NEUMONA AGUDA

Ms de 3 millones de casos anuales en USA. Prevalente en ambientes con climas fros

FISIOPATOLOGIA
Mecanismos fisiopatolgicos ms frecuentes son la aspiracin, inhalacin (ms frecuente),
propagacin hematgena y por contigidad de las vas areas superiores a las inferiores.
Mecanismo de defensas: cornetes, traquea (con sus mecanismo de limpieza o eliminacin
mucociliar), factores antibacterianos locales. Asi mismo los reflejos antitusgenos y nauseoso, y
flora normal.
Luego de penetrar estas barreras, los macrfagos alveolares y las protenas A y D producen el
cuadro inflamatorio bronquio-alveolar. Histologicamente se presentan 3 estadios inflamatorios:
Hepatizacion roja: estadio inflamatorio inicial
Hepatizacin gris
Fase de resolucin
DEFINICION:
Existen varias formas de definirla: infeccin aguda del parnquima pulmonar, aquella q ocurre
fuera del hospital, hasta 48-72 horas de una hospitalizacin. Considerada como Neumona
adquirida en la comunidad NAC.
El cuadro clnico tiene una media de duracin de entre 7 a 14 dias.
Por otro lado existe Neumonas asociadas a hospitalizacin (nosocomial NIH), neumonas
asociadas a ventilacin mecnica (NAV)
Actualmente se habla de Neumona asociada al cuidado de la salud (NACS): son aquellos pacientes
en los q frecuentan las instalaciones hospitalarias (renales, inmunocomprometidos, etc), y son ms
frecuentes a adquirir patgenos resistentes.
PRESENTACION CLINICA
CUADRO TIPICO CUADRO ATIPICO
Fiebre, tos, dificultad respiratoria, dolor
torcico o pleurtico.
TyP: signos de consolidacin, broncofonas.
Rx: patrn neumnico con consolidacin
Principales agentes: Streptococo neumonae,
haemophylus influenzae, Staphylococcus
aureus, Moraxella catarralis
Tos leves, con febrculas de das o semanas de
evolucin insidiosa.
Sintomas extrapulmonares: cefalea, diarrea,
malestar general. Con aspecto menos txico.
Frecuente en ancianos y nios
Rx: patrn intersticial, con trama bronco
vascular incrementada

DIAGNOSTICO:
El gold estndar es la placa de torax.
Tres objetivos:
1. Comprobar la afectacin del parnquima pulmonar y detrminar la extensin de la lesin
2. Identificar el agente etiolgico (no se realiza frecuentemente)
3. Evaluar el estado general del enfermo (exmenes de laboratorio en general y anlisis de
sangre). Los exmenes complementarios dependern del tipo de pacientes
DIAGNSTICO CLNICO:
Tiene una sensibilidad y especificidad del 58% a 67%. Fiebre, escalofrio, tos, dolor pleurtico,
disnea en aumento y signos de consolidacin.
Muchas veces la imagen radiogrfica no ayuda debido a que algunos pacientes tienen un
parnquima ya maltratado (pctes con fibrosis), y es difcil definir las lesiones nuevas.
En estos casos se hecha mano de la tomografa, para ver mejor la parte anatmica. La dificultad es
q encarece el diagnostico.
Otros exmenes que se realizan son:
Tincin gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Pruebas antignicas
Pruebas serolgicas
Proteinas C reactiva y procalcitonina
CLASIFICACION POR GRAVEDAD:
Una vez que tenemos el dx, tenemos q definir la gravedad de esta. Si se dara manejo ambulatorio,
hospitalizacin o en UCI.
Escala CURB 65
Valora la severidad de la neumona
C: escala neurolgica del paciente, la confusin que presenta.
U: urea mayor a 7 mmol/l o BUN mayor a 19
R: frecuencia respiratoria mayor a 30
B: presin sangunea sistlica menor a 90 mmHg o diastlica menor a 60 mmHg
65: Mayor a edad 65
De acuerdo al puntaje:
0: ambulatorio, por via oral
1: posible tto ambulatorio
2: ingreso hospitalario
3: mayor certeza de ingreso hospitalario
4y 5 : considerar UCI
ESCALA PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
Escala que permite definir si el manejo ser ambulatorio u hospitalario. Para decir con ms
seguridad que el paciente se manejara ambulatoriamente. A diferencia del CURB 65 que es ms
para definir un manejo hospitalario.


Criterios de hospitalizacin en resumen:
Descompensacin de enfermedad de base (ICC, IRC, cirrosis)
Inmunosuprimidos (quimio, colagenopatas, VIH)
Sospecha de neumona por aspiracin
Signos clnicos de NAC grave
Intolerancia de la va oral
Situaciones de incumplimiento de tto (discapacidad fsica), problemas psiquitricos
Compromisos radiolgicos
Valoracin de escalas CURB 65 ms de 2 y PSI ms de III

En general se considera que: la escala PSI de Fine et al es ms til para detectar pacientes de bajo
riesgo de mortalidad (y as decidir tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo ms
elevado (y as decidir su ingreso hospitalario).
CRITERIO ATS/IDSA PARA INGRESO A UCI
Valora la gravedad y existencia de valores de lactato > 3 mmol/l o 24 mg/dl en una gasometra.
Con riesgo de hacer un shock sptico.

Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave:
Oxigenoterapia: Desde canula binasal, ventury o mascara de reservorio. Siempre y cuando
el PaO2/FiO2 sea mayor a 250, si es menor tiene que iniciar ventilacin mecnica
Ventilacion mecnica no invasiva: no se coloca tubo orotraqueal, solo la mascara
conectada a ventilador. El paciente tiene que estar despierto, con un nivel de lucidez
adecuado, que tolere la mascara.
Ventilacion mecnica invasiva: con colocacin de tubo orotraqueal, pacientes con perdida
de conciencia
Decubito prono
Estabilizacion hemodinmica precoz: uso d vasopresores, cardiotnicos, etc.
TRATAMIENTO:
GRUPO I AMBULATORIO
Va oral,
1: Claritromicina 500 mg oral cada 12 horas por 7 a 14 das o Azitromicina 500 mg oral da
por 7 a 10 das o
2: Amoxicilina 1 gramo oral cada 8 horas por 7 a 10 das
GRUPO II AMBULATORIO
En pacientes con patologa cardio pulmonar previa o sospecha de neumococo
Resistentes a betalactamicos.
1: Levofloxacina 500 mg oral cada 12 horas Moxifloxacina 400 mg oral da por 7 das.
2: Amoxicilina/Clavulanato 1g oral cada 8-12 horas por 7 das
GRUPO III HOSPITALARIO
IIIA: menores de 65 aos, sin enfermedad de base, ni sospecha de resistencia a betalactamicos:
1: Ampicilina sulbactam 3 gramos intravenoso cada 6 horas 7-10 dias + Claritromicina 500
mg intravenoso cada 12 horas.
IIIB: mayores de 65 a, con enfermedad de base cardiopulmonar, resistente o alrgicos a
betalactamicos:
1: Moxifloxacina 400 mg intravenosos da por 7 a 10 das.
2: Aztreonam 1g intravenoso cada 6-8 horas, asociado a Klaritromicina 500mg
intravenosos cada 12horas 7 a 10 das para quienes no toleran quinolonas.
Aquellos que no son alrgicos a betalactamicos: tto estndar con ceftriaxona mas
doxiciclina o aminoglucosido (en pacientes con enfermedad de fondo)
Aquellos que han tenido una infeccin respiratoria previa, se puede usar Cefuroxima 1
gr/8h cubriendo pseudomona.
GRUPO IV: UCI
Pacientes con criterios para manejo en UCI :
IV A: SIN RIESGO DE PSEUDOMONAS:
1: Ertapenem 1g intravenoso da
IV B: CON RIESGO DE PSEUDOMONAS:
1: Cefepime 2 gramos intravenoso cada 8 horas por 7-10 das + Amikacina 1 gramo
intravenoso da + Macrlido en las dosis anotadas

Se hace una reevaluacin a las 48-72h. Dependiendo del descubrimiento del agente se puede
replantear el esquema de tto y alargar el tiempo de administracin (14 d para pseudomonas)
La terapia no debe cambiarse en las primeras 72 horas, a no ser que el paciente se deteriore.
A las 48 a 72 horas mejora la fiebre y la leucocitosis.
Para el sptimo da, entre un 60 a 80% de los pacientes puede tener resolucin de los
estertores.
La mejora clnica precede a la radiolgica, la cual puede tardarse 8 a 12 semanas en los
pacientes mayores de 50 aos o con una enfermedad subyacente. Los criterios de alta son
clnicos.

PRONOSTICO
Los pacientes con NAC manejados ambulatoriamente tiene una mortalidad menor al
1%.
Cuando se requiere hospitalizacin se eleva a cifras entre el 2% y el 21%.
Cuando la severidad del cuadro implica un manejo en la unidad de cuidados
intensivos, la mortalidad se aumento a cifras que van del 47% al 76%.
Criterios de alta clnicos


PREVENCION
o Cesacin del habito tabquico.
o Vacunacin: Neumococo polisacarida (pneumo 23) a los 65 aos con refuerzo a
los 5 aos
o Neumococo conjugada (prevenar 13) desde los 50 aos en dosis nica.
o Vacunacin anti-influenza anual.
o Combatir la desnutricin.
o Evitar el hacinamiento.
o Garantizar la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de neumona en
menores de 5 aos.
o Disminuir el estrs y la depresin disminuye el riesgo de neumona.
o Campaas de deteccin precoz de IRA grave.