektifan pola napas Penurunan ekspansi paru - Klien terpasang oksigen nasal kanul 4l /menit - Klien tampak gelisah - Klien tampak lemas - Klien menggunakan otot bantu pernafasan yaitu sternoscleidomastoide us - Hasil foto thorax cardiomegaly dengan early edema pulmonum 2. Ds: Klien mengeluh jantungnya berdebar-debar Do: - Klien terlihat gelisah - Klien tampak lemas - Nadi 115x/menit tidak teratur - TD 160/100 mmHg - Akral teraba dingin - Capilary refill time > 3 detik - Hasil EKG atrial fibrilasi rapid Ventrikuler Respon normoaxsis, HR 150x /menit - Hasil ekokardiografi Dilatasi seluruh ruang Penurunan curah jantung Perubahan kontraktilitas miokard jantung, kontraktilitas LV menurun EF 38% - Hasil foto thorax menunjukan cardiomegaly 3. Ds: Klien mengatakan wajahnya bengkak Do: - Klien terlihat lemas - Wajah tampak bengkak - Abdomen tampak cembung - Teraba kencang pada abdomen - TD: 160/100 mmHg - Balance cairan + 852 cc Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme regulasi 4. Ds: - Klien mengeluh sesak napas jika duduk terlalu lama dan berbicara terlalu panjang. Do: - Klien terlihat lemas - Terlihat gelisah - Klien terlihat kelelahan setelah berbicara panjang - TD 160/100 mmHg - Nadi 115x/menit Intoleransi aktivitas Kelemahan umum - RR 40x/menit - Hasil EKG menunjukan atrial fibrilasi rapid ventrikuler respon
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN No Jam/Tanggal ditemukan Dx Keperawatan Jam/Tanggal Teratasi TTD 1.
2.
3.
4. 22 / 04/ 2014 16.45
22 / 04/ 2014 16.45
22 / 04/ 2014 16.45
22 / 04/ 2014 16.45 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum 24 / 04/ 2014 20.00
24 / 04/ 2014 20.00
24 / 04/ 2014 20.00
24 / 04/ 2014 20.00
D. INTERVENSI No TGL/Jam Dx Kep Intervensi TTD Tujuan Tindakan 1. 22/04/2014 16.45 Ketdakefektifan pola napas b.d Penurunan ekspansi paru Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah Manajemen breathing 1. Monitor irama, frekuensi dan kedalaman
ketidakefektifan pola napas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien tidak mengeluh sesak 2. Napas klien tidak terlihat cepat dan dangakal 3. RR 20-24x/menit 4. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan seperti nasal kanul 5. Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan seperti sternoscleidomastoi deus 6. Klien tampak tenang dan bugar
pernapasan 2. Auskultasi suara napas 3. Berikan posisi semi fowler 4. Ajarkan cara napas dalam yang benar Terapi oksigen 5. Pertahankan terapi oksigen dengan nasal kanul 4l/menit 2. 22/04/2014 16.45 Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah penurunan curah jantung klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda- tanda vital 2. Monitor irama jantung 3. Monitor sianosis, akral dingin serta capillary refill time 4. Observasi intake dan output
1. Klien tidak mengeluh berdebar-debar 2. Klien terlihat tenang dan bugar 3. Nadi 80- 100x/menit dan teratur 4. TD 120-130/ 80-90 mmHg 5. Tidak tampak sianosis, akral dingin dan capirally refill time <3 detik. 6. Hasil EKG menunjukkan normal sinus rithme 5. Berikan penjelasan pentingnya pembatasan cairan dan pembatasan aktivitas bagi klien Kolaborasi 6. Berikan oksigen dengan nasal kanul /menit 7. Berikan infus sesuai advis 8. Berikan obat- obatan sesuai advis 9. Lakukan EKG 1. 3. 22/04/2014 16.45 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Balance cairan seimbang intake=output 2. Tidak ada Manajemen cairan 1. Observasi intake dan output cairan 2. Monitor tanda retensi cairan /overload cairan (edema) 3. Batasi diet yang menyebabkan retensi cairan. Kolaborasi 4. Berikan obat- obatan sesuai advis
edema 3. Klien terlihat tenang dan bugar 4. Nadi 80-100 x/ menit dan teratur 5. TD 120-130/80 -90 mmHg : Furosemide 40 mg 5. 22/04/2014 16.45 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah intoleransi aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien tidak mengeluh terengah-engah setelah beraktivitas 2. Klien tidak mengeluh mudah lelah 3. Klien terlihat tenang dan bugar 4. Nadi 80-100 x/ menit dan teratur 5. TD 120-130/80 Terapi oksigen 1. Kaji adanya sesak setelah beraktivitas 2. Batasi aktivitas saat sesak napas 3. Ajarkan teknik mengontrol pernapasan saat beraktivitas 4. Berikan reinforcement positip terhadap aktivitas yang dilakukan klien 5. Anjurkan batasi pengunjung 6. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 7. Edukasi tentang level aktivitas yang boleh dilakukan. 8. Ajarkan aktivitas
-90 mmHg 6. RR 20- 24x/menit 7. Hasil EKG menunjukkan normal sinus rythm secara bertahap sesuai toleransi
E. IMPLEMENTASI NO NO. DX.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD 1 1
1,2
1
2
22/4/2014 16.45
16.47
16.48
16.49
1. Memberi posisi semi fowler 45 0
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor irama, frekuensi dan kedalaman, pernapasan
4. Memonitor irama jantung
S: klien mengatakan nyaman dengan posisi ini tetapi masih agak sesak O: klien tampak nyaman
S: klien mengatakan sesak, pusing dan berdebar-debar O: TD 160/100 mmHg, N 115x/menit, RR 40x/menit
S: klien mengatakan ngos- ngosan dan sesak napas O: irama napas tidak teratur, RR 40x/menit, cepat dan dangkal
S: klien mengatakan jantungnya berdebar-debar O: terdengar suara s1-s2, irama cepat dan tidak teratur
1
1
1
1
2
3
16.49
16.50
16.51
16.52
16.53
16.54
5. Mengauskultasi suara nafas
6. Mempertahanka n tarapi O 2 melalui nasal kanul 4 l/menit
7. Mengajarkan cara napas dalam yang benar
8. Memonitor sianosis/akral dingin dan capillary refill time
9. Memonitor tanda retensi/overload cairan/edema
10. Mengobservasi intake dan output cairan
S : Klien mengatakan ngos- ngosan O : suara napas klie vesikuler
S: klien mengatakan oksigennya terasa O: pola napas klien teratur
S: klien mengatakan mengerti O: klien tampak mengikuti instruksi
S: klien mengatakan tangannya dingin O: akral teraba dingin, tidak tampak sianosis, capillary refill time >3detik
S: klien mengatakan wajahnya bengkak O: wajah klien terlihat bengkak
S: klien mengatakan minum hanya 2 gelas dari tadi pagi. Klien mengatakan setelah dipasang kateter, urin bag sudah dibuang 1x O: intake cairan klien 500cc, urin beg terisi 250 ml
2,3
3
2
1,2
1
16.55
16.56
16.57
16.58
17.02
11. Membatasi diet yang menyebabkan retensi cairan
12. Memberi penjelasan pentingnya pembatasan cairan dan pembatasan aktivitas
13. Memonitor tanda-tanda vital
14. Memonitor adanya sesak nafas
15. Mengajarkan teknik mengontrol pernapasan ketika beraktivitas
S: klien mengatakan akan berhati-hati untuk makan dan minum O: klien terlihat kooperatif
S: klien mengatakan mengerti dan ingin melakukannya O: klien tampak kooperatif
S: klien mengatakan masih pusing, berdebar-debar, sesak agak berkurang O: klien tampak gelisah, tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi denyut nadi 105x/menit, frekuensi pernapasan 37x/menit
S: klien mengatakan masih sesak untuk bicara terlalu panjang O: klien tampak gelisah, ngos-ngosan setelah berbicara + 3 kaliamat
S: klien mengatakan mengerti O: klien tampak kooperatif
S: Klien mengatakan sakit ketika obatnya masuk O: klien tampak meringis
S: klien mengatakan sore ini minum gelas
O: intake cairan klien +150 cc, urin bag tampak terisi 400 cc
3
20.15
22. Memonitor tanda retensi cairan/overload (edema) S : Klien mengatakan wajahnya masih bengkak dan perut terasa mbesesek O : wajah klien tampak bengkak, perut berbentuk cembung dan teraba kencang 2 1
2
1, 2
1
4
22/04/2014 22.30
22.31
23/04/2014 05.00
05.07
07.00
1. Memonitor aliran oksigen
2. Memonitor tetesan dan kepatenan IV line
3. Memonitor tanda- tanda vital
4. Memonitor irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan
5. Menganjurkan klien untuk
S: klien mengatakan oksigen sudah terasa cukup O: oksigen 4 l/menit nasal kanul
S: klien mengatakan infus tidak pernah macet O: infus RL 20 tpm
S: klien mengatakan sesak sudah berkurang, berdebar- debarnya berkurang O: tekanan darah 140/100 mmHg,denyut nadi, 100x/menit, frekuensi pernapasan 35x/menit
S: klien mengatakan ngos- ngosan dan sesak napas berkurang O: irama napas tidak teratur, RR 35x/menit,cepat dan dangkal
S: Klien mengatakan tidak akan memaksakan aktivitas
3
07.05 membatasi aktivitas saat sesak
6. Memonitor intake dan output cairan O: klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan
S : Klien mengatakan minum 1 gelas air teh O :intake + 300 cc dan urin bag tampak terisi 650 cc 3 2
1
1
1
1,2,3,4 23/04/2014 07.00
08.00
08.05
08.10
08.30
1. Melakukan EKG
2. Memberi posisi semi fowler
3. Memberi terapi oksigen melalui nasal kanul 4l/menit
4. Memonitor irama, frekuensi, dan kedalaman napas
5. Memberikan infus
S: Klien mengatakan berdebar-debarnya sudah berkurang O: Hasil EKG menunjukan atrial fibrilasi, irama jantung tidak teratur, HR 110x/menit
S: Klien mengatakan nyaman dengan posisinya O: Klien terlihat relax, agak lemas
S: Klien mengatakan sesak berkurang O: irama napas teratur
S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang O: Irama napas teratur, RR 35x/menit dan napas dangkal cepat
8. Memonitor sianosis/akral dingin dan caoilary refill time
9. Memonitor tanda- tanda vital
infusnya habis O: Klien mendapatkan infus RL 20tpm
S= Klien mengatakan sakit saat obatnya masuk O= Klien tampak menahan sakit ketika obat masuk
S= Klien mengatakan bengkaknya sudah berkurang O= Bengkak diwajah klien terlihat berkurang
S= Klien mengatakan tangannya tidak dingin O= Tangan dan kaki klien tidak teraba dingin, caoilary refill time <3 detik, tidak tampak sianosis
S= Klien mengatakan sesak berkurang, berdebar-debar tapi masih pusing O= Tekanan darah 130/100 mmHg, frekuensi denyut nadi 98x/menit, frekuensi pernapasan 34x/menit
1, 2, 3
1, 2
3
1,3,4
4
5 11.05
11.30
11.40
13.10
13.15
13.20 10. Mengauskultasi suara napas, nadi apical, dan irama jantung
11. Membatasi diet yang menyebabkan retensi cairan/edema
12. Mengobservasi intake dan output cairan
13. Mengkaji adanya sesak setelah beraktivitas
14. Membantu mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan klien.
15. Memberikan S= Klien mengatakan silahkan didengarkan O= Suara vesikuler, suara jantung lup-dup, irama jantung tidak teratur
S= Klien mengatakan memakan makanan dari rumah sakit O= Klien mendapatkan diet jantung bubur
S= Klien mengatakan makan 1 porsi makan dan minum gelas teh. Klien mengatakan semalam membuang 1 urin bag O= intake + 150 cc, di urin bag terdapat 500 cc
S= Klien mengatakan sesak berkurang O= Klien tampak relax, napas terlihat teratur
S= Klien mengatakan bicara panjang tidak sesak, bagun dari tidur kemudian duduk sudah bisa tapi jika terlalu lama sesak O= Klien terlihat kooperatif
S= Klien mengatakan terima
reinforcement positif terhadap aktivitas yang dilakukan klien kasih O= Klien tampak kooperatif 4 1
2
1
1
4
23/4/2014 14.00
14.03
14.05
14.07
15.00
1. Mengevaluasi pemberian posisi semi fowler 45 0
2. Memonitor sianosis, akral dingin, dan capillary refill time
3. Memonitor irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan
4. Memonitor pola napas
5. Mengkaji adanya sesak setelah beraktivitas
S= Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang O= Klien tampak rileks berbaring dengan posisi semi fowler 45 0
S= Klien mengatakan tangan dan kakinya tidak terasa dingin O= Tangan dan kaki klien tidak teraba dingin, tidak tampak sianosis, capillary refill time <3 detik
S= Klien mengatakan sesak sudah berkurang O= Irama pernapasan cepat dan dangkal, RR 33x/menit.
S= Klien napasnya sedikit lebih tenang. O= Pola napas klien sedikit teratur
S= Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang O= Klien terlihat lemas, napas klien tidak terlihat
5. Memonitor sianosis/akral dingin, capiralli refill time
6. Memonitor adanya sesak setelah aktivitas
7. Memberi reinforcement positif terhadap aktivitas
8. Memberi obat furosemid 40mg, ISDN 5 mg, O : Irama nafas klien teratur, RR 24 x/menit, klien tampak tidak menggunakan alat bantu nafas nasal kanul
S : Klien mengatakan wajahnya sudah tidak bengkak O : Wajah klien tampak tidak bengkak
S : Klien mengatakan sehat O : Tangan dan kaki klien tidak teraba dingin. Tidak ada tanda-tanda sianosis mukosa bibir lembab, capiralli refill time <3 detik. S : Klien mengatakan sudah tidak sesak setelah duduk lama ataupun bicara agak panjang O : Klien tampak rileks, tidak menggunakan alat bantu nafas
S : Klien mengatakan terima kasih O : Klien tampak dan bugar
S : Klien mengatakan ketika obatnya masuk sakit O : Klien terlihat meringis
14. Mengobservasi kesakitan saat dimasukkan obatnya
S : Klien mengatakan sudah sehat,sudah diperbolehkan pulang O : Klien tampak rileks dan bugar
S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sudah tidak sesak O :Klien tampak bugar, TD 130/90 mmHg, nadi 96x/menit, RR 24x/menit
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak O : Suara nafas vesikuler,
S : Klien mengatakan tidak berdebar-debar O : Irama jantung klien teratur S : Klien mengatakan hanya makan dan minum dari rumah sakit O : Klien mendapatkan diet jantung II
S : Klien mengatakan makan
intake dan output cairan makanan dari RS 1 porsi dan minum 1 gelas air putih. Klien belum membuang urine hari ini. O : intake +300cc dan urin bag klien tampak terisi 300cc
10. Membatasi diet yang menyebabkan retensi sekarang tidak sesak setelah melakukan aktivitas O : Klien tampak riles dan tidak ngos-ngosan
S : Klien mengatakan terima kasih O : klien tampak bahagia
S : Klien mengatakan silahkan di suntik O : Klien tampak rileks
S : Klien mengatakan sudah sehat O : Klien tampak rileks dan bugar, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi denyut nadi 84x/menit, frekuensi 22x/menit
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak O : Suara nafas klien vesikuler, irama jantung teratur
S : Klien mengatakan membatasi minum, sehari hanya minum 4 gelas air
3
19.40
11. Mengobservasi intake dan output cairan putih O : Klien tampak koperatif
S : Klien mengatakan sudah minum 1/2 gelas air putih sore ini dan makan 1 kali O : intake + 200 cc dan tampak urine bag terisi 750cc
F. Evaluasi NO TGL/JAM NO DX. KEP EVALUASI TTD 1 23/4/2014 07.00 1
2
S: klien mengatakan masih sesak O: klien terlihat gelisah, napas cepat dan dangkal, RR 35x/menit, klien terlihat lemas A: masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Monitor irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan 2. Auskultasi suara napas 3. Berikan posisi semi fowler 45 0
4. Ajarkan cara napas dalam yang benar 5. Pertahankan terapi oksigen dengan nasal kanul 4l/menit
S: klien mengatakan masih berdebar-debar O: klien tampak gelisah, klien lemas, nadi 100x/menit, TD 140/100 mmHg, hasil EKG menunjukan atrial fibrilasi, irama jantung tidak teratur, HR 110x/menit A: masalah penurunan curah jantung belum
S: klien mengatakan wajahnya bengkak O: bengkak pada wajah tampak berkurang, kliien tampak gelisah, lemas, TD 140/100 mmHg Balance cairan = Intake-output = 2450-2945 = -495 cc (setelah dipasang kateter dan diberi furosemide 40 mg) A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Observasi intake dan output cairan 2. Monitor tanda retensi cairan /overload cairan (edema) 3. Batasi diet yang menyebabkan retensi cairan. 4. Berikan obat-obatan sesuai advis:
4 Furosemide 40 mg
S: klien mengatakan ngos-ngosan saat berbicara terlalu lama O: klien tampak sesak saat berbicara terlalu lama, terlihat gelisah, lemas, napas dangkal dan cepat, nadi 100x/menit, RR 35x/menit A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Kaji adanya sesak setelah beraktivitas 2. Batasi aktivitas saat sesak napas 3. Berikan reinforcement positip terhadap aktivitas yang dilakukan klien 4. Anjurkan batasi pengunjung 5. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 6. Ajarkan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan 2 24/04/2014 07.00 1
S: Klien mengatakan sudah tidak merasa sesak O: Klien terlihat rilex, klien terlihat bugar, RR 23x/menit, nafas klien terlihat sedikit tidak sesak, tidak tampak otot bantu pernapasan, suara napas vesicular, A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi pada frekuensi pernapasan. P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan 2. Auskultasi suara napas 3. Ajarkan cara napas dalam yang benar 4. Pertahankan terapi oksigen dengan nasal kanul 4l/menit
2
3
5. Pemberian obat Furosemid 40 mg/8 jam
S: Klien mengatakan rasa berdebar-debarnya sudah berkurang O: Klien tampak agak bugar, Nadi 90x/menit, TD 130/90 mmHg,hasil EKG menunjukkan atrial fibrilasi, irama jantung tidak teratur, HR 108 x/menit, akral tidak teraba dingin, tidak tampak sianosis, cappilarry refill time < 3 detik, hasil EKG menunjukan atrial fibrilasi, irama tidak teratur. A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor irama jantung 3. Monitor sianosis, akral dingin dan capillary refill time 4. Observasi intake dan output cairan 5. Berikan oksigen dengan nasal kanul 4L/menit 6. Berikan infus RL 20 tpm 7. Berikan Furrosemid 40mg/8jam, Lanoxin 0,25mg/18jam, Captopril 3x 12,5 mg, ISDN 3 x 5mg 8. Lakukan EKG
= 2110cc 1945cc = 65cc A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi intake dan output cairan 2. Monitor tanda retensi cairan /overload cairan (edema) 3. Batasi diet yang menyebabkan retensi cairan. 4. Berikan obat-obatan sesuai advis : Furosemide 40 mg
S: Klien mengatakan bicara agak panjang tidak sesak, bangun dari tidur kemudian duduk sudah bisa tapi terlalu lama sesak O: Klien tampak agak bugar, rileks, untuk beraktifitas bicara sudah tidak ngos-gosan, TD 130/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 23x/menit A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji adanya sesak setelah beraktivitas 2. Batasi aktivitas saat sesak napas 3. Berikan reinforcement positip terhadap aktivitas yang dilakukan klien 4. Ajarkan aktivitas bertahap sesuai kemampuan 3 24/04/2014 20.00 1
S: Klien mengatakan sudah tidak sesak O: Klien tampak rileks dan bugar, RR 22x/menit, nafas teratur A: Masalah ketidakefektifan pola napas teratasi
2
3
P: Pertahankan kondisi
S: Klien mengatakan sudah tidak berdebar- debar O: Klien tampak rileks dan bugar, TD 130/90 mmHg, nadi 84x/menit, RR 22x/menit, tidak tampak sianosis, akral tidak teraba dingin, capillary refill time <3detik A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi karena hasil pemeriksaan EKG menunjukkan atrial fibrilasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor irama jantung 3. Monitor sianosis, akral dingin dan capillary refill time 4. Observasi intake dan output cairan 5. Berikan infus RL 20 tpm 6. Berikan Furrosemid 40mg/8jam, Lanoxin 0,25mg/18jam, Captopril 3x 12,5 mg, ISDN 3 x 5mg 7. Lakukan EKG
S: klien mengatakan wajahnya sudah tidak bengkak O: Wajah klien tampak tidak bengkak, klien tampak rileks dan bugar, TD 130/90 mmHg Balance cairan: = intake output = 1200cc 1180cc = 20 cc A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi P: Pertahankan kondisi
4
S: Klien megatakan sudah sehat dan tidak sesak setelah melakukan aktivitas O: Klien tampak rileks dan bugar, nafas teratur, nadi 84x/menit, RR 22x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi P: Pertahankan kondisi
Hasil EKG Tanggal 22 April 2014
Tanggal 23 April 2014
Tanggal 24 mei 2014
BAB IV PEMBAHASAN Pada bab ini, akan dibahas mengenai hasil analisa kasus klien ny. S berumur 44 tahun, yang dibawa ke rumah sakit karena sejak enam jam sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak napas, berdebar-debar, perut terasa penuh, wajah bengkak. Saat digunakan berjalan, klien mengeluh terengah-engah. Dari catatan dokter IGD : nadi tidak teratur, cepat, frekuensi denyut nadi 140x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg. Di IGD klien telah diberikan terapi infus RL 20 tpm, warfarin 2mg, furosemide 40 mg, digoksin 0,25 mg serta ISDN 5 mg. Dalam mengidentifikasi masalah klien, ada beberapa hal yang diperhatikan: pengkajian, tanda dan gejala yang menjadi keluhan klien, hasil analisa EKG, hasil echocardiografi, hasil rontgen thorax dan pemeriksaan laboratorium. Keempat hal tersebut menjadi dasar dalam menentukan diagnosa dan manajemen klien pada kasus di atas. Selain itu, pengkajian yang harus diperhatikan adalah riwayat penyakit dahulu klien, penyakit yang pernah diderita dan pemeriksaan penunjang. Riwayat kesehatan klien dapat dikaji mengenai tanda dan gejala yang sering muncul pada klien dengan atrial fibrilasi, seperti palpitasi, sesak napas, kelemahan dan kesulitan beraktivitas, nyeri dada, pusing, kelelahan dan kebingungan (Davey, 2005). Pada pemeriksaan fisik perlu dilakukan pengukuran tanda vital (tekanan darah, nadi, respiratory rate,suhu tubuh, nyeri), sianosis, edema, capillary refill time, jari tabuh (clubbing finger). Penentuan tanda dan gejala palpitasi pada klien dapat menjadi awal pengkajian untuk menegakkan diagnosa. Palpitasi merupakan salah satu gejala yang muncul pada klien dengna atrial fibrilasi akibat respon ventrikel yang ireguler. Namun, gejala palpitasi ini dapat juga terjadi pada klien dengan penyakit jantung lainnya. Palpitasi ini belum menjadi gejala yang spesifik untuk mendasari klien mengalami atrial fibrilasi. Untuk menunjukkan adanya atrial fibrilasi, klien biasanya disertai dengan keluhan kesulitan bernapas, pusing dan ketidaknyamanan pada dada. Gejala-gejala tersebut tampak pada ny. S, dimana ny. S juga mengeluh sesak napas, saat digunakan berjalan klien merasakan terengah-engah, pusing, akral teraba dingin. Sesak napas yang dialami klien merupakan akibat dari penurunan curah jantung. Dengan adanya penurunan curah jantung, oksigen yang di distribusikan ke otak maupun ke jaringan juga akan berkurang. Hal ini menyebabkan hipoksemia dan kompensasi tubuh adalah dengan hiperventilasi untuk mengeluarkan karbondioksida sebanyak-banyaknya dari dalam tubuh. Selain itu, kondisi ini diperparah dengan adanya kardiomegali sehingga mendesak paru syang menyebabkan penurunan ekspansi paru. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada klien antara lain pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), rontgen thorax, echocardiography. Analisa hasil EKG juga menjadi penentu dalam mendiagnosa atrial fibrilasi. Dari hasil pemeriksaan hasil EKG, menunjukkan tidak terdapat gelombang P, tampak undulasi ireguler yang dikenal dengan gelombang f dengan detak sekitar 350 sampai 600 detak permenit (Smeltzer & Bare, 2001). Pada pemeriksaan EKG ny. S tidak tampang gelombang P, irama yang dihasilkan ireguler dengan kecepatan denyut jantung 140x/menit. Pada kasus Ny. S (44 tahun) dengan tanda gejala seperti di atas dapat memunculkan beberapa masalah keperawatan, yaitu ketidakefektifan pola napas, penurunan curah jantung, kelebihan volume cairan, dan intoleransi aktivitas. Pada pengkajian Ny. S mengeluh sesak napas. Kemudian frekuensi pernapasan klien 40x/menit, napas klien tampak cepat dan dangkal, klien tampak lemas dan gelisah, tampak menggunakan otot bantu napas sternoscleidomastoideus serta klien terpasang alat bantu napas nasal kanul 4l/menit. Dari hasil pemeriksaan foto torak menunjukkan kardiomegali. Kardiomegali ini akan mendesak ruang paru sehingga ekspansi paru kurang maksimal. Dari data-data tersebut dapat menegakkan diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekpansi paru. Rencana tinndakan keperawatan yang akan dilakukan adalah monitor irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan, auskultasi suara napas, berikan posisi semi fowler, ajarkan cara napas dalam yang benar, pertahankan terapi oksigen dengan nasal kanul 4l/menit Klien mempunyai riwayat hipertensi ditandai dengan tekanan darah 160/100 mmHg fenomena ini sering menyebabkan terjadinya atrial fibrilasi. Karena pada klien hipertensi biasanya terdapat sumbatan sehingga jantung berusaha untuk memompa darah lebih kuat dengan cara meningkatkan kontraktilitas. Kontraktrilitas yang berlebihan akan menyebabkan rasa berdebar-debar, lemas, gelisah. Selain itu kontraksi jantung yang berlebihan dapat memperbanyak jumlah sinyal dari nodus SA, sehingga sinyal dari nodus SA yang seharusnya dikirim ke nodus AV menjadi berdepolarisai di seluruh ruang atrium. Hal ini menyebabkan atrium berkontraksi lebih cepat dan ventrikel berespon dengan meningkatkan kontraksinya untuk menselaraskan dengan kecepatan kontraksi atrium. Dengan adanya atrium fibrilasi, jantung tidak dapat memompa darah dengan maksimal karena kontraksi yang dihasilkan adalah kontraksi premature, sehingga pompa jantung tidak adekuat untuk memompa darah keseluruh tubuh. Kemudian pemerikasaa fisik capillary refill time lebih dari 3 detik dan dari hasil ekokardiografi menunjukkan dilatasi seluruh ruang jantung, kontraktilitas LV menurun, EF 38%. Fraksi ejeksi merupakan ukuran perkiraan dari jumlah darah yang dipompa selama setiap kontraksi dari ventrikel. Fraksi ejeksi normal adalah 53-77%. Dari data-data tersebuti dapat menegakkan diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard. Rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan adalah monitor tanda-tanda vital untuk mengetahui kondisi klien, monitor irama jantung untuk mengetahui irama jantung apakah teratur atau tidak, monitor sianosis, akral dingin dan capillary refill rasionalisasinya akral dingin dan sianosis merupakan tanda perfusi jaringan buruk dan kapilari refill untuk menilai perfusi jaringan, observasi intake dan output cairan untuk memantau status cairan klien, berikan penjelasan pentingnya pembatasan cairan dan pembatasan aktivitas bagi klien agar klien mengetahui dampak dari intake cairan yang berlebihan, berikan oksigen dengan nasal kanul 4/menit untuk membantu memenuhi kebutuhan oksigen klien, kolaborasi dengan memberikan captopril 12,5 mg, ISDN 5mg, lanoxin 0,25 mg, berikan obat-obatan sesuai advis, lakukan EKG Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi juga menjadi salah satu diagnosa keperawatan dari kasus Ny. S. Klien mengeluh wajahnya bengkak, klien terlihat lemas, wajah tampak bengkak, abdomen tampak cembung dan teraba kencang. Edema terjadi karena darah yang seharusnya dipompa keluar dari jantung tetap tertahan di jantung menyebabkan penurunan curah jantung dan volume darah akan terakumulasi di sirkulasi vena serta peningkatan tekanan hidrostsatik di kapiler dan limfatik.. Dengan menurunnya curah jantung mengakibatkan jumlah pasokan darah yang di sirkulasikan ke ginjal juga menurun. Hal ini akan menyebabkan aktivasi saraf vasokonstriktor ginjal dan system RAA sehingga terjadi retensi natrium dan air. Tindakan keperawatan yang akan dilakukan adalah observasi intake dan output cairan untuk mengetahui balance cairan klien, monitor tanda retensi cairan/overload cairan (edema), batasi diet yang menyebabkan retensi cairan untuk mencegah terjadi retensi cairan yang berlebih, berikan obat-obatan sesuai advis : Furosemide 40 mg. Diagnosa keperawatan terakhir yang didapat dari kasus yang dialami klien adalah intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. Diagnosa tersebut diangkat karena klien mengeluh sesak napas jika duduk terlalu lama dan berbicara terlalu panjang. Selain itu, klien tampak lemas, gelisah, kelelahan setelah berbicara panjang, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 115x/menit, RR 40x/menit, hasil EKG menunjukkan atrial fibrilasi rapid ventrikular respon.. Rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan adalah kaji adanya sesak setelah beraktivitas untuk mengetahui respon klien terhadap aktivitas, batasi aktivitas saat sesak napas untuk mencegah terjadinya sesak napas yang berlebih, berikan reinforcement positif terhadap aktivitas yang dilakukan klien, anjurkan batasi pengunjung, bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, edukasi tentang level aktivitas yang boleh dilakukan, ajarkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi agar klien dapat meningkatkan aktivitas. Dari pembahasan kasus di atas untuk menangani masalah yang dialami klien meliputi tanda dan gejala, masalah keperawatan serta penatalaksanaan pada Ny. S di lapangan pada dasarnya sama dengan teori. Pada kasus dengan diagnose medis atrial fibrilasi berpotensi untuk terjadi tromboembolisme sehingga penangan pertama yang dilakukan yaitu dengan mencegah terjadinya tromboembolisme dengan memberikan warfarin 2 mg yang berfungsi sebagai antikoagulan. Selain itu, klien juga diberikan digoksin 0,25 mg yang berfungsi untuk mengendalikan denyut jantung, ISDN 5 mg untuk mencegah sakit dada yang mungkin akan terjadi. Selain tindakan medis, klien juga mendapatkan asuhan keperawatan. Dimana peran perawat adalah memantau setiap saat irama jantung dan laju denyut jantung klien serta memberikan konseling kepada klien setelah kondisi klien mulai membaik. (Greener, 2010) BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Atrial fibrilasi adalah ritme jantung yang kacau dan tidak teratur di ruang jantung bagian atas. Atrial fibrilasi ini merupakan jenis aritmia yang paling umum terjadi. Bagi beberapa klien, penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi atau ketidakseimbangan elektrolit seperti magnesium dan kalium yang rendah. Masalah keparawatan yang biasanya muncul pada klien dengan atrial fibrilasi adalah penurunan curah jantung. Hal tersebut dikarenakan ketidakadekuatan atrium memompa darah ke ventrikel sehingga pengisian darah ke ventrikel tidak adekuat. Pada penatalaksanaan atrial fibrilasi, hal utama yang dilakukan adalah mengontrol ketidakteraturan irama jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung dan menghindari/mencegah adanya komplikasi tromboembolisme. Secara medis pengelolaan klien dengan atrial fibrilasi adalah dengan pemberian antikoagulan, obat untuk emnurunkan peningkatan denyut jantung, serta obat untuk menteraturkan irama jantung. Sedangkan peran perawat secara umum adalah memberikan asuhan keperawatan untuk mengelola kondisi fisik klien agar irama dan denyut jantung klien stabil serta memperhatikan kondisi kecemasan klien.
B. Saran Sebagai tenaga kesehatan yang memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan atrial fibrilasi, perawat sebaiknya lebih memahami tentang atrial fibrilasi sehingga dapat lebih optimal dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien, perawat akan mampu memberikan intervensi yang sesuai dan efektif bagi klien. Selain itu, dengan lebih memahami kondisi klien, perawat dapat menjadi edukator bagi klien serta menjadi kolaborator yang baik saat bekerja dalam tim kesehatan dalam menangani klien dengan atrial fibrilasi.
DAFTAR PUSTAKA Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku ajar patofisiologi. Jakarta: EGC Davey, Patrik. 2006. At Grace Medicine. Jakarta: Erlangga Graber, Mark A., dkk. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta : EGC Greener, M. (2010). The nurses Role in the Management of Atrial Fibrilation. Nurse Prescribing. 8 (11), 532-537 Guarneri, Mimi. 2006. The Heart Speaks. Jakarta: PT Serambi Ilmu Semestra Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medik Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA, NIC-NOC. Yagjakarta : MediAction Smeltzer, Suzzane C & Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner % Suddart Edisi 8. Jakarta: EGC. Yasen, Ignatinus & Yoga Yuniadi. (2013). Tata Laksana Fibrilasi Atrium: Kontrol Irama atau Laju Jantung. CDK-202. Vol 40: 3.171-175