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SERVICIO PROVINCIAL
REGISTRO DE PRESENTACIN
OFICINA DELEGADA REGISTRO DE ENTRADA
CDIGO DEL EXPEDIENTE
SOLICITUD
Nmero de afiliacin NIF/ Pasaporte/D.Identificacin (UE)
DATOS DEL TITULAR
Entidad mdica
Primer apellido Segundo apellido Nombre Telfono
Domicilio Cdigo postal y localidad Provincia Pas
DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIN
Nombre y apellidos (si fuese el propio titular, indquese el mismo) NIF/ Pasaporte/ D.Identificacin (UE) Relacin con el titular
SE SOLICITA DEVOLUCIN DE LA FACTURA, A CUYO FIN SE PRESENTA ORIGINAL Y FOTOCOPIA.
La factura se devolver UNA VEZ RESUELTO EL EXPEDIENTE, ya que ha de hacerse constar en ella el importe abonado por MUFACE
E
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C
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DE LOS CUATRO EPGRAFES NUMERADOS QUE SIGUEN, ELJASE EL QUE CORRESPONDA Y CUMPLIMENTESE
PASE SIEMPRE A LA PGINA SIGUIENTE
TIPO DE PRTESIS
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
1. MATERIAL
ORTOPROTSICO
Cdigo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cdigo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cdigo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cdigo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Descripcin
____________
Descripcin
____________
Descripcin
____________
Descripcin
____________
Acompese siempre el documento sealado con ; adems, el o
los que procedan de entre los sealados con , marcndolos con X
Informe del mdico, con diagnstico y justificacin de la
necesidad de la prtesis.
Cuando se haya ABONADO POR EL TITULAR, factura de
la empresa suministradora.
La factura deber poseer TODOS LOS REQUISITOS
LEGALES y tener CONSTANCIA DEL PAGO o ir
acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que
acredite aqul.
En el caso que, excepcionalmente y a peticin del
interesado, se autorice por la Mutualidad el pago directo a
la empresa suministradora, y que slo ser posible cuando
la cuanta sea igual o menor a la financiada por MUFACE,
factura con los mismos requisitos antes sealados, salvo
que ir expedida A NOMBRE DE MUFACE, con indicacin
del beneficiario, y que, en lugar de constar el pago,
FIGURAR EL CONFORME DEL TITULAR.
Adems, en el caso de Titulares adscritos al INSS que
soliciten prtesis ortopdica, documentacin que acredite
que, habiendo utilizado los servicios sanitarios que les
correspondan, la solicitaron y no la obtuvieron o lo hicieron
en cuanta inferior a la financiada por MUFACE.
Slo en caso de reparacin, certificado de garanta del
producto.
Importe segn factura Mrquese con X lo que proceda.
PRIMERA IMPLANTACIN
REPARACIN
RENOVACIN ORDINARIA
RENOVACIN EXTRAORDINARIA
D
P
S
A
1
7
.
1
(
0
6
-
2
0
1
2
)
SI DESEA RECIBIR INFORMACIN SOBRE LA TRAMITACIN DE ESTA SOLICITUD, INDIQUE POR FAVOR SU DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO.
*366026629*
366026629 36106118M ADESLAS
Vlez Prez Mara del carmen 627844965
Camio da Calzada, 20 36330-Vigo Pontevedra Espaa
Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, situe el puntero del ratn en el espacio
correspondiente de la pg. 1 y aparecer relleno en las dems pgs. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprimalo para proceder posteriormente a su entrega.
DENTADURA
COMPLETA
IMPLANTES
OSTEINTEGRADOS
NMERO
2. DENTARIAS
DENTADURA
SUPERIOR O
INFERIOR
PIEZAS
NMERO
(Se cuentan: piezas,
fundas, coronas, etc;
excepto las provisio-
nales; no ms
de 13 en cada
dentadura).
EMPASTES
NMERO
(Se cuentan: empas-
tes, amalgamas, obtu-
raciones, incrustacio-
nes, etc...).
ENDODONCIA
NMERO:
ORTODONCIA
(Prestacin de pago
nico que se conce-
der slo en aquellos
casos iniciados antes
de los 18 aos y para
un nico tratamiento)
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
Importe segn
factura
Siempre el sealado con ; y en su caso, el sealado con , marcndolo con X
Factura del odontlogo, estomatlogo o cirujano maxilofacial que haya realizado la implantacin o el tratamiento. La
factura deber ser ORIGINAL, poseer TODOS LOS REQUISITOS LEGALES, detallar CONCEPTOS Y PRECIOS y tener
CONSTANCIA DEL PAGO o ir acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que acredite aqul.
Si se trata de ORTODONCIA y el beneficiario HA CUMPLIDO LOS 18 AOS en la fecha de la factura, informe del
mdico odontlogo, estomatlogo o cirujano maxilofacial acreditativo de la fecha en que comenz el tratamiento.
3. OCULARES
GAFAS
(Montura y Cristales)
Lejos / Cerca
Progresivas /
Bifocales
NMERO:
SUSTITUCIN
DE CRISTALES
Lejos o cerca
Progresivos /
Bifocales
NMERO:
LENTILLAS
NMERO
LENTILLAS
DESECHABLES
NMERO:
LENTES
TERAPEUTICAS
NMERO:
AYUDAS PTICAS
BAJA VISIN
Microscopios
Telescopios
Telemicroscopios
Lupas
Filtros
NMERO:
AYUDAS PRISMTICAS
PARA ALTERACIONES
SEVERAS DE LA
MOTILIDAD OCULAR
NMERO:
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
Importe segn
factura
Siempre el sealado con ; y en su caso, el sealado con , marcndolo con X.
Para la primera solicitud de ayudas de lente teraputica, baja visin y prismticas se requerir siempre informe del mdico
oftalmlogo.
Factura del ptico, o, en su caso, de acto mdico con aportacin de material, del propio mdico oftalmlogo. La factura,
tanto en un caso como en otro, deber ser ORIGINAL, poseer TODOS LOS REQUISITOS LEGALES, detallar
CONCEPTOS Y PRECIOS y tener CONSTANCIA DEL PAGO o ir acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que
acredite aqul.
AUDFONO LARINGFONO
Colchn o colchoneta antiescaras
(Con o sin compresor)
4. OTRAS
Primera implantacin Renovacin ordinaria Reparacin Renovacin extraordinaria
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
Importe segn
factura
Informe del Mdico, con diagnstico y justificacin de la necesidad de la prtesis.
Factura de la empresa suministradora, que deber poseer TODOS LOS REQUISITOS LEGALES y tener CONSTANCIA
DEL PAGO, o ir acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que acredite aqul.
Adems, en el caso de Titulares adscritos al INSS, documentacin que acredite que, habiendo utilizado los servicios
sanitarios que les correspondan, solicitaron la prestacin en la Entidad Gestora de la Seguridad Social competente y no
la obtuvieron o lo hicieron en cuanta inferior a la financiada por MUFACE.
DATOS PARA EL PAGO POR TRASFERENCIA
Entidad bancaria Sucursal
D .C . Nmero cuenta / libreta
DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Rellene con la opcin elegida)
A los efectos de la notificacin, el interesado seala como medio preferente :
N. de fax Servicio postal Otros (indquese) ...........................................
y como segundo lugar de notificacin (cumplimntese slo en el caso de que desee que se practique en lugar distinto al sealado en al apartado datos del titular ):
Domicilio particular Domicilio laboral Otro domicilio
Domicilio de la notificacin (Avda., calle o plaza) Localidad Cdigo postal
Provincia Pas Telfono nmero
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante debidamente acreditado
(Art. 32 de la LRJAP- PAC)
PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL : A los efectos sealados en el art. 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo responsabilidad de la
Direccin General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestin de los mismos.
Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de dichos datos.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
LIMPIAR FORMULARIO
0128 0180
37 0100025707
mvelez@edu.xunta.es
Vigo, 12 de enero de 2014
DILIGENCIA
Slo se cumplimentar si la solicitud, en su tratamiento informtico, es rechazada por faltar en el titular o, en su caso, en el beneficiario
las condiciones de afiliacin precisas para causar la prestacin.
Se han comprobado los datos del mutualista al que se refiere la presente solicitud y en la fechas de referencia
reuna las condiciones de afiliacin precisas para la prestacin.
no reuna las condiciones de afiliacin precisas para la prestacin, por
, a de de
EL /LA JEFE/A DE COLECTIVO,
INFORME DEL/ DE LA ASESOR/A MDICO/A DEL SERVICIO PROVINCIAL
Slo se emitir en los expedientes en que el/la directora/a del Servicio Provincial lo estime conveniente.
Vista la presente solicitud y la documentacin aportada, se emite informe
FAVORABLE
DESFAVORABLE, por
, a de de
EL / LA ASESOR/A MDICO/A,
PROPUESTA DE RESOLUCIN
Se propone la siguiente resolucin:
Vista la presente solicitud, los informes emitidos y los antecedentes oportunos, as como la normativa aplicable, se acuerda:
SU APROBACIN, por reunir los requisitos exigibles, concediendo la cantidad de
En letra
EUROS
en concepto de ayuda econmica baremada al Titular, segn el siguiente detalle:
Concepto Nmero
Euros por
Unidad/Baremo EUROS
- Dentadura completa (superior e inferior) X =
- Dentadura superior o inferior X =
- Pieza, cada una X =
- Empaste, cada uno X =
- Implante osteointegrado (compatible con pieza o
dentadura) X =
- Tratamiento de ortodoncia X =
- Endodoncia X =
- Gafas (de lejos o cerca) X =
- Gafas bifocales / progresivas X =
- Sustitucin de cristal (lejos o cerca) X =
- Sustitucin de cristal bifocal/progresivo X =
- Lentilla X =
- Lentillas desechables X =
- Lente teraputica, cada una X =
- Ayudas pticas Baja Visin =
- Ayudas prismticas para alteraciones severas
motilidad ocular =
- Audfono X =
- Laringfono =
- Colchn o Colchoneta antiescaras (con o sin
compresor) =
- Material Ortoprotsico =
TOTAL Euros
SU DENEGACIN, por
, a de de
EL/ LA JEFE DE PRESTACIONES,
CONFORME
Notifquese y, en su caso, dispngase el pago sin
ms trmites
, a de de
POR DELEGACIN DE LA DIRECCINGENERAL DE MUFACE,
EL / LA
POR DELEGACIN DE LA DIRECCIN GENERAL DE MUFACE,
(Resolucin 23-05-2012)
EL/LA DIRECTOR/A PROVINCIAL,
Fdo.:
Fdo.:
EXPEDIENTE DE PRESTACIN COMPLEMENTARIA
SERVICIO PROVINCIAL
REGISTRO DE PRESENTACIN
OFICINA DELEGADA REGISTRO DE ENTRADA
CDIGO DEL EXPEDIENTE
SOLICITUD
Nmero de afiliacin NIF/ Pasaporte/D.Identificacin (UE)
DATOS DEL TITULAR
Entidad mdica
Primer apellido Segundo apellido Nombre Telfono
Domicilio Cdigo postal y localidad Provincia Pas
DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIN
Nombre y apellidos (si fuese el propio titular, indquese el mismo) NIF/ Pasaporte/ D.Identificacin (UE) Relacin con el titular
SE SOLICITA DEVOLUCIN DE LA FACTURA, A CUYO FIN SE PRESENTA ORIGINAL Y FOTOCOPIA.
La factura se devolver UNA VEZ RESUELTO EL EXPEDIENTE, ya que ha de hacerse constar en ella el importe abonado por MUFACE
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DE LOS CUATRO EPGRAFES NUMERADOS QUE SIGUEN, ELJASE EL QUE CORRESPONDA Y CUMPLIMENTESE
PASE SIEMPRE A LA PGINA SIGUIENTE
TIPO DE PRTESIS
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
1. MATERIAL
ORTOPROTSICO
Cdigo
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Cdigo
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Cdigo
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Cdigo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Descripcin
____________
Descripcin
____________
Descripcin
____________
Descripcin
____________
Acompese siempre el documento sealado con ; adems, el o
los que procedan de entre los sealados con , marcndolos con X
Informe del mdico, con diagnstico y justificacin de la
necesidad de la prtesis.
Cuando se haya ABONADO POR EL TITULAR, factura de
la empresa suministradora.
La factura deber poseer TODOS LOS REQUISITOS
LEGALES y tener CONSTANCIA DEL PAGO o ir
acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que
acredite aqul.
En el caso que, excepcionalmente y a peticin del
interesado, se autorice por la Mutualidad el pago directo a
la empresa suministradora, y que slo ser posible cuando
la cuanta sea igual o menor a la financiada por MUFACE,
factura con los mismos requisitos antes sealados, salvo
que ir expedida A NOMBRE DE MUFACE, con indicacin
del beneficiario, y que, en lugar de constar el pago,
FIGURAR EL CONFORME DEL TITULAR.
Adems, en el caso de Titulares adscritos al INSS que
soliciten prtesis ortopdica, documentacin que acredite
que, habiendo utilizado los servicios sanitarios que les
correspondan, la solicitaron y no la obtuvieron o lo hicieron
en cuanta inferior a la financiada por MUFACE.
Slo en caso de reparacin, certificado de garanta del
producto.
Importe segn factura Mrquese con X lo que proceda.
PRIMERA IMPLANTACIN
REPARACIN
RENOVACIN ORDINARIA
RENOVACIN EXTRAORDINARIA
D
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SI DESEA RECIBIR INFORMACIN SOBRE LA TRAMITACIN DE ESTA SOLICITUD, INDIQUE POR FAVOR SU DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO.
366026629 36106118M ADESLAS
Vlez Prez Mara del carmen 627844965
Camio da Calzada, 20 36330-Vigo Pontevedra Espaa
*366026629*
DENTADURA
COMPLETA
IMPLANTES
OSTEINTEGRADOS
NMERO
2. DENTARIAS
DENTADURA
SUPERIOR O
INFERIOR
PIEZAS
NMERO
(Se cuentan: piezas,
fundas, coronas, etc;
excepto las provisio-
nales; no ms
de 13 en cada
dentadura).
EMPASTES
NMERO
(Se cuentan: empas-
tes, amalgamas, obtu-
raciones, incrustacio-
nes, etc...).
ENDODONCIA
NMERO:
ORTODONCIA
(Prestacin de pago
nico que se conce-
der slo en aquellos
casos iniciados antes
de los 18 aos y para
un nico tratamiento)
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
Importe segn
factura
Siempre el sealado con ; y en su caso, el sealado con , marcndolo con X
Factura del odontlogo, estomatlogo o cirujano maxilofacial que haya realizado la implantacin o el tratamiento. La
factura deber ser ORIGINAL, poseer TODOS LOS REQUISITOS LEGALES, detallar CONCEPTOS Y PRECIOS y tener
CONSTANCIA DEL PAGO o ir acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que acredite aqul.
Si se trata de ORTODONCIA y el beneficiario HA CUMPLIDO LOS 18 AOS en la fecha de la factura, informe del
mdico odontlogo, estomatlogo o cirujano maxilofacial acreditativo de la fecha en que comenz el tratamiento.
3. OCULARES
GAFAS
(Montura y Cristales)
Lejos / Cerca
Progresivas /
Bifocales
NMERO:
SUSTITUCIN
DE CRISTALES
Lejos o cerca
Progresivos /
Bifocales
NMERO:
LENTILLAS
NMERO
LENTILLAS
DESECHABLES
NMERO:
LENTES
TERAPEUTICAS
NMERO:
AYUDAS PTICAS
BAJA VISIN
Microscopios
Telescopios
Telemicroscopios
Lupas
Filtros
NMERO:
AYUDAS PRISMTICAS
PARA ALTERACIONES
SEVERAS DE LA
MOTILIDAD OCULAR
NMERO:
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
Importe segn
factura
Siempre el sealado con ; y en su caso, el sealado con , marcndolo con X.
Para la primera solicitud de ayudas de lente teraputica, baja visin y prismticas se requerir siempre informe del mdico
oftalmlogo.
Factura del ptico, o, en su caso, de acto mdico con aportacin de material, del propio mdico oftalmlogo. La factura,
tanto en un caso como en otro, deber ser ORIGINAL, poseer TODOS LOS REQUISITOS LEGALES, detallar
CONCEPTOS Y PRECIOS y tener CONSTANCIA DEL PAGO o ir acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que
acredite aqul.
AUDFONO LARINGFONO
Colchn o colchoneta antiescaras
(Con o sin compresor)
4. OTRAS
Primera implantacin Renovacin ordinaria Reparacin Renovacin extraordinaria
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAARSE
Importe segn
factura
Informe del Mdico, con diagnstico y justificacin de la necesidad de la prtesis.
Factura de la empresa suministradora, que deber poseer TODOS LOS REQUISITOS LEGALES y tener CONSTANCIA
DEL PAGO, o ir acompaada del CORRESPONDIENTE RECIBO que acredite aqul.
Adems, en el caso de Titulares adscritos al INSS, documentacin que acredite que, habiendo utilizado los servicios
sanitarios que les correspondan, solicitaron la prestacin en la Entidad Gestora de la Seguridad Social competente y no
la obtuvieron o lo hicieron en cuanta inferior a la financiada por MUFACE.
DATOS PARA EL PAGO POR TRASFERENCIA
Entidad bancaria Sucursal
D .C . Nmero cuenta / libreta
DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Rellene con la opcin elegida)
A los efectos de la notificacin, el interesado seala como medio preferente :
N. de fax Servicio postal Otros (indquese) ...........................................
y como segundo lugar de notificacin (cumplimntese slo en el caso de que desee que se practique en lugar distinto al sealado en al apartado datos del titular ):
Domicilio particular Domicilio laboral Otro domicilio
Domicilio de la notificacin (Avda., calle o plaza) Localidad Cdigo postal
Provincia Pas Telfono nmero
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante debidamente acreditado
(Art. 32 de la LRJAP- PAC)
PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL : A los efectos sealados en el art. 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo responsabilidad de la
Direccin General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestin de los mismos.
Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de dichos datos.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
0128 0180 37 0100025707
mvelez@edu.xunta.es
Vigo, 12 de enero de 2014
LIMPIAR FORMULARIO