Conductos biliares - Patologa

Angela D. Levy MD
Jefe Gastrointestinal Radiology, Departamento de Patologa radiolgica Universidad, Instituto de las Fuerzas
Armadas de Patologa, Washington DC
Introduccin
o Diagnstico diferencial de dilatacin del conducto biliar
Enfermedad de Caroli
o Signo de punto central
Quiste de coldoco
o Clasificacin Todani
Recurrente pigeno Colangitis (RPC)
Colangitis esclerosante primaria
o Los hallazgos ecogrficos
o Hallazgos en la TC
El colangiocarcinoma
o Colangiocarcinoma intraheptico
o Intraductal colangiocarcinoma
o Klatskin Tumor - Hilar colangiocarcinoma
o Klatskin Tumor - Bismuto-clasificacin
PublicationDate 24 de abril 2009
Esta opinin se basa en una presentacin realizada por Angela Levy y adaptado para el
Asistente de Radiologa . Robin Smithuis Vamos a discutir:










Trastornos
biliares
obstructivos
Neoplasias
biliares
obstructivos

por Angela D. Levy
Introduccin

Diagnstico diferencial de dilatacin del conducto biliar
Siempre que hay dilatacin de la va biliar, la primera prioridad es la bsqueda de la
obstruccin. Obstruccin Si hay una obstruccin, lo primero que mira para los clculos
biliares en el conducto biliar. Si no hay clculos biliares involucrados, entonces buscamos
estenosis. El diagnstico diferencial de una estenosis se basa en la ubicacin.



Un distal estenosis es muy probablemente el resultado de un colangiocarcinoma distal,
carcinoma pancretico o pancreatitis.
Una estenosis dentro del hgado es probablemente debido a carcinoma de la vescula biliar
o estenosis inflamatorias como PSC (Colangitis esclerosante primaria) o colangiopata
SIDA.
La enfermedad metastsica puede ocurrir en cualquier lugar dentro del sistema Bilairy.

Sin Obstruccin
Una vez que hemos excluido la obstruccin, tenemos que pensar en las enfermedades
biliares obstructivos como:
Enfermedad de Caroli
Quiste de coldoco
Colangitis pigena recurrente
La colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Caroli

Saccular dilatacin del conducto intraheptico con el conducto coldoco tamao normal en la enfermedad de Caroli



Enfermedad de Caroli es una enfermedad autosmica recesiva secundaria a la
malformacin de la placa ductal.
Est asociada con la enfermedad renal poliqustica, riones esponja medular y enfermedad
qustica medular.
As que mirando a los riones a veces puede ayudar a hacer el diagnstico.
A la izquierda vemos las imgenes de un paciente con enfermedad de Caroli.
Ntese la dilatacin del conducto intraheptico y el calibre normal del conducto coldoco
(conducto biliar extraheptica).

Saccular dilatacin de los conductos biliares en la enfermedad de Caroli
El sello distintivo de la enfermedad de Caroli es dilatacin del conducto intraheptico.
La dilatacin puede ser muy grande y sacular como se ve en el caso de la izquierda o puede
ser muy lineal.

El desarrollo normal de la placa ductal (Ilustracin de Aletta Frazier)
Enfermedad de Caroli (2)
La dilatacin del conducto en la enfermedad de Caroli se debe a una malformacin
congnita de la placa ductal, que es el precursor de la va biliar intraheptica.
A la izquierda vemos el desarrollo normal de la placa ductal.
Embriolgicamente comienza cada conducto biliar como una sola capa de clulas que rodea
la vena portal.
esta capa a continuacin duplicados.
Partes de este fusible de doble capa y reabsorber dejando porciones no fusionadas que se
convierten en los conductos biliares.

El desarrollo anormal de la placa ductal (Ilustracin de Aletta Frazier)
As que en la situacin normal cada vena portal est rodeado por la interconexin de las
vas biliares (imagen izquierda).
Sin embargo, si el paciente tiene ductal malformacin de la placa, los conductos biliares
son demasiado numerosos y son ectatic (imagen de la derecha).
Ya sea o no que ver esto en imgenes depende de que se ve afectada la porcin de los
conductos biliares.
Si se trata de los grandes conductos, vemos esto como la enfermedad de Caroli.
Sin embargo, si slo los muy pequeos conductos estn involucrados, el resultado es la
fibrosis heptica congnita.
Si estn implicados todos los conductos, a continuacin, hay una combinacin de fibrosis y
enfermedad de Caroli, que tambin se conoce como el sndrome de Caroli.

Signo de punto central en la enfermedad de Caroli
Signo de punto central
Lo ms comn es la dilatacin del conducto intraheptico es segmentaria (83%) en la
distribucin.
La forma difusa es menos frecuente (17%).
La forma de la dilatacin sacular es en el 76% o fusiforme en el 24% de los casos.
Una seal muy importante es el signo de punto central .
El punto central corresponde a la vena porta que est rodeado por los conductos biliares
dilatados.
A la izquierda vemos un punto dentro de los conductos dilatados.
Cuando ponemos en el doppler color, que se dar cuenta de que estas estructuras contienen
el flujo sanguneo y representan venas portales.

Signo de punto central en la enfermedad de Caroli
Enfermedad de Caroli (3)
En las imgenes CT-izquierdo del mismo paciente.
Observe el signo de punto central y la afeccin segmentaria.
Este paciente tiene cirrosis con esplenomegalia debido a la hipertensin portal.
Dilatacin del conducto extraheptico est presente en 53% de los casos, secundaria a
colangitis y piedra o pasaje de lodos.
Estos son hallazgos secundarios, que no son parte de la enfermedad primaria.
Cuando hay fibrosis extensa, estos pacientes pueden desarrollar cirrosis en el tiempo.

CPRE: enfermedad de Caroli con severa dilatacin del conducto intraheptico. Sin obstruccin. Leve dilatacin del conducto coldoco, debido a la colangitis
Enfermedad de Caroli (4)
La colangiografa es importante en la preparacin inicial de estos pacientes, debido a la
obstruccin tiene que ser excluidos.
Esto se puede hacer con la CPRM o CPRE, como se muestra a la izquierda.
No haba ningn signo de obstruccin.
La dilatacin leve del conducto coldoco fue el resultado de la colangitis.

Observe la imagen de la izquierda.
Luego seguir leyendo. Hay dilatacin focal con entremezclar estenosis de los conductos
biliares en el segmento IV (flecha). Los otros conductos biliares y el conducto coldoco son
normales.


En algunos de los casos de enfermedad de Caroli los hallazgos de imagen pueden simular
una neoplasia qustica como se ve en el caso de la izquierda.
Este caso fue diagnosticado inicialmente como un cistoadenoma biliar.
Sin embargo, la muestra bruta demuestra conductos biliares dilatadas y ductal
malformacin de la placa fue presentar microscpicamente.

Enfermedad de Caroli, con la formacin de clculos intraductal
Enfermedad de Caroli (5): Las complicaciones
de los pacientes con enfermedad de Caroli suelen ser trado a nuestra atencin, cuando se
desarrollan complicaciones.
Estas complicaciones son comnmente el resultado de la estasis biliar, lo que conduce a la
formacin de clculos e infeccin. Complicaciones:
Piedras intraductal
Colangitis y abscesos
Livercirrhosis
El colangiocarcinoma
En el paciente queda con conductos biliares dilatados con piedras intraductal (flecha)

Observe la imagen de la izquierda.
Entonces sigue leyendo. Los resultados son los siguientes:
Rin esponjoso medular con la formacin de clculos (flecha roja)
Dilatacin de la va biliar leve (flecha azul)
Masa hipodensa Ronda en el lbulo derecho del hgado

La masa en el lbulo derecho del hgado que result ser un absceso.
Recuerde que los abscesos hepticos en la fase temprana puede parecer bastante slido.
En el diagnstico diferencial tambin tendramos que incluir una neoplasia, ya que los
pacientes con enfermedad de Caroli tienen un mayor riesgo de desarrollar un
colangiocarcinoma.

Cirrosis en un paciente con enfermedad de Caroli
En ltima instancia, si hay fibrosis importante y todo el hgado est involucrado, estos
pacientes desarrollan cirrosis.El paciente de la izquierda desarroll una insuficiencia
heptica grave y se realiz una reseccin. Ntese la dilatacin de la va biliar intraheptica,
esplenomegalia y colaterales venosos dilatados. En la pieza resecada hay un cartel central
de punto (flecha azul) y una pequea coleccin de pus (flecha amarilla).



El colangiocarcinoma puede tomar muchas formas en los pacientes con enfermedad de
Caroli.
La colangiografa a la izquierda demuestra una estenosis focal (flecha azul), que result ser
un colangiocarcinoma infiltrante.
El paciente de la derecha tiene un colangiocarcinoma en el que el tumor estaba llenando los
conductos dilatados (flecha amarilla).
Quiste de
coldoco

Un quiste de coldoco es una dilatacin congnita de las vas biliares extrahepticas. Estos
pacientes no tienen un plato anormalidad ductal. La teora ms comn para el desarrollo de
un quiste de coldoco es que la dilatacin se debe a una unin pancreatobiliar anmala
subyacente.
En la unin anmala biliar y el conducto pancretico se unen proximal al esfnter de Oddi.
En estos pacientes existe una larga canal comn.
La teora es que cuando el esfnter de Oddi contratos, enzimas pancreticas fluir en el
conducto biliar y causando la dilatacin y en algunos casos, el estrechamiento del conducto
distal.

Clasificacin Todani de quistes de coldoco
Clasificacin Todani
Esta clasificacin clasifica los quistes de coldoco en 5 categoras jerrquicas.
Tipo V, que no se muestra a la izquierda es la enfermedad de Caroli.
Ahora sabemos, que Caroli es una enfermedad diferente.
Tipo I es un verdadero quiste choledichal con dilatacin focal del conducto extraheptico.
Este es el tipo ms frecuente (90-95% de los casos).
Tipo IV es tambin un verdadero quiste choledichal con dilatacin de todo el conducto
extraheptico con la participacin de las porciones de los conductos intrahepticos.
Los conductos intrahepticos se estrechan normalmente a la periferia, lo que indica que no
hay ninguna obstruccin.
Tipo II y III son extremadamente raros y es discutible si stas son o no verdaderos quistes
de coldoco.
Tipo II es un divertculo del conducto extraheptico y muchos creen que esta entidad no
est relacionada con una anmala pancretico-biliar de conexiones.
Tipo III es un coledococele, donde hay dilatacin de la parte distal del conducto biliar.
Estos pacientes tambin tienen una unin normal de pancreticobiliar.

Tipo de coldoco IV quiste
Quiste de coldoco (2)
A la izquierda, un paciente con dilatacin de ambos de los conductos extrahepticos y parte
de los conductos intrahepticos.
As que este es un tipo IV.
Observe que los conductos perifricos son normales, as que esto no es un patrn
obstructivo.

Tipo de coldoco IV quiste
A la izquierda del quiste de coldoco otro tipo IV.
Hay dilatacin de la va extraheptica, conducto cstico y una pequea porcin del conducto
heptico izquierdo.
No hay dilatacin intraheptica.

El colangiocarcinoma dentro de un quiste choledocha
Quiste de coldoco (3)
Hay una asociacin de adenocarcinoma de los conductos biliares y quistes de coldoco.
Estos carcinomas pueden ocurrir dentro del quiste de coldoco, como el caso de la
izquierda, o en la vescula biliar o en cualquier otro lugar en los conductos biliares.
En los conductos biliares que puede presentar como colangiocarcinoma perifrico clsico,
tumor Klatskin o colangiocarcinoma distal.
Recurrente
pigeno
Colangitis
(RPC)

Colangitis pigena recurrente es una enfermedad poco comn en el mundo occidental.
La mayora de estos casos se dan en los pases asiticos.
Su etiologa es desconocida, aunque algunos de estos pacientes tienen parsitos biliares.
La enfermedad se caracteriza por la presencia de piedras pigmentadas intraheptica y la
infeccin recurrente .
Estos pacientes tambin estn en riesgo de desarrollar cirrosis biliar y colangiocarcinoma.

Colangitis pigena recurrente del lbulo izquierdo con piedras intrahepticas
El lbulo izquierdo es la localizacin ms frecuente de la enfermedad debido al retraso en
el drenaje del sistema de izquierda. Por un caso tpico de la izquierda. Hay dilatacin focal
de los conductos biliares en el lbulo izquierdo con piedras.


Colangitis pigena recurrente con pieza resecada
Colangitis pigena recurrente (2)
A la izquierda, un ejemplo ms de la colangitis pigena recurrente.
Hay litiasis intraheptica con diatation focal.
Un caso como ste es indistinguible de la enfermedad de Caroli focal con la formacin de
clculos secundario.
Colangitis
esclerosante
primaria

La colangitis esclerosante primaria: la CPRM y la CPRE
Cuando vemos biliar intraheptica dilatacin del conducto con estenosis y slo leve
dilatacin, el primer diagnstico que pensamos es la colangitis esclerosante primaria
(CEP).
Nosotros sin embargo s que hay una lista larga diagnistic diferencial que incluye:
El colangiocarcinoma
La enfermedad metastsica (especialmente cncer de mama)
Estenosis de la va biliar iatrognica
Tumores biliares inusuales (tumor de clulas granulares)
Esclerosante secundaria colangitis debido a:
La isquemia, por ejemplo despus -Chemoembolisation
SIDA colangiopata relacionados
o
El caso de la izquierda muy bien demuestra las estenosis de la va biliar.
Observe que slo hay dilatacin leve, que es comn en el PSC.

Colangitis esclerosante primaria con estenosis tanto en los conductos biliares intra y extrahepticas. Ilustracin Heike Blum
El sello distintivo de la PSC es la estenosis, pero a principios de la enfermedad las
restricciones pueden ser difciles de apreciar.
La anormalidad subyacente en PSC es la fibrosis, que es de etiologa desconocida.
PSC est fuertemente asociada con la colitis ulcerosa en hasta el 70% de los pacientes, pero
tambin puede estar asociado con la enfermedad del intestino grueso de Crohn.
La razn de la asociacin con la enfermedad es desconocida, pero se piensa que es el
resultado de una respuesta inmune.

La inflamacin crnica que rodea un conducto biliar en PSC
La colangitis esclerosante primaria (2)
en el extremo izquierdo una muestra histolgica que demuestran la inflamacin crnica que
rodea el conducto biliar.
La muestra bruta demuestra el engrosamiento de la pared de la va biliar (flecha) causando
muchas restricciones.
Los estenosis en PSC son cortos en el orden de 3-5 mm de longitud, lo cual es til para
recordar, porque si usted est buscando para el colangiocarcinoma, las estenosis malignas
suelen sobrepasar 10 mm de longitud.

PSC con engrosamiento de la pared de la va biliar (flecha)
Los hallazgos ecogrficos
Una de las primeras caractersticas en PSC es en la ecografa en la que vemos el
engrosamiento de la pared de la va biliar como se ve en la imagen de la izquierda.
Este paciente vino para un examen de ultrasonido para descartar los clculos biliares.
Observe que los conductos intrahepticos son normales .
El diagnstico diferencial incluira PSC, SIDA-colangitis y colangiocarcinoma.
Un colangiocarcinoma sera bastante poco probable, porque no hay ninguna obstruccin.
Continuar con el CT.

PSC con engrosamiento de la pared de la va biliar (flecha)
Hallazgos en la TC
En la TC del hgado se ve bastante normal.
Sin embargo, si nos fijamos en el conducto biliar comn en la cabeza del pncreas se dar
cuenta que la densidad de los tejidos blandos.
El diagnstico diferencial incluira una piedra o colangiocarcinoma impactado, pero ya que
esta paciente tena ninguna obstruccin, es se pensaba que era el resultado de la pared de la
bilis engrosamiento.
La pared de la vescula biliar tambin se espesa.

La colangitis esclerosante primaria. Hallazgos en la TC
Colangitis esclerosante primaria (3)
A la izquierda, un paciente con una enfermedad ms grave.
Podemos ver leve dilatacin de la va biliar con un diseo discontinuo.

La colangitis esclerosante primaria. Hallazgos en la TC
. A la izquierda un paciente con hallazgos en la TC ms pronunciados
. Estudiar la imagen y luego seguir leyendo Los resultados son los siguientes:
Dilatacin discontinua
La bilis engrosamiento de la pared a nivel de la porta del hgado
Linfadenopata

La colangitis esclerosante primaria. hallazgos en la TC finales
La colangitis esclerosante primaria (4)
. caractersticas CT tardos se ven en las imgenes de la izquierda
. Estudiar las imgenes y luego seguir leyendo Los resultados son:
Los cambios morfolgicos de la cirrosis (prdida de volumen en el lbulo derecho y un
lbulo caudado (flecha grande)
Ms pronunciada dilatacin de los conductos biliares

La colangitis esclerosante primaria. Hallazgos colangiogrficos
La colangiografa se utiliza en el diagnstico inicial de la enfermedad, cuando slo hay
estenosis sutiles y en pacientes que se sabe con PSC a buscar nuevas restricciones que son
sospechosas de carcinoma. Sobre colangiografa podemos ver:
Bordoneado: alternando patrn de las estenosis y los conductos normales o ligeramente
dilatadas
Podado de rboles: conductos biliares distales se estrechan y difciles de ver
Mural irregularidad: margen luminal irregular (mejor visto en la izquierda en el conducto
extraheptico)
Los divertculos: se ve mejor en el prximo paciente

La colangitis esclerosante primaria. Hallazgos colangiogrficos
Por los hallazgos tpicos en PSC izquierda.
Observe los divertculos en la imagen de la derecha.
divertculos son muy especficos para el PSC diagnstico.
As que cuando veas estos divertculos, usted debe buscar inmediatamente estenosis sutiles
en los conductos intrahepticos.

CPRM en PSC. Hay una larga suspective estenosis de colangiocarcinoma (flecha)
La colangitis esclerosante primaria (5)
A la izquierda un CPRM en un pateitnt con PSC.
Notic la gran estrechez, que es bastante para worriesome cholagiocarcinoma (flecha).
Las restricciones en PSC muestran un transission abrupta, mientras que aqu vemos
'asumir', que indica masa-efect.
Adems hay intraheptica proximal dilatacin a esta rea estentica.

CPRM y la CPRE en un paciente con una estenosis en el hilio
A la izquierda un CPRM en un paciente que demuestra una estenosis a nivel del hilio.
Sobre la CPRM esta estenosis mir larga y worriesome para el colangiocarcinoma.
Sin embargo, en la CPRE, los conductos se han distendido con contraste y podemos ver que
este es un corto estenosis compatible con el diagnstico de la PSC.
Durante el seguimiento de esto result ser slo PSC.
El colangiocarcinoma

Epitelio cilndrico normal (izquierda) se transforma en el adenocarcinoma (derecha)
El colangiocarcinoma (es decir, el adenocarcinoma del conducto biliar) surge del epitelio
cilndrico del conducto biliar.
Se caracteriza por las glndulas malignas dentro de un estroma desmoplsico.
Estos tumores tienen un patrn de crecimiento infiltrante y no tienen una cpsula.

Las ubicaciones tpicas de colangiocarcinoma.
Hay cuatro patrones bsicos de chlangiocarcinoma: (imagen de la izquierda).
El colangiocarcinoma es un tumor poco frecuente, que se ve sobre todo en los pacientes con
enfermedad benigna Bilairy subyacente.
La incidencia en los EE.UU. es de 2.000 a 2.500 casos por ao (coloncancer 150.000 por
ao).
En los pases asiticos, la incidencia es diez veces mayor debido a ms crnica infeccin
biliar.
Los grupos de alto riesgo son los pacientes con:
Las enfermedades autoinmunes
PSC, colitis ulcerosa, cirrosis biliar primaria
Anomalas anatmicas congnitas
Caroli, quiste de coldoco, unin pancreaticobiliar anmala
Genes supresores de tumores anormales, FAP, NF1
Infeccin
Parsitos biliares, colangitis pigena recurrente

Presentacin clnica:
Ictericia
Dolor
Fiebre si colangitis secundaria

Colangiocarcinoma intraheptico. RadPath correlacin
Colangiocarcinoma intraheptico
Estos se ofrecen a muy pequeos conductos perifricos.
Estos tumores tienen abundante estroma fibroso que puede causar la retraccin de la
cpsula heptica.
El tumor generalmente mejora en el equilibrio y fases tardas (5-10 minutos).
Lea ms acerca de colangiocarcinoma intraheptico en hgado: Misas Parte II: tumores
hepticos comn

Mejora de fase temprana y tarda de un colangiocarcinoma intraheptico
Aunque estos tumores suelen ser bastante heterogneo debido a que la captacin de
contraste se retrasa y puede ser irregular.

Colangiocarcinoma intraheptico. Retraccin capsular y el reforzamiento tardo
Los hallazgos clave para buscar son:
La captacin tarda
Dilatacin biliar perifrica
Contraccin capsular

Por un caso tpico de la izquierda.
Observe la retraccin capsular (flecha azul) y el reforzamiento tardo (flecha amarilla).

Intraductal colangiocarcinoma
Intraductal colangiocarcinoma
Estos son tumores muy raros.
Se presentan como una masa intrabiliar con dilatacin biliar perifrica a la masa.

Tumor Klatskin con dilatacin de los conductos biliares en la derecha y la izquierda del lbulo de la Ilustracin hgado por Heike Blum
Klatskin Tumor - Hilar colangiocarcinoma
El sitio ms comn de adenocarcinoma biliar est en o cerca de la confluencia de los
conductos hepticos derecho e izquierdo.
Estos tumores son tambin conocidos como tumores Klatskin.
Klatskin tumores tienen un comportamiento biolgico agresivo.
Caractersticas de imagen:
Dilatacin del conducto
Masa mal definida
Atrofia lobar
La invasin vascular

A la izquierda una buena correlacin entre una ilustracin y una imagen ecogrfica de un
tumor Klatskin.
Observe lo mal definido del tumor.

Tumor Klatskin. Apenas visible. Stent in situ (flecha)
En la TC de estos tumores pueden ser muy difciles de visualizar.
Muchos de estos pacientes tienen ya un stent en su lugar cuando llegan por primera vez a la
TC que hace que sea an ms difcil (figura).

Klatskin Tumor: arterial y la fase venosa portal
Klatskin Tumor (2)
En el caso de la izquierda podemos identificar el tumor en los confluens del conducto
heptico izquierdo y derecho.
Los mrgenes del tumor sin embargo son imperceptibles debido al crecimiento infiltrante.
Sobre la base de la CT no es posible la etapa del tumor correctamente.

Hiar Cholagiocarcinoma. Note la superioridad de la CPRE para la CPRM. La imagen de la derecha muy bien demuestra el que lleva a hombros en el hilio y las mltiples restricciones.
En estos tumores puede ser difcil obtener un diagnstico definitivo antes de la ciruga.
biopsia es casi imposible y los resultados de cepillado endoscpica son comnmente
negativo.
La puesta en escena se realiza con colangiografa y se basa en el hallazgo de efecto de masa
(a hombros), mrgenes irregulares y abrupto se estrecha en la obstruccin.
Las limitaciones de la CPRM en la estadificacin son la resolucin espacial y la
incapacidad en la evaluacin de los conductos secundarios.
CPRE es superior a la CPRM (figura)
Klatskin Tumor (3): La resecabilidad

Estos tumores son irresecables cuando:
La extensin del tumor bilateral
En conductos secundarios
En parnquima heptico
La arteria heptica o la vena portal
La oclusin de la vena porta principal
Nodos N2 (linfticos alrededor del pncreas)
Las metstasis a distancia

Bismuto-Corlette tumor de tipo I con estenosis abrupta y asumir por debajo de los confluens
Klatskin Tumor - Bismuto-clasificacin
Tipo de bismuto-Corlette I
Un tumor de tipo I es una lesin limitada del conducto heptico comn, es decir, por debajo
de la confluencia.
Estos pacientes pueden someterse a una reseccin con recontruction conducto biliar debido
a la confluencia es normal.

Tipo de bismuto-Corlette II tumor con extensin en el origen del derecho y conducto heptico izquierdo.
Bismuto-Corlette tipo II
Un tipo de tumor II es una lesin que se extiende hasta la confluencia.
Estos tumores son potencialmente resecable

Tipo de bismuto-Corlette III Klatskin-tumor
Tipo de bismuto-Corlette IIIa y IIIb
Un IIIa-tumor se extiende a la derecha y un tumor IIIb se extiende en el conducto heptico
izquierdo.

Tipo de bismuto-Corlette IIIa Klatskin-tumor
En los PTC-imgenes que quedan de un tipo IIIa-tumor. La flecha indica la extensin en el
conducto heptico derecho.
El conducto izquierdo es normal.
Este paciente puede someterse a una reseccin del lbulo derecho del hgado.

Tipo de bismuto-Corlette IV Klatskin-tumor
Tipo de bismuto-Corlette IV
A la izquierda, una ilustracin y la CPRE de un IV-tumor tipo con extensin hacia la
derecha y la izquierda del conducto.
Un tumor de tipo IV es resecable.