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Universidad Autnoma de

San Luis Potos



Faculta de Enfermera

Lic. En Enfermera

Ncleo Integrador: Enfermera y sociedad I
1D
Elaboracin de la historia natural de la enfermedad
del cncer de mama

Autores de aprendizaje:
Jessica Liliana Vzquez Morales
Esmeralda Carolina Velazco Ramrez











Docente: Lic. Enf. Mara de Lourdes Gutirrez Esparza

Fecha de entrega: 22 de septiembre de 2014

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NDICE

1.- Introduccin4
2.- Justificacin6
3.- Objetivos generales..6
4.- Objetivos especficos...........6
5.- Metodologa.7
6.- Qu es el cncer de mama?.....
7.- Periodo Prepatognico .
*Caracteristicas del agente, husped y entorno.
*Factores de riesgo..
8.- Prevencin primaria..
*Promocin a la salud.
*Proteccin especfica
9.-Prevencin secundaria.
*Diagnstico oportuno.
*Tratamiento oportuno.
*Limitacin del dao.
10.- Prevencin terciaria.
*Rehabilitacin..
11.-Limitantes.
12. Sugerencias.
13.- Anexos.
14.- Referencias bibliogrficas





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INTRODUCCIN
Se tiene la evidencia de que el cncer de mama ya exista desde tiempos muy
remotos, ya que el archivo mdico ms lejano que se ha encontrado proviene del
Antiguo Egipto, en donde se han encontrado varios papiros y dentro de los 6
principales, uno de los que ms informacin contienen en lo que a enfermedades
de la mama se refiere, es el Papiro de Edwing Smith, encontrado en Tebas (hoy
Karnak y Luxor) en 1862. Data de unos 1600 aos a.C., es un rollo de unos 5
metros, que entre otras cosas contiene 48 casos dedicados a ciruga y en cuanto a
mama se refiere habla de abscesos, traumatismos y heridas infectadas; y est
titulado como Instrucciones en torno a tumores sobre las mamas, e informa al
explorador de que una mama con una tumoracin caliente al tacto, es un caso que
no tiene tratamiento. Normalmente ste se limitaba a los dos nicos mtodos
disponibles por entonces, quemar la lesin con fuego o extirparla mediante
instrumentos cortantes.
Pero actualmente los avances de la ciencia y tecnologa mdica han logrado
estudiar y conocer esta patologa, as como tambin han permitido aumentar el
promedio de vida de la poblacin hasta los 75 aos, por lo tanto hay un gran
nmero de personas que envejecen. Los adelantos que se han dado en el mbito
mdico para poder lograr dicha esperanza de vida, cambiaron drsticamente la
siguiente realidad: las infecciones, las altas tazas de natalidad y diversas
enfermedades quitaban la vida de muchas personas en pleno auge de su
existencia. Sin embargo tenemos que pagar un precio por envejecer ya que
nuestro cuerpo de va a desgastando con el paso del tiempo y nuestras clulas se
encuentran ms propensas a desarrollar comportamientos diferentes de los que se
haban venido realizando y con ello crecen las posibilidades de enfermar de
cncer.
El cncer de mama es la proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de
las clulas pertenecientes a distintos tejidos de una glndula mamaria. Este tipo
de cncer es un problema de salud pblica en Mxico responsable de ms de
5000 defunciones anuales y es la neoplasia maligna ms frecuente en las mujeres
a nivel mundial. Su alta frecuencia, las implicaciones biolgicas, el impacto
emocional y econmico que acarrea en la paciente y sus familiares hacen de esta
enfermedad uno de los problemas de salud ms debatidos en los mbitos mdico,
familiar y social en general.
Aunque se desconoce la causa especifica del cncer mamario, se considera como
una enfermedad gentica y se tienen los conocimientos de los factores de riesgo,
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es decir, se conocen las sustancias que parecen favorecerlo, quienes tienen
mayores posibilidades de enfermar de este cncer y en qu momento de su vida
estn en mayor peligro de adquirirlo.
Dentro de las manifestaciones clnicas de este tipo de cncer se encuentran la
presencia de masas, la cual al inicio es nica, firme y densa y puede ser movible o
estar fija a la piel, secrecin o retraccin del pezn, depresin de la piel y
agrandamiento de ganglios linfticos axilares, puede haber dolor o sensaciones de
hormigueo.
Otro elemento que no permite ayudar al sexo femenino respecto al cncer
mamario, es el tab de tipo sexual al que nos enfrentamos. El pecho, busto, mama
o glndula mamaria, es una parte del cuerpo que ejerce un atractivo sexual y por
ello no slo no nos es permitido tocarlo, sino ni siquiera hablar de l. La mayora
de las mujeres con una edad mayor a los 40 aos y que estn en mayor riesgo de
contraer el cncer mamario, han sido educadas con muchos prejuicios y en
general, no les gusta ir a una revisin mdica, ni tampoco conocen sus pechos
correctamente, por lo que no se encuentran en condiciones de detectar los
problemas a tiempo. En estas circunstancias, esperan hasta que haya dolor o
molestias persistentes para acudir al mdico y entonces puede ser demasiado
tarde. De aqu proviene el hecho de que haya mayor ndice de mortalidad en el
sexo femenino que en el sexo masculino, debido a que la mujer deja pasar mayor
tiempo por cualquier anomala que se detecta y en cambio los varones
inmediatamente acuden a una revisin mdica cuando detectan algo extrao en
su cuerpo.
La educacin para la salud es un elemento muy importante para tratar de abatir el
cncer mamario, tomando en cuenta que la educacin permite el intercambio y
anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el
propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y
colectiva. Las acciones de educacin son de gran ayuda al llevar programas
educativos a las mujeres y hombres que por su edad podran estn dentro del
rango de edad de riesgo, e ir sensibilizndolos para que aprendan a cuidar su
cuerpo. Por otra parte, se tiene que dar informacin a los jvenes desde que
inician la adolescencia, para que no enfrenten reacciones de vergenza y de
temor que impiden buscar consejo mdico oportuno.
El cncer de mam si es detectado a tiempo, puede salvar la vida del paciente e
incluso de su pecho, ya que tendr que recibir un tratamiento mdico adecuado
basado principalmente en la historia natural de la enfermedad que presentara
cada paciente, para resolver el problema con el menor desgaste y sufrimiento
posible. Por ello es imprescindible buscar y recibir una informacin oportuna, as
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como tambin es muy importante la elaboracin de una adecuada historia natural
de la enfermedad del paciente que presente esta patologa, para as poder
cambiar la triste realidad de esta enfermedad.























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Justificacin
Con esta investigacin a fondo sobre el cncer de mama, se busc identificar la
informacin clave que nos ayud a adquirir el conocimiento, para elaborar la
historia natural del cncer mamario, ya que al elaborar una adecuada historia
natural de la enfermedad, esta se convierte en una herramienta poderosa que se
debe aplicar con los pacientes para promocionar y conservar su salud.
Objetivos Generales
Los estudiantes del primer semestre, grupo D, de la Facultad de Enfermera de la
Universidad Autnoma de San Luis Potos, a partir del 10 de septiembre de 2014
hasta el da 21 se septiembre de 2014, realizaron una investigacin a fondo sobre
una enfermedad en especifico en el Centro de Informacin en Ciencias
Biomdicas (CICBI) utilizando libros, revistas y la base de datos de CREATIVA.
Dicha investigacin fue elaborada para conocer mucho ms aspectos acerca de la
historia natural de la enfermedad, as como tambin con el fin de aprender a
elaborarla, para su aplicacin en alguna enfermedad en especfico.
Objetivos Especficos
Elaborar la historia natural de la enfermedad del cncer de mama para presentarla
frente al grupo y profesora como producto de aprendizaje.











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Metodologa
Para llevar a cabo la elaboracin de la historia natural de la enfermedad del cncer
de mam de la mejor manera posible se realizaron los siguientes pasos:
El da mircoles 10 de septiembre de 2014 primeramente se empezaron a
investigar las siguientes10 preguntas relacionadas con la enfermedad y
dichas preguntas se contestaron en nuestra libreta:
1.- Qu es?
2.- Quin ocasiona o que factores se dan para que se desencadene la
enfermedad?
3.- A quines ataca esta enfermedad?
4.- Qu caractersticas tiene el agente para ocasionar esta enfermedad?
5.- Qu rganos o sistemas ataca?
6.- En dnde se encuentra o vive el agente?
7.- Cmo entra el agente al husped?
8.- Qu signos y sntomas presente el husped?
9.- Qu complicaciones se pueden presentar en el husped?
10.- Medidas de proteccin para evitar la enfermedad.
El da 11 de septiembre de 2014 la profesora comenz a explicar la teora
de cmo se elabora la historia natural de la enfermedad, as como tambin
menciono su utilidad con los pacientes, despus de esa clase continuamos
indagando mas aspectos acerca del cncer de mama, no solo nos
delimitamos con las preguntas anteriores, si no que empezamos a
investigar muchos ms aspectos sobre las condiciones y caractersticas del
husped, agente y entorno, porque conforme la profesora avanzaba el tema
de cmo elaborar la historia natural de la enfermedad, nosotros fuimos
armando paso a paso la nuestra para cualquier dudad que surgiera en el
transcurso de la investigacin y la elaboracin de dicha historia.
El da 15 de septiembre de 2014 con una investigacin ms amplia del
cncer de mama nos presentamos a clase y aclaramos dudas con la
profesora, acerca de nuestro agente, debido a que no identificbamos en si
al agente de nuestra enfermedad, y ella nos aclar que era un agente
biolgico, fsico, qumico y social. Tambin en clase ese mismo da
comenzamos a ver el periodo prepatognico, y por lo tanto nosotros
investigamos los siguientes dos das en libros, artculos de Internet y en la
base de datos de Creativa del CICBI, sobre este periodo el prepatognico
respecto a la enfermedad que nos fue asignada.
El da 18 de septiembre de 2014 se tena la siguiente clase para concluir la
explicacin de la maestra acerca de la elaboracin de la historia natural de
la enfermedad, pero solo se explic una parte del periodo patognico y lo
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que faltaba por explicar se tuvo que investigar por nuestra cuenta, para
poder elaborar con xito la historia natural de nuestra enfermedad.
Dentro de esta amplia investigacin no slo se indago acerca del cncer de
mama y sino que tambin acerca de lo que era la historia natural de la
enfermedad, sus caractersticas y su elaboracin, para que en conjunto,
toda esa informacin, permitiera armar nuestra propia historia natural pero
respecto al cncer mamario.
Una vez sintetizada toda la informacin recaudada y libre de una
infoxicacion, se prosigui a realizar la elaboracin de un borrador de la
historia natural de la enfermedad del cncer de mama.
Cuando se hicieron todas las modificaciones, posteriormente se realiz un
trabajo en escrito de nuestra historia.
Por ltimo se elabor una presentacin en power point para exponer frente
al grupo y profesora la historia natural de la enfermedad en que se trabajo.
















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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL CNCER DE MAMA
QU ES EL CNCER DE MAMA?
El cncer de mama es una enfermedad maligna, caracterizada por la proliferacin
rpida y desordenada de clulas que llegan a formar tejidos irregulares (tumores)
en los conductos o lobulillos de la mama.
El cncer de mamario como cualquier otra entidad patolgica esta condicionada
por el horizonte clnico que enmarca al periodo prepatognico y patognico.

PERIODO PREPATOGNICO




Agente
Los siguientes factores se consideran como los agentes causales del cncer de
mama:
*Factor Biolgico: Se considera el cncer como una enfermedad gentica, ya
que el fenotipo maligno o canceroso implica mutaciones en genes diferentes que
regulan en la clula, su proliferacin, supervivencia, reparacin del DNA y otros
aspectos como mortalidad, invasin y angiognesis. Las mutaciones cancergenas
suelen activar vas de transduccin de seales que culminan en la proliferacin
aberrante de clulas y perturbaciones de programas de diferenciacin
histoespecficos. La clula normal posee mecanismos de proteccin que culminan
en la reparacin de daos del DNA que ocurren durante la sntesis del mismo y la
mitosis, as como en reaccin a mgatenos ambientales: estas vas de reparacin
suelen ser anormales en las clulas cancerosas. Si una clula normal ha sido
daada al grado en que es imposible su reparacin, activa una va suicida y as
evita la lesin del rgano. Las vas de muerte celular estn alteradas comnmente
en las clulas cancerosas, lo cual hace que vivan clulas lesionadas que por lo
regular moriran.
Otro aspecto por el cual el agente causal se considera como un factor biolgico,
es debido a que el cuerpo femenino produce hormonas durante los aos en que
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es frtil, el estradiol, uno de los estrgenos que parecen tener influencia en el
crecimiento de algunos tumores.
*Factor Fsico: El estar en contacto con las radiaciones ionizantes, puede
desencadenar est enfermedad, y con mayor razn si eres una de los individuos
con el gen mutado para desencadenar el cncer.
*Factor Qumico: Las pastillas anticonceptivas y los medicamentos que sirven
para disminuir los sntomas de la menopausia, pueden causar el cncer mamario,
debido a que contienen estrgenos.
*Factor Social: El consumo de alcohol y tabaco, es uno de los aspectos que
puede llegar a desencadenar este tipo de cncer, pero principalmente en las
personas que tienen un alto nivel socioeconmico, ya que debida a su posicin
econmica pueden tener un acceso fcil y contino a dichas sustancias.
Caractersticas del agente para provocar el cncer mamario:
*Dos rasgos caractersticos principalmente definen al cncer: el crecimiento celular
no regulado y la invasin hstica/metstasis. El crecimiento celular no regulado sin
invasin es una caracterstica de las neoplasias benignas. El termino cncer es
sinnimo de neoplasia maligna. A los canceres de tejidos epiteliales se les
denomina carcinomas; a los canceres de tejidos epiteliales se les denomina
sarcomas. Los canceres que previenen de clulas linfoides reciben el nombre de
leucemias o linfomas. La metstasis es cuando el cncer se propaga desde la
parte del cuerpo donde comenz (sitio primario) a otras partes del cuerpo y puede
ocurrir cuando las clulas se desprenden de un tumor canceroso y se desplazan a
otras reas del cuerpo a travs del torrente sanguneo o los vasos linfticos.
*La inestabilidad gentica es inherente en casi todas las clulas cancerosas y
predispone a la aparicin de resistencia intrnseca y adquirida a frmacos. Por esa
razn, si bien las neoplasias nacen de una sola clula (es decir, son clnales), los
grande tumores se tornan enormemente heterogneos con mltiples subclonas
afines o relacionadas, de las cuales algunas sern resistentes a terapias
especficas, lo que ocasione la seleccin, es decir, el predominio de tumores cada
vez ms resistentes conforme evoluciona el tratamiento. Un tumor de 1 cm de
dimetro suele tener

clulas y en la prctica, cuando el paciente acuda a su


mdico las clulas tumorales son ya

, razn que explica el enorme


obstculo a todos los intentos curativos.
*Las clulas cancerosas suelen existir en un medio con baja tensin de oxigeno
(hipoxia), con privacin de nutrientes y la presin selectiva culmina en la
perpetuacin de variantes neoplsicas que sobreviven en estas circunstancias, por
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medio de la estimulacin de una serie de genes inducibles por hipoxia. La
aparicin de nuevas caractersticas fenotpicas incluyen las que facilitan la
invasin y las metstasis, as como la capacidad de atravesar las membranas
basales; emigrar a travs de la matriz extracelular y de ah al comportamiento
vascular y generar vasos nuevos para que sustenten la colonizacin en sitios
remotos.
Husped
La clula cancergena no entra al husped, sino que se desencadena fcilmente
teniendo en el husped las siguientes condiciones:
En Mujeres jvenes con historia de cncer hereditario portadoras de
sobreexpresin de genes BRCA1 Y BRCA2.
Radiaciones ionizantes.
La edad del paciente.
La etapa clnica de la enfermedad.
El estado del receptor hormonal (estrgeno y progesterona).
La proporcin mujeres:varones en esta enfermedad es cercana a 150 a uno. En la
mayor parte de los tumores epiteliales. Las tres fechas de la vida de la mujer que
ejercen un impacto importante sobre la incidencia del cncer de mama son la edad
de la menarca, la edad del primer embarazo a trmino y la edad de la
menopausia. Las mujeres que presentan la menarca a los 16 aos de edad tienen
solo 50 a 60% de riesgo de sufrir cncer de mama a lo largo de la vida con
respecto a las mujeres cuya menarca aparece a los 12 aos de edad; el riesgo
menor persiste toda la vida. De forma similar, la menopausia 10 aos antes de su
mediana de edad (52 aos), sea de forma natural o inducida quirrgicamente,
disminuye cerca de 35% el riesgo de cncer de mama a lo largo de la vida. Las
mujeres que tienen el primer embarazo a trmino a los 18 aos de edad presentan
un riesgo de cncer de mama de 30 a 40% respecto a la nulparas.
Las mujeres asiticas tienen un riesgo de cncer de mama equivalente a la quinta
a decima partes del de las mujeres norteamericanas y europeas occidentales. Las
mujeres asiticas tienen concentraciones sustancialmente ms bajas de
estrgenos y de progesterona.
Ambiente:
El ambiente necesario para que se desarrolle el cncer mamario en el husped, es
en donde se encuentre expuesta la persona a constante radiaciones ionizantes.
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Teniendo una vez en cuenta las caractersticas del agente causal, husped y
ambiente, podemos determinar los siguientes factores de riesgo que son una serie
de caractersticas que hacen ms probable la aparicin del cncer. Conocerlos,
nos permite saber si estamos dentro de alguno de los grupos de personas que
tienen que ser ms cuidadosas con su revisin personal, para poder detectarlo en
las etapas en las que es curable, si este llegara a presentarse.
Factores de riesgo para contraer el cncer mamario
Estar dentro de estos grupos de riesgo, no significa una condena irremediable,
pero si aumentan las posibilidades de llegar a tener un tumor maligno y por ello
debe tenerse una actitud responsable en el cuidado personal.
Hasta la fecha no se ha encontrado una forma totalmente efectiva de evitar el
cncer de mama; sin embargo, prevenir se apoya en aplicar estrategias para evitar
que los siguientes factores de riesgo desencadenen el cncer de mamario
Gnero: El factor ms identificable es la mujer. El cncer de mama se
presenta en ambos sexos; sin embargo, la proporcin es de un caso en el
hombre por cada 100 a 150 mujeres; algo muy explicable por el conocido
efecto de hormonas femeninas estrgeno y progesterona, las cuales
estimulan de manera constante el crecimiento de las clulas mamarias.
Genticos: se piensa que existe alguna predisposicin gentica para
adquirir el cncer en general y el de pecho en particular, ya que en algunas
familias pueden encontrarse diagnsticos semejantes en varias
generaciones. Esto no quiere decir que el carcinoma sea necesariamente
hereditario. Sin embargo, las estadsticas muestran que en ciertos grupos
familiares hay una mayor tendencia a desarrollar los tejidos malignos. Por
ello, cualquier mujer que tenga o hay tenido algn familiar con cncer deber
revisarse peridicamente.
Entre 5 y 10% de los casos de cncer de mama son de tipo hereditario, y se
presentan con mayor frecuencia en mujeres judas askenazes.
Las mutaciones genticas hereditarias ms frecuentes relacionadas con el
cncer de mama son en los genes BRCA1 y BRCA2, cuya funcin normal
es producir protenas que ayudan al crecimiento celular ordenado; sin
embargo, cuando existen mutaciones, no pueden mantener su funcin. Las
mujeres con mutaciones hereditarias en estos genes tienen hasta 80% de
probabilidades de padecer cncer de mama, el cual se presenta
generalmente en edades tempranas.
Influencias hormonales: El cuerpo femenino produce hormonas durante los
aos en que es frtil, el estradiol uno de los estrgenos que parecen tener
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influencia en el crecimiento de algunos tumores. Las mujeres que no
tuvieron embarazos completos o que tuvieron uno solo, especialmente
despus de los 27 aos de edad, las que abortaron, las que no
amamantaron, las que comenzaron a reglar antes de los 12 aos y las que
tuvieron menopausia tarda, alrededor de los 50 aos, han tenido influencia
de estas hormonas en la glndula mamaria por ms tiempo, por lo que
podran tener mayores posibilidades de contraer la enfermedad.
Envejecimiento de los tejidos: Hay casos en los que se presenta en la
infancia y en la juventud, la mayora de los enfermos de cncer son de edad
adulta, con variaciones en los diferentes pases. En Corea el promedio fue
de 45 aos, en Mxico y Per, de 51, en Europa de 56, y en Norteamrica
de 61; 90% de los casos se diagnosticaron en mayores de 40 aos y solo
5% en menores de 35 aos.
Edad de la menarquia y la menopausia: Los factores reproductivos que han
demostrado una influencia en el riesgo de cncer de mama son la edad de
la menarquia, de la primera gestin, de la menopausia, la paridad y la
lactancia materna. En un estudio, se demostr que por cada dos aos de
retraso en la aparicin de la menarquia, hubo 10% de reduccin en el
riesgo de cncer. La explicacin de esta proteccin es que el inicio tardo
de los ciclos menstruales regulares causa menor exposicin a las
hormonas.
Lactancia materna: El mecanismo postulado para la lactancia materna
como protector es que puede retrasar el restablecimiento de los ciclos de
ovulacin, lo que aumenta la secrecin de prolactina y disminuye la
produccin de estrgenos.
Paridad: La mujeres nulparas tienen mayor riesgo de padecer cncer de
mama en comparacin con las mujeres multparas.
Ingestin de estrgenos: Hace algunos aos, los estrgenos en dosis altas
se utilizaban para elaborar las pastillas anticonceptivas y tambin los
medicamentos para disminuir los sntomas de la menopausia. Hoy en da
solamente se emplean en microdosis y adems se combinan con
progesterona que ha demostrado proteger a la glndula mamaria. Sin
embargo, hay muchas mujeres que tomaron estos medicamentos en el
pasado y que actualmente tienen mayor riesgo de tener cncer. Antes de
iniciar estos tratamientos, es necesario realizar un examen mdico para
valorar los factores de riesgo.
Obesidad: El colesterol, es utilizado de manera natural por el organismo en
la fabricacin de hormonas. Por lo que las personas con sobrepeso, tienen
mayor cantidad de materia prima para fabricarlas y estas afectar a los
tejidos cercanos y alterarlos. A ello se debe que quienes sufren la obesidad,
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tengan ms riesgo de desarrollar tejidos malignos. Se conoce que en
mujeres posmenopusicas la fuente ms importante de estrgenos son los
precursores andrognicos, los cuales son convertidas en estrgenos por la
enzima aromatasa, localizada en el tejido graso, esto explica el mayor
riesgo de cncer de mama en mujeres con sobrepeso.
Cambios fibroqusticos: Cuando ha habido quistes, existe un riesgo tres
veces mayor de desarrollar un carcinoma. En el caso de las mujeres que
padecen mastopatia fibroqustica les impide realizarse correctamente el
autoexamen mamario, por lo que se le considera un factor de riesgo.
Lesiones benignas de mama, hiperplasia: Se han relacionado con el cncer
de mamario algunas lesiones benignas de mama en mujeres operadas. El
riesgo de padecer cncer de mama se eleva nueve veces en una mujer
operada con diagnstico de hiperplasia atpica, y este puede desarrollarse
en los siguientes 10 aos.
Hipotiroidismo: Cuando la tiroides tiene un ritmo de rendimiento bajo hay
ms posibilidad de desarrollar tumores malignos.
Nivel socioeconmico: Existe una mayor incidencia de cncer en los pases
con mayor nivel socioeconmico. Debido a su alimentacin que influye,
pues se consume una mayor cantidad de productos de origen animal, que
pueden estar alimentado con hormonas y que tienen una mayor cantidad de
grasa.
Raza: El cncer de mama es ms frecuente en mujeres de raza blanca en
relacin con las de raza negra, asitica y latinas; sin embargo, en las
ltimas dcadas se ha observado un incremento importante en mujeres no
blancas. Las mujeres judas askenazes, portadoras de mutaciones
genticas de BRCA1 y BRCA2, tienen un riesgo elevado de desarrollar
cncer de mama.
Exposicin a radiaciones ionizantes: La exposicin a estas radiaciones,
especialmente en la pared del trax a una edad temprana ha mayor riesgo
de cncer de mama de hasta siete veces en comparacin con la poblacin
no expuesta a ello. La existencia de un vnculo entre el cncer de mama y
los bajos niveles de radiacin (como ocurre en la realizacin de pruebas de
diagnstico por imagen, ya sea mamografa, radiografas de trax, columna
vertebral o TAC) es objeto de controversia. Al menos para las mujeres sin
una predisposicin heredada al cncer de mama, el riesgo provocado por la
radiacin utilizada en el diagnstico por imgenes de rutina es pequeo o
inexistente.


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Prevencin primaria
Promocin a la salud
Se realiza a travs de la informacin, orientacin y educacin a la poblacin
acerca de los factores de riesgo, tales como: conferencias en prevencin y
deteccin oportuna del cncer, talleres de autocuidado y sensibilizacin del
cncer.
Mujeres como hombres se deben cuidar, y las personas que por diversas
caractersticas personales se encuentran en uno o varios grupos ya descritos,
tiene que ser ms responsables de su cuidado personal. El tener esta informacin,
equivale a recibir un aviso oportuno para evitar un problema serio. A la mayora de
los pacientes, el cncer les llega por sorpresa y no siempre hay tratamientos
disponibles cuando el diagnstico es tardo. Es por eso primordial que los
prestadores de servicios de salud deben orienten a la poblacin para que adopten
una cultura de autocuidado para evitar el cncer mamario mediante la educacin
sobre:
Mantener el peso ideal.
Disminuir consumo de grasas de origen animal.
Hbitos y costumbres nutricionales saludables.
Hacer ejercicio fsico.
Autoexploracin mamaria
Chequeo anual
Proteccin especifica
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a
garantizar la proteccin de la poblacin frente al riesgo especfico de desarrollar
una enfermedad, en este caso el cncer de mama, y son las siguientes:
Evitar exposicin con los factores cancergenos.
Evitar el consumo excesivo de grasas, alcohol y tabaco.
Evitar exposicin a radiaciones de trax por periodos prolongados.
Lactancia materna con revisin mdica continua
Numerosos factores del estilo de vida han sido analizados buscando su relacin
con el origen del cncer de mama. Hasta le fecha se conoce la relacin que existe
entre el cncer de mama con las hormonas femeninos estrgeno y progesterona,
ya sean de origen endgeno o exgeno.
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Se conoce que en mujeres posmenopusicas la fuente ms importante de
estrgenos son los precursores andrognicos secretados por las glndulas
suprarrenales, las cuales son convertidas en estrgenos por la enzima aromatasa,
localizada en el tejido graso, esto explica el mayor riesgo de cncer de mama en
mujeres de sobrepeso.

PERIDO PATOGNICO
Etapa subclinica
Una vez que el husped tuvo las condiciones adecuadas para que los agentes
causales del cncer de mam entraran en contacto con l, comienza el cncer
mamario de la siguiente manera:
Los ganglios linfticos son pequeas acumulaciones de clulas inmunes que
actan como filtros para el sistema linftico. El sistema linftico recorre todo el
cuerpo transportando lquidos, clulas y otros materiales en un lquido incoloro
llamado linfa. Los ganglios linfticos tambin almacenan glbulos blancos que
ayudan a combatir infecciones. Los ganglios linfticos en la axila se llaman
ganglios axilares. Ya sea que los ganglios axilares contengan cncer o no, son
importantes para determinar la etapa de cncer de seno y la probabilidad de que
el cncer se haya extendido a otras partes del cuerpo. Durante la ciruga del seno,
puede ser posible sacar algunos ganglios axilares para ver si tienen clulas
cancerosas.
Los ganglios axilares forman una cadena desde la axila hasta la clavcula. Los
ganglios del nivel 1 estn localizados en la axila y reciben la mayora del flujo
linftico del seno. Los ganglios del nivel 2 estn ms arriba y reciben el flujo de los
ganglios del nivel 1 y algo del flujo del seno y de la pared torcica. Los ganglios
del nivel 3 estn abajo de la clavcula y reciben el flujo de los ganglios de los
niveles 1 y 2, y de la parte superior del seno y la pared torcica. Los ganglios
supraclaviculares estn localizados encima de la clavcula y los ganglios
infraclaviculares estn localizados debajo de la clavcula. Cuando el cncer de
seno se extiende, usualmente lo hace a los ganglios primero, al nivel 1. Durante la
ciruga estndar de ganglios axilares, con frecuencia se sacan los ganglios
axilares de los niveles 1 y 2. Estos ganglios se examinan bajo el microscopio para
saber si las clulas cancerosas estn presentes. Si estn presentes, existe una
mayor probabilidad de que el cncer se haya podido extender a otras partes del
cuerpo. El saber si el cncer se ha extendido o no a los ganglios axilares ayuda a
determinar la etapa del cncer de seno y el tipo de tratamiento que se necesita.
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En la persona afectada se manifestaran los siguientes signos y sntomas
inespecficos, que tal vez no le parezcan interesantes y que probablemente tome
desapercibidos:
*Masas palpables a la exploracin indoloras (signo ms comn).
*Condicin fibroqustica mamaria.
*
Cambios en el tamao y formas de las mamas.
El uso generalizado de las mamografas de deteccin ha aumentado la cantidad
de tumores cancerosos del seno detectados antes de que causen algn sntoma.
Aun as, algunos cnceres de seno no se detectan mediante mamografas, ya sea
porque no se realiz la prueba o porque aun en condiciones ideales las
mamografas no detectan todos los cnceres de seno.
Etapa clnica
Los signos y sntomas ya generales que comienzan a manifestarse en el cncer
de mama son los siguientes:
Hinchazn de parte o de todo el seno.
Irritacin o hendiduras en la piel.
Dolor en el seno o en el pezn.
Retraccin (contraccin) de los pezones.
Enrojecimiento, descamacin o engrosamiento de la piel del seno o del
pezn.
Secrecin del pezn que no sea leche materna.
Aunque cualquiera de estos sntomas puede ser causado por otras afecciones
distintas al cncer de seno, si se presenta, se debe notificar al mdico para que
encuentre la causa.
Prevencin secundaria
Diagnostico oportuno
Se realiza mediante la identificacin de grupos de riesgo, la deteccin oportuna de
lesiones sea cual fuere se naturaleza (benigna o maligna), mediante las tres
acciones las cuales son:
La enseanza de autoexploracin de mama, se recomienda se haga de
forma mensual a partir de la menarca entre el 7 y 10 da de haber iniciado
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el sangrado y en las paciente que ya no menstran se realizara en un da
fijo del mes elegido por la paciente.
El examen clnico de las mamas, deber realizarse por un mdico o
enfermera capacitada a todas las mujeres mayores de 25 aos.
La mamografa, es el estudio radiolgico de las mamas que permite
visualizar la totalidad de las mismas y que incluye sus detalles
estructurales, se divide en grupos:
o Tamizaje, se realiza a mujeres asintomticas a partir de los 40 aos
de edad con factores de riesgo mediante un examen fsico de
laboratorio con objeto de detectar la etapa inicial de una enfermedad.
o Diagnostico, se realiza a pacientes con signos de patologa mamaria
o tambin en aquellas con reporte de mastografa de tamizaje
anormal.
o Estadificacin, con la historia clnica completa y los resultados
radiolgicos de una placa de trax y ultrasonido del hgado, es
posible clasificar la enfermedad de acuerdo con el sistema TNM (T,
tamao del tumor primario; N, presencia o no de metstasis
ganglionares; M, a la presencia o no de metstasis distantes), el cual
proporciona informacin de pronostico y orienta acerca del
tratamiento.
Biopsia, es la nica manera de asegurar el diagnostico de cncer de mama
es con un reporte histopatolgico confirmatorio, para lo cual es necesario
realizar una biopsia que puede ser por aspiracin con aguja fina, con aguja
cortante, incisional o excisional.
Tratamiento oportuno
Se emplea algn tipo de ciruga en la mayora de las mujeres con cncer de seno
para extirpar un tumor de seno. El seno se puede reconstruir al mismo tiempo que
la ciruga o en una fecha posterior. La ciruga tambin se hace para verificar si el
cncer se propag a los ganglios linfticos que estn debajo del brazo.
Ciruga conservadora
Este tipo de intervencin consiste en la extirpacin del tumor con un margen de
tejido mamario sano, ms o menos amplio, manteniendo intacto el resto de la
mama. Puede ser:
o Tumorectomia: es la intervencin quirrgica que permite la
eliminacin del tumor y de la zona circundante. El resultado de esta
ciruga suele ser una pequea cicatriz y una ligera modificacin de la
apariencia del pecho.
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o Cuadrantectomia: consiste en extirpar un cuadrante completo de la
mama. Habitualmente, el cirujano tambin extrae varios ganglios
linfticos de la axila con el fin de analizarlos y ver si hay clulas
cancerosas.
La ciruga conservadora siempre se ha de complementar con un tratamiento de
radioterapia, con el objetivo de destruir las clulas tumorales que puedan quedar
en la mama.
La realizacin de la ciruga conservadora, depende de una serie de factores como
es la localizacin del tumor, el tamao de las mamas, la esttica tras la
intervencin, etc. El cirujano, junto con el paciente, valorar esta posibilidad.
Mastectoma
Consiste en la extirpacin de toda la mama. Puede ser de dos tipos:
o Mastectoma radical modificada: Es la ms utilizada. En ella se
extirpa la mama, tambin se extirpa algo de la piel y el pezn.
o Mastectoma radical (tambin denominada mastectoma tipo
Halsted): consiste en la extirpacin de la mama, de los msculos
pectorales y de los ganglios axilares. Esta tcnica se utilizaba mucho
en el pasado, pero no en el momento actual. Los efectos
secundarios de alteracin de la imagen corporal, alteraciones en la
movilidad del miembro superior, edema etc., son muy frecuentes.

Ciruga axilar
Las metstasis de un cncer de mama se producen a travs de los vasos
sanguneos o de los conductos linfticos. Las clulas cancerosas pueden quedar
atrapadas en los ganglios linfticos y empezar a crecer.
La extirpacin de estos ganglios sirve para determinar si las clulas cancerosas
han podido entrar en el sistema linftico.
Reconstruccin
La reconstruccin de mama puede ser inmediata (es decir en el momento de la
mastectoma) o tarda (meses o aos despus de la mastectoma).
Histricamente la reconstruccin se haca intencionadamente en forma tarda para
que la paciente pudiera vivir con su deformidad y lidiar con su perdida. Adems, se
pensaba que la ausencia de tejido en la zona de la mastectoma facilitara el
monitoreo de una recurrencia.
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Sin embargo, no se ha podido demostrar ninguna ventaja psicolgica en las
reconstrucciones tardas y est actualmente demostrado que ni el tejido autlogo
ni los implantes interfieren con la deteccin oportuna de recurrencia.
Tcnicamente una reconstruccin inmediata permite la preservacin de
estructuras anatmicas crticas y maximiza la cantidad de piel disponible, lo cual
es indispensable para lograr un resultado esttico aceptable.
Existen dos grandes factores que han influido en las opciones disponibles en
reconstruccin mamaria: el tipo de mastectoma y los avances tcnicos en la
reconstruccin.
o Reconstruccin con tejido autlogo: una variedad de sitios
donadores han sido descritos para la reconstruccin con tejido
autlogo que incluyen el abdomen, la espalda, el glteo y el muslo.
En todos los casos un colgajo de tejido es transferido hacia la mama.
Piel, msculo y grasa son transferidos ya sea en forma pediculada
(es decir con su misma irrigacin sangunea), o en forma libre (lo
cual requiere de una anastomosis microvascular).
o Reconstruccin con expansores: se insertan como un implante, pero
slo temporalmente, con el fin de estirar el tejido para formar
sucesivamente una cavidad de implante despus de una
mastectoma, y proporcionar el espacio ptimo para el implante
futuro. Inicialmente, el expansor es slo una cubierta vaca con una
vlvula incorporada o remota. Est cubierta se llena gradualmente a
travs de la vlvula con solucin salina. Debido a la lenta expansin
de tejido de la mama del paciente, un montculo de seno se forma en
el cual el implante puede ser colocado. Pero tambin tiene sus
ventajas: procedimiento quirrgico ms sencillo, menor tiempo
quirrgico, recuperacin posoperatoria ms rpida y no hay sitio
donador; y desventajas: mltiples cirugas para lograr el resultado
final deseado, contractura capsular del implante definitivo, ruptura del
implante y resultados a largo plazo inferiores que con tejido autlogo.
Radioterapia
Es la utilizacin de radiaciones ionizantes para el tratamiento de determinados
tumores empleando rayos X de alta energa. Su objetivo es destruir las clulas
tumorales causando el menor dao posible a los tejidos sanos que rodean a dicho
tumor.
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Se emplea generalmente tras la intervencin quirrgica con el objetivo de eliminar
de la zona de la ciruga las posibles clulas tumorales que hayan podido quedar.
En el caso de ciruga conservadora, la aplicacin de la radioterapia tras la
intervencin es imprescindible.
Segn la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o
paliativa para aliviar sntomas provocados por el cncer de mama o las
metstasis.
Por otro lado, la radioterapia plantea un dilema para la parte reconstructiva cuando
se ha elegido une reconstruccin con materiales protsicos. Sus complicaciones
principales:
o Problemas de cicatrizacin
o Contracturas capsulares
o Desplazamiento del implante
o Mala simetra y proyeccin
o Exposicin del implante
Las pacientes que tienen alguna posibilidad de recibir radioterapia deber ser
informadas de los riesgos que implica la radiacin y sus posibles complicaciones.
Quimioterapia
La quimioterapia es una de las modalidades teraputicas ms empleada en el
tratamiento del cncer. Su objetivo es destruir, empleando una gran variedad de
frmacos, las clulas que componen el tumor con el fin de lograr la reduccin o
desaparicin de la enfermedad
A los frmacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina frmacos
antineoplsicos o quimioterpicos. Estos llegan a prcticamente todos los tejidos
del organismo y ah es donde ejercen su accin, tanto sobre las clulas malignas
como sobre las sanas. Debido a la accin de los medicamentos sobre stas
ltimas, pueden aparecer una serie de sntomas ms o menos intensos y
generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.
Los tumores malignos se caracterizan por estar compuestos por clulas
transformadas en las que los mecanismos que regulan la divisin se han alterado,
por lo que son capaces de dividirse descontroladamente e invadir y afectar
rganos vecinos.
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La mayora de los frmacos que se emplean en el tratamiento quimioterpico
estn diseados para poder destruir las clulas mientras se dividen. Cuanto ms
rpido se dividen, ms sensibles son al tratamiento. Con el tiempo, esto se traduce
en una disminucin del tamao o desaparicin del tumor.
En general, en el cncer de mama, la quimioterapia se administra tras la ciruga
como tratamiento complementario, con el objeto de prevenir la aparicin de
metstasis En otras ocasiones, se administra como primer tratamiento con la
finalidad de disminuir el tamao del tumor. Tambin se administra en pacientes
con cncer de mama avanzado.
Limitacin del dao
Para muchas mujeres con cncer de seno, el tratamiento puede que remueva o
destruya el cncer. Completar el tratamiento puede causarle tanto tensin como
entusiasmo. Tal vez sienta alivio de haber completado el tratamiento, aunque an
resulte difcil no sentir preocupacin sobre la reaparicin del cncer, Cuando un
cncer regresa despus del tratamiento, a esto se le llama recurrencia. sta es
una preocupacin muy comn en las personas que han tenido cncer.
Aun despus de que finalice el tratamiento, los mdicos querrn observarle
rigurosamente. Es muy importante que acuda a todas sus citas de seguimiento.
Durante estas visitas, los mdicos le formularn preguntas sobre cualquier
problema que tenga y le harn exmenes, anlisis de laboratorio, radiografas y
estudios por imgenes para determinar si hay signos de cncer o para tratar
efectos secundarios.
Casi todos los tratamientos contra el cncer tienen efectos secundarios. Como
son:
Nauseas y vomito, estos sntomas pueden ser causados por la
quimioterapia.
Fatiga, es la sensacin de cansancio extremo, el ejercicio le puede ayudar
tambin a combatirla.
Quimiocerebro, hay problemas de la memoria, la atencin y la
concentracin.
Edema linftico, es una hinchazn dolorosa, generalmente en los brazos o
las piernas que ocurre cuando el liquido linftico del cuerpo no circula
adecuadamente y se concentra en los tejidos suaves, algunos tratamientos
para este incluyen usar prendas de vestir compresoras que ayudan a
drenar el lquido.
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Perdida de hueso, algunos tratamientos hormonales y quimioterapias
pueden causar perdida de hueso, aumentando el riesgo de fracturas.
Neuropatia perifrica, es una sensacin de calambre en manos y pies, que
puede ser el efcto secundario de ciertos tratamientos anticancerosos. Estas
sensaciones tambin pueden ser dolorosas.
Riesgo de infeccin, el riesgo de que este adquiera infecciones puede
aumentar con algunos tratamientos de quimioterapia, ser proactivo con el
equipo de cuidado de su salud para desarrollar un plan de control de
infecciones, es muy importante para reducir su riesgo de infecciones
durante tratamientos anticancerosos.
Dolor, existen muchos medicamentos para el dolor. Controlar el dolor
podra requerir diferentes estrategias, por eso es importante que usted
ofrezca el mayor detalle posible cuando describa dolores a su doctor.
Algunos de ellos pueden durar de unas pocas semanas a meses, pero otros
pueden durar el resto de su vida.
Al principio, probablemente las citas de seguimiento se programarn para cada 3 o
6 meses. Cuanto ms tiempo est libre de cncer, menos citas necesitar.
Despus de 5 aos, normalmente se hacen una vez al ao. Cuando se ha
sometido a una ciruga de conservacin del seno, se necesitar hacer una
mamografia alrededor de cada 6 meses despus de completar la ciruga y la
radiacin, y luego al menos cada ao.
Si est tomando tamoxifeno o toremifeno, se debe someter anualmente a
exmenes plvicos ya que estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de
cncer de tero. Este riesgo es el mayor en mujeres que ya han pasado por la
menopausia. Asegrese de notificar a su mdico inmediatamente sobre cualquier
sangrado vaginal anormal, tal como sangrado vaginal o manchado despus de la
menopausia, sangrado o manchado entre periodos menstruales o un cambio en
sus periodos. Aunque esto usualmente es causado por una afeccin no
cancerosa, tambin puede ser la primera seal de un cncer uterino.
Los otros estudios, como estudios de marcadores tumorales en sangre, pruebas
sanguneas de la funcin heptica, tomografas computarizadas, gammagrafas
seas y radiografas de trax, no son parte convencional del cuidado de
seguimiento. Estos estudios no ayudarn a la mujer tratada para el cncer de seno
a vivir por ms tiempo. Se realizarn estos estudios (como indicado) si usted
presenta sntomas o surgen hallazgos durante el examen fsico que sugieran que
el cncer ha regresado. Estas y otras pruebas pueden hacerse como parte de la
evaluacin de tratamientos nuevos en los estudios clnicos.
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Si el cncer recurre, su tratamiento depender de la localizacin del cncer y qu
tratamientos ha recibido anteriormente.

Prevencin terciaria
Rehabilitacin
Es parte fundamental en el tratamiento integral de las pacientes con cncer de
mama que requieren una visin multidisciplinaria que garantice abordar todas las
complicaciones que se presentan posterior a la mastectoma.
La rehabilitacin es el proceso de recuperacin de habilidades en una persona
que ha sufrido una enfermedad o lesin, con el objetivo de alcanzar la mxima
independencia posible y una adecuada funcin dentro de su mbito biopsicosocial.
Una recomendacin importante para mejorar la calidad de vida posterior al
diagnstico o tratamiento del cncer es el ejercicio. La prescripcin del ejercicio se
asocia con una mejora en la funcin cardiovascular, pulmonar y psicolgica; as
como la disminucin en los niveles de ansiedad y de presin. Estudios recientes
han demostrado que el ejercicio produce efectos positivos sobre la fatiga y la
configuracin corporal. El ejercicio puede ser un camino seguro y eficaz para
mejorar la calidad de vida en pacientes con cncer de mama.
La rehabilitacin debe enfocarse contemplando los aspectos:
Fsicos:
o Rehabilitacin cinsica
o Rehabilitacin de la reconstruccin mamaria.
Psicolgicos
Sociales y laborales
En el periodo preoperatorio debe darse prioridad a los ejercicios respiratorios, a
instruir a la paciente sobre las posturas que debe aprender para no desalinear
segmentos y provocar contracturas, y a la enseanza sobre traslados y
precauciones para la prevencin del linfedema.
Las respiraciones deben ser profundas, abdominales y torcicas, y debe
expulsarse el aire lentamente. En esta etapa tambin se debe realizar una
evaluacin cardiovascular para determinar la capacidad funcional.
La funcin del hombro debe ser evaluada, determinar las medidas de la
circunferencia del brazo, los arcos de movimiento, el nivel de actividad e integridad
fsica del miembro superior.
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Los objetivos generales de la rehabilitacin del cncer de mama son mejorar la
fuerza muscular, incrementar los arcos de movilidad y reducir el linfedema. La
rehabilitacin tambin debe reducir el dolor, restaurar la funcionalidad
prequirrgica de la extremidad superior, minimizar los factores de riesgo para
adherencias en la caja torcica, aplicar estrategias para reducir y prevenir el
linfedema, minimizar el desarrollo de anormalidades despus de la intervencin
quirrgica, manejo de las tcnicas para liberar y desensibilizar la cicatriz y reducir
el riesgo de complicaciones secundarias.
La rehabilitacin del cncer de mama debe abarcar aspectos psicosociales y
cambios en el estilo de vida. Idealmente debe enfocarse a objetivos especficos de
cada paciente para alcanzar la reintegracin laboral, social, familiar y sexual
La literatura reporta cuatro tipos de programas de rehabilitacin: fisicocosmticos,
de informacin, psicosociales y cognitivoconductuales.
Los programas fisicocosmticos se basan en mejorar la calidad de vida en
trminos del manejo sintomtico y de la recuperacin de la funcionalidad;
producen efectos positivos en el acondicionamiento, la fatiga y el estado
emocional.. Los programas fisicocosmticos incluyen movilizacin articular con el
objetivo de recuperar los arcos de movimiento (principalmente del hombre) con
caminata, estiramientos musculares y ejercicio aerbico.
Los programas de informacin permiten una mejor adaptacin de las pacientes
con cncer de mama a su nueva condicin, en relacin con el pronstico y
procesos teraputicos. La informacin permite una mejor calidad de vida, favorece
la toma de decisiones, y mejora el apego al tratamiento. La informacin debe
incluir el conocimiento de factores de riesgo para el desarrollo del cncer, mtodos
de diagnstico, tipos de tratamiento, nutricin, tratamiento reconstructivo, efectos
colaterales del tratamiento y manejo sintomtico para el dolor, linfedema y control
del peso.
La rehabilitacin psicosocial consiste en ayuda para la resolucin de los
problemas mediante entrevistas, recreacin, asesora y automanejo. Se basa en
terapias de acompaamiento psicolgico, terapias de grupo, grupos de apoyo y,
en casos necesarios, psicoterapia. Los grupos de actividades recreativas deben
incluir ejercicios dirigidos a la recuperacin de la movilidad de los miembros
superiores.
Los programas cognitivoconductuales se basan en actividades para la resolucin
de problemas y el manejo de pensamiento negativos. Se pueden combinar
tcnicas de terapia fsica con terapia psicolgica. Es importante no descuidar la
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adaptacin psicolgica y fsica para reanudar las actividades sexuales. Segn la
American Cancer Society, de 20 a 30% de las pacientes con cncer de mama
presentan depresin en alguna etapa de la enfermedad.
Muerte
En caso de que haya alguna complicacin durante el tratamiento del individuo o
que se llegue a la metstasis, es muy probable que la persona muera.




















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LIMITANTES
En cuanto a limitantes para elaborar este trabajo, una de las principales fue el no
haber tenido la ltima clase, para tener una buena orientacin respecto a la ultima
parte de la historia natural de la enfermedad, ya que por indisciplina de nosotros
como grupo la profesora suspendi la clase y dejo que dicho tema lo
investigramos por nuestra cuenta, aunque claro, cabe resaltar que los
constructores del aprendizaje somos nosotros como estudiantes de una carrera
profesional no los profesores, pero en este punto nos referimos en cuanto a que
no se pudieron resolver dudas de nuestro trabajo en clase con la ayuda de la
profesora. Otra de las limitantes a la que nos enfrentamos fue la suspensin de
clases de la semana pasada por fiestas patrias, ya que vimos muy rpido el tema
y la profesora trataba de abarcar la mayor parte del tema en muy poco tiempo.
SUGERENCIAS
Sugerimos que nosotros como un grupo y equipo de trabajo, dejemos a un lado
nuestra indisciplina, porque nos estamos perjudicando entre nosotros mismos y al
mismo tiempo faltamos al respeto a la persona que se encuentra frente al grupo
explicando determinado tema. A causa de dicho comportamiento nos estamos
limitndonos a aprender y a poner la atencin adecuada, ya que en un
determinado momento como estudiantes de una carrera profesional nos
encontraremos en situaciones donde tendremos que poner en prctica todo lo
aprendido en clases y si no aprovechamos el tiempo que tenemos para aprender,
solo por estar con esa indisciplina, los nicos perjudicados seremos nosotros
como alumnos.









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ANEXOS
























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REFERENCIA BIBLIOGRFICAS