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ndice
1. Salud......................................................................................... 4
1.1 La salud como derecho humano y proyecto social..........................................4
1.2 Salud y su relacin con la enfermedad............................................................7
1.3 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad...................................9
1.4 Salud plica.................................................................................................1!
1.! "ecesidad de salud# demanda y oferta de ser$icios sanitarios......................17
1.% &ampo de la salud' ser$icios de salud' sistemas locales de salud y cluster de
salud.....................................................................................................................21
1.7 La salud como indicador del ienestar de una polacin..............................24
2. Sistemas de salud...................................................................25
2.1 &aracter(sticas de los sistemas de salud........................................................2!
2.1.1 )efinicin y o*eti$os............................................................................2!
2.1.2 &omponentes de los sistemas de salud...................................................2%
2.1.3 )i$ersas concepciones en los l(mites del sistema de salud....................31
2.1.4 +esponsailidad por los resultados en los sistemas de salud.................33
2.2 )eterminantes de los sistemas de salud........................................................34
2.3 Sistema de salud y deate estado,mercado....................................................3%
2.4 Funciones de los sistemas de salud...............................................................4-
2.4.1 Funciones y rector(a de los sistemas de salud........................................4-
2.4.2 Funcin de modulacin..........................................................................42
2.4.3 Funcin de financiamiento.....................................................................4%
2.4.4 Funcin de pro$isin de ser$icios..........................................................47
2.! .tica y sistemas de salud...............................................................................4/
3. Modelos de sistemas de salud.................................................50
3.1 0odelo de se1uro social................................................................................!2
3.2 0odelo uni$ersalista.....................................................................................!7
3.3 0odelo de se1uros pri$ados..........................................................................!9
3.4 0odelos mi2tos.............................................................................................%!
4. Componentes de los sistemas de salud...................................66
4.1 &aracter(sticas de la polacin comprendida por el sistema de salud...........%7
4.2 0odelo de or1ani3acin de la oferta.............................................................%9
4.3 0odelo de financiamiento.............................................................................71
4.4 0odelo de atencin de la salud.....................................................................73
4.4.1 4aradi1ma hospitalario...........................................................................73
4.4.2 4aradi1ma de 5tencin 4rimaria de la Salud 654S7..............................74
4.4.3 Supuestos suyacentes en el modelo de atencin de la salud................/-
4.! 8u(a para la descripcin de un sistema de salud.........................................../1
4.% &lasificacin de 9$ans de los modelos de sistemas de salud......................../2
5. Tendencias de las reformas de los sistemas de salud..............83
!.1 &onte2to 1eneral............................................................................................/3
!.1.1 9strate1ias 1en:ricas; descentrali3acin y participacin social............./!
!.1.2 9strate1ias particulares; separacin de funciones y susidio a la
demanda...........................................................................................................91
!.2 &onte2to re1ional latinoamericano...............................................................93
6. Servicios de atencin de la salud............................................6
%.1 "i$eles de atencin de la salud.....................................................................9%
%.2 +ol actual del hospital en los sistemas de salud............................................99
!. "ro#lemas $ e%pectativas de los sistemas de salud..............101
8. &i#lio'raf(a............................................................................ 104
. )in*s.....................................................................................10!
Universidad ISALUD
Venezuela 931/758 - C1095AAS - Bs. As. Aren!ina - "el #5$ 11 5%39-$000
&e'( &&&.isalud.edu.ar - )ail( in*+r)es,isalud.edu.ar
2
1. Salud
1.1 La salud como derecho humano y proyecto social
La salud constituye una dimensin esencial de la calidad de vida del hombre y
es considerada por todas las culturas como un bien social primario (o
superior) que debe ser mximamente preservado, por cuanto est liada a
toda la actividad humana y constituye un medio necesario para alcan!ar una
existencia "eli!, dina y productiva' tanto en el aspecto social como en el
econmico.
#xiste un amplio consenso mundial en reconocer a la salud como un derecho
humano "undamental ($%&, &%#S'$) que es necesario proteer en cuanto
con"orma un prerrequisito esencial para la reali!acin de los proyectos de
vida de las personas, as( como una condicin indispensable para aranti!ar la
iualdad de oportunidades en la construccin de sociedades ms
democrticas. Ver en medioteca:
1) Declaracin universal de derechos humanos ONU
2) Declaracin de biotica y derechos humanos UNESO
9n este sentido' el presti1ioso constitucionalista ar1entino <os: 8erm=n >idart
&ampos 61927,2--47 sosten(a ?ue )el derecho a la salud es corolario 6deri$ado7
del derecho a la vida*+' @lealmente amparado 6impl(citamente7 dentro de las
denominadas )arant(as innominadas* (art(culo ,, de la 'onstitucin
%acional -rentina .'%-.), de manera tal que todo desconocimiento de ese
derecho es inconstitucional, pudiendo buscarse la v(a de amparo para hacerlo
e"ectivo (art(culo /, de la '%-)*. Aami:n el art(culo 42 de la &"5 hace
mencin sore la proteccin de la salud como un derecho reconocido a los
consumidores y usuarios de ienes y ser$icios en su relacin de consumo.
5simismo $arias constituciones pro$inciales de la nacin ar1entina' adem=s de
reconocer la salud como un ien social' hacen referencia a la proteccin de la salud
como una responsailidad del 9stado. Ver en medioteca:
1) El derecho a la salud y su !roteccin constitucional" de #ndrea $abiana %ac
Donald
2) El derecho a la salud en &atinoamrica" de 'n(rid )rena Sesma
9n este conte2to' sistemas de salud tradicionalmente inno$adores como el de 8ran
>retaBa' est=n introduciendo 62--77 el enfo?ue de derechos humanos en el cuidado
de la salud como marco para las acciones sanitarias. Ver en medioteca: *uman
+i(hts in *ealthcare ,# $rame-or. /or &ocal #ction
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3
Sin emar1o' y a pesar de estos acuerdos' al momento de definir ?u: se entiende
por salud no e2iste el mismo tipo de consenso. 9sto deido no slo a la 1ran
cantidad y comple*idad de $ariales in$olucradas en su determinacin' sino
tami:n a ?ue' en su conceptuali3acin inter$ienen los valores, tradiciones,
creencias, conocimientos y normas presentes en cada rupo social a lo laro de
su historia. 4or consi1uiente' la salud, ms que un concepto un(voco e
inmutable, es una construccin sociocultural relativa a cada momento
histrico.
La "alta de salud a"ecta siempre, mayormente, a las personas ms pobres. 5 la
$e3 ?ue entre estas se oser$a una mortalidad prematura y un mayor (ndice de
en"ermedades y discapacidades' sus in1resos dependen casi por completo del
traa*o f(sico' y entonces la p0rdida de la salud pro"undi!a enormemente su
condicin de pobre!a. 4or ello' la salud es un componente esencial del
desarrollo social, y su cuidado' un instrumento muy e"ica! de equidad y 1usticia
social.
9s por ello ?ue la identi"icacin de las brechas en materia de cuidados de la
salud, as( como las medidas para superarlas, deben considerarse como
ob1etivos estrat0icos de todo obierno y como un componente esencial de la
accin p2blica interal destinada a romper el c(rculo vicioso de la pobre!a y
alcan!ar un desarrollo humano sostenible.
9n consecuencia' en las sociedades modernas la salud es considerada un bien
pre"erente 6tutelar o meritorio' esto es un ien prioritario para la comunidad y de
inter:s para ?ue todas las personas lo consuman7 ?ue dee ser cautelado por el
#stado3 es su responsabilidad proteer y aranti!ar, particularmente a las
personas ms des"avorecidas, el acceso a los mecanismos que la preservan.
5dem=s de su influencia sore la calidad de $ida' por?ue los eneficios del
consumo de ienes y ser$icios ?ue concurren al cuidado de la salud son superiores
a los 1o3ados por el propio consumidor 6e2ternalidad positi$a7; @la salud
conta1iaC.
Si1uiendo este concepto' el cuidado de la salud forma parte de la denominada
proteccin social' esto es' de la 1arant(a ?ue otor1a una sociedad' a tra$:s de
re1ulaciones del 9stado' para ?ue un indi$iduo o 1rupo de indi$iduos' pueda
satisfacer sus necesidades y demandas por ienes y ser$icios preferentes
necesarios para alcan3ar una calidad de $ida ?ue dicha sociedad considera di1na'
sin ?ue la capacidad de pa1o u otra arrera 61eo1r=fica' cultural7 sea un factor
restricti$o.
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4
5?uellos 1rupos de la sociedad ?ue no pueden hacer uso de esta 1arant(a
constituyen los excluidos o marinados. La se1uridad social se hace efecti$a a
tra$:s de un con*unto de acciones denominadas prestaciones de la seuridad
social' esto es' en forma de renta m(nima o prestaciones individuali!adas
(bienes y servicios) econmicamente evaluables, diriidas a prevenir y atender
las situaciones de necesidad o rieso que alcan!an a los individuos, a"ectando
su calidad de vida (en"ermedad o incapacidad) y su patrimonio (cese en el
empleo). Ver en medioteca: 0roteccin social O%S O0S y 0roteccin social en
la Unin Euro!ea 21123
9n este marco' la proteccin social en salud es la 1arant(a ?ue la sociedad otor1a
a tra$:s del 9stado para ?ue los indi$iduos puedan satisfacer sus necesidades y
demandas de salud. Ver en medioteca: 0restaciones de la se(uridad social y
0roteccin social en salud3
4or consi1uiente' la salud no es solamente una tarea m0dica, sino un proyecto
social para el cual deben asumirse responsabilidades pol(ticas, y que
necesariamente debe ser liderado por el #stado, bra!o operativo del sistema
pol(tico que aseura la soberan(a popular. Dn proyecto social cuyo o*eti$o
central es el desarrollo del capital humano y social de la nacin. Dn proyecto
social ?ue promueve la interacin social de los rupos excluidos (cohesin
social) y permite a toda la poblacin tambi0n acceder a otros bienes tutelares3
la educacin, la 1usticia, la seuridad y el traba1o.
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!
1.4 Salud y su relacin con la en"ermedad
9n la anti1Eedad la salud equival(a a la posibilidad de reali!ar las tareas
cotidianas y dis"rutar de la vida. )efinicin concisa y pra1m=tica ?ue' por
fortuna' e2presan an hoy las personas simples.
4ro1resi$amente' con el ad$enimiento de la medicina cient(fica y el sucesi$o
descurimiento de las enfermedades' as( como de sus causas y los sustratos
an=tomo-funcionales suyacentes' se fue consolidando la cosmo$isin de ori1en
m:dico' en donde la salud comen! a ser de"inida como ausencia de
en"ermedad. 9l momento de m=2imo apo1eo de esta tendencia se dio en la
primera mitad del si1lo FF' cuando la medicina se @suordinC a la iolo1(a.
5 partir de la se1unda mitad del si1lo FF' empe3 a entenderse la salud como un
proceso dinmico y variable, de equilibrio entre el oranismo humano y el
medio (ambiente)' retom=ndose importantes ideas del si1lo FGF acerca de la
importancia de los factores e2ternos en la 1:nesis de las enfermedades
6condiciones sociales' econmicas y laorales7. Fue entonces ?ue tom fuer3a el
concepto de proceso salud.en"ermedad' y se fueron introduciendo otras
disciplinas en el campo de la salud; la econom(a y la sociolo(a.
Sin emar1o' esta concepcin dicotmica' esto es' conformada por dos nociones
antanicas que establecen una pare1a de valor (salud.en"ermedad),
exhaustiva 6por comprender todos los estados posiles7 y excluyente 6por precisar
estar dentro de una u otra condicin7' no re"le1a la comple1a realidad del ser
humano. 92isten situaciones 6ps(?uicas y sociales7 donde no se identifican
enfermedades conocidas ?ue sin emar1o 1eneran' en las personas' malestares
perciidos como un emporecimiento del estado de salud.
La m=2ima e2presin de la incorporacin de las dimensiones ps(?uica y social en
la definicin de salud se encuentra en el 5cta constituyente de la Hr1ani3acin
0undial de la Salud 6H0S7 en momentos de su creacin' el 7 de aril de 194%; 4la
salud es un com!leto estado de bienestar /5sico" mental y social" y no slo la
ausencia de a/ecciones o en/ermedades6. )efinicin conceida ori1inalmente en
194! por 5ndri*a Stampar' m:dico pionero de la moderna salud plica' nacido en
)reno$ac 6actual >osnia y Ier3e1o$ina7 y de destacada actuacin en el campo de
la salud de la e2 Ju1osla$ia.
9sta definicin de salud ha reciido di$ersas cr(ticas;
17 5oco realista; nunca e2iste un completo ienestar
27 Sub1etiva; e?uipara ienestar a salud
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%
37 5oco operativa; resulta dif(cil de medir
9n 19/!' la propia $6S rede"ini la salud como el rado en que una persona
o rupo es capa!, por un lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de satis"acer
sus necesidades, y, por el otro, de en"rentarse con el ambiente.
9n la actualidad e2iste consenso en considerar;
1+ Los conceptos de salud y enfermedad como partes de un proceso' donde los
e2tremos son contrarios parcialmente independientes
2+ 9l 1rado de autonom(a de una persona en la reali!acin de las tareas
diarias como un instrumento $=lido para o*eti$ar su estado de salud.
9n este nue$o conte2to' la en"ermedad es considerada un evento donde existe
una p0rdida del estado de salud, con determinantes y repercusiones
biolicas, ps(quicas, sanitarias, econmicas, sociales y culturales. La
enfermedad as( definida;
&ontempla las caracter(sticas iol1icas y los h=itos de las personas
&onsidera las condiciones de $ida y e2istencia de las personas
+efle*a la historia intelectual e institucional de la medicina
>rinda la oportunidad para desarrollar y le1itimar ciertas pol(ticas plicas
0anifiesta aspectos de las identidades indi$iduales y colecti$as
92presa $alores culturales
9structura relaciones entre enfermos y pro$eedores de cuidados de la salud
Finalmente' siempre dee considerarse el ries1o de intentar asociar cual?uier
situacin ?ue comporte al1n 1rado de sufrimiento' a una enfermedad ?ue
*ustifi?ue una inter$encin de la medicina' en una concepcin reduccionista de las
actuaciones sanitarias' ?ue pretende de*ar e2clusi$amente en manos de la medicina
la resolucin de los prolemas de salud de las personas 6medicali3acin7.
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7
1., 7actores determinantes del proceso salud.en"ermedad
Evolucin histrica
5 lo lar1o de la etapa cient("ica de la historia universal de la medicina 6?ue $a
del si1lo FKGG al si1lo FGF7' pre$io al desarrollo de la teor(a de los 1:rmenes
como causa de las enfermedades 6fines del si1lo FGF7' se estalecieron conceptos
de mucha importancia para e2plicar los factores determinantes del proceso salud-
enfermedad. Se trataa' esencialmente' de la in"luencia del ambiente en las
en"ermedades. 9ra la hiptesis miasmtica de la causa de las enfermedades'
antecedente muy importante de la actual concepcin de )determinantes sociales*;
1) 'ondiciones sociales y econmicas, vinculando las en"ermedades y la
pobre!a
9l m:dico y filsofo alem=n 8ohan 5eter 7ran9 6174!-1/217' fundador de
la @Ii1ieneC' acuB la frase )la miseria es la madre de toda en"ermedad*.
FranL sosten(a ?ue los obiernos deb(an ser responsables de la salud de
sus pueblos' aun?ue $isuali3aa la sanidad plica esencialmente como
@polic(a m:dicaC.
9l profesor de *urisprudencia m:dica :illiam -llison' en 1;4<, en #scocia'
lue1o de estudiar la estrecha relacin de la pore3a y la enfermedad en
9dimur1o' defendi la @necesidad de atacar las causas de las miserias
para me1orar el estado de salud de la poblacin*.
4) 'ondiciones laborales, vinculando en"ermedades y ambiente de traba1o
9l m:dico in1l:s 5ercival 5ott 61714-17//7' uno de los fundadores de la
ortopedia' en 1==>' sostu$o la relacin entre el c=ncer y las condiciones del
amiente al descriir la correspondencia entre el c=ncer de piel y el traa*o
de los deshollinadores.
9l m:dico y economista franc:s Louis ?en0 @illerm0 617/2-1/%37, en
1;4A' estaleci ?ue la muerte prematura observada en los obreros de las
"bricas de alodn respond(a a sus condiciones de traba1o.
#dBin 'hadBic9 61/---1/9-7' un funcionario del 9stado >rit=nico ?ue no
era m:dico' en 1;/4, denunci en un escrito ?ue el miserable ambiente
laboral de los obreros urbanos contribu(a en la 0nesis de las
en"ermedades que presentaban, as( como en la menor expectativa de
vida de 0stos respecto de aquellos que traba1aban en el campo 6en la
ciudad de >olton 68>7 la e2pectati$a de $ida de los oreros era de 17 aBos7.
9l m:dico alem=n ?udol" @irchoB 61/21-19-2# padre de la 4atolo1(a y de
la teor(a celular de las enfermedades' las cuales se ori1inar(an en las c:lulas
de los te*idos7' al investiar en 1;/= una epidemia en Silesia 6actual
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/
+eplica &heca7, concluy que las causas de las en"ermedades eran
tanto sociales y econmicas como "(sicas, y recomend como remedio la
prosperidad, la educacin y la libertad.
,) 'ondiciones hii0nicas, vinculando el proceso salud.en"ermedad con la
disposicin de servicios sanitarios
9l m:dico in1l:s 8ohn SnoB 61/13-1/!/7' en 1;>=' demostr la conexin de
los servicios sanitarios de las ciudades con la en"ermedad' al relacionar la
epidemia de clera de Londres con el apro$isionamiento de a1ua en una
determinada fuente.
9n Gn1laterra' considerando los citados antecedentes' y sore la ase del dictamen
de la comisin creada en 1/43 para el estudio de las condiciones sanitarias de la
polacin' se dict la primera ley de salud p2blica en 1;/;. "aci de este modo
el concepto de salud p2blica' definida lue1o por 'harles #dBard -mory
:insloB 61/77,19!77 como )la ciencia y el arte de prevenir la en"ermedad,
prolonar la vida y promover la salud "(sica y mental, por medio de los
es"uer!os orani!ados de la comunidad*.
@irchoB indicaba adems que las condiciones de prosperidad, educacin y
libertad necesarias para el desarrollo de la salud p2blica slo pod(an
desplearse en una democracia libre e ilimitada, aranti!ada por el #stado.
Sosten(a tami:n 61/4/) ?ue )los m0dicos eran los aboados naturales de los
pobres y los problemas sociales caen en su mayor parte ba1o su 1urisdiccin*.
)La medicina es una ciencia social y la pol(tica no es otra cosa que la medicina
a ran escala*.
Ja en la etapa moderna de la historia universal de la medicina 6si1los FF y
FFG7' a los factores amientales se a1re1aron' como factores determinantes del
proceso salud-enfermedad;
1) Las noxas (aentes nocivos para la salud) en eneral, y los 0rmenes en
particular
4) Las condiciones biolicas del hu0sped, determinadas esencialmente por la
herencia
,) Los hbitos o estilos de vida
Ares hechos ocurridos en 9uropa' en la se1unda mitad del si1lo FGF' conformaron
los hitos sore los cuales se produ*o la isa1ra de la medicina moderna;
17 9n 1/!%' el ilo1o austriaco 8ohann Creor 6endel 6doctor en matem=ticas
y ciencias' lue1o mon*e a1ustino7' profesor de la +eal 9scuela de >rEnn' a
partir de e2perimentos de cru3amientos con 1uisantes 6plantas de *ard(n
tricolores7' defini las tres leyes de la herencia o leyes de 6endel' 1racias a
las cuales es posile descriir los mecanismos de la herencia. 9stos mecanismos
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9
emp(ricos "ueron explicados con posterioridad por el padre de la en0tica
experimental moderna, el biloo estadounidense Dhomas Eunt 6oran
61/%%-194!7' sore la ase de otro descurimiento' el del -F%' reali3ado por el
ilo1o sui3o 7riedrich 6iescher en 1/%9.
27 9n 1/!9' el ilo1o in1l:s 'harles FarBin 6padre de la iolo1(a moderna7' en
)#l orien de las especies*' sostu$o ?ue el mundo or1=nico era esencialmente
un proceso e$oluti$o impulsado por la seleccin natural; en una misma
especie se van produciendo variaciones (micromutaciones) no por
adaptacin al medio, sino simplemente por a!ar. Lueo de todas estas
variaciones espontneas, slo los individuos con ciertas caracter(sticas que
les permiten adaptarse al medio son los que sobreviven y tienen
descendencia.
37 9n 1/7% y1/77' tanto el m:dico alem=n ?oberto Goch 61/4--191-7 como el
m:dico franc:s Luis 5asteur 61/2--1/9!7 dieron inicio al desarrollo de la
bacteriolo(a y la teor(a erminal como causa de las en"ermedades al
descurir 6amos m:dicos traa*aan de forma separada7 ?ue el @>acillus
anthracisC 6ya conocido7 era el acilo productor del carbunco. Moch descuri
tami:n el 1ermen productor de la tuerculosis 61//27 y el clera 61//37. 5 lo
lar1o de la d:cada 1//1,1/9-' continu aceleradamente el desarrollo de la
acteriolo1(a y la teor(a 1erminal con los si1uientes descurimientos;
9l ori1en acteriano 61/7/7' por estreptococos' de alunas in"ecciones y de
la anrena; Luis 5asteur. 4asteur inici la microbiolo(a cient("ica al
demostrar' en 1/!7' ?ue la acidi"icacin de la leche depend(a de unos micro-
or1anismos ?ue denomin )"ermentos vivientes*. Aami:n desarroll la
teor(a del orien microbiano de la putre"accin' ?ue fuera utili3ada por el
notale ciru*ano escoc:s <oseph Lister 61/%!7 para introducir el concepto de
antisepsia en las intervenciones quir2ricas y aplicar' como primer
antis:ptico' el =cido f:nico' e$itando las infecciones misteriosas y letales ?ue
en muchos hospitales mataan ocho de cada die3 personas. 4asteur tami:n
sosten(a ?ue al1unas enfermedades' como la raia' eran causadas por al1n
tipo de $irus' @microio ?ue no era posile encontrarC y ?ue se1uramente el
@$irus de la raiaC atacaa el sistema ner$ioso de las personas mordidas por
animales raiosos' por lo cual all( era donde de(a uscarse para culti$arlo y
lue1o inyectarlo como $acuna a los pacientes mordidos.
5 partir de entonces se sucedieron los descurimientos del 1ermen productor
de la "iebre ti"oidea 61//-7' por el acterilo1o alem=n 'arl 8oseph #berth#
del 1ermen productor de ciertas neumon(as 61//27' por el patlo1o y
acterilo1o alem=n 'arl 7riedlHnder# del 1ermen productor de la di"teria
61//47' por el acterilo1o alem=n 7riedrich LoI"ler# de los 1:rmenes
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1-
productores de la peste bubnica 61//47 y del t0tanos 61//97' por el
acterilo1o *apon:s Shibasaburo Gitasato# del 1ermen productor de la
disenter(a 61/9/7' por el acterilo1o *apon:s Giyoshi Shia y del 1ermen
productor de la tos "erina 619-%7' por los acterilo1os @incent Jordet
6franc:s7y $ctave Cenou 6el1a7.
5un?ue todos estos descurimientos contriuyeron mucho en la eficacia
dia1nstica' la pre$encin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas' con lo
cual se sal$aron y sal$an millones de $idas humanas' lamentalemente tami:n
ayudaron a consolidar el pensamiento mecanicista, puramente bioloicista y la
relacin lineal entre la causa y el e"ecto en las en"ermedades, abandonndose
el concepto de in"luencia ambiental en la 0nesis de las mismas.
4ese al reconocido a$ance de las ciencias' a partir de la iolo1(a e$olucionista
darNiniana' con su teor(a de la seleccin natural y la super$i$encia del m=s apto o
adaptado' as( como tami:n con el descurimiento de la herencia a tra$:s de los
1enes y de los 1:rmenes causantes de di$ersas enfermedades infecciosas'
concomitantemente se fueron perfilando dos fenmenos sociales ?ue impactaron
profunda y ne1ati$amente en la pr=ctica de la medicina;
1) &n proresivo reduccionismo bioloicista del proceso salud.en"ermedad
4) &na pelirosa homoloacin de )las leyes "undamentales de la naturale!a*
como la seleccin y la supervivencia del ms adaptado, a los "enmenos
sociales*
La concepcin del proceso salud-enfermedad con un 1ran predominio iolo1icista
perdur por $arias d:cadas hasta ?ue' tiiamente' a partir de la se1unda d:cada del
si1lo FF' con la aparicin del concepto de vitaminas y en"ermedades
carenciales, se "ue reintroduciendo el concepto de la incidencia del medio en la
0nesis de las en"ermedades.
9ste proceso de reinstalacin de los "actores ambientales como concausas de la
en"ermedad se consolid a mediados de si1lo' con la descripcin de la
vinculacin entre el cncer de pulmn y el hbito de "umar. 9s a partir de este
momento' aun?ue estaleci:ndose definiti$amente a partir del informe Lalonde de
inicios de la d:cada 1971,19/-' ?ue las decisiones que toman los individuos
respecto a los hbitos personales son consideradas determinantes sustantivos
del proceso salud.en"ermedad. )ichos determinantes' eso3ados a mediados del
si1lo FF por )r. &harles 9dNard 5mory OinsloN como factores de importancia
en la 1:nesis de las enfermedades crnicas' son conocidos como hbitos o estilos
de vida.
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11
once!cin actual
9n concordancia con el concepto de campo de la salud' introducido por el )r.
0arc Lalonde 6$er lue1o7' se reconocen como factores determinantes del proceso
salud enfermedad' cuatro variables pro"undamente articuladas;
1) Las condiciones de la biolo(a humana ("actores hereditarios)
4) Las condiciones ambientales (determinantes sociales, del entorno)
,) Los estilos o hbitos de vida (determinantes personales, del individuo)
/) La estructura, orani!acin y "uncionamiento (actuacin) de los
servicios dedicados al cuidado de la salud
Las condiciones amientales' en la actualidad conforman uno de los cap(tulos
fundamentales de la salud plica; los determinantes sociales. 9n este cap(tulo es
necesario considerar;
17 La educacin' particularmente de las mu*eres' principales pro$eedores de
cuidados ?ue hacen a la salud de la familia
27 Los in1resos' se1mentando la polacin en ?uintiles' para e$itar los ses1os
de las medias
37 La $i$ienda y los ser$icios =sicos asociados; a1ua' disposicin de residuos
slidos y l(?uidos' y eliminacin de e2cretas
47 Las condiciones laorales; ries1os ocupacionales
!7 9l medio o amiente; aire 6humo' @smo1C' plomo' mos?uitosP7' a1ua
6contaminacin; desa1Ees cloacales e industriales# parasitosis;
es?uistosomiasis# inundaciones y se?u(as; afectan siempre m=s a los
poresP7' suelo 6par=sitosP7 y camio clim=tico 6a1u*ero de o3ono;
emisiones de 1ases de efecto in$ernadero P7
%7 Las condiciones de se1uridad; $ial# personal
77 9l acceso a alimentos en cantidad y calidad para una nutricin adecuada
/7 9l acceso a ser$icios socio-sanitarios pre$enti$os' curati$os y de
rehailitacin
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12
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13
#n el anlisis de los determinantes sociales de la salud, se ha superado la
consideracin del individuo como unidad de anlisis, pasndose a considerar
expl(citamente los "enmenos sociales y sus interacciones, en lo que se
denomina )modelo de base poblacional*. Ver en medioteca:
1) 4Determinantes sociales de la salud O0S 2117) y lin.:
htt!:8821131231293:;8curso Dis!ositivo (lobal de a!rendi<a=e
>autoa!rendi<a=e a distancia): Determinantes sociales de la salud y
/ormulacin de !ol5ticas !?blicas
2) 'ne@uidad en salud: un aborda=e inte(ral
Los estilos de vida saludables hacen re"erencia a la manera como las personas
se comportan con respecto a la exposicin a "actores nocivos que representan
rieso para la salud. Los estilos de $ida con repercusin en la salud comien3an a
moldearse en la infancia de cada persona' si1uiendo los patrones de
comportamiento ?ue se oser$an en el entorno familiar y social.
9n la actualidad' los estilos de $ida saludale est=n referidos a;
1) 5romocin de una alimentacin adecuada
4) 5romocin de la actividad "(sica
,) 'ontrol del tabaquismo
/) 'ontrol del alcoholismo
>) 'ontrol de otras adicciones
A) 5revencin de accidentes de trnsito
=) 5revencin de accidentes laborales
;) 5revencin de accidentes hoareKos
L) 5romocin de ambientes saludables en el entorno hoareKo
1<) 5romocin de ambientes saludables en el entorno laboral
11) 5revencin de conductas sexuales de rieso

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14
1./ Salud p2blica
9l concepto de salud plica ha atra$esado' desde su instalacin y hasta la fecha'
un proceso e$oluti$o ?ue puede es?uemati3arse en tres "ases;
17 7ase inicial; coincidente con el desarrollo de la re$olucin industrial en 9uropa
y la mi1racin masi$a de polacin rural hacia los 1randes ores en usca de
traa*o. 9n esta fase' las acti$idades se centraron en las me1oras de la calidad
de vida de las personas, esencialmente a trav0s de me1oras en el hbitat
6pro$isin de a1ua potale y desa1Ees cloacales7 y de la prevencin de las
en"ermedades a trav0s de las inmuni!aciones.
27 7ase intermedia; uicada entre el ltimo tercio del si1lo FGF y la primera
mitad del si1lo FF' donde con el desarrollo de la medicina y de los hospitales,
crecieron los servicios asistenciales y se debilitaron, tanto el concepto de
salud p2blica como los incipientes departamentos de salud p2blica de los
ministerios nacionales.
37 7ase actual' donde por presin del nue$o paradi1ma de 54S' el desarrollo y
difusin de conceptos tales como @determinantes amientalesC' @factores de
ries1oC' @rector(a del estadoC' las inter$enciones de la H0S y la H4S' as( como
la accin de los ministerios de salud de di$ersas naciones y pro$incias 6por
e*emplo; el &entro para el &ontrol de las 9nfermedades 6&)&7 del 0inisterio
de Salud de los 9stados Dnidos' secretar(a de salud de municipios europeos7' se
reinstala el concepto de salud p2blica, particularmente a trav0s de la
conceptuali!acin de las denominadas )7unciones #senciales de la Salud
52blica* 6F9S4' ver lue(o7.

9l concepto actual de salud p2blica aarca el comple*o entramado de tres
componentes estructurales diversos ?ue' en con*unto' procuran desarrollar las
me1ores condiciones para que las personas loren una vida saludable;
17 Salud plica como campo de conocimiento
27 Salud plica como ob1eto de enseKan!a
37 Salud plica como prctica social
Salud plica no es solamente una disciplina acad:mica sino tami:n una prctica
social de naturale!a multidisciplinaria. Dna intervencin del con1unto social,
tanto del #stado como de la sociedad civil, orientada a proteer y me1orar la
salud de las personas, por medio de actuaciones de alcance colectivo.
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1!
5un?ue e2iste una responsailidad indele1ale del 9stado en la e*ecucin o en la
1arant(a de las Funciones 9senciales de la Salud 4lica' responsabilidad del
#stado en salud p2blica y salud p2blica no son sinnimos, por cuanto;
a7 las inter$enciones en salud plica $an m=s all= de las tareas del 9stado y
re?uieren una participacin acti$a de la sociedad ci$il.
7 las F9S4 representan slo una fraccin de las responsailidades indele1ales de
los 9stados 6en mano de las autoridades sanitarias7 en el =mito de los sistemas
de salud# responsailidades indele1ales ?ue comple2i$amente se denominan
@"uncin de rector(a sectorial*. 9l resto de las responsailidades
comprendidas en la funcin de rector(a del 9stado' est=n $inculadas a la
conduccin del sistema de salud y comprenden las si1uientes acciones;
La re1ulacin y el control
La modulacin de la financiacin del cuidado de de la salud
La $i1ilancia del ase1uramiento
La armoni3acin de la pro$isin de ser$icios
La funcin de rector(a sectorial comprende dos 1randes 1rupos de acciones;
Las $inculadas a las F9S4
Las $inculadas a la conduccin del sistema de salud
La salud plica' en tanto campo de conocimiento' ha e$olucionado mucho desde
la deteccin de factores de ries1o en la 1:nesis de las enfermedades hasta la
e2plicacin de los determinantes producto de la or1ani3acin de las sociedades
modernas. Sin emar1o' el e1e explicativo dominante ha sido casi siempre la
en"ermedad, soslayndose una interpretacin cient("ica de la salud. Aami:n
e2iste una 1ran deuda pendiente en la $ertiente de la salud p2blica como prctica
social multidisciplinaria "avorecedora de entornos y conductas saludables.
La reinsercin de la salud plica en la a1enda de los 1oiernos y de las reformas
del sector salud de numerosos pa(ses' ha transcurrido por la de"inicin clara de su
rol' as( como por la operacionali!acin de los conceptos que le dan
"undamento, entre ellos el de "unciones esenciales de salud p2blica (7#S5).
&omo antecedentes de la definicin de las actuales F9S4' oser$amos;
17 9n 1LAA, el Crupo de Draba1o de la $6S sore las funciones esenciales de la
salud plica. )efinieron die3 funciones 6casi id:nticas a las actuales7.
27 9n 1L;;, el 5royecto %acional de 6edicin de #stndares y FesempeKo de
la Salud 52blica (%5E5S5) de los 'entros para el 'ontrol de
#n"ermedades ('F') del 6inisterio de Salud los #stados &nidos (FEES)
defini tres 1rupos de funciones para los ser$icios de salud plica; e$aluacin
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1%
del sistema de salud' desarrollo de pol(ticas sanitarias y $i1ilancia del
ase1uramiento.
37 9n 1LL/, el 'omit0 Firectivo de 7unciones #senciales de Salud 52blica de
la $5S adopt el documento )Salud 52blica en los #stados &nidos de
-m0rica* 6donde tami:n se mencionan die3 funciones ?ue son casi id:nticas a
las actuales7 y desarroll uno propio denominado )Salud 5ublica en las
-m0ricas* 62--27 donde se caracteri3an las once F9S4 actualmente aceptadas.
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17
1.> %ecesidad de saludM demanda y o"erta de servicios sanitarios
Necesidad en salud
Aradicionalmente se utili3a la definicin operati$a de necesidad en salud para
indicar ?ue un individuo precisa recibir (consumir) cuidados para me1orar su
estado de salud. Si se considera la necesidad de modo m=s proacti$o'
entendi:ndola como la capacidad de bene"iciarse con un ien o ser$icio e2istente'
podr(a definirse entonces la necesidad de salud de un indi$iduo o una comunidad
como la capacidad de bene"iciarse en su estado de salud' por lo cual se estar(a
aarcando tanto la necesidad de salud positiva como la necesidad de evitar
riesos y daKos. 5 saer;
1) Salud positiva. 9s la necesidad de prote1er la salud durante los procesos de;
a7 )esarrollo 6lactancia' niBe3 y
adolescencia7
7 9mara3o
c7 9n$e*ecimiento
4) ?iesos. 9s la necesidad de e$itar los ries1os para la salud deri$ados de;
a7 Factores socioeconmicos
7 Factores amientales
c7 9stilos de $ida
d7 Factores ocupacionales
,) FaKos. 9s la necesidad de e$itar los daBos a la salud' es decir' de las
situaciones acompaBadas de;
a7 0ortalidad
7 0orilidad
c7 Gncapacidad
Dna clasificacin operati$a muy utili3ada cate1ori3a la necesidad de salud en tres
$ertientes;
1) %ecesidad sentida; es la identificada por el indi$iduo' ?ue puede o no
con$ertirse en demanda de ser$icios de salud.
4) %ecesidad expresada; es la re1istrada como demanda por los ser$icios de
salud.
,) %ecesidad normativa; es la identificada y definida por los profesionales de la
salud' $inculada tanto a la morilidad como a la mortalidad por causas
e$itales.
Demanda en salud
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1/
9n t:rminos 1enerales la demanda es )la disposicin a paar por un bien o
servicio*, es decir' la cantidad y calidad de un bien que desean adquirir los
consumidores.compradores a di"erentes precios.
9n los ser$icios de salud' donde el usuario no suele aonar directamente' esta
disposicin se demuestra a tra$:s del costo de oportunidad. 9sto es' los costos en
tiempo' molestias y ries1os ?ue cada paciente est= dispuesto a @pa1arC para ser
asistido. 9n la pr=ctica' demanda en salud se re"iere a la necesidad expresada
como solicitud de servicios de salud.
La salud es' adem=s de una demanda indi$idual' una demanda social' en tanto es
uno de los bienes meritorios 6ienes a los cuales deieran acceder todas las
personas por cuanto su consumo es de inter:s del con*unto social y por ende del
9stado7. Femanda social es la demanda por bienes meritorios,
independientemente de las valoraciones individuales. La salud y la educacin
6como otras prestaciones de la se1uridad social7 son ienes meritorios' por lo ?ue
su demanda' en amos casos' es social.
Sin emar1o' e2iste una 1ran dificultad a la hora de definir necesidad de salud y
demanda sanitaria' deido a la comple*idad de las interacciones entre los di$ersos
actores. 8eneralmente' cuando se hala de necesidad se hace re"erencia a aquella
identi"icada t0cnicamente, pro"esionalmente 6necesidad normati$a7 y cuando se
hala de demanda se hace re"erencia a aquella que concretamente la poblacin
requiere satis"acer. La necesidad 6demanda potencial' la capacidad de
eneficiarse7 la establece el t0cnico, eneralmente un m0dico 6?ue tami:n
detenta la oferta7' mientras ?ue la demanda e"ectiva la establece inicialmente la
poblacin.
4ero nue$amente e2iste en la demanda efecti$a una redefinicin operati$i3ada a
tra$:s de la relacin m0dico.paciente, en donde el paciente delea en el m0dico,
como si "uera su aente, decisiones sobre cantidad y calidad demandada.
9n este conte2to se reconocen' adem=s de la demanda potencial y la demanda
efecti$a' otros dos tipos de demanda;
1) Femanda oculta; necesidad ?ue no lle1a a e2presarse como demanda por falta
de accesiilidad pre-institucional' como ser arreras de acceso 1eo1r=ficas'
econmicas' educati$as' culturales y de comunicacin.
4) Femanda insatis"echa; falta de satisfaccin de una demanda por arreras de
acceso institucionales.
9n la pr=ctica e2iste entonces un proceso necesidad.demanda;
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19
17 #xistencia de la necesidad' determinada 1eneralmente por profesionales de la
salud. 9n este punto el indi$iduo puede eneficiarse an sin sentir carencia ni
deseo de satisfaccin. Las arreras para la satisfaccin de las necesidades en este
ni$el' est=n dadas por la accesiilidad cultural. Aami:n e2iste la posiilidad de
?ue puedan 1enerarse falsas necesidades.
27 5ercepcin de esa necesidad como una anormalidad' como una carencia' por
parte del indi$iduo. "ue$amente' en este ni$el' entra en *ue1o la accesiilidad
cultural.
37 #xpresin de esa necesidad; es el deseo de satisfacerla ?ue se transforma en
demanda de ser$icios de salud atriuile al su*eto. 9s la demanda primaria. 9n
este punto' las arreras ?ue impiden la transformacin de las necesidades en
demanda efecti$a son la accesiilidad 1eo1r=fica y econmica.
47 ?ede"inicin m0dica de la necesidad' @profesionalmente determinadaC; es la
demanda 1enerada por el m:dico. 9s la demanda secundaria o demanda
mediada.
9l 9stado tami:n inter$iene como reulador de la conversin de la necesidad
en demanda por su poder normativo y su capacidad de "inanciamiento. 9sto
sucede an en pa(ses con econom(as ?ue no pueden ser tildadas de @estatistasC'
como los 9stados Dnidos' donde a tra$:s de financiar o no prestaciones en los
se1uros plicos e2istentes 60edicare' 0edicaid y Schip7' el 9stado aritra la
con$ersin de necesidad en demanda. 5simismo' tanto en los mencionados se1uros
plicos como en las or1ani3aciones denominadas I0H de ese pa(s 6se1uros
pri$ados de salud7 como en 8ran >retaBa 6sistema de salud uni$ersalista7 y &anad=
6sistema de salud de se1uro social7' la re1ulacin de la con$ersin de la necesidad
en demanda se reali!a a trav0s de la disposicin de que slo los m0dicos
eneralistas deriven al especialista.
La intervencin del #stado como reulador de la conversin de la necesidad
en demanda est 1usti"icada por la enorme variabilidad de la demanda
secundaria (mediada por los pro"esionales de la salud, particularmente los
m0dicos). 4or e*emplo' en 9stados Dnidos el porcenta*e de ces=reas en los partos
$ar(a' para polaciones comparales' entre un / y un 3!Q.
4or ltimo' resulta muy importante reconocer ?ue la demanda en salud tiene las
siuientes caracter(sticas particulares;
17 Los servicios sanitarios no se desean. Son una alternati$a ante una
anormalidad o la presencia de dolor.
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2-
27 La cantidad y periodicidad de la demanda sanitaria es incierta y astante
impredecile. 9sto es as( para indi$iduos' no as( para colecti$os' donde la
demanda es altamente predecile.
37 La calidad y cantidad de demanda de servicios sanitarios est "uertemente
in"luida por la o"erta.
47 Los ser$icios sanitarios tienen un ba1o rado de sustitubilidad.
!7 Los ser$icios sanitarios deben consumirse como un todo' no pueden
fraccionarse.
%7 Los indi$iduos ms educados demandan ms salud pero menos atencin
sanitaria.
77 Ruien demanda' el paciente, es el principal insumo del proceso productivo
de ?uien ofrece.
/7 La demanda act2a como condicionante en la or1ani3acin del proceso
producti$o.
97 La demanda no re"le1a las necesidades de salud.
O/erta en salud
9n 1eneral' la oferta es la cantidad y calidad de un bien que las "amilias y las
empresas desean vender a di"erentes precios. La oferta es por lo tanto la
descripcin completa y la cantidad de un bien que un productor.vendedor
desear(a, vender as( como los di"erentes precios por unidad a los que estar(a
dispuesto a hacerlo.
Aami:n es oferta' oferta laoral' la cantidad y calidad fuer3a de traa*o ?ue una
familia est= dispuesta a intercamiar en el mercado laoral. La o"erta es la
disposicin de las empresas a vender bienes y servicios, y la disposicin de las
"amilias a vender su "uer!a laboral.
La o"erta en salud es la disponiilidad de recursos 6humanos' materiales y
econmicos7 con los ?ue cuenta una comunidad para atender la demanda sanitaria'
y est= representada por las prestaciones;
17 Las prestaciones que o"recen los pro"esionales de la salud' particularmente
los m:dicos.
27 Las prestaciones que o"recen las orani!aciones sanitarias ya sean de
propiedad plica o propiedad pri$ada.
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21
1.A 'ampo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud y
cluster de salud
am!o de la salud
9l concepto de campo de la salud' introducido por el )r. 0arc Lalonde' e2
0inistro de Salud y >ienestar "acional de &anad= 6d:cada 1971,19/-7' define los
cuatro componentes que deben considerarse al momento de anali!ar la
morbilidad y mortalidad de una comunidad o pa(s;
1) Las condiciones de la biolo(a humana ("actores hereditarios)
4) Las condiciones ambientales
,) Los estilos o hbitos de vida
/) La estructura, orani!acin y "uncionamiento (actuacin) de los
servicios dedicados al cuidado de la salud
Se1n Lalonde' el an=lisis de estos cuatro componentes es su"iciente para
abarcar la totalidad de las variables que intervienen en los problemas de
salud. Ficho de otro modo, cualquier problema de salud puede ser causado
por uno de ellos o por una combinacin de los cuatro. 9n consecuencia' el
concepto de campo de la salud es de 1ran importancia en la sistemati!acin del
anlisis investiativo. 4or e*emplo' las causas y otras $ariales inter$inientes en
las muertes $iolentas pueden anali3arse ya sea desmenu3ando cada uno de los
cuatro componentes 6iolo1(a' amiente' estilos de $ida y actuacin de los
ser$icios de salud7 como estaleciendo la relacin e2istente entre los mismos.
Se1n 5sen*o y )e$er 619937' inter$ienen como causa o in"luencia en las
muertes;
Jiolo(a o herencia3 4=N de los casos
'ondiciones del ambiente3 1LN de los casos
#stilos de vida3 /,N de los casos
$tros3 11N de los casos
9l concepto de campo de la salud y los datos arria seBalados resaltan una 1ran
parado1a de los sistemas de salud; - pesar de que el A4N de la mortalidad es
debida a causas evitables (ambientales y de estilos de vida), en eneral, los
sistemas de salud destinan cerca del L<N del total de sus recursos a la
orani!acin y "uncionamiento de los servicios de atencin de la en"ermedad,
prevencin secundaria (dianstico preco! y prevencin de las complicaciones
de los procesos curativos) y prevencin terciaria (rehabilitacin preco! y
reinsercin social del paciente), asinando tan slo un 1<N a los servicios de
promocin de la salud y prevencin primaria de las en"ermedades.
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22
Servicios de salud
Los servicios de salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan
directamente a las personas para el cuidado de la salud, o bien al medio
(ambiente) donde 0stas habitan, aarcando las cuatro tareas esenciales de la
medicina definidas en 194! por el sui3o Eenry #. Sierist 61/91-19!77' m:dico e
historiador 6de la medicina7' de la Dni$ersidad <ohns IopLins de >altimore;
1) La promocin de la salud
4) La prevencin de las en"ermedades
,) #l restablecimiento de los en"ermos
/) La rehabilitacin
Sistemas locales de salud
9l concepto de sistemas locales de salud 6SGLHS7' estalecido por <os: 0ar(a
4a1anini y colaoradores en la d:cada de 1971,19/-' e2presa la reunin del
con1unto de servicios, recursos, orani!aciones e individuos pertenecientes a
una determinada comunidad que se articulan entre s( con la "inalidad de
atender adecuadamente las necesidades de salud de una poblacin adscrita a
una !ona eor"ica y social de in"luencia.
9n la pr=ctica' los SOL$S coinciden con los sistemas de salud municipales' por
cuanto los municipios constituyen el espacio pol(tico-administrati$o con poder
6deieran tener tami:n capacidad7 para 1estionar los tres elementos
"undamentales que con"orman su base orani!acional;
1) La descentrali!acin
4) La participacin comunitaria
,) La lica sist0mica y la con"ormacin de redes de servicios
luster de salud
9l concepto de cluster 61rupo7' introducido por 0ichael 4orter 6)irector del
Gnstituto de 9strate1ia y &ompetiti$idad de la 9scuela de "e1ocios de Iar$ard7'
define el modelo de orani!acin empresarial de un determinado sector (salud,
transporte, educacin) cuyas empresas, tanto del subsector p2blico (#statal)
como del privado, y dentro de un determinado mbito eor"ico, adems de
competir cooperan para motori!ar el desarrollo econmico de toda el rea
eor"ica sobre la base de su actividad.
La idea central es ?ue si se estalece cooperacin en ciertas acti$idades entre las
di$ersas empresas interrelacionadas' todo el sector en ese =mito ser= 1loalmente
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23
m=s competiti$o' con$irti:ndose en motor de crecimiento y desarrollo
socioeconmico del =rea 1eo1r=fica de la cual se trate.
Las $enta*as conceptuales ?ue plantea el modelo de cluster de salud de 4orter son;
17 La consolidacin de las relaciones e2istentes entre las or1ani3aciones del sector.
27 La inte1racin de los su-sectores 9statal y pri$ado' ?ue en la actualidad
pr=cticamente no articulan nin1n ser$icio.
37 La $isuali3acin del sector salud como un sector producti$o 6no solamente
@1astadorC7' con potencialidad de ser motor de crecimiento y desarrollo de una
re1in.
47 La posiilidad de inte1rar el sector salud a otros sectores de la econom(a. )e
al1una manera' lo ?ue ocurre en &ua 6ahora tami:n la 5r1entina7 con el
turismo sanitario.
!7 La atraccin de nue$as empresas e instituciones de los sectores in$olucrados al
microentorno' potenciando la competencia' cooperacin y competiti$idad del
sector salud.
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24
1.= La salud como indicador del bienestar de una poblacin
9s comn anali3ar el estado de ienestar de una polacin de un modo ses1ado' a
tra$:s de una mirada esencialmente econmica' utili3ando preponderantemente
indicadores econmicos. Sin emar1o' aun?ue los 1uarismos correspondientes a la
produccin' los costos de los ienes y los ser$icios' la inflacin' y los in1resos de
los di$ersos se1mentos sociales 1o3an de una amplia popularidad a tra$:s de los
medios de difusin masi$a' no son en $erdad indicadores del ienestar de las
personas y de las comunidades. 4ueden s( contriuir a una descripcin de su
ienestar.
Los indicadores econmicos no miden ciertos activos como la salud, por cuanto
0sta carece de valor de mercado, por ms que sea un "actor clave del bienestar
humano# tampoco es ob1eto de la econom(a anali!ar los problemas
relacionados con la distribucin de los denominados bienes tutelares.
pre"erentes. 9n este sentido' los indicadores del estado de salud son m=s
e?uitati$os y contriuyen efica3mente a completar la e$aluacin del ienestar
humano' en los aspectos cla$e arria mencionados' ?ue no son atendidos por los
indicadores haitualmente utili3ados.
&laramente deen ser indicadores de salud' y no meramente indicadores de
enfermedad o ausencia de enfermedad. Gndicadores de todo el campo de la salud.
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2!
4. Sistemas de salud
4.1 'aracter(sticas de los sistemas de salud
4.1.1 Fe"inicin y ob1etivos
Dn sistema de salud est= definido por el con1unto de sectores, subsectores y
orani!aciones que tienen por ob1etivo eneral traba1ar articuladamente para
cuidar y me1orar la salud de una determinada poblacin.
Los ob1etivos espec("icos' en los cuales se e2presan los valores esenciales de todo
sistema de salud' son;
17 Facilitar el acceso a los ser$icios de salud a toda la polacin de derecho del
sistema (extensin de la cobertura)' con criterios de solidaridad y equidad' y
particular preocupacin por ?uienes m=s cuidado de salud necesitan y menos
capacidades y recursos tienen.
27 4ro$eer los servicios ms e"icaces y e"ectivos para el lo1ro de los me1ores
resultados en t0rminos de salud.
37 7inanciar adecuadamente los ser$icios ?ue deen ser rindados.
47 Dtili3ar todos los recursos del sistema del modo m=s e"iciente.
!7 >rindar ser$icios de m=2ima calidad' en respuesta a las necesidades y
preocupaciones de los pacientes.
%7 4romo$er la articulacin de los servicios de salud y las acciones
intersectoriales (educacin, traba1o, ambiente, in"raestructura).
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2%
4.1.4 'omponentes de los sistemas de salud
&os actores
)entro de los di$ersos susectores de los sistemas de salud se desen$uel$en los
si1uientes actores sociales' ?uienes conforman rupos con coherencia de
intereses y ob1etivos;
1. &suarios o eneficiarios 6pacientes' clientes7' cuyo principal inter:s es
ma2imi3ar la accesiilidad a la mayor cantidad de prestaciones de la me*or
calidad. Si deen pa1ar por los ser$icios' adem=s' ?uieren pa1ar poco. 9n el
=mito de la salud suelen denominarse @pacientesC a ?uienes recien asistencia
m:dica. Dna de las m=s fuertes tendencias en las reformas de los sistemas de
salud ori1inadas en el mundo a partir de la se1unda mitad de la d:cada
1991,2--- es reconocer a los usuarios como centro y ra3n de ser del sistema y'
por ende' fortalecerlos y procurar su satisfaccin como $erdaderos clientes. 9ste
proceso de camio ha sido impulsado tanto por las asociaciones de pacientes y
familiares' como por las de consumidores. Las primeras han conse1uido
pro1resi$amente una participacin importante en la toma de decisiones sore
pol(ticas plicas y definicin de prioridades ?ue contemplen las necesidades y
derechos de los pacientes' y han lo1rado el reconocimiento de 4ro1ramas
Gnternacionales como la 5lian3a 0undial por la se1uridad del 4aciente de la
H0S,H4S. Se han constituido as( en un actor de peso cuyo poder ir= creciendo
en lo inmediato y ?ue re1a por la defensa del ciudadano a la hora de ele1ir el
tipo de ser$icios ?ue ?uiere reciir y al prestador o ase1urador con ?uien ?uiere
operar' en un marco de intercamio de informacin inteli1ile para el e*ercicio
real de sus opciones y en la s?ueda de su satisfaccin y respeto por sus
inclinaciones e intereses.
2. 5roveedores directos de las prestaciones' cuyo principal inter:s es ma2imi3ar
su utilidad pri$ada' aun?ue tami:n procuran la utilidad social propia de la
funcin ?ue desarrollan;
4rofesionales indi$iduales y otros traa*adores de la salud y las respecti$as
asociaciones ?ue los representan
Hr1ani3aciones pro$eedoras de ser$icios de cuidado de la salud y las
asociaciones ?ue los representan
Aanto las asociaciones de profesionales 6cole1ios de profesionales y sindicatos7'
como las asociaciones de hospitales 6cl(nicas y sanatorios7' son actores
sustanti$os
de los sistemas de salud' por su 1ran poder corporati$o.
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27
3. 7inanciadores 6tercer pa1ador7' cuyo principal inter:s reside en ma2imi3ar la
eficiencia' esto es' con el menor 1asto otener la mayor cantidad de
prestaciones;
0inisterios de Salud
Se1uros plicos' se1uros sociales y se1uros pri$ados 6prepa1os7
9n la compra o financiacin de los ser$icios pueden aparecer otros actores
sociales con intereses alineados con el financiador; intermediarios
61erenciadores de c=pitas7.
4. -dministradores de los ser$icios de atencin de la salud' cuyos intereses est=n
alineados con los financiadores' sal$o cuando participan con un porcenta*e de la
facturacin de los pro$eedores.
!. ?euladores; pol(ticos en los 1oiernos y sus e?uipos' ?uienes 1eneran las
re1ulaciones del sistema. Los intereses de los pol(ticos son contradictorios por
cuanto' por una parte' ?uieren satisfacer a los usuarios ?ue los $otan y' por otra'
deen mantener el e?uilirio presupuestario y atender los re?uerimientos de
otros actores con poder. 9s creciente tami:n el papel ?ue est=n asumiendo los
representantes del poder *udicial al dirimir conflictos entre distintos actores'
cuyos intereses consideran disminuidos por las re1ulaciones del sistema.
%. Ondustria de la salud; or1ani3aciones pro$eedoras de insumos' medicamentos
y e?uipamiento' cuyo principal inter:s es fa$orecer el consumo de los productos
?ue $enden y ma2imi3ar las 1anancias.
7. 7ormadores de recursos humanos (??EE); or1ani3aciones educati$as de
ni$el superior 6escuelas terciarias' institutos y uni$ersidades7' ?uienes
contriuyen a la formacin y capacitacin de los t:cnicos y profesionales ?ue se
desempeBan en el sistema' cuyo inter:s principal $ar(a se1n sean plicas o
pri$adas. Las uni$ersidades pri$adas tienen como o*eti$o primordial la
rentailidad y l1icamente dan respuesta a las demandas del mercado. Las
uni$ersidades plicas 6+eplica 5r1entina7' en camio' son una parado*a;
aun?ue deieran dar respuesta a la necesidad de capacitacin de ++II del
susector plico de salud' est=n comprendidas dentro del sistema de educacin
y son autnomas' por lo ?ue estalecen esencialmente su oferta educati$a de
acuerdo a la demanda ?ue recien por parte de la polacin' esto es' si1uen
tami:n las re1las del mercado. 9n &ua' las Facultades de &iencias 0:dicas
pertenecen al Sistema de Salud 6totalmente plico7 y por consi1uiente la oferta
educati$a est= orientada a satisfacer las necesidades de formacin de ++II en
el campo de la salud' ?ue estalece el 1oierno.
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2/
/. 6edios de comunicacin' cuyos intereses son contradictorios. 5un?ue su
misin es la de comunicar o*eti$amente la informacin 6en este caso sanitaria7'
en la pr=ctica' pre$alece muchas $eces satisfacer la $oluntad de ?uien financia la
pulicidad ?ue sustenta al medio' creando opinin a fa$or del consumo de
a?uellos ienes y ser$icios producidos por el financiador.
5un?ue internamente' dentro de cada 1rupo' los actores tienen coherencia de
intereses' en el con*unto 1loal del sistema cada rupo de actores tiene intereses
contrapuestos, de una "orma intrincada, se2n la relacin de aencia presente.
?elacin de aencia es la relacin asim:trica entre dos personas u or1ani3aciones'
donde el )principal* 6persona u or1ani3acin ?ue @dominaC7 delea en el
)aente* 6persona u or1ani3acin @suordinadaC7 el poder de tomar
determinadas decisiones en nombre suyo. La relacin de a1encia presenta dos
caracter(sticas esenciales;
1) La di"erencia de ob1etivos entre el principal y el aente
4) La asimetr(a de la in"ormacin entre el principal y el aente
9n los sistemas de salud e2iste una relacin de a1encia muy especial por cuanto los
pro"esionales (especialmente los m0dicos) son aentes tanto del usuario como
del "inanciador' y poseen mucha ms in"ormacin que sus principales
(usuarios y "inanciadores) para la toma de decisiones.
9sto es; ante una determinada consulta' tanto el paciente como el financiador de la
misma dele1an en el m:dico' en $irtud de la asimetr(a de informacin e2istente' el
poder de decidir cu=l es el tratamiento apropiado.
Si pre$alece el marco de :tica m:dica se dar= una situacin positi$a' en la ?ue el
m:dico cumplir= con los re?uisitos a los ?ue est= oli1ado; un conocimiento
cient(fico lo m=s completo y actuali3ado posile sore la materia a tratar' una
consideracin antropol1ica y de los $alores humanos y morales en *ue1o y la
apreciacin de la ondad o maldad del acto t:cnico en cuestin. Lue1o' la decisin
tomada al adoptar la conducta terap:utica y prescriir el tratamiento' se re1ir= por
los principios de eficacia' efecti$idad y eficiencia. )e este modo se mantiene una
relacin de aencia per"ecta (o completa)' ya ?ue el a1ente ha respetado los
principios :ticos inherentes a su profesin y ha tenido en cuenta slo las $ariales
atinentes al paciente y su condicin cl(nica.
Sin emar1o' puede darse la situacin en la cual el a1ente m:dico considere' para
la toma de decisiones dia1nstico terap:uticas' $ariales no relacionadas con las
necesidades cl(nicas del paciente' sino con intereses propios o de la institucin.
9n este caso' la relacin de aencia se torna incompleta. 4or e*emplo;
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29
4rescripcin de medicamentos de marcas ?ue otor1an eneficios en especie
6re1alos' inscripcin a con1resos' $ia*esP7
&itacin a nue$a consulta sin resultar esto indispensale
Gndicacin de estudios superfluos ?ue reditan al1una participacin monetaria
Hmisin de estudios necesarios' por causa de los costos implicados
9sta situacin supone un comportamiento oportunista del a1ente' ?ue acarrea un
costo para el principal denominado p0rdida residual' ?ue puede entenderse como
la di"erencia entre el bienestar o utilidad potencial que alcan!ar(a el principal
en el supuesto de un comportamiento ptimo del aente, y el que realmente ha
conseuido.
El sistema
&omo sistema' esto es' como un con1unto de partes que interact2an para
alcan!ar un ob1etivo com2n 6en este caso' la me*ora de la salud de la polacin7'
el sistema de salud es3
Social
Finmico
-bierto
5l ser aierto' importa recursos del medio como corriente de entrada' los
trans"orma, y los exporta como corriente de salida, en forma de productos
6ienes y ser$icios7 ?ue inter$ienen en el estado de salud de la comunidad;
Si el concepto de salud es amplio' tami:n lo es el de sistema de salud. 9n una
apreciacin incluyente' comprende todos los recursos que un pa(s, estado o
comunidad dedica a la promocin de la salud, a la prevencin de las
en"ermedades y a la recuperacin de la salud, abarcando todas las
orani!aciones sanitarias.
9l sistema de salud est con"ormado, entonces, por todos los recursos que la
sociedad aplica como "orma de aranti!ar el acceso a los servicios de salud
considerados necesarios. 4or consi1uiente' el sistema de salud esencialmente es el
resultado de la interaccin o relacin que sure entre;
1) La comunidad que tiene necesidad de salud
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3-
orriente de entrada orriente de salida
?ecursos Sistema de Salud 5roductos que hacen al estado de salud
Arans/ormacin
4) La respuesta de la propia sociedad a esa necesidad en "orma de;
5ol(ticas 6particularmente en lo ?ue respecta al rol del estado y el mercado7
6odelos de "inanciamiento
?ed de servicios de cuidado de la salud
?ed de orani!aciones proveedoras de bienes
Onteraccin mediada por el Sistema de Salud

"ecesidad de salud 6#cceso) Sistema +espuesta de
de la comunidad de Salud la sociedad
La respuesta ?ue rinda una sociedad a las necesidades de salud de sus inte1rantes es
ms que la suma de los servicios de atencin de la salud. Gmplica tami:n la forma
en ?ue se prote1en las condiciones de vida y de traba1o, la distribucin y calidad
de los alimentos, y el crecimiento y desarrollo de la nueva eneracin.
&omprende' adem=s' una formidale )industria de la salud*, o ?ui3=s ser(a m=s
apropiado decir de la en"ermedad' ?ue se ha desarrollado en el ltimo si1lo y ?ue ha
en1loado ser$icios' tecnolo1(a' medicamentos y sistemas de financiamiento. 9n el
mundo dicha industria' por el volumen de los recursos econmicos que movili!a,
ocupa el seundo puesto en importancia, lueo de la industria de las armas.
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31
4.1., Fiversas concepciones en los l(mites del sistema de salud
Se1n las $ariales ?ue se incluyan en el an=lisis' pueden sur1ir tres criterios
respecto a los l(mites del sistema de salud.
17 La concepcin ms estrecha establece los l(mites del sistema de salud
considerando principalmente los servicios de salud personales. 9n esta
concepcin reduccionista se excluyen los servicios )no personales*, as( como las
acciones intersectoriales aa*o detalladas' aun?ue est:n fundamentalmente
diri1idas a me*orar la salud de la polacin;
Lucha contra el desarrollo de vectores de en"ermedades (mosquitos,..)
Leislacin laboral destinada a proteer la salud de los traba1adores
Ompuestos diseKados para reducir el consumo de tabaco o alcohol
#ducacin sexual y reproductiva en las escuelas
'onstruccin de redes para el suministro de aua potable
Fisposicin de todo tipo de residuos preservando el ambiente
#ducacin y reulacin vial para disminuir accidentes de trnsito
5roduccin y expendio de alimentos seuros
Lucha contra la violencia urbana
Lucha contra las adicciones
9n al1unos pa(ses' esta primera definicin tami:n e2cluir(a muchos ser$icios de
salud personales ?ue prestan otras =reas de 1oierno ?ue no sean del 0inisterio de
Salud' como or1ani3aciones no 1uernamentales 6H"87 o del sector pri$ado.
27 9n la seunda concepcin, un poco ms incluyente, el sistema de salud aarca
ser$icios de salud personales y no personales' en la forma de inter$enciones
tradicionales de salud plica' tales como la aspersin de insecticidas para
comatir los mos?uitos o la difusin de informacin sanitaria. "o comprende las
restantes acciones intersectoriales diseBadas para el me*oramiento de la salud.
La tercera concepcin es la ms incluyente y considera cualquier accin en la
cual la intencin primaria sea el me1oramiento de la salud como parte del
sistema. &ontempla los ser$icios de salud personales y no personales' as( como
todas las acciones intersectoriales arria seBaladas.
La de"inicin de los l(mites del sistema de salud est estrechamente vinculada
al principio de responsabilidad. Si se considera que la responsabilidad de los
administradores del sistema de salud es slo la de aseurar que los recursos
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32
ba1o su control directo se utilicen apropiadamente, deber(a proponerse la
de"inicin ms concisa, como la primera o seunda.
Si se considera que la responsabilidad de los administradores del sistema de
salud va ms all de aseurar la prestacin de los servicios personales y no
personales esenciales, e incluye la participacin activa en toda accin
intersectorial que procure la me1ora de la salud del con1unto social, la tercera
de"inicin del sistema de salud es la apropiada.
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33
4.1./ ?esponsabilidad por los resultados en los sistemas de salud
92iste una conciencia cada $e3 m=s e2tendida en el sentido de ?ue todo sistema de
salud dee tener una responsabilidad en la respuesta que brinda a las
necesidades de salud del con1unto social que lo intera.
9sta responsabilidad est= dada por;
la capacidad de responder al loro de los ob1etivos
la capacidad de responder en t0rminos contables (cualitativos y
cuantitativos) a las necesidades de salud de la poblacin
9n el idioma in1l:s e2iste un t:rmino' )accountability*' ?ue e2presa
acaadamente esta capacidad de respuesta, esto es, de rendir cuentas. La
accountaility tiene dos randes partes componentes3 la parte responsable de
rendir cuentas (responsable de proveer in"ormacin) y la parte recipiente de
la rendicin de cuentas (responsable de establecer los premios y los castios).
Las cualidades que subyacen en la accountability son tres;
1) responsabilidad
4) compromiso
,) capacidad
La accountaility es moderadora (mediadora) de las relaciones entre dos partes
desiuales, en este caso;
1) la poblacin
4) el sistema de salud
La accountaility expresa la mediacin para encau!ar las relaciones entre dos
partes desiuales.
92isten diversos tipos de accountability;
5ol(tica
7iscal
-dministrativa
Leal
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4#ccountability en los servicios de
salud6
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34
4.4 Feterminantes de los sistemas de salud
La orani!acin, la "inanciacin y el "uncionamiento de un sistema de salud
dependen fundamentalmente de la respuesta ?ue la comunidad da a tres pre1untas
esenciales' en el marco de su sistema de valores y su sistema econmico;
1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su
"inanciamiento debe ser "undamentalmente responsabilidad de cada una de
las personas) o viceversa, si la salud es principalmente un bien social, que
debe ser distribuido equitativamente entre toda la poblacin,
independientemente de la capacidad de pao individual (y por ende, debe ser
"inanciado colectivamente).
4) Si la modulacin del sistema la e1erce el #stado, "i1ando las pol(ticas
sanitarias, el marco leal y reulatorio, o bien el #stado cumple solamente un
papel m(nimo, supletorio, en aquellas actividades que no interesan al sector
privadoM o lo que es peor, est ausente, tanto por concepcin ideolica como
por incapacidad. #sto es3 si el #stado e1erce en el sistema un rol activo y de
lidera!o o bien asume un rol pasivo y residual.
,) 'ul es el rado de libertad, de autonom(a, en el comportamiento de
proveedores y usuarios que se est dispuesto a conceder o resinar. Los l(mites
a la autonom(a est=n dados por dos elementos;
?estricciones econmicas' siempre presentes.
9?uidad' definida como reduccin de las desi1ualdades in*ustas y e$itales
en el campo de la salud' y no slo i1uales oportunidades de acceso a
medidas pre$enti$as o tratamientos de eficacia e?ui$alentes para todas las
personas ?ue enfrenten i1ual ries1o de enfermar o necesidad'
independientemente del lu1ar 1eo1r=fico donde residan' su condicin
sociocultural o su capacidad econmica. 9sto es; con una intencionalidad
pol(tica de *usticia social.
9n todos los pa(ses' el principal determinante de un sistema de salud es el
#stado, quien a trav0s de su capacidad de conduccin, del marco leal o por
ausencia de 0ste, y a trav0s de establecer a qui0n brinda cobertura de salud,
de qu0 tipo y cmo la "inancia, crea un escenario donde los diversos actores
sociales se desenvuelven.
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3!
Sin emar1o' el mercado tami:n modela los sistemas de salud' a tra$:s del
desarrollo de cuatro su mercados 6sitios donde ?uienes detentan la oferta
@acuerdanC el precio con a?uellos ?ue conforman la demanda7;
17 9l mercado de los servicios (las prestaciones);
4restadores 6oferta7# y usuarios y financiadores 6demanda7
27 9l mercado de los bienes (medicamentos, descartables...);
Gndustria y cadena de distriucin 6oferta7# usuarios 6demanda7
37 9l mercado de los "actores productivos;
Fuer3a del traa*o 6oferta7# prestadores 6demanda7
4ro$eedores de insumos 6oferta7# prestadores 6demanda7
4ro$eedores de e?uipamiento 6oferta7# prestadores 6demanda7
47 9l mercado de los seuros; ase1uradores 6oferta7# usuarios y empresas
6demanda7
Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a;
17 'ambios demor"icos y del patrn de en"ermedades.
27 5ol(ticas (o "alta de ellas) p2blicas de salud' esencialmente en lo ?ue
concierne a la accesiilidad' e?uidad' calidad' formacin de recursos humanos y
mecanismos de financiamiento.
37 5oder pol(tico relativo de los actores.
47 5resin de la tecnolo(a.
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3%
4., Sistema de salud y debate estadoPmercado
9l estado y el mercado constituyen dos $erdaderos paradi1mas de or1ani3acin y
distriucin de los recursos del con*unto social. 9n una $isin amplia'
interpretando el #stado como la corpori!acin de la actividad pol(tica y el
mercado como la corpori!acin de la actividad econmica' puede afirmarse ?ue
amos han coe2istido desde los alores de la humanidad' sin poder estalecerse
claramente ?ui:n de ellos ha precedido al otro.
9l 9stado' como porcin de territorio cuyos habitantes se rien por leyes
propias' y el mercado' como luar donde se neocian las transacciones de
bienes y servicios' han tenido desde sus or(1enes' $idas paralelas con mltiples
interacciones y c(clicas influencias mutuas.
Las concepciones modernas del estado' como orani!acin pol(tica y 1ur(dica de
la comunidad que procura el bien com2n y del mercado' como institucin
social en la que los bienes, servicios y "actores productivos se intercambian
libremente entre los compradores y los vendedores' confi1uran hoy dos
principios ?ue e2presan acaadamente dos mundos que aunque interact2an
permanentemente, en su esencia son muy diversos;
1) #l mundo de la pol(tica
4) #l mundo de la econom(a
9l 9stado' con los cuatro elementos que lo con"orman 6territorio' polacin'
1oierno y poder7' constituye el espacio estructurado 6entes y r1anos del
9stado7 que act2a como bra!o operativo para la conduccin del proyecto
social que expresa la voluntad del pueblo y sus valores' mientras ?ue el
0ercado es el espacio no estructurado donde se determinan los precios y
donde se expresa la voluntad de los individuos, quienes, como productores y
consumidores, neocian transacciones sobre la base de valores y pre"erencias
individuales.
4ro1resi$amente' aun?ue de forma clara a partir de la 9uropa moderna ?ue
sur1iera a mediados del si1lo FKGGG a partir de la +e$olucin Francesa y la
+e$olucin Gndustrial' estado y mercado han lle1ado a con$ertirse en nuestros d(as
en dos claros paradimas de cmo se orani!an las actividades humanas y
cmo se distribuyen los productos y recursos de una sociedad.
9l estado opera esta or1ani3acin y distriucin de acti$idades' ienes y ser$icios'
a tra$:s de los presupuestos p2blicos que e1ecutan los obiernos sobre la base
de ob1etivos pol(ticos "i1ados para el con1unto social. 9l mercado en camio lo
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37
hace a tra$:s de los precios que pactan los compradores y vendedores sobre la
base de los ob1etivos individuales de ?uienes compran y $enden uscando
satisfacer sus propios intereses.
9n $erdad' es necesario ad$ertir ?ue en la distincin y colisin entre los
paradimas de estado y mercado subyace un debate mucho ms pro"undo y
por cierto ms antiuo3 la controversia histrica entre dos valores, dos
principios 0ticos hace silos considerados esenciales y aparentemente
contrapuestos, o por lo menos muy di"(cil de articular3 la libertad de cada
individuo, reivindicada mximamente por la ideolo(a liberal y la equidad
para el con1unto social, reivindicada mximamente por la ideolo(a socialista.
Sin emar1o' al momento de de"inirse el rol del estado en los sistemas de salud,
las di"erencias entre los diversos sistemas de salud no son tan marcadas como
en otras reas del debate estadoPmercado.
)e hecho a pesar ?ue a fines del si1lo FF se precipitara la ca(da de la D+SS y se
consolidara el triunfo del capitalismo por sore el socialismo' en los #stados
&nidos' pa(s considerado paradima de democracia occidental, ideolo(a
liberal, econom(a capitalista y sistema de salud privado con seuros de salud
en competencia' el estado 1uea, y ha 1uado a2n en la 0poca de mayor aue
de las pol(ticas neoliberales 619/1,19/97' un rol central en la reulacin del
sistema de salud.
92iste en los 9stados Dnidos una rector(a del sistema de salud por parte del
estado' an en una sociedad donde por su historia y caracter(sticas socioculturales'
e2isten los si1uientes $alores compartidos;
La salud es considerada ms un valor individual que social.
#s ampliamente aceptado por el con1unto social, que el estado no
arantice de "orma expl(cita el acceso a los servicios de salud y que casi
no provea directamente servicios de asistencia de la salud, sino que los
"inancie.
#xiste una tradicin de autonom(a y una creciente presin social por
alcan!ar una mayor libertad, tanto de las personas en la eleccin de
prestadores de salud y terapias, como de los proveedores de servicios de
salud para soslayar las reulaciones.
5n en este conte2to ideol1ico' el 6inisterio de Salud %acional (FEES)
cumple un importante rol de rector(a;
1) - lo laro de los aKos ha ido creciendo e incorporando -encias (y por ende
"unciones) e incrementando sistemticamente su presupuesto. #l FEES
desarrolla 11 pol(ticas sustantivas en salud;
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3/
La pol(tica "acional de Gn$esti1acin en el campo de la salud' a tra$:s de los
Gnstitutos "acionales de Salud.
La pol(tica "acional de 0edicamentos' 5limentos y Aecnolo1(a 0:dica' a
tra$:s de la 5dministracin para el control de 0edicamentos y 5limentos.
La pol(tica "acional de 5sistencia a las Familias con necesidades sociales y
econmicas' a tra$:s de la 5dministracin para "iBos y Familias y el
pro1rama 0edicaid.
La pol(tica "acional de Ki1ilancia 9pidemiol1ica' a tra$:s de los &entros
para el &ontrol y 4re$encin de las 9nfermedades.
La pol(tica "acional de atencin de las personas ancianas y las personas
pores' a tra$:s de la 5dministracin para las personas mayores' el
pro1rama 0edicare' 0edicaid y Schip.
La pol(tica "acional de atencin de la polacin Gnd(1ena' a tra$:s de los
Ser$icios de Salud para la polacin Gnd(1ena.
La pol(tica "acional de control de las Sustancias A2icas' a tra$:s de la
51encia para el +e1istro de las Sustancias A2icas y las 9nfermedades
asociadas.
La pol(tica "acional de 5se1uramiento de la &alidad en la 5tencin de la
Salud' a tra$:s de la 51encia para la Gn$esti1acin y la &alidad en el
&uidado de la Salud.
La pol(tica "acional de Salud 0ental y 5dicciones' a tra$:s de la
5dministracin para Ser$icios de Salud 0ental y 5uso de Sustancias
5dicti$as.
La pol(tica "acional de &uidado del 5miente' a tra$:s de la 51encia para
el &uidado del 0edio.
La pol(tica "acional de Salud Hcupacional' a tra$:s de la 51encia de la
Salud Hcupacional.
4) 6antiene la interalidad de su seuro p2blico para ancianos (6edicare)
con un enorme volumen de compra 64- millones de eneficiarios7 que le
con"iere una ran capacidad de "ormar precios e imponer modelos de
atencin.
,) %o permite al mercado "i1ar los precios de las prestaciones que "inancia el
6edicare, ni lo permiti durante el mximo esplendor del obierno
?epublicano neoliberal de ?onald ?eaan. Los precios de las prestaciones del
6edicare los establece el estado a trav0s de una comisin bicameral.
/) 5roresivamente se han incorporado Leyes que oblian el "inanciamiento
de acciones espec("icas de salud para poblaciones en rieso sanitario.
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39
Finalmente nunca dee de*arse de considerar la contraparte que en el debate
#stado P 6ercado, casi sistemticamente es omitida; la comunidad (sociedad
civil). Slo la activa participacin de la poblacin leitima el "iel de la balan!a
entre la solidaridad social que encarna el #stado y las libertades individuales,
encarnadas por el 6ercado.
Son e2celentes indicadores de la presencia y responsabilidad del #stado en los
sistemas de salud;
17 'ara "iscal 6sumatoria de la car1a triutaria directa' car1a triutaria indirecta
y car1a de la se1uridad social7 en comparacin con el 4roducto >ruto Gnterno
64>G7' en t:rminos de porcenta*e-
Dnin 9uropea; 42Q
H&)9; 3!Q
9stados Dnidos; 3-Q
Latinoam:rica; 1%Q
Sudeste asi=tico; 1!Q
Fuente; GL49S; Gnstituto Latinoamericano de 4ro1ramacin 9conmica y Social
62--47
27 Casto p2blico total en comparacin con el 5roducto Jruto Onterno 64>G7'
en t:rminos de porcenta*e
9uropa; 42Q
9stados Dnidos; 3!Q
Latinoam:rica; 2/Q
,) Casto en salud como porcenta1e del asto p2blico
9uropa Hccidental; 74'7-Q
9uropa Hriental; 71'!-Q
Latinoam:rica; 4/'44Q
9stados Dnidos,&anad=; 4%'97Q
Fuente; Oorld )e$elopment +eport 2--4 OIH
47 Casto de bolsillo de las "amilias
9uropa; 42Q
Latinoam:rica; 2/Q
9stados Dnidos; 3!Q
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4-
La mayor cara "iscal proresiva (no reresiva), el mayor asto p2blico y el
mayor asto en salud, tienen un e"ecto proresivo3 los pobres se bene"ician
msM existe mayor redistribucin, equidad, inclusin y cohesin social.
#l mayor asto de bolsillo tiene un e"ecto reresivo3 los pobres se per1udican
msM existe menor redistribucin, equidad, inclusin y cohesin social.
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4El debate !?blico !rivado6
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41
4./ 7unciones de los sistemas de salud
4./.1 7unciones y rector(a de los sistemas de salud
Las "unciones de los sistemas de salud son tres;
1) 6odulacin
4) 7inanciamiento
,) 5rovisin de servicios
9n cada una de ellas' el #stado ha de desarrollar un con1unto de tareas
indeleables (propias e indeclinables), que con"orman el denominado e1ercicio
de rector(a sectorial, el cual es e1ercido a trav0s de la autoridad sanitaria
nacional, reional y local, se2n corresponda a la orani!acin de cada pa(s.
La rector(a del sistema de salud' esto es' el adecuado e1ercicio de las "unciones
indeleables por parte del #stado es esencial' por cuanto si el #stado est
ausente, la prevalencia del mercado tiende a;
6inar el sentido de responsabilidad social con el proceso salud.en"ermedad.
#nmascarar las "uentes socioeconmicas, laborales y ecolicas de la salud
y de la en"ermedad.
6arinar particularmente a los pobres, quienes no disponen de medios
para entrar en el mercado, aumentando la sementacin y exclusin social.
Fesaprovechar las externalidades positivas (bene"icios que van ms all del
individuo que consume un determinado bien o servicio) de las acciones de
salud p2blica (lucha contra vectores de en"ermedades, vacunacin,
campaKas de in"ormacin sanitaria).
7avorecer las conductas oportun(sticas de diversos actores, tales como la
seleccin adversa, seleccin por rieso y el rieso moral.
9l rieso moral (moral ha!ard) es el comportamiento oportun(stico de las
personas ase1uradas 6distinto al de a?uellas ?ue no lo est=n7' ?ue prefieren m=s
prestaciones de las necesarias' y est= ori1inado en la $aloracin de la relacin
costo,eneficio y en los incenti$os de los pro$eedores. 4ro$eedores ?ue tienen una
relacin de a1encia sore los consumidores y ?ue' por ende' 1eneran demanda de
ser$icios y el consecuente comportamiento de las personas ?ue e$alan el
costo,eneficio de ese mayor consumo ?ue se les propone. )onde adem=s' el costo
es slo de tiempo y sacrificio personal' por cuanto no e2iste costo econmico.
La seleccin adversa es la presin ?ue e*ercen para in1resar al sistema de
ase1uramiento de la salud a?uellas personas con enfermedades a1udas de alto
impacto econmico o enfermedades crnicas' definidas :stas como a?uellas cuyo
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42
tratamiento no permite una recuperacin total y' por tanto' re?uieren prestaciones
de salud en forma permanente.
La seleccin por rieso es la e2clusin ?ue procuran estalecer los se1uros de
salud de a?uellas personas o colecti$os de mayor ries1o patol1ico y econmico.
9n s(ntesis' para un adecuado anlisis de cualquier sistema de salud se
requiere examinar la situacin de las tres "unciones bsicas del mismo
(modulacin, "inanciamiento y provisin de servicios), considerando
especialmente cmo se desarrollan las aquellas indeleables por parte del
#stado.
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43
4./.4 7uncin de modulacin
La funcin de modulacin, hoy ampliamente reconocida como esencial en la
rector(a sectorial por parte del #stado, esto es, como su deber indeleable
(propio e indeclinable), implica la creacin de un escenario donde los diversos
actores sociales puedan desarrollar e"ica!mente las acciones de promocin,
prevencin, atencin y rehabilitacin de la salud.
9l rol de conductor del 9stado' sea en el sistema de salud' como en otras =reas' est=
muy $inculado a dos conceptos interdependientes' obernabilidad y obernan!a'
?ue e2presan la interaccin entre el 9stado 61oierno7 y la sociedad ci$il' ?ue
implican la existencia de mecanismos transparentes, "ormales e in"ormales, de
interaccin entre los diversos obiernos (nacionales, provinciales, municipales
e institucionales) y los dems actores que corresponda (obernados),
consecuentes tanto con los valores de la democracia (representatividad y
leitimidad), como con la e"iciencia, la e"ectividad y la calidad institucionales.
&onceptos interdependientes ?ue en una sociedad democr=tica est=n estrechamente
$inculados a la ciudadan(a 6derecho de las personas a definir re1las del *ue1o'
derechos y oli1aciones' y a contar con mecanismos ?ue 1aranticen ?ue estos
derechos se ha1an efecti$os7.
9n $erdad' para los t:rminos 1oernailidad y 1oernan3a' e2iste una ami1Eedad
en la literatura deida a tres situaciones;
17 Los di$ersos marcos conceptuales en los cuales se ori1inan amos t:rminos.
27 9l t:rmino overnance' sustanti$o astracto de la len1ua in1lesa 69nciclopedia
H2ford7' ?ue e2presa el hecho y el modo de obernar' ha sido traducido a la
len1ua espaBola 6castellana7' se1n las ocasiones' indistintamente como
obernancia, obernan!a y obernabilidad.
37 5utores de len1ua espaBola han traducido a la len1ua in1lesa el t:rmino
obernabilidad' indistintamente como overnability y obernability'
independientemente del si1nificado del sustanti$o astracto de la len1ua in1lesa
69nciclopedia H2ford7' overnability' ?ue e2presa la capacidad de ser
obernado' y cuyo ad*eti$o correspondiente es overnable.
9n este conte2to' en 1eneral se considera ?ue obernabilidad y obernancia son
t:rminos interdependientes $inculados a la interaccin que existe, en todo
sistema sociopol(tico, entre los )obernantes* y los )obernados*. Gnteraccin
?ue se oser$a en dos ni$eles;
17 9ntre los obiernos de los estados nacionales, provinciales o municipales,
y el correspondiente con1unto social al cual sirven
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44
27 9ntre los niveles de obierno de las instituciones (orani!aciones sociales)
con "inalidad p2blica, sean de propiedad yPo estin estatal o privada, y el
resto de los actores de dichas instituciones
Cobernabilidad es la capacidad de un sistema sociopol(tico para lo1rar ?ue el
ni$el de 1oierno 6nacional' re1ional' local o institucional7 difunda el poder entre
los dem=s actores sociales' fa$ore3ca la participacin' la me*ora de la
representati$idad y la i1ualdad de oportunidades' estale3ca consensos y promue$a
la responsailidad sore los resultados 6capacidad de rendir cuentas;
accountaility7' en pos de alcan3ar los si1uientes o*eti$os;
Le1itimar las pol(ticas
8aranti3ar ?ue los proyectos de desarrollo ?ue promue$en la e?uidad y la
inclusin social sean sosteniles
8aranti3ar el cumplimiento de la misin de las or1ani3aciones sociales con
finalidad plica
0e*orar la 1oernancia institucional
La 1oernailidad e2presa las condiciones de un sistema sociopol(tico para ser
obernado y me1orar su obernancia. 9sto es' la capacidad de ?ue e2istan
a?uellas condiciones consideradas como necesarias, casi de )estructura*' para
?ue un determinado 1oierno 6nacional' pro$incial' municipal o institucional7
pueda tener un uen desempeBo 6eficiencia' efecti$idad y calidad7 en el lo1ro de
sus o*eti$os. 9n este sentido' los indicadores de 1oernailidad est=n $inculados'
en todos los casos 6incluidos los de las or1ani3aciones sanitarias7' a condiciones
vinculadas al e1ercicio de la democracia y la ciudadan(a, as( como a la
presencia de modernas estrateias sociales;
Le1itimidad de los cuerpos de 1oierno
&apacidad de rendir cuentas y asumir responsailidad por los resultados
"i$el de participacin de los di$ersos actores
8rado de descentrali3acin
"i$el alcan3ado de consensos
Cobernancia es la capacidad de un sistema sociopol(tico para lo1rar un 1oierno
con estructuras' modalidades de funcionamiento y calidad determinadas' capaces
de alcan3ar sus o*eti$os y rindar a los diferentes actores un marco adecuado para
la solucin de prolemas y,o conflictos. 9s la capacidad para ?ue un ni$el de
1oierno 6nacional' re1ional' local e institucional7 pueda impulsar e implementar
pol(ticas' proyectos y acciones con eficiencia' efecti$idad y calidad' sore la ase
de la e2istencia en dicho 1oierno de;
+ecoleccin y satisfaccin adecuada de las necesidades y demandas de la
polacin de derecho
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4!
&apacidad econmico-financiera
&apacidad para el desarrollo de las funciones inherentes a la 1estin
4reocupacin por la salud 6incluida la se1uridad7 y el desarrollo del recurso
humano implicado en dicha 1estin
Aransparencia y eficiencia de los procesos
Facilidad en el acceso a la informacin para usuarios internos y e2ternos
)isposicin para la e$aluacin y el control ciudadano
La 1oernancia; e2presa el modo como un sistema sociopol(tico es obernado.
9sto es' la capacidad de ?ue e2istan )procesos* de 1oierno ?ue permitan alcan3ar
los )resultados* ?ue dan respuesta a las necesidades y demandas de la
poblacin de derecho. &laramente' un 1oierno con una buena obernancia'
adem=s de uscar los me*ores resultados ?ue de :l se esperan' tambi0n se ocupa
de promover la participacin, la representatividad, la iualdad de
oportunidades, los consensos y la responsabilidad sobre los resultados' esto es'
busca tambi0n me1orar la obernabilidad' fa$oreciendo de este modo un
mo$imiento circular obernabilidad Q obernancia Q obernabilidad. Los
indicadores de 1oernancia est=n $inculados al tipo espec(fico de )procesos* y
)resultados* en cuestin. 9n el caso de las orani!aciones sanitarias;
9?uidad contriuti$a y distriuti$a
5ccesiilidad a los ser$icios' continuidad de la atencin e inte1ralidad de los
cuidados
9fecti$idad cl(nica 6incluida la se1uridad de los pacientes7
Satisfaccin de los usuarios
9ficiencia en el uso de los recursos
Salud' se1uridad' ienestar' satisfaccin y desarrollo del recurso humano ?ue
rinda los ser$icios
&omo modulador del sistema de salud, el #stado es responsable de;
1) 'onducir el sector
4) ?eular el sector
,) #1ecutar las "unciones esenciales de salud p2blica
1) 'onducir el sector salud. 9n un sentido amplio' puede aarcar las acciones de
reulacin y e1ecucin de las "unciones esenciales de salud p2blica. Sin
emar1o' dado el rol conductor del 9stado' es necesario' en sentido estricto'
referirse a las si1uientes tareas;
7i1ar las pol(ticas sanitarias; definir o*eti$os sanitarios' as( como
pro1ramas e inter$enciones se1n las prioridades identificadas.
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4%
#stablecer a qui0n debe brindarse qu0 cobertura de salud; precisar
cu=les prestaciones' con ?u: financiamiento' a ?ui:n y con ?u: modelo de
atencin.
#valuar peridicamente el desempeKo del sistema de salud.
'onstruir los consensos con los otros subsectores sore el desarrollo
estrat:1ico del sector y las acciones en fa$or de la salud.
'oordinar los aportes t0cnicos y econmicos de los oranismos
multilaterales dedicados a la cooperacin t:cnica y econmica.
5articipar en los oranismos e instancias de coordinacin reional y
subreional.
4) ?eular el Sector Salud. Feterminar las relas o reulaciones ?ue den al
sistema coherencia con los o*eti$os pol(ticos. 9s decir' fi*ar las relas del 1ueo
para los actores y controlar su cumplimiento. Se trata de estalecer;
Las reulaciones enerales del subsector p2blico 6recursos humanos'
or1ani3aciones7
#l marco normativo en materia de aseuramiento' tanto del susector del
se1uro social como del susector de los se1uros pri$ados.
La reulacin t0cnica y la "iscali!acin de la prestacin de servicios de
salud' de la certificacin y del e*ercicio de las profesiones de la salud.
Los proramas de "ormacin y educacin en ciencias de la salud
coherentes con el modelo de atencin.
Las normas bsicas y "ormas pautadas de atencin de la salud.
Las normas de calidad para la proteccin de las personas, no slo en
relacin a los servicios de salud sino a todos los "actores que a"ectan la
salud p2blica (alimentos, medicamentos, tecnolo(a de uso m0dico,
traba1o y ambiente).
,) #1ecutar las "unciones esenciales de salud p2blica 6F9S47. 9s el desarrollo'
en el 9stado' de las "unciones propias de la autoridad sanitaria;
+eali3ar el seuimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
6indi$iduos7.
+eali3ar la viilancia de la salud p2blica; in$esti1acin y control de
ries1os y daBos en salud plica 6comunidades7.
9fectuar tareas de promocin de la salud.
Fomentar y facilitar la participacin de los ciudadanos en las acciones del
sector salud.
)esarrollar pol(ticas y capacidad institucional de plani"icacin y estin en
materia de salud p2blica.
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47
Fortalecer la capacidad institucional de reulacin y "iscali!acin en
materia de salud p2blica.
9$aluar y promo$er el acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios.
Formar recursos humanos y capacitarlos en salud p2blica.
8aranti3ar la me1ora de la calidad de los servicios de salud# indi$iduales y
colecti$os.
Gmpulsar y reali3ar investiacin en salud p2blica.
4romo$er la reduccin del impacto en salud de las emerencias y
desastres.
Ver teBtos com!lementarios en medioteca: 4$unciones esenciales de la salud
!?blica6 y 4+e(ulacin de los sistemas de salud en Euro!a6
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4/
4./., 7uncin de "inanciamiento
9sta funcin se refiere a la recaudacin y distribucin de los recursos para el
"uncionamiento del sistema. 5 saer; qui0n paa, cmo se recolectan los
"ondos y cmo se aplican o distribuyen. Ru: recursos percie el sistema y ?u:
ser$icios compra con ellos.
9n este aspecto' es funcin indele1ale del 9stado' "uncin de rector(a;
a7 Financiar el desarrollo de las actividades y servicios de salud p2blica para
toda la polacin del pa(s.
7 8aranti3ar el financiamiento de la atencin de salud a los rupos
poblacionales desproteidos.
c7 9stalecer las pol(ticas necesarias para aseurar que las diversas
modalidades de "inanciamiento 6impuestos' aportes de empleados y
empleadores y pri$ado de olsillo7 tenan la complementariedad adecuada
para proveer a todos los habitantes el acceso equitativo a servicios de salud
de calidad.
9n la $ertiente de aplicacin de los recursos econmicos' la compra de servicios
es una de las funciones cla$e comprendidas dentro del financiamiento' y es
con$eniente desa1re1arla para su me*or an=lisis. 9s importante reconocer ?ue
adems de la compra expl(cita de servicios de salud a terceros proveedores,
existe una )compra impl(cita* que reali!a el #stado cuando paa a sus propios
proveedores a trav0s de las asinaciones presupuestarias, subsidiando la
o"erta. 9s decir' cuando el 9stado pa1a a los hospitales e instituciones de salud 6de
su propiedad7 para que o"re!can sus servicios puede (y debe) esta accin
visuali!arse como una )compra*, y relacionarse con la demanda e"ectiva que
es asistida por dicha o"erta.
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49
4././ 7uncin de provisin de servicios
9sta funcin se refiere a la estructura' or1ani3acin y funcionamiento de las redes
de ser$icios destinadas al cuidado de la salud. 9n este ac=pite es deber
indeleable del #stado (rector(a);
a7 Ser el estor de la red de servicios de salud' 1aranti3ando el acceso y la
equidad y procurando la armoni!acin de la provisin de los servicios de
salud con un 1rado ra3onale de complementariedad de la capacidad
instalada. &omprende tami:n la arant(a para los usuarios de condiciones
bsicas de calidad.
7 5roveer servicios de salud;
)onde no e2isten condiciones para el desarrollo de mercado.
9n polaciones ale*adas y sin escala.
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!-
4.> Rtica y sistemas de salud
La :tica 6ethos -1rie1o-; costumre# moris -lat(n-; costumre7' como disciplina
que intenta di"erenciar aquello que est bien de aquello que est mal a trav0s
de arumentaciones racionales en re"erencia a expectativas sociales
universales' est= $inculada al actuar (praxis) bien de las personas y no al hacer
(poiesis) bien las cosas. 5ristteles fue ?uien primero e$idenci la diferencia entre
poiesis y pra2is. Se puede hacer (poiesis) bien una accin (praxis) mala; el
@roo del si1loC es un e*emplo de hacer ien una mala accin.
9n el campo de la salud la :tica est= presente en $arias dimensiones;
1) #n la equidad distributiva y contributiva del sistema
4) #n la e"ica! y e"iciente utili!acin de los recursos
,) #n la relacin de aencia
/) #n la humani!acin de las relaciones, sea con los pacientes como entre
pro"esionales
1) La 0tica en la equidad distributiva y contributiva del sistema
#quidad es la ausencia de disparidades in1ustas y potencialmente evitables
entre rupos y personas (sea por rea eor"ica, 0nero, inreso, educacin,
traba1o, ra!a o reliin) en las oportunidades de acceso a los bienes y servicios
que concurren a preservar el estado de salud. 9s un principio :tico 6un $alor7
?ue determina ?ue los ienes y ser$icios ?ue son *ustos y ra3onales
indi$idualmente' deen estar disponiles en las mismas condiciones
colecti$amente' sin nin1n tipo de discriminaciones. J para ello es necesario no
slo un compromiso :tico indi$idual' sino adem=s una discusin pol(tica' una :tica
social y una consecuente $oluntad pol(tica de reducir las desi1ualdades
6ine?uality7' particularmente las diferencias in*ustas y e$itales 6ine?uity7. 9l
imperativo 0tico (actuar bien) en la dimensin de la equidad implica;
9n los "actores determinantes de la salud; disminuir al m(nimo posile la
pore3a' la a*a escolaridad' la falta de traa*o' las malas condiciones
amientales y laorales; equidad social o estructural.
9n los servicios de salud; reciir ienes y ser$icios de salud en funcin de la
necesidad# esto es; equidad en los procesos de cobertura, acceso y uso.
9n el "inanciamiento; contriuir al sost:n del sistema de acuerdo a la
capacidad econmica# esto es; equidad en los procesos "inancieros (equidad
"inanciera).
9n las condiciones de salud; disminuir al m(nimo posile las diferencias
e$itales e in*ustas en la mori-mortalidad; equidad en los resultados.
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!1
4) La 0tica en la e"ica! y e"iciente utili!acin de los recursos
9l imperativo 0tico en la utili!acin de los recursos implica;
0a2imi3ar la eficacia' la eficiencia y la transparencia en los procesos de
indicacin' compra y utili3acin de los ienes y ser$icios de salud.
,) La 0tica en el marco de la relacin de aencia
Los profesionales 6especialmente los m:dicos7' al ser aentes tanto del usuario
como del "inanciador' y poseer mucha ms in"ormacin para la toma de
decisiones que sus principales (usuarios y "inanciadores)' se encuentran en
posicin de decidir no slo se1n el principio de eneficencia y *usticia' sino
tami:n sore la ase de sus propios intereses. 9n el marco de la relacin de
aencia, el imperativo 0tico de los profesionales est= referido a;
9$itar conductas oportun(sticas donde primen los intereses personales sore los
principios de eneficencia y *usticia.
+echa3ar presiones indeidas de parte de los financiadores tendientes a
suordinar las acciones sanitarias a sus necesidades.
+echa3ar presiones indeidas de parte de los pacientes tendientes a suordinar
las acciones sanitarias a sus demandas infundadas.
/) La 0tica en la humani!acin de las relaciones, sea con los pacientes como
entre pro"esionales
9n este sentido' se estalece como un imperativo 0tico en los sistemas de salud;
?econocer al paciente como una persona interal y como e1e de toda la
atencin sanitaria.
'onsiderar al en"ermo como responsable y protaonista de su salud y
curacin.
'ontemplar al paciente como su1eto de derechos' respetando y proteiendo
el derecho a la vida, el derecho al buen trato, el derecho a ser in"ormado y el
derecho a una muerte dina.
'uidar, no slo curar, privileiando a los ms desvalidos.
Jrindar apoyo ante las crisis e interroantes que plantea la en"ermedad.
-preciar la colaboracin de la "amilia del en"ermo.
7omentar una relacin paciente.pro"esional personali!ada y clida.
5romover el equipo de salud como modelo de traba1o interdisciplinario.
@alorar a los traba1adores de la salud por su labor y dedicacin.
Festerrar el acoso laboral.
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!2
,. 6odelos de sistemas de salud
9n la e$olucin de los sistemas de salud' esencialmente a tra$:s de la accin u
omisin de los 9stados y las propias fuer3as del 0ercado' se fueron consolidando
diferentes modelos de acuerdo a tres principales $ariales;
La "uente de "inanciamiento
La poblacin cubierta
La propiedad de la provisin de servicios
Los tres modelos desarrollados son;
1) #l modelo de seuro social, que se oriin en -lemania
4) #l modelo universalista, que se oriin en Cran JretaKa
,) #l modelo de seuros privados, que se oriin en #stados &nidos
Los )modelos mixtos*' en los cuales se oser$an me3clas $ariales de los tres
nomrados' son los que ms prevalecen en la actualidad.
&onsiderando la inter$encin del 9stado en la conformacin de los sistemas de
salud pueden estalecerse tres "ases a lo laro de la historia;
17 7ase )asistencialista*' donde el 9stado rindaa una escasa asistencia sanitaria'
limitada slo a los enfermos pores pauperi3ados. La proteccin financiera ante los
infortunios era muy a*a' principalmente producto de la caridad o de pe?ueBas
contriuciones econmicas $oluntarias reali3adas por los traa*adores de un mismo
estalecimiento o rama de acti$idad' a tra$:s de sociedades de eneficencia o de
socorros mutuos. Hr1ani3aciones ci$iles' esencialmente reli1iosas' eran las ?ue
rindaan a las personas sin recursos asistencia sanitaria de tipo caritati$a. #n esta
"ase, el #stado no aranti!aba la atencin de la salud.
27 7ase del )seuro social*' instalada por >ismarcL en 5lemania a fines del si1lo
FGF 61//1,1//37' cuando al consolidarse la re$olucin industrial se oper una
1ran transformacin en el modo de $ida de las personas y sociedades
6esencialmente a tra$:s de la conformacin de 1randes con1lomerados uranos en
los alrededores de los polos industriales7' lo cual coloc en el centro del deate
plico los prolemas sanitarios de los traa*adores. 5 partir del seuro social
propiciado por >ismarL' la asistencia a los en"ermos, "inanciada en "orma
bipartita (empleados y empleadores), y aunque restrinida al mundo del
traba1o, comen! a estar aranti!ada por el #stado' al ser considerada
oli1atoria por la ley.
37 7ase de )universali!acin de la seuridad social*' estalecida a partir del
informe de Lord >e$erid1e 68ran >retaBa' mediados del si1lo FF; 1941,194/7 y
las leyes consecuentes' momento desde el cual se extendieron las prestaciones de
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!3
proteccin social a toda la poblacin (universali!acin de la cobertura),
mientras que el "inanciamiento qued totalmente a caro del #stado. 9l
con*unto de pro1ramas incluidos en esta proteccin uni$ersal financiada desde
rentas 1enerales se denomin )asistencia social*M el modelo de se1uridad social'
)modelo universalista* y el sistema de salud comprendido en el mismo,
)Sistema %acional de Salud*. )esde su adopcin en el +eino Dnido' 1ran parte
de los pa(ses europeos ?ue ten(an sistema de salud con modelo de se1uro social
fueron transform=ndose pro1resi$amente hacia este modelo uni$ersalista.
Si ien a partir de la implementacin del sistema e$erid1iano se reconoce el
inicio del 9stado de >ienestar o Oelfare State' esta e2presin fue utili3ada por
primera $e3 por el ar3oispo de JorL 6Gn1laterra7' Oilliam Aemple' ?uien en su
liro @&iti3ens and &hurchmenC' pulicado en 1941' propuso camiar el t:rmino
Oarfare State 69stado de la 1uerra' en alusin al 4oNer State de la 5lemania "a3i7
por el de Oelfare State' ?ue denotaa la $ida en pa3' democracia y ienestar de los
ciudadanos. 5l aBo si1uiente' Lord >e$erid1e propon(a las ases de la se1uridad
social uni$ersal a tra$:s de la )orani!acin de los servicios sociales que han de
proteer todo el ciclo vital de los ciudadanos, desde la cuna hasta la tumba
6from de cradle to the 1ra$e7.
9l 9stado de >ienestar' contrariamente al #stado liberal no intervencionista,
consideraba que era su responsabilidad intervenir con asto social y
conseuir;
Dna situacin de plena ocupacin
Dn sistema de se1uridad social ?ue cura a la totalidad de la polacin
La 1enerali3acin de un alto 1rado de consumo
La 1arant(a de un m(nimo uen ni$el de $ida' incluso para los m=s
desfa$orecidos
Ver teBto com!lementario en medioteca: 40roteccin social en salud6
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!4
,.1 6odelo de seuro social
9l modelo de seuro social tuvo sus or(enes en 1;;1, cuando Htto $on
>ismarcL' ao1ado y destacado pol(tico' uno de los art(fices de la unidad nacional
de su pa(s' siendo primer ministro y canciller imperial de 4rusia cre en 5lemania'
poco despu:s de ser unificada a*o el patrn prusiano' un extenso sistema de
proteccin social ante los in"ortunios, que lueo ser(a conocido como Sistema
de Seuridad Social.
5un?ue para a?uella :poca ya e2ist(an en 9uropa al1unos indicios de una mayor
preocupacin del 9stado por la atencin de la salud de la polacin' uno de los
$erdaderos o*eti$os de >ismarcL fue el de aumentar la eficiencia de la produccin
industrial alemana respecto de la de Gn1laterra y Francia' atacando uno de los
principales prolemas de la a*a producti$idad; la p:rdida de d(as laorales por
enfermedad u accidente deido a la imposiilidad de los traa*adores de afrontar
los costos ?ue demandaa la atencin de estos infortunios.
5 pesar de ?ue la proteccin social no era ien $ista por la ideolo1(a lieral
dominante lue1o de la +e$olucin Francesa' por cuanto representaa un retorno a
los roles paternalistas del $ie*o orden feudal' ya desde los inicios del si1lo FGF
ha(an sur1ido en 9uropa las primeras fuer3as ?ue ser$ir(an como antecedentes del
sistema de se1uridad social;
17 9n Gn1laterra 61/32 y 1/347' la enmienda de las 4oor LaNs 6Leyes de 4ores7'
?ue permiti diferenciar entre pores y pauperi3ados' y 1aranti3arle a estos
ltimos' aun?ue perdieran toda autonom(a el derecho a ser asistidos por el 9stado.
27 9n Gn1laterra' la primera ley de @Salud 4licaC' dictada en 1/4/ como
consecuencia de;
La denuncia de 9dNin &hadNicL de las miserales condiciones de $ida de los
oreros.
9l dictamen de la comisin creada en 1/43 para el estudio de las condiciones
sanitarias de la polacin.
37 9n 5lemania' las conclusiones de +udolf KirchoN sore las causas tanto
sociales y econmicas como f(sicas de las enfermedades.
Htto $on >ismarcL' presionado por la necesidad de me*orar la competiti$idad de la
industria de su pa(s y por la ofensi$a socialista alemana comandada por +udolf
KirchoN' impuls la creacin de un sistema de di$ersos fondos 6ca*as7 destinados a
financiar infortunios de los traa*adores 6accidentes' enfermedades y edad
a$an3ada7 ?ue r=pidamente se disemin en toda 9uropa.
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!!
9ste sistema' financiado desde el mundo del traa*o 6empleados y empleadores7'
e2i1ido como oli1atorio por parte del 9stado' no slo recii la oposicin del
lieralismo econmico alem=n' sino tami:n del socialismo' ?ue interpretaa ?ue
todo el aporte lo de(an hacer los empleadores.
)ado ?ue hasta ese entonces los sindicatos y mutuales' con fondos de los propios
traa*adores' se hac(an car1o de la atencin de la salud de sus afiliados' al
imponerse por ley el financiamiento oli1atorio a car1o de los empleadores' as(
como el control de los fondos de las @ca*as de enfermosC por parte del 9stado'
Jismar9 lor adems otro ob1etivo esencial para su obierno3 restar poder a
los sindicatos.
Las leyes ?ue entonces se aproaron' fueron;
'reacin de las ca1as de socorros para en"ermos
'reacin de los seuros por accidentes laborales
'reacin de los seuros de retiro por edad o invalide!
La esencia de sistema bismar9iano era la proteccin del traba1ador que, por
una continencia a1ena a su voluntad, como en"ermedad, accidente o ve1e!, no
pod(a transar en el mercado su "uer!a laboral y, consecuentemente, su"r(a
marinacin social.
Las ca*as de socorros para enfermos de la e2 4rusia se constituyeron en los
primeros se1uros destinados a curir la atencin de la salud' aun?ue en realidad
eran se1uros sociales oli1atorios de coertura de la enfermedad. 9ran los
primeros antecedentes' los alores de la Se1uridad Social y del 9stado de
>ienestar' del 9stado ma2imalista' en contraposicin al 9stado lieral anterior.
5un?ue el nomre de se1uridad social se acuB reci:n en 193! en 9stados Dnidos
con la firma de la Social Security 5ct' el concepto r=pidamente se disemin en
toda 9uropa. 5s(' el e*emplo de 5lemania fue se1uido por 5ustria 61///7'
)inamarca 61/927' >:l1ica 61/947' Iun1r(a 6entre 1//7 y 19-%7' Suecia 61/917'
incorporando lue1o un sistema de pensiones y *uilaciones en 191!7 y "orue1a
61/91 a 19-97.
8ran >retaBa en 19-/ apro una ley de pensiones y en 1911 una ley de Se1uro
"acional de Salud similar al prusiano' a tra$:s de la firma de la "ational Gnsurance
5ct. 9lementos de Se1uridad Social comen3aron en Gtalia' +umania Sui3a'
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!%
+umania' +usia y el +eino de &roacia' Seria y 9slo$enia entre 19-9 y 1912. Se
incorporaron lue1o en 4olonia 6192-7' Francia 6192/7 y 9spaBa 619297.
La difusin masi$a' as( como la profundi3acin del concepto de se1uridad social
en toda 9uropa' se produ*o durante los aBos 1929' 193- y 1931' como
consecuencia de la 1ran depresin econmica.
9l sistema de se1uros sociales' en coherencia con la filosof(a de ori1en rectora del
sistema' sostiene' en la $ertiente de los aportes financieros' el concepto de
solidaridad contributiva "or!ada. 9n esencia' dicha solidaridad se refiere a una
redistribucin intencionada, esto es, con de"inicin de qui0n a qui0n, reali!ada
ex ante. &aracter(sticamente' esta contribucin es obliatoria. 9n consecuencia'
los aportes y contriuciones a los se1uros sociales son obliatorios y se
establecen en "uncin de los inresos.
5l estalecerse el financiamiento como porcenta*e del sueldo' y no en $irtud del
ries1o de enfermar o la cantidad de ser$icios a los ?ue se aspira' se produce una
redistribucin ex ante desde los que ms anan hacia los que menos anan. 9n
el sistema de se1uros sociales' ?uienes m=s 1anan son oli1atoriamente los ?ue
pro$een los mayores recursos' por?ue dicho sistema reconoce la necesidad del
subsidio en el aseuramiento de la salud.
9l concepto de subsidio en el aseuramiento en salud es cla$e para a$an3ar en la
e?uidad del sistema de salud. La premisa =sica sur1e de reconocer ?ue cada
individuo tiene un rieso particular de en"ermar que aumenta con la edad,
determinado por su condicin biolica, el medio en que se halla y sus hbitos
de vida. 4or ende' el 1asto para e$itar la enfermedad' para hacer frente a :sta una
$e3 instalada' o para pro$eer una adecuada rehailitacin es tambi0n aleatorio y
aumenta con la edad.
9l susidio en el ase1uramiento de la salud es un mecanismo ?ue aplican todas
a?uellas sociedades ?ue consideran la salud como un ien preferente y en
consecuencia aranti!an al con1unto social su consumo equitativo.
Fiversos riesos individuales y rieso promedio expresados en t0rminos de
asto

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!7
C Dasto
en
Salud
Casto promedio
necesario para
mantener la salud
Fiversas capacidades de pao y distintos niveles
de subsidios del asto en salud
5l e2istir di$ersas capacidades de pa1o para hacer frente a los 1astos deri$ados de
la atencin de la salud, a?uellas sociedades ?ue consideran la salud como un ien
preferente estalecen un mecanismo de solidaridad social mediado por el
#stado para compensar los 1astos de a?uellas personas ?ue no poseen capacidad
de pa1o; el susidio plico 6e2pl(cito o no7 o el susidio cru3ado dentro de un
se1uro social.
4or este mecanismo' las personas con mayores inresos y las personas que
menos recursos consumen del sistema 6los m=s *$enes y los m=s sanos7
subsidian solidariamente el asto en el que incurren las personas de mayor
edad y las ms en"ermas.
Las caracter(sticas del modelo de seuro social son;
1) La cobertura es universal y obliatoria dentro del propio sistema de
seuridad social (mundo del traba1o y sus "amilias)
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!/
Tiempo
S
Dasto
en
Salud
Tiempo
4 'apacidades de
5aoP'ontribucin
Casto promedio necesario
para mantener la salud
5
Subsidio
5
4) #l "inanciamiento es compulsivo por aportes de empleados y empleadores,
con mecanismo de solidaridad contributiva por escalas salariales
,) La estin es estatal y privada
/) #xiste un plan de salud 2nico
>) La provisin de los servicios es interada (el proveedor "orma parte de la
misma orani!acin que el "inanciador) o contratada (los proveedores de
servicios son independientes y estn relacionados con el "inanciador a
trav0s de contratos) y la propiedad de de las orani!aciones proveedoras de
dichos servicios es estatal y privada
A) #l pao a los pro"esionales es variable3 por unidades desareadas
(prestaciones o acto) y areadas (cpitas y salarios)
La pro$isin de ser$icios puede hacerse en forma directa o indirecta' lo cual
caracteri3a la estructura or1ani3ati$a del sistema de atencin.
9n los modelos de orani!acin directa o de interacin vertical, los servicios
se prestan a trav0s de estructuras propias y los pro"esionales se suelen
remunerar por salario o por cpita, que intera como asto "i1o un
presupuesto que se calcula en "orma previa. )e este modo' en el modelo de
se1uro social' el 1asto tiene techo y es pre$isile.
9n los modelos de orani!acin y provisin indirecta, la provisin y la
"inanciacin no estn interadas. Los pro$eedores son contratados directamente
por el financiador o a tra$:s de un intermediario. 9n este caso' se 1eneran nue$as
relaciones contractuales en las ?ue se cominan distintas formas de retriucin' por
unidades a1re1adas o desa1re1adas. &adena de relaciones cuyo ltimo eslan es
el profesional del arte de curar.
9l modelo de se1uro social' con coertura uni$ersal' financiamiento plico a
tra$:s de un se1uro social 6esencialmente por aportes y contriuciones oli1atorias
de empleados y empleadores7 y pro$isin esencialmente pri$ada de ser$icios'
e2iste en 5lemania' <apn' &anad=' los 4a(ses >a*os y Francia.
9ste modelo de sistema de salud se corresponde a las @Hras SocialesC en la
5r1entina' aun?ue la coertura en :stas est= restrin1ida a la rama de acti$idad ?ue
ori1ina la ora social.
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!9
,.4 6odelo universalista
9l modelo de salud universalista tuvo su orien en 1L/4, en Onlaterra' cuando
el economista lieral Oilliam >e$erid1e elaor para su 8oierno un informe
denominado @Se1uro Social y Ser$icios &one2osC' en el ?ue propon(a' entre otras
cosas' la creacin de un ser$icio' el Servicio %acional de Salud, que cubriera
por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos.
5un?ue >e$erid1e' por su ideolo1(a lieral sosten(a ?ue de(a contarse con la
iniciati$a pri$ada' el 1oierno Laorista de 194/ promul1 la Ley del Servicio
%acional de Salud (%ational Eealth Service, %ES), primer sistema de salud
universalista del mundo occidental, protector de toda la poblacin en cual?uier
circunstancia' recha!ando la participacin del sector privado.
&ien aBos despu:s de ?ue en Gn1laterra se promul1ara la primera Ley de Salud
4lica 61/4/7' el Sistema "acional de Salud comen3 a unificar en el 9stado la
responsailidad por la salud plica 6polaciones7 con la responsailidad de la
atencin por la salud de las personas 6indi$iduos7.
4ara ese entonces se ha(a 1anado definiti$amente la atalla de la salud plica'
con di$ersos aportes' entre los cuales se destacaron los reali3ados por el )r.
&harles 9dNard 5mory OinsloN 61/77-19!7' profesor en las Dni$ersidades de
&hica1o' &olumia y Jale 6donde fund la escuela de Salud 4lica7' miemro de
la misin de la &ru3 +o*a en +usia 619177' presidente de la 5merican 4ulic
Iealth 5ssociation -192%-' y editor del 5merican <ournal of 4ulic Iealth -1944 y
19!4-7. OinsloN fue ?uien definiera la salud plica como )la ciencia y el arte de
prevenir la en"ermedad, prolonar la vida y promover la salud "(sica y mental,
por medio de los es"uer!os orani!ados de la comunidad* 6192-7' a1re1ando el
concepto de )salud mental* al concepto de )salud "(sica*, ?uien descriiera el
)c(rculo vicioso entre la pobre!a, la inorancia y la en"ermedad*' y ?uien
propusiera aandonar el tradicional enfo?ue de la salud plica' con demasiado
:nfasis en las enfermedades infecciosas' para considerar ms el impacto de las
en"ermedades crnicas de orien deenerativo e impulsar, para su control, la
incipiente nocin de )hbitos de vida saludable*.
9l Sistema "acional de Salud sur1i sore la ase de tres pilares;
17 7uerte reulacin por parte del #stado. Las decisiones en materia de
pol(ticas sanitarias se encuentran centrali3adas' mientras ?ue las operati$as se
encuentran descentrali3adas.
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%-
27 -tencin primaria a trav0s de m0dicos eneralistas con poblacin a caro'
?uienes operan como puerta de entrada al sistema 68eneral 4ractitioners7. Los
pacientes pueden ele1ir a sus m:dicos de caecera.
37 -tencin secundaria y terciaria en hospitales p2blicos ?ue presentan un
claro es?uema de referencia.
9l sistema de salud uni$ersalista sostiene' en la $ertiente de los aportes financieros'
el concepto de solidaridad contributiva "or!ada por v(a de los impuestos. 92iste
un susidio al ase1uramiento desde los que ms anan (proveen ms recursos
porque paan ms impuestos) hacia los que menos anan y ms necesitan
utili!ar el sistema.
Las caracter(sticas del modelo uni$ersalista son;
1) La cobertura es universal.
4) La "inanciacin es por impuestos, con mecanismo de solidaridad
contributiva.
,) La estin es estatal.
/) #l plan de salud es 2nico.
!7 La provisin de los servicios es interada y la propiedad de las
orani!aciones proveedoras de dichos servicios es estatal
A) Los m0dicos son asalariados o retribuidos por cpita.
La pro$isin de ser$icios se hace a tra$:s de m:dicos ?ue desarrollan pro1ramas
espec(ficos 6m:dicos de familia' materno infantil y otros7' centros de salud y
hospitales de propiedad estatal.
Los profesionales son remunerados por salario o por c=pita' ?ue inte1ra como
1asto fi*o un presupuesto ?ue se calcula en forma pre$ia. Aami:n en el modelo
uni$ersalista el 1asto tiene techo y es pre$isile. "o ostante' la or1ani3acin
centralista y urocr=tica' donde la funcin de compra se $e reempla3ada por
presupuestos' conduce a la falta de incenti$os para la eficiencia y para el aumento
del 1rado de satisfaccin de la polacin' en particular de la fran*a de alto ni$el
sociocultural y ad?uisiti$o.
9l modelo plico uni$ersalista es caracter(stico de 8ran >retaBa y con di$ersos
matices se aplica en Grlanda' los pa(ses nrdicos de 9uropa 6"orue1a' Suecia y
)inamarca7' la pen(nsula G:rica 69spaBa y 4ortu1al7' los pa(ses de la anti1ua
D++S' Gtalia' 8recia y &ua.
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%1
,., 6odelo de seuros privados
9l modelo de se1uros pri$ados sur1i en 9stados Dnidos a principios del si1lo FF'
aun?ue el primer antecedente de medicina prepa1a lo encontramos en 179/ en los
puertos de ese pa(s' cuando la DS 0arine Iospital Ser$ices' perteneciente a la
0arina' le coraa a los arcos mercantes 2- centa$os de dlar por emarcado
para rindarle atencin m:dica.
Los esfuer3os ?ue reali3aron di$ersos 1oiernos de los 9stados Dnidos a lo lar1o
del si1lo FF para e$olucionar hacia un se1uro nacional de salud fracasaron
permanentemente. 9l primer intento de estalecer un Sistema "acional de Se1uro
de Salud fue presentado en el 4arlamento en 191!' se1uido por propuestas
similares en casi todas las d:cadas si1uientes' ?ue no prosperaron si?uiera durante
los tiempos dif(ciles de la recesin de los aBos 3-.
9ste fracaso fue deido esencialmente a dos circunstancias;
17 La posicin de la &omisin 4arlamentaria de costos de la atencin m:dica' al
su1erir 619327 ?ue no era con$eniente ?ue el se1uro de salud fuese compulsi$o'
sino ?ue de(a ser $oluntario.
27 La f:rrea oposicin de la 5sociacin 0:dica 9stadounidense 65057.
La 505 permanentemente intent fra1mentar la demanda y e$itar interferencias
del 9stado en la pr=ctica de la medicina. Aanto es as( ?ue la iniciati$a del
presidente demcrata FranLlin )elano +oos$elt 6cuatro presidencias entre
1/22,194!7' en la d:cada 193l,194-' de estalecer un sistema de se1uridad social
para rindar *uilaciones a las personas mayores y pensiones a los discapacitados'
excluy cualquier tipo de prorama de seuro de salud por cuanto
seuramente ser(a recha!ado por el 'onreso. )e hecho' se estaleci un
sistema de se1uridad social solamente limitado a *uilaciones y pensiones reci:n a
partir de 193!' cuando el &on1reso sancion la Ley de la Se1uridad Social.
5l final de la d:cada 1941,19!-' el presidente demcrata ?ue sucedi a +oos$elt
6tras su muerte al inicio de su cuarto mandato presidencial consecuti$o7' Iarry S.
Aruman 61//4-19727' en$i al &on1reso una propuesta de Se1uro Social Dni$ersal
financiado desde el 9stado denominado 4ro1rama "acional de Salud' ?ue fue
recha3ada deido a la 1ran presin en contra ?ue e*erci la 505. +eci:n en 19!%
se le1isl un se1uro por in$alide3 para los traa*adores ?ue ?uedasen incapacitados
para traa*ar como consecuencia de enfermedades o accidentes laorales.
La falta de coertura financiera de la atencin de la salud por parte del 9stado
consolid la alternati$a sur1ida en la depresin econmica de fines de la d:cada
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%2
1921,193-' donde primero los hospitales en forma indi$idual y lue1o asociaciones
re1ionales de estos' ofrec(an di$ersos planes de coertura a camio de un mdico
pa1o fi*o anticipado.
)e este modo' el modelo de seuros privados "ue extendi0ndose por todos los
#stados y "ue su"riendo sucesivas modi"icaciones hasta constituir el actual
sistema de 6anaed 'are $rani!ations, paradima de sistema de salud que
opera por competencia de dichos seuros privados.
Los 1rupos m=s destacados ?ue comen3aron a funcionar posteriormente ofreciendo
planes ?ue cur(an los costos hospitalarios y de los ser$icios m:dicos' eran
conocidos en su con*unto como la 'ru! -!ul y el #scudo -!ul, dos redes
nacionales' d:ilmente federadas' de se1uros pri$ados sin fines de lucro 6not for
profit7' cuyas 1anancias no reca(an en el se1uro sino en los 1rupos ?ue pose(an los
hospitales.
9l m=s conocido de los prepa1os' y el m=s 1rande de los se1uros de salud no
1uernamentales' fue el Gaiser 5ermanente Eealth 5lan' ?ue se inici en 193!
para los traa*adores de dicha compaB(a y sus familias 9l pro1rama' eso3o de los
futuros seuros compradores de servicios o 6aneed 'are $rani!ations'
utili3aa sin emar1o hospitales y cl(nicas de su propiedad.
4aralelamente' los tradicionales seuros indemni!atorios desarrollaron planes de
indemni3acin para ser$icios espec(ficos' incluyendo los de salud. %o se
involucraban en la compra o provisin de servicios' slo se limitaan a pa1ar el
e$ento al precio pactado' dele1ando en el cliente la eleccin del m:dico o la
cl(nica.
0ane1ed &are no se re"iere a un 2nico modelo de provisin de servicios' sino
?ue aarca un amplio ran1o de modalidades' pero ?ue siempre incluyen;
1) 'oordinacin de los servicios.
4) ?eulacin y control de la provisin (o"erta) de los servicios.
,) ?eulacin y control de la utili!acin (demanda) de los servicios.
#n de"initiva, las 6aneed 'are $rani!ations son aentes (bro9ers) que,
teniendo in"ormacin relevante de las necesidades de los "inanciadores, de los
consumidores y de los proveedores en un mercado tan comple1o y "raccionado
como el de la salud, "acilitan para todos ellos la b2squeda de las me1ores
opciones, creando estrateias con incentivos para todas las partes y ayudando
a alcan!ar acuerdos econmicos, alineados en la estrateia principal de
con"erir e"iciencia al sistema. Aodo por una parte de la transaccin.
aracter5sticas de los se(uros !rivados de salud
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%3
9l seuro es una t0cnica de evaluar, seleccionar, clasi"icar, ponderar y
trans"erir riesos. &omprar un se1uro pri$ado de salud implica cambiar
voluntariamente la posibilidad de su"rir una p0rdida "inanciera importante
por una seura p0rdida "inanciera ba1a y conocida3 la cuota del seuro.
9n este es?uema' el aseurado trans"iere ex ante al seuro el rieso econmico
por la ocurrencia de un evento imprevisible que a"ecte su salud, mientras el
seuro, como administrador de ese rieso, a su ve! redistribuye ex post el
rieso (p0rdida econmica) entre el con1unto de aseurados.
9l se1uro pri$ado de salud permite diluir los riesos individuales de en"ermar en
riesos colectivos con lo cual el acceso a los servicios no representa un asto
inesperado e inaccesible para las posibilidades econmicas de los pacientes. 9l
se1uro pri$ado de salud no es obliatorio; la conformacin del pool de ries1o es
individual y voluntaria. 9n este aspecto' la afiliacin $oluntaria refuer3a el
concepto de responsabilidad individual del cuidado de la salud ?ue el sistema
promue$e. &ada ase1urado aporta voluntariamente una cuota se2n sus riesos
6calculados en forma actuarial7 y no se1n sus in1resos. 4or consi1uiente' el
se1uro pri$ado de salud no involucra componente solidario aluno.
9l sistema de se1uros pri$ados es un sistema ?ue' caracter(sticamente' para
en"rentar la seleccin adversa, selecciona por rieso, sementando y
excluyendo personas por di$ersos mecanismos. La se1mentacin y e2clusin en
los se1uros pri$ados de salud se opera en relacin a la di$ersidad en el ries1o de
enfermar y a la capacidad de pa1o. Los aseuradores, para maximi!ar su
bene"icio, tratan de captar solamente a aquellos individuos que puedan
contribuir a la rentabilidad, produciendo una se1mentacin de la polacin en
tres 1rupos ien definidos.
9stos 1rupos son;
1) &na poblacin con inresos su"icientes para reali!ar una contribucin
superior o iual al asto esperado.
4) &na poblacin de ba1os inresos, con contribucin menor al asto
esperado.
,) &na poblacin de alto rieso, ya sea por edad como por en"ermedades
preexistentes, con contribucin menor al asto esperado.
La se1mentacin de la polacin por ries1o y capacidad de pa1o puede oser$arse
en el si1uiente 1r=fico;
Ver teBtos com!lementarios en medioteca:6%ana(er care6 y 4Se(uros !rivados
en Euro!a6
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%4
Sementacin de la poblacin en los seuros de salud
H$iamente' los se1uros pri$ados de salud intentan captar a la polacin con una
capacidad de contriucin i1ual o superior al 1asto esperado' e intentan e2cluir a
las dos polaciones cuya capacidad de contriucin sea inferior al 1asto esperado.
9sta seleccin se operati$i3a de di$ersas formas;
5or nivel de inreso; se recha3a el in1reso de personas por el $alor de la prima
5or rieso; se recha3a el in1reso de personas ?ue tienen alto ries1o de padecer
un e$ento costoso
5or exclusin P reduccin de prestaciones; se estalecen per(odos de falta de
coertura de determinadas prestaciones' denominadas carencias' y,o no se
reconocen prestaciones a eneficiarios con enfermedades crnicas pre.
existentes.
#stos mecanismos de seleccin , e2clusin se comprenden me1or si se
consideran sobre el esquema que da orien al precio de los seuros de salud;
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%!
S
Dasto en
Salud
Tiempo
5
)a=os 'n(resos
>ontribucin
menor al (asto
es!erado)
5
#lto ries(o
>e=3 Aercera edad)
ontribucin
menor al (asto
es!erado
Contribucin
mayor o igual al
gasto esperado
Variables intervinientes en la /ormacin del !recio de un se(uro de salud:
5S T (5e U p U q) V e V ('7 V '6 V '' V 'O) V Dx V &
)onde;
5S T 5recio del Seuro
'ac T 'osto -ctuarial S 4e T p T ?
4e S 4roailidad del 9$ento
p S 4recio de los Ser$icios
? S &antidad de los Ser$icios
p T ? S &osto del 9$ento
e S Karian3a 64roale diferencia del 1asto esperado7
'adm T 'osto -dministrativo S &F U &0 U && U &G
&F S &osto Financiero
&0 S &osto del 0arLetin1 6&omerciali3acin7
&& S &osto de la &oran3a 6facturacin' coran3a7
&G S &osto de Gnformacin
A2 S Gmpuestos
D S Dtilidades
#strateias de seleccin P exclusin

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%%
4V S 64eT p T ?7 U &5dm U A2 U D U e
Seleccin por ries1o
92clusin de prestaciones y,o alto copa1o,cose1uro; Sub.cobertura
&ontrol de $olumen de utili3acin y calidad; Sub.provisin
Seleccin por in1reso
9n asoluta coherencia con su filosof(a rectora' los aportes en los se1uros pri$ados
de salud se reali3an en funcin de dos $ariales;
1) 9l rieso econmico ?ue sur1e esencialmente de acuerdo a la probabilidad de
ocurrencia de los eventos aseurados' calculado por mecanismos denominados
actuariales.
4) La cantidad de servicios ?ue se desea ase1urar.
9n el sistema de se1uros pri$ados quienes tienen mayor rieso de en"ermar y
quienes desean ms servicios, son quienes voluntariamente aportan los
mayores recursos.
9n s(ntesis' el modelo de se1uros pri$ados de salud tiene estas caracter(sticas;
1) #s voluntario
4) #l "inanciamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seuro, sin
considerar mecanismos solidarios (se paa de acuerdo al rieso y al plan)
,) La estin es privada
/) Los planes de salud son variables, se2n la capacidad de pao del paciente
>) La provisin de los servicios es interada y contratada y la propiedad de
las orani!aciones proveedoras de dichos servicios es privada
A) #l pao a los pro"esionales es esencialmente por unidades desareadas
9ste modelo' con financiamiento a tra$:s de prepa1os $oluntarios y pro$isin
pri$ada de ser$icios' adem=s de en los 9stados Dnidos' tiene desarrollos en otros
pa(ses' como ser las GS54+9 chilenas y la medicina prepa1a ar1entina.
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%7
,./ 6odelos mixtos
92isten tami:n modelos mi2tos de sistemas de salud' con me3clas $ariales de los
tres modelos cl=sicos. 5un?ue la mayor(a de los pa(ses' en la actualidad' presenta
al1n tipo de componente ?ue encuadrar(a su sistema de salud dentro de los
modelos mi2tos' esta situacin se presenta especialmente en Latinoam:rica. Dn
e2ponente cercano es el Sistema de Salud -rentino al ?ue' por su alta
fra1mentacin y desarticulacin' es preferile descriirlo como @sector saludC.
)e hecho' el Sistema de Salud 5r1entino est= compuesto esencialmente por tres
susectores ?ue de al1n modo e2presan los tres modelos de sistemas de salud ?ue
fueron desarroll=ndose en el mundo. 9l ordenamiento cronol1ico en el cual se
fueron conformando es;
17 9l subsector 52blico' a ima1en del modelo universalista
27 9l subsector de )$bras Sociales*' a ima1en del modelo de seuro social
37 9l subsector de )5repaos*' a ima1en del modelo de seuros privados
9l sector salud ar1entino' de este modo' fue conform=ndose no como un $erdadero
sistema donde cada una de las partes constituyentes concurren de forma armnica
para el lo1ro de los o*eti$os' sino como una sucesiva aposicin de subsectores
que determinaron un sector altamente "ramentado, desarticulado, intrincado
e ine"iciente.

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%/
/. 'omponentes de los sistemas de salud
Los componentes de todo sistema de salud pueden ser descriptos si1uiendo los seis
(tems ?ue conforman el modelo de cualquier sistema productivo;
1) 0ara @uin: la poblacin de re"erencia o extensin de la cobertura. La
demanda; el con*unto de pacientes W usuarios W consumidores . clientes.
2) Eu: las prestaciones o tipo de cobertura.
:) Euin: los prestadores. <unto con el ?u:' constituyen la o"erta.
a7 5restadores individuales; profesionales del arte de curar
7 $rani!aciones sociales; estalecimientos prestadores de ser$icios de salud
9) Dnde:
a) 9l nivel de atencin
5rimer nivel
Seundo nivel
Dercer nivel
b) La propiedad de los estalecimientos prestadores de ser$icios
5restadores privados
#stado
Los (tems 2' 3 y 4' constituyen el modelo de orani!acin de la o"erta.
2) mo: el paradi1ma de modelo de atencin
a) 5aradima hospitalario
b) 5aradima de -tencin 5rimaria de la Salud
F) on @u: el modelo de "inanciamiento
a) 'mo se obtienen los recursos
7ondos p2blicos3 impuestos
-portes y contribuciones
5ao de bolsillo
b) 'mo se aplican los recursos (pao a prestadores)
&nidades areadas3 presupuestos, salarios y cpitas
&nidades desareadas3 prestaciones (mdulos, rupos relacionados
por el dianstico)
Ver en instrumentos: 4%atri< bGsica !ara el dia(nstico de un sistema de salud6
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%9
&ual?uier sistema de salud 6de un pa(s' pro$incia' municipio7 o cual?uier red de
ser$icios de cuidado de la salud puede ser descrito por esta metodolo1(a.
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7-
/.1 'aracter(sticas de la poblacin comprendida por el sistema de
salud
La poblacin de re"erencia (el para qui0n) constituye la poblacin de derecho;
los usuarios, considerados en la actualidad el centro del sistema de salud. 9s
fundamental conocer sus caracter(sticas, incluidos sus valores y sus
expectativas, por cuanto con"orman uno de los principales determinantes de la
demanda de un sistema de salud. 5simismo' la informacin ?ue pro$een es
dinmica' de modo ?ue su actuali!acin es obliada para decidir sobre las
adecuaciones que requiere la estin del sistema. 4or lo tanto' es asolutamente
necesario determinar las caracter(sticas en t0rminos de valores as( como las
tendencias que observa la estructura y composicin demor"ica de la
poblacin de re"erencia 6de derecho7.
9sencialmente es necesario conocer;
a) Los valores re"eridos al sistema de salud
La salud como ien indi$idual o como ien social.
+ol del estado
8rado de liertad y autonom(a de pro$eedores y usuarios
b) La estructura y composicin demor"ica
La cantidad de poblacin# su ubicacin eor"ica# si es urbana o rural
6si est= dispersa o concentrada7. Son $ariales $inculadas al ries1o' a
patolo1(as re1ionales' a la utili3acin y accesiilidad a los ser$icios.
Los rupos etreos de mayor edad' por cuanto tienen caracter(sticas
epidemiol1icas y de comportamiento ?ue oser$an una mayor comple*idad
y un mayor costo.
9l sexo "emenino y la tasa de "ecundidad.
5dem=s de las $ariales demo1r=ficas' inciden en el tamaBo de la demanda;
1) Las necesidades percibidas
4) Las expectativas respecto de la atencin que se debe recibir
,) La capacidad econmica
&onsiderando estas tres $ariales es posile reconocer tres tipos de polaciones;
5oblacin con adecuada percepcin de las necesidades de salud y con
capacidad adquisitiva. 9l indi$iduo asume r=pidamente el rol de paciente o
enfermo y tiene altas e2pectati$as sore el tipo de atencin. Los camios de los
h=itos de $ida y la accin pre$enti$a pueden instrumentarse a tra$:s de la
consulta.
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71
5oblacin con inadecuada o tard(a percepcin de las necesidades de salud y
con escasa capacidad adquisitiva. La definicin de necesidad de salud pasa
esencialmente por los e2pertos' por lo cual los pro1ramas de educacin y
pre$encin resultan imprescindiles.
5oblacin con adecuada percepcin de las necesidades de salud y buena
in"ormacin, pero con limitada capacidad econmica. +e?uiere ser
susidiada.
Dn interesante aporte a la descripcin de la polacin y su coertura se plantea en
una editorial de la re$ista >ritish 0edical <ournal 62---# 32-; 1/-197 haciendo
referencia a la denominada Ley de Eart de los cuidados inversos; 4&a
accesibilidad a los cuidados mdicos y medicamentos es inversamente
!ro!orcional a la necesidad de la (ente y a la libertad del mercado en salud6.
<ulian Audor Iart fue un m:dico 1eneralista rit=nico ?ue formul la oser$acin
de los cuidados in$ersos en 1971.
9n la polacin de referencia se oser$an tres supuestos;
1) La 1usticia en la cobertura (criterio de inclusin)
4) La equidad y la accesibilidad en la provisin de los servicios
,) La equidad contributiva en el "inanciamiento, en caso de que 0ste sea
p2blico
Sore la ase de estos supuestos' en la descripcin de cual?uier sistema de salud
6pa(s' pro$incia' municipio7 o cual?uier red de ser$icios de cuidado de la salud' en
el ac=pite poblacin de re"erencia' dee incluirse la respuesta a las si1uientes
pre1untas;
1) Xui0n est cubiertoY #sto es3 cul es el criterio de inclusinY
4) 'mo se aranti!a la equidad en el acceso a los serviciosY
,) 'ul es el rado de equidad contributivaY
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72
/.4 6odelo de orani!acin de la o"erta
9n el modelo de or1ani3acin de la oferta es necesario considerar;
17 Las prestaciones o tipo de cobertura (qu0)
27 #l nivel de atencin (dnde)
37 Los prestadores (qui0nes)
0restaciones
Las prestaciones' o tipo de coertura 6el ?u:7' ?ue rinda un sistema de salud
uni$ersalista depende de la capacidad de 1oierno y control por parte del 9stado.
Si :ste tiene capacidad de 1oierno y de control sore el sistema' los ser$icios se
implementan o se $en fa$orecidos se2n las prioridades "i1adas en los ob1etivos
sanitarios. 9n camio' si no la tiene' el e*e de desarrollo de los ser$icios est= en la
presin de la oferta' se1n cu=les sean los ser$icios dominantes en los hospitales
plicos.
9n los se1uros pri$ados e2isten di$ersos planes de eneficios 6planes de
coertura7' se1n las posiilidades econmicas de cada comprador.
9n los se1uros sociales e2iste un nico pro1rama de salud' de cumplimiento
oli1atorio para todos los a1entes del sistema' ?uienes deen 1aranti3ar a sus
eneficiarios' mediante ser$icios propios o contratados' el acceso oportuno' lire e
i1ualitario' a la totalidad de las prestaciones 6acciones de promocin' proteccin'
recuperacin y rehailitacin de la salud7. 9ste plan de coertura se denomina en
5r1entina 5rorama 60dico $bliatorio 640H7. 9n otros pa(ses se denomina
canasta bsica.
http;,,NNN.sssalud.1o$.ar,pmo,resW2-1.php
http;,,NNN.sssalud.1o$.ar,normati$as,consulta,---!9!.pdf
Nivel de atencin
Los modelos de pro$isin de ser$icios se or1ani3an en redes de atencin' con la
inclusin de di$ersos niveles de atencin (dnde)' pro1resando de menor a mayor
capacidad resoluti$a' comunicados por referencias y contrarreferencias formales.
Se reconocen tres ni$eles de atencin;
5rimer nivel; atencin amulatoria 6centros de salud' unidades sanitarias'
policonsultoriosP7
Seundo nivel; internacin 6hospital7 con especialidades =sicas
Dercer nivel; internacin 6hospital7 con capacidad de resol$er situaciones de
alta comple*idad
0restadores
Los prestadores (qui0nes) pueden clasificarse en;
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73
5restadores individuales; profesionales del arte de curar
$rani!aciones sociales; estalecimientos pro$eedores de ser$icios
)e acuerdo a la propiedad de los estalecimientos prestadores de ser$icios' se
reconocen;
5restadores privados
#stado
9n el modelo de or1ani3acin de la oferta se oser$an tres supuestos;
17 -decuacin de la cobertura a las necesidades y demanda de la poblacin.
27 ?esolucin en el nivel adecuado y articulacin de los niveles de atencin.
37 'ontinuidad de la atencin.
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4anasta bGsica6
el ac=pite orani!acin de la o"erta' dee incluirse la respuesta a las si1uientes
pre1untas;
1) Xu0 prestaciones cubre el sistemaY
4) 'mo se aranti!a la adecuacin entre la o"erta de servicios y la cobertura
de las necesidades y demanda de la poblacinY
,) #xiste una resolucin en el nivel adecuado y una articulacin de los niveles
de atencinY
/) 'mo se aranti!a la continuidad de la atencinY
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74
/., 6odelo de "inanciamiento
9l modelo de financiamiento 6con ?u:7 es la forma de recaudar fondos para ser
aplicados en el pa1o de las prestaciones. 4resenta dos $ertientes o e*es;
1) #l orien de los "ondos o "uentes de "inanciamiento
4) La asinacin o aplicacin de los "ondos, o mecanismo de pao a los
prestadores
5un?ue los recursos econmicos finalmente siempre sur1en de las personas' es
apropiado di$idir su ori1en 6las fuentes de financiacin7 en dos 1randes 1rupos;
17 Financiamiento p2blico. Hli1atorio; impuestos# aportes y contriuciones
27 Financiamiento privado. Koluntario; pa1o de olsillo
9l orien de los recursos determina los tres modelos de sistemas de salud;
17 9l sistema uni$ersalista' cuya fuente de financiacin son los impuestos
27 9l sistema de se1uro social' con ase en aportes y contriuciones de empleados
y empleadores
37 9l sistema de se1uro pri$ado' cuyo principal componente financiero es el
pri$ado
9l an=lisis de la aplicacin de los recursos puede hacerse de dos formas.
1. &onsiderando cmo se financian las prestaciones
1.1 5ao directo de las personas sin seuro
1.2 5ao directo de las personas aseuradas' con reinte1ro por parte del
se1uro
1.3 5ao indirecto, por parte de terceros, a trav0s de contratos
1.4 5ao indirecto, por parte de terceros, a trav0s de presupuestos' dentro de
or1ani3aciones con inte1racin $ertical
2. &onsiderando cu=l es el ob1eto del financiamiento
2.1 9l "inanciamiento o subsidio de la o"erta
2.2 9l "inanciamiento o subsidio de la demanda
&omo re1la 1eneral' las formas de pa1o directas financian la demanda y se
corresponden con los mecanismos ms desareados de pa1o a prestadores; pa1os
por prestacin y modulares# mientras ?ue las formas de pa1o indirectas financian
la oferta y se corresponde con los mecanismos ms areados de pa1o a
prestadores; paos de salarios, presupuestos histricos y contratos por cpitas.
9n el modelo de financiamiento suyacen los si1uientes tres supuestos;
17 #"iciencia y calidad.
27 'onocimiento de productos y costos.
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7!
37 #xistencia de mecanismos actuariales en los seuros.
el ac=pite modelo de "inanciamiento' dee incluirse la respuesta a las si1uientes
pre1untas;
1) 'ul es el orien de los recursos econmicosY
4) Xu0 estrateia existe para aranti!ar la e"iciencia y calidad del sistemaY
#xiste benchmar9inY
,) Se conocen los productos y sus costosY 'ul es la estrateia para la
contencin de costosY
/) #xisten mecanismos actuariales en los seuros socialesY
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7%
/./ 6odelo de atencin de la salud
9l modelo de atencin de la salud 6el cmo7 se refiere al e?uilirio presente en el
sistema entre los dos paradi1mas;
1) 5aradima hospitalario
4) 5aradima de -tencin 5rimaria de la Salud (-5S)
/./.1 5aradima hospitalario
9l paradi1ma hospitalario hace referencia al modelo de atencin curativo,
hospitalario, medicali!ado y sobrespeciali!ado' ?ue de*a frecuentemente fuera a
?uienes no pueden concurrir al hospital.
9l paradi1ma hospitalario es coherente con el modelo m0dico heemnico o
paradima biom0dico. 5mos constituyen la s(ntesis institucionali!ada de un
con1unto de valores que se "ueron consolidando en la evolucin de la medicina
moderna, y que la sociedad lobalmente asume al priori!ar la asistencia
hospitalaria cuando debe abordar los problemas de salud.
9ntre otros componentes' en el paradi1ma hospitalario se destacan;
La visuali!acin del hospital como el centro del sistema de salud y
poderoso s(mbolo de curacin
La prevalencia de la atencin de la en"ermedad sobre la prevencin y la
promocin de hbitos y entornos de vida saludables
#l aborda1e curativo individual
La mayor valoracin de las s2per especialidades por sobre la medicina
eneral (sobre.especiali!acin)
&n reduccionismo bioloicista que conduce solapadamente a la "alta de
consideracin interal de la persona y la deshumani!acin del arte de
curar
&n alto rado de autoritarismo de )quien sabe* sobre )quien no sabe*
Las principales cr(ticas al modelo hospitaloc:ntrico de atencin de la salud son;
17 -usencia de un en"oque interal de la salud
7alta de consideracin del hombre como un ser humano comprendido
en un sistema socio.biolico mayor que condiciona su salud
7alta de consideracin del hombre como un ser humano comple1o,
con diversas dimensiones3 "(sica, emocional, intelectual y espiritual
27 Onequidad
F0"icit en la accesibilidad a servicios sanitarios
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77
F0"icit en la cobertura de servicios sanitarios
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7/
/./.4 5aradima de -tencin 5rimaria de la Salud (-5S)
9l paradi1ma de 54S constituye tanto una "iloso"(a como una estrateia sanitaria;
17 Dna "iloso"(a que atraviesa todo el campo la salud y todos los sectores
sociales en la b2squeda de un desarrollo humano y de la salud ms
equitativo
27 Dna estrateia de salud p2blica que procura me1orar la calidad de vida de
las personas y brindar un cuidado de la salud universal, interado e
interal
Son ob1etivos de la 54S;
1. 'olaborar con otros sectores sociales (educacin, traba1o, ambiente, obras
p2blicas) en la construccin del capital humano y social de las
comunidades, as( como en la me1ora de la calidad de vida de las personas.
2. 6e1orar la accesibilidad a los servicios de salud (reducir las inequidades),
acercando adonde las personas viven elementos sustantivos del proceso
continuo del cuidado de la salud, tanto de promocin y prevencin como de
atencin y rehabilitacin, procurando la resolucin de los problemas de
salud en el nivel ms apropiado, e intentando prevenir la hospitali!acin.
3. Drans"ormar los sistemas de salud basados en la atencin de la en"ermedad
en sistemas que, sin descuidar ni minusvalorar este punto, impulsen
"uertemente el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables.
/. 'ontribuir al loro de dos ob1etivos sustantivos de salud p2blica;
'omprimir la morbilidad3 posponer el comien!o de las en"ermedades
crnicas llevndolo al menor tiempo posible antes de la muerte.
Fisminuir la mortalidad por causas evitables (prevenibles)3 embara!os
no controlados, en"ermedades in"ecciosas inmunoprevenibles,
accidentes, tabaquismo, consumo de alcohol y otras droas, polucin
ambiental y comportamiento sexual no seuro.
Los valores ?ue sostiene la 54S son;
17 9l derecho a la salud como principio orientador del sistema
27 La equidad social
37 La solidaridad
47 La e"icacia' la e"iciencia y la calidad
La e$idencia internacional su1iere ?ue los sistemas de salud or1ani3ados sore la
ase de una fuerte orientacin hacia la 54S alcan3an me*ores y m=s e?uitati$os
resultados de salud' son m=s eficientes' tienen costos m=s a*os de atencin y
lo1ran una satisfaccin m=s alta de los usuarios en comparacin a a?uellos ?ue
tienen una d:il orientacin hacia esta estrate1ia.
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79
9n su componente de atencin de la salud' la -5S tiene cuatro caracter(sticas;
1) -tencin inicial; la 54S es responsale del primer contacto del usuario con el
sistema de salud' esto es' la puerta de entrada al sistema y el sitio para la atencin
continua de la mayor(a de la polacin. 9n los pa(ses industriali3ados esta
concepcin reduccionista de 54S es la m=s frecuente y est= directamente
relacionada con la disponiilidad de m:dicos especiali3ados en medicina 1eneral o
familiar.
4) -tencin continua; la 54S rinda un continuo de prestaciones' desde el
nacimiento hasta la muerte y desde la atencin de los episodios a1udos de las
enfermedades hasta la atencin en sus fases crnicas
,) -tencin comprensiva; la 54S comprende las cuatro acciones sustanti$as de
los ser$icios de salud;
a7 4romocin de h=itos de $ida saludales y del cuidado del amiente
61eneral y particular; familiar' arrial y laoral7
7 4re$encin de las enfermedades 6inmuni3aciones7' de las complicaciones y
de las discapacidades
c7 5tencin en la enfermedad
d7 +ehailitacin de las secuelas
/) -tencin coordinada; la 54S se desempeBa coordinadamente en los tres
ni$eles
4ara cumplir con sus o*eti$os' la -5S impulsa las siuientes acciones
estrat0icas;
17 La articulacin con otros sectores ubernamentales 6salud' traa*o' oras
plicas -infraestructura-' amiente7 y no ubernamentales 6H"8s7 en el
desarrollo de un proyecto social con democracia e inclusin' a fin de poder actuar
de un modo operati$o sore todos los componentes ?ue participan del proceso
salud-enfermedad.
27 La participacin comunitaria 6indi$idual y corporati$a7 con empoderamiento
creciente y construccin constante de ciudadan(a' en la planificacin'
or1ani3acin' operacin y control de la utili3acin de los recursos destinados al
sector salud.
37 La con"ormacin de equipos interdisciplinarios multipro"esionales; m:dicos'
enfermeras' psiclo1os' odontlo1os' farmac:uticos' traa*adores socialesP
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/-
!7 La capacitacin de todo el equipo salud para facilitar el camio cultural ?ue
el nue$o paradi1ma re?uiere' y para poder traa*ar inte1rada y
cooperati$amente
%7 La interacin entre los diversos niveles del sistema de salud' para operar
adecuadamente las referencias y contrarreferencias.
%7 La promocin de la cooperacin internacional con el en"oque de la -5S.
Evolucin de la #0S
5 pesar de ?ue e2ist(an antecedentes en casi todos los pa(ses del mundo' esta
estrate1ia ha sido impulsada por la Hr1ani3acin 0undial de la Salud 6H0S7 y el
Fondo de la "aciones Dnidas para la Gnfancia 6D"G&9F7' a partir de la
&onferencia Gnternacional sore 5tencin 4rimaria de la Salud lle$ada a cao en
septiemre de 197/ en la localidad de 5lma 5ta' en la e2 D+SS' con el fin de
estalecer un nue$o paradi1ma de atencin de la salud asado en;
17 5cercar los recursos del sistema a las familias y comunidades' incluyendo el
tratamiento de las enfermedades m=s comunes y la pro$isin de medicamentos
esenciales.
27 4romo$er la participacin de la comunidad en los procesos de salud-
enfermedad.
37 92tender la educacin para la salud' la promocin de h=itos saludales y la
pre$encin de las enfermedades fuera de los muros del hospital.
47 +etornar a la $isin inte1ral de la salud ?ue in$olucra al homre en su totalidad
*unto a su entorno.
!7 Fortalecer los pro1ramas de salud e2istentes y estalecer nue$os donde se
re?uiera;
a7 4ro1ramas de salud 1eneral;
Salud ucal
Salud mental
Saneamiento amiental; tratamiento de los residuos y las e2cretas
5astecimiento de a1ua potale
4re$encin de enfermedades transmisiles
4re$encin de enfermedades no transmisiles
Salud nutricional
7 4ro1ramas especiales diri1idos a polaciones focali3adas por ries1o;
0aterno-infantil
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/1
Araa*adores
5ncianos
)iscapacitados
)ro1adictos
9n la conferencia de 5lma 5ta' adem=s de considerar la 54S indispensale para
alcan3ar la meta de Salud 5ara Dodos para el aKo 4<<< 6S4A-2---# H0S en
1977 en su resolucin OI5 3-.437' se e2pres a manera de anhelo sustanti$o la
asistencia bsica de la salud como derecho humano.
La 54S fue propuesta como una estrate1ia' asada principalmente en la e2tensin
de la coertura y la pre$encin' en oposicin al crecimiento desproporcionado del
modelo de atencin curati$o' hospitalario y sorespeciali3ado ?ue de*aa fuera a
$astas mayor(as. Dna estrate1ia de salud plica ?ue' m=s all= de estalecer
pro1ramas espec(ficos para polaciones focali3adas $ulnerales' tiene como
principal cometido e2tender la coertura de salud a toda la polacin' con m=2ima
e?uidad y accesiilidad.
&omo la 54S pretende ?ue los recursos de salud se acer?uen a las personas
anticip=ndose a ?ue estas recurran al hospital una $e3 enfermas y como' en
consecuencia' muchas de sus tareas se desarrollan en el primer ni$el de atencin'
ha haido una tendencia a reducir su si1nificacin consider=ndola solamente como
el primer ni$el de contacto de los indi$iduos' familias y comunidades con el
sistema de salud.
Sin emar1o' la -5S no es un nivel de atencin de la salud ni un prorama
vertical dentro de la atencin de la salud. #s una estrateia hori!ontal que
atraviesa todo el campo de la salud y los tres niveles de atencin de la salud.
5dem=s' sus acciones son inte1rales# es decir' no slo comprende acciones de
promocin de la salud y pre$encin de las enfermedades' sino ?ue tami:n aarca
acciones curati$as y de rehailitacin. )e hecho' incluye no slo la pre$encin
primaria 6acciones de promocin y proteccin de la salud7' sino tami:n la
pre$encin secundaria 6dia1nstico preco3 y pre$encin de las complicaciones de
los procesos curati$os7 y la pre$encin terciaria 6rehailitacin preco3 y
reinsercin social del paciente7. La 54S trata m=s de cuidar la salud' ?ue de
atenderla.
&laramente' la 54S est= relacionada con las unidades socio-pol(ticas m=s
desa1re1adas' con los municipios y con las or1ani3aciones sociales espont=neas de
la comunidad' las Hr1ani3aciones no 8uernamentales 6H"87. 5simismo'
in$olucra no slo al sector salud' sino tami:n a los sectores $inculados a la
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/2
educacin' $i$ienda' alimentacin' comunicaciones y traa*o' de ?uienes demanda
esfuer3os coordinados.
Lamentalemente' la 54S en la mayor(a de los pa(ses ha sido mal comprendida' y
oser$ada con cierto recelo. Los principales pre*uicios ad$ertidos' particularmente
entre los propios profesionales de la salud' han sido;
17 Rue la 54S e?ui$ale al primer ni$el de atencin m:dica o ser$icios =sicos de
salud.
27 Rue la 54S se trata de un pro1rama de salud $ertical y de a*o costo' diri1ido a
la polacin pore
37 Rue los recursos humanos de la 54S son de menor *erar?u(a' cuando no parias o
casti1ados.
5 pesar del esfuer3o de la H0S y el consenso mundial sore los postulados
estalecidos en 5lma 5ta' los resultados de imponer el paradi1ma de la 5tencin
4rimaria de la Salud no han sido los esperados. Ia contriuido a este fracaso;
17 &ulturalmente' los hospitales son reconocidos por las sociedades como
s(molos poderosos del cuidado de la salud y 1o3an de presti1io en todos los
se1mentos sociales.
27 La 1ran din=mica de la tecnolo1(a m:dica' ?ue ha alcan3ado total autonom(a' ha
lo1rado suyu1ar a los profesionales de la salud' fa$oreciendo la
superespeciali3acin e imponi:ndola por sore la $isin inte1ral del indi$iduo
y su entorno.
37 La deilidad de las instituciones formadoras de ++II en el campo de la salud
en transmitir el $erdadero concepto de 54S y formar profesionales y t:cnicos
capaces de desempeBarse con sol$encia en el nue$o paradi1ma.
47 9l d:ficit de ++II' particularmente en los ni$eles de conduccin' con
capacidad de 1estionar el camio de modelo de atencin de la salud' as( como
la falta de instrumentos ?ue facilitaran la implementacin de la nue$a
estrate1ia.
r5ticas a la estrate(ia de #0S
17 5lma 5ta tu$o un $ac(o entre las pol(ticas enunciadas y los instrumentos ?ue
concreti3aran los anhelos e2presados. 92puso o*eti$os con un $ac(o
instrumental. 92puso el ?u: sin aordar el cmo.
27 Sectores @fundamentalistasC impulsaron la 54S como un modelo de atencin de
la salud opuesto al paradi1ma hospitalario y no como un paradi1ma superador
?ue contu$iese al anterior.
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/3
9n el conte2to de la insatisfaccin e2presada' la Hr1ani3acin 4anamericana de la
Salud 6H4S7 ha desarrollado una nue$a propuesta denominada -5S renovada.
5l1unas de las ra3ones in$ocadas para reno$ar el enfo?ue son;
5paricin de nue$os desaf(os epidemiol1icos
"ecesidad de corre1ir errores de las diferentes orientaciones
)esarrollo de nue$os conocimientos para me*orar sus pr=cticas
5cuerdo en entenderla como la estrate1ia ?ue @ayuda a fortalecer las
capacidades de la sociedad para reducir las ine?uidades en saludC
&onsenso acerca de ?ue es un enfo?ue poderoso para aordar los
determinantes sociales de la mala salud y la desi1ualdad
Ver teBtos com!lementarios en medioteca: 4#0S renovada O0S6H 4Evaluacin
de las acciones en #0S6 y 40#*O: 22 aIos de #0S en #mrica3
Estrate(ia actual de la #0S: #0S renovada
9n el marco de la 54S reno$ada' se ha comen3ado a llenar el $ac(o instrumental de
5lma 5ta' con die3 estrate1ias instrumentales ?ue proalemente permitan
alcan3ar el necesario e?uilirio de la 54S con el paradi1ma hospitalario. Se trata
de;
17 9l desarrollo de e2periencias concretas de coordinacin intersectorial;
0unicipios saludales
&onse*os de salud; locales y re1ionales
27 9l fortalecimiento de las capacidades de 1estin sanitaria y planificacin
participati$a de los ni$eles locales.
37 9l desarrollo de instrumentos de participacin comunitaria efecti$a en todas las
fases de la 1estin sanitaria 6dia1nstico' planificacin e implementacin de
acciones' e$aluacin y control7; 54S orientada a la comunidad 654H&7.
47 9l desarrollo de se1uros plicos de salud' ?ue 1aranti3an un con*unto =sico de
prestaciones a polaciones espec(ficas.
!7 La instalacin en todos los sistemas de salud del m:dico de familia 6m:dico
familiar inte1ral7 con polacin nominada a car1o.
%7 La aplicacin del enfo?ue de ries1o' se1mentando la polacin a car1o se1n el
ries1o de enfermar y ad?uirir discapacidades' con acciones diferenciadas para;
4ersonas sanas sin ries1o de enfermar
4ersonas sanas con ries1o de enfermar
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/4
4ersonas enfermas con ries1o de ad?uirir discapacidad permanente
4ersonas enfermas con discapacidad permanente
77 La inte1racin de los ni$eles de atencin a tra$:s de redes de ser$icios
/7 La utili3acin de 1u(as para la pr=ctica cl(nica desarrolladas sore los principios
de la medicina asada en la e$idencia.
97 9l fortalecimiento de la educacin para la salud;
5rticulacin con los sistemas educati$os formales e informales
9mpleo de 1u(as para el autocuidado' destinadas a los pacientes
1-7 La incorporacin de las modernas AG&; tecnolo1(as de la informacin y la
comunicacin
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/!
/./., Supuestos subyacentes en el modelo de atencin de la salud
9n el modelo de atencin de la salud se oser$an los si1uientes supuestos;
1) #quilibrio entre los paradimas3 hospitalario y -5S
4) Onteralidad y continuidad de la atencin, particularmente de los
pacientes con en"ermedades crnicas
,) 5rctica de 6edicina Jasada en la #videncia (6J#)
6edicina Jasada en la #videncia (6J#) es la utili3acin cr(tica de la me*or
e$idencia cient(fica disponile 6esencialmente a tra$:s de la informacin pro$ista
por la in$esti1acin contenida en los ensayos cl(nicos7 para la toma de decisiones
acerca del cuidado de pacientes indi$iduales. )a$id SocLett' uno de los mentores
de la 0>9' la define como @la capacidad de acceder a la e$idencia cient(fica'
e$aluar cr(ticamente su $alide3 y utilidad e incorporarla a la pr=ctica cl(nicaC.
La 0>9 pretende camiar el $ie*o paradi1ma del conocimiento y la pr=ctica de la
medicina' asado en el tr(pode de intuicin cl(nica' e2periencia cl(nica no
sistemati3ada y conocimiento de la fisiopatolo1(a' por uno nue$o ?ue inte1re la
maestr(a cl(nica indi$idual con la me*or e$idencia cl(nica disponile deri$ada de la
in$esti1acin sistem=tica.
5l1unos autores espaBoles proponen la denominacin )6edicina Jasada en
5ruebas*' deido a ?ue la traduccin correcta de la palara @e$idenceC ser(a
@prueaC y no e$idencia. 9stos autores definen a la 0edicina >asada en 4rueas
como @la manera de aordar los prolemas cl(nicos' utili3ando para solucionarlos
los resultados ori1inados en la in$esti1acin cient(ficaC.
el ac=pite modelo de atencin de la salud' dee incluirse la respuesta a las
si1uientes pre1untas;
1) 'ul es el paradima dominante, el hospitalario o la -5SY
4) #xiste m0dico con poblacin a caroY
,) #xisten mecanismos que aranticen la interalidad y continuidad de la
atencin, particularmente de los pacientes con en"ermedades crnicasY
'mo "uncionanY
/) 'ul es el rado de extensin de la prctica de la 6edicina Jasada en la
#videncia (6J#)Y
Universidad ISALUD
/%
/.> Cu(a para la descripcin de un sistema de salud
Sore la ase de las caracter(sticas arria mencionadas' es posile definir la
si1uiente 1u(a para la descripcin de cual?uier sistema de salud 6pa(s' pro$incia'
municipio7 o cual?uier red de ser$icios de cuidado de la salud;
1. 5oblacin cubierta
1.1 Xui0n est cubiertoY #sto es3 cul es el criterio de inclusinY
1.4 'mo se aranti!a la equidad en el acceso a los serviciosY
1., 'ul es el rado de equidad contributivaY
4. $rani!acin de la o"erta
4.1 Xu0 prestaciones cubre el sistemaY
4.4 'mo se aranti!a la adecuacin entre la o"erta de servicios y la
cobertura de las necesidades y demanda de la poblacinY
4., #xiste una resolucin en el nivel adecuado y una articulacin de los
niveles de atencinY
4./ 'mo se aranti!a la continuidad de la atencinY

,. 6odelo de "inanciamiento
,.1 'ul es el orien de los recursos econmicosY
,.4 Xu0 estrateia existe para aranti!ar la e"iciencia y calidad del sistemaY
#xiste benchmar9inY
,., Se conocen los productos y sus costosY 'ul es la estrateia para la
contencin de costosY
,./ #xisten mecanismos actuariales en los seuros socialesY
/. 6odelo de atencin de la salud
/.1 'ul es el paradima dominante, el hospitalario o la -5SY
/4. #xiste m0dico con poblacin a caroY
/., #xisten mecanismos que aranticen la interalidad y continuidad de la
atencin de los pacientes con en"ermedades crnicasY 'mo "uncionanY
/./ 'ul es el rado de extensin de la prctica de la 6edicina Jasada en la
#videncia (6J#)Y
>. Ondicadores
/7
/.A 'lasi"icacin de #vans de los modelos de sistemas de salud
+oert 9$ans 619/17' sore la ase del ori1en de los fondos y la forma de pa1o'
descrii un modelo terico de clasificacin de sistemas y susistemas de salud.
)e la cominacin de las dos fuentes de financiamiento con las cuatro formas de
pa1o pueden identificarse ocho posiilidades' de las cuales una no e2iste en la
realidad;
$rien de los "ondos
7orma de pao 52blico (obliatorio) 5rivado (voluntario)
4a1o directo de las personas sin se1uro %o existe 6odelo voluntario, de
desembolso directo
4a1o directo de las personas ase1uradas'
con reinte1ro por parte del se1uro
6odelo p2blico de
reintero a pacientes
6odelo voluntario de
reintero a pacientes
4a1o indirecto' por parte de terceros' a
tra$:s de contratos
6odelo de contrato
p2blico
6odelo de contrato
privado
4a1o indirecto' por parte de terceros' a
tra$:s de presupuestos' dentro de
or1ani3aciones con inte1racin $ertical
6odelo de interacin
p2blico
6odelo de interacin
privado
Dna de las principales $enta*as del modelo de 9$ans es la sencille3 con la cual se
anali3an los flu*os de recursos y ser$icios.

Flu*o de prestaciones Flu*o de fondos Flu*o de referencia
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4Sistemas de salud y su valoracin6
Ver en instrumentos:
%odelo de Evans: Sistemas de Salud om!arados de $ederico Aobar
%odelo de Evans de Ecuador
%odelo de Evans de #r(entina
//
'onsumidores
5acientes
5rimer nivel
Seundo y tercer
nivel
>. Dendencias de las re"ormas de los sistemas de salud
>.1 'ontexto eneral
9n el conte2to de las profundas transformaciones econmicas y sociales de las
ltimas d:cadas' los obiernos han comen!ado a percibir n(tidamente que el
creciente asto en servicios de salud puede traer apare1ada una disminucin
de recursos en otras reas, como educacin, vivienda, traba1o y cuidado del
medio, cuyo impacto "inal es superior en el nivel de salud de la poblacin.
9l incremento del 1asto en ser$icios sanitarios est= dado esencialmente por;
1) #l aumento de la esperan!a de vida de la poblacin 6li1ado esencialmente a
una me*ora en el ni$el 1eneral de calidad de $ida7 con el desarrollo concomitante
de extendidos estilos de vida per1udiciales para la salud.
4) La presin por la utili!acin de la alta tecnolo(a en el marco de un
proresivo aumento de la demanda de los usuarios por mayores servicios de
calidad.
9l factor ?ue se1n todos los analistas tendr= mayor influencia sore el 1asto
sanitario durante los prximos 4< a >< aKos es la evolucin demor"ica. 9l
nmero de personas mayores de A> aKos' se1n las proyecciones efectuadas' se
duplicar en la mayor(a de los pa(ses desarrollados. 9ste hecho supondr= un
descenso del nmero de personas acti$as y un aumento del nmero de personas
*uiladas' lo cual tendr= un dole efecto sore el sistema sanitario; descendern
las contribuciones "inancieras y aumentar el asto sanitario derivado de las
necesidades asistenciales de la poblacin anciana ?ue' como se sae' son muy
superiores a las de los se1mentos m=s *$enes de la polacin.
9s por ello ?ue' aun?ue con particularidades propias' tanto los pa(ses desarrollados
como a?uellos en desarrollo' han intentado en las ltimas d:cadas dar respuesta a
la crisis planteada en el sector salud' con$irtiendo los procesos de cambio y
re"orma del sector en debates de permanente actualidad. Los dos ob1etivos
centrales de dichos procesos' ?ue muchas $eces entran en conflicto' son;
1) Caranti!ar al con1unto social (cobertura universal) el acceso a los servicios
sanitarios que se consideran indispensables, procurando dar respuesta a las
necesidades individuales de salud (equidad distributiva) con un nivel de
calidad adecuado, a trav0s de un "inanciamiento de base solidaria (equidad
contributiva).
4) 5rocurar una mayor e"iciencia en la produccin de servicios de salud
(e"iciencia microeconmica), de modo de reducir el proresivo aumento de
sus costos y poder ampliar el espectro de cobertura, maximi!ando la
calidad asistencial y la satis"accin del consumidor.
9n este marco' el +eino Dnido y Iolanda comen3aron sendos procesos de reforma
sore el final de la d:cada 19/1,9-. 4ara mediados de la d:cada 1991,2---' la
mayor(a de los pa(ses de la Dnin 9uropea estaan reformando sus sistemas de
/9
salud' situacin ?ue se e2tendi lue1o a los pa(ses de la e2 D+SS y al resto de
9uropa oriental.
&oncomitantemente' en 9stados Dnidos' aun?ue no fue posile a$an3ar hacia un
Sistema "acional de Salud' se sostu$o y sostiene un intenso deate acerca de la
me*ora en la accesiilidad al sistema y el )"ortalecimiento de los pacientes*, en
el sentido de otorarles una mayor in1erencia y responsabilidad en las
decisiones vinculadas con su propia salud ()patient empoBerment*).
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4+e/ormas sanitarias en Euro!a6
9-
>.1.1 #strateias en0ricas3 descentrali!acin y participacin social
9n esencia' la mayor(a de las re"ormas del sector salud emprendidas en pleno
proceso de lobali!acin, esto es, de internacionali!acin de la econom(a y
ca(da de las barreras eor"icas y culturales impulsadas por el proreso
vertiinoso de los medios de comunicacin y transporte, se basan en dos
randes estrateias sociales de la 0poca3
1) La descentrali!acin
4) La participacin social
1) Fescentrali!acin
La descentrali!acin es un proceso por medio del cual un nivel institucional
central acuerda cmo, cundo, dnde, con qu0 recursos y ba1o qu0
responsabilidad, una red de e1ecutores peri"0ricos deber cumplir las acciones
6el ?u: u o*eto de la descentrali3acin7 encomendadas por dicho nivel central.
Los procesos de descentrali3acin se han planteado en casi todos los pa(ses como
un medio para resol$er los problemas suridos a partir de las randes
burocracias p2blicas centrali!adas;
escasa e"iciencia
resistencia al cambio y a la innovacin
escasa respuesta a las necesidades de los usuarios
9n los procesos de descentrali3acin es necesario diferenciar tanto el paso pre$io'
la desconcentracin administrativa' como el paso final' la autarqu(a. 9n la
desconcentracin administrativa, las unidades e"ectoras peri"0ricas o!an de
una mayor autonom(a pero no tienen personer(a 1ur(dica, por lo cual la
capacidad real de desenvolvimiento autnomo se encuentra restrinida. 9n la
autarqu(a (mximo rado de descentrali!acin), en cambio, las unidades
e1ecutoras peri"0ricas se constituyen en personas 1ur(dicas, con lo cual pueden
adquirir derechos, contraer obliaciones y, en eneral, "acultar a sus
representantes leales en todos los actos 1ur(dicos necesarios para el desarrollo
de las actividades.
9n este marco' en cual?uier sistema u or1ani3acin social producti$a' la
descentrali3acin supone un proceso de trans"erencia desde el centro a la
peri"eria, tanto del poder para la toma de decisiones y la asinacin de los
recursos como de la responsabilidad sobre los resultados, con el ob1etivo de
lorar un incremento en la productividad y calidad del con1unto del sistema.
9ste supuesto de incremento de la producti$idad y la calidad se asa en un me1or
aprovechamiento de los recursos racias a econom(as de especiali!acin y en
un mayor conocimiento de los usuarios ?ue deiera lo1rarse a partir de la
cercana posicin de la unidad e1ecutora peri"0rica y consecuente me1ora en la
identi"icacin y resolucin de los problemas.
91
9n el proceso de descentrali3acin de las or1ani3aciones estatales' di$ersos autores
identifican mayormente' los si1uientes estad(os o cate1or(as;
Fesconcentracin
Feleacin
-utarqu(a
5rivati!acin
4uede estalecerse una definicin de cada una de dichas cate1or(as sore la ase
de di$ersas $ariales ?ue son presentadas en la si1uiente tala;
@ariables 'ateor(as del proceso de descentrali!acin
)esconcentracin )ele1acin 5utar?u(a 4ri$ati3acin
&ontrol de 1estin por
parte del ni$el central
Si Si Si Si
Aransferencia de funciones
administrati$as
Si Si Si Si
Aransferencia del mane*o
de los recursos econmicos
"o Si,"o Si Si
Aransferencia del mane*o
de los recursos humanos
"o Si,"o Si Si
4resencia de una nue$a
persona *ur(dica
"o "o Si Si
Aransferencia de la
propiedad
"o "o "o Si
9n el caso de los hospitales' la descentrali3acin implica conferir al hospital y a
sus diri1entes un alto rado de libertad dentro de su orani!acin y estin,
apuntando a me1orar su e"icacia y sus resultados. La contrapartida de esta
liertad en la conduccin de los asuntos del hospital es la responsabilidad de los
directivos, en t0rminos de resultados (de produccin hospitalaria, de calidad
de vida y satis"accin de los pacientes, y econmicos), "rente a la autoridad
pol(tica o administrativa superior.
La descentrali3acin slo se efecti$i3a si se 1enera la contrapartida de la
responsailidad. )e lo contrario' se estar(a produciendo una evasin de poder. 9n
otros t:rminos; el poder se detenta en cuanto se lo puede dele1ar. Si no e2iste ?uien
acuse recio de esa autoridad y se reporte a quien la dele, no se produce la
descentrali!acin sino una p0rdida de la capacidad decisoria (poder).
4or este moti$o' la e"icacia del proceso descentrali!ador tiene relacin con la
capacidad de las autoridades para impulsar una deleacin cada ve! ms
pro"unda de la autoridad. H sea' de incorporar cada $e3 m=s actores sociales al
proceso decisorio' y de 1enerar respuestas responsales 6accountaility7.
La posibilidad de aprovechar el proceso descentrali!ador para desarrollar
nuevos modelos de estin ms e"icaces y e"icientes depende de3
92
La incorporacin de nuevos actores sociales
La trans"erencia de capacidades a los niveles peri"0ricos
#l desarrollo de sistemas de in"ormacin que den cuenta de la
responsabilidad sobre los resultados
9n todo proceso descentrali3ador de or1ani3aciones pro$eedoras de ser$icios de
salud' es necesario considerar cuatro aspectos esenciales;
#l rado de autonom(a (libertad) que ser acordado
La velocidad de la descentrali!acin
La asistencia t0cnica al proceso de descentrali!acin
#l rado de involucramiento de los pro"esionales de la salud, en especial de
los m0dicos
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4ti!olo(5a de la descentrali<acin6
4) 5articipacin social
La participacin social 6ciudadana' de la comunidad' ci$il' de la polacin7 en las
pol(ticas plicas es una estrateia central ?ue est=n utili3ando la mayor(a de los
pa(ses para en"rentar los nuevos desa"(os de lobali!acin y vulnerabilidad
(econmica y social) y contribuir al desarrollo de la ciudadan(a 6derecho de las
personas a definir derechos y oli1aciones' y a contar con la 1arant(a de ?ue se
ha1an efecti$os7 y la 1oernailidad de las or1ani3aciones.
4ara Ie1el' primero en reconocer la diferencia entre el 9stado y la Sociedad &i$il'
:sta ltima aarcaa tanto al indi$iduo' como las familias y el espacio intermedio
entre :stas y el 9stado 6las asociaciones de personas7' y representaa un espacio
con fines particulares' @e1o(stasC. 9n la concepcin actual' el =mito pri$ado de las
personas y de las familias se asocia al concepto de @0ercadoC' mientras ?ue se
considera Sociedad &i$il' al plano intermedio entre la esfera pri$ada de las
familias y las instancias estatales 6administracin plica' parlamento' triunales y
partidos pol(ticos7# 9sto es el caso de las or1ani3aciones no 1uernamentales
6H"8s7 tales como las asociaciones' los clues' las sociedades de fomento y las
corporaciones' todas ellas encuadradas en el derecho pri$ado. 9n contraposicin a
la sociedad ci$il' para Ie1el' el 9stado era @la realidad efecti$a de la idea :ticaC;
@9l fin del 9stado es el inter:s 1eneralPC
La participacin social est= muy $inculada a la obernabilidad y la obernancia'
esto es' a la e2istencia de mecanismos institucionales transparentes, "ormales e
in"ormales, de interaccin entre el #stado y la Sociedad 'ivil, consecuentes
tanto con los valores de la democracia (representatividad, leitimidad) como
con la e"iciencia y la e"icacia institucionales;
17 Gnter$encin de la sociedad ci$il en la toma de decisiones al momento de definir
prioridades en materia de pol(ticas plicas
27 5cceso de la sociedad ci$il a la informacin rele$ante y oportuna ?ue le permita
e*ercer efecti$amente la e$aluacin 6e2 ante' durante y e2 post7 y el control
sore la implementacin de las pol(ticas plicas
93
37 +epresentacin de la sociedad ci$il en los ni$eles de 1oierno de todas las
or1ani3aciones sociales ?ue tienen como misin implementar pol(ticas plicas
La participacin de la comunidad en el desarrollo de su salud se enmarca'
asimismo' en un concepto m=s amplio; la participacin de la poblacin en el
desarrollo humano interal' esto es' en los di$ersos sectores del pro1reso del
capital humano y del capital social' o sea' en el desarrollo de la red de
relaciones sociales que "acilita la consecucin de los ob1etivos de una sociedad.
La participacin social en el campo de la salud se interpreta de tres formas;
&omo contribucin
&omo orani!acin
&omo deleacin de "acultades
La participacin como contribucin se refiere a los aportes voluntarios de la
poblacin, en "orma de traba1o o bienes materiales' en el marco de
determinados pro1ramas o proyectos preestalecidos.
La participacin como orani!acin se manifiesta en di$ersos tipos de
estructuras orani!acionales a trav0s de las cuales se expresan los intereses de
la comunidad 6particularmente el control social ?ue 1aranti3a la oser$acin de
los derechos ciudadanos y la transparencia en los actos plicos7.
La participacin como deleacin de "acultades en la poblacin es el concepto
m=s inno$ador' pero tami:n el m=s dif(cil de definir. Gmplica descentrali!acin
sin desentendimiento. 9s el "omento de las capacidades que "acultan a las
personas a adoptar las medidas ms convenientes para su propio desarrollo.
94
+olando Franco propone seis definiciones alternati$as de participacin;
4articipacin como
inter$encin en la
preparacin de las
decisiones
La participacin indi$idual ?ueda reducida a la incorporacin a
or1ani3aciones y a las acti$idades ?ue en ella se desarrollan y' en el plano
institucional' a la e2istencia y 1rado de e2tensin de su memres(a.
4articipacin como
influencia y como
consulta
Aampoco implica presencia directa en la etapa decisoria. 9sta definicin
considera la influencia 1rupal ?ue e*ercen los suordinados. 9n este sentido'
la participacin como consulta es una $ariante de la modalidad anterior.
4articipacin como
dele1acin
Se refiere a la dele1acin de funciones ?ue reali3a el poder en los 1rupos
suordinados. Se orienta' en 1eneral' a los asuntos mar1inales al poder
central' y no cure la etapa medular del proceso de decisiones# mantiene la
desi1ualdad ante el poder y con$alida o refuer3a la estructura decisional
e2istente.
4articipacin como
control
Se refiere a las tareas de super$isin' se1uimiento o control reali3adas por
los suordinados respecto de la e*ecucin de decisiones en las ?ue en
realidad no inter$ienen.
4articipacin como
inter$encin en las
decisiones
)ada la creciente comple*idad y e2tensin de los o*etos materia de
)ecisin' sur1en mecanismos y r1anos de 1oierno asados en la
representacin. 4ara ?ue operen se re?uiere de un flu*o adecuado de
informacin' y el lo1ro de una $isin 1loal y compartida.
4articipacin pol(tica 4articipacin plena del poder pol(tico
La $isin moderna de ciudadan(a reconoce a las personas como usuarios y a la $e3
como accionistas 6co-1estores7 de los ser$icios plicos. 9n esta concepcin' la
participacin ciudadana en los distintos aspectos de la 1estin de los ser$icios de
salud se materiali3a en los distintos procesos $inculados a la e$aluacin y el
control de los pro1ramas y proyectos sanitarios.
)e hecho puede considerarse la de"inicin de ciudadan(a como elector o
accionista' se1n la participacin de las personas en la toma de decisiones' como
se $isuali3a en el si1uiente cuadro;
%iveles de 5articipacin
Fe"inicin de 'iudadan(a
On"ormacin 'onsulta 5oder de
resolucin
#valuacin
y control
#lector F F
-ccionista F F F F
Fuente; &eledn &. y "o: 0. 6199/7' @4articipacin y 8estin en SaludC en Iacia la
Gmplantacin de 0odelos de 5dministracin 8erencial en Salud 4lica. FGG &oncurso de
ensayos del &L5). 9nsayos 4remiados.
9n este marco' la participacin social en salud es un proceso a tra$:s del cual
diferentes actores y sectores de la sociedad' en distintos ni$eles de accin
6re1ional' local7' pueden;
'ontribuir al dianstico de sus problemas de salud
Feterminar las prioridades de salud
Onvolucrarse en el diseKo de soluciones a sus problemas de salud
Ontervenir en la asinacin de los recursos destinados al sistema de salud
9!
5articipar en la implementacin de las acciones de promocin, prevencin,
atencin y rehabilitacin
7ormar parte en la estin de las instituciones de salud
'on"ormar alian!as y "ormas de cooperacin para alcan!ar los ob1etivos
sanitarios
#valuar los procesos y resultados obtenidos en el campo de la salud
#1ercer el control del sistema de salud
Las venta1as de la participacin comunitaria en el desarrollo de la salud son;
a7 0e*ora en la extensin de la cobertura
de los di$ersos pro1ramas ?ue' de otro modo' ?uedar(an limitados a pocas
personas pri$ile1iadas
7 0e*ora en la equidad, e"icacia y
e"iciencia de los pro1ramas
c7 9st(mulo de la autosu"iciencia' al
promo$er la toma de conciencia y la confian3a de las personas para e2aminar
sus propios prolemas y uscar las soluciones
Ver teBtos com!lementarios en medioteca:
40artici!acin ciudadana" (obernabilidad y (obernancia6
4E/icacia" e/iciencia" e@uidad y sostenibilidad6
9%
>.1.4 #strateias particulares3 separacin de "unciones y subsidio a la
demanda
4articulari3ando en estrate1ias propias del sector' en los pa(ses con sistemas
universalistas o de seuro social se oser$an intentos' por $(a de di$ersos
instrumentos' de estalecer mecanismos de competencia que sirvan de
incentivos a la me1ora de la e"iciencia. 9s el caso de dos estrate1ias muy
difundidas en los pa(ses europeos;
La separacin de las "unciones de compra y provisin de servicios
9l cambio en el "lu1o del "inanciamiento, desde un subsidio a la o"erta hacia
un subsidio a la demanda
4or el contrario' en los pa(ses en cuyos sistemas hay presencia de seuros
privados en competencia' los procesos de reforma intentan aumentar la arant(a
del #stado en el acceso a los servicios de salud, para aquellas personas que
estn "uera del mercado.
La $enta*a elemental ?ue se procura otener a tra$:s de la separacin de las
funciones de compra y de pro$isin de ser$icios es aumentar la e"iciencia. La
separacin de estas funciones $a (ntimamente li1ada al cambio del
"inanciamiento de la provisin de servicios por el "inanciamiento de la
demanda. 5mos tienen como denominador comn la introduccin de la
competencia. &ompetencia implica el rieso de perder alo' y es' en ocasiones'
el me*or incenti$o para aandonar las conductas oportun(sticas indi$iduales en pos
de los eneficios del con*unto.
9l financiamiento de la demanda si1nifica ?ue los recursos econmicos ya no se
otienen a tra$:s de la anti1ua asi1nacin de presupuestos para ser$icios ofertados
?ue se consi1uen slo por e2istir' sino como recompensa por lo que
verdaderamente se traba1a en respuesta a la demanda. 4ara ello es menester
ser pre"eridos, lo cual implica competir y ser eleidos.
Sin emar1o' como el mercado de la salud dista mucho de ser un mercado
perfecto' fundamentalmente por?ue el paciente no tiene toda la in"ormacin y no
es el que decide ni paa, la competencia tampoco es per"ecta. 4or ello en
9uropa se utili3a la denominada competencia plani"icada.
La competencia en salud puede alcan!arse mediante tres caminos;
1. La libre eleccin del paciente' como ofrecen los se1uros indemni3atorios de los
9stados Dnidos. La lire eleccin es f=cil proclamarla' pero la $erdad es ?ue
e2isten arreras 1eo1r=ficas' econmicas' culturales y de informacin ?ue' en
muchos casos' la tornan utpica e ine?uitati$a.
2. La asi1nacin del "inanciamiento de casi todos los servicios de salud, salvo la
alta comple1idad, a los m0dicos eneralistas con poblacin a caro. 9s el
97
caso de al1unas e2periencias de los 8eneral 4ractitioners Fund Meepers de 8ran
>retaBa' de al1una I0H de 9stados Dnidos y al1una Dnit= Sanitaria Locale de
Gtalia. Son los m:dicos de caecera ?ue' al superar la barrera del
conocimiento, representan al paciente "rente al especialista y al seundo
nivel de atencin, tratando de conseuir lo ptimo al me1or precio.
3. #l establecimiento de competencia entre aseuradores. 9s lo ?ue acontece
entre las di$ersas I0H en DS5 o las GS54+9 en &hile.
#n s(ntesis, las principales tendencias actuales de las re"ormas de los sistemas
de salud pueden aruparse en los siuientes (tems3
1. Fescentrali!acin. 0ayor autonom(a de los hospitales y centros de salud.
+etencin en los ni$eles centrales de acti$idades de planificacin' e$aluacin y
control.
2. 6ayor participacin social y protaonismo de los usuarios. 4articipacin de
la comunidad en la toma de decisiones en los di$ersos ni$eles decisorios del
sistema de salud y empoderamiento de los pacientes.
3. 'ambio del modelo de atencin de la salud; rol fundamental de la 5tencin
4rimaria de la Salud. &ontinuidad de la asistencia a los pacientes afectados por
patolo1(as crnicas. 0ayor :nfasis en la promocin de la salud' de h=itos de
$ida saludales y de pre$encin de las enfermedades.
4. Fe"inicin de principios rectores;
La calidad de la atencin
La equidad en la e2tensin de la coertura y el acceso a los ser$icios
La e"iciencia en la utili3acin de los recursos
La sustentabilidad pol(tica y financiera
!. 'ambio en el modelo de estin;
5daptacin a los camios epidemiol1icos y tecnol1icos
4rofesionali3acin de los di$ersos ni$eles de conduccin
9stalecimiento de o*eti$os de salud y rendicin de cuentas.
Aoma de decisiones asado en informacin confiale y oportuna
5rticulacin en redes entre los ser$icios y ni$eles del sistema de salud
%. Separacin entre la compra y la provisin de servicios. Gntroduccin de
acuerdos' compromisos de 1estin y,o contratos por pro1rama.
7. 7inanciacin de la demanda de servicios y no de la o"erta; 9l dinero si1ue al
paciente. 9stalecimiento de presupuestos con criterios de acti$idad.
/. Ontroduccin de principios de mercado en la provisin de servicios con
"inalidad p2blica; &ompetencia y contratacin. &ompetencia re1ulada o
planificada 69uropa7 y competencia administrada 69stados Dnidos; 0ana1ed
competition7.
9/
>.4 'ontexto reional latinoamericano
Lue1o de la denominada @d:cada perdidaC 619/1,199-7 y una $e3 recuperada la
estailidad pol(tica y econmica' la mayor(a de los pa(ses de 5m:rica Latina' a lo
lar1o de la d:cada si1uiente' desarroll pro1ramas de reforma sectorial en los
cuales el hospital se constituy como uno de los principales prota1onistas.
5simismo' para la misma :poca' di$ersos informes de or1anismos internacionales
eso3aron los prolemas de los sistemas de salud de los pa(ses latinoamericanos y
plantearon lineamientos estrat:1icos para superarlos. La H4S' en numerosas
oportunidades' aord la reforma sectorial en salud 6+SS7 de la re1in de las
5m:ricas;
First Summit of the 5m:ricas# 0iami' 9-11 dic. 1994.
Hrientaciones 9strat:1icas y 4ro1ram=ticas 199!,199/ H4S,H0S# Oashin1ton'
).&.' 199!.
+eunin 9special sore +eforma del Sector Salud >G)' >G+F' &945L' H95'
H4S,H0S' F"D54' D"G&9F' DS5G)# Oashin1ton' ).&.' 29-3- sep. 199!.
FFGF 0eetin1 of the 45IH 92ecuti$e &ommittee of the )irectin1 &ouncil;
@4ro1ress of acti$ities en health sector reform# Oashin1ton' ).&.' 2-27 mar.
199%.
9n todas estas reuniones se fueron construyendo tanto el marco conceptual como
los criterios de actuacin en los procesos de reforma del sector salud de la re1in.
Los criterios rectores sur1idos' deri$ados de la e2periencia y asumidos por las +SS
en curso' fueron; equidad, calidad, e"iciencia, sostenibilidad y participacin
social.
Aami:n el >anco 0undial' en su informe anual de 1993 sore el desarrollo
mundial denominado )Onvertir en Salud*, a$an3aa sore los sistemas de salud y
sus prolemas. 5ll( reconoc(a la e2istencia de;
a7 -sinacin equivocada de los recursos;
Gnter$enciones en las ?ue no est= demostrada la eficacia.
7 Fesiualdad;
Los pores tienen dificultades de acceso a los ser$icios de salud.
92isten susidios cru3ados a los ricos' se1uros sociales y se1uros pri$ados' a
tra$:s de la utili3acin por parte de estos sectores de los hospitales plicos.
c7 One"iciencia;
)espilfarro de los dineros plicos' como en el caso de la compra de
medicamentos de marca re1istrada en lu1ar de 1en:ricos.
+ecursos humanos mal distriuidos.
&amas hospitalarias suutili3adas.
d7 #xplosin de costos' especialmente promo$ida por el enfo?ue iolo1icista de la
atencin de la salud.
99
4ara superar estos prolemas dia1nosticados' el >anco Gnternacional de
+econstruccin y Fomento 6>G+F7 propuso emprender pol(ticas o"iciales
orientadas a lorar la salud para todos;
a) 7omentar entornos que permitan a las unidades "amiliares me1orar su salud
4ol(ticas de crecimiento econmico ?ue eneficien a los pores.
5umento de la in$ersin en educacin' en particular para las niBas.
4romocin de los derechos y condiciones de las mu*eres' hailit=ndolas pol(tica
y econmicamente y proporcion=ndoles proteccin le1al frente a los ausos.
b) 6e1orar el asto p2blico en salud
+educcin del 1asto plico en estalecimientos de ni$el terciario' en la
formacin de especialistas y en inter$enciones ?ue aportan escasa me*ora de la
salud en relacin con los fondos 1astados.
Financiamiento y aplicacin de un con*unto de medidas de salud plica
encaminadas a hacer frente a las e2ternalidades ?ue acompaBan al SG)5' la
contaminacin amiental y el conducir erios.
Financiamiento y prestacin ase1urada de una canasta =sica de ser$icios de
salud para los pores.
c) 5romover la diversidad y la competencia
+e1lamentar los se1uros sociales y pri$ados' incluyendo incenti$os con el fin
de promo$er el acceso e?uitati$o' la contencin de costos y la coertura de los
ser$icios cl(nicos no comprendidos en la canasta =sica.
5lentar la competencia entre pro$eedores' tanto plicos como pri$ados' en la
pro$isin de ser$icios y en el suministro de insumos.
8enerar y difundir conocimiento e informacin sore el desempeBo de los
pro$eedores' la tecnolo1(a y los medicamentos' los costos y la eficacia de las
inter$enciones y el ni$el de acreditacin de los estalecimientos e instituciones
?ue prestan ser$icios de salud y capacitan recursos humanos.
9n este marco' y montados sore la ola mundial neolieral' a partir de principios
de la d:cada 1991,2---' en 5m:rica Latina y el &arie se fueron sucediendo
procesos de reforma del sector salud ?ue conten(an $arios de los componentes
arria seBalados. Dna e$aluacin reali3ada por la propia H4S a fines de la misma
d:cada' sore la ase de la informacin disponile para 2! pa(ses' daa cuenta de
los si1uientes resultados;
1) La diversidad de los procesos de re"orma, que van desde alunos cambios
en el modelo de atencin de la salud hasta re"ormas pro"undas que abarcan
tambi0n los modelos de "inanciamiento y orani!acin de la o"erta.
4) #scase! de in"ormacin de calidad.
,) #scasas pruebas de que las re"ormas hayan contribuido a me1orar la
equidad, la e"ectividad, la calidad y la e"iciencia.
Ja a principios del tercer milenio se oser$ la necesidad de a$an3ar en las
reformas de los sistemas de salud no slo sosteniendo los principios de equidad y
1--
e"iciencia' sino adem=s encamin=ndose hacia una rede"inicin de los roles
institucionales en el sector, sobre todo los de los ministerios de salud, a "in de
aranti!ar el e1ercicio de su papel rector en este proceso.
Lue1o de la ola neolieral' desde principios de la d:cada actual' esencialmente se
est=n replanteando las responsailidades fundamentales del 9stado en materia de
salud' particularmente a la lu3 de la creciente tendencia a la separacin de las
funciones de financiamiento' ase1uramiento y pro$isin de ser$icios. 5l mismo
tiempo' se propu1na el fortalecimiento del 9stado para ?ue me*ore su capacidad
de rector(a.
1-1
A. Servicios de atencin de la salud
A.1 %iveles de atencin de la salud
5 partir de los aportes del )r. Ienry 9. Si1erist se considera ?ue los ser$icios de
atencin de la salud comprenden la totalidad de los ser$icios ?ue se prestan a las
personas para el cuidado de la salud;
5romocin de la salud
5revencin de las en"ermedades
?establecimiento de los en"ermos
?ehabilitacin
0romocin de la salud
9l t:rmino promocin de la salud fue utili3ado por primera $e3 por el )r. Ienry 9.
Si1erist' ?uien estaleci en 194! ?ue 4la salud se !romueve !ro!orcionando
condiciones de vida decentes" buenas condiciones de traba=o" educacin" cultura
/5sica" as5 como diversas /ormas de es!arcimiento y descanso6. 4ara tal fin'
solicit el es"uer!o coordinado de los sectores pol(ticos, laborales e
industriales, de los educadores y los m0dicos. La misma peticin se repiti 4-
aBos m=s tarde en la &arta de HtaNa para la promocin de la salud.
Sin emar1o' ya en el si1lo FGF' aun?ue sin postularse an la nocin de
promocin de la salud' se ha(an producido hitos trascendentes en este sentido'
como ser los aportes introducidos por Oilliam 5lison' <ohan 4eter FranL' Louis
Killerm: o <ohn SnoN -descriptos en p=1inas precedentes- en relacin a la
$inculacin de las enfermedades con la pore3a' las condiciones laorales' la
hi1iene plica y los h=itos alimentarios.
&omo antecedente $=lido' tami:n dee mencionarse la contriucin del austr(aco
LuNi1 AeLely' ?uien en 19-9 sinteti3aa las causas de las enfermedades en dos
1randes 1rupos y estalec(a ?ue de(an reali3are acciones pre$enti$as en amos y
con la misma intensidad. 9ran estos 1rupos;
1) Las causas enerales, vinculadas al ambiente
4) Las causas espec("icas, vinculadas a los "actores nocivos
La definicin de promocin de la salud incorporada a la &arta de HtaNa en 19/%
la instituye como el proceso que capacita a individuos y comunidades en el
e1ercicio de un mayor control sobre los determinantes de su salud para lorar
as( su me1ora.
Ver teBto com!lementario en medioteca: 4a!ital social y !romocin de la
salud6
1-2
SeBala tami:n ?ue la promocin de la salud se basa en una combinacin de
acciones llevadas a cabo en con1unto por las personas, las comunidades y los
obiernos, con el ob1eto de a"ectar al mximo los estilos y las condiciones de
vida que in"luyen en el estado de salud y en la calidad de vida. Se trata
claramente de una accin de salud plica. )e hecho es la tercera de las funciones
esenciales de la salud plica 6F9S47.
4ara impulsar y pri$ile1iar la promocin de la salud' es necesario ?ue los
1oiernos asuman el lidera31o y acten a$alando y proclamando la adopcin de
pol(ticas saludales' sore todo de a?uellas orientadas a la creacin de entornos
?ue fa$ore3can la salud. 4ol(ticas saludales cuyo fin sea el de 1enerar condiciones
ptimas de $ida' traa*o y salud' en con*unto con otros actores de la sociedad ci$il'
destacando la m=s amplia participacin y corresponsailidad de las familias y las
comunidades' siempre respetando los $alores :tnico culturales' de 1:nero' y los
derechos humanos de los di$ersos 1rupos polacionales.
Servicios de atencin de la salud >me=or de cuidado de la salud)
5un?ue los servicios diriidos al cuidado de la salud constituyen un sistema
continuo 6por lo menos deieran serlo7' tradicionalmente se ha distin1uido la
e2istencia tres niveles de atencin de la salud;
17 5rimer nivel de atencin; ser$icios amulatorios de centros asistenciales no
hospitalarios
27 Seundo nivel de atencin; ser$icios de internacin y amulatorios de los
hospitales 1enerales de a*a y media comple*idad
37 Dercer nivel; ser$icios de internacin y amulatorios muy especiali3ados de los
hospitales de alta comple*idad
6ucho se ha teori!ado acerca de las competencias de cada nivel, as( como del
"lu1o interniveles (re"erencias y contrarre"erencias) de los pacientes. Sin
embaro, la realidad siempre se ha mani"estado siuiendo ms la resolucin
de las necesidades de las personas y los incentivos positivos y neativos que el
sistema presenta, que la voluntad de los plani"icadores.
Los ser$icios del primer nivel de atencin se han planteado como la puerta de
entrada al sistema' uicados en las cercan(as de los domicilios de las personas' y
como responsales de la coertura del total de la polacin 6concurran o no a los
ser$icios7. Sin emar1o' estos supuestos son slo retricos si no e2isten en el
primer ni$el dos elementos bsicos;
?esponsabilidad del equipo de salud sobre los resultados (en t0rminos
salud) de la poblacin a caro. Si no e2iste una polacin nominada para cada
e?uipo de salud' no e2iste responsailidad.
-ccesibilidad, particularmente a elementos sustantivos del dianstico y la
terap0utica 6medicamentos' por e*emplo7.
Se acepta ?ue los ser$icios de este ni$el' idealmente' deen estar uicados a no
m=s de unos 3- minutos de recorrido 6para los usuarios de 3onas uranas7' deen
1-3
aarcar una polacin de entre 1-.--- y 2-.--- haitantes y deen rindar
esencialmente atencin en las especialidades =sicas.
Los ser$icios del seundo nivel de atencin 6no confundir con el ni$el GG de la
cate1ori3acin de hospitales7 corresponden a establecimientos asistenciales con
internacin' ?ue no dan respuesta a patolo1(as comple*as;
Gnternacin 1eneral en cuidados m(nimos# pueden tener cuidados intermedios e
intensi$os
5tencin m:dica y de enfermer(a continuas en internacin 61uardia interna7 y
consultorio de ur1encias 61uardia e2terna7
5tencin m:dica por lo menos en las cuatro especialidades =sicas# suelen tener
tami:n asistencia en otorrinolarin1olo1(a' oftalmolo1(a y traumatolo1(a
Sala de partos con sector de reanimacin del reci:n nacido
&entro ?uirr1ico ?ue puede estar preparado para reali3ar operaciones de
ciru1(a mayor
Los servicios del nivel terciario 6no confundir con el ni$el GGG de la cate1ori3acin
de hospitales7 est=n destinados a la alta comple1idad. 9n este ni$el est=n
concentradas las facilidades t:cnicas sofisticadas y los recursos humanos
especiali3ados necesarios para lle$ar adelante distintos procedimientos dia1nstico
terap:uticos $inculados esencialmente a;
&iru1(a cardio$ascular
"eurociru1(a
Aransplantes
8randes traumati3ados
8randes ?uemados
Se acepta ?ue deen e2istir' idealmente' facilidades del tercer ni$el para curir la
asistencia de alta comple*idad de una polacin de alrededor de un milln de
personas.
1-4
A.4 ?ol actual del hospital en los sistemas de salud
9l hospital es una or1ani3acin social ?ue dispone de recursos humanos y
tecnolicos para el desarrollo de diversos procesos tendientes a "omentar,
cuidar y recuperar la salud de las personas. 9ste ?uehacer comple*o' diri1ido a
preser$ar la salud y ali$iar el sufrimiento' con su constante e$olucin hacia la
especiali3acin y la tecnificacin' ha rendido dif(cil para todos' profesionales'
ciudadanos y pol(ticos' la comprensin acaada de cuatro elementos sustantivos
que hacen a la nueva visin acerca del rol del hospital moderno en los sistemas
de salud;
1) #l hospital como una empresa social de servicios que debe ser estionada
pro"esionalmente
4) #l hospital como una orani!acin que no slo "acilita el acceso a los
servicios de salud que presta, sino que los extiende hasta el entorno "amiliar
,) #l hospital como parte interante de una red de orani!aciones
proveedoras de servicios de cuidado de la salud a un determinado colectivo
/) #l hospital como una orani!acin social perteneciente a la comunidad, que
requiere de la participacin de 0sta para leitimarse y cumplir cabalmente
con su misin
9l nue$o conte2to social' econmico y pol(tico en el cual se desen$uel$en los
hospitales ha impuesto la necesidad de profesionali3ar su 1estin' dando ori1en a
modelos y disciplinas ?ue hacen tamalear la concepcin de or1ani3acin
hospitalaria' ?ue ten(a sus actores tradicionales' particularmente los m:dicos.
9n este aspecto' el rol del hospital tiende a ser rede"inido como s(ntesis del
pensamiento erencial y de la concepcin m0dica de la institucin
hospitalaria' en el nue$o escenario de;
Las necesidades y demandas de atencin de la salud emer1entes del conte2to
social
9l cuestionamiento ciudadano a los prolemas de accesiilidad' e?uidad y
calidad
9l cuestionamiento sanitario a la ri1ide3 del sistema hospitalario
9l cuestionamiento de las dem=s =reas del 1oierno y de los sectores
producti$os al 1asto hospitalario
5un?ue como institucin socio cultural los antecedentes remotos del hospital
sur1en en la anti1Eedad a partir de la hospitalidad que se brindaba a los
pererinos que concurr(an a los templos en b2squeda de alivio a aluna
dolencia' el rol del hospital moderno dentro del sistema de salud estuvo liado
al modelo histrico de atencin de la salud, particularmente al modelo m:dico
he1emnico o paradi1ma iom:dico. Ver en la medioteca los teBtos
com!lementarios 4*istoria de los *os!itales6 y 4*os!ital: salvador o villanoJ63
1-!
5 partir del nue$o paradi1ma de 54S' el 'omit0 de #xpertos en $rani!acin de
los 'uidados 60dicos de la $6S ha redefinido a los hospitales como una parte
inte1rante de la or1ani3acin social y m:dica de una comunidad' cuya funcin es
"acilitar el acceso a la poblacin a servicios interales para el cuidado de la
salud, incluyendo servicios preventivos y curativos, y alcan!ando a las "amilias
hasta el propio entorno de su hoar 6internacin domiciliaria7, adem=s de
constituirse como centros para el entrenamiento de los traba1adores de la salud
y como centros de investiacin.
9sta definicin da cuenta del hecho de ?ue los hospitales han ido transformando su
rol' no slo facilitando el acceso a todos los ser$icios ?ue prestan' sino adem=s
incrementando su presencia m=s all= de sus paredes' impulsando el concepto de
)hospitales sin muros*.
5simismo' en este nue$o rol' el hospital procura dar una mayor respuesta a las
necesidades de la comunidad de forma inte1rada con el resto de los pro$eedores'
particularmente con los del primer nivel. &on esta nue$a $isin' el hospital
"orma parte de una red de orani!aciones que tienen como "in proveer
servicios interados, interales y continuos de salud a un determinado
colectivo. 5l formar parte de una red' el hospital no slo ampl(a su hori3onte de
actuacin' sino ?ue adem=s centra su o*eti$o principal en la rentailidad social.
Finalmente' en este nue$o conte2to' tami:n la $isin del ciudadano ha ido
camiando respecto de la pro$isin de ser$icios hospitalarios; desde una posicin
como bene"iciario pasivo hacia una posicin de ciudadano usuario con
derechos activos, cuya opinin debe ser tomada en cuenta.
9n la con*u1acin de los $alores impl(citos en la democracia 6representati$idad'
le1itimidad7 y la ciudadan(a' con la necesaria eficiencia y eficacia institucionales'
la participacin acti$a de los ciudadanos se reconoce necesaria en;
La definicin de los ser$icios ?ue deen producirse
La e$aluacin en cuanto a la e2tensin de la coertura 6para ?ui:n deen
producirse7
La e$aluacin de la calidad de los ser$icios
9sta nue$a $isin coloca a los ciudadanos en el centro de la 1estin plica y los
transforma en una fuente de le1itimidad de accin de los hospitales' ?ue
complementa 6se suma7 a la fuente tradicional de le1itimidad ?ue emana del poder
pol(tico.
1-%
=. 5roblemas y expectativas de los sistemas de salud
9n todo el mundo' a pesar de ?ue la esperan3a de $ida ha ido pro1resi$amente en
aumento' de ?ue se $an $enciendo las 1randes causas ?ue afectaron la salud de las
polaciones en el pasado y de ?ue' como en nin1una :poca' las ciencias m:dicas
producen enormes cantidades de conocimiento' los sistemas de salud estn en
crisis. &risis ?ue esencialmente e2presa la "alta de adaptacin de las estructuras
sociales a los cambios econmicos, cient("icos y tecnolicos que
vertiinosamente se han sucedido en los 2ltimos decenios.
&risis ?ue presenta caracter(sticas comunes en casi todos los pa(ses3
9l aandono del concepto inte1ral de salud y de la percepcin de los factores
socio-culturales y econmicos como determinantes del estado de salud.
Las dificultades crecientes en decidir focali3ar la asi1nacin de recursos en
$alores indi$iduales o colecti$os' en inter$enciones sore la enfermedad de un
indi$iduo' con efectos a corto pla3o' o en inter$enciones sore la salud de la
polacin' con efectos a lar1o pla3o.
Las dificultades para ?ue toda la polacin' cada $e3 m=s demandante' acceda a
las nue$as tecnolo1(as disponiles y a una misma calidad de los ser$icios.
Las dificultades :ticas ?ue plantean la 1eneracin artificial de la $ida y el
retardo artificial de la muerte.
Las restricciones financieras deidas al aumento constante del 1asto en el sector.
9l fracaso' en t:rminos de resultados de salud' tanto de los modelos
e2tremadamente re1ulatorios como de a?uellos ?ue dele1an todas las decisiones
a profesionales autnomos y a la mano in$isile del mercado.
9l predominio de un modelo de atencin de la salud ?ue priori3a el tratamiento de
indi$iduos con patolo1(as a1udas' rele1a los aspectos socio-sanitarios de las
patolo1(as crnicas' y 1enera una discontinuidad en los cuidados.
La conformacin de este modelo prestador individual, medicali!ado,
sobrespeciali!ado centrado en lo curativo y en la resolucin de las patolo(as
audas' ha ad?uirido una autonom(a considerale' ha suordinado todo otro espacio
de 1estin dentro del sector salud y ha condicionado completamente la formacin de
recursos humanos y la in$esti1acin en salud.
9l modelo prestador indi$idual fa$orece la decisin personal de consumir y 1astar en
:l' por lo cual prima en su desarrollo la lica de mercado, mientras que los
modelos de carcter colectivo, preventivo y socio.sanitarios son devaluados. La
falta de un modelo ?ue de respuesta a pacientes con patolo1(a crnica' pacientes con
necesidad de rehailitacin y pacientes terminales' pro$oca mar1inacin y mala
atencin por parte de los ser$icios de a1udos.
1-7
Frente a la crisis del sector' sur1en en estos tiempos' para todo sistema de salud'
$arios desa"(os claramente interrelacionados. )ichos desaf(os' ?ue atraviesan
todo el sistema, que no aparecen como coyunturales ni sencillos, y que
interpelan no slo a los conductores del sistema sino a todo el con1unto social'
son;
1) 5osicionar a la salud como un componente del desarrollo social y
econmico, como un sector enerador de rique!a a trav0s de la
participacin de los servicios de cuidado de la salud en las actividades
econmicas y no meramente como un sector )astador*.
4) 7ortalecer al #stado en su "uncin de rector(a del sistema.
,) &niversali!ar la cobertura con servicios de salud de buena calidad,
satis"aciendo cada ve! me1or las necesidades (equidad distributiva) y
pre"erencias de las personas. 9sto es; facilitar el acceso equitativo,
independientemente de la condicin socioeconmica de las personas.
/) -bordar los nuevos per"iles epidemiolicos "undamentalmente desde la
perspectiva de la promocin de hbitos de vida y entornos saludables.
>) Onsertar los avances tecnolicos con equidad, coordinando las actividades
de los diversos subsectores (p2blico y privado) y aranti!ado la
sustentabilidad econmica y social.
A) Juscar permanentemente la optimi!acin de la calidad en la atencin de la
salud y la e"iciencia en la utili!acin de los recursos.
=) Eumani!ar el cuidado de la salud.
;) 5romover la participacin de los ciudadanos en la de"inicin de las relas y
mecanismos que aranti!an la salud, un derecho humano esencial y un
bien superior que impacta sustantivamente en la calidad de sus vidas.
&omo s(ntesis de la crisis del sector salud y los desaf(os ?ue har=n de enfrentarse'
es oportuno re$isar los dilemas ?ue planteara el m:dico in$esti1ador Gerr :hite
6nacido en &anad= en 192! y nacionali3ado norteamericano7' de dilatada
trayectoria en el Iospital <ohns IopLins de >altimore;
1) La medicina, Zdeber adoptar la postura de encuadrar al individuo dentro
de una en"ermedad dada e intentar curarloY Z$ tendr que adoptar la
actitud de ayudar a la ente a identi"icar sus problemas de salud
individuales y colectivos y de asistirla para resolverlos yPo sobrellevarlosY
4) La e"icacia de un servicio de salud, Zdebe ser 1u!ada por su capacidad
para investiar y tratar patolo(as poco "recuentesY Z$ bien por sus loros
1-/
al ayudar a los pacientes y sus "amilias a comprender y me1orar sus
problemas de saludY
,) Z#n qu0 medida el m0dico deber(a ser el responsable de la educacin de la
comunidad en la cual desarrolla sus actividades, para que sus miembros
puedan hacer "rente con 0xito a las actuales epidemias de accidentes,
alcoholismo, delincuencia, droadiccin, maternidad no responsable y
suicidioY
9n este marco' resulta claro ?ue para superar los desaf(os del futuro es muy
importante superar los con"lictos est0riles del presente y traba1ar intensamente
en un nuevo paradima de equilibrio entre;
1) La medicina asistencial (individuos) y la salud p2blica (comunidades)
4) La medicina privada y la medicina p2blica
,) La medicina curativa y la medicina preventiva
/) La atencin primaria de la salud y la atencin hospitalaria
>) La extensin de la cobertura y la atencin intensiva
A) La tecnolo(a y la visin cl(nica con atencin humani!ada
=) Los especialistas y los m0dicos eneralistas
;) La estin pro"esional y la participacin comunitaria
L) #l hospital de excelencia y la orani!acin parte de una red de excelencia
1-9
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http;,,NNN.Nho.dL,oser$atory
5- 8estiopolis; http;,,NNN.1estiopolis.com
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7- Gnstituto de Gn$esti1acin en Ser$icios de Salud; http;,,NNN.iiss.es
/7 0inisterio de Salud de &ua; http;,,NNN.cua1o.1o$.cu,desWsoc,salud
97 0inisterio de Salud de Gtalia; http;,,NNN.ministerosalute.it
1-7 0inisterio de Salud del +eino Dnido; http;,,NNN.dh.1o$.uL
117 0inisterio de Salud "acional de los 9stados Dnidos 6)epartment of Iealth and
Iuman Ser$ices7; http;,,NNN.dhhs.1o$
127 0inisterio de Salud y 5miente de la "acin 5r1entina;
http;,,NNN.msal.1o$.ar
137 0inisterio de Salud y &onsumo de 9spaBa; NNN.msc.es
147 Hr1ani3acin para la &ooperacin y el )esarrollo; http;,,NNN.ocde.or1
1!7 4an 5merican Iealth Hr1ani3ation; http;,,NNN.paho.or1
1%7 Superintendencia de Ser$icios de Salud de la 5r1entina;
http;,,NNN.sssalud.1o$.ar
177 Oorld >anL; http;,,rru.NorldanL.or1
1/7 Oorld Iealth Hr1ani3ation; http;,,NNN.Nho.int
197 Foro 9uropeo de 5tencin 4rimaria de la Salud;
http;,,NNN.euprimarycare.or1,
113
2-7 Fortalecimiento de Sistemas de Salud en 5m:rica Latina y el &arie 65L&7;
NNN.lachealthsys.or1
9ste sitio fue creado para aordar espec(ficamente los temas de desarrollo y
fortalecimiento de los sistemas de salud mediante la recopilacin' sistemati3acin
y difusin de informacin asada en e$idencia en la +e1in de 5L&. 9l sitio'
creado en 2--4' llamado ori1inalmente Oniciativa ?eional de ?e"orma del
Sector de la Salud en -m0rica Latina y el 'aribe 6NNN.lachsr.or17' pas por
importantes modificaciones' incluyendo el rediseBo de la p=1ina y la inclusin de
$arias secciones nue$as. 5ctualmente el sitio Ne consta de cuatro =reas tem=ticas
principales;
1. Sistemas de salud X incluye los 4erfiles de Sistemas de Salud' 5n=lisis
Sectorial en Salud' 4ol(ticas Sanitarias "acionales' adem=s de metodolo1(as para
e$aluar los sistemas de salud' incluida una herramienta para medir el desempeBo
de la funcin rectora de la 5utoridad Sanitaria "acional.
2. 7unciones esenciales de salud p2blica X presenta un panorama de las 11
funciones esenciales de salud plica 6F9S47# resultados de la aplicacin del
instrumento de medicin en la +e1in de 5L&# las lecciones aprendidas# los planes
de pa(s para fortalecer las F9S4# y e2periencias en otras re1iones.
3. 5roteccin social en salud - ofrece informacin sore la caracteri3acin y
medicin de la e2clusin en salud en pa(ses seleccionados de las 5m:ricas.
4. Sistemas de in"ormacin en salud - muestra las e2periencias de pa(ses
seleccionados en la +e1in en el desarrollo de los Sistemas de Gnformacin en
Salud 6SGS7# las lecciones aprendidas# las e2periencias e2itosas# y los procesos
cla$e.
217 )eterminantes sociales de la salud 6H4S 2--/7;
)ispositi$o 1loal de aprendi3a*e 6autoaprendi3a*e a distancia7; )eterminantes
sociales de la salud y formulacin de pol(ticas plicas.
114

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