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Escleroterapia básica

Department of Dermatology , University of California at Davis, CA, USA Dermatol Clin 22 (2004) 501-508. Parsons ME

Todos los días los dermatólogos ven pacientes con trastornos varicosos en las piernas. El tratamiento de los mismos puede ser gratificante tanto como para el médico como para el paciente. La escleroterapia puede mejorar la apariencia cosmética de los vasos sanguíneos aberrantes y beneficiar mucho la sintomatología que describen los pacientes, mediante la disminución del dolor, la quemazón y los calambres. La resolución de trastornos varicosos más grandes puede mejorar el riesgo de una secuela de posterior enfermedad venosa. La escleroterapia continúa siendo el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad de pequeñas venas de la extremidad inferior. La comprensión de las indicaciones, mecanismos y manejo del tratamiento es esencial. Este artículo revisa las cuestiones “básicas” del tratamiento escleroterápico de los vasos pequeños.

Las venas varicosas y las telangiectasias afectan tanto a los hombres como a las mujeres. En los Estados Unidos, el 8.65% de los hombres y el 12.9% de las mujeres tienen venas varicosas. Las venas telangiectásicas se reportan en una tasa mayor de 28.9% en los hombres y 40.9% en las mujeres en los Estados Unidos [1]. Estos vasos pueden ser no atractivos visualmente y también pueden ser sintomáticos. La enfermedad venosa contribuye a los cambios de dermatitis por estasis, alteración pigmentaria y edema de los miembros inferiores. Hasta la enfermedad venosa leve puede causar el síndrome de “piernas sin descanso”: y dolor [2]. A veces, un paciente se queja de un solo grupo de venas que causan dolor [3]. La escleroterapia puede ser muy efectiva para disminuir el dolor de las venas varicosas y telangiectásicas de las piernas [4,5].

Muchos factores pueden afectar la predisposición individual a desarrollar venas varicosas. Se cree que la genética juega un papel mayor en el desarrollo de las várices y la incidencia familiar se reportó en un 15% a 40% de casos [4]. Las várices ocurren menos frecuentemente en la población no blanca. El embarazo también afecta la incidencia de las várices y las trastornos varicosos aumentan con los embarazos múltiples. La dilatación de la pared de las venas y el volumen aumentado de la sangre durante el embarazo también puede aumentar la formación de nuevos vasos y aumentar el diámetro de los vasos existentes. De forma similar, las ocupaciones que requieren una caminata significativa, estar parado mucho tiempo o estar sentado durante períodos largos pueden contribuir a la reunión de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores y, por lo tanto, un aumento en las trastornos varicosos. Las enfermeras, los empleados de supermercados y los maestros, por ende, están entre algunos de los pacientes que suelen presentarse con várices para el tratamiento. El cruzado de piernas también puede causar el desarrollo de várices en el área de presión de una pierna sobre la otra. Instruir al paciente sobre este factor causal puede ayudar a disminuir várices ulteriores en la zona.

puede ayudar a disminuir várices ulteriores en la zona. ANATOMÍA Es importante tener un conocimiento de

ANATOMÍA

Es importante tener un conocimiento de la anatomía vascular de las extremidades inferiores cuando se realiza una escleroterapia. Aunque este artículo se enfoca en los vasos menores, es

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------ importante

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importante entender los patrones generales de circulación. Por ejemplo, se ha demostrado que la telangiectasia puede comunicarse con el sistema venoso profundo [6]. El volumen del esclerosante en una sesión de tratamiento debería estar limitado, por lo tanto, a disminuir la posibilidad de que entre solución esclerosante al sistema profundo donde puede causar potencialmente trombosis venosa profunda [6].

Cuando se tratan vasos mayores, un conocimiento extenso de la anatomía es esencial. El sistema venoso profundo incluye las venas femoral y poplítea, las cuales son afectadas por la compresión muscular. Los canales de conexión entre los sistemas profundo y superficial se llaman venas perforantes. Ellas proveen la unión entre los sistemas safeno, femoral y poplíteo. Estas venas perforantes permiten el flujo de retorno de los sistemas subcutáneos [7]. El sistema venoso superficial incluye la vena safena interna, la vena safena accesoria y la vena safena externa. Las ramas venosas reticular y conectivas proveen una ulterior conexión a través del sistema. Cuando se trata con vasos mayores, es importante identificar los patrones específicos de flujo que ocurren en el paciente mediante lo estudios Doppler o Dúplex.

Es útil entender los diferentes tipos de vasos que pueden ser vistos con un examen visual. Este entendimiento facilita el conocimiento del plan de tratamiento con escleroterapia y su registro en la historia clínica. Una descripción simple de los vasos con color y tamaño puede ser suficiente. La clasificación “Duffy” también es útil para describir los vasos (Tabla 1). El diámetro del vaso también ayuda a determinar cuál solución puede usarse para la inyección.

Etiología

Varios factores contribuyen a la fisiopatología del desarrollo de los trastornos varicosos. El envejecimiento de los vasos juega un rol importante en la causa de estas condiciones, donde muchos de los mismos factores se ven en el envejecimiento de la piel. La íntima de un vaso sanguíneo se engrosa, se atrofia la lámina elástica y la adventicia se vuelve más fibrosa. Debido a que las trastornos varicosos suelen presentar daño endotelial como parte de su desarrollo, son – por lo tanto – susceptibles a la esclerosis. Además, las trastornos varicosos tiene una adventicia fibrosa y una capa elástica atrófica accesible al esclerosante. La hipertensión crónica puede llevar a una insuficiencia valvular y dilatación de los vasos. Los efectos hormonales por aumento del estrógeno durante el embarazo también contribuyen a la distensión de la pared de los vasos. Los antecedentes del paciente también deberían incluir el uso de terapia de reemplazo hormonal o agentes anticonceptivos orales, pero estos usualmente se usan en una dosis baja y estable con mínimos (si es que hay alguno), efectos notables en la distensión. Vin y Col., [8] mostraron que los efectos del tratamiento de estrógeno-progesterona en el sistema venoso superficial es dosis- dependiente. El tamoxifeno también puede causar un aumento en la hipercoagulación y debería anotarse durante la cita de consulta y revisarse con el paciente. Los factores físicos del cruzado de las piernas y la ropa ajustada pueden jugar un rol, causando presión en áreas puntuales y la obesidad u obstrucción pélvica por un tumor o ganglio linfático también puede causar presión sobre la vasculatura de la extremidad inferior. La incompetencia valvular puede ser causada por una disfunción genética o incluso por un número disminuido de válvulas. La tromboflebitis también está relacionada con la disfunción valvular.

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Agentes esclerosantes

El concepto y propósito de un agente esclerosante en el tratamiento de los trastornos varicosos es sencillo. Los esclerosantes se inyectan en el vaso y afectan a la pared de la vena iniciando una

lesión en la misma. Si la lesión causa un daño suficiente a la pared del vaso, éste se reabsorberá y fibrosará. Los agentes causan algún daño a la pared celular endotelial y también a algunas de las capas más profundas de la pared del vaso. Este daño más profundo es importante para el éxito de

la escleroterapia y en la disminución de la incidencia de la recanalización [9].

Hay tres tipos de esclerosantes: detergentes, agentes osmóticos e irritantes químicos. Los detergentes interactúan con los lípidos superficiales de las membranas celulares y causan la disrupción de las células endoteliales. Los detergentes son químicos con un grupo polar (hidrofílico) y uno no-polar (hidrofóbico). El grupo no-polar de la molécula detergente se alinea con la membrana celular de la célula endotelial debido a que el espacio interno de la membrana plasmática también es no-polar. Este emplazamiento reduce la tensión superficial de la membrana celular, lo cual lleva a la disrupción de la capa endotelial. De forma similar, los detergentes pueden interrumpir las capas más profundas de la pared del vaso también.

Los agentes osmóticos causan deshidratación celular mediante la interrupción del balance hídrico de una célula y, por lo tanto, causando daño a las células del nivel endotelial. Los agentes osmóticos también interrumpen las capas murales no celulares del vaso, disminuyendo la posibilidad de recanalización [9]. Hay una relación entre la concentración del esclerosante y la profundidad del daño de la pared del vaso. Los irritantes químicos, la última clase de esclerosantes, tienen su efecto a través de varios mecanismos para dañar la pared del vaso.

Un esclerosante ideal limpiaría todas las venas que fueran inyectadas, no tendría efectos colaterales y sería indoloro para el paciente; no obstante, no existe un esclerosante ideal perfecto. Ergo, es importante entender los puntos buenos y malos de cada agente esclerosante. Hay tres agentes esclerosantes más comúnmente usados en el tratamiento de pequeños vasos: solución salina hipertónica, sulfato de tetradecil sodio y polidocanol. Se usan otros agentes para algunos de los vasos mayores, hay otros que ya no se usan y existen otros que se utilizan fuera de los Estados Unidos.

La solución salina hipertónica viene como una solución de cloruro de sodio al 23.4%. Está aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para uso como un abortivo, por lo que su uso en la escleroterapia es considerado “off-label”. Brinda un rápido desvanecimiento de los

vasos y tiene un bajo riesgo de alergias. Sin embargo, provoca escozor e incomodidad al paciente. Como solución salina, puede causar una sobrecarga de fluido si se usan volúmenes significativos

o si muchos vasos muy distales son tratados. La solución salina hipertónica es lo suficiente

cáustica para causar el desprendimiento de la piel en el lugar de la inyección en algunos casos. Si

se extravasa, puede ocurrir ulceración. No obstante, si se usa apropiadamente, funciona muy bien

en el tratamiento de los vasos. La dilución correcta minimiza el riesgo de ulceración y de ramificaciones telangiectásicas. Para el tratamiento de los vasos más pequeños es importante la dilución del cloruro de sodio al 23.4% con solución salina normal a un 11.7%. En vasos muy delicados o en vasos en el área del tobillo, una solución de aproximadamente 6% de cloruro de sodio puede ser apropiada. La solución al 23.4% puede ser usada directamente en vasos reticulares y mayores [10].

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------ A lo largo de

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A lo largo de los años, se han usado diluciones con lidocaína y heparina. Una solución de dos

partes de salina al 23.4% y una parte de lidocaína al 1% con epinefrina (resultando en un 15.6% salina / 0.33% lidocaína) ha sido empleada. Esta solución introduce un posible alergénico y otro

agente que igualmente causa irritación. La solución salina normal puede ser usada para la dilución. La heparina también ha sido usada debido a que se cree que disminuye el riesgo de coagulación. Su inclusión, no obstante, introduce nuevamente otro agente con sus complejidades particulares a la mezcla, incluyendo el riesgo alérgico [11].

El tetradecil de sodio ha sido usado ampliamente en los Estados Unidos. En años recientes no ha

habido ningún fabricante importante que lo haya producido. Está aprobado por la FDA si el fabricante sigue las guías de producción. Algunas compañías pequeñas están actualmente preparando la solución. Los efectos negativos incluyen la posible ulceración, pigmentación y necrosis y este agente puede ser doloroso en pacientes con tromboflebitis. También tiene el potencial de inducir anafilaxis. Las siguientes diluciones apropiadas para el tamaño del vaso minimizarán el potencial de efectos secundarios: venas telangiectásicas menores de 2 mm de diámetro (0.1%-0.3% concentración); venas varicosas de 2 a 4 mm (0.5%-1% concentración); y venas varicosas mayores (>4 mm) (concentración 1.5%-3%).

El polidocanol no está aprobado actualmente por la FDA para el uso en los Estados Unidos, aunque se ha estado presentando para tal aprobación durante algunos años. Hay una extensiva experiencia con el polidocanol en Australia [12,13] y también se usa en Europa. Debido a que es

indoloro (esto es, sin el escozor provocado por la solución salina o el tetradecil de sodio), es bien aceptado por los pacientes. También ha disminuido el riesgo de la descamación y pigmentación

de la piel. Las características negativas del agente son el desvanecimiento más lento de los vasos

tratados y el riesgo de una reacción alérgica. Debido a este último riesgo, una dosis de prueba de 0.5% de solución debería inyectarse en un vaso antes de una sesión de tratamiento. Las soluciones deberían estar diluidas apropiadamente como sigue: 0.25% al 0.75% para telangiectasias, 1% para vasos de 1 a 2 mm y 2% de solución para vasos de 2 a 4 mm. Hay limitaciones de totales de dosis diarias con polidocanol basado en el peso del cuerpo (2 mg/kg/dia) y están detalladas en las líneas guía del fabricante [11,14]. Sadick [15] ha mostrado

resultados comprables entre la solución salina hipertónica y el polidocanol.

Se produce una solución que está compuesta de solución salina (10%), dextrosa (5%), propilenglicol y fenetil alcohol bajo el nombre de marca Sclerodex. Esta sustancia no está aprobada por la FDA, aunque está aprobada en Canadá. Tiene un uso limitado porque sólo puede ser utilizada en vasos muy pequeños, aquellos menores de 1 mm de diámetro. Tiene el riesgo de pigmentación, alergia y necrosis. El fabricante recomienda un volumen máximo de 1cc en cualquier lugar de inyección, con un total por sesión de no más de 10 cc [16].

El morruato de sodio es una sustancia aprobada por la FDA que actualmente no es de uso frecuente y no está indicado en telangiectasias. Debe ser diluida para adecuar la concentración. Sus múltiples efectos colaterales potenciales limitan su uso (Ej., necrosis, hiperpigmentación, dolor, riesgo de embolia pulmonar, alergia y riesgo de anafilaxis) [16].

El oleato de etanolamina es de significación histórica en la escleroterapia como uno de los primeros agentes esclerosantes aprobados por la FDA. Sin embargo no es muy usado en la actualidad ya que es una solución viscosa con riesgo de reacción hemolítica [11].

La glicerina cromada ha sido empleada en Europa pero no está aprobada por la FDA. Puede ser usada para telangiectasias y tiene un potencial bajo de hiperpigmentación. Sólo un total de 0.1 cc

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------ de solución

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de solución prediluida puede ser usada en una sola sesión, y puede ser diluida con lidocaína. La glicerina cromada puede ser dolorosa para los pacientes durante la inyección [11].

El yodo poliyodinado es el más poderoso de todos los esclerosantes y es usado en el tratamiento de la unión safeno-femoral, un tratamiento más allá del alcance de este estudio. No está aprobado por la FDA y puede causar necrosis. Por lo tanto, no es apropiado para usar en la escleroterapia de vasos pequeños.

Antecedentes del paciente y examen físico

Como en todos los tratamientos médicos y quirúrgicos, es importante obtener una historia meticulosa del paciente [17]. Hay algunas contraindicaciones para la escleroterapia. El embarazo, antecedentes de hipercoagulación y alergia a cualquier agente son contraindicaciones muy específicas. Los antecedentes de hipercoagulación pueden ser revelados por una historia de tromboflebitis, embolia pulmonar o por una trombosis venosa profunda. La alergia a la aspirina, heparina y anestésicos también puede ser importante, dependiendo de la elección de esclerosante. Aquellos pacientes que tienen antecedentes de hematomas fáciles o de sangrado, o aquellos pacientes que están tomando aspirinas, drogas anti-inflamatorias no esteroides o bajo terapia con vitamina E, tienen mayores probabilidad de hematomas y sangrado con la escleroterapia. Los fumadores y aquellos bajo terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales pueden tener un riesgo aumentado de coagulación, aunque estos factores no son contradicciones específicas. Se ha mostrado que la terapia hormonal tiene una asociación aumentada con la arborización telangiectásica [18]. El estado de enfermedad sistémica debe ser revisado y debe incluir la discusión de las siguientes condiciones: hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, asma y enfermedad infecciosa. Algunas de estas condiciones pueden ser contraindicaciones relativas debido a una pobre curación y al riesgo de infección. Un buen candidato para la escleroterapia es un paciente activo. El estado de la actividad también es importante en el asesoramiento ya que algunas de las actividades de alto impacto deben evitarse inmediatamente después de la escleroterapia. El estado y los resultados de otros tratamientos por várices en las piernas, incluyendo la escleroterapia, arrancamiento y otros tratamientos quirúrgicos o con láser deberían revisarse con el paciente. El dermatólogo también debería saber la historia familiar del paciente en relación con la predisposición al desarrollo de trastornos varicosos.

Es importante examinar el paciente desde la cadera hasta el dedo gordo del pie, en lugar de ver sólo la pantorrilla o enfocarse en un área. El examen de la extensión de la enfermedad que presenta el paciente es importante para que sea tratado apropiadamente y para que cualquier enfermedad venosa subyacente no sea pasada por alto. La enfermedad venosa o arterial subyacente puede resultar en riesgos, tales como embolia o ulceración y llevar a resultados pobres con el tratamiento escleroterápico. Durante el examen, es importante evaluar si hay sólo unas pocas venas dispersas o si hay várices en ambas piernas. De forma similar, el médico debería determinar si hay solo telangiectasias araña y pocas venas reticulares visibles o si hay grandes trastornos varicosos visibles. El médico debería examinar al paciente en el muslo superior interno para observar si hay safena visible. El examen de la piel del paciente buscando evidencias de enfermedad venosa, tal como la pigmentación, cambios de estasis y daño actínico, puede indicar la posibilidad de una curación pobre. Apropiadamente se debería realizar un examen para detectar hernias y defectos faciales. La palpación de pulsos arteriales y venas también puede ayudar al examen. Las maniobras Valsalva pueden ayudar a buscar un flujo venoso pobre en el área de la ingle. Otras maniobras físicas incluyen la prueba de Perthes, la de Brodie-Trendelenburg y la de

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------ percusión de

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percusión de Schwartz. Estas modalidades se puntualizan en algunos de los libros de texto de escleroterapia y en un artículo de Fronek [19].

El estudio de laboratorio para evaluar los riesgos de hipercoagulación y de sangrado puede ser apropiado si algo en los antecedentes del paciente sugiere que se necesita una ulterior evaluación. Si los vasos son mayores que 4 mm de diámetro o si hay signos significativos de daño venoso, se indica una evaluación por Doppler (unidireccional o bidireccional), Duplex o fotopletismografía. Estas pruebas evalúan la extensión de la enfermedad venosa y pueden indicar que las venas más grandes necesitan ser investigadas. Las discusiones excelentes de estas modalidades están disponibles en libros de texto de escleroterapia y el entrenamiento está disponible en las reuniones de la North American Society of Phlebology.

Materiales

Un escenario básico escleroterápico puede ser sencillo. Las soluciones que debería incluir un kit son las siguientes: el agente esclerosante, solución salina normal, diluyente en caso de una extravasación y posiblemente pasta de nitroglicerina. La elección entre jeringas de 3 cc y de 1 cc es una preferencia personal, pero se recomienda jeringas cerradas. El médico debería tratar con ambos tamaños y decidir cuál es preferible. Todas las jeringas deberían estar bien identificadas en cuanto a qué solución contienen y su porcentaje. Las agujas descartables de 30 G se usan para la inyección, con una aguja más grande para preparar las soluciones. Se usan toallitas de alcohol para limpiar el área antes del tratamiento. Suele ser más fácil visualizar las venas en el área después de limpiarla con alcohol. Las esferas de algodón y la cinta (es preferible de papel porque es menos irritante) se usan después de inyectar para una compresión inmediata y para cubrir el punto sangrante de la inyección. Los guantes deben ser usados como una precaución universal. El autor fue entrenado para usar una crema con corticoide de potencia media-alta después de la inyección y antes de aplicar la bola de algodón y la cinta. Aunque no ha habido un estudio para evaluar el uso tópico de la misma, los pacientes parecen encontrarla suavizante y parece disminuir la leve reacción urticante focal que algunos sienten en el lugar de la inyección. Además, puede disminuir el desprendimiento de la piel en el sitio de la inyección mediante la disminución de la reacción inflamatoria local.

Técnicas de inyección

Cuando se inyecta al paciente con esclerosante, es importante tener una buena iluminación y, si se necesita, magnificación. Inyectar al paciente con el bisel de la aguja angulado hacia arriba y con una pequeña comba en el conector parece ser más fácil para el médico. También, con el bisel hacia arriba, el médico puede juzgar mejor dónde está yendo la solución. Es importante inyectar lentamente. Una inyección rápida puede causar extravasación y aumentar el riesgo de arborización telangiectásica. Si se mueve la aguja, existe el riesgo de que el esclerosante salga de la vena y es más probable la extravasación. Por lo tanto, es importante inyectar lentamente, parar cuando haya resistencia y no apurarse al realizar el procedimiento. La cantidad de esclerosante por sitio varía desde 0.1 hasta 0.5 cc. Se recomienda proceder desde los sitios proximales hacia los distales en las venas más grandes [20], pero la realidad es que, para la escleroterapia de venas pequeñas, el dermatólogo usualmente trata aquellas que más molestan al paciente. La canilla, la región distal inferior cerca del tobillo y las áreas poplíteas causan una incomodidad mayor y tienen un poco más de riesgo de ulceración. Por ende, estas locaciones no son buenos lugares para

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------ comenzar un

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comenzar un plan de tratamiento esclerosante. Si un paciente tiene una enfermedad reticular significativa, usualmente se recomienda que las venas reticulares sean tratadas primero. El doctor David Green ha mostrado algunos resultados excelentes en los cuales los pacientes sólo querían tratar las telangiectasias araña y no las venas reticulares (American Academy of Dermatology, 1999, encuentro anual). Subsiguientemente, el autor ha encontrado que eso era verdad en sus pacientes. Como en todos los tratamientos, es importante la documentación. Algunos médicos encuentran que las hojas preimpresas son útiles al documentar el tratamiento de las venas de la pierna.

Si un paciente describe un dolor quemante, es probable que esté ocurriendo una extravasación. Hay un pequeño grupo de pacientes, sin embargo, que tienen un dolor significativo con una escleroterapia precisa. Si ocurre extravasación, el esclerosante debería ser diluido con solución salina normal o con un 1% de lidocaína para disminuir el riesgo de ulceración. Se ha mostrado que la hialuronidasa disminuye el riesgo de ulceración relacionado con la extravasación. Una dosis de 75 unidades de hialuronidasa inyectada en el área extravasada puede ser efectiva para disminuir la ulceración [21,22]. Ergo, es importante tener una jeringa llena y lista con el agente contraatacante de elección. Si un paciente tiene un calambre mientras que el médico está en el proceso de inyección, el médico debería masajear el área o ir a la otra pierna por un rato.

Como ha sido discutido, el área del tobillo tiene un riesgo mayor de ulceración y nunca debería ir primero en el plan de tratamiento de un paciente. Es importante usar una solución diluida en esta región y sólo llevar a cabo una pequeña cantidad de tratamiento en la zona del tobillo en una sesión.

Las venas reticulares son gratificantes de tratar. El tratamiento de las venas reticulares usualmente causa una menor sensación de escozor al paciente. Para estos vasos sanguíneos, se prefiere una cantidad más pequeña de esclerosante en cada jeringa (Ej., 0.5 cc). Esto es debido a que cuando se tratan venas reticulares, el médico debería retroceder el émbolo para obtener una chorro de sangre para tener certeza que está en la vena. Una vez hecho esto se debe inyectar lentamente. La resistencia se siente cuando la solución está alcanzando una válvula o tortuosidad y es una indicación para parar de inyectar. La compresión con algodón y cinta se realiza inmediatamente después de remover la aguja.

Compresión

La compresión mejora los resultados de la escleroterapia y disminuye el riesgo de recanalización, hiperpigmentación, reacciones flebíticas y arborización telangiectásica [23,24]. La compresión normalmente se logra con medias elásticas. Estas están graduadas en términos de habilidad compresora, con los rangos comunes de 12 a 40 mmHg. La media de soporte tiene incluso una compresión más graduada que el vendaje. Los pacientes que sólo se sometieron a un tratamiento de venas en araña pueden tener una compresión más ligera, en el rango de 12 a 20 mmHg. Los pacientes con tratamientos de venas reticulares deberían usar medias en el rango de los 20 a 30 mmHg. Las de rango 30 a 40 mmHg. puede ser demasiado compresivas si el paciente está acostado la mayor parte del día. La sobrecompresión podría ser un factor de riesgo para ulceración [2]. Se instruye a los pacientes para que se pongan sus medias justo después de la terapia y, de forma ideal, antes de pararse. Ellos utilizan la media durante la noche, la primera noche después del tratamiento y después también durante el día. Para el tratamiento de venas araña y pequeñas, es apropiado 7 días de uso de la media de compresión. Para tratamiento de

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venas reticulares, se prefiere 2 a 3 semanas. Se aconseja a los pacientes que deambulen, ya que la inactividad puede aumentar el riesgo de coagulación. También se les aconseja que eviten actividad de alto impacto, como trotar, aeróbicos y kick-boxing. Además, se les dice que usar algún nivel de soporte compresivo diario debería mejorar el estado de las venas de su extremidad inferior. Algunos pacientes encuentran que sus piernas están ‘menos cansadas’ al final del día y prefieren usar las medias compresivas sobre una base regular, lo cual es especialmente importante en trabajos donde el paciente está parado todo el día [26].

Efectos colaterales / complicaciones

Globalmente, la escleroterapia es un procedimiento seguro y bien tolerado. No obstante, hay algunas áreas de las que hay que estar atento y es importante prevenir a los pacientes sobre estas áreas en la cita de consulta y en el consentimiento informado.

Pueden ocurrir hematomas en el sitio de la inyección y es más probable si el paciente toma aspirinas o anti-inflamatorios no esteroides. Este efecto se va con el tiempo. La urticaria localizada también puede ocurrir en el lugar de la inyección y parece aliviarse con el uso tópico de corticoesteroides aplicados antes de la utilización de apósitos y compresión. La urticaria es pasajera y puede ocurrir con la mayoría de los agentes. La teoría es que es causada por la irritación de la pared endotelial de la vena inyectada [11]. Muchos pacientes se quejan de algún grado de dolor en el momento del procedimiento.

La hiperpigmentación puede ocurrir hasta en 10% a 30% de las venas, pero es más probable que ocurra en vasos mayores de 2 mm [2]. La terapia de compresión y evitar el bronceado disminuyen esta probabilidad. La hiperpigmentación se aclara con tiempo o puede ser tratada con tretionina tópica o hidroquinonas, o el tratamiento de elección del médico para la hiperpigmentación.

Se ha reportado costras en el sitio de la inyección en hasta el 10% de las veces y es causado por la pérdida exterior de esclerosante.

La arborización telangiectásica también puede ocurrir, especialmente si el esclerosante se inyecta muy rápido y posiblemente si el porcentaje de concentración es muy fuerte. Se ha mostrado que esto ocurre en hasta el 15% al 20% de los pacientes [25, 27]. El manejo con tratamiento en una visita futura suele ser apropiado. La terapia láser o lumínica puede jugar un rol en el tratamiento de las venas que son muy pequeñas para inyectar.

Además, puede ocurrir también edema con la escleroterapia. La parte inferior de la pierna, particularmente el área del tobillo, es propensa a este efecto secundario. La terapia de compresión y la precaución en cuanto al volumen de esclerosante utilizado en una sesión pueden minimizar el edema.

Puede ocurrir tromboflebitis superficial con venas de 3 a 5 mm y puede tratarse con compresión, anti-inflamatorios no esteroides, calor y a veces, corticoesteroides intramusculares. Puede ocurrir fibrosis nodular con las venas más grandes y necesita ser minimizada con compresión y tratada con confianza y tiempo.

La necrosis puede ser causada por pérdidas exteriores del esclerosante; el tema de la colocación de la aguja demanda paciencia y precaución cuando se realiza la esclerosis. A veces, la dilución con lidocaína, solución salina normal o hialuronidasa puede minimizar la necrosis.

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Pueden ocurrir úlceras con la inyección del esclerosante. La extravasación o inyección en una arteriola también pueden llevar a una ulceración. Si se sospecha extravasación, puede ayudar una solución de salina normal, lidocaína o hialuronidasa, como se discutió previamente. Además, si el médico ve un blanqueo sugestivo de infiltración de arteriola (arteriolar), la aplicación de una pasta de nitroglicerina tópica en el lugar de la inyección puede disminuir el potencial de ulceración mediante el aumento de la microcirculación, la cual puede eliminar el esclerosante de la arteriola [28]. Si ocurre una úlcera, son importantes la paciencia, visitas frecuentes y un buen tratamiento de cuidado de la misma.

Manejo de los pacientes

Antes de realizar una escleroterapia en el paciente, es importante tener una cita de consulta meticulosa. Durante la misma, se obtienen los detalles de la historia del paciente. Una ficha estandarizada para los pacientes para escleroterapia puede simplificar la obtención del historial. Un examen completo, como se discutió previamente, debería realizarse. Los riesgos, beneficios y efectos secundarios deberían verse con el paciente de forma tal que se obtenga un consentimiento informado. El plan de tratamiento puede ser revisado por el paciente, ayudando a asegurar resultados realistas. Es importante aconsejar a los pacientes que las venas pueden llevar hasta un mes para desaparecer después del tratamiento. El número de sesiones variará con la extensión de la enfermedad, cantidad de terapia realizada en cada sesión y la tasa de éxito del tratamiento. No suelen agendarse sesiones adicionales hasta 4 o 6 semanas después de la terapia. La compresión adecuada debería discutirse, ya que el paciente la necesitará con él en el momento del tratamiento. Se les advierte a los pacientes que quizás necesiten modificar los programas de ejercicios para evitar actividades de alto impacto desde 1 a 3 semanas después de la terapia (1 semana para telangiectasias y hasta 3 semanas para venas reticulares). También se les aconseja a los pacientes en la consulta que eviten afeitarse o humectarse las 24 horas anteriores al (o el día del) procedimiento.

Suele hacerse un examen de seguimiento con el paciente después de aproximadamente 1 mes, a menos que tenga algún problema o preguntas y necesite adelantarse. Se les notifica a los pacientes que algunas venas pueden tardar un mes para desaparecer completamente después de la terapia, y el tratamiento posterior, si se necesita, puede planearse en ese momento.

Nuevos desarrollos

Las nuevas áreas de discusión en escleroterapia incluyen el uso de esclerosante espumoso. La espuma se forma mezclando el aire con el esclerosante [29,30]. La escleroterapia también está siendo usada en venas en la cara, manos y tórax [31]. Estas áreas son más complejas y deberían revisarse con alguien experimentado en el tratamiento de las mismas. La terapia láser continúa evolucionando con nuevas modalidades. Actualmente, sin embargo, la terapia láser y lumínica deberían considerarse en pacientes que no toleran la escleroterapia debido al miedo a las agujas o a la falla de la terapia previa, o en aquellos que son propensos a la arborización telangiectásica

[32].

Resumen

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La escleroterapia es un buen procedimiento para incluir en la práctica dermatológica. Como en todos los procedimientos, el médico debía entrenarse con un colega y aprender ulteriores detalles sobre el procedimiento antes de empezar la práctica independiente. La escleroterapia de las venas pequeñas requiere un equipo mínimo y es altamente satisfactoria tanto para el paciente como para el médico.

Tabla 1

Sistema Duffy de Clasificación

Tipo 1: telangiectasia “araña” 0.1 a 1.0 mm de diámetro Color rojo a cianótico

Tipo 1A: telangiectasia en estera Menos de 0.2 mm de diámetro Color rojo

Tipo 1B: telangiectasia comunicante Venas en comunicación directa con venas varicosas del sistema safeno

Tipo 2: mezcla de venas telangiectásicas y varicosas No hay comunicación directa don el sistema safeno

Tipo 3: venas varicosas no safenas (reticulares) Tamaño de 2 a 8 mm Azul a azul-verde

Tipo 4: venas safenas varicosas Usualmente de más de 8 mm de diámetro Azul a azul-verde

De Goldman M. Sclerotherapy: treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2 nd edition. St. Louis, MO: Mosby; 1995. Modificado de Duffy D. Small vessel sclerotherapy: an overview. In Callen et al (eds). Advances in dermatology, Vol. 3. Chicago: Yearbook; 1988.

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Comentarios

El trabajo de la Dra. Parsons es una muy buena introducción y guía para quienes quieran comenzar a practicar la escleroterapia. No obstante, existen algunas variantes de técnica, trucos y consejos que pueden ayudar a los recién iniciados.

Para la elaboración de este comentario he contado con la inestimable colaboración del Dr. Juan José Barbarelli, médico flebólogo que se desempeñó en el Servicio de Cirugía Vascular Periférica del Hospital Escuela Gral. San Martín.

- Indicación: muchos autores realizan escleroterapia en várices de pequeño y mediano calibre. Incluso, otros también la utilizan para esclerosar grandes venas (safena interna y externa). Consideramos que la indicación correcta de la escleroterapia debería limitarse a las telangiectasias y pequeñas varículas que al tacto no puedan palparse (es decir, que no hagan relieve). Partiendo de este principio se sugiere:

- Concentraciones: Se deben utilizar concentraciones bajas (de 0,25 a 1%). No utilizar concentraciones mayores.

- Esclerosantes: Hay muchísimos pero, entre ellos, dos son mejores que los demás: la glicerina crómica (Skleremo) o el Aetoxiesclerol (AET). Por un lado, el AET es muy activo y efectivo y tiene bajo riesgo de producir alergia, pero tiene la contra que puede hacer escaras. La glicerina crómica, contrariamente, provoca más alergia pero hay menos riesgo de que produzca escara. Los esclerosantes se pueden comprar en monoenvases, con la ventaja del menor riesgo de contaminación, pero es más oneroso y si no se utiliza todo el envase, hay que descartarlo. Se pueden comprar los preparados en frascos de 20, 30 o 40 cc que son más baratos pero hay que tener cuidado con la contaminación.

- Aguja y jeringas: Las agujas deben ser pequeñas (entre 29 y 33 G). Las jeringas de plástico o descartables de 5 cc tienen el riesgo de que debe hacerse presión con el émbolo y de esa manera, puede extravasarse el líquido. Es mejor utilizar las jeringas de insulina de 1cc que son más delicadas, maniobrables y se desplazan mejor que las otras.

- Cantidad inyectada: Es evidente que si usamos una jeringa para insulina, no se puede inyectar más de 1 cc por vez. Por sesión es más seguro no superar los 3 o 4 cc.

- Posición del paciente: hay muchos autores que prefieren trabajar con el paciente de pie (parado en una tarima). Creemos que es más seguro que el paciente esté acostado, porque puede hipotensarse siendo, en este caso, el riesgo mayor que el beneficio. Además, al tratarse de telangiectasias y pequeñas varículas, la posición de pie no mejora notablemente la visualización de las mismas. Sí es cierto que al estar el paciente parado, tenemos la comodidad de poder esclerosar todo el perímetro del miembro inferior, pero con el paciente acostado esto se puede solucionar esclerosando el miembro por franjas en cada sesión. Se le debe explicar al paciente que son varias sesiones, que el tratamiento es prolongado y que debe tener continuidad. La frecuencia ideal de las sesiones es de una vez cada 5 días o una vez por semana.

- Consentimiento informado: Deben explicarse los beneficios, pero también los riesgos y posibles complicaciones, para que el paciente firme el correspondiente consentimiento

que el pacien te firme el correspondiente consentimiento

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------ informado.

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informado. Asimismo, consideramos conveniente tomar fotos previamente a la primera sesión.

- Modo de inyección: la aguja paralela a la telangienctasia que identificamos como apropiada para que se borre toda la arborificación. De elegir una, es mejor que sea la más lineal y más larga. La aguja debe tener el bisel para arriba y al inyectar el líquido, tener un muy buen pulso. No hay que aspirar el émbolo antes de inyectar, porque se colapsa el vaso (recordemos que se debe utilizar solo en telangiectasias y en pequeñas vénulas). Lo ideal es ver como lleva a cabo el procedimiento un médico experimentado en escleroterapia, porque el éxito lo da la práctica. Cuando se termina de inyectar el esclerosante, colocar algún gel con mucopolisacárido (por ejemplo, Hirudoid Forte Gel). Luego, colocar una torunda de algodón y una venda elástica que debe permanecer por lo menos 4 horas.

- Complicaciones: Las complicaciones tienen que ver muchas veces con indicaciones de otros esclerosantes muy activos o cuando se usa cualquiera de ellos en altas concentraciones. Ya hemos mencionado que una complicación es la presencia de escaras. Otra es la reacción alérgica, generalmente leve. No obstante, puede ocurrir que el paciente tenga una reacción alérgica más importante. Se describieron casos de shock anafiláctico. Por ello, es importante contar con un botiquín de emergencias con drogas para resolver esta situación. Lo ideal es contar con tubo endotraqueal y Ambú. Asimismo también contar con un establecimiento asistencial cercano que puedan recibir al paciente en casos graves. Cuando el paciente presenta un hematoma, se pueden utilizar cremas con Vitamina K 1 (Biol) o heparina sódica (Cervep). También pueden mandarse a preparar. Cuando la complicación es por hiperpigmentación, utilizar depigmentantes. Cuando se produce una úlcera con escara, a diferencia de la mayoría de las úlceras que se destechan, en este caso es mejor no hacerlo. Esto es así, porque al destecharse demoran más en cerrar y en muchas ocasiones la úlcera aumenta de tamaño con el correr de los días.

Resumen objetivo preparado por el Dr. Rodolfo Altrudi para IntraMed

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