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ABORTO

Revisin de tema en Ginecologa y Obstetricia
Equipo de Trabajo Nasajpg of medicine


Definicin
El aborto es la interrupcin espontnea
o inducida del embarazo antes de la
viabilidad fetal. Se define aborto
espontneo para referirse a la prdida
del producto del embarazo antes de
que sea viable. El National Center for
Health Statistics, los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)
y la Organizacin Mundialde la Salud
(OMS) definen al aborto como la
interrupcin delembarazo antes de la
semana 20 de gestacin o el
nacimiento de un feto que pesa menos
de 500 g.
Epidemiologia
En ms del 80% de los casos ocurre
antes de la semana 12,
denominndose entonces aborto
precoz, mientras que si ocurre entre la
12-22 semana se denomina aborto
tardo. Es difcil determinar su
incidencia debido a que muchas
mujeres abortan sin darse cuenta. La
frecuencia de aborto clnico es de
aproximadamente el 10%. El riesgo
aumenta con el aumento de edad de
los progenitores y con el nmero de
embarazos. Por lo menos 50% es
resultado de anomalas cromosmicas.
31% de los embarazos se pierde
despus de la implantacin segn
Wilcox et al (1988). La frecuencia se
duplica de 12% en las mujeres
menores de 20 aos a 26% en las
mayores de 40 aos de edad.


Etiologa
Causas fetales
Los abortos espontneos que se
producen en las primeras semanas del
embarazo por lo general presentan
alguna anomala embrionaria del
cigoto, embrin o feto y en ocasiones
Feto de 14 semanas (aborto tardo)

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de la placenta. Siendo el 50-60% de los
casos debidos a alteraciones
cromosmicas: trisomas (ms
frecuente la del cromosoma 16),
monosoma X (45 X0, curiosamente se
asocia a edad materna ms joven) y
poliploidas. Cerca de 95% de las
anomalas cromosmicas es
secundaria a errores maternos de la
gametognesis y 5% a errores
paternos. En los abortos del primer
trimestre, la anomala cromosmica
que se identifica con ms frecuencia es
la trisoma autosmica. Bianco et al.
(2006) describieron recientemente que
un aborto previo aumenta el riesgo de
aneuploida fetal ulterior hasta 1.67%
del riesgo basal de 1.39% en un
estudio de casi 47 000 mujeres. Dos o
tres abortos previos lo elevaron hasta
1.84 y 2.18%, respectivamente.
Aborto euploide
Los fetos sanos desde el punto de vista
cromosmico tienden a abortarse en
etapas ms avanzadas de la gestacin
que los fetos con aneuploida. Por
ejemplo, mientras que 75% de los
abortos aneuploides ocurre antes de
las ocho semanas, los abortos
euploides alcanzan su punto mximo
alrededor de las 13 semanas. La
frecuencia de abortos euploides
aumenta de manera importantecuando
la madre tiene ms de 35 aos de
edad.


Causas maternas:
- Infecciosas: TORCH (toxoplasma,
rubola, citomegalovirus, herpes
simple, sfilis).
- Hormonales: insuficiencia ltea,
diabetes mellitus y patologa tiroidea.
- Enfermedades crnicas graves.
- Alteraciones genitales: insuficiencia
crvico stmica (que es la causa ms
frecuente de aborto tardo de
repeticin), miomas, sinequias.
-Colagenosis: sndrome
antifosfolipdico y lupus eritematoso
sistmico. Se relacionan con abortos
precoces de repeticin
De acuerdo al American College of
Obstetricians and Gynecologists
(2001), las infecciones no son una
causa frecuente de aborto durantelas
primeras etapas de la gestacin. La
informacin que relaciona a algunas
infecciones y los abortos es
contradictoria. Sin embargo, Oakeshott
et al. (2002) encontraron cierta relacin
entre los abortos del segundo trimestre,
mas no del primero, con vaginosis
bacteriana. En relacin con las
enfermedades debilitantes crnicas se
sabe que la celiaqua provoca
infertilidad tanto masculina como
femenina y abortos recurrentes (Sher,
1994). Con respecto al hipotiroidismo
se ha plantado que la deficiencia de
yodo provoca en ocasiones abortos

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(Castaeda, 2002). Incluso sin
hipotiroidismo, los autoanticuerpos
contra la tiroides aumentan la
frecuencia de abortos (Abramson,
2001; Lakasing, 2005). Tanto el aborto
espontneo como las malformaciones
congnitas aumentan en las mujeres
con diabetes insulinodependiente
(Greene, 1999). Al parecer este riesgo
es directamente proporcional al grado
de control metablico al principio del
embarazo.
Causas ambientales:
- Teratgenos (alcohol, tabaco,
metotrexate...).
- Dficit de vitaminas (cido flico,
vitamina A).
- Sustancias ergticas o
prostaglandnicas (misoprostol) que
producen contracciones uterinas.
El tabaquismo se ha relacionado con
un mayor riesgo de abortos euploides
(Kline, 1980). Dos estudios sugieren
que el riesgo de padecer abortos
aumenta de manera lineal con el
nmero de cigarrillos que la mujer fuma
al da (Armstrong, 1992; Chatenoud,
1998). El consumo de alcohol durante
las primeras ocho semanas del
embarazo puede provocar tanto
abortos espontneos como
malformaciones fetales (Floyd, 1999).
Armstrong et al. (1992) publicaron que
las mujeres que consumen cuando
menos cinco tazas de caf al da tienen
un riesgo un poco mayor de padecer
abortos y que por encima de este
umbral el riesgo se correlaciona en
forma lineal. Klebanoff et al. (1999)
encontraron que las mujeres
embarazadas con una concentracin
muy elevada de paraxantina,
metabolito de la cafena, tienen un
riesgo dos veces mayor de sufrir
abortos.
A las dosis teraputicas que se
administran como tratamiento del
cncer, las radiaciones ciertamente
provocan abortos. Las dosis menores
son menos txicas, pero no se conoce
la dosis necesaria para provocar
abortos. Es difcil valorar con precisin
la relacin entre las exposiciones
ambientales y los abortos. Algunos
estudios, como el de Barlow y Sullivan
(1982) mostraron que el arsnico,
plomo, formaldehdo, benceno y el
xido de etileno quiz provoquen
abortos. Dranitsaris et al. (2005)
identificaron un riesgo ligeramente
mayor de padecer abortos espontneos
entre el personal femenino que trabaja
con frmacos citotxicos.
Varias enfermedades inmunitarias se
acompaan de abortos. Existen varias
enfermedades genticas de la
coagulacin sangunea que
incrementan el riesgo de padecer
trombosis arterial y venosa, estas se
acompaan de un mayor riesgo de
padecer abortos. Las operaciones

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abdominales o plvicas no complicadas
que se llevan a cabo al principio del
embarazo, no aumentan el riesgo de
sufrir un aborto. Por lo general los
tumores ovricos se extraen sin
interferir con el embarazo. Una
excepcin importante es la extirpacin
precoz de un quiste del cuerpo lteo o
del ovario en el que yace el cuerpo
lteo.
Es de esperarse que los traumatismos
abdominales mayores puedan
precipitar un aborto, pero esto es raro
al principio del embarazo. Es difcil
establecer los efectos que tienen los
traumatismos menores sobre la
frecuencia del aborto.
Los leiomiomas uterinos grandes y
mltiples son bastante frecuentes y
pueden provocar abortos. En la mayor
parte de los casos, su localizacin es
ms importante que su tamao.
Incompetencia istmicocervical
Este trmino describe al trastorno
obsttrico caracterizado por dilatacin
cervicouterina indolora durante el
segundo trimestre. Chasen et al. (2005)
encontraron que el antecedente de
dilatacin y legrado o dilatacin y
extraccin despus de las 20 semanas
no aumenta la posibilidad de
insuficiencia cervicouterina.
Se sabe muy poco sobre los factores
paternos en la gnesis delaborto.
Ciertamente las anomalas
cromosmicas en los espermatozoides
han sido vinculadas con abortos
(Carrell, 2003).

Fisiopatologa
Los mecanismos que provocan el
aborto no siempre se manifiestan, pero
durante los primeros tres meses del
embarazo lamuerte del embrin o el
feto casi siempre precede a su
expulsinespontnea.
Formas clnicas:
Amenaza de aborto
Es la aparicin de una metrorragia en
la primera mitad de la gestacin
acompaada de contracciones ms o
menos intensas. El cuello uterino est
cerrado y el embrin o feto presenta
latido cardaco positivo comprobado
por ecografa. La frecuencia es del 20-
25%, de los cuales menos de la mitad
abortan. Incluso cuando despus de
una hemorragia durante la primera
mitad del embarazo no se produce un
aborto, estos fetos tienen mayor riesgo
de sufrir parto prematuro, bajo peso al
nacer y muerte perinatal (Johns, 2006;
Weiss, 2002).
Con el aborto, la manifestacin inicial
suele ser la hemorragia, y los clicos
abdominales aparecen unas cuantas
horas o das despus. El dolor es
variable; algunas veces se manifiesta
en forma de clico rtmico en la cara

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anterior del abdomen, otras como
lumbalgia persistente acompaada de
sensacin de opresin plvica; y otras
como dolor suprapbico sordo sobre la
lnea media. Cualquiera que sea la
forma que presente el dolor, la
combinacin de hemorragia y dolor
tiene un pronstico sombro para la
continuacin del embarazo.
No existen tratamientos efectivos para
la amenaza de aborto. El reposo en
cama, que con frecuencia se
recomienda, no altera su evolucin. La
readministracin de paracetamol puede
reducir el dolor. La ecografa
transvaginal, la cuantificacin srica
seriada de la hCG- y de progesterona
srica, solas o combinadas, ayudan a
establecer si el feto se encuentra vivo y
dentro del tero. Ninguna de estas
pruebas al principio de la gestacin es
100% precisa como para confirmar
muerte fetal, por lo que muchas veces
es necesario valorar de nuevo a la
paciente en una o dos semanas.
El embarazo ectpico siempre debe
formar parte del diagnstico
diferencial de la amenaza de aborto.
Es indispensable diagnosticar el
embarazo ectpico antes de que la
trompa de Falopio se rompa. En las
mujeres con hemorragia anormal o
dolor plvico con hCG- srica
reducida, se debe hacer lo posible por
distinguir un embarazo extrauterino de
un embarazo uterino sano o de un
aborto.
Aborto en curso (inevitable)
Es la presencia de contracciones
uterinas con cuello uterino modificado y
producto de la concepcin todava en el
tero. La rotura de las membranas, que
se manifiesta por la salida de lquido
amnitico, en presencia de dilatacin
del cuello uterino, indica un aborto casi
seguro. Por lo general las
contracciones uterinas empiezan poco
despus, generando un aborto, o bien
aparece una infeccin. Si la salida de
lquido del tero se acompaa de
hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se
debe considerar inevitable y se lleva a
cabo la evacuacin del tero

Aborto consumado
Consiste en la expulsin del huevo.
Cesan las contraccionesuterinas y el
dolor. Puede ser completo (expulsin
total de restos) o incompleto (expulsin
parcial de restos ovulares, quedan
restos intrauterinos). Cuando la
placenta, completa o en partes, se
separa del tero,sangra. Durante el
aborto incompleto, el orificio
cervicouterino interno se abre y permite
la salida de sangre. El feto y la placenta
pueden permanecer dentro del tero o
bien salir parcialmente a travs del
orificio dilatado. Antes de las 10
semanas, el feto y laplacenta suelen

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expulsarse al mismo tiempo, pero
posteriormentesalen por separado. En
algunas mujeres es necesario dilatar un
poco ms el cuello uterino antes de
realizar el legrado. En muchos casos,
el tejido placentario retenido
simplemente yace en el conducto
cervicouterino, lo que facilita su
extraccin con pinzas. El legrado por
aspiracin, permite evacuar
eficazmente el tero. En las mujeres
estables desde el punto de vista clnico
tambin se recomienda un tratamiento
mdico expectante. En caso de fiebre,
se administran los antibiticos
correspondientes antes de realizar un
legrado.
Aborto diferido o retenido
Es aquel en el que se comprueba la
muerte del embrin sin producirse la
expulsin del mismo, es decir, tiene un
diagnstico ecogrfico. El cuello uterino
est cerrado. Para el diagnstico
encontramos los siguientes signos:
ausencia de sntomas de embarazo,
tero menor que amenorrea,
disminucin del nivel de gonadotrofinas
y definitivamente por la ecografa (si no
se detecta embrin se denomina huevo
huero).Existe riesgo de coagulopatas
(CID por liberacin de tromboplastinas
placentarias), por lo que se determinan
los productos de degradacin del
fibringeno.
Este tipo de aborto se asocia a la falla
embrionaria temprana. El aborto
espontneo casi siempre es precedido
por la muerte embrionaria, por lo que la
mayor parte se denomina retenido. En
un caso tpico, el embarazo temprano
parece ser normal. De manera
caracterstica, se acompaa de
amenorrea, nusea, vmito y
crecimiento uterino. Despus de la
muerte del embrin, se acompaa o no
de hemorragia vaginal u otros sntomas
de amenaza de aborto. La tecnologa
ahora permite identificar la muerte fetal
o embrionaria desde esta etapa, as
que la mayora de las mujeres elige la
interrupcin mdica o quirrgica del
embarazo en el momento en que se
diagnostica.
Aborto habitual o recurrente
Tiene una frecuencia de aparicin del
0.3%. Se define como la aparicin de 3
o ms abortos consecutivos, o ms de
5 cuando se han tenido embarazos a
trmino entre ellos. La mayora de las
mujeres con abortos recurrentes
padece prdida embrionaria temprana.
La razn es que el riesgo de un aborto
ulterior despus de dos sucesivos, es
similar al de tres abortos, cercano a
30% (Harger, 1983).
Aborto sptico
Antiguamente, el aborto sptico y la
muerte materna por un aborto criminal
eran frecuentes, pero en la actualidad
son bastante raros. El aborto tanto
programado como espontneo, en

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ocasiones se complica con infecciones
graves e incluso letales (Barrett, 2002).
La infeccin uterina es la manifestacin
ms comn de la infeccin posaborto,
pero en ocasiones surge parametritis,
peritonitis, septicemia e incluso
endocarditis (Vartian, 1991). La
infeccin se debe tratar de inmediato
administrando antibiticos de amplio
espectro por va intravenosa y
realizando una evacuacin uterina.
Ante una infeccin grave, puede haber
sndrome de dificultad respiratoria
aguda o coagulacin intravascular
diseminada y el tratamiento
complementario es esencial.
Diagnstico
- Ecografa: determina la viabilidad
fetal.
- Tacto bimanual: para verificar que la
altura uterina corresponda con la
esperada por fecha de ltima regla y
estado del crvix.
- Descenso de los niveles de HCG.
Tratamiento
En la actualidad es fcil verificar la
muerte del producto de la concepcin
por medio de ecografa, lo que permite
individualizar el tratamiento.La
conducta expectante y el tratamiento
mdico y quirrgico son opciones
racionales a menos que exista
hemorragia abundante o infeccin.La
conducta expectante y el tratamiento
mdico evitan el legrado en algunas
ocasiones, pero se acompaan de
hemorragia impredecible y algunas
mujeres debern someterse a un
procedimiento quirrgico de urgencia.
Ciertamente cuando existe una
hemorragia peligrosa o una infeccin
ser necesario completar el aborto, ya
sea con tratamiento mdico o
quirrgico, de inmediato.
- Amenaza de aborto: se recomienda
reposo absoluto y abstinencia de
relaciones sexuales. En ocasiones se
asocian gestagnos aunque no se ha
comprobado su utilidad.
- Aborto en curso o incompleto: legrado
evacuador bajo anestesia y
gammaglobulina anti-D si es Rh
negativa la gestante.
- Aborto diferido o retenido: aspirado o
legrado evacuador. Si la gestacin es
mayor de 12 semanas se induce el
parto con prostaglandinas y
posteriormente se realiza el legrado.
Tambin debe administrarse la
gammaglobulina anti-D si la mujer es
Rh negativa.
Complicaciones
- Hemorragia por persistencia de restos
ovulares, coagulopata o atona uterina.
- Coagulacin intravascular diseminada
por liberacin de tromboplastina corial
o placentaria.

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- Aborto sptico: es el que cursa con
fiebre de ms de 38C, dolor
suprapbico y expulsin de restos
malolientes o purulentos. Los
grmenes implicados ms
frecuentemente son E. coli, bacteroides
y estreptococos. Su tratamiento es el
legrado inmediato asociado a
antibiticos intravenosos. Si se detecta
Clostridium welchii o la paciente est
en shock sptico se debe realizar
histerectoma.
- Sndrome de Asherman: sinequias
uterinas postlegrado.
- Perforacin uterina secundaria al
legrado. Es ms frecuente en
multparas y en abortos tardos.
Aborto inducido
El aborto inducido es la interrupcin
mdica o quirrgica del embarazo
antes de la viabilidad fetal. Este es el
que ms se realiza en la actualidad.
Este se clasifica en aborto teraputico y
aborto voluntario.
Clasificacin del aborto inducido:
Aborto teraputico
Algunas indicaciones para la
interrupcin prematura del embarazo
son la descompensacin cardiaca
persistente, la vasculopata
hipertensiva avanzada y el carcinoma
invasor del cuello uterino. Adems de
los trastornos mdicos y quirrgicos
que son indicaciones para interrumpir
el embarazo, existen otras razones.
Ciertamente los casos de violacin e
incesto se consideran como indicacin
para interrumpir el embarazo. Otra
indicacin frecuente es para prevenir el
nacimiento de un feto con alguna
deformidad anatmica o mental
considerable. La gravedad de las
malformaciones fetales es muy amplia
y con frecuencia desafa la clasificacin
social, legal o poltica.
Aborto programado (voluntario)
La interrupcin del embarazo antes de
la viabilidad por solicitud de la mujer,
ms no por razones mdicas, se
denomina por lo general aborto
programado o voluntario. Este es el
procedimiento que ms se realiza en la
actualidad y aproximadamente un
embarazo se interrumpe en forma
electiva por cada cuatro nacidos vivos
en Estados Unidos (Centers for
Disease Control and Prevention, 2005).
El Executive Board del American
College of Obstetriciansand
Gynecologists (2004) apoya el derecho
legal de la mujer a obtener un aborto
antes de la viabilidad fetal y considera
que este es un tema mdico entre la
mujer y su doctor. En 1973, la Suprema
Corte de Estados Unidos legaliz el
aborto.
Aborto mdico
A lo largo de la historia se han utilizado
numerosas sustancias naturales como

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abortivos. Sin embargo, con frecuencia
causan enfermedades generalizadas o
incluso la muerte. Incluso en la
actualidad se utilizan muy pocos
medicamentos abortivos que son
efectivos y seguros. Segn el American
College of Obstetricians and
Gynecologists (2005b), el aborto
mdico ambulatorio constituye una
alternativa aceptable del aborto
quirrgico en ciertas mujeres con
embarazos menores de 49 das de
gestacin. Despus de este punto, la
informacin disponible apoya al aborto
quirrgico como mtodo preferido.
Se han estudiado ampliamente y
utilizado tres medicamentos para el
aborto mdico temprano: el
antiprogestgeno mifepristona, el
antimetabolito metotrexatoy la
prostaglandina misoprostol. Estos
frmacos provocan el aborto al
aumentar la contractilidad uterina ya
sea invirtiendo la inhibicin de las
contracciones que causa la
progesterona (mifepristona y
metotrexato) o al estimular
directamente al miometrio
(misoprostol). Adems, la mifepristona
provoca degradacin de la colgena
del cuello uterino, quiz por una mayor
expresin de la matriz
metaloproteincea-2 (Clark, 2006).
Tanto el metotrexato como el
misoprostol son teratgenos, por lo
que tanto la mujer como el mdico
deben estar decididos a concluir el
aborto. Las mujeres que contemplan
la posibilidad de someterse a un aborto
mdico deben recibir asesoramiento
minucioso sobre los riesgos, beneficios
y requisitos para la tcnica tanto
mdica como quirrgica.
La hemorragia y los clicos con el
aborto mdico suelen ser ms
acentuados que los sntomas que
causa la menstruacin. Se deben
administrar analgsicos, por lo general
algn narctico. Si los resultados
ecogrficos se interpretan
correctamente, se puede evitar una
operacin innecesaria en las mujeres
sometidas a un aborto mdico. De
manera especfica, en ausencia de
saco gestacional y de una hemorragia
abundante, no es necesario recurrir a la
intervencin quirrgica. Esto resulta
verdadero incluso cuando el tero
contiene restos visibles en la ecografa,
lo que es bastante comn.
REANUDACIN DE LA OVULACIN
DESPUS DE UN ABORTO
La ovulacin se reanuda desde dos
semanas despus de interrumpir un
embarazo, ya sea de manera
espontnea o inducida.Por lo tanto, si
se desea prevenir el embarazo, la
mujer debe iniciar algn mtodo
anticonceptivo efectivo poco
despus del aborto.



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BIBLIOGRAFIA
Ginecologa Manual Amir 2da
edicin
Ginecologa Williams. Mc Graw
Hill