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ACIDENTE FATAL

OCORRIDO A BORDO DO NT LAGES


EM 23/07/2006
Localizao
NT Lages atracado no Per 1-A de Alemoa
No dia 23/07/2006,
s 11:55 hs, o NT
Lages atracou em
Santos com
programao de
carga de diesel e
gasolina para
Vitria.
Caractersticas do NT Lages
Armador Petrobras Transporte S/A - TRANSPETRO
Bandeira Brasileira
Tipo Navio tanque para transporte de produtos claros
Ano incorporao 1991
Comprimento 173,0 m
Boca 27,5 m
Calado 10,0 m
Lotao 26 tripulantes
Capacidade 35.000 m
Armador Petrobras Transporte S/A - TRANSPETRO
Guindaste Liebherr RL 10/24 EX - 10 t
Comisso de investigao
DIP TRANSPETRO/DTM/TM 39/2006 de 24/07/2006
COORDENADOR:
Giovanni Cavalcanti Paiva - TA So Sebastio
MEMBROS:
Bento Augusto Magalhes Transpetro/TM
Ivo Tavares Araripe Transpetro/TM/SMS
Eduardo da Silva Duarte - TA Santos
Milton Carneiro de Lacerda Filho- SMS Corp
Enilson Pires dos Santos - SINDMAR
Marcus Valrio Marques da Fonseca Transpetro/TM/GetramVI
Dados da vtima
Brasileira, natural de Belm - PA;
25 anos de idade;
Solteira;
Praticante a Oficial de Nutica;
Bolsista na TRANSPETRO, desde 18/01/2006.
Detalhes da operao
Por volta das 13:00 hs,
teve incio a manobra
de conexo do brao de
carregamento do
terminal tomada do
manifold do navio.
Conexo navio/terminal
Para efetuar essa
conexo, foi
necessrio utilizar
uma reduo do
terminal, de 12 X 10 ,
para unir o flange do
brao de
carregamento do
terminal ao flange do
navio.
Guindaste de carga
Para movimentar
essa reduo, do per
para o manifold do
navio, foi utilizado o
guindaste de carga
do NT.
Holofote da lana do guindaste
O guindaste do navio
dotado de um
holofote instalado
prximo
extremidade de sua
lana.
Foto de equipamento
idntico, de outro
navio da mesma
classe.
rea de trabalho
rea de trabalho, junto
s tomadas de carga
do navio, onde ocorreu
o acidente.
Esta foto posterior
ao acidente e mostra a
reduo j instalada.
Reduo
Equipe envolvida na manobra
2 ajudantes (terminal)
2 bombeadores
Praticante Ana Carla
1 marinheiro (guindaste)
Imagem da situao
s 13:14 hs.
Reduo j est a
bordo e sendo
posicionada na
tomada do navio.
Praticante
Momento anterior ao acidente
Imagem da situao s
13:15:06 hs.
A Praticante se afasta
da reduo em direo
escada, onde senta
logo em seguida.
Praticante
O local do acidente
A Praticante sentou
na escada de acesso
bandeja de carga,
para continuar
observando a
manobra.
Degrau onde a Praticante sentou
Instante do acidente
Queda do
holofote
P = 22,5 Kg
h = 25,0 m
Imagem da situao s
13:15:18 hs, mostrando
o holofote, j
desprendido e
imediatamente antes de
atingir a cabea da
Praticante, sentada na
escada.
Praticante
Holofote
Leses / Atendimento mdico
A Praticante foi gravemente ferida, sofrendo
imediata perda dos sentidos e hemorragia crnio-
facial;
A vtima foi prontamente socorrida pelas equipes
de bordo e do terminal e, s 13:29 horas, j estava
sendo transferida na ambulncia do TA/Santos
para a Santa Casa de Misericrdia, onde, aps
atendimento mdico, veio a falecer.
Utilizao de EPIs
A vtima utilizava os
EPIs obrigatrios
execuo da tarefa.
Sentido do Impacto
Regio do Impacto
Resposta da estrutura de terra
Equipe operacional e de apoio do Terminal
prontamente mobilizadas;
Gerente Executivo do TM e Gerente da Getram
se deslocaram para Santos na data do acidente;
Gerente Executivo do SMS Corp compareceu a
bordo na manh do dia seguinte, 24/07;
Comisso de Investigao nomeada e deslocada
para o local em 24/07;
Emitido Alerta Provisrio em 24/07.
Apoio famlia
disponibilizao de Assistente Social e
representante da Segurana Patrimonial para
liberao de documentos e acompanhamento do
caso em Santos;
acionamento de Assistente Social em Belm para
apoio aos familiares da vtima e transporte de
parentes para Santos;
fretamento de aeronave para translado do corpo
da vtima e para retorno dos parentes para Belm.
Recursos utilizados na investigao
Entrevistas;
Inspeo do local do acidente;
Anlise de filme (Circuito Fechado de TV do TA);
Anlise de documentos tcnicos ;
Registros fotogrficos;
Inspeo visual das peas;
Inspeo de EPIs.
Metodologia utilizada na investigao
M-SCAT
Marine Systematic Cause Analysis Technique
da Sociedade Classificadora Det Norske Veritas.
Roteiro com orientaes para anlise e
identificao de causas imediatas e bsicas de
acidentes, especfico para a indstria de transporte
martimo.
Causa imediata
Queda do
holofote da lana
do guindaste de
meia-nau do
navio.
Suporte do Holofote
Lana do Guindaste
Causas bsicas
1) Deficincia do projeto da luminria (holofote e
suporte);
2) Deficincia na abrangncia do sistema de
manuteno e inspeo do guindaste de meia-
nau do navio;
3) Deficincia na percepo da necessidade de
manuteno.
Causa bsica 1
1) Deficincia do projeto da luminria (holofote e suporte):
a. no existe orientao no Manual de Instrues do
fabricante do guindaste sobre a necessidade de inspees
ou manutenes peridicas nos componentes do suporte do
holofote;
b. o coxim de borracha utilizado para amortecimento de
vibrao no holofote foi projetado para suportar carga de
compresso. O fabricante do coxim no avaliza a utilizao
do mesmo para suportar cargas suspensas (trao), como
o caso do NT Lages;
c. o prprio fabricante do guindaste modificou o arranjo do
suporte numa classe de navios mais moderna.
Consideraes sobre o projeto do suporte
Projeto do coxim de borracha
Carga de compresso
Projeto NT Lages
Carga de trao
F
F
Consideraes sobre o projeto do suporte
Projeto NTs Classe 43
(Lages)
Projeto NTs Classe 47
(Lindia BR)
Coxim
Amortecedor
Recomendaes para a causa bsica 1
Utilizar, ainda na fase de construo dos navios, as
ferramentas de anlise de risco e o conceito de falha
segura nos projetos de fixao das luminrias dos
guindastes e avaliar os manuais de instruo dos
fabricantes quanto periodicidade de inspees e
manutenes;
Avaliar, nos navios existentes, a fragilidade do projeto de
fixao das luminrias dos guindastes, para:
- identificao da necessidade de modificao do seu
sistema de fixao;
- definio de periodicidade de inspees/manutenes.
Causa bsica 2
2) Deficincia na abrangncia do sistema de manuteno
e inspeo do guindaste de meia-nau do navio :
No existe instruo no Sistema de Manuteno
Planejada de bordo sobre a necessidade de manutenes
peridicas e de desmontagem para inspees nos
componentes ocultos do suporte do holofote.
Dificuldade de inspeo visual
coxins de borracha detalhe do suporte
Dificuldade de acesso para manuteno
holofote instalado Altura do holofote
base na lana
Recomendaes para a causa bsica 2
Incluir nos procedimentos do sistema de manuteno
planejada, a inspeo peridica das luminrias dos
guindastes, de modo a garantir a integridade de sua
fixao e o estado geral de conservao.
Causa bsica 3
3) Deficincia na percepo da necessidade de
manuteno :
No obstante as diversas inspees a que o navio foi
recentemente submetido, no h registro da existncia de
componentes comprometidos na estrutura suporte do
holofote, nem o risco associado a essa condio.
Inspees recentes do NT
dezembro de 2004 - docagemno Estaleiro SERMETAL - RJ ;
28/12/2005 - pela empresa REPMARINE, credenciada pela Sociedade
Classificadora do navio (DNV), para a renovao do Certificado de
Testes de Carga dos guindastes de bordo;
15/02/2006 - pela Autoridade Martima Brasileira, para renovao do
seu Documento de Conformidade (DOC);
01/04/2006 - pela Sociedade Classificadora DNV, para o endosso
anual dos Certificados de Segurana de Equipamentos e de
Construo;
18/05/2006 - pelo Coordenador Executivo do navio, para o
estabelecimento do Programa de Trabalho Anual (PTA) de bordo.
Nessa inspeo consta o tratamento e pintura do guindaste de meia-
nau a ser feito pela tripulao, com prazo at setembro de 2006;
Recomendaes para a causa bsica 3
Reforar a aplicao das ferramentas utilizadas
para identificao de perigos e avaliaes de
riscos junto fora de trabalho, para capacitao
na busca em perceber, identificar e apontar
condies inseguras.
Recomendaes Complementares
Utilizar, ainda na fase de construo dos navios, as
ferramentas de anlise de risco e o conceito de falha
segura nos projetos de fixao equipamentos,
componentes e acessrios suspensos e avaliar os
manuais de instruo dos fabricantes quanto
periodicidade de inspees e manutenes;
Avaliar, nos navios existentes, a fragilidade do projeto de
fixao de equipamentos, componentes e acessrios
suspensos, para:
- identificao da necessidade de modificao do seu
sistema de fixao;
- definio de periodicidade de inspees e manutenes;
Recomendaes Complementares
Utilizao de cabo guia, para orientao das cargas
que estejam sendo movimentadas pelo
equipamentos de manobra de peso dos navios;
Nas operaes com guindaste, as informaes para
a movimentao devem ser disciplinadas e
transmitidas para o operador por pessoa autorizada;
Recomendaes Complementares
A trava de segurana do gato deve ser mantida em
condies de uso;
Avaliar as exigncias mnimas necessrias para
funo de operador de guindaste;
Recomendaes Complementares
Sincronizar os registros horrios das cmeras do
CFTV do terminal, de modo a conferir coerncia aos
dados gravados;
Fazer gesto junto Autoridade Porturia para
reforar a importncia da rpida liberao de acesso
ao per para veculos em atendimento s situaes
de emergncia.
FIM