Informatizacin del Registro de Enfermera

en un Hospital de Alta Complejidad

Lic. Bibiana Schachner
bibiana.schachner@hospitalitaliano.org.ar
Enfermera en el rea de informtica
Hospital Italiano de Bs. As, Argentina
Qui
Qui

nes somos?...
nes somos?...
Departamento de Enfermera
630 enfermeros (70% profesionales 30 % auxiliares)
480 Sede Central
150 San Justo
Estructura
1- Direccin (2)
2- Coordinacin (14)
3- Supervisin (17)
4- Asistente de Supervisin (37)
5- Enfermero operativo internacin (440)
Qui
Qui

nes somos?...
nes somos?...
Sede Central
450 camas
350 enfermeros
Hospital San Justo
150 camas
75 enfermeros
Internacin en 45 sectores
Cuidados Intensivos: Adulto Peditrico - Neonatal
Cuidados Intensivos Cardiolgico
Cuidados Intermedios: Adulto - Peditrico - Neonatal
Internacin General Agudos: Adulto Peditrico - Neonatal
Trasplante de Medula sea: Adulto - Peditrico
Central de Emergencia: Adulto - Peditrico
Internacin Domiciliaria
Quirfano: General - Obstetricia - Ortopedia
Qui
Qui

nes somos?...
nes somos?...
Registro de Enfermer
Registro de Enfermer

a Informatizado
a Informatizado
Basado en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)
Mtodo cientfico usado por enfermera para: recolectar
datos, planear, implementar y evaluar los resultados de
enfermera.
Acciones sistematizadas y secuenciales utilizadas para
brindar cuidados de enfermera al individuo y/o familia
Proceso de Atenci
Proceso de Atenci

n de Enfermer
n de Enfermer

a
a
Etapas
1- Valoracin: Anamnesis y examen fsico
2- Diagnstico: Identificacin del problema
3- Planificacin: Prescripcin de Enfermera / Mdica
4- Ejecucin: Acciones / Intervenciones
5- Evaluacin: Evolucin / Resultados
6- Plan de Cuidados: Hoja de ruta
Problem
Problem

tica inicial
tica inicial
Cada rea de atencin utiliza un sistema registro diferente.
Falta de integracin entre las diferentes reas de atencin.
Ausencia de vocabulario estndar.
Utilizacin de varias aplicaciones.
Falta de integracin con el registro mdico electrnico.
El PAE es un proceso mental que no todos los enfermeros lo
tienen incorporado.
Requisitos previos al PAEI
Requisitos previos al PAEI
Distribucin de personal
Nivel I: Planificacin
Nivel II: Redistribucin
Nivel III: Asignacin de Cama
Censo Hospitalario
Pases
Traslados
Egresos fsicos
Distribucin de Personal: Planificacin
Distribucin de Personal: Redistribucin
Distribucin de Personal: Asignacin de Cama
Itlica Internacin
Enfermera
Censo Hospitalario: Pases
Censo Hospitalario: Traslados
Censo Hospitalario: Egreso Fsico
Censo Hospitalario: Histrico
Historia Cl
Historia Cl

nica Electr
nica Electr

nica
nica
Datos administrativos Epicrisis y carta de alta
Solicitud de exmenes
complementarios
Visualizacin de
los exmenes
Interconsultas
Resumen
ambulatorio
Indicaciones
mdicas
Enfermera
PAEI
Ingreso y
examen fsico
Evolucin diaria
Parte quirrgico
Ingreso estructurado
de patologas
Sistema de soporte
toma de decisiones
Proceso de Atenci
Proceso de Atenci

n
n
de
de
Enfermer
Enfermer

a Informatizado
a Informatizado
Respiratoria
Va Area
Conservada
TET
TQT
Entrada de aire
Buena bilateral
Buena unilateral derecha
Broncoespasmo
Mala entrada
Secreciones
Trabajo respiratorio
Eupnea
Disnea
Taquipnea
Bradipnea
Aleteo nasal
Uso de msculos accesorios
Fatiga
Expansin torcica
Simtrica
Asimtrica
Ritmo
Regular
Irregular
Retraccin torcica
Subcostal
Intercostal
Supraesternal
Universal
Valoracin
Neurolgica
Respiratoria
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genitourinaria
Nutricin
Actividad/Movilidad
Integridad de la piel
Emergencias
Inmunosupresin
Reposo/Sueo
Cuidado/Confort
Seguridad
Comunicacin
Recreacin
Creencias religiosas

Observaciones
Planificacin
Plan de
Cuidado
Ejecucin
Valoracin Evaluacin
Identificacin
Problema
Planificacin
Plan de
Cuidados
Ejecucin Valoracin
Valoracin
Neurolgica
Respiratoria
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genitourinaria
Nutricin
Actividad/Movilidad
Integridad de la pie
lEmergencias
Inmunosupresin
Reposo/Sueo
Cuidado/Confort
Seguridad
Comunicacin
Recreacin
Creencias religiosas

Respiratorio
Va Area
Conservada
TET
TQT
Entrada de aire
Buena bilateral
Buena unilateral derecha
Broncoespasmo
Mala entrada
Secreciones
Trabajo respiratorio
Eupnea
Disnea
Taquipnea
Bradipnea
Aleteo nasal
Uso de msculos accesorios
Fatiga
Expansin torcica
Simtrica
Asimtrica
Ritmo
Regular
Irregular
Retraccin torcica
Subcostal
Intercostal
Supraesternal
Universal

Secreciones
Secas
Fluidas
Aumentadas
Observaciones
Plan de
Cuidados
Ejecucin Valoracin Planificacin
Identificacin
Problema

Intervenciones - Respiratorio
Auscultar campos Pulmonares
Aspirar secreciones
Colocar dispositivos de oxigeno
Cnula nasal
Neonatal
Peditrica
Adulto
Mscara Tipo Venturi
28%
35%
45%
Mscara al 100%
Realizar nebulizacin
Colaborar en la intubacin
Realizar drenaje postural
Ensear ejercicios respiratorios
Cambiar frascos bitubulados
Colaborar en colocacin de drenaje torcico

Insumos - Respiratorio
Set de aspiracin
K 33 K 31 K30 K29
Lidocana 2 %
T 63
Guantes
Gasas
Fisiolgico ampolla
Lidocana 2 %
Tubo endotraqueal
No espiralado Con baln Sin baln
Espiralado Con baln Sin baln
N de TET
Cantidad
Set de ARM
Tubuladuras Tipo
Agua destilada 500 cc
Perfus N 2
Filtro bacteriolgico
Set drenaje torcico
K 225 - T 95
Fco. Bitubulado
Lidocana al 2 % (frasco ampolla)
Ropa estril
Jeringa - Aguja - Gasas
Set de TQT
N 6- 6,5- 7- 7,5 -8- 8,5- 9
TQT Sin y Con baln,
Tipo Biesalsky

Observaciones
Identificacin
Problema
Planificacin Ejecucin
Plan de
Cuidados
Valoracin
Balance
Grabar Balance
Cristaloides
Coloides
Total de Ingresos
Diuresis
Drenajes
Total de Egresos
Balance Parcial
Balance Total
TISS
Puntaje
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca
Saturometria
Tensin Arterial Sistlica
Tensin Arterial Diastolica
Tensin Arterial Media
Temperatura Axilar
Temperatura Central
Grafica de Temperatura
Ciclo prescripci
Ciclo prescripci

n
n
PRESCRIPCION
TRANSCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION
FACTURACION
Actual
PRESCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION
FACTURACION
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