MTODOS DE TERAPIA SUBSTITUTIVA RENAL

- CONCEITOS BSICOS -
"Para males extremos, extremos remdios, levados ao mximo rigor, so os mais
vlidos."
Hipcrates
*Daniel Valente Batista
O paciente dialtico um tipo de doente muito comum no cenrio de terapia intensiva.
Assim sendo, conseguir entender alguns conceitos bsicos sobre os mtodos de terapia
substitutiva renal fundamental para todos os mdicos que atuam nesse cenrio, no s
para o nefrologista/intensivista. O objetivo do texto enfocar em alguns temas, para o
entendimento bsico do funcionamento dos diversos modos de substituio renal.
INDICAES
O primeiro passo para se entender a TRS saber quais so suas indicaes na urgncia
( tema-chave deste captulo). No h nenhum consenso claro sobre indicaes de TRS
em IRA. Sendo assim, essas decises iro levar em conta a prtica clnica Uma
mnemnica aceitvel e de fcil memorizao :
A acidose metablica refratria ao tratamento clnico
E distrbios eletrolticos graves e refratrios, sobretudo a hipercalemia.
I Intoxicao. Sabemos que h vrios medicamentos e toxinas dialisveis e, assim,
podem ser candidatos a mtodos dialticos.
O Overflow. Do ingls, seria adequado para pacientes com hipervolemia refratria.
U Uremia. No h um valor chave para indicao de TRS para pacientes com uremia,
haja vista que esse um diagnstico por sinais/sintomas clnicos, e no exclusivamente
laboratorial, apesar de muitos autores concordarem que um nvel de 200 mg/dl poderia
ser utilizado como referncia.
TIPOS DE ACESSO
Peritoneal: o prprio peritneo do doente utilizado como membrana trocadora.
Venoso: devem se utilizar veias profundas, que iro permitir um bom fluxo para as
mquinas de TRS. Os acessos mais comumente utilizados so via: veia jugular interna,
femural e subclvia. Cada um tem seus prs e contras.
*Mdico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
Atualmente mdico residente de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paul (FMUSP). Ex-integrante da Liga do Corao(FaMed-UFC).

Figura - Da esquerda para direita, vemos trs exemplos de cateter de dilise. esquerda,
nota-se que o cateter tem 3 vias (uma 'arterial' - em vermelho, uma venosa em azul, e um
terceiro lmen que pode ser utilizado para infuso de medicamentos. No centro, vemos em
detalhes as duas vias do shilley.
Deve-se ter em mente que o cateter de dilise (o mais utilizado o cateter de Shilley
vide as fotos acima) bem calibroso (mdia de 12 a 15 fr), e sua passagem inadvertida
pode causar sangramento importante, em caso de puno inadvertida arterial ou em stio
no compressvel, sobretudo em pacientes com discrasias sanguneas.
Com a utilizao desses cateteres de duplo lmen, uma via, chamada de arterial (em
vermelho), ir retirar o sangue do paciente e lev-lo em direo a mquina, e a via
venosa ir ser a responsvel pela devoluo do sangue da mquina para o paciente.
Portanto, apesar da denominao arterial e venosa, o sangue retirado provm do
compartimento venoso do paciente atravs de um nico acesso vascular. A presso
necessria para fazer com que o sangue percorra todo esse trajeto provm da mquina
de TRS. (Nota: antigamente alguns mtodos utilizavam-se realmente de dois cateteres
distintos, um posicionado em via arterial (artria femural) e outro em alguma veia
profunda e a diferena de presso arterial x venosa que era responsvel pelo fluxo do
circuito paciente mquina paciente. Contudo, atualmente, esses mtodos esto em
franco desuso).
- FENNEMO DA RECIRCULAO:
Se voc observar bem o cateter de dilise, ir perceber que ele possui um orifcio em
sua ponta e outros orifcios laterais. A via arterial do Shilley utiliza os orifcios laterais
do cateter para puxar o sangue no sentido corpo->mquina, e a via venosa utiliza o
orifcio da ponta do cateter para devolver o sangue aps dilise, um sangue j limpo,
de forma que o contato entre o sangue pr e ps dilise tente ser o menor possvel.
A preferncia por se puxar o sangue dos orifcios laterais se deve ao fato de que esse
sangue mais distal em relao ao corao, e o risco de se obter um sangue que j
tenha passado pela mquina de dilise menor do que o contrrio, j que o sangue
dialisado entregue em uma poro mais distal (na ponta do cateter) e segue o fluxo
sanguneo habitual em direo ao trio direito.
Ambas vias do cateter (arterial/vermelha e venosa/azul) devem ter um fluxo bom e isso
deve ser bem checado no momento da passagem do acesso vascular. Do contrrio, no
ser possvel conseguir manter a vazo necessria para a TRS, que pode chegar a 400
ml/minuto em uma hemodilise clssica.
Contudo, ao longo dos dias, podem ocorrer falhas na obteno do fluxo sanguneo onde
o fluxo da via venosa pode ficar melhor que o da arterial. Sendo assim, utiliza-se o
artifcio de se inverterem as vias, ou seja, o sangue ser puxado pelo orifcio na ponta
do cateter e devolvido pelos orifcios laterais (ver fig 2).
Ao se fazer isso, contudo, o mdico dever estar ciente de que a eficincia da sua dilise
ser menor. Afinal, o sangue agora puxado pela ponta do cateter (que est numa
posio proximal em relao ao corao) e devolvido pelos orifcios laterais. Ora, ao ser
devolvido nos orifcios laterais, esse sangue dialisado ter de seguir o fluxo natural em
direo ao corao e, assim, poder ser aspirado novamente em direo a mquina de
dilise, o que ir resultar na perda de eficincia do mtodo, haja vista que um sangue j
tratado ir passar novamente pela mquina.

Figura A ilustrao acima exemplifica o fenmeno da recirculao. Na imagem superior,
observa-se o cateter em sua configurao habitual, em que os orifcios laterais (que so
distais em relao ao corao) puxam o sangue para mquina, e o orifcio da ponta do cateter
devolve o sangue dialisado ao corpo e em direo ao trio direito. Na ilustrao abaixo,
houve inverso das linhas de dilise, e agora o sangue puxado pela ponta do cateter e
devolvido pelo orifcio lateral. Contudo, ao seguir o fluxo venoso normal, esse sangue
dialisado/filtrado poder ser novamente aspirado pela ponta do cateter e ser enviado
novamente a mquina, diminuindo a eficincia do mtodo.

STIOS DE PUNO
Veias Jugulares: A veia jugular interna direita (VJID) o stio preferencial de aposio,
em razo da sua relao mais anatmica com a Veia Cava Superior (VCS). A VJI
Esquerda seria a segunda opo.
Veias femurais: Em geral, so o segundo stio preferencial, em virtudo do maior
desconforto dado ao paciente e, sobretudo, do risco mais acentuado de infeco local.
Contudo, fornecem a grande vantagem de serem um stio compressvel, e, assim, menor
risco de sangramentos ameaadores de vida. Em algumas situaes, p.e. discrasias
sanguneas severas, se tornam a 1 opo.
Veias subclvias: so a ltima preferncia em relao a posicionamento dos cateters de
dilise (CD), pois so o stio mais associado trombose de veia. Lembre-se que o
indivduo realizando TRS um potencial candidato a necessitar de hemodilise para o
resto da vida e, assim, futuramente dever ser confeccionada uma fstula artrio-venosa
em um de seus membros superiores, que ir necessitar de veias subclvias funcionantes.
Se, durante a fase aguda, em que ele utilizar um CD de curta permanncia, ocorrer a
trombose da veia subclvia esse paciente j perder a chance de tentar realizar uma
fstula AV no brao acometido. Esse problema poder se tornar angustiante, em um
cenrio em que o doente tem falha de maturao de fstulas AV e, assim, ficar sem
local para conseguir dialisar. Por isso, CD em subclvia, s em ltimo caso.
Em resumo, a ordem de preferncia seria: VJID > VJIE> Femurais > Subclvia.
Uma dica prtica na hora da escolha do tamanho do CD : em VJID e Femurais :
nmero 20 e VJIE: 16.
Cateter de dilise de longa durao: so cateteres tunelizados (um dos mais utilizados
o perm cath), compostos de silicone e que podem ser passados quando se prev
necessidade de dilise por mais de 14 dias. Devem ser passados para que a ponta fique
no trio direito, permitindo, assim, altos fluxos. Deve-se evitar passar esse tipo de
dispositivo em vigncia de bacteremia.
Fstulas Arterio-Venosas: esse processo criado a partir de uma anastomose artrio-
venosa direta nos membros superiores na qual o aumento do fluxo sanguneo gerada na
veia cursa com gradual dilatao, espessamento e arterializao da mesma. Assim
sendo, o processo de maturao longo e dura, em mdia, 6-8 semanas at que possa
ser utilizado. Dessa forma, acaba no sendo utilizado para doentes em IRA.
Cateter de dilise peritoneal: nessa modalidade, colocado um cateter peritoneal
percutneo para servir de ponte para infuso e lavagem do dialisato na cavidade do
peritneo. Quando utilizado em um cenrio de IRA, deve ser passado por profissional
experiente, sem utilizar o cuff, e ser trocado a cada 3 dias.


MODO

Agora que j indicamos a TRS, escolhemos por qual acesso iremos posicionar nosso
caterer, a hora de escolher por qual modo ser realizado esse processo. Basicamente,
essa escolha recai sobre 3 opes:

Hemodilise: o mtodo de dilise utiliza-se do princpio da difuso, onde duas solues
separadas por uma membrana semipermevel tem a tendncia de igualar suas
concentraes. Sendo assim, atravs de um instrumento chamado de CAPILAR, o
sangue do paciente seria posto em contato com uma soluo chamada de DIALISATO,
e ocorreriam as trocas de fluidos entre ambos, na tentativa de que se passe para o
dialisato o que est em excesso no sangue, ou seja, as escrias nitrogenadas
(creatinina, uria), alm de eletrlitos em excesso, p.e. o potssio. Esse mtodo bom
para difuso de partculas pequenas, como a uria. A troca entre o sangue e o dialisato
ser to maior quanto maior for a diferena de concentrao entre as substncias nos
dois meios. Assim, se o paciente est com potssio srico alto, ns devemos colocar
uma concentrao de potssio no dialisato menor do que a que se encontra no doente,
para que o fluxo de potssio se d no sentido paciente -> dialisato.

- O dialistato composto de concentraes especficas de sdio, potssio, bicarbonato,
cloreto, glicose e magnsio. Em concentraes pr-determinadas baseadas em cada
caso. Em relao especificamente ao potssio, h algumas tabelas de sugesto do
clculo do potssio do dialisato baseado no potssio srico do doente, que podem ser de
ajuda:
POTSSIO SRICO POTSSIO DIALISTATO
< 4,0 4,0
4,0 a 5,5 3,0 a 3,5
5,6 a 6,5 2,0
>7,5 1,0
Vale lembrar que, nos casos em que se est usando potssio do dialisato menor que 2,
deve se fazer uma monitorizao horria do potssio srico para que se evite o
fenmeno de hipocalemia transitria da dilise, que poder precipitar arritmias no
paciente.

Hemofiltrao: o mtodo de hemofiltrao utiliza-se do poder da presso hidrosttica
para passar o solvente atravs de uma membrana semipermevel e levar consigo soluto.
Uma forma de se entender isso como se a membrana, nesse caso, servisse de peneira,
onde viria um sangue cheio de escrias, e a membrana ( peneira) iria reter parte dessas
escrias e deixaria passar solvente e soluto por ela. Esse processo chamado de arreste
e baseado nas presses hidroestticas aumentadas que so controladas pela mquina.
Quanto maior a presso, maior o lquido filtrado. Sendo assim, nesse mtodo, NO
existe o dialisato, tambm chamado de BANHO, que havia na hemodilise. Contudo,
voc dever estar se perguntando. Bem, mas essa filtrao ir tirar do sangue tanto
coisas ruins (uria em excesso e potssio em excesso), como tambm ir tirar
eletrlitos que estavam em concentraes normais no sangue. Isso verdade. Por isso,
nesse mtodo de TRS, existe a soluo de reposio, que uma soluo contendo
eletrlitos (sdio, potssio, magnsio, etc) em uma concentrao preestabelecida na
prescrio da hemofiltrao que ir ser colocada junto ao sangue do doente. O local
onde essa soluo de reposio ir entrar fica a critrio de quem prescreveu o mtodo e
poder ser feito antes do capilar (pr-capilar) ou aps o sangue passar pelo capilar (ps-
capilar), cada uma com suas vantagens e desvantagens.
Como os poros da membrana capilar da hemofiltrao so maiores, ele teria uma
vantagem terica de retirar do sangue mleculas inflamatrias de maior peso molecular
que estariam presentes em doentes inflamados/spticos. Esse benefcio terico ainda
no encontrou base clnica slida. Apesar disso, em muitas UTIs que dispem desse
mtodo, ele o preferencial para pacientes spticos.

- O fluido de reposio utilizado na filtrao, em geral, vem em bolsas pr-formadas
com uma concentrao preestabelecida de alguns eletrlitos. Por exemplo, no HC,
dispomos da bolsa de 0,61% de sdio com 2800 ml (total de 292 mEq). importante
que voc saiba qual a concentrao da bolsa e o volume para que, a partir disso, criem-
se condies de calcular o quanto que voc ir complementar de sdio, potssio, HCO3,
etc. Saber o volume da bolsa tambm ir lhe dar noo do trabalho da enfermagem para
manter a TRS em funcionamento. Na maioria dos locais, os ajustes dos eletrlitos na
bolsa so feitos manualmente e acaba-se perdendo um profissional treinado (em geral,
o enfermeiro da dilise) para se montar a bolsa adequadamente. Se o paciente estiver
fazendo um uso de fluido numa taxa de 2500 ml/hora, em menos de 80 minutos ter de
ser feito o preparo da nova bolsa, e a colocao da mesma no sistema. Assim sendo,
praticamente dever ter um profissional beira-leito, enquanto estiver sendo feita a
hemofiltrao. Isso importante em um cenrio de dficit de mo de obra qualificada,
para ns ponderarmos bem a real necessidade de o paciente se beneficiar do mtodo, e
que, pelas trocas constantes, pode haver erros de preparao que podem prejudicar a
eficincia da dilise. Outro importante aspecto de se checar de maneira rotineira o
peso real das bolsas. No incomum que bolsas rotuladas com 3000 ml variem de 2800
a 3200 ml.

Hemodiafiltrao: utiliza os princpios da difuso e da presso hidrosttica (clearance
convectivo) para realizar seu processo de purificao do sangue.


Figura - Esquema de um capilar de hemodilise:em azul, na poro superior da figura,
notamos a entrada do dialisato no capilar. Em vermelho, na parte mais esquerda, a entrada
do sangue. Note que o dialisato e o sangue percorrem o capilar em sentido oposto, num fluxo
em contra-corrente, que potencializa as trocas dos solutos entre o dialisato e o sangue. O
efluente, marcado em amarelo, a resultante das trocas sangue-dialisato e ser desprezado. A
cor do efluente realmente mais amarelada e lembra a cor da urina do paciente.


Figura - Esquema de capilar de hemofiltrao: note que, diferente do que ocorre na dilise,
no existe aqui a infuso do DI ALI SATO. O sangue em vermelho entra no capilar, e nele
imposta uma presso hidrosttica que faz com que o mesmo passe pelos poros do capilar e
ocorra a filtrao do mesmo. Nesse tipo de TRS, para compensar as perdas que ocorrem na
filtrao, prescrito em fluxo de reposio que pode entrar na via antes (PR) ou depois
(PS) do capilar. No caso ilustrado acima, o fluxo de reposio em azul- est PR-
CAPI LAR.

# Sobre a escolha do fluido de reposio pr ou ps-capilar:
Pr-capilar: note que, na hemofiltrao, quando voc infunde a reposio pr-capilar, o
que ir chegar no capilar uma mistura de fluido de reposio + sangue do paciente
e, ao chegar no capilar, ocorre a filtrao de sangue + fluido de reposio. Ora, esse
fluido de reposio no precisaria ser filtrado, haja vista que ele um lquido puro.
Sendo assim, ao se colocar o fluido pr-capilar, ocorrer uma perda da eficcia da
hemofiltrao.

Ps-capilar: ao se colocar a reposio ps-capilar, o sangue entrar no capilar e ser
filtrado e hemoconcentrado e, s depois, haver a reposio do fluido. Assim, por
exemplo, se entra um fluxo de 200 ml por minuto de sangue no capilar, e so filtrados
30 ml, na parte final do capilar haver apenas 170 ml. Ora, 30/200= 15%, ou seja,
haver uma hemoconcentrao de 15%. Sabemos que limites de mais de 25% de
hemoconcentrao so perigosos e aumentam o risco de trombose do capilar. Esse risco
de trombose contrabalanado pela maior eficcia dessa filtrao, haja vista que os 30
ml de filtrado foram retirados do sangue puro, sem ter entrado em contado com fluido
de reposio pr-capilar.


TEMPO

O prximo passo na prescrio da TRS decidir por quanto tempo ela dever ser
realizada.

CLSSICA ou IHD (Intermiten hemodialysis):dura de 4 horas, e nesse mtodo, o fluxo
de sangue e do dialisato alto. Considerado um mtodo de alta eficincia. A
desvantagem potencial em pacientes com instabilidade hemodinmica.
SLED ( Slow Low Efficient Dialysis): Mtodo que se utilizada do princpio da difuso e
tem menores fluxos, podendo ser de 18-24 horas.
CONTNUA: Como o prprio mtodo sugere, dura > 24 horas, sendo utilizada em
pacientes com instabilidade hemodinmica, com hipertenso intracraniana, com
distrbios severos do sdio, onde variaes muito rpidas no so aceitveis, e se voc
no tiver a possibilidade de controlar o sdio da reposio ou do dialisato, e tambm se
utiliza para melhor controle de volemia. H vrios mtodos de TRS contnuas. Os mais
utilizados so:
CVVH: Hemofiltrao Veno-Venosa Contnua
CVVHD: Hemodilise Veno-Venosa Contnua
CVVHDF: Hemodiafiltrao Veno-Venosa Contnua

ANTICOAGULAO

Por ser uma terapia que ir retirar o sangue do seu ambiente natural e expor a um meio
artificial, ocorre o risco de trombose do capilar e dos tubos da TRS. Por isso, voc
dever avaliar seu paciente sobre os riscos x benefcios de anticoagulao do sistema.
H 3 modos bsicos de serem utilizados:

1) Lavagem do sistema de maneira intermitente, com soro fisiolgico a 0,9%. Essa
a opo para os pacientes com distrbios da anticogulao (coagulopatas,
cirrticos com INR alargado,..) onde no se quer fazer uso do citrato nem da
heparina. Assim, se faz lavagem pr-capilar do sistema com 150 ml de SF 0,9%
de 30/30 min. importante sabermos disso para que esses 300 ml/hora sejam
contabilizados no balano de fluidos da dilise/filtrao.
2) Anticoagulao regional com citrato de sdio: nesse tipo de anticoagulao, ir
ser infundido, na via pr-capilar, o citrato de sdio que ir quelar o clcio ( fator
IV da coagulao). Com o clcio quelado, a coagulao do sistema bem
improvvel. Contudo, aps a passagem no capilar, dever haver a reposio do
clcio com cloreto de clcio (usualmente uma soluo de Cloreto de Clcio 30
ml + 100 ml de SF 0,9% em BIC). Os cuidados que se devem ter com essa
forma de anticoagular so: A) a funo heptica do paciente deve estar boa,
afinal, o citrato tem metabolizao heptica e ser transformado em HCO3. Caso
o doente tenha ins heptica, poder ocorrer acidose metablica por acumulo do
citrato, por isso, deveremos monitorizar o pH e HCO3 e suspeitar de intoxicao
por citrato nos quadros de acidose persistente em vigncia de dilise. B) Outra
forma de monitorizar uma possvel intoxicao por citrato a razo de Clcio
total/ Clcio inico. O racional disso que o clcio total (em que boa parte est
ligado ao citrato) fica inalterado, mas o inico diminui, e uma relao de CaT /
CaI > 2,5 sugere uma intoxicao. C) Hipernatremia: lembrar que a frmula
citrato de sdio, e pode haver aumento do sdio srico. D) Monitorizao do
clcio pr-capilar e do ps-capilar de 6/6h. A monitorizao dos clcio inico
pr reflete como est o clcio srico, e o clcio ps-capilar reflete o efeito do
citrato. Com as medidas seriadas desses valores, voc ir controlar a vazo do
citrato de sdio e da reposio do cloreto de clcio para o paciente, seguindo o
preceito de que:

Clcio inico PR -capilar Clcio inico PS-capilar
Baixo Aumentar Clcio p/ doente Diminuir o Citrato
Na faixa Manter infuses Manter infuses
Alto Diminuir Clcio p/doente Aumentar citrato

3) Heparina no-fracionada: nesse cenrio, ou o paciente j est em anticogulao
plena ( com meta de TTPa entre 1,5-2,5), ou voc ir hepariniz-lo, com o
mesmo objetivo de TTPa, sobretudo nos casos de TRS contnuas.
4) Na dilise peritoneal no h necessidade de se utilizar anticoagulao.
FLUXO DE SANGUE
O prximo passo a ser feito definir qual a quantidade de sangue por minuto que ser
retirada do paciente. Obviamente, as condies clnicas (uso de drogas vasoativas,
estado volmico do doente,..) e da prpria mquina utilizada sero fatores limitantes
dessa escolha.
Em geral, o paciente que realiza HD convencional, em um perodo de 3-4 horas, utiliza
altos fluxos, com meta de 300-400 ml/hora. Inicialmente, pode-se comear por
fluxos/minuto menor, para que se previna uma troca intensa de fluidos/soluto que pode
precipitar complicaes, tais como: delirium, convulses, dispnia, que, juntos, podem
ser agrupados na sndrome do desequilbrio. Nos mtodos contnuos, os fluxos podem
variar de 100-400 ml/min, mas a sndrome do desequilbrio no um problema, haja
vista que a taxa de remoo dos solutos bem menor, pois a mesma troca que ocorreria
em 3 horas, numa HD convencional, vai ocorrer ao longo de um tempo bem maior.
DOSE DA TRS:
O clareamento dos solutos ir depender do efluente produzido (ultrafiltrado na
hemofiltrao e dialisato em hemodilise). Sendo assim, baseado nisso, utiliza-se como
termo de dose a taxa de formao do efluente que calculada em ml/kg/h. Pelas
ltimas recomendaes do KDIGO, uma dose de 20-25 ml/kg/h, podendo chegar at 35
ml/kg/h, seriam boas taxas, se o paciente fosse mantido nesse fluxo de uma maneira
constante e sem interrupes de dilise, e considerando uma dilise de boa eficincia.
Contudo, na prtica, observamos que vrios fatores podem limitar o tempo real em que
o paciente est efetivamente sob TRS. Por isso, devemos avaliar todo esse conjunto de
fatores e, eventualmente, aumentar a dose prescrita para compensar fatores negativos
(p.e. paciente teve de ficar 1 hora sem TRS para fazer 1 exame, teve de trombose de
capilar, etc).
CAUSAS DE PARALISAO DE TRS
1) Trombose de sistema
2) Troca de capilar e tubulaes
3) Pausa para exames
4) Problemas tcnicos da mquina
5) Tempo para troca de bolsas
CAUSAS DE DIMINUIO DE EFICCIA
1) Baixos fluxos de sangue
2) Fluxo de reposio pr-capilar
3) Uso de vias invertidas no cateter de dilise

MONITORANDO A TRS;
O paciente sob TRS deve ter uma vigilncia dos eletrlitos e do pH/HCO3. Para os que
fazem HD convencional, os exames devem ser solicitados no perodo PS HD.
Para doentes em mtodos contnuos, devem ser solicitados sdio, potssio, clcio
inico, magnsio, fsforo e gasovenosa na 1 hora de dilise e depois de 6/6h, para que
se fique monitorando a eficincia do mtodo, e se os valores do fluxo de reposio ( no
caso, de hemofiltrao, por exemplo) esto adequados. Nos pacientes utilizando o
citrato para anticoagulao regional, devem ter medidos o clcio inico pr e ps capilar
para ajustes da bomba de citrato e de cloreto de clcio.
Monitorizar continuamente temperatura, presso arterial e frequncia cardaca.

BIBLIOGRAFIA:
1) Irwin and Rippes. Intensive Care Medicine. 7
th
edition. 2011. Captulo 75
Renal Replacement Theraphy in the Intensive Care Unit
2) Azevedo LCP, Taniguchi LU, Ladeira JP. Medicina Intensiva- Abordagem
prtica. 1a edio. 2013. Editora Manole. Captulo 38 Injria Renal Aguda e
mtodos dialticos.
3) Palevsky PM e cols. Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury
in adults: indications, timing and dosing. Acessado em nov/2013:
uptodate.com/online

Contato: daniel_valente_@hotmail.com