1.

ASPECTOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

10
> DOCE PASOS PARA PREVENIR LA APARICION DE RESISTENCIAS
Autores: Dra. Luisa Martn
La resistencia a los antibiticos se conoce desde hace casi 60 aos, pero
desde el ao 2002 el porcentaje de bacterias resistentes ha ido aumentado
a lo largo de estos aos, por eso los Centers for Disease Control and Pre-
vention (CDC) elaboraron una campaa integrada a partir de las directrices
conocidas y basadas en la evidencia para solucionar estos problemas en los
centros sanitarios.
Esta campaa traza 12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobia-
nos con cuatro estrategias principales:
1) prevenir la infeccin.
2) diagnosticar y tratar con efcacia la infeccin.
3) usar con sabidura los antimicrobianos.
4) prevenir el contagio.
Vacune
Retire los catteres
Prevencin
de la
trasmisin
Diagnstico
y tratamiento
efcaces
Prevencin
de la infeccin
Uso acertado
de los
antimicrobianos
Adapte el tratamiento al agente patgeno
Consulte a los expertos
Controle el uso de antimicrobianos
Usa datos locales
Trate la infeccin, no la contaminacin
Trate la infeccin, no la colonizacin
Sepa rechazar la vancomicina
Deje de tratar si hay cura
Asle el agente patgeno
Rompa la cadena
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Doce pasos para prevenir la aparicion de resistencias
11
Doce pasos para prevenir la aparicion de resistencias
Paso 1
Paso 5
Paso 6
Paso 7
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Vacune
Administre la vacuna de la gripe y la vacuna antineumoccica a los
pacientes de alto riesgo antes de dar de alta hospitalaria.
Vacune contra la gripe al personal sanitario.
Controle el uso de los antimicrobianos
Participe en actividades locales para mejorar el uso de antimicrobianos.
Use datos locales
Conozca las sensibilidades antibacterianas locales.
Conozca su poblacin de pacientes.
Trate la infeccin, no la contaminacin
Use una antisepsia apropiada para los cultivos.
Cultive la sangre, no la piel ni la punta del catter.
Utilice mtodos apropiados para obtener y preparar las muestras.
Retire los catteres
Use catteres slo cuando sean indispensables.
Use el catter correcto.
Ponga en prctica los protocolos de insercin y cuidado del catter.
Retire los catteres cuando no sean indispensables
Adapte el tratamiento al agente patgeno
Haga cultivos de las muestras del paciente.
Haga el tratamiento emprico en base a los agentes patgenos proba-
bles y segn los datos de sensibilidad local.
Modifque el tratamiento defnitivo segn los agentes patgenos
conocidos y los resultados de sensibilidad.
Consulte a los expertos
Consulte a los expertos en enfermedades infecciosas en los pacientes
con infecciones graves.
USO ACERTADO DE LOS ANTIMICROBIANOS
12
v
Paso 8
Paso 11
Paso 12
Paso 9
Paso 10
Trate la infeccin, no la colonizacin
Trate la neumona, no el aspirado traqueal.
Trate la bacteriemia, no la punta del catter.
Trate la infeccin urinaria, no el sondaje permanente.
Asle el agente patgeno
Tome las medidas de precaucin establecidas.
Contenga los lquidos corporales infecciosos (tome las medidas de
precaucin recomendadas para el aislamiento de contactos, gotas o
partculas areas).
En caso de duda, consulte a los especialistas en control de infecciones.
Rompa la cadena de contagio
Qudese en casa cuando est enfermo.
Mantenga las manos limpias.
D ejemplo!
Sepa rechazar la vancomicina
Trate la infeccin, no los contaminantes ni la colonizacin.
La febre en un paciente con catter intravenoso no es una indicacin
para el uso rutinario de vancomicina.
Deje de tratar si la infeccin se cura o es poco probable
Deje de tratar si se cura la infeccin.
Deje de tratar si los cultivos son negativos y la infeccin es poco
probable.
Deje de tratar si no hay diagnstico de infeccin.
PREVENCIN DE LA TRANSMISIN
Doce pasos para prevenir la aparicion de resistencias
13
Coste de antimicrobianos
> COSTE DE LOS ANTIMICROBIANOS
Autores: Dra. Leonor Periez, Dra. Olga Delgado
Frmaco Dosis habitual adultos Precio unitario /da
2012 2012
Aciclovir EV 200-800mg/8h 0.92 8
(vial 250mg)
Amikacina 1g/24h 4.18 4
Amoxicilina-clavulnico EV 1000mg/8h 0.78 2
Amoxicilina-clavulnico VO 875/125mg/8h 0.23 1
Ampicilina 1g/6h 0.46 2
Anfotericina B lipdica EV 3mg/kg/24h 80.93 242.79
(vial 100mg)
Anfotericina B lipdica EV 5mg/kg/24h 80.93 323.72
(vial 100mg)
Anfotericina B liposomal EV 3mg/kg/24h 114.97 574.85
(vial 50mg)
Anfotericina B liposomal EV 5mg/kg/24h 114.97 804.79
(vial 50mg)
Anidulafungina 100mg/24h 346.32 346
Azitromicina VO 500mg/24h 0 0
Azitromicina EV 500mg/24h 21.05 21
Aztreonam 1g/8h 8.4 25
Caspofungina EV 50mg/24h 431.71 432
Caspofungina EV 70mg/24h 549.12 549
Cefazolina 1g/8h 0.66 2
Cefotaxima 1g/6h 0.63 3
Ceftazidima 2g/8h 2.3 7
Ceftriaxona 1g/24h 0.7 1
Cefuroxima 750mg/8h 0.99 3
Cefuroxima axetilo 500mg/12h 0.53 1
Ciprofoxacino EV 400mg/12h 1.3 3
Ciprofoxacino VO 500mg/12h 0.11 0
14
Coste de antimicrobianos
Frmaco Dosis habitual adultos Precio unitario /da
2012 2012
Claritromicina EV 500mg/12h 6 12
Claritromicina VO 500mg/12h 0.5 1
Clindamicina EV 600mg/6h 1.1 4
Cloxacilina EV 1g/6h 0.64 3
Colistina EV 2MUI/8h 21.86 66
Cotrimoxazol 800mg/8h 1.65 5
Daptomicina 6mg/kg/24h 76.54 77
(vial 350mg)
Daptomicina 6mg/kg/24h 96.20 96
(vial 500mg)
Eritromicina EV 1g/6h 4.84 19
Ertapenem 1g/24h 40.64 41
Fosfomicina VO 3g/24h 2.24 2
Fluconazol EV 400mg/24h 2.6 3
Gentamicina 240mg/24h 2.31 2
Levofoxacino EV 500mg/24h 2.13 2
Levofoxacino VO 500mg/24h 0.63 1
Linezolid VO 600mg/12h 57.35 115
Linezolid EV 600mg/12h 57.35 115
Meropenem 1000mg/8h 6.65 20
Metronidazol EV 500mg/8h 0.9 3
Penicilina G 2M/4h 0.09 1
Piperacilina-Tazobactam 4.5g/8h 2.65 8
Posaconazol VO 400mg/12h 605 115
Teicoplanina 400 mg/24h 32.14 32
Tigeciclina EV 50mg/12h 44.25 89
Tobramicina 300mg/24h 3.81 4
Vancomicina 1g/12h 1.92 4
Voriconazol EV 200mg/12h 128.25 257
Voriconazol VO 200mg/12h 34.31 69
15
Dosis recomendadas de antimicrobianos
> DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICROBIANOS
Autor: Dra. Leonor Periez
Antibitico Dosis habitual Dosis mx/da
recomendada en adultos
Amikacina EV 15 mg/Kg/da cada 24h EV o 1.5 g/da
la dosis dividida cada 12-8h
No utilizar dosis nica diaria en:
Pacientes con funcin renal alterada
(ClCr<60ml/min).
Endocarditis, meningitis.
Pacientes con aumento del volumen
de distribucin
(embarazo, ascitis o edemas).
Dosifcar segn Peso Ideal.
Amoxicilina- 1 g/8h EV 2 g/6h
clavulnico EV 2 g/8h EV para anaerobios.
Dosis mxima de clavulnico
200mg/inyeccin.
Amoxicilina- 500-1000 mg/8h 1000 mg/6h
clavulnico VO
Amoxicilina VO 500 mg/8h
Ampicilina 1-2 g/4-6h EV 2 g/4h
Azitromicina 500 mg/24h EV-VO
Aztreonam 1-2 g/8h 8 g/24h
Infecciones severas o
meningitis 2g/6h EV
Cefazolina 1-2 g/8h EV 12 g/24h
Cefotaxima 1-2 g/6-8h EV
Meningitis: 2 g/4-6 h EV 12 g/24h
Ceftazidima 1-2 g/8h 6 g/24h
Ceftriaxona 1-2 g /24h EV 4 g/24h
Meningitis: 2 g/12 h EV
Cefuroxima 750-1500 mg/8h EV 1.5 g/6h
Cefuroxima Axetilo 250-500 mg/12h VO
16
Antibitico Dosis habitual Dosis mx/da
recomendada en adultos
Ciprofoxacino 200-400 mg/12h EV
250-750 mg/12h VO
Claritromicina 500 mg/12h EV, VO
Clindamicina 150-450 mg/6-8h VO 1.8g/da VO
600-900 mg/8h EV 4.8g/da EV
Cloxacilina 500-1000 mg/4-6h VO 12 g/24h EV
1-2 g/4-6h EV
Colistina 2-3 Mill UI/8h EV
2 Mill UI/8h 3 MU/12h INH
Daptomicina 4-6 mg/Kg/24h EV
Endocarditis: 6mg/Kg/24h
Doxiciclina 100-200 mg/12-24h EV, VO
Eritromicina 30-50 mg/Kg/da repartidas
6-12h VO, EV
Ertapenem 1 g/24h EV 1 g/12h EV
Gentamicina 5-7 mg/Kg/da en una dosis
o cada 8-12h EV
No utilizar dosis cada 24h en:
Pacientes con funcin renal alterada
(ClCr<60).
Endocarditis, meningitis.
Pacientes con aumento del volumen de
distribucin (embarazo, ascitis o edemas).
Dosifcar segn Peso Ideal.
Levofoxacino 500-750 mg/12-24h EV, VO 750 mg/12h
Linezolid 600 mg/12h EV, VO
Meropenem 1 g/6-8h EV
Infeccin severa o del SNC: 2 g/8h EV
Metronidazol 250-750 mg/8-12h VO
250-750 mg/8-12h EV
Diarrea Clostridium diffcile
250mg/6h VO
Dosis recomendadas de antimicrobianos
17
Penicilina G Sal sdica 1-3 Mill UI/2-6h EV
Procana 600.000-1.200.000
UI/12-24h IM
Benzatina 600.000-2.400.000
UI/1-3 sem IM
Piperacilina-
Tazobactam 4/0.5 g/6-8h EV
Sulfametoxazol-
Trimetoprim 160/800 mg/8-12h EV, VO
Teicoplanina 6 mg/Kg/12h 3 dosis y 12 mg/Kg/da
continuar con 3-6 mg/Kg/24h EV
Tigeciclina 100 mg EV dosis de carga y
continuar con 50 mg/12h EV
Tobramicina 5-7 mg/Kg/da en una dosis
o cada 8-12h EV
No utilizar dosis cada 24h en:
Pacientes con funcin renal alterada
(ClCr<60).
Endocarditis, meningitis.
Pacientes con aumento del volumen de
distribucin (embarazo, ascitis o edemas).
Dosifcar segn Peso Ideal.
Vancomicina 15 mg/Kg/12h EV
125 mg/6h para diarrea
Clostridium diffcile VO
Dosifcar segn Peso Total
Antibitico Dosis habitual Dosis mx/da
recomendada en adultos
Dosis recomendadas de antimicrobianos
18
Dosis de antimicrobianos en insufciencia renal, heptica y en dilisis
Antibitico ClCr 59-30 ClCr 29-15 ClCr < 15 HMD DP Insufciencia Antibitico
ml/ min ml/min ml/min heptica
Amikacina 15 mg/Kg/da 10 mg/Kg/da 10 mg/Kg/48h 5 mg/kg/da 20-30 mg/L al Sin cambios. Amikacina
postHD lquido de dilisis Evitar en Child-Pugh C
Amoxicilina- 875/125 mg/8h 500/125 mg/12h 500/125 mg/24h 500/125 mg/ 250/62,5 mg/12h Sin cambios Amoxicilina-
clavulnico VO VO VO 24h VO VO Monitorizar funcin clavulnico
1 g/8h EV 500 mg/12h EV 500 mg/24h EV 500 mg/24 h EV DD heptica
Ampicilina 1-2 g/6h EV 1-2 g/8-12h EV 1-2 g/12h EV 1-2 g/12h EV DD 250 mg/12h EV Sin cambios Ampicilina
Azitromicina 500 mg/24h EV VO 500 mg/24h EV VO 500 mg/24h EV VO No dializa No dializa Sin cambios Azitromicina
Aztreonam 1-2 g/8h EV 0,5-1 g/8h EV 250-500 mg/8h EV 250-500 mg/8h EV Evitar administracin Aztreonam
dosis altas y
tiempo prolongado
Cefazolina 1-2 g/8h EV 500 mg -1 g/12h EV 1 g/24-4 h EV 2 g EV DD 500 mg/12h Sin cambios Cefazolina
Cefotaxima 1-2 g/8h EV 1-2 g/12h EV 1 g/12h EV 1-2 g/24h EV DD 1 g/24h EV Sin cambios Cefotaxima
Ceftazidima 1 g/12h EV 1 g/24h EV 1 g/48h EV 1 g DD EV 500 mg/24h EV Sin cambios Ceftazidima
Ceftriaxona 1-2 g/24h EV 1-2 g/24h EV 1 g/24h EV No dializa No dializa Sin cambios Ceftriaxona
Cefuroxima 750-1500 mg/8h 750 mg/12h 750 mg/24h 750 mg/24h 750 mg/24h Sin cambios Cefuroxima
EV EV EV EV DD EV
Cefuroxima 250-500 mg/12h 250-500 mg/12h 250-500mg/24h 250-500 mg/48h Sin cambios Cefuroxima
Axetilo VO VO VO VO DD Axetilo
Ciprofoxacino 500 mg/12h VO 250 mg/12h VO 250 mg/12h VO 250-500 mg/24h Sin cambios Ciprofoxacino
400 mg/12h EV 200 mg/12h EV 200 mg/12h EV VO
Claritromicina 500 mg/12h EV VO 250 mg/12h EV 250 mg/12h EV Sin cambios Claritromicina
Clindamicina 150-450 mg/6-8h 150-450 mg/6-8h 150-450 mg/6-8h No dializa No dializa Disminuir dosis Clindamicina
VO VO VO en Child-Pugh C
600-900 mg/8h EV 600-900 mg/8h EV 600-900mg/8h EV
Cloxacilina 500-1000 mg/ 500-1000 mg/ 500-1000 mg/ No dializa No dializa Sin cambios Cloxacilina
4-6h VO 4-6h VO 4-6h VO
1-2 g/4-6h EV 1-2 g/4-6h EV 1-2 g/4-6h EV
Colistina 1-2 MillUI/12h 1 MillUI/24h 1 MillUI/24-48h No dializa No dializa Sin cambios Colistina
EV EV EV
> DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN INSUFICIENCIA RENAL,
HEPTICA Y EN DILISIS
Autores: Dra. Leonor Periez, Dra. Laura lvarez
19
Dosis de antimicrobianos en insufciencia renal, heptica y en dilisis
Antibitico ClCr 59-30 ClCr 29-15 ClCr < 15 HMD DP Insufciencia Antibitico
ml/ min ml/min ml/min heptica
Amikacina 15 mg/Kg/da 10 mg/Kg/da 10 mg/Kg/48h 5 mg/kg/da 20-30 mg/L al Sin cambios. Amikacina
postHD lquido de dilisis Evitar en Child-Pugh C
Amoxicilina- 875/125 mg/8h 500/125 mg/12h 500/125 mg/24h 500/125 mg/ 250/62,5 mg/12h Sin cambios Amoxicilina-
clavulnico VO VO VO 24h VO VO Monitorizar funcin clavulnico
1 g/8h EV 500 mg/12h EV 500 mg/24h EV 500 mg/24 h EV DD heptica
Ampicilina 1-2 g/6h EV 1-2 g/8-12h EV 1-2 g/12h EV 1-2 g/12h EV DD 250 mg/12h EV Sin cambios Ampicilina
Azitromicina 500 mg/24h EV VO 500 mg/24h EV VO 500 mg/24h EV VO No dializa No dializa Sin cambios Azitromicina
Aztreonam 1-2 g/8h EV 0,5-1 g/8h EV 250-500 mg/8h EV 250-500 mg/8h EV Evitar administracin Aztreonam
dosis altas y
tiempo prolongado
Cefazolina 1-2 g/8h EV 500 mg -1 g/12h EV 1 g/24-4 h EV 2 g EV DD 500 mg/12h Sin cambios Cefazolina
Cefotaxima 1-2 g/8h EV 1-2 g/12h EV 1 g/12h EV 1-2 g/24h EV DD 1 g/24h EV Sin cambios Cefotaxima
Ceftazidima 1 g/12h EV 1 g/24h EV 1 g/48h EV 1 g DD EV 500 mg/24h EV Sin cambios Ceftazidima
Ceftriaxona 1-2 g/24h EV 1-2 g/24h EV 1 g/24h EV No dializa No dializa Sin cambios Ceftriaxona
Cefuroxima 750-1500 mg/8h 750 mg/12h 750 mg/24h 750 mg/24h 750 mg/24h Sin cambios Cefuroxima
EV EV EV EV DD EV
Cefuroxima 250-500 mg/12h 250-500 mg/12h 250-500mg/24h 250-500 mg/48h Sin cambios Cefuroxima
Axetilo VO VO VO VO DD Axetilo
Ciprofoxacino 500 mg/12h VO 250 mg/12h VO 250 mg/12h VO 250-500 mg/24h Sin cambios Ciprofoxacino
400 mg/12h EV 200 mg/12h EV 200 mg/12h EV VO
Claritromicina 500 mg/12h EV VO 250 mg/12h EV 250 mg/12h EV Sin cambios Claritromicina
Clindamicina 150-450 mg/6-8h 150-450 mg/6-8h 150-450 mg/6-8h No dializa No dializa Disminuir dosis Clindamicina
VO VO VO en Child-Pugh C
600-900 mg/8h EV 600-900 mg/8h EV 600-900mg/8h EV
Cloxacilina 500-1000 mg/ 500-1000 mg/ 500-1000 mg/ No dializa No dializa Sin cambios Cloxacilina
4-6h VO 4-6h VO 4-6h VO
1-2 g/4-6h EV 1-2 g/4-6h EV 1-2 g/4-6h EV
Colistina 1-2 MillUI/12h 1 MillUI/24h 1 MillUI/24-48h No dializa No dializa Sin cambios Colistina
EV EV EV
20
Antibitico ClCr 59-30 ClCr 29-15 ClCr < 15 HMD DP Insufciencia Antibitico
ml/ min ml/min ml/min heptica
Daptomicina 4-6 mg/Kg/24h EV 4 mg/kg/48h Precaucin en Daptomicina
Child-Pugh C
Doxiciclina 100-200 mg/ 200 mg/da 200 mg/da No dializa No dializa Sin cambios Doxiciclina
12-24h EV, VO
Eritromicina 30-50 mg/Kg/da 30-50 mg/Kg/da 15-25 mg/Kg/da Evitar dosis altas Eritromicina
repartidas repartidas repartidas en Child-Pugh C
6-12h VO, EV 6-12h VO, EV 6-12h VO, EV
Ertapenem 1 g /24h EV 500 mg/24h EV 500 mg/24h EV 500 mg/24h EV Sin cambios Ertapenem
Gentamicina 5 mg/Kg/36h EV 5 mg/Kg/48h EV 2 mg/Kg/48h EV Sin cambios Gentamicina
En cirrticos dosifcar
por peso total
Levofoxacino 250-500mg/24h 250 mg/24-48h 250 mg/48h 250 mg/48h 250 mg/48h Sin cambios Levofoxacino
EV, VO EV, VO VO, EV VO, EV VO, EV
Linezolid 600 mg/12h EV, VO 600 mg/12h EV, VO 600 mg/12h EV, VO Sin cambios Linezolid
Meropenem 1 g/8h EV 1 g/12h EV 1 g /24h EV 500 mg/24h EV DD 500 mg/24h EV Sin cambios Meropenem
Metronidazol 500 mg/6h EV 500 mg/6h EV 250 mg/6h EV 250 mg /6h EV DD 250 mg/6h EV Child-Pugh A y B Metronidazol
sin cambios
Child-Pugh C
250mg/8h
Piperacilina- 4/0.5 g/8h 2/0.25mg /6h 2 g/250 mg/8h 2 g/250 mg/12h 2 g/250 mg/12h Sin cambios Piperacilina-
tazobactam EV EV EV EV DD EV DD tazobactam
Sulfametoxazol- 25/5 mg/Kg/6-8h 25/5 mg/Kg/12h 25/5 mg/Kg/24h 75/15 mg/Kg No datos Child-Pugh A y B Sulfametoxazol-
trimetoprim EV EV EV AD sin cambios trimetoprim
+ 50% DD Child-Pugh C
reducir dosis o evitar
Teicoplanina 6 mg/Kg /48h EV 6 mg/Kg /48h EV 6 mg/Kg/72h EV 6 mg/Kg /72 h EV 6 mg/Kg /72 EV Sin cambios Teicoplanina
(Dosis normal los
4 primeros das,
continuar con
lo especifcado)
Tigeciclina 100 mg EV de inicio 100 mg EV de inicio 100 mg EV de inicio No dializa Sin datos Child-Pugh A y B Tigeciclina
y continuar y continuar y continuar sin cambios
con 50 mg/12h EV con 50 mg/12h EV con 50 mg/12h EV Child-Pugh C 25mg/12h
(dosis mantenimiento)
Tobramicina 5 mg/Kg/36h EV 5 mg/Kg/48h EV 2 mg/Kg/48h EV Sin cambios Tobramicina
Vancomicina 0,5-1 g/24h EV 1 g/48h EV 1 g/48-96h EV 0,5 g/48-96h EV 0,5 g/48-96h EV Sin cambios Vancomicina
Dosis de antimicrobianos en insufciencia renal, heptica y en dilisis
21
Dosis de antimicrobianos en insufciencia renal, heptica y en dilisis
Antibitico ClCr 59-30 ClCr 29-15 ClCr < 15 HMD DP Insufciencia Antibitico
ml/ min ml/min ml/min heptica
Daptomicina 4-6 mg/Kg/24h EV 4 mg/kg/48h Precaucin en Daptomicina
Child-Pugh C
Doxiciclina 100-200 mg/ 200 mg/da 200 mg/da No dializa No dializa Sin cambios Doxiciclina
12-24h EV, VO
Eritromicina 30-50 mg/Kg/da 30-50 mg/Kg/da 15-25 mg/Kg/da Evitar dosis altas Eritromicina
repartidas repartidas repartidas en Child-Pugh C
6-12h VO, EV 6-12h VO, EV 6-12h VO, EV
Ertapenem 1 g /24h EV 500 mg/24h EV 500 mg/24h EV 500 mg/24h EV Sin cambios Ertapenem
Gentamicina 5 mg/Kg/36h EV 5 mg/Kg/48h EV 2 mg/Kg/48h EV Sin cambios Gentamicina
En cirrticos dosifcar
por peso total
Levofoxacino 250-500mg/24h 250 mg/24-48h 250 mg/48h 250 mg/48h 250 mg/48h Sin cambios Levofoxacino
EV, VO EV, VO VO, EV VO, EV VO, EV
Linezolid 600 mg/12h EV, VO 600 mg/12h EV, VO 600 mg/12h EV, VO Sin cambios Linezolid
Meropenem 1 g/8h EV 1 g/12h EV 1 g /24h EV 500 mg/24h EV DD 500 mg/24h EV Sin cambios Meropenem
Metronidazol 500 mg/6h EV 500 mg/6h EV 250 mg/6h EV 250 mg /6h EV DD 250 mg/6h EV Child-Pugh A y B Metronidazol
sin cambios
Child-Pugh C
250mg/8h
Piperacilina- 4/0.5 g/8h 2/0.25mg /6h 2 g/250 mg/8h 2 g/250 mg/12h 2 g/250 mg/12h Sin cambios Piperacilina-
tazobactam EV EV EV EV DD EV DD tazobactam
Sulfametoxazol- 25/5 mg/Kg/6-8h 25/5 mg/Kg/12h 25/5 mg/Kg/24h 75/15 mg/Kg No datos Child-Pugh A y B Sulfametoxazol-
trimetoprim EV EV EV AD sin cambios trimetoprim
+ 50% DD Child-Pugh C
reducir dosis o evitar
Teicoplanina 6 mg/Kg /48h EV 6 mg/Kg /48h EV 6 mg/Kg/72h EV 6 mg/Kg /72 h EV 6 mg/Kg /72 EV Sin cambios Teicoplanina
(Dosis normal los
4 primeros das,
continuar con
lo especifcado)
Tigeciclina 100 mg EV de inicio 100 mg EV de inicio 100 mg EV de inicio No dializa Sin datos Child-Pugh A y B Tigeciclina
y continuar y continuar y continuar sin cambios
con 50 mg/12h EV con 50 mg/12h EV con 50 mg/12h EV Child-Pugh C 25mg/12h
(dosis mantenimiento)
Tobramicina 5 mg/Kg/36h EV 5 mg/Kg/48h EV 2 mg/Kg/48h EV Sin cambios Tobramicina
Vancomicina 0,5-1 g/24h EV 1 g/48h EV 1 g/48-96h EV 0,5 g/48-96h EV 0,5 g/48-96h EV Sin cambios Vancomicina
22
Dosis de antimicrobianos en insufciencia renal, heptica y en dilisis
Child-Pugh es un sistema de estadifcacin usado para evaluar el pronstico
de una enfermedad heptica crnica, principalmente la cirrosis.
La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clnicos de la enfermedad
heptica, cada criterio medido del 1-3 puntos.
Grado A: 5-6 puntos.
Grado B: 7-9 puntos.
Grado C: 10-15 puntos.
1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina total (mg/dl) <34 34-50 >50
Albumina (g/l) >3.5 2.8-3.5 <2.8
INR >50% 30-50% <30%
Ascitis Ausente Suprimida Refractaria
con tratamiento
Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV
23
Dosis de antimicrobianos en pacientes obesos
Para los frmacos que se dosifcan en funcin del peso es importante cono-
cer cul es el peso ms adecuado de entre los que se puede utilizar: ideal,
ajustado o total, ya que la dosis administrada en funcin de los diferentes
pesos en pacientes con obesidad mrbida puede variar sustancialmente y
conllevar toxicidad o inefcacia teraputica.
Peso Defnicin
Peso total (PT) Peso actual
Peso ideal (PI) Frmula de Devine modifcada:
PI hombres: 50 Kg + [(altura(cm) -150) x 0.92]
PI mujeres: 45.5 Kg + [(altura(cm) -150) x 0.92]
Frmula de Broca:
PI (kg) = altura (cm) - x
(x=100 para hombres y 105 para mujeres)
Peso ajustado (PA) PA: PI + [C (PT-PI)]
C: factor de correccin que representa el porcentaje del
exceso de peso en el que se estima que se distribuye el
frmaco y que vara en cada caso.
> DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES OBESOS
Autores: Dra. Leonor Periez, Dr. Guillermo Serra
Amikacina EV Dosifcar en funcin PA con c=0.4 15 mg/Kg PA/da
Monitorizar niveles.
Gentamicina EV Dosifcar en funcin PA con c=0.4 5-7 mg/Kg PA/da
Monitorizar niveles.
Tobramicina EV Dosifcar en funcin PA con c=0.4 5-7 mg/Kg PA/da
Monitorizar niveles.
Carbapenemes EV Dosis mximas a todos los frmacos Dosis estndar de 1g/da
del grupo, excepto ertapenem. EV de ertapenem.
Cefalosporinas EV Dosis mximas a todos Ceftriaxona 2g/da EV
los frmacos del grupo.
En proflaxis quirrgica,
Otros autores recomiendan se recomiendan 2g
dosifcar en funcin PA con c=0.3 de cefazolina EV
24
Quinolonas EV Dosis mximas recomendadas. Se utiliz
en un paciente de
Otros autores recomiendan 226 Kg una dosis
dosifcar en funcin PA con c=0.45 de 800mg/12h
de ciprofoxacino EV,
consiguiendo
concentraciones
teraputicas
Penicilinas EV Dosis mximas a todos
los frmacos del grupo.
Otros autores recomiendan
dosifcar en funcin PA con c=0.3
Aztreonam EV Dosis mximas recomendadas.
Daptomicina EV Dosifcar en funcin del PT. 4mg/Kg PT/da
Linezolid EV/OR Dosis estndar. 600 mg/12h
Teicoplanina EV Dosifcar en funcin del PT.
Tigeciclina EV Dosis estndar. 100 mg, seguido de
50 mg/12h
Vancomicina EV Dosifcar en funcin del PT. 15mg /Kg PT/12h o
10 mg /Kg PT/ 8h
Monitorizar niveles
plasmticos.
En proflaxis quirrgica,
se recomienda 1,5 g
en pacientes P>90 Kg
Estreptomicina IM Dosifcar en funcin del PI
Isoniazida OR Dosifcar en funcin del PI.
Pirazinamida OR Dosifcar en funcin del PI.
Rifampicina OR Dosifcar en funcin del PI.
Anfotericina B Dosifcar en funcin del PT.
liposomal EV
Caspofungina EV Dosifcar en funcin del PI. Dosis inicial y de
mantenimiento 70mg.
Dosis de antimicrobianos en pacientes obesos
La toxicidad de los
antituberculosos puede
aumentar si se dosifca
en funcin PT.
25
Fluconazol EV Dosis mximas. Se utiliz en una
paciente de 227 Kg
una dosis de
1200 mg/da
para una candidiasis
sistmica.
Flucitosina EV Dosifcar en funcin PI.
Metronidazol EV Dosis mximas.
Dosis de antimicrobianos en pacientes obesos
26
Farmacocintica/farmacodinamia en antibioticoterapia
Principales ndices farmacocinticos/farmacodinmicos (PK/PD)
empleados en antibioticoterapia
ndices PK/PD en distintos grupos de frmacos
> FARMACOCINTICA/FARMACODINAMIA EN ANTIBIOTICOTERAPIA
Autores: Dra. Leonor Periez, Dra. Laura lvarez,
Dra. Catalina Barcel, Dra. Raquel Rodrguez, Dr. Bernard Barcel.
VALLE o Cmn Los niveles valle se obtienen en los 5-30 minutos previos a la
administracin de la dosis del frmaco.
PICO o Cmx El horario para la obtencin del nivel pico, depender del
frmaco a monitorizar y de la va.
En el caso de los aminoglucsidos administrar en 30 min y
extraer a los 30 min tras fnalizar la infusin.
Concentracin en Suele obtenerse tras 5-7 semividas del frmaco.
estado estacionario
o Css
Cmx/CMI Concentracin mxima de antibitico (Cmx) en relacin a la
concentracin mnima inhibitoria (CMI) del microorganismo.
Frmaco PK/PD
Amikacina Cmin: informa de la eliminacin (frecuencia).
Cmax: informa de la efcacia (dosis); imprescindible para ajustar.
Gentamicina Cmin: informa de la eliminacin (frecuencia).
Tobramicina Cmax: informa de la efcacia (dosis); imprescindible para ajustar.
Se ha observado una relacin entre Cmx/CMI superior a 10-12
se asocia a respuesta clnica satisfactoria.
Vancomicina CMI vancomicina > 1,5: recomendar cambio antibitico.
Cmin: efcacia y toxicidad; imprescindible para ajuste.
Cmax: no se recomienda determinarlo de rutina.
Se recomienda mantener siempre niveles > 10 mg/L para evitar
el desarrollo de resistencias.
Se ha observado una relacin entre AUC/CMI superior a 400 se
asocia a respuesta clnica satisfactoria.
27
Farmacocintica/farmacodinamia en antibioticoterapia
Criterios para monitorizacin
Previsin de duracin de tratamiento > 5 das.
Funcin renal alterada.
Riesgo nefrotoxicidad:
edad > 65 aos.
tratamiento concomitante con frmacos nefrotxicos.
Infecciones graves con requerimientos de niveles altos.
Normas para la obtencin de muestras:
Extraer muestra en brazo contralateral de la administracin.
Evitar hemlisis.
Apuntar hora de extraccin de muestra.
Envo de muestras: mediante celador o tubo neumtico.
Principio activo Muestra biolgica/Tubo Tiempo de muestreo
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
Vancomicina
Pico: 30 min despus de fnalizar
la infusin.
Valle: 5-30 min antes de la dosis.
Concentracin punto
intermedio: 8 10h despus de
fnalizar la infusin.
Valle: 5-30 min antes de la dosis.
Rojo (suero)
Verde (plasma)
28
Farmacocintica/farmacodinamia en antibioticoterapia
Recomendaciones monitorizacin farmacocintica vancomicina y aminoglucsidos
Frmaco Pauta Margen Tiempo Seguimiento
teraputico de muestreo
A
M
I
K
A
C
I
N
A
G
E
N
T
A
M
I
C
I
N
A

Y


T
O
B
R
A
M
I
C
I
N
A
V
A
N
C
O
M
I
C
I
N
A
Convencional Pico: 20-30 mg/L Monitorizar
7.5 mg/Kg/12h tras la 3 dosis.
Valle:
1-4 mg/L En insufciencia
infeccin moderada. renal tras
4-8 mg/L la 2 dosis.
infeccin grave.
Dosis nica
diaria
15 mg/kg/24h
Convencional
1.7 mg/Kg/8h
Dosis nica
diaria
5-7 mg/kg/24h
15 mg/kg/12h
Utilizar peso
real
Pico: 55-65 mg/L
C
8
: Consultar
normograma
aminoglucsidos
Pico: 5-10 mg/L
Valle: < 2 mg/L
Pico: 15-25 mg/L
C
8
: Consultar
normograma
aminoglucsidos
Valle: 15-20 mcg/ml
Infecciones
complicadas: Neu-
monas Bacteriemia
Meningitis
Endocarditis
Osteomielitis
Valle: 10-15mcg/ml
Otras infecciones
Monitorizar tras la
3 dosis.
En insufciencia
renal tras la
2 dosis.
Monitorizar tras la
1 dosis.
Monitorizar antes
de la 4 dosis.
Monitorizar tras
la 1 dosis.
Si niveles
normales:
monitorizar
nuevamente a
los 3-4 das o
antes en caso
de cambios
signifcativos en
situacin clnica
del paciente.
Si cambios en
dosifcacin:
monitorizar en
las 24-48 h
posteriores.
Si niveles
normales:
monitorizar nue-
vamente a los 7
das o antes en
caso de cambios
signifcativos en
situacin clnica
del paciente.
Si cambios en
dosifcacin:
monitorizar
en las 48 h
posteriores.
Se recomienda utilizar los aminoglucosidos en dosifcacin convencional en endocarditis por Staphylo-
coccus spp y Enterococcus spp
29
Farmacocintica/farmacodinamia en antibioticoterapia
Ajuste de aminoglucsidos en dosis de intervalo extendido
30
Tratamiento antimicrobiano parenteral en domicilio
> TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARENTERAL EN DOMICILIO
Autores: Dra. Leonor Periez, Dr. Manuel del Ro, Dra. Luisa Martn
La terapia antibitica parenteral en el domicilio (TAID) consiste en la adminis-
tracin del tratamiento antibitico fuera del ambiente hospitalario. Presenta
una serie de ventajas como la integracin precoz del paciente a su medio,
el mantenimiento de la integridad familiar, evitar infecciones nosocomiales,
colonizaciones y extensin de brotes intrahospitalarios de microorganismos
resistentes y mejora la utilizacin de recursos.
Adems de los benefcios que supone para el paciente y su entorno, a lo
largo de los aos esta prctica clnica ha demostrado su seguridad y efcacia
en una gran variedad de enfermedades infecciosas.
Criterios de ingreso en TAID
Infecciones tratables en TAID
Criterios generales de Criterios especfcos de TAID
hospitalizacin a domicilio (HaD)
Residencia en rea de cobertura.
Conformidad con esa modalidad de
asistencia.
Colaboracin familiar.
Vivienda adecuada.
Disposicin telefnica.
Infecciones de piel y partes blandas.
Infecciones osteoarticulares.
Infecciones asociadas a catter.
Infecciones del rea otorrinolaringolgica.
Exacerbaciones infecciosas de fbrosis qustica.
Infecciones respiratorias.
Infecciones intrabdominales.
Infecciones genitourinarias.
Infecciones fngicas y micosis sistmicas.
Bacteriemias.
Estabilidad clnica.
Infeccin tratable en domicilio.
Acceso venoso.
Nivel intelectual.
31
Tratamiento antimicrobiano parenteral en domicilio
Existen infecciones dudosamente tratables en TAID por su complejidad de
tratamiento global, posibilidad de evolucin rpida haca la inestabilidad y
falta de evidencia cientfca, se recomienda al menos iniciar el tratamiento
antibitico en medio hospitalario.
Infecciones tratable en TAID, despus de estabilidad hospitalaria
La eleccin del tipo de tratamiento antibitico depender del tipo de infeccin,
del microorganismo aislado, mayor tolerancia, vida media prolongada para
poder usar la administracin en dosis nica diaria, con efecto mayor post-
antibitico y con estabilidad de la solucin.
Endocarditis.
Infecciones respiratorias severas.
Infecciones de prtesis endovasculares.
Fiebre en paciente neutropnico.
Meningitis y absceso cerebral.
Aciclovir 1 g en SF 250 ml
Aciclovir 2 g en SF 250 ml
Amikacina X mg en SF 250 ml
Ampicilina 6 g en SF 250 ml
Ampicilina 12 g en SF 500 ml
Aztreonam 3 g en SF 250 ml
Cefotaxima 12 g en SF 500 ml
Ceftazidima 3 g en SF 250 ml
Ceftazidima 6 g en SF 250 ml
Ceftriaxona 2 g en SF 100 ml
Ciprofoxacino 800 mg en 400 ml
infusin EV
Clindamicina 1800 mg en SF 250 ml
Cloxacilina 4 g en SG5% 250 ml
Cloxacilina 6 g en SG5% 250 ml
Cloxacilina 8 g en SG5% 500 ml
Cloxacilina 12 g en SG5% 500 ml
Ertapenem 1 g en SF 50 ml
Estreptomicina 1 g en SF 100 ml
Gentamicina X mg en SF 100 ml
Metronidazol X mg en X ml infusin IV
Penicilina G Sdica 12 MU en SF 100 ml
Penicilina G Sdica 24 MU en SF 250 ml
Piperazilina-Tazobactam 12 g en SF 250 ml
Piperazilina-Tazobactam 16 g en SF 250 ml
Teicoplanina X <400 mg en SF 50 ml
Teicoplanina 400 mg en SF 100 ml
Tobramicina X < 240 mg en SF 50 ml
Tobramicina 240 X 1000 mg en SF 100 ml
Vancomicina 2 g en SF o SG5% 500 ml
Vancomicina 3 g en SF o SG5% 500 ml
Listado de preparacin en farmacia de antibiticos
para administracin en HaD:
32
Terapia secuencial precoz y desescalamiento
> TERAPIA SECUENCIAL PRECOZ Y DESESCALAMIENTO
Autores: Dra. Leonor Periez, Dra. Luisa Martn
Terapia Secuencial es la conversin del tratamiento antibitico parenteral en
va oral lo antes posible, sin comprometer la respuesta teraputica.
Terapia secuencial precoz (TSP) es cuando dicha conversin se realiza en los
primeros das, en la fase de mejora precoz.
Caractersticas de los antibiticos en TSP
1. Espectro antimicrobiano similar.
2. Buena disponibilidad.
3. Farmacocintica que permita administracin cada 12-24 horas al da.
4. Buena tolerancia.
5. Bajo potencial para seleccionar resistencias.
6. Relativamente baratos.
Indicaciones de TSP Infecciones no candidatas a TSP
Neumona extrahospitalaria y nosocomial.
Infeccin intrabdominal.
Neutropenia febril.
Infeccin urinaria alta.
Bacteriemia.
Infeccin de piel y partes blandas.
Infeccin osteoarticular.
Enfermedad infamatoria plvica.
Endocarditis estafloccica.
Infecciones protsicas endovasculares.
Meningitis y absceso cerebral.
Abscesos no drenados.
Empiema y mediastinitis.
33
Terapia secuencial precoz y desescalamiento
Excelente: con la administracin oral a la misma dosis que la parenteral se alcanzan
niveles similares en tejido y sangre.
Buena: con la administracin oral se alcanzan niveles ms bajos en sangre y tejido
que con la parenteral, pero son niveles efectivos.
Pobre: la administracin oral no alcanza niveles adecuados en sangre ni en tejido.
Biodisponibilidad oral de antimicrobianos
Biodisponibilidad Antibiticos Antifngicos Antivirales
Excelente (>90%) Amoxicilina Fluconazol Amantadina
Cefadroxilo Voriconazol
Cefalexina 5-fucitosina
Cefaclor
Ceftibuteno
Rifampicina
Clindamicina
Trimetoprim
Trimetoprim-
sulfametoxazol
Doxiciclina
Levofoxacino
Moxifoxacino
Cloramfenicol
Metronidazol
Linezolid
Buena (60-90%) Penicilina V Posaconazol Famciclovir
Ciprofoxacino Itraconazol
(solucin)
Ketoconazol
Pobre (<60%) Ampiclina Griseofulvina Valaciclovir
Cefxima Valganciclovir
Cefpodoxima Aciclovir
Cefditoren
Cefaclor
Cefuroxima
Vancomicina
34
Intercambio de antimicrobiano de terapia parenteral a va oral
Terapia secuencial precoz y desescalamiento
Antimicrobiano parenteral Antimicrobiano va oral
Antimicrobiano parenteral Antimicrobiano va oral equivalente
Trimetoprim-sulfametoxazol
Doxiciclina
Cloranfenicol
Metronidazol
Clindamicina
Fluorquinolonas
Linezolid
Aciclovir
Azoles
Ampicilina
Penicilina antipseudomnica
Piperacilina-tazobactam
Cefepime
Vancomicina
Daptomicina
Aminoglucsido
Anfotericina B
Capofungina, micafungina
Cefalosporina 2 generacin
Cefalosporina 3 generacin
Ganciclovir
Trimetoprim-sulfametoxazol
Doxiciclina
Cloranfenicol
Metronidazol
Clindamicina
Fluorquinolonas
Linezolid
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir
Azoles
Amoxicilina
Levofoxacino, ciprofoxacino
Levofoxacino
Levofoxacino
Linezolid
Linezolid
Levofoxacino
Azoles
Azoles
Cefuroxima
Fluorquinolonas
Valganciclovir
DESESCALAMIENTO
Consiste en cambiar el tratamiento emprico inicial realizado con un antibitico de
amplio espectro por otro dirigido especfcamente contra el microrganismo que ha
sido identifcado y con menor espectro antimicrobiano.
Esto permite reducir la presin selectiva antibitica y, a menudo, los costes y la
toxicidad. Adems para muchos patgenos el antibitico de espectro ms reducido a
menudo es tambin el ms activo.
Por norma general y en ausencia de otras razones como puedan ser un mayor riesgo
de toxicidad, problemas con la va de administracin, difcultad con el cumplimiento te-
raputico, sospecha de otras infecciones concomitanteselegiremos, de entre los an-
tibiticos tiles (informados como sensibles en el antibiograma), el de menos espectro.