DOLOR NEUROPTICO EN PACIENTES RENALES

CRNICOS. REVISIN DE TEMA

Villate,S
1
.; Ledesma, M.J
2
.;Martn, J.J
3
.

1
Residente de Neurologia, Sanatorio Allende. Crdoba, Argentina.
2
Residente de Nefrologia, Sanatorio Allende. Crdoba, Argentina.
3
Mdico Neurlogo, Sanatorio Allende. Crdoba, Argentina.



Palabras clave: Insuficiencia renal crnica. dolor neuroptico. Analgesia
multimodal. Ajuste de dosis.





















RESUMEN:

El dolor es un sntoma frecuente en pacientes con insuficiencia renal
crnica (IRC),siendo referido por el 50% de los mismos en forma habitual;
la presentacin ms prevalente es el dolor osteoarticular, seguido por el
neuroptico, especialmente asociado a polineuropata. Su abordaje, como
as tambin sus complicaciones, son motivo de preocupacin frecuente en
los mdicos tratantes.
El dolor no es un sntoma aislado en dichos pacientes; habitualmente se
encuentran expuestos a estresantes y presentan alteraciones emocionales
como depresin o ansiedad. Actualizaciones recientes definen los
sndromes funcionales dolorosos crnicos como aquellos cuadros clnicos
caracterizados por dolor cotidiano y disconfort relacionado a diferentes
partes del cuerpo; manifestaciones habituales en estos pacientes. La teora
de analgesia multimodal plantea una opcin para el manejo del dolor, en
donde ste es un sntoma dentro de un sndrome an ms complejo.
El objetivo del presente trabajo consiste en realizar una revisin acerca de
las opciones teraputicas para tratar el dolor neuroptico en pacientes con
insuficiencia renal crnica (IRC).











ABSTRACT: Pain is a common symptom in patients with chronic renal
failure (CRF), being reported by 50% of such patients;the most common
presentation isosteoarticular pain, followed by neuropathic pain, especially
associated with polyneuropathy. Itsapproach, as well asits complications
are frequently a problem among physicians.
Pain is not an isolated symptom in these patients, they are usually exposed
to stressful and emotional alterations such as depression or anxiety. Recent
updates define functional chronic pain syndromes as those diseases
characterized by daily pain and discomfort related to different parts of the
body, common manifestations in these patients. Multimodal analgesia
theory is a choice for pain management,here pain is part of complex
syndrome and not the only symptom.
The aim of this study is to review therapeutic options for treating
neuropathic pain in patients with chronic renal failure (CRF).

INTRODUCCION:

En Argentina la incidencia de pacientes en dilisis crnica ha tenido un
crecimiento exponencial, llegando a 153 pacientes por milln de habitantes en el
ao 2010(1).El dolor es un sntoma frecuente, reportado en hasta el 50-80%(2) de
los pacientes en hemodilisis, influyendo negativamente en su calidad de vida(3).
La creciente poblacin de pacientes con insuficiencia renal crnica sumada a la
alta prevalencia del dolor como sntoma habitual nos plantea una problemtica
cotidiana y a su vez compleja (4).
Presentamos una actualizacin acerca de los principales sndromes dolorosos en
el paciente renal crnico y en dilisis haciendo hincapi en el dolor neuroptico y




sus diferentes etiologas. Finalmente revisamos las opciones teraputicas y
aspectos generales del manejo farmacolgico en esta poblacin de pacientes.


LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA:

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud global, con una
incidencia creciente y que representa una importante carga econmica para el
sistema. Lamentablemente, an hoy es subdiagnosticada y subtratada,
perdindose oportunidades para la prevencin de la progresin a enfermedad
renal crnica terminal (5).

De acuerdo a las guas K/DOQI la IRC se define como la disminucin de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) o signos de dao renal que persisten por ms de 3
meses. El valor normal del la TFG vara de acuerdo a edad, sexo y tamao
corporal. En adultos jvenes es de 120 a 130ml/min por 1.73m
2
. Los marcadores
de dao renal, an en presencia de TFG normal son: proteinuria persistente
(medida como un cociente albuminuria/creatininuria mayor a 30mg/g en muestra
aislada), anomalas en el sedimento urinario o en estudios por imgenes (5).
Segn el valor de la TFG la insuficiencia renal crnica (IRC) se divide en estados
del 1 al 5, siendo este ltimo la falla renal que requieren terapia de reemplazo
renal (dilisis o transplante) (5).
Ver tabla nmero 1
La TFG se estima a partir de los niveles de creatinina plasmtica usando
ecuaciones a partir de edad, sexo, raza y tamao corporal (5).
Estas son:




CockcroftGault:

MDRD abreviada:

Esta ltima tiene la ventaja de haber sido validada en un amplio grupo de
pacientes con diversas patologas y comparada con mediciones directas con
Iotalamato.
En algunos casos se debe realizar una medicin del clearence de creatinina en
orina de 12 o 24hs: edades o tamaos corporales extremos, malnutricin u
obesidad severas, enfermedades del msculo esqueltico, para o cuadripleja,
vegetarianos (5).

DOLOR EN PACIENTES CON IRC:
El dolor es una manifestacin clnica prevalente en pacientes en IRC y ms en
aquellos que se encuentran en hemodilisis (HD) (6).
La prevalencia de dolor en los pacientes en HD vara significativamente segn las
series estudiadas, desde un 37% hasta el 50%(7).
Un trabajo realizado en la Unidad de Hemodilisis de Manacor, Mallorca, muestra
que el 82.1% de los pacientes afirmaron tener dolor y el 50% expresaron haber
tenido una experiencia dolorosa en las ltimas 24 horas. En la mayora de los
pacientes este fue de intensidad leve a moderada (2). En un estudio en una
Unidad de Hemodilisis en Canadse realizo una encuesta en 205 pacientes, de
los cuales el 50% refiri haber tenido alguna experiencia dolorosa. De estos, el
63% presento dolor de tipo musculoesqueltico, el 13,6% relacionado al
Cl.creat (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmtica en mg/dl)

FG (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmtica (mg/dl)]-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x
(1,21 si raza negra)




procedimiento dialtico y el 12,6% secundario a polineuropata (8). Ver tabla
nmero 2

En forma coincidente, Gonzlez describi que el dolor musculoesqueltico fue el
ms frecuente (60,31%), siendo principalmente atribuido a osteoartritis y
osteoporosis (23,50%). El dolor de causa neuroptica represent el 12.69%, la
mitad secundaria al sndrome del tnel carpiano. La cefalea fue la 3 causa de
dolor en frecuencia, siendo referida por el 9,52% de los pacientes(4). Este suele
ser parte del llamado sndrome de desequilibrio, asociado a los rpidos cambios
de osmolaridad en dilisis, o en otros casos expresin de alcalosis metablica por
concentraciones de bicarbonato elevadas en el bao de dilisis. (3,5)
La enfermedad vascular perifrica represent el 7,93% de las causas de
dolor, principalmente presentada como claudicacin intermitente (7). Otra forma de
dolor relacionada a isquemia es el robo vascular asociado a las fstulas
arteriovenosas en la circulacin distal a la misma. ( 8)
Con respecto al momento en que se presenta el dolor, se observ un claro
aumento de la sensacin de dolor en el da de la dilisis en un 71,4%. Un 2,9%
refiere no tener dolor el da que no tienen dilisis, y el 25,7% no notan diferencia
alguna entre los diferentes parmetros valorados. Cuando los pacientes no estn
en dilisis refieren tambin reagudizaciones del dolorsobretodo al realizar
esfuerzo fsico(7).
En el estudio de Davidson, ya mencionado, la nica diferencia significativa entre
los pacientes con y sin dolor es el tiempo de permanencia en HD (9). La severidad
del dolor fue significativamente mayor en pacientes blancos e hipertensos(6)
Por su frecuencia y relacin particular con la insuficiencia renal ampliaremos la
polineuropatia urmica y diabtica.





Polineuropata urmica:
El trmino uremia describe signos y sntomas que acompaan al fallo renal que no
pueden ser explicadas por alteraciones en el volumen extracelular,
concentraciones inicas o en los niveles de productos de sntesis renal. Dentro de
las mltiples manifestaciones de la uremia, una de las ms frecuentes es la
neuropata urmica (10).
Esta es una polineuropatia sensitivo-motora simtrica distal, que afecta en forma
ms frecuente los miembros inferiores (MMII). Caractersticamente progresa en el
curso de meses. Esta se presenta usualmente cuando la TFG es menor a 12
mL/min/1.73 m (10).
A nivel ultraestructural se caracteriza por disminucin del dimetro axonal,
reorganizacin de la mielina y progresivamente degeneracin completa del axn
(10).
En cuanto a la fisiopatogenia hay varias teoras, algunas la relacionan a
desmielinizacin secundaria de las columnas posteriores de la mdula espinal
(10). Fraser y Arieff postularon que las neurotoxinasdeplecionan los suministros de
energa del axn al alteran enzimas que participan en su produccin. Adems, las
toxinas urmicas podran ingresar al espacio endoneural y causar dao neuronal
directo (11).
La paratohormona (PTH) es una de las toxinas urmicas principales y una de las
pocas en las que se ha demostrado relacin causal, ya que esta aumenta los
niveles intracelulares de calcio alterando la funcin axonal (10).
El hallazgo clnico ms precoz es la prdida del reflejo aquiliano. Los estudios de
conduccin nerviosa continan siendo el gold standard diagnstico, observndose




neuropata axonal, reduccin de la amplitud sensorial con relativa conservacin de
la velocidad de conduccin. (10)
Las latencias distales prolongadas y la reduccin de la amplitud del potencial de
accin son causadas por la disminucin en la densidad de las fibras sensitivo-
motoras largas. La amplitud sensorial a nivel del nervio sural es el indicador ms
sensible de neuropata urmica, ya que esta presente en el 50% de los casos.
Otros parmetros considerados sensibles son anomalas en las respuestas tardas
de las ondas F y reflejos H, el umbral de deteccin de la vibracin en el pie y la
disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa (12).

Neuropata diabtica:
La neuropatia diabtica es una complicacin comn de la enfermedad asociada a
alta morbilidad, deterioro de la calidad de vida y alto riesgo de amputaciones. En
forma similar, la neuropatia autonmica cardaca se asocia con complicaciones
como isquemia coronaria silente, arritmias y alta mortalidad (13).
La fisiopatogenia es compleja, siendo secundaria a la interaccin de los niveles de
hiperglucemia, el metabolismo de la glucosa a travs de las vas de los polioles, la
va de la hexosamina, activacin inapropiada de protenkinasa C, disfuncin de la
bomba de Na/K y acumulacin de productos de glicosilacin avanzada (13). Ver
figura nmero 1
Clnicamente se presenta como una polineuropata (PNP) distal simtrica a
predominio de MMII con sntomas y signos de compromiso de fibras pequeas y
un dolor de tipo dolor urente. Para evaluar este tipo de fibras se utiliza un
monofilamento, un alfiler y algodn en el dorso del 1 y 2 dedo del pie o en la
superficie plantar. La funcin de fibras mayores se evala con un diapasn de
256-Hz o movimientosde los dedos para evaluar propiocepcin. (13)





TRASTORNOS DE ESTADO DE NIMO DEL PACIENTE INSUFICIENTE
RENAL:
Al evaluar un sntoma tan subjetivo como el dolor es importante recordar la
presencia de diversos dficits neuropsicolgicos en pacientes con trastorno renal
crnico. El proceso de depuracin de la sangre durante la dilisis se asocia a una
normalizacin de la actividad neuronal y una mejora en el rendimiento cognitivo en
diversas funciones neuropsicolgicas. En este sentido, la dilisis podra favorecer
un mejor funcionamiento de los procesos perceptivos y psicofisiolgicos
implicados en la inhibicin aferente del dolor mediada por el reflejo barorreceptor
(6).
Debemos tener en cuenta tambin los factores asociados al fenmeno de la
analgesia inducida por estrs. El procedimiento de dilisis se inicia en un contexto
de relativo estrs; enfermeras, aparatos, tubos, olores, agujas, quitarse la ropa,
fenmeno de la bata blanca, etc. Entre los elementos ms estresantes del
procedimiento se encuentra la conexin de las agujas a la fstula arteriovenosa.
Adems del dolor producido por la puncin de las dos agujas, los pacientes suelen
preocuparse por posibles problemas en la fstula (7,9).
La depresin es un problema psicolgico de alta prevalencia (10-66%) en
pacientes con IRC y puede ser abordado con intervenciones psicolgicas (IP) y/o
combinadas (9). En escenarios concretos, como pueden ser las unidades de
dilisis peritoneal, la depresin est infradiagnosticada y es de difcil tratamiento.
Hay pocos estudios controlados y mucho menos aleatorizados que aborden este
problema (14).





La tasa de prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes en hemodilisis se
sita cerca del 45,7% y afectan negativamente a la calidad de vida. Segn Cukor
et al., estos pacientes se enfrentan a un alto nmero de estresores(14). Ver tabla
nmero 3.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS:

Los pacientes insuficientes renales que se encuentran en HD presentan mltiples
comorbilidades(14). Al evaluar a un individuo con dichas caractersticas en un
consultorio de dolor, es necesario contextualizar el caso para poder emprender la
teraputica apropiada.

La insuficiencia renal (IR) altera con frecuencia el volumen de distribucin del
frmaco. As mismo, tambin es posible una disminucin de la capacidad de
fijacin tisular en lugar de la unin a las protenas plasmticas. Este fenmeno
reduce el contenido corporal de frmaco a cualquier nivel plasmtico y el volumen
de distribucin. Una dosis estndar provoca un mayor nivel plasmtico y mayor
intensidad de efecto en un paciente urmico en comparacin con una persona sin
IR (15).
La vida media de los frmacos en un paciente insuficiente renal aumenta
lentamente hasta que el aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 30
mL/min (15).
Sabiendo la TFG, en base al clculo estimado por las frmulas antes descriptas,
podremos adaptar la dosis de los frmacos a utilizar (16). Ver tabla nmero 4.
Es importante destacar la dosificacin justa que requieren los pacientes con IRC,
distinto de aquel que se encuentran en HD. En esta ltima instancia los frmacos




pueden ser retirados con el proceso de dilisis, debido a su unin o no a protena,
y el volumen de distribucin se modifica (15).
La dosis inicial administrada a un paciente con IR es la misma que la de un
paciente con funcin renal normal, a menos que existan factores hemodinmicos
de deplecin de volumen, en cuyo caso se disminuye la dosis de carga al 75 %
(15).
La dosis de mantenimiento de muchos frmacos debe modificarse en pacientes
con IR. Se utilizan dos mtodos; alargar el intervalo entre dosis o disminuir la
dosis. En la prctica, sin embargo, es muy comn utilizar una combinacin de
ambos mtodos (15). Tanto las estrategias de dosificacin como los ajustes
requeridos luego de el proceso de HD se aprecian en la tabla nmero 4 (16).
La concentracin de amonio gstrico aumenta y amortigua as la acidez del
estmago necesaria para intervenir en la absorcin de determinados frmacos.
Tambin la neuropata del sistema autnomo en pacientes diabticos puede
alterar los mecanismos absorcin (15).
Segn una revisin de los analgsicos ms utilizados en pacientes con IRC, son
en su mayora antiinflamatorios no esteroideos (AINES), paracetamol, e
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2); entre los opiceos usados
encontramos morfina, propoxifeno, oxicodona. Las combinaciones ms frecuentes
halladas en la bibliografa indican el uso de propoxifeno con paracetamol, tambin
morfina y un COX2 o morfina y AINE (17).
El tratamiento del dolor multimodal no es ms que la combinacin de dos o ms
frmacos y/o mtodos analgsicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir
los efectos colaterales. Se incorpora el concepto de frmacos adyuvantes, es decir
cualquier droga cuya indicacin primaria no es para el tratamiento del dolor, pero
que posee propiedades analgsicas en algunos sndromes dolorosos(18). En




cuanto a los niveles de analgesia en pacientes con IRC la OMS establece el
siguiente esquema anlagsico(19). Figura nmero 2
En el primer nivel se encuentra el paracetamol; su estrategia de dosificacin
consiste en incrementar el intervalo de dosis a ocho en vez de seis horas cuando
la TFG es menor a 10ml/h. (19)
La pregabalina es un frmaco del grupo de los neuromoduladores utilizado como
adyuvante en el tratamiento del dolor al bloquea el canal de calcio regulado por
voltaje tipo L disminuyendo as el ingreso del mismo a la clula(19). En estudios
controlados con placebo 300-600 mg al da de pregabalina alivian
significativamente el dolor. Los efectos adversos son mareos, ataxia, sedacin,
euforia, edema maleolar. En pacientes con TFG entre 30-60 mL/min se debe
disminuir la dosis al 50% y luego se disminuye 50% ms por cada cada del 50%
de la TFG. Se elimina el 50% de una dosis durante una dilisis de 4hs por lo que
requiere dosis suplementaria postdilisis (3).

Gabapentina acta de la misma manera, y las dosis requeridas son de 2,400
mg/d. Sin embargo solo se elimina por rin y no se une a protenas plasmticas,
por lo que la dosis se disminuye a 1,400 mg/d en clearence de creatinina (CCr) de
30-60mL/min, 700 mg/d para CCr de 16-29mL/min, y 300mg/d con CCr de 15
mL/min. Los pacientes en dilisis deben recibir una dosis inicial de 300-400mg y
luego 200-300 mg postdialisis.(13)

El tramadol es de eleccin en el segundo escaln. Su dosificacin consiste en el
aumento del intervalo cada doce horas, y dosis menores (50 mg); deben evitarse
las frmulas retardadas(12). La dosis mxima es de 200 mg/d. Solo el 7% de la
dosis es removido en dilisis por lo que no requiere dosis de refuerzo.(13)




La buprenorfina se metaboliza en hgado; la droga indemne se elimina por va
biliar y los metabolitos por va renal. Estos aumentaban en pacientes con IRC
durante la infusin intravenosa de buprenorfina, hasta el momento sin reportes de
efectos indeseados. Uno de sus metabolitos (B3G) mostr tener mayor ndice de
complicaciones al causar depresin respiratoria en animales de experimentacin
(19).
La morfina es metabolizada en el hgado generando morfina-3-glucornido y
morfina-6-glucornido, este ltimo acumulable en pacientes con IRC. Actualmente
se considera la implementacin de otros opioides antes de incorporar morfina y
diamorfina al esquema analgsico(19)
La metadona se metaboliza en hgado, su principal metabolito se excreta por
materia fecal y parte del frmaco intacto se elimina tambin por va renal. La
metadona ha cobrado relevancia al momento de seleccionar un opioide
principalmente por sus caractersticas farmacodinmicas, sumada a las
limitaciones de otros opioides. An as, debido a la toxicidad, riesgo de
acumulacin y variabilidad interindividual requiere la supervisin de mdicos
expertos al momento de implementarla en pacientes renales crnicos. Las pautas
de titulacin habituales se reducirn al 50 75% de las dosis recomendadas (19).
No hay consenso acerca del uso de oxicodona en pacientes con IRC; se
metaboliza en hgado a dos productos activos, cuya eliminacin se prolonga en la
IRC (19).
Entre las opciones farmacolgicas del tercer escaln se encuentra el fentanilo
principalmente porque sus metabolitos son inactivos y no txicos. En cuanto a su
administracin, se recomienda reducir la dosis conforme empeora la funcin renal,
a un 75% si el aclaramiento de creatinina est entre 10 y 50 ml/min y al 50% si es
menor a 10ml/min; los bolos no requieren ajuste de dosis. Por va subcutanea se




puede empezar con 25 microgramos y convertir luego a infusin continua, aunque
hay pocos estudios que avalen su uso en infusin continua. La va transdrmica, al
igual que en pacientes sin insuficiencia renal, no es apropiada para el dolor
incontrolado, por el largo tiempo requerido para ajustar la dosis. Su introduccin es
apropiada si el dolor est controlado por otra va. Se han reportado casos de
depresin respiratoria con parches de 25 microgramos en pacientes que no han
usado opioides antes (19).

Los antidepresivos han sido utilizados, como frmacos de primera lnea, en el
tratamiento de diferentes cuadros de dolor neuroptico(21). Aumentan la
transmisin de noradrenalina y serotonina, en el cerebro y la mdula espinal,
mediante el bloqueo de su recaptacin, por lo que se piensa que sus efectos
analgsicos son independientes de los efectos antidepresivos centrales. En este
sentido, duloxetina y amitriptilina inhiben la recaptacinnoradrenalina/serotonina
en una proporcin similar(22). La severidad de sntomas dolorosos se vio
disminuida en pacientes con depresin, fibromialgia y ha sido eficaz en el
tratamiento del dolor neuroptico perifrico diabtico. La duloxetina presenta
menor incidencia de efectos adverso y su efecto terapeutico es precoz al
compararla con amitriptilina. (23,24) La dosis habitual para amitriptilina es de 10-
25 mg antes de acostarse, aumentandola segn tolerancia a 100-150mg en una
toma(3).
Ambos frmacos fueron eficaces en el tratamiento del dolor neuroptico.
Duloxetina, sin embargo, present como ventajas, un menor tiempo de inicio del
efecto analgsico y una menor incidencia de efectos indeseables, que se
minimizaron, significativamente, con dosis iniciales de 30 mg. El perfil de los
efectos secundarios, asociados a duloxetina, fue ventajoso en relacin al tipo de




pacientes, con edad avanzada y patologa previa(24).En pacientes con IRC la
dosis mxima es de 60mg/da y no se recomienda con TFG<30ml/min.(5)

CONSIDERACIONES FINALES

Los sndromes funcionales dolorosos crnicos son aquelloscuadros clinicos
caracterizados por dolor cotidiano y disconfort relacionado a diferentes partes del
cuerpo (25). Generalmente hay ausencia de alteraciones estructurales,
inflamatorias o bioqumicas que puedan explicar completamente los sntomas, y
los pacientes padecen un severo deterioro de su calidad de vida debido a
tratamientos poco efectivos (26). La prevalencia de los sindromes funcionales es
de 15% de la poblacin mundial y representa 20 al 50 % de los motivo de
consulta en atencin primaria. Con frecuencia estos pacientes han sido vistos por
multiples especialistas y refieren falta de mejora con los esquemas analgsicos
administrados (26,27). Entre los sntomas dolorosos presentados se encuentra
cefalea, dolor lumbar o cervical; pueden asociarse con insomnio, fatiga diaria,
sntomas de colon irritables, disfuncin temporomandibular y depresin(28).
El paciente en IRC presenta caractersticas propias del sndrome funcional
doloroso y debe ser tratado de forma integral, no abordando el dolor nicamente.
La teora de analgesia multimodal establece el uso conjunto de frmacos para
favorecer el efecto analgsico a dosis menores(18). Dentro de los adjuvantes, los
antidepresivos duales como duloxetina o venlafaxina, pareceran ser ms eficaces
no solo por disminuir y prevenir el dolor sino tambin por su efecto intrnsico
antidepresivo, beneficioso en sndromes funcionales dolorosos.
A diferencia de lo establecido en la escalera analgsica de la OMS, creemos que
en esta clase de pacientes deberan incorporarse esquemas teraputicos que




consideren el uso de paracetamol, junto con pregabalina y duloxetina en fases
tempranas debido a su antecedente de dolor crnico y estado anmico. De ser
necesario podran seguir combinndose drogas como baclofeno, corticoides y
morfina.
Finalmente no debemos olvidar que parte del tratamiento del dolor crnico se
centra en los recursos no farmacolgicos.



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Tablas y figures

Tabla nmero 1: Estados de gravedad de la enfermedad renal crnica.
Los estados 1 y 2 requieren la presencia de lesin renal (en sedimento,
pruebas de imagen e histologa).Los estados 3-5 pueden tener como nica
caracterstica el deterioro del filtrado glomerular.(5)
Tabla 2: Causas de dolor. (8)
Tabla nmero 3: Estresores en pacientes con insuficiencia renal (14)
Tabla numero 4: dosificacin de frmacos en pacientes insuficientes renales.
Eliminacin predominante: H: heptico; R: renal. Mtodo de ajuste de dosis: I:
intervalo de dosis; D: reduccin de dosis.(16)
Figura nmero 1: esquema analgsico propuesto por la OMS(20)








Tabla 1:
Estadios Descripcin TFG(ml/min 1.73m2)
1 Lesin renal con TFG normal o hiperfiltracin >90
2 Lesin renal con leve disminucin de TFG 60-89
3 Moderada disminucin de TFG 30-59
4 Avanzada disminucin de TFG 15-29
5 Insuficiencia renal <15 o dilisis

Tabla 2

Causa N
pacientes
Porcentaje
-Musculoesqueltica
-Artrosis
-Sin diagnostico
-Osteoporosis
-Artritis
-Osteodistrofia renal
-Discitis/osteomielitis
65
20
19
12
7
5
2
63.1
19.4
18.4
9.7
6.8
4.9
1.9
Relacionada a HD 14 13.6
Polineuropata 13 12.6
Enfermedad vascular
perifrica
10 9.7
Sndormetunelcarpiano 2 1.9
Otros(trauma,




poliqustico, malignidad,
calcifilaxis)


Tabla 3

1. Efectos secundarios de la enfermedad crnica y sus
tratamientos
2. Manejo de la alimentacin y restriccin hdrica
3. Ansiedad y depresin
4. Insomnio
5. Prdida del rol social
6. Limitaciones sociales

















Tabla 4



Frmaco


Dosis con
funcin
renal
normal


Mtodo
Ajuste para
insuficiencia renal
Aclaramiento de
creatinina


Suplemento
luego de
hemodilisis 100-50
ml/min
50-10
ml/min
Menos
de 10
ml/min
Ibuprofeno 1200-
1800mg/dia
D 100% 75-
50%
Evitar No
Naproxeno 1g/dia D 100% 75-
50%
Evitar No
Diclofenac 100-
150mg/dia
D 100% 75-
50%
Evitar No
Piroxicam 20mg/dia D 100% 75-
50%
Evitar No
Clonixinato
de lisina
125-
250mgc/6hs
D 100% 75% 50% No
Celecoxib 200mg/dia D 100-
75%
75-
25%
Evitar No
Amitriptilina 30-300
mg/dia
D 100% 100% 100% No
Clomipramina 30-250
mg/dia
D No hay datos suficientes




Nortriptilina 20/200
mg/dia
D 100% 100% 100% No
Citalopram 20 mg/dia D 100% 100% Evitar No
Escitalopram 10-20
mg/dia
D 100% 100% 50% No
Fluoxetina 20 mg/dia D 100% 100% 100% No
Paroxetina 20-50
mg/dia
D 100% 75-
50%
50% No hay datos
Sertralina 50-200
mg/dia
D No hay datos suficientes
Venlafaxina 75-375
mg/dia
D 75% 50% 50% No
Codeina 30 mg/ 4-6
h
D 100% 75% 50% No
Paracetamol 0,5-1 g/4-6
h
I 100% Cada
6-8 h
Cada
8-12 h
No
Tramadol 50-100 mg/
6-8 h
I Cada 8
h
Cada
12 h
Evitar No
Morfina 10 md/4h
(titular
dosis)
D 100% 75% 50% No
Buprenorfina 0,2-0,4/6-8
h
D 100% 100% 100% No
Meperidina 1-1,5 mg/kg/
3-4 h
D 100% 75% 50% No




Oxicodona 10 mg/ 12h
(titular
dosis)
D Iniciar con menos del 50% de dosis y
titular
Fentanilo 200 mg/dia
y titular
D 100% 75% 50% No hay datos


Figura 1

Primer escaln de analgesia de la OMS
(AINES)
Paracetamol
Metimazol
Segundo escaln de analgesia de la OMS
(Opioides menores)
+
Adjuvantes (Gabapentina, pregabalina)
Buprenorfina
Tramadol
Codeina
Tercer escaln analgesia de la OMS
(Opioides mayoes)
+
Adjuvantes (Gabapentina, pregabalina)
Fentanilo
Oxicodona
Morfina