ATUALIZAO EM LER/DORT:

CONGRESSO BRASILEIRO DE
PERCIAS MDICAS
2008
ATUALIZAO EM LER/DORT:
NEXO CAUSAL E
INCAPACIDADE
GILBERTO ARCHERO AMARAL
2.
O
VICE-PRESIDENTE REGIONAL DE SO PAULO
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERCIAS MDICAS
CONCEITOS E DEFINIES
LER/DORT NO DIAGNSTICO E NEM
DOENA (Couto, 1998)
SNDROME QUE ENGLOBA OUTRAS
SNDROMES? - IN 98 DO INSS SNDROMES? - IN 98 DO INSS
ABERTURA DE CAT NA SUSPEITA DE
DIAGNSTICO (?), SOMENTE POR RELATO DE
SINTOMAS IN 98 INSS
CAT X CONFISSO DE NEXO CAUSAL
AES JUDICIAIS
NEXO CAUSAL SEM VISTORIA - NR 7 E INSS
RESOLUES DO CREMESP/CFM
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
TESE DO PROF. DR. HUDSON DE TESE DO PROF. DR. HUDSON DE
ARAJO COUTO 2000
MODELO SIMPLIFICADO DE ORIGEM
DAS LER/DORT
FATORES:
PESSOAIS
DE CONTEXTO
ORGANIZACIONAIS
PSICOSSOCIAIS
ORGANISMO
TENSO
TENSO
PRESENA DE
AUSNCIA DE
FATORES
BIOMECNICOS
LESES
OSTEOMUSCULARES
PRESENA DE
FATORES
BIOMECNICOS
FADIGA, STRESS, QUEDA DE
RENDIMENTO, OUTRAS FORMAS DE
ADOECIMENTO
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Acompanhado agora no Modelo proposto,
verifica-se estar o organismo tenso
fragilizado, pelos motivos antes citados.
Conforme j exposto, na inexistncia dos Conforme j exposto, na inexistncia dos
fatores biomecnicos, o indivduo poder
desenvolver fadiga, estresse, outras formas
de adoecimento e queda no rendimento.
Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Hdson de
Arajo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Na existncia, no entanto, de um ou mais
dos fatores biomecnicos citados, o mesmo
poder desenvolver LER/DORT num poder desenvolver LER/DORT num
modelo em que se privilegia a fragilizao e
a interao com a realidade social em
relao s LER/DORT.
Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Hdson de
Arajo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
CONCEITOS DE:
ESPECIFICIDADE POR REGIO ESPECIFICIDADE POR REGIO
INTENSIDADE
FREQNCIA
SUPERPOSIO
DOS FATORES BIOMECNICOS
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
REPETITIVIDADE
FORA MUSCULAR
POSTURA POSTURA
VIBRAO
COMPRESSO MECNICA
AUSNCIA DE PAUSAS
Couto, 1998
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Repetitividade
Ciclos de 30 seg ou menos ou com um
mesmo elemento de trabalho ocupando
tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta
mesmo elemento de trabalho ocupando
tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta
repetitividade (Silverstein, 1985)
Tarefas desenvolvidas durante partes do dia
e no durante toda a jornada no
ocasionariam leses (Kilbom, 1994)
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Mais do que 25 a 30 movimentos por minuto
ou mais do que 12.000 toques por hora no
teclado = alta repetitividade
(Kilbom, 1994)
Menos do que 30 aes tcnicas por minuto,
na ausncia de outros fatores biomecnicos e
tempo suficiente para recuperao das
estruturas no constitui alta repetitividade
(Colombini e Occhipinti, 1996)
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Fora excessiva de preenso:
baixa: < 4Kgf
alta: > 6Kgf alta: > 6Kgf
(Silverstein, 1985)
Fora de carregamento de pesos excessiva com os
membros superiores:
> 23 quilos
(NIOSH, apud Couto, 1995)
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Posturas:
Ocasionam desde impacto de estruturas
duras contra estrutura moles (como no caso duras contra estrutura moles (como no caso
do ombro), fadiga por contrao muscular
esttica (como no caso do pescoo) e ,at
mesmo, compresso de nervos (como no
caso do punho).
Couto, 2000
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
10 Posturas crticas dos membros superiores:
Estticas em geral (Hagberg, 1995, considera como
fator biomecnico parte, dada a sua importncia) fator biomecnico parte, dada a sua importncia)
Pescoo excessivamente estendido ou fletido
Braos suspensos por muito tempo, abduzidos ou em
elevao
Antebrao em sustentao sem apoio
Punho em flexo, extenso ou desvio ulnar
Couto, 2000
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Quanto flexo do pescoo, o livro Ergonomia Aplicada
ao Trabalho, de Hdson de Arajo Couto, editado pela
Ergo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volume
I, pginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitos
trabalhos cientficos em que se descobriu que quanto maior
o esforo muscular, maior a fadiga, maior a atividade o esforo muscular, maior a fadiga, maior a atividade
eletromiogrfica, e maior a presso intradiscal nos discos
intervertebrais. Usando eletromiografia de superfcie,
foram os pesquisadores verificando em quais ngulos se
obteria pequena presso nos discos intervertebrais e baixa
atividade eletromiogrfica, chegando-se concluso de
que o ngulo de conforto visual est em 32 a 44, e que o
maior conforto observado a 37 com a horizontal, sendo
que este conforto est relacionado s dorsalgias.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Conforme o livro Medicina Laboral y Ambiental, de Joseph
Ladou, editado em 1.999, pela Editora Manual Moderno,
Mxico, D.F., na pgina 71, devem ser evitadas as posturas em
flexo extrema ou extenso extrema do pescoo, devendo o
ngulo de viso permanecer entre 0 e 37 com a horizontal, no ngulo de viso permanecer entre 0 e 37 com a horizontal, no
sentido de flexo do pescoo, sendo deletrias para a coluna
cervical principalmente as atividades em que haja extenso do
pescoo, sendo a flexo benfica, contanto que no exagerada.
Tambm os movimentos bruscos, rpidos e repetitivos de
cabea devem ser evitados nas fases agudas de dor e no incio
do tratamento.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
VIBRAES:
8 A 100 Hz, DE CORPO INTEIRO, COM ALTA
ACELERAO ACELERAO
ALTA FREQNCIA 600 A 800 Hz,
LOCALIZADAS
Couto, 1995, 1998, 2000 e 2003
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
COLUNA LOMBAR:
RITMO LOMBO-PLVICO RITMO LOMBO-PLVICO
COMPRESSES DE DISCOS
LOMBARES
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
O Prof. Dr. Hdson de Arajo Couto, no livro Patologia do
Trabalho, 2 Edio Revista e Ampliada, Editora Atheneu,
2003, afirma que os fatores de risco ergonmico para leses
discais so os que podem provocar uma compresso de 3.400
N sobre os discos das vrtebras lombares e, para romp-los, N sobre os discos das vrtebras lombares e, para romp-los,
valores de carga de compresso superiores a 6.400 N, que so
capazes de provocar microtraumas ou mesmo ruptura de disco
(Evans e Lissner, 1959), (Sonoda, 1962), (Evans e Lissner,
1965), (Chafin e Park, 1973), (Anderson, 1983), (Waters e
cols., 1993), (Chafin, Anderson & Martin, 2001). Tal esforo,
conforme o NIOSH, ocorre quando se fazem esforos de
carregar pesos acima de 23 kg com ambos os braos de forma
repetitiva.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
COLUNA LOMBAR:
Tambm se fazem quando ocorre o que se
chama de ritmo lombo-plvico (Couto, chama de ritmo lombo-plvico (Couto,
2003) e (Mendes, 2003), definido como
sendo a movimentao de flexo anterior
seguida de extenso da coluna lombar, de
forma repetitiva.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
COLUNA LOMBAR:
TRABALHO SENTADO COM O CORPO TRABALHO SENTADO COM O CORPO
FLETIDO
POSTURA VICIOSA EM FLEXO
LATERAL SUSTENTADA DO TRONCO
COUTO e MENDES, 2003
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
FATORES BIOMECNICOS SO ESPECFICOS
POR REGIO ANATMICA
PESCOO, PESCOO E OMBROS:
fortes evidncias (+++) de relao causal com
posturas e evidncias convincentes (++) para
relao isolada com fora ou repetio
(NIOSH - Bernard, 1997 e 2000) (Couto, 2003) e (Mendes, 2003)
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
OMBROS:
evidncias convincentes (++) para relao
isolada com postura ou repetio
COTOVELOS
fortes evidncias (+++) de relao causal com a
exposio combinada a repetio,fora e postura e
evidncias convincentes (++) para relao
isolada com fora
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
MO E PUNHO:
fortes evidncias (+++) de relao causal fortes evidncias (+++) de relao causal
com a exposio combinada a repetio,
fora, posturas e vibraes e evidncias
convincentes (++) para relao isolada
com fora, repetio ou vibraes
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
INTENSIDADE E FREQNCIA (DOSE):
Deve-se dizer inicialmente ter o ser humano capacidade de
fazer movimentos com suas juntas, e no pelo simples fato
de se encontrar alguma flexo do brao acima do nvel dos de se encontrar alguma flexo do brao acima do nvel dos
ombros ou abduo dos ombros ou mesmo flexo, extenso
ou desvio ulnar do punho no ciclo de trabalho, que se ir
caracterizar o risco. Ele ser caracterizado pela freqncia
desse tipo de ao (repetitividade) ou pela manuteno da
mesma (esforo esttico). ... A maioria dos autores usa o
termo esttico para contraes que durem mais de 30 a 60
segundos.
Couto, 2000
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
SUPERPOSIO DE FATORES:
ARMSTRONG, 1984, SILVERSTEIN,
1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e 1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e
BERNARD, 1997
Reviso evidenciou a potencializao por
interao entre os diferentes fatores quando
de sua concomitncia, de forma que, quanto
maior o nmero de fatores, maior a
incidncia e a precocidade das leses.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
AUSNCIA DE PAUSAS PARA
RECUPERAO DOS TECIDOS:
ORGANIZAO DO TRABALHO
RODZIOS
PAUSAS FORMAIS
MICROPAUSAS
(Couto, 2006)
PATOLOGIAS DE NEXO
CAUSAL DISCUTVEL
SNDROME DO TNEL DO CARPO SLATER, PHALEN, NATHAN,
HADLER E KATZ AFIRMAM AUSNCIA DE CORRELAO NOS
ESTUDOS COM REPETITIVIDADE E USO DAS MOS; E QUE ESSA
SNDROME NO TEM ORIGEM NO TRABALHO MANUAL COUTO
AFIRMA PODER SER RELACIONADA AO TRABALHO
DUPUYTREN ESPESSAMENTO E RETRAO DA FASCIA PALMAR DUPUYTREN ESPESSAMENTO E RETRAO DA FASCIA PALMAR
POR VIBRAES LOCALIZADAS DE ALTA FREQNCIA E
COMPRESSO DA PALMA DA MO
DOENA DE KHLER NECROSE DE ESCAFIDE POR VIBRAO
LOCALIZADA DE ALTA FREQNCIA
SNDROME DO ESCAFOCAPITATO NECROSE DO ESCAFIDE PS-
FRATURA DO CAPITATO
DOENA DE PREISER - NECROSE DO ESCAFIDE SEM FRATURA
DOENA DE KIENBCK NECROSE DO SEMILUNAR ASSOCIADA A
VIBRAES DE ALTA FREQNCIA LOCALIZADAS
PATOLOGIAS DE NEXO
CAUSAL DISCUTVEL
De acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal
Tunnel Syndrome: Current Concepts, Journal of
South Orthopaedic Association, 8(3), 1999, ...a
etiologia ocupacional e a teoria da sobrecarga
funcional do punho, relacionada ao trabalho, na funcional do punho, relacionada ao trabalho, na
Sndrome do Tnel do Carpo so altamente
controversas. Muitos autores relacionaram a
sndrome com fatores ocupacionais e trabalho
manual pesado, porm, outras escolas cientficas
afirmam que a Sndrome do Tnel do Carpo no
de etiologia ocupacional.
PATOLOGIAS DE NEXO
CAUSAL DISCUTVEL
Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes
estudiosos da patologia. Nathan e colaboradores in
Occupational as a risk factor for impaired sensory
conduction of the median nerve at the carpal tunnel, British
Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluram, Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluram,
em seus estudos, que grande nmero de trabalhadores da
indstria no evidenciaram nem prevalncia e nem
correlao consistentes entre Sndrome do Tnel do Carpo
e o tipo de trabalho que executavam, o nvel de atividade
manual realizada, durao do contrato de trabalho, ou
atividade uni ou bimanual..
PATOLOGIAS DE NEXO
CAUSAL DISCUTVEL
Katz e colaboradores, in Maine Carpal Tunnel Study:
Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a
Community Based Coohort, American Journal of Hand
Surgery, 23:697-710, 1998, demonstraram que pacientes
com sndrome do tnel do carpo e que estavam cobertos com sndrome do tnel do carpo e que estavam cobertos
pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao
tratamento padro, quando comparados com os pacientes
no cobertos pelo seguro, evidenciando que quando
envolvidos interesses pecunirios provenientes de
indenizaes, os pacientes no respondiam bem ao
tratamento..
PATOLOGIAS DE NEXO
CAUSAL DISCUTVEL
Hadler, in Occupational Musculoskeletal
Disorders, Editora Limpcott, Williams & Wilkins,
Philadelphia, Segunda Edio, 1999, afirma, s
folhas 291 de sua obra, que A Sndrome do Tnel
do Carpo no uma Leso por Esforos do Carpo no uma Leso por Esforos
Repetitivos. Prossegue, o mesmo autor, s folhas
297 que nos mltiplos estudos de casos e
controles e estudos longitudinais, referentes
influncia do uso das mos no desencadeamento
da sndrome do tnel do carpo, no se evidencia o
risco da ecloso da patologia.
Lembrar que a compresso do nervo mediano por ferramentas pode
resultar na S. do Tnel do Carpo, assim como a tenossinovite dos
flexores do punho tambm pode resultar na compresso do nervo
mediano e conseqentemente na S. do Tnel do Carpo.
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
1) ANAMNESE
2) EXAME FSICO 2) EXAME FSICO
3) EXAMES SUBSIDIRIOS
4) VISTORIA DE LOCAL DE
TRABALHO
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
Aps a anamnese e o exame fsico, so
formuladas hipteses diagnsticas bem formuladas hipteses diagnsticas bem
constitudas: os diagnsticos anatmico,
funcional e etiolgico, que podero ser
confirmados atravs de exames
laboratoriais adequados.
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
O livro Semiotcnica da Observao Clnica, de
autoria do Prof. Jos Ramos Jnior, Professor Titular
de Clnica Propedutica Mdica da Faculdade de
Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introduo, Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introduo,
de autoria do Prof. Jos Ramos Jnior, pgina XI,
versa que:
Os objetivos da observao clnica so os
DIAGNSTICOS e PROGNSTICOS para a
consecuo adequada do PLANEJAMENTO
TERAPUTICO.
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
Na especialidade mdica Medicina do Trabalho, alm
do acima exposto, no caso das LER/DORT deve o
profissional mdico obrigatoriamente realizar uma
anlise da recomposio do processo de trabalho
(principalmente, a maneira como ele se organiza, e o (principalmente, a maneira como ele se organiza, e o
contedo das tarefas), do ambiente de trabalho
(importando o mobilirio, equipamentos e
ferramentas, fundamentalmente, no posto de
trabalho), e complementando essa anlise, pode ser
utilizada a propedutica armada, que so os exames
subsidirios (Mendes, 1.995).
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
O Art. 119 do Cdigo de tica Mdica
versa que o mdico perito no pode assinar
laudos de verificao mdico-legal laudos de verificao mdico-legal
correspondentes a exames dos quais no
tenha participado pessoalmente.
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
A Resoluo do Conselho Federal de Medicina 1488/98
determina que:
para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos
de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame
clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando
necessrios, deve o mdico considerar:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer
diagnstico e/ou investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;...
PROCESSO INVESTIGATIVO E
DIAGNSTICO
O Decreto Presidencial 3048/99, ao qual se agregaram os
Protocolos de Procedimentos Periciais do Anexo II, que ainda
versam que o exame clnico, fsico e mental, e os exames
complementares que devem ser feitos quando necessrios,
e que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamente e que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamente
considerada em todos os casos, e no de forma eventual,
conforme segue abaixo:
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de
Medicina, ...
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;...
AVALIAO DE NEXO CAUSAL
NDICE TOR-TOM
CHECK-LISTS DCADAS DE 80 E 90
TEMPOS E MTODOS - 2006 TEMPOS E MTODOS - 2006
DEFINIO DE TOR
DEFINIO DE TOM
QUANDO TOR < TOM NO H RISCO DE
LER/DORT
Couto, 2006
AVALIAO DE NEXO CAUSAL
CLASSIFICAO DE SCHILLING
De conformidade com os PROTOCOLOS DE
PROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DE PROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DE
ACORDO COM O ANEXO II DO DECRETO
3048/99 do MPrev, existem trs categorias de
doenas, segundo a classificao proposta por
Schilling:
Grupo I: Doenas em que o Trabalho causa
necessria, tipificadas pelas "doenas profissionais",
strictu sensu, e pelas intoxicaes profissionais
agudas.
CLASSIFICAO DE SCHILLING
Grupo II: Doenas em que o Trabalho pode ser um
fator de risco, contributivo, mas no necessrio,
exemplificadas por todas as doenas "comuns",
mais freqentes ou mais precoces em mais freqentes ou mais precoces em
determinados grupos ocupacionais, e que,
portanto, o nexo causal de natureza
eminentemente epidemiolgica. A Hipertenso
Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em
determinados grupos ocupacionais ou profisses
constituem exemplo tpico.
CLASSIFICAO DE SCHILLING
Grupo III: Doenas em que o Trabalho
provocador de um distrbio latente, ou
agravador de doena j estabelecida ou agravador de doena j estabelecida ou
preexistente, ou seja, concausa, tipificadas
pelas doenas alrgicas de pele e
respiratrias e pelos distrbios mentais, em
determinados grupos ocupacionais ou
profisses.
CLASSIFICAO DE SCHILLING
TEORIA DAS CONCAUSAS
DOENAS NO RELACIONADAS AO DOENAS NO RELACIONADAS AO
TRABALHO NA SUA ETIOLOGIA
PRIMRIA PODEM TER RECIDIVAS,
REAGUDIZAES OU SEREM
AGRAVADAS DEVIDO AO TRABALHO
CRITRIOS PERICIAIS DE
AVALIAO DE
INCAPACIDADE INCAPACIDADE
LABORATIVA EM
LER/DORT
QUANTIFICAO DE
INCAPACIDADE
Alegao comum do Advogado do Autor na
Justia do Trabalho:
O Autor adquiriu tal patologia e teve sua
capacidade laboral reduzida. Solicita penso
mensal vitalcia em percentual
correspondente ao de reduo de capacidade
laborativa a ser apurado por percia mdica.
QUANTIFICAO DE
INCAPACIDADE
QUESITO COMUM FEITO AO PERITO NA
JUSTIA DO TRABALHO
Houve perda de capacidade laborativa? Houve perda de capacidade laborativa?
Queira o Sr. Perito esclarecer qual foi o
percentual de reduo de capacidade
laborativa do Requerente.
QUANTIFICAO DE
INCAPACIDADE
NO EXISTE FORMA CIENTFICA DE NO EXISTE FORMA CIENTFICA DE
SE QUANTIFICAR PERDA DE
CAPACIDADE LABORATIVA.
TABELAS SUSEP
Conforme a CIRCULAR SUSEP No 15, de
27 (vinte e sete) de fevereiro de 1978 (mil
novecentos e setenta e oito) que aprova a
Consolidao das Disposies Aplicveis
aos Seguros de Acidentes Pessoais, aos Seguros de Acidentes Pessoais,
publicada no Dirio Oficial da Unio de 9
(nove) de maro de 1978 (mil novecentos e
setenta e oito), em seu sub-itens 5.2.1 e
5.2.2, tem-se que Como INVALIDEZ
PERMANENTE, entende-se a perda ou
impotncia funcional definitiva, total ou
parcial, de um membro ou rgo.
TABELAS SUSEP
No caso de perda parcial, ficando
reduzidas as funes do membro ou
rgo lesado, mas no abolidas por rgo lesado, mas no abolidas por
completo, a indenizao ser calculada pela
aplicao da porcentagem de reduo
funcional apresentada pelo membro ou
rgo atingido, porcentagem de reduo
prevista na tabela para perda total do
membro, rgo ou parte atingida".
TABELAS SUSEP
No sub-item 5.2.3 da j citada circular,
encontra-se consignado que "Em todos os
casos de invalidez parcial no especificados casos de invalidez parcial no especificados
na tabela, a indenizao ser estabelecida
tomando-se por base a diminuio
permanente da capacidade fsica do
segurado, independente da sua profisso".
(destaques nossos)
TABELAS SUSEP
A impotncia funcional e a perda parcial das funes s
quais se referem as Circulares SUSEP no se constituem
em perda ou reduo de capacidade laborativa, mas sim,
perda da capacidade fsica ou da funo fisiolgica da perda da capacidade fsica ou da funo fisiolgica da
parte do corpo atingida, independente da profisso do
indivduo lesionado. Na Inicial o Douto causdico do
Requerente solicita quantificao de incapacidade
laborativa. Portanto, tecnicamente, a aplicao das
Tabelas da SUSEP, no presente caso, incompatvel com
os objetos da Exordial. No correta nem a sua aplicao
direta, nem por analogia.
INCAPACIDADE GENRICAMENTE CONCEITUADA
E INCAPACIDADE LABORATIVA
PROF. RUY LAURENTI 1992, apud REN MENDES, in PATOLOGIA DO
TRABALHO, ATHENEU, RJ, 1995
DEFICINCIA IMPAIRMENT
QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNO
PSICOLGICA, FSICA OU ANATMICA
INCAPACIDADE - DISABILITY
QUALQUER REDUO OU FALTA DE CAPACIDADE PARA EXERCER
UMA ATIVIDADE DENTRO DOS LIMITES CONSIDERADOS NORMAIS
PARA O SER HUMANO, DECORRENTE DE UMA DEFICINCIA
DESVANTAGEM HANDCAP
AQUILO QUE LIMITA OU IMPEDE O DESEMPENHO DE UMA ATIVIDADE
QUE CONSIDERADA NORMAL, LEVANDO-SE EM CONSIDERAO A
IDADE, O SEXO, FATORES SOCIOECONMICOS E CULTURAIS
INCAPACIDADE GENRICAMENTE CONCEITUADA
E INCAPACIDADE LABORATIVA
IMPAIRMENT OU DEFICINCIA
DETERMINADA PELO MDICO (LAURENTI,
1992).
DISABILITY OU INCAPACIDADE UM
TERMO LEGAL (DIORIO & FALLON, 1989).
INCAPACIDADE LABORATIVA MAIS
RESTRITA A IMPOSSIBILIDADE DE
TRABALHAR.
NO CASO DE PROCESSOS A
INCAPACIDADE LABORATIVA AVALIADA
SOMENTE PARA AS FUNES QUE O
ACIONANTE EXERCEU NA ACIONADA.
CRITRIOS NACIONAIS
PREVIDNCIA SOCIAL
LITERATURA MDICA
INTERNACIONAIS ADAPTADOS
CRITRIOS INTERNACIONAIS
BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES
GUIDES DA ASSOCIAO MDICA AMERICANA
OMS
O USO DE CADA UM DESSES CRITRIOS DEPENDE DE HAVER
OU NO LEGISLAO ESPECFICA, DE EXISTIR OU NO
LITERATURA ACERCA DO ASSUNTO, E DA ESCOLHA MAIS
ADEQUADA A CADA TIPO DE PERCIA.
BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES
VALORACIN DE LAS DISCAPACIDADES Y DEL
DAO CORPORAL LOUIS MLENNEC EDITORA
MASSON, 1997
LER/DORT: DE ACORDO COM A DOENA, AS
DISFUNES DE APREENSO E DO MEMBRO
SUPERIOR, DO APARELHO LOCOMOTOR
(EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA (EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA
VERTEBRAL SO CLASSIFICADAS EM CINCO
GRUPOS DE TRANSTORNOS FUNCIONAIS:
LEVES
MODERADOS
MDIOS
IMPORTANTES
MUITO IMPORTANTES
BAREMO
APS AVALIAO DA DEFICINCIA E/OU
DISFUNO OS PROTOCOLOS
INTRODUZEM REFERNCIA AVALIAO
DA INCAPACIDADE LABORAL QUE SE DA INCAPACIDADE LABORAL QUE SE
DEVERIA BASEAR NA CONSIDERAO DO
DIAGNSTICO DA DOENA, DO TIPO DE
ATIVIDADE OU PROFISSO E SUAS
EXIGNCIAS, DOS DISPOSITIVOS LEGAIS
PERTINENTES E DA VIABILIDADE DE
REABILITAO PROFISSIONAL
GUIDES TO THE EVALUATION OF
PERMANENT IMPAIRMENT DA
ASSOCIAO MDICA AMERICANA
4. EDIO, 1995
Para caracterizao da disfuno e da incapacidade, os Guides
prope a avaliao de dois aspectos fundamentais, entre outros: dor e
amplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliao da amplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliao da
dor no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos.
A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de
doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A
avaliao da dor requer o conhecimento e a compreenso do modelo
multifactico, biopsicosocial, que transcende o modelo de doena
limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no
treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e
habilidade.Como em outras reas, o julgamento profissional do
mdico requer uma mistura de arte e cincia.
GUIDES TO THE EVALUATION OF
PERMANENT IMPAIRMENT DA
ASSOCIAO MDICA AMERICANA
4. EDIO, 1995
De acordo com os protocolos, a amplitude
ou limitao do movimento deve ser alvo de ou limitao do movimento deve ser alvo de
mensurao minuciosa e comparada com
elenco de 83 tabelas, completadas por cerca
de 80 figuras esquemticas, mostradas nos
Guides.
GUIDES E PREVIDNCIA
SOCIAL
A DIRETORIA COLEGIADA DO INSS FEZ
PUBLICAR NO DOU DE 20/4/00:
A RESOLUO N. 10, DE 23/12/99,
QUE APROVOU OS PROCEDIMENTOS QUE APROVOU OS PROCEDIMENTOS
MDICO-PERICIAIS,
E QUE TRATA DA AVALIAO DA
INCAPACIDADE LABORATIVA DAS
DOENAS DO ANEXO II LISTA B DO
REGULAMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL
GUIDES E PREVIDNCIA
SOCIAL
AVALIAO DA DEFICINCIA OU DISFUNO
TAREFA ESTRITAMENTE MDICA.
DEFICINCIA A REDUO PERMANENTE OU
IRREVERSVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNO IRREVERSVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNO
OU SISTEMA QUE NO IMPEDE A EXECUO DE
ATOS FUNCIONAIS
DISFUNO QUALQUER PERDA OU
ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNO
PSICOLGICA, FISIOLGICA OU ANATMICA,
PODENDO SER TEMPORRIA OU PERMANENTE, NO
CONTRIBUINDO NECESSARIAMENTE PARA A
EXECUO DE ATOS FUNCIONAIS.
GUIDES E PREVIDNCIA
SOCIAL
A MENSURAO MINUCIOSA E
COMPARATIVA QUE DEVERIA SER COMPARATIVA QUE DEVERIA SER
FEITA ATRAVS DAS 83 TABELAS E
80 FIGURAS ESQUEMTICAS
MOSTRADAS NOS GUIDES NO FOI
INCLUDA NO TEXTO DA
RESOLUO
OMS
E
PREVIDNCIA SOCIAL
IMPAIRMENT DEFICINCIA OU DISFUNO IMPAIRMENT DEFICINCIA OU DISFUNO
DISABILITY INCAPACIDADE GENRICA
INCAPACIDADE LABORATIVA
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a OMS
qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo
psicolgica, fisiolgica ou anatmica.
Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC),
a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias
ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no
funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as
atividades de uma vida diria normal, produzindo,
neste caso, incapacidade.
Incapacidade (disability), segundo a OMS (resultante de
uma deficincia ou disfuno), qualquer reduo ou falta
da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que
seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja
dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas
que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um
acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias
ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir
caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc.
Para fins previdencirios valorizada a incapacidade
laborativa, ou incapacidade para o trabalho,
que foi definida pelo INSS como
a impossibilidade do desempenho das funes especficas de
uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes
morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente.
(...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha
apenas com a definio apresentada, entendendo
impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de
rendimento alcanada em condies normais pelos
trabalhadores da categoria da pessoa examinada.
Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter
sempre em mente que o ponto de referncia e a base de
comparao devem ser as condies daquele prprio
examinado enquanto trabalhava,
e nunca os da mdia da coletividade operria.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a
existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado,
imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Natureza e grau de deficincia ou disfuno
produzida pela doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Indicao ou necessidade de proteo do segurado
doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a
agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existncia de hipersuscetibilidade do
segurado ao agente patognico relacionado com a
etiologia da doena
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo:
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho,
ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos,
ou profisses regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado
a readaptao profissional
Mercado de trabalho e outros fatores exgenos
Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia
ser classificada em:
Total ou parcial Total ou parcial
Temporria ou indefinida
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla
todas estas alternativas.
Se espera que o mdico-perito do INSS se pronuncie sobre:
A existncia (ou no) de incapacidade laborativa
no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio
do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80
do Decreto 3048/99.
A concesso (ou no) de auxlio-acidente,
concedido, como indenizao, ao segurado empregado
(...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do
acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva
que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez
devida ao segurado que, estando ou no em gozo de
auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e
insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que
lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
PERCIA TRABALHISTA
Os fatores a serem levados em considerao
podem ser semelhantes aos do INSS, mas deve ser
levado em conta que se avalia a capacidade
laborativa para fins de reintegrao ao trabalho, e
no para a concesso de benefcios. Devem ser no para a concesso de benefcios. Devem ser
ignorados dois dos fatores previdencirios:
Mercado de trabalho e outros fatores exgenos
PERCIA INDENIZATRIA
NO CASO DESSA PERCIA, O QUE SE AVALIA A
CAPACIDADE LABORATIVA PARA FINS
INDENIZATRIOS, E NO PARA REINTEGRAO AO
TRABALHO, MAS OS FATORES A SEREM
CONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA A CONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA A
AVALIAO DA CAPACIDADE LABORATIVA SO
SEMELHANTES AOS DA PERCIA TRABALHISTA,
DEPENDENDO DOS PEDIDOS DA INICIAL.
OS PROTOCOLOS DO INSS INCLUEM APENAS
ORIENTAO GERAL, NO ESCLARECENDO,
POR EXEMPLO, COMO SE DAR A
AVALIAO DO TIPO DE ATIVIDADE OU
PROFISSO E SUAS EXIGNCIAS, E NEM
CONCLUSES
PROFISSO E SUAS EXIGNCIAS, E NEM
COMO SE PROPICIAR AO MDICO PERITO
RESPONSVEL POR ESSAS AVALIAES A
EXPERINCIA, CAPACIDADE E HABILIDADE,
QUE, SEGUNDO OS GUIDES, SO
NECESSRIAS PARAAAVALIAO
DO SINTOMA DOR.
AAVALIAO DACAPACIDADE LABORATIVA EM LER/DORT
PODE SER FEITA DE ACORDO COM ESSES DADOS CONSTANTES
NALEGISLAO E NALITERATURA MDICA, LEVANDO-SE EM
CONSIDERAO QUE NO EXISTEM CONSENSOS E NEM
CRITRIOS ABSOLUTOS, DEVENDO-SE ANALISAR CASO ACASO,
DE ACORDO COMACAPACIDADE E HABILIDADE DO MDICO
PERITO, QUE DEVE INCLUIR NASUAAVALIAO O
DIAGNSTICO DAPATOLOGIA, AAVALIAO CLNICA DA
CONCLUSES
DIAGNSTICO DAPATOLOGIA, AAVALIAO CLNICA DA
DISFUNO E DAINCAPACIDADE GENRICA FRENTE
DISFUNO, E O TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSO E
SUAS EXIGNCIAS, NOS CASOS DE PERCIA INDENIZATRIA;
NOS CASOS DAQUE SE OBJETIVAAREINTEGRAO AO
TRABALHO, ALM DESSES FATORES, ASITUAO ATUAL DE
REABILITAO PROFISSIONAL, E NO O POTENCIAL; E, NO
CASO DAACIDENTRIA, O MERCADO DE TRABALHO
E OUTROS FATORES DITOS EXGENOS.
CONCLUSES
MUITO H QUE SE CAMINHAR PARA O
ESCLARECIMENTO DESSAS PATOLOGIAS:
AS LER/DORT; NO QUE TANGE AOS SEUS
FATORES CAUSAIS, FISIOPATOLOGIA E FATORES CAUSAIS, FISIOPATOLOGIA E
AVALIAO DE CAPACIDADE
LABORATIVA, QUE DEVEM SER OBJETOS
DE ESTUDOS E REVISES CONSTANTES,
NO SENTIDO DE SEU APRIMORAMENTO
TCNICO E CIENTFICO.
CONCLUSES
PERCIA EM LER/DORT QUASE SEMPRE
PERCIA DA DOR - QUEIXA SUBJETIVA.
DEVEM SER ENCONTRADOS DADOS
OBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAO OBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAO
QUANTITATIVA DESSE SINTOMA, OU
TCNICAS QUE PERMITAM SUBSTITUIR
ESSA AVALIAO, PARA SE PODER
TRANSMITIR AO JUZO EVIDNCIAS
PALPVEIS DE CAPACIDADE OU DE
INCAPACIDADE LABORATIVA.
Concluses
Firme neste juzo, e escrevendo um livro didtico para
instruo de futuros peritos e magistrados, evitei todos os ranos
da antiga Medicina Legal, que se comprazia em velhas anedotas
e especiosas suposies, tomada de medos pueris e sempre em
guarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato de guarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato de
observao e desprezando o critrio positivo da experimentao,
para discutir possibilidades, comentar leis, produzir protestos
vos. Para mim mais difcil, porm mais simples, a funo do
perito: deve saber os fatos na prtica, conhec-los pela
observao, interpret-los pelas noes adquiridas no estudo e
na experincia, e , claramente, sem subterfgio, dizer justia a
sua opinio. Nada mais ela lhe pede e demasiado quem, no
sabendo cumprir o prprio dever, exerce o dos outros, pondo-se
a discutir leis e ajeitar textos, sempre passveis de interpretaes
dbias.
Concluses
Relativamente s leis, o dever estrito acat-las e servi-las: se
so mal feitas trabalho intil investir contra elas, quando no
oportuno. Chegando o momento da sua reforma pelo poder
competente, o perito, que no diferente de qualquer outro
cidado, tem o direito e o dever de intervir, discutir, cidado, tem o direito e o dever de intervir, discutir,
reclamando lei melhor e mais justa.
Se as suas noes no lhe permitirem conhecer ou julgar,
tambm, sem evasivas, o seu dever lhe manda confessar a
verdade. Dizer no sei, quando no se pode saber, ato
louvvel de conscincia. Culpa ser da relatividade de nossos
meios de investigao e conhecimento, que no atingiram a
perfeio desejada.
Concluses
Afrnio Peixoto
MEDICINA LEGAL
LIVRARIA FRANCISCO LIVRARIA FRANCISCO
ALVES
1923