CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010

1
Hpital de Bictre
Dpartement d'Anesthsie-Ranimation
Ranimation Chirurgicale
PURATION EXTRA-RNALE (EER)
PROTOCOLE DU SERVICE
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
2
SOMMAIRE
Principes de lpuration extra-rnale....................................................3
Mise en place et surveillance du cathter de dialyse.............................6
Mise en place du kit sur lappareil FRESENIUS Multifiltrate...........9
Rgles de prescription........................................................................11
Anticoagulation pour puration extra-rnale ......................................14
Surveillance et gestion des alarmes ....................................................15
Feuille de surveillance et de prescription............................................19
Groupe de travail ...............................................................................21
Protocole disponible dans le classeur de protocoles (rouge) prsent dans toutes les chambres de
la Ranimation Chirurgicale et dans le bureau des cadres
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
3
PRINCIPES DE LPURATION EXTRA-RNALE
1 - Mcanismes physiques de transport des molcules
La diffusion : transfert passif selon un gradient de concentration des molcules de bas poids
molculaire (ure, cratinine, ions) qui aboutit lquilibre des concentrations entre le milieu le
plus concentr et le milieu le moins concentr.
La convection : transfert actif selon un gradient de pression deau plasmatique accompagne des
molcules de poids molculaire bas (ions) et moyen (cytokines, protines) qui seffectue du lieu
o la pression est la plus leve vers celui o la pression est la plus basse.
2 - Mcanismes de lpuration extra-rnale
Hmofiltration (CVVH : Continuous VenoVenous Hemofiltration)
Mthode de filtration du sang travers la membrane dun hmofiltre selon un gradient de pression
(convection). On parle de haut volume pour des dbits dultrafiltration suprieurs 50 ml/kg/h
(50 100 ml/kg/h). Lintrt thorique au cours du choc septique est llimination rapide des
cytokines et des protines de linflammation.
Un dbit dultrafiltration 35 ml/kg/h est gnralement admis en pratique courante. Le dbit
dultrafiltration est le dbit deau plasmatique qui traverse la membrane par unit de temps. Il
dpend de la permabilit hydraulique de la membrane, de la surface de la membrane et de la
pression trans-membranaire.
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
4
Hmodialyse (CVVHD : Continuous VenoVenous Hemodialysis) :
Technique dpuration du sang permettant llimination des petites molcules par diffusion
travers une membrane semi-permable. La circulation du dialysat se fait contre-courant du sang
du patient. La clairance des petites molcules dpend de la composition du dialysat.
Hmodiafiltration (CCVHDF : Continuous VenoVenous Hemodiafiltration) :
Technique dpuration extra-rnale associant lhmodialyse et lhmofiltration. Elle reste indique
pour augmenter lefficacit de lpuration en cas dimpossibilit de maintenir des dbits suffisants
(dbit sanguin et dbit dultrafiltration)
3 - Principes de pr et post-dilution :
En hmofiltration, le liquide de substitution peut tre rinject selon deux modalits qui peuvent
tre associes. Le liquide peut tre rinject avant lhmofiltre : principe de la pr-dilution. Le
liquide peut tre rinject aprs lhmofiltre : principe de la post-dilution. Les avantages et
inconvnients des deux techniques sont prsents ci-dessous.
En hmodiafiltration, le liquide de substitution peut tre galement rinject en pr ou en post-
dilution selon lappareil utilis. Sur lappareil FRESENIUS multifiltrate, la rinjection se fait
uniquement en post-dilution.
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
5
4- Membranes de dialyse
Une membrane est constitue de nombreuses fibres capillaires (15 000 25 000 capillaires)
disposes paralllement au sein dun cylindre en plastique. Elles sont parcourues
longitudinalement par le sang du patient. Lultrafiltrat produit est recueilli autour des fibres.
Dans le cas de lhmodialyse, le dialysat pntre dans le cylindre dans le sens oppos celui du
sang et circule autour des capillaires. Les changes se font travers les parois des fibres. Les
membranes FRESENIUS utilises sont des membranes synthtiques en polysulfone, leur surface
effective varie entre 1,4 m
2
(kit 4) et 1,8 m
2
(kit 7).
Pr-dilution Post-dilution
La solution de substitution est rinjecte
avant le filtre :
- Avantage : augmentation de la dure
de vie du filtre par diminution du
risque de thrombose
- Inconvnient : hmodilution, baisse
de lefficacit de lpuration
La solution de substitution est rinjecte
aprs le filtre :
- Avantage : augmentation de
lefficacit
- Inconvnient : hmoconcentration,
baisse de la dure du filtre
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
6
LE CATHTER DE DIALYSE
1- Dfinition
Le cathter utilis est un cathter veineux central, double lumire. La pose dun cathter veineux
profond est un acte mdical non dlgable. Il est ralis par le mdecin assist par une infirmire,
qui assure la prparation du patient, du matriel, lorganisation du soin et la surveillance.
(Dcret 2004-802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la sant publique, relatif aux
actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmire)
2 - Les sites dinsertion
- Voie jugulaire interne de prfrence ( droite si possible) aprs reprage chographique.
Effectuer un contrle radio systmatique aprs la pose.
- Voie fmorale en deuxime intention. Pas de contrle radiologique ncessaire.
- Pas de pose en territoire sous-clavier.
La position de lextrmit du cathter et le diamtre interne de celui ci sont les deux dterminants
majeurs du dbit sanguin obtenu. Lextrmit du cathter doit tre idalement lentre de
loreillette droite pour un cathter jugulaire, et dans la veine cave infrieure pour un cathter
fmoral.
3 - Les diffrents cathters de dialyse
C'est un cathter double lumire coaxiale (Arrow !), un seul diamtre disponible : 14 F
- 15 cm en voie jugulaire (diamtre 14 F)
- 25 cm en voie fmorale (diamtre 14 F)
A noter : Aprs avoir fix le cathter la peau, il est possible de le faire pivoter sur son axe
sans toucher la fixation
4 - Objectifs la pose
- Respecter une asepsie rigoureuse
- Prvenir les risques infectieux lis la pose d'un KTC
- Assurer le bon droulement de toutes les tapes
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
7
5 - Matriel
- 1 alse roule en guise de billot si insertion jugulaire interne
- 1 protection (type carr bleu)
- 1 bote pour objets piquants / tranchants
-
1 flacon individuel (125 ml) de chlorhexidine moussante Hibiscrub

- 2 pipettes de srum physiologique

- 2 masques chirurgicaux
- 2 charlottes
- 1 casaque strile pour le mdecin
- 1 brosse btadine pour le mdecin
- 1 paire de gants striles (2 paires pour patient risque de contamination HIV-HBV-HCV)
- 1 champ de table
- 5 paquets de 5 compresses
- 1 flacon de Chlorhexidine alcoolique 0,5 % et son colorant (Hibitane

). Ne pas utiliser la
chlorhexidine aqueuse
- 1 champ strile trou adhsif transparent (grand modle)
- le matriel pour anesthsie locale si ncessaire (un flacon de Xylocane 1% non adrnaline,
une aiguille sous-cutane, une aiguille intra-musculaire, une seringue de 10 cc)
- le cathter (selon la zone dinsertion choisie)
- 1 seringue de 10 cc + 1 ampoule de 10 cc de srum
- 2 protge-robinets petit modle
- 1 scalpel n11
- 1 tondeuse
- 1 kit de suture avec 1 fil de suture type Ethicrin

2/0, aiguille courbe

- 1 pansement type Mepore

(taille 5 x 5 cm)
- 2 pansements type Tegaderm

(taille 10 x 12 cm)
- Les bouchons sont fournis avec le cathter
6 -Branchement du cathter de dialyse
- prsence de 2 oprateurs si possible
- Toute manipulation au niveau du cathter de dialyse doit se faire dans des conditions
rigoureuses dasepsie.
- Matriel :
o SHA
o 2 masques
o 2 charlottes
o 1 champ strile non trou
o 1 paire de gants strile
o 2 seringues de 10 ml
o 1 pipette de srum physiologique de 20 ml
o 1 seringue de 20 ml
- Procdure :
o Poser le matriel strile sur le champ strile.
o Avec les seringues de 10 ml aspirer le verrou lhparine sur chaque voie.
o Avec la seringue de 20 ml de srum physiologique, rincer chaque voie.
o Cette opration permet de vrifier la permabilit du cathter. La vrification de la
permabilit doit se faire avant chaque utilisation.
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
8
7 Verrou d'anticoagulation
Lors du dbranchement de la dialyse ou au moment de la pose du cathter si celui-ci nest
pas branch immdiatement : raliser un verrou danticoagulation
Matriel
- 2 masques
- 2 charlottes
- 1 champ strile non trou
- 1 paire de gants strile
- 1 pipette de srum physiologique de 20 ml
- 1 seringue de 20 ml / 1 seringue de 5 ml
- 1 ampoule dhparine sodique Dakota 500 UI / 5ml
Procdure
- Rincer chaque voie en injectant 10 ml de srum physiologique en pression positive.
- Clamper puis injecter 2,5 ml dhparine DAKOTA dans chaque voie.
8 - Entretien du cathter de dialyse
Lentretien est identique celui dun KTC (cf protocole de service)
9 Ablation du cathter
- Lablation est identique celui dun KTC. Cependant, la compression durera 15 min.
- Laisser le pansement occlusif pendant 24 h.
A noter : en cas de patient insuffisant rnal chronique avec une fistule artrio-veineuse, il est
possible dutiliser la fistule comme accs vasculaire sans avoir poser un cathter de dialyse.
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
9
MISE EN PLACE DU KIT FRESENIUS
1 - Matriel
Pour hmofiltration haut dbit (CVVHF et CVVHF-HD) : Kit n7 (ref : AV 1000 S)
Pour hmodiafiltration (CVVHDF) : Kit n4 (ref : AV 600 S)
Si anticoagulation au citrate : Kit citrate (cf protocole citrate)
- Chaque kit comprend :
o Un hmofiltre
o Une cassette avec une ligne artrielle, veineuse et une ligne dultrafiltration
o Une ou deux lignes annexes (substitution dialysat)
o Dure de vie du filtre : 72 heures (recommandations fabricant)
- A rajouter :
o 4 filtres pour tte de pression
o 1 robinet 3 voies
o 2 sacs de recueil ultrafiltration
o 4 raccords pour permettre la compatibilit des poches Hmosol Hospal et
tubulures Fresenius

o 1 poche de srum physiologique de 1000 ml pour amorage + hparine Choay

o 4 poches dHemosol B0 de 5 litres
o 1 seringue de 50 ml pour lanticoagulation ( brancher sur le patient)
o 2 poches de srum physiologique 100 ml
o 1 tubulure
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
10
2 - Mise en route de lappareil
- Avant dallumer lappareil, vrifier quaucun objet ne soit pos sur les balances et la
potence
- Brancher lappareil sur le secteur si possible du mme ct que le cathter
- Rajouter si besoin les lectrolytes dans les poches de 5l dHmosol B0 selon la
prescription mdicale
- Vrifier que tous les clapets des corps de pompes et des rchauffeurs soient ferms
- Vrifier que le bouton 0/1 soit enclench au bas larrire de lappareil
- Appuyer sur le bouton 0/1 pendant environ 3 secondes : lcran sallume et lauto test
dmarre
- Suivre les instructions sur lcran pendant le test
- Valider chaque phase du test en appuyant sur la molette (litem choisit apparat en vert)
- Choisir le mode de traitement selon la prescription mdicale
- Le schma du montage saffiche
- Mettre en place les 4 filtres des 4 ttes de pression avant le dbut du montage
- Suivre les instructions sur lcran
- Tourner la mollette pour faire dfiler les diffrentes tapes (le retour aux pages prcdentes
est possible).
3 - Montage du circuit sanguin
- Au montage du filtre pour le kit n7 uniquement, utiliser le bouchon avec le filtre pour
obturer le connecteur non utilis sur le ct du filtre
- A la connexion de la ligne artrielle (rouge) et de la poche de srum physiologique, utiliser
ladaptateur fourni dans le kit et mettre le robinet 3 voies ce niveau
- La poche de recueil du liquide damorage (fournie dans le kit) doit tre place sur la
potence ct du srum physiologique.
4 - Montage du circuit :
- Utiliser les raccords qui permettent la connexion entre les tubulures et les poches Hmosol
B0
- Mlanger les 2 compartiments (lectrolytes et tampon) des poches Hmosol B0 spars
par une soudure. Aprs reconstitution, la solution peut tre conserve 24h temprature
ambiante. Elle doit rester limpide, transparente
- Aprs connexion des tubulures et des poches, casser les obturateurs des poches
- Monter la tubulure de srum physiologique au niveau du premier robinet de la ligne
artrielle (rouge) et la laisser clampe
- Valider litem : dmarrage rinage
- Suivre les instructions sur lcran
- Rgler manuellement les niveaux pour le pige bulle central (avec filtre). Laisser 2 mm
dair. Utiliser les flches sur lcran
- Pour le pige bulle ct droit, faire de mme en dvissant le bouchon et en laissant
monter le liquide
- A la fin du rinage, lappareil demande le raccordement de la ligne de retour veineux
(bleue) la poche de srum physiologique
- Laisser les 2 lignes veineuse et artrielle (rouge et bleue) en relation avec la poche de
srum physiologique
- Pour entrer les paramtres de traitement et accder la barre horizontale des items en bas
de lcran, appuyer sur esc
- Au moment de brancher le patient, appuyer sur stop et suivre les instructions.
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
11
RGLES DE PRESCRIPTIONS
1 - Quand dbuter une puration extra-rnale en ranimation ?
- Anurie > 6 12 heures
- Oligurie < 250 ml depuis 12 heures (diurse < 0,3 ml/kg/h)
- Kalimie symptomatique ou > 6,5 mmol/L
- Ure > 30 mmol/L
- Acidose mtabolique svre avec pH < 7,15
- OAP rfractaire
- Cratininmie x 3 ou > 350 !mol/L
- Complications de lurmie
- Choc septique avec :
o cratininmie x 2 ou diminution de clairance de + de 50 %
o diurse < 0,5 ml/kg/h sur 12 heures
o pH < 7,20
- Hyperthermie > 40C
- Surdosage en agents ultrafiltrables
2 Gnralits
La feuille de prescription pour lpuration extra rnale est journalire et indpendante de la
prescription mdicale. Elle comprend au verso la feuille de surveillance infirmire.
Elle comprend :
- Le poids du malade
- Le type dabord vasculaire : KT et son site, fistule artrio-veineuse
- Le choix du kit (4 ou 7) et de la technique dpuration
- Le protocole danticoagulation au dpart puis ses modifications (cf chapitre anticoagulation)
- Les dbits souhaits : sanguin, ultrafiltration (pr et postdilution), dialysat
- La perte patient souhaite en ml/heure
- Ladjonction ventuelle de rinages rguliers
- Lajout dlectrolytes dans la solution de substitution
- La temprature du circuit
3 Prescription des lectrolytes
La composition de la solution de substitution utilise en hmofiltration et hmodiafiltration
(Hemosol B0 FRESENIUS, poche de 5 litres) est la suivante :
Electrolytes Concentration (mmol//)
Calcium (Ca
2+
) 1,75
Magnsium (Mg
2+
) 0,5
Sodium (Na
+
) 140
Chlorure (Cl
-
) 109,5
Lactate 3
Bicarbonate (HCO3
-
) 32
Osmolarit thorique 287 mOsm/l
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
12
- La solution ne contient pas de potassium, pas de glucose, pas de phosphore.
- Elle est pauvre en magnsium et en calcium
- Il existe donc un risque dhypokalimie, dhypophosphormie, dhypomagnsmie et
dhypocalcmie en labsence de complmentation
- Lajout dlectrolytes et de glucose dans les poches se fait uniquement sur prescription
mdicale et doit tre prescrit avant branchement. Il doit tre rvalu rgulirement en
fonction du ionogramme du patient et de son contrle glycmique.
Sur la feuille de prescription, les apports standards proposs permettent dobtenir les
concentrations en lectrolytes suivantes :
Quantit dlectrolytes ajoute / poche de 5 L Concentration finale dans la poche
KCl (1,5 g) 4 mmol/L
Mg Cl
2
(1g) 1,47 mmol/L
Phocytan (20 ml) 1,3 mmol/L
G 30% (15 ml) 5 mmol/L
4 - Rglages de dpart en hmofiltration
1
re
tape :
- Dbit sanguin : 100 ml / min pour tous les patients. Au dmarrage, il est conseill de laisser
circuler le sang pendant 3 minutes avant de dbuter le traitement.
- Dbit Pr - dilution : 1000 ml/h
- Dbit Post - dilution : 1000 ml/h
2
nde
tape :
- Suspendre temporairement le traitement :
o Menu : traitement " donnes entres/sortie " Suspendre
- Rgler le dbit sanguin pour obtenir une pression artre entre -80 et -100 mmHg (normale
= -50 -150 mmHg) en augmentant le dbit sanguin par palier de 50 ml /min toutes les 2 min
jusquau dbit prescrit par le mdecin (en gnral, 150 250 ml/min. Prvenir si le dbit ne
peut tre obtenu. Dbit max kit 4 = 350 ml/min, kit 7 = 500 ml/min)
- Rgler le dbit dultrafiltration : La fonction du rein est value par la clairance de la
cratinine. Idalement 35 ml/kg/h. Ex : pour un patient de 50 kg : dbit de substitution = 1750
ml/h
- Rgler la post dilution :
o Rgler le dbit de post dilution en respectant une Fraction Filtre max de 20 %. La
fraction filtre apparait lcran chaque modification du dbit sanguin ou du dbit de
post-dilution.
Elle est calcule selon la formule suivante :
Fraction Filtre ( FF) = dbit ultrafiltration (Quf) / dbit sanguin + prdilution
= (pr + post dilution + perte) / dbit sang + prdilution
o Exemple en chiffres :
Dbit sanguin (Qsg) = 250 ml/min, soit 250 x 60 = 15 000 ml/h
Dbit dultrafiltration (Quf) = prdilution 1 000 ml/h + postdilution 2 000 ml/h
perte patient = 0
Fraction filtre (FF) = Quf / Qsg = 3 000 / 16 000 = 0,2 soit 19 %
Si on diminue le dbit sanguin 150 ml/min soit 9 000 ml/h, sans diminuer le dbit
dultrafiltration, on obtient : FF = 3 000 / 10 000 = 0,25 soit 30 %.
On augmente ainsi le risque dhmoconcentration et de thrombose du filtre
o Rgler le dbit de pr dilution pour obtenir environ 2/3 post-dilution, 1/3 pr-dilution
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
13
- Reprendre le traitement de la pompe :
o Menu : traitement " Donnes entres /sorties " Reprendre le traitement

3
me
tape : Rgler la perte patient : si besoin et seulement selon la prescription mdicale
4
me
tape : Rgler la temprature :
- Selon prescription mdicale
- Lhmofiltration continue entraine une hypothermie en labsence de rchauffement du liquide
de substitution du fait de la circulation extra-corporelle et des volumes de substitution
importants. Un rchauffement modr est conseill (37-38C) pour viter un retentissement
hmodynamique li une vasodilatation excessive.
5 - Rglages si hmodiafiltration
- Lajout dun dialysat amliore lpuration par rapport lhmofiltration seule, uniquement en
cas dimpossibilit de maintenir un dbit sanguin ou dultrafiltration lev.
- Ladaptation du dbit sanguin se fait comme prcdemment.
- Rglage du dbit de dialysat : entre 500 et 2 000 ml/h (idalement gal au dbit
dultrafiltration)
- Avec lappareil FRESENIUS multifiltrate, la substitution nest possible quen post dilution.
Dbit de 1 500 2 000 ml/h.
6 - Apports nutritionnels
- Les besoins nergtiques sont peu modifis par linsuffisance rnale aigue elle mme.
- LEER entraine des pertes glucidiques importantes car le glucose passe librement la
membrane, au contraire de linsuline qui ne franchit pas les membranes de dialyse. Les apports
glucidiques doivent donc tre augments et les bains de dialyse enrichis en glucose devant le
risque dhypoglycmie.
- Il existe des arguments pour penser que les apports protidiques doivent tre augments 2,5
g/kg/j sans bnfice dmontr sur la survie des patients.
- Le mtabolisme des lipides nest pas modifi
- Il est probable quil faille augmenter les apports en vitamines (B1, B6, E, C) et en oligo-
lments (slnium, zinc, folates)
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
14
ANTICOAGULATION POUR PURATION
EXTRA RNALE EN RANIMATION
1 - Purge du circuit
- La purge initiale peut tre ralise sans hparine avec les nouvelles membranes
- Bolus prfiltre avec Hparine non fractionne Choay : la posologie est prescrite par le
mdecin selon le risque hmorragique du patient (50 UI/kg)
2 - Pour tous les patients sans risque hmorragique particulier
- Hparine non fractionne Choay en IVSE brancher sur le patient
- Posologie : 200 300 UI/Kg/24h
- Objectif : hparinmie 0.2 0.4 UI
Pour les patients dj sous anticoagulation efficace pour une autre indication (ACFA,
thrombose veineuse.) :
- Poursuivre lanticoagulation la dose antrieure
- Objectif : hparinmie 0.3 0.6 (adapte lindication sous jacente)
3 - Pour les patients risque hmorragique
- Diminuer lanticoagulation voire hmofiltration sans anticoagulation. Ajouter ventuellement
des rinages priodiques par du srum physiologique (100 ml/2h par exemple) mme si
lefficacit est trs discute.
- Envisager une anticoagulation rgionale au citrate (cf protocole citrate).
4 - Si dpart au scanner
- Suspendre le traitement et mettre en circuit ferm (cf fiche sur chaque machine)
- Rincer et hpariner le KT selon la fiche technique entretien du cathter de dialyse.
- Poursuivre lhparine la mme dose jusqu au rebranchement du patient pour viter les
variations.
5 - Si dpart au bloc
- Suspendre le traitement et mettre en circuit ferm
- Rincer et hpariner le KT selon la fiche technique
- Arrt de lanticoagulation
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
15
SURVEILLANCE ET GESTION DES ALARMES
1 - Monitorage
Dans tous les cas, surveillance standard par monitorage continu (scope).
2 - Surveillance de paramtres spcifiques
- Temprature :
o Vrifier la temprature correcte des fluides participants aux changes (dialysat et
substitution). Mesure de la temprature du patient et du niveau de rchauffage :
objectif normothermie. La courbe thermique est ininterprtable en hmofiltration :
raliser une hmoculture /24h systmatique.
- Poids : quotidien. Mettre le patient sur un lit pesant.
- Glycmie capillaire :
o Risque dhypoglycmie. Surveillance horaire, surtout si haut volume.
o Le liquide de substitution sera enrichi en glucose sauf avis mdical contraire.
- Bilans biologiques : sur prescription mdicale. En gnral, GDS avec kalimie et BES avec
ure, cratinine, phosphore, magnsium / 6 12 heures selon la stabilit du patient. En cas
dhyperkalimie, les contrles peuvent tre plus rapprochs.
3 - Gestion des alarmes
- Grands principes :
- Lalarme signale un dysfonctionnement du circuit. Ne pas inhiber une alarme incomprise.
Limiter le temps sans traitement pour ne pas diminuer lefficacit mais suspendre le traitement
permet de prendre le temps de comprendre le problme et de le rsoudre. En cas dchec de
gestion des alarmes, mieux vaut restituer avant la thrombose de lhmofiltre (spoliation
sanguine pour le patient 200 300 ml de sang). Linversion des voies nest pas recommande
et constitue une solution de dernier recours en labsence damlioration.
- Si les dbits initiaux ne peuvent tre atteints et en labsence durgence mtabolique, mieux
vaut revoir la baisse ses objectifs plutt que de risquer la thrombose rpte du circuit.
- En cas dalarmes rptes, choisir un rgime de scurit permettant le temps de la rflexion :
suspendre le traitement, diminuer le dbit sanguin 50 ou 100 ml/min
- Valeurs usuelles (cf schma) : en gras les pressions dont la surveillance est indispensable
P artrielle = P dentre = - 50 - 150 mmHg
P prfiltre = + 100 + 250 mmHg
Pression de filtration = - 150 + 50 mmHg
P transmembranaire (PTM) = Pression sang Pression ultrafiltrat = 30 200 mmHg
P veineuse = P de sortie = + 50 + 150 mmHg
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
16
- Alarmes de pressions : Une dysfonction prcoce sera en gnral lie au cathter (coude,
mauvaise position, hypovolmie). Une dysfonction plus tardive aprs une utilisation initiale
satisfaisante sera en gnral due une thrombose.
- P artrielle trop basse = reflet de la vitesse de la pompe sang et des rsistances sur la
ligne artrielle (rouge).
SITE PROBLEME CAUSE (S) C.A.T
VAISSEAU
Quantit de sang
disponible insuffisante
- Faible dbit sanguin
intravasculaire
- Hypovolmie
- Changer le site, vrifier la
position du patient
- Expansion volmique (sur
prescription mdicale)
CATHETER
Rsistance
lcoulement accrue
- KT coud, clamp
- KT contre la paroi
vasculaire
- Thrombose
- Vrifier labsence de clamp
- Vrifier position KT (radio)
mobiliser lextrmit, tourner le
KT sur son axe
- Rincer la voie artrielle
- Changement KT si chec
LIGNE
Rsistance
lcoulement accrue
- Clamp oubli, ligne
coude
- Thrombose circuit
- Dclamper, lever obstacle
- Rinage du circuit
changement circuit
- Rincer les voies du KT :
Matriel :
o 1 paire de gants striles (avec aide, sur le chariot de soin)
o 2 seringues de 10 ml / 1 pompeuse / 1 poche de 50 ml de srum
physiologique
o Compresses avec Hibitane
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
17
Procdure :
o Appuyer sur STOP
o Clamper les lignes artrielles et veineuses du KT et du kit
o Dconnecter la ligne veineuse, la donner laide, aspirer et rincer la voie
rapidement. Si aspiration impossible, ne pas injecter
o Faire de mme pour la ligne artrielle
o Rebrancher, dclamper les 4 clamps. Relancer le circuit
o En cas dchec, inversion des 2 voies en dernier recours
(efficacit de lpuration diminue par le phnomne de recirculation)
- Pression veineuse leve = rechercher un obstacle sur la ligne de retour (bleue)
SITE PROBLEME CAUSE (S) C.A.T
Cathter
Rsistance
lcoulement accrue
- KT coud, clamp
- KT contre la paroi
vasculaire
- Thrombose
- Vrifier labsence de clamp
- Vrifier position KT (radio)
mobiliser lextrmit, tourner le
KT sur son axe
- Rincer la ligne veineuse
- Vrifier lanticoagulation
- Inversion des voies en dernier
recours
- Changement KT si chec
Ligne/circuit
Rsistance
lcoulement accrue
- Clamp oubli, ligne
coude
- Thrombose circuit
- Capteurs de
pression
- Dclamper, lever obstacle
- Rinage du circuit . Vrifier
anticoagulation +/- changer le kit
- Pousser le fluide avec une
seringue, changer le capteur
- Pression trans-membranaire (PTM) leve : colmatage du filtre ou contraintes
excessives exerces sur la membrane
SITE PROBLEME CAUSE (S) C.A.T
Ligne
ultrafiltrat
Augmentation des
pressions au dmarrage
- Ligne dultrafiltrat
clampe ou coude
- Vrifier labsence de clamp
Filtre Contraintes excessives
- Inadquation dbit
sanguin et dbit de
substitution
- Saturation
progressive du filtre
- Thrombose circuit
- Diminuer post dilution,
augmenter le dbit sanguin
- Augmenter la prdilution,
rinages priodiques
- Rinage du circuit . Vrifier
anticoagulation changer le
kit aprs restitution
NB : les rinages peuvent dclencher lalarme du dtecteur colorimtrique du circuit par hmodilution.
Appuyer sur Start/Reset pour inhiber lalarme
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
18
4 - Comment changer les poches dHmosol ?
- Appuyer sur ESC pour accder la barre en bas de lcran.
- Avec la mollette, slectionner le mode TRAITEMENT. Puis choisir changement de poche
ou de seringue et le slectionner. Procder au changement.
- Enfin valider litem terminer le changement de poche surlign en vert.
- NB : Le changement peut se faire tout moment du traitement.
5 - Comment accder lhistorique du traitement ?
- Appuyer sur ESC pour accder la barre en bas de lcran. Avec la mollette, slectionner le
mode TRAITEMENT. Choisir donnes E/S , puis dtails donnes E/S . Slectionner
lheure de dbut et de fin souhaits. Noter sur la pancarte. Remettre zro le matin 8
heures pour faciliter le bilan entres/sorties des 24h. Noter les pertes sur la feuille de
surveillance. Enfin revenir au menu traitement.
6 - Comment avoir les courbes de pressions sur le graphique ?
- Appuyer sur ESC pour accder la barre en bas de lcran. Avec la mollette slectionner le
mode TRAITEMENT. Choisir courbes de pression , slectionner lintitul de la courbe
souhait laide de la mollette (une ou toutes) et appuyer sur OK.
7 - En cas de dpart du patient au bloc, scanner (cf. descriptif sur chaque machine)
- Il existe une procdure permettant de conserver le kit en circuit ferm jusquau retour du
patient. Lintrt est valuer en fonction de la dure du bloc et de la dure dutilisation du
cathter au moment du dpart du patient. Pas de limite dfinie par le fabricant en dehors de
celle de la dure de vie du filtre (72h max).
- Matriel : une poche de srum physiologique, un raccord en Y ou un robinet 3 voies
- Rduire le dbit sanguin 100 ml/min. Suspendre le traitement
- Appuyer sur STOP pendant 2 sec afin darrter la pompe sang
- Brancher le srum physiologique sur la voie entre Rouge. Appuyer sur Start/Reset pour
restituer. Lalarme du dtecteur colorimtrique se met en route. Fin de restitution
- Brancher la voie de retour Bleue avec la voie dentre Rouge sur la poche de srum
physiologique afin de raliser un circuit ferm
- Valider en appuyant sur Start/Reset.
Ne pas oublier de reprendre le traitement lors du rebranchement.
8 - Pendant le nursing (soins, changes, pansements) :
- Les manipulations du patient au cours des soins entrainent des coudures du KT ou des lignes
du circuit. Le dbit sanguin ne peut tre maintenu facilitant ainsi les thromboses du filtre. Pour
prvenir ces rductions de dbit, il est prfrable de choisir un rgime de scurit pendant
la dure du soin :
- Suspendre le traitement avant le nursing
- Diminuer temporairement le dbit sang 50 ou 100 ml/min avant de tourner le patient
- Ne pas oublier de reprendre le dbit sanguin initial et le traitement aprs le nursing.
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
19
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
20
CHU du Kremlin-Bictre, Dpartement d'Anesthsie-Ranimation 2010
21
GROUPE DE TRAVAIL
IDE :
- Vincent Appa
- Karine Blanc
- Emilie Broquerie
- Franoise Chauvin
- Myrtille Denninger
- Guillaume Falcoff
- Christophe Gouya
- Sylvie Hanzard
- Sarah Huot
- Gwenaelle Krafft
- Karine Yonkeu
Mdecins :
- Pr Jacques Duranteau
- Dr Olivier Huet
- Dr Emmanuelle Hammad
Cadre :
- Aurlie Royer