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la consulta psicológica un acontecer clínico Iaura de souza mónica vázquez ed ito ri a

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Iaura de souza mon1ca vazquez

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La consulta psicológica

SOUZA. 1<111m clo

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editorial

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Disef'lo de tapa: Luis Vassallo

e Editorial Roca Viva Gnosos ltda. P. Bustamante 1697 Montevideo - Uruguay

Agradecemos a amigos, colegas, compal'leros de cátedra, estu- diantes y en fin a todos aquellos que de una u otra manera nos acompal'laron y estimularon.

miramos siempre hacia adentro, vemos desde lo más íntimo. Trabajo y amor me cuesta conmigo así, ver contigo:

aparecer, como el agua con la arena, siempre unidos. Nadie me verá del todo ni es nadie como lo miro. Somos algo más que vemos, ligo menos que inquirimos

11/guel Hernández

INTRODUCCION

La organización en dos partes de esta publicación se corres- ponde con una cronología en la realización de los trabajos. El primero, escrito en 1989 en conjunto con la Psic . Alici a Rodriguez de Albemaz, fue presentado a las XIV Jornadas Uruguayas de Psicología organizadas por la Sociedad de Psico- logfa del Uruguay. En aquel entonces pretendimos historiar m vemente la evolución del concepto de psicodiagnóstico en I'IIUtro medio y, desde un material clínico , dar cuenta de una 11111fujad alternativa de trabajo: la consulta psicológica. a parte, elaborada en 1990, contiene reflexiones de teórico sobre dos conceptos básicos en el quehacer clínico. llber: encuadre y transferencia. Intentamos acercarnos a la ·IGJI~idad de estos términos en el marco de la consulta. reemos que este material puede ser de utilidad para quienes tttén formando en psicología como también para aquellos HldCIS cuya práctica fundamentalmente se realiza bajo la •lldald de la consulta psicológica. voz esperamos que lo aquí expuesto atice el pensamien- _,, ~~.,uvala reflexión yd esde allí surjan nu evas elaboraciones .

PRIMERA PARTE

ICODIAGNOSTICO O CONSULTA

PS~COLOGICA?

IMACIA DE LA ESTRATEGIA CLINICA

Pslc. Laura de Souza de Vázquez Pslc. Alicia Rodrlguez de Albernaz Psic. Mónica Vázquez de Percovlch

INTRODUCCION

Desde nuestras insercionescomo psicólogasclínicas ydocentes

de Psicodiagnóstico del Plan E.U .P. deii.P.U.R., es

que sentimos la necesidad de conceptualizar aspectos de nuestro quehacer.

de la Cátedra

Partimos de lo que venimos trabajando en el seno de la Cátedra, en el sentido de una revisión de:

- la concepción teórica y práctica del psicodiagnóstico.

- la función docente, donde surge el cuestionamiento de

cómo trasmitir al estudiante, futuro psicólogo, aquello que cre- emos sería un posible abordaje en la clfnica de una situación de consulta. Cuando se habla de psicodiagnóstico, éste frecuentemente se asimila a un modelo (sumatoria) que implica entrellistas, tests, devolución. Desde esta "nueva" concepción priorizamos el

encuentro, la escucha, la demanda y una estrategia clínica que nos permita operar en procura de la resolución de la consulta. Hablamos entonces deconsulta psicológica y node psicodiagnós- tico. Nuestra propuesta intentará, en primer término, brevemente resenar los modelos de psicodiagnóstico que históricamente se han desarrollado y desde loscuales nosformamos y configuramos un rol posible como psicólogos. Identidad y práctica luego cues- tionada que nos conduce a jerarquizar no ya un modelo sino una actitud y aptitud clínica. En un segundo momento y a punto de partida de interrogantes como: ¿qué hacer?, ¿cómo hacerlo?,

para qué y por qué, presentaremos un material clínico que

ha sido

trabajado y analizado con los criterios que privilegiamos para el abordaje de la consulta psicológica.

DEL PSICODIAGNOSTICO Y NUESTRA FORMACION

Todos nos formamos como psicólogos "psicodiagnosticado-. res" ¿quién no manejó que el título obtenido nos habilitaba para realizar psicodiagnósticos? ¿Qué psicodiagnóstico? En general aquel de consulta privada, de "consultorio" que podíamos poner en práctica contadas veces. La idea que gran parte de los psicólogos nos hacemos y que la mayoría de la gente concibe cuando se habla de psicodiagnóstico es la de una sumatoria de

tests, con resultados que se convierten en respuestas concretas,

llámese C.l ., conflicto tal

Posteriores inserciones a nivel institucional han cuestionado la validez de este modelo. Además, en muchos de nosotros (sea desde lo personal y/o por características del medio) surgió la meta de formarnos como psicoterapeutas psicoanalíticos. En este devenir de la construcción de una identidad como psicólogos y psicoterapeutas el abordaje clínico de la consulta psicológica implica la integración de una serie de aspectos. Por ejemplo: trabajar con entrevista abierta, favorecer la asociación, tener en cuenta la transferencia, aplicación de tests proyectivos y de nivel, consideración de la devolución como proceso. Quisiéramos consignar que este intento de integrar elementos provenientes de marcos teóricos diferentes, uno psicotécnico (tests) y otro psicoanalítico, plantea a su vez nuevas dificultades. No es propósito de esta reflexión detenernos en un análisis de las mismas pero sí explicitar que existen y que queda abierto un espacio de investigación.

Para trasmitir más claramente lo que ha sido este proceso lo podríamos resumir en :

- Primera etapa, en que el psicodiagnóstico implica un modelo, sumatoria de: entrevistas, tests, devolución, informe. La teoría psicoanalítica se utiliza como marco de referencia a la hora de Interpretar el material clínico.

o cual, etc.

- Una segunda instancia, donde el psicodiagnóstico es

concebido como proceso. Se incluye la transferencia. Como

habitualmente

transferencia". Se jerarquizan las entrevistas, los tests quedan

relegados y cuando se los utiliza muchas veces se lo hace sin una clara fundamentación.

- En este momento creemos estar en una etapa de transición

intentando procesar un cambio del psicodiagnóstico hacia la consulta psicológica. ¿Qué sentido tiene esta modificación del término? SI bien la función diagnóstica no es abandonada,

ésta se Integra en un nuevo contexto donde destacamos la demanda. Pretendemos articular motivo de consulta mani- fiesto, motivo de consulta latente, demanda, conflictiva. Es decir, elaboramos una estrategia clfnlca que nos permita comprender la situación y acercarnos a un diagnóstico situaclonal, de la conflictiva y estructural con el objetivo de poder operar sobre la misma y asf tender a la resolución de

la consulta.

decimos : "trabajamos en transferencia y no la

F\ OISII'Y)P\y•cn

Con el fin de profundizar en su esclarecimiento retomaremos más adelante los conceptos de estrategia clfnica y resolución de la consulta. También creímos necesario presentar en este trabajo un material clínico desde el cual apuntamos a trasmitir, aunque más no sea en forma somera, algunas de las características del abordaje que intentamos conceptualizar.

MATERIAL CLINICO

El modo en que transcribimos este material abarca tres regis- tros:

- el discurso de la consultante, Ana.

- las intervenciones de la psicólogq.

- algunas ideas que surgen en la psicóloga en el transcurso

de la entrevist~.

Se trata de una mujer de 40 anos, Ana, que se comunica telefónicamente pidiendo hora para una entrevista. Es derivada por un médico psiquiatra de una institución. Ana es de estatura regular, de aspecto acorde a su edad yviste informalmente. Ni bien toma asiento entrega a la psicóloga el pase del médico psiquiatra. Se le propone que nos hable sobre el por qué de esta consulta.

A. -Yo hace mucho tiempo , 3 o 4 af'los vengo sintiendo

palpitaciones, taquicardia, me hicieron de todo y todQ normal, este

último af'lo me ahogo, me empecé a asfixiar y es impresionante (silencio).

P. -Sí, la escucho.

A. -Y bueno eso fue, como me dijeron que no era nada orgánico, el doctor E (psiquiatra) me dio un medicamento por diez días. me dijo que era joven para estar con pastillas, me dijo que me

iba a hacer un test. ya hace un af'lo que estoy así y es h.j'rrible

(silencio)

me dijo

médico internista me dio pase al psiquiatra

principio recurrí a todos los médicos, inclusive el

en

(silencio)

que eJ problema mío es un problema de angust ia . Inclusive me dieron pase a neurólogo porque tengo mareos y me dijo lo mismo,

que es angustia y bueno

(silencio).

(Trae sfntomas hablar simbólico?,

Está hablando con el cuerpo. ¿Será un

a través de tos médicos.)

Habla

P. -Le dicen que es angustia y usted ¿qué piensa?

A. -Yo lo que siento es eso que me ahogo, el aire no me pasa,

es impresionante, hay momentos que medaporllorqr, no sé si me

siento tan mal que me pongo a llorar por eso que

(silencio)

mucho tiempo y en realidad no sé si es angustia, lo que siento es

(silencio) .

que me falta el aire y el corazón se me sale por la boca

yo en realidad no tengo problemas, los tuve pero hace

no sé

P. -¿Tuvo problemas?

A. -Yo perdí a mi madre cuando tenía 17 anos, el doctor E me

preguntó si la recordaba a menudo y sí, a partir de ahí fue todo un desastre pero pensé que lo había superado de pronto no y todo

en realidad no

eso es a raíz de eso

(silencio) .

está tan defen-

dida, voy a tener que conectar yo por ella. Tenemos dos encuadres distintos, ella el de la Institución, yo como psicó- loga, no podemos trabajar desde ahf, voy a enmarcar esta

situación, dar un continente a ver si asl puede surgir su angustia, voy a hacer un Intento.)

(VIene por un test

busca un resultado

P. -Establezco algunos elementos del encuadre,explico cómo

ella llega derivada de un médico y que aquí podemos trabajar en una serie de encuentros para ver si lo que pasa tendrá que ver con

la angustia, con su pasado y para eso me parece importante

escucharla.

partir de ahí que perdí a mi madre,

al poco tiempo mi padre se casó, yo me qu edé a vivir con mi

qbuela, la madre de mi madre, después me casé, tengo dos hijas,

mi m atrimonio es normal , mi relación con mis hijas es horrible, al

A .

-

(silencio)

No sé a

sentirme tan mal no tengo la paciencia (silencio prolongado)

no sé

yo qué sé.

 

P.

-¿En qué está pensando?

 

A.

-Nada, no sé qué más

no

(silencio)

la verdad que

no

se

me ocurre

(silencio) .

18

P. -Usted viene derivada por su médico quizás por eso le

resulte diffcil ver en qué la puedo ayudar.

Yo no sé el problem a mio me ahogo, cuando venía para

acá también, quiero resolverlo de alguna manera, yo no me siento

angustiada

adentro de mi casa

antes me gustaba salir, ahora me paso encerrada

A. -

(silencio) .

(Voy a hacer un nuevo Intento

)

Repito algunos elementos del encuadre.

a mí hasta ahora me dan Ativan

claro yo lo tomé

porque dijo el doctor E cuando se sienta mal tome Ativan y tá, tomo, duplico la dosis pero tá. Yo no sé si tengo que hacer una

terapia, estoy dispuesta a hacerlo porque estoy tan desespera-

da

no llegaba tarde, ahora el hecho de ir al trabajo, me siento mal, no

puedo. Yo qué sé, entra un momento en que me entra un estado, una nerviosidad que me tengo que ir, prefiero estar en mi casa aguantando a las nenas que tienen siete y un ano.

Antes era una persona que no faltaba al trabajo,

tres, cuatro o cinco y es como si nada, lo mismo

A . -

Sr

claro

(silencio)

(silencio)

(Al principio dijo que hace un ano que le empezaron los ahogos.)

P. -Usted dijo que hace un ano que empezó con ahogos.

A. - Hace un ano que empecé con el problema éste que me

falta el aire, antes de tener familia me pasaba pero ni punto de comparación, siempre me trataban como que era un problema

nervioso

vivir a X (en el extranjero) pedimos un traslado en el trabajo, allá los médicos que me veían decfan que era nervioso. Nos vinimos para acá hace once meses, ahí empecé en la oficina la primera

Nosotros nos fuimos, hará cuatro anos nos fuimos a

vez. Esa primera vez quedé toda dura, se me durmió toda la parte de atrás, los rinones, las manos me quedaron agarrotadas, a partir

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de ese momento un montón de veces

(silencio)

P. -¿Lo relaciona con algo que le pasó, que estaba viviendo?

(habla de diferentes detalles del traslado de la

cuando volvimos tuvimos que vivir un

A.

-Yo no sé

familia a Montevideo)

tiempo en la casa de un familiar.

P. -¿Por qué se fueron?

A. -Fueron tres anos ¡ah! fue mortal, teníamos un apartamen-

to acá, lo pudimos vender y pedimos los traslados. Fundamental-

mente fue por lo económico.

P. -¿Mortal?

-Claro fue

A. tuve que dejar todo, todas mis amistade~.

claro yo qué sé,

para hacerme amigos me cuesta un poco. Además mi esposo después tuvo unos problemas en el trabajo y por eso al final no~ volvilll9S. Yo desde el momento que llegué me quería venir, después me fui acostumbrando, después que apareció este problema y había problemas en el trabajo, decidimos venirnos. (silencio prolongado)

fuimos aun Jugar atrabajar y noconocra a nadi~

(Vuelven los silencios, voy a esperar)

yo creo

que no tiene relación con otra cosa, en estos últimos tiempos estoy supersensible pero no sé si es debido a estos ahogos.

A.

-No sé, no se me ocurre nada en este momento

P. -¿Super sensible, a qué?

A. -A todo. De repente miro a mis nenas y me pongo a llorar,

siempre tuve miedo, te tengo miedo a la muerte, yo qué sé, es impresionante. El otro día mi nena me decía que una sobrina le contó que cuando la gente se muere entran gusanos, me preguntó si era verdad, terminé llorando yo y ella también. Me decía que la prima le dijo que la gente se muere y le entran gusanos y cucarachas. Yo no sabía qué decirle, es un tema que no lo

entiendo.

P. -¿Miedo a la muerte dice?

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A. -Si, horrible

enseguida que tengo algo estoy pensando

que puedo tener cualquier cosa.

(Está hablando de la muerte, del miedo a la muerte, la madre murió en su adolescencia.)

P. -¿ Podrfa relacionarse con la muerte de su madre?

A. -Yo qué sé. pienso que sí, antes que falleciera mi madre ni

pensaba, ni

psicólogo, se me había metido en la cabeza que ten fa que volver

quería verla de vuelta. Mi madre era

a ver a mi madre

una persona que vivía obsesionada por las enfermedades y yo a

esta altura estoy igual. Mi madre falleció de cáncer, en tres meses se murió.

no sé, pienso que fue a partir de ahí, fui a un

(llora)

P. -Parece que todo esto la sigue angustiando corno antes,

que sigue tan vivo.

A. (silencio)

P. -¿En qué se quedó pensando? .

A. -No sé, no puedo pensar en eso, cada vez que pienso me

pongo horrible.

P. -Se plantea día y hora para una nueva entrevista. Se

recalca el hecho de que vamos a seguir trabajando en otros

encuentros.

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SOBRE COMO SE TRABAJO Y ALGUNOS DE SUS PORQUE

En el contexto en que surge esta consulta, a saber, ámbito institucional, pase del médico psiquiatra, se podría pensar que tales circunstancias favorecerían la realización de un estudio psicológico. Sin embargo no se jerarquiza la lectura del pase proveniente del derivante. Lo que se pretendió en su lugar fue propiciar que Ana misma diera cuenta de aquello que motivó esta consulta. O sea, desde una intencionalidad consciente de la psicóloga se intentó que Ana pudiera formular su demanda. Así, aunque las palabras iniciales de la psicóloga no denotan la amplitud de un "la escucho", con las siguientes intervenciones se busca que la consultante estructure el campo de la entrevista. En el texto que comienza a desplegarse subrayamos la presenc.i,a de síntomas y el hablar a través de las palabras del o los médicos. Notamos la dificultad de Ana de explicitar su demanda en 1ª medida que tampoco, aparentemente, podría acercarse a la angustia proveniente de sus conflictos. Surgen interrogantes sobre el carácter de los síntomas:

¿simbólicos?, ¿expresión de tipo psicosomática? Poco a poco alude a llanto, angustia, problemas, pérdidas y que "a partir de ahí fue todo un desastre". La psicóloga, desde estas preguntas y siguiendo a la consultante va construyendo las primeras hipótesis de trabajo: si estos síntomas fuesen expresión de conflictos ¿por qué Ana parece estar tan alejada de estos últimos? En la medida que los síntomas sean de índole simbólico, pensaríamos, probablemente, en una estructura de personalidad de tipo "neu- rótica", o sea, estarfa abierto el camino a la asociación. Para indagar la validez de esta hipótesis.surge como estrategia yforma de operar en la situación clínica el propiciar una entrevista abierta dándose entonces una articulación entre hipótesis y técnica. El tema del duelo se hace presente y juega su papel en el vínculotransferencia-contratransferencia . Portanto no es tan solo

lo que conscientemente se procesa en la psicóloga lo que motiva su modo de operar sino que esta dimensión de la pérdida y del duelo también determina su actitud de continentación que se hace acto en tanto se explicita parte del encuadre . Al decir de Racker:

t wLa realidad constante de la transferencia es respondida por la realidad constante de la contratransferencia y viceversa. La

" transferencia lleva a una conducta real frente al analista y su labor, el cual . responde con sentimientos, angustias, defensas y deseos igualmente reales". (1) En esta intervención se jerarquizó el encuentro y un tiempo, no aquel que maneja la institución derivante donde no existe la posibilidad de un lugar y un tiempo que se adecue a cada sujeto que solicita ayuda. Encuentro desencuentro, separación y pérdi- da, en un lenguaje de srntomas vedando el trayecto necesario de recorrer para dar sentido a su padecer actual. Se intentará ese recorrido, entre ambas, en un tiempo que se abre como sostén. No se le dará un resultado o una respuesta que parece constatar lo obvio y a la vez ajeno "me dijo que el problema mio es un problema de angustia". Compartimos con Bleger que

" el supuesto de la entrevista es el de que cada ser humano

organiza una historia de su vida y un esquema de su presente, y de esta historia y de este esquema tenemos que deducir lo que no

sabe," (2) Ana comienza a hablar de

anecdótico. Angustia y defensa "no sé", "no se me ocurre". La

psicóloga interviene tratando de mostrar que en realidad sr habría

un saber en ella "viene derivada

ver en qué la puedo ayudar". Trabajosamente Ana se interna en su demanda: "quiero resolverlo de alguna manera". Se acerca y

se aleja "yo no me siento angustiada". wantes me gustaba salir". Permanece puesta en la psicóloga la función de conectar. corno

una función del yo, se le dice "

·srntomas con acontecimientos vividos. Mudanzas, cambios, pérdidas. duelos, "fue mortal". miedo a la

sr. de su historia, en un tono

quizás por eso le resulta difícil

hace un ano que

". relacionando

muerte.

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Anudamiento sin resolver con la madre presente ahora en la pregunta que le hace su hija sobre la muerte. La psicóloga plantea un nuevo nexo : miedo a la muerte- muerte de su madre. Aflora la angu stia en Ana y no ya tan solo el ahogo, las palpitaciones. Como nos dice Freud: "Y caemos en la cuenta de que la condición de

enfermo

campo de acción de la cura, y mientras el enfermo lo vivencia como algo real-objetivo y actual, tenemos nosotros que realizar el trabajo terapéutico,que en buena parte consiste en la reconducción al pasado". (3) Miedo a la muerte, final de entrevista, separación, ¿otra pérdida mortal? Las últimas intervenciones ofician de continenta- ción y a hacer de este alejamiento algo "no mortal". Toda esta secuencia, en la que solo nos hemos detenido en algunos puntos, va marcando una modificación del vfnculo . Ana llega a la consulta con sus síntomas ahogos. Padeciendo y a la vez distante y ajena a las causas de su padecer. La psicóloga va también ahogándose por momentos. Esfuerzo, ahogo, palpitacio- nes. En una, signo y falla de algo disociado, en la otra, intento de integración, entre las dos un nuevo padecer en otra dimensión,

va entrando pieza por pieza dentro del horizonte y del

puerta que comienza a abrirse para la comprensión y el cambio.

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HACIA UNA CONCEPTUALIZACION Retomando la noción de estrategia clínica, compartimos con hablar de ce estrategia»

HACIA UNA CONCEPTUALIZACION

Retomando la noción de estrategia clínica, compartimos con

hablar de ce estrategia» implica subrayar el tipo

de

encima de lo que se mire o lo que se opere ."

tiene un carácter intencional consciente, o sea que quien la emplea sabe por qué y para qué la empleé¡,". (4) Creemos que lo anterior está presente en el encuentro de la psicóloga con Ana. Tal estrategia denota una actitud propia de la psicología clfnica donde en primera instancia tenemos una mirada-escucha sin otras premisas que el afán de comprender la situación que se teje en el encuentro con la consultante. Mirada escucha que resuena en nosotros a modo de un sentir que en una compleja dinámica integra elcreerypensarquefinalmenteycomo nos propone Ulloa, nos conduce a un operar. (5) Plasticidad y complejidad, dice Freud: "La extraordinaria diversidad de las constelaciones psíqui- cas intervinientes, la plasticidad de todos los procesos anímicos y la riqueza de los factores determinantes se oponen, por cierto, a una mecanización de la técnica, y hacen posible que un proceder

estrategia

Boholavsky que:"

sobre las conductas humanas por "

mirada

y de «operación

toda

de ordinario legítimo no produzca efecto algunas veces, mientras que otro habitualmente considerado erróneo lleve en algún caso a la meta". (6) Tarea de desciframiento de claves que emergen de la comunicación y que nos acercará a una "verdad" única y propia de ese encuentro y, sobre todo, de esa persona que tenemos frente a nosotros. Motivo de consulta manifiesto, latente, demanda, el por qué y para qué de esa situación, de ese padecer, de esa consulta. No obtuvimos de este primer encuentro con Ana respuestas más o menos claras a estas preguntas, quedarran dudas de cómo seguir trabajando. Una alternativa sería pensar en una o más

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entrevistas tratando de fomentar las asociaciones y siguiendo a la consultante efectuar sef'lalamientos que ayuden a Ana a ubicar en una nueva red de significación estos síntomas que hoy la traen a la consulta. Abrimos así una brecha desde dónde luego poder modificar su realidad presente. Acaso exista otro camino para lograr el mismo fin, el de la entrevista semidirigida y posible inclusión de tests teniendo en cuenta los aspectos resistenciales y la cualidad de la transferencia, ya que, como plantea Bleger: "L consulta consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesi nal, la que puede ser prestada o satisfecha de múltiples formas Oe¡. una de las cuales puede ser la entrevista. Consulta no es sinónim COf\ de entrevista, porque esta última es sólo uno de los procedimien- tos con los que el técnico o profesional, psicólogo o médico, puede atender la consulta". (7) Seguramente una segunda entrevista nos brindará otros elementos que facilitarán la decisión por una u otra alternativa. Escribe Bohoslavsky : "En la estrategia clínica el vehículo, la comunicación, no sólo persigue un buen conocimiento del sujeto, sino, al mismo tiempo, la promoción de beneficios para él, bajo la forma de modificaciones favorables o de prevención de dificult~­ des. El vínculo se torna imprescindiblemente dinámico, estable- ciéndose un diálogo con la situación" (8) . Este operar que tiene que ver con la estrategia no correspondería a un momento final o de síntesis sino que ya se va estableciendo desde los inicios del encuentro. Mencionamos anteriormente la noción de devolución proceso, no se tratarfa pues de ofrecer resultados o respuestas concretas en un momento de síntesis al final de un proceso, sino que, mediante nuestras Intervenciones propiciamos que el mismo consultante transite también por esa espiral del sentir, creer, pensar y llegar no a un saber ajeno sino a su saber, su verdad, en relación al motivo de consulta. Pensamos que se lrata de un saber limitado, existe un marco, aquel de la situación desencadenante de la consulta y su motivo mismo no pretendiendo abarcar toda la dimensión histórica ni

5

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estructura total de la personalidad del sujeto. Proceso en relación

a un área de preocupación que podría quedar asimilado en el consultante como una modalidad de enfrentar otras situaciones futuras. Ampliación del campo de la conciencia, puntual, pero igual- mente válida en la medida que promovería cambios. Al decir de ~~unos (estudiantes de psicología, consultantes) y

a modo de cnt1ca, lo que hacemos los psicólogos sería algo "gelatinoso", "no dan nada concreto, no hay un resultado escrito. Se logra hablar del entorno, cómo se ve él, cómo ve al padre y a

la mad_re y el trabajo del psicólogo se resume en parecerfa ser

. podna

ser

, yo preferiría ir a un curandero".

Pensamos que nuestro oficio no es aquel del curandero aunque más de una vez nos veamos tentados (desde nuestro narcisismo u omnipotencia) de brindar casi mágicamente aquella respuesta o resultado aparentemente reasegurador y gratificante pero al mismo tiempo alienado y alienante para quien nos consul- ta. Limitación, frustración, renuncia narcisista, necesarias en ese rodeo donde como dice Freud: "Se abandona un placer momen- táneo, pero inseguro en consecuencia, sólo para ganar por el nuevo camino un placer seguro, que vendrá después". (9)

CITAS

1. RACKER, H. "Estudios sobre técnica psicoanalftica" Cap. "La contratransferencia" p. 96, Ed. Paidós. , Bs. As. 1981 .

2. BLEGER, ~

Temas

de psicologia (Entrevista y grupos)" p. 17, Ed.

Nueva V1sión, Bs. As .• 1980.

3. FREUD, S. "Recordar, repetir y reelaborar" p. 153, Ed. Amorrortu, Bs.

As. 1980. (Tomo XII).

4. BOHOLAVSKI, R. "'rientación Vocacional . La estrategia clínica" p

20, Ed. Nueva Visión, Bs. As., 1979. 5 . ULLOA, ~- "Lectu~aspara una aproximación a la organización de una

·

cor,nun1dad cllmca p. 26 y 27, Ed. Aporte, Montevideo, 1974.

29

una aproximación a la organización de una · cor,nun1dad cllmca p. 26 y 27, Ed. Aporte,

1

ll

6.

FREUD, S. "Sobre la iniciación del tratamiento• p. 125, Ed. Amorrortu, Bs.As., 1980. (Tomo XII).

7.

BLEGER, J. "Temas de psicología (Entrevista y gruposr p. 11, Ed. Nueva Visión, Bs. As., 1980.

8 . BOHOSLAVSKY, R. "Orientación Vocacional. La estrategia cllnica" p. 22, Ed. Nueva Visión, Bs. As. 1979.

9. FREUD, S. "Formulaciones sobre los dos principios del acaecer psíquico" p. 228, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1980. (Tomo XII).

30

SEGUNDA PARTE

SOBRE EL ENCUADRE

Desde el inicio de nuestra formación como psicólogos nos hemos familiarizado con una definición de encuadre, aquella que

lo concibe corno una serie de variables que se tornan constantes

para dar lugar a un proceso . Creemos que la noción de encuadre adquiere real significación en la medida que se encama en una praxis. Es desde allf que es posible re-construirlo y re-conceptua- lizarlo. La consulta psicológica constituye un ámbito de esa práctica que hoy nos convoca a reflexionar sobre este término. Decidirnos partir de la acepción que de él propone el psicoaná- lisis para llegar luego a su especificidad dentro del campo de la consulta. Según J. Bleger, la situación analftica, cuyo objetivo es la cura, está constituida por un proceso y un no-proceso o encuadre, siendo el segundo condición del primero. Uno de sus postulados más importantes establece que el encuadre, al ·constituir lo permanente, lo inmóvil, lo mudo (conjunto de variables que se transforman en constantes, no -proceso) se erija en una estructu- ra soporte o no-yo posibilitando la experiencia analítica. En definitiva, con una función comparable a la materna en la primera etapa de la vida del nino. Cuando el encuadre deja de ser mudo, cuando habla, se convierte en proceso revelándose entonces importantes aspectos del funcionamiento psfquico del sujeto.

Concluimos pues que encuadre y proceso analítico mantienen entre sf una relación de continente-contenido. Muchos entienden al encuadre como un fenómeno que pro-

mueve la regresión. Fundamentalmente aquellos que adscriben a

la Psicologfa del Yo son quienes postulan que, condiciones tales

como el silencio del analista fomentan la regresión en el tratamien-

to. Sin embargo, para R. H. Etchegoyen la regresión es inherente

a la enfermedad. En su libro "Los fundamentos de la técnica

35

e.nc

psicoanalítica" dice: "

ver la regresión sino, al contrario, para descubnrla y contenerla _

No es que la neurosis de transferencia sea una respue~ta al encuadre sino que el encuadre es la respuesta más válida Y racional de nuestra técnica frente a los fenómenos de transferen-

cia". (1)

Siguiendo el desarrollo realizado por este autor podnarnos entender el encuadre corno un hecho de conducta en todos sus aspectos formales, pero también, y fundamentalmente, como una actitud mental. Como parte de ésta y más allá de la siempre aludida regla de abstinencia, jerar~uizamosla actitud de reserva, íntimamente relacionada a la ~tic'áprofesional. Apartándonos del campo e~amentepsicoanalítico, para F. Ulloa, una situación clínica se organiza desde el encuadre . Este

el

encuadre no fue disel'l~dopara promo-

.

implica:

.

- Las condiciones materiales del campo. ( tnpo ~a

El proyecto u objetivos.

El esquema científico, metodológico y técnico desde el cual 1• • ••

rf' P•

'

t

trabajamos .

- El estilo personal. e: ''" "·

''

""

'

Hablamos de situación clfnica a diferencia de aquellas SitUaCIO- nes o relaciones habituales en nuestra vida cotidiana. Coyuntura también "natural" corno la que define J . Bleger al hablar de la entrevista ya que en ella "se da el fenómeno que nos interesa justamente estudiar: el fenómeno psicológico". (2) . Una persona llama al psicólogo requiriendo s~rate.~dlda.E~. realidad aquí comienza lo que solemos denommar co_nsulta siguiendo sobretodo el paradigma médico . J . ~leger ~a dehn~ así :

"La consulta consiste en la solicitud de as1stenc1a técn1ca o
1 profesional, la que puede ser prestada o satisfecha de múltiples

t \\

~~

'l

formas, una de las cuales puede ser la entrevista . Consulta no e~

11 sinónimo de entrevista, porque ésta es solo uno de los procedi- mientos con los que el técnico o profesional psicólogo o médico

1 puede atender en la consulta". (3)

36

Más allá de como denominemos nuestra práctica, si de psicólogos diagnosticadores, psicoterapeutas, psicoanalistas, etc., el hecho es que ante todo escuchamos. Dicha escucha, a su vez,

parte de cierto referente teórico . Optamos por

la teoría psicoana-

lítica y su premisa fundamental: la existencia del inconsciente (entendido a su vez de forma diferente según la corriente o escuela a que adscribamos) . Siguiendo a Freud en la "Interpreta- ción de los suenos" podríamos asimilar el texto manifiesto del consultante al del suet'lo, admitiendo así también un nivel de lectura latente. Latencia que no implica necesariamente un sub- texto, en el sentido de subterráneo, o por debajo de, sino aquello que aunque no dicho está presente, evidenciado, en el discurso manifiesto. Existiría entonces un primer momento donde utilizamos la técnica de entrevista corno instrumento para la escucha. Contamos con un marco inicial (un espacio, un tiempo, el rol de psicólogo- que implica una actitud y aptitud clínica- y el objetivo de la ,trtt• .t.escucha) que posibilita la emergencia de un texto en sus múltiples , dimensiones y formas . A su vez este encuadre nos permite la observación, escucha, registro y comprensión de tal texto justa- mente porque éste se despliega dentro de ciertos límites y referentes que lo y nos soportan. Se reproduce entonces en este ámbito la relación continente- contenido aque aludíamos anteriormente. Podríamos representarlo del siguiente modo:

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Psicólogo)

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Como venimos planteando, en una primera instancia el obje- tivo será escuchar y asr des-cubrir el motivo de consulta en lo manifesto y latente[ A partir de las hipótesis iniciales de trabajo construimos una estrategia clfnica que pautará nuestro quehacer futuro. Es entonces y solo entonces que en función de tal estrategia definiremos el encuadre pertinente al proces~quenos propongamos como objetivo de camp<lfea éste el de una ?Ons~lta -en el sentido que la concebimos más adelante- donde se rnciUJrán o no la aplicación de tests, o el de una orientación o una psicoterapia, etc. También será el momento en que explicitemos nuestra propuesta de contrato. Sabemos que todo proyecto se Inscribe en y es multidetermi- nado por un contexto o macro encuadre. Naturalmente éste varía según se trate de un consultorio o una institución (hospital, empresa, institución educativa, etc.). Pero es fundamentalmente .@esde la actitud clfnica jugada en la escucha, en ese vínculo que establecemos con el consultante, que disenaremos la estrategia a seguir y el encuadre que la posibilite -]

· Entendemos que se configura una consulta psicológica cuan-

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A. Trabajamos con un tiempo limitado. B. Con los objetivos generales de:

@) Comprender y resolver la situación de consulta a partir .de una aproximación diagnóstica producto de una lectura del motrvo de consulta, demanda, conflictiva, etc. ;JI ~cAldo oto OJJ"d~

@ Ampliar el campo oeconcrencra defconsultante, ayudándo-

le a ubicarse de un modo nuevo respecto de sí mismo y de los otros

en lo que hace al motivo de consulta (manifiesto y latente) . Propiciar la búsqueda de caminos que lo conduzcan a la resolución de la problemática planteada. Dichos objetivos serán más o menos viables dependiendo de las características del consultante y de la consulta en sí. Pero caben aún algunas puntualizaciones. Cuando establece- mos un encuadre de consulta se vuelve esencial la noción de un

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tiempo limitado y de un espacio determinado. Hemos de guardar- nos de convocar "espíritus" que luego no podamos manejar adecuadamente. Utilizamos la palabra espíritus en el mismo sentido que la usó Freud o sea aludiendo al acontecertransferen- ci~ En definitiv{ implementamos el encuadre en torno a un eje ftrc~dondeel consultante es la prioridad]Dialéctica del holding en tanto el encuadre nos sostiene y lo sostenemos. Rigurosidad y no inflexibilidad pues la consulta es un proceso dinámico que requiere permanentes reformulaciones de tipo metodológico ytécníco pero, como decíamos antes asentadas en un encuadre coherente y una ética profesional que oficien como garantía de nuestras intervenciones. F. Schkolnik en su artículo "Abstinencia y Transgresión" propone algo que creemos se vincula con lo anterior. Al referirse a la abstinencia la entiende como una premisa básica de todas las relaciones humanas. Fruto de la prohibición (fundamentalmente la del incesto) la privación o abstinencia asegurará el intercambio. No obstante esto , en la situación analítíca la regla de abstinencia nunca se cumple cabalmente y es así que " . éstas y otras modificaciones en la técnica, vinculadas esencialmente a la ~ n:~;!·-sr­ transgresión de la regla de abstínenciéf, ayudan a impedir la rigidez

y favorecen la creatividad necesaria para que la técnica se adecue "ee _r'''"'~_~e

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a las necesidades de cada snuación. Y en tanto estas modificaciones '"" '~<>">r~'"' de la técnica responden a una necesidad clíníca y pueden ser ~~:;~

fundamentadas, deben entenderse como formando parte de los cambios inherentes a cualquier actividad cientffica ." (4) Hemos consignado los elementos que en esencia definen una

DI!- instancia de consulta psicológica. Pero quisiéramos aún enfatizar un aspecto que no siempre tenemos lo suficientemente presente

a la hora de trabajar: la noción de operatividad. Ya J . Bleger

proponía que el óptimo alcance de una entrevista se lograba al tornarse ésta operativa. Este concepto es el mismo que encontramos

en el pensami~to de E. Pichon-Aiviére vinculado a la idea de ECRO y de gru1. operativo. En un pasaje de su obra Pichon díce:

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" siguiendo

toda indagación coincide con una operac1ón. La praxts en que teorra y práctica se integran en una fuerza operativa, instrumento

de transformación del hombre y del medio, está en la base del . método ." (5) En este sentido acunamos el término Consulta Operativa para destacar una faceta esencial de nuestra labor. Quehacer conjunto de psicólogo-consultante que en tanto apunte a logros Instrumentales y operacionales, promueve modificaciones en ambos sujetos, premisa de todo creci- miento.

lo set'lalado por Freud y refo~mulado por_K . Lewin

1

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Citas

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SOBRE LA TRANSFERENCIA

No nos proponemos aquí realizar un seguimiento exhaustivo del concepto de transferencia ya que desborda el objetivo de este

trabajo. Nos remitimos a la definición del Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis: "Designa en psicoanálisis el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación estable- cida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad]Casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, sin otro calificativo, es la transferencia en la cura(ta transferencia se reconoce clásica- mente como el terreno en el que se desarrolla la problemática de una cura psicoanalítica, caracterizándose ésta por la instauración, modalidades, interpretación y resolución de la transferencia') (1) A partirde esta definición nos surgen las siguientes interrogan- tes referidas al vínculo consultante-psicólogo en el proceso de la consulta: ¿Tiene lugar la transferencia en la consulla psicológi- ca?, ¿Denominamos transferencia a todos los fenómenos que constituyen el vinculo? Intentaremos responder dichas preguntas con el objetivo de delimitar el concepto de transferencia en nuestro campo de trabajo. Desde la definición vemos cómo en psicoanálisis, en un sentido amplio, la transferencia es un elemento inherente al hombre en relación con otros. Habrá relaciones que posibilitan más o menos el despliegue transferencia!. Una de ellas es la situación analítica que al tener como objetivo la cura promueve su instalación,constituyéndose la neurosisde transferencia. Laplanche y Pontalis definen esta última como: "Dentro de la teoría de la cura psicoanalltica, neurosis artificial en la cual tienden a organizarse las manifestaciones de transferencia. Se constituye en torno a la

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relación con el analista; representa una nueva edición de la neurosis clfnica; su esclarecimiento conduce al descubrimiento de

la neurosis infantil". (2) La instancia de consulta implica el establecimiento de un vínculo diferente a los habituales en lavida cotidiana delconsultante. .4~ El psicólogo, ubicado en su rol, pasa a ser aquel a quien se dirigen una serie de expectativas y requerimientos, tanto sea en una dimensión conciente como preconciente e inconsciente. Se lo

"'J" ubicará y vivenciará muchas veces como el que "sabe" Y"me

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indicará lo que me conviene hacer" o •har que m IJO sea e e antes" o "me dirá si el equivocado soy yo", etc.

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( Despliegue.transferenclal (donde se vehicullzan viejas Jfantaslas y deseos) posibilitado por un encuadre, confirién- dole a estos fenómenos una cualidad distinta a la que ~pudieran tener en otro ámbito de la vida del sujeto. A si pues, en Jo referente a la primera pregunta, entendemos que en la consulta psicológica tiene lugar la transferencia aunque no al modo de Jo recién planteado con respecto a la experiencia analltlca. Quizás, en la consulta, seria más adecuado hablar de fenómenos o manifestaciones transferenciaies para no desvirtuar su significación extendiéndola a un marco que no es el analltlco. En el contexto de la consulta, cuyos objetivos ya resanamos, las manifestaciones transferenciales son una variable presente que se constituye para el psicólogo en un elemento revelador de pautas históricas de relación del sujeto actualizadas en los nuevos

vínculos. En la primera parte de esta publicación planteamos que '1rabajamos en transferencia y no la transferencia". Ahora bie~. qué implicaciones tiene esta afirmación.Trabaja~oscon la premi- sa de que existen manifestaciones trans~erenc1ales y ~~ en ese sentido que trabajamos en transferencia . y no p~op1~1and.o la instalación de una neurosis de transferencia. Esto 1rnphca c1erta

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especificidad de la técnica, tema que abordaremos más adelante. Tomando la segunda pregunta planteada cabe realizar aún algunas consideraciones: para el psicoanálisis la transferencia es un fenómeno esencialmente inconsciente(remitimos a ladefinición antes citada). Son deseos inconscientes actualizados en forma ~ambién inconsciente para el sujeto corno un modo de repetir en lugar de recordar o solo pudiendo recordar de esa forma. Pensamos que las manifestaciones transferenciales dan cuen- ta de este estado de cosas pero abarcarían asimismo aspectos de1 vínculo en los registros preconsciente y consciente. ¿Acaso todo lo jugado en estos dos registros tendrá siempre una vinculación con deseos inconscientes? o ¿existe un terreno de fenómenos en el vínculo que no necesariamente mantiene tal nexo? Autores de la escuela americana proponen los conceptos de alianza terapéutica o alianza de trabajo para aludir a modalidades vinculares, en la situación analítica, no siempre asimilables a la transferencia!. S. Acevedo de Mendilaharsu en su resena sobre este tema, dice : "La fuente de la alianza terapéutica ·es pregenital y diádica. Se aproxima al concepto de Sterba de madurez de una parte del Yo que entra en alianza con el analista durante el proceso analítico, y al de Yo racional y observador de Greenson, así como al de Greenacre de alianza terapéutica con el analista como relación con un objeto real". (3) Desde otra óptica, por ejemplo siguiendo a Lacan y su modo de concebir el inconsciente y en relación a éste el lugar y función del yo, probablemente encontremos planteos que diferirán de los formulados por la escuela norteamericana en torno a estas cuestiones. Profundizando en éstas y otras sendas quizás haya alguna respuesta a las interrogantes planteadas. Preferimos aquídejarlas abiertas y esperarnos se constituyan en tema de futuras indaga- ciones. Como decíamos previamente, por ser la consulta un proceso en que trabajamos con un tiempo limitado y donde nuestro objetivo

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1 ' f l'J l'< t v ' ' l difiere de la cura, no

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difiere de la cura, no abriremos el campo transferencia! en aras a la instalación de una neurosis de transferencia. Esta apertura se produce por el uso de la interpretación y más precisamente de la ipterpretación transferencia!. Aquí surge una cuestión nodal refe- rente a los recursos técnicos a que apelamos para trabajar en la consulta. Reiteradamente oímos decir que la interpretación no

¿ "w ofldo ti~necabida en este proceso más que en situaciones de excep-

las manifestaciones transferenciales

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f':1' h " e " ~1ón.Una d~ ellas sería cuando

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' hzando el desarrollo de la consulta al punto de, en ocasionesJ conducir a su interrupción. Atendiendo a todo lo anterior es que se privilegia el uso de la explicitación y el set'lalamiento . Veamos suscintamente qué significan estos conceptos. Suelen entenderse como instrumentos que operan sobre distintos niveles o estratos del aparato psíquico. La expllcltaclón serra una forma primaria, a un nivel manifiesto o consciente, de reorganización de aspectos del discurso. Se evidencian así contradicciones, falsas causalidades, etc . y se van creando secuencias alternativas que abren el campo de expresión del sujeto.

alternativas que abren el campo de expresión del sujeto. El se(\alamtento puede implicar lo anterior pero

El se(\alamtento puede implicar lo anterior pero promueve un recorrido ~e lo preconsciente a lo consciente. Operamos desde las hipótesis que fuimos construyendo incluyéndolas en nuestras intervenciones. El set'lalamiento como también la interpretación se formula en dos momentos:

- el primero, en que el psicólogo a través de la escucha infiere, deduce, el sentido latente presente en el texto verbal y comportamental que el sujeto despliega.

- el segundo , donde lo inferido es comunicado al sujeto con

el propósito de acercarlo a ese sentido latente. Una pregunta o también el silencio del psicólogo pueden tener efecto de set'lalamiento o interpretación.

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tener efecto de set'lalamiento o interpretación. 44 '1) 1 1 1 1 ' 1 1 Son

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Son los objetivos planteados en una determinada situación o proceso clínico los que pautarán la orientación de nuestras intervenciones. Dentro del marco analítico, el uso de la interpretación en la dinámica de la cura está regido por una serie de reglas técnicas inherentes al proceso mismo. Como consignan Laplanche y

debe regir

el nivel (más o menos profundo), el tipo (interpretación de las resistencias, de la transferencia, etc.) y el orden eventual de las interpretaciones". (4) Adiferencia del senalamiento, de la interpretación frecuentemente decimos que apunta a hacer consciente lo incon~cientedevalando el deseo insconsciente, nudo del conflicto y motivo de la defensa. Pero, ¿es que acaso no trabajamos siempre con los retonos del inconsciente, o sea con aquellas representaciones preconscien- tes que nos permiten inferirlo? Así pues a nuestro entender no existirían límites claros y precisos entre set'lalamiento e interpre- tación. No obstante, aunque cualquiera de estas intervenciones se realizan sobre un fondo de manifestaciones transferenciales, creemos que en la consulta no es conveniente que este fondo se torne figura. Por lo tanto, hemos de ser cautelosos en el uso de intervenciones que se centran en estos aspectos pues no t enemos ni el marco ni el tiempo para sostener y trabajar sus efectos . Sin embargo integrar elementos de este fondo transferencia! a otro punto central en un sel'lalamiento o interpretación puede a veces ayudar a mostrar con más claridad y desde un terreno inmediato para el sujeto un aspecto de su personalidad o comportamiento, pertinente a ser trabajado en esa instancia. Como siempre la complejidad de la clínica misma es la que mejor nos ensena: al extender la mano para saludar a un consultante a quien vemos por primera vez, éste simplemente nos hace un gesto con la cabeza, no pronuncia palabra y entra en la habitación. Posteriormente hablando con dificultad de situaciones que lo

Pontalis: "La consideración de estas «reglas técnicas

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1

preocupaban centra su discurso en los problemas de comunica-

ción pasando a decir en tono indiferente: "

con la gente, no de entrada, pero a medida que los conozco .". Una intervención de la psicóloga donde entre otras cosas se incluyó el episodio del saludo relacionándolo con tal dificultad promovió en el consultante una serie de asociaciones esclarece- doras del motivo de consulta en lo manifie!?to y latente. En definitiva, en este oficio de psicólogos hemos de enfrentarnos una y otra vez a la incertidumbre y al no saber creando y recreando con quien nos consulta un saber nuevo, más cercano a la verdad de ambos pero siempre, por lo humano, inconcluso.

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Citas

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Ed. Labor, Barcelona, 1981.

2. LAPLANCHE J. y PONTALIS J.B. "Diccionario de Psicoanálisis" p. 251 . Ed. Labor, Barcelona, 1981.

3. ACEVEDO DE MENDILAHARSU, S. "Notas sobre la transferencia en la Escuela Psicoanalftlca Norteamerie<lna:, p. 94, en Rev. Temas de Psicoanálisis, No. 11, Junio 1989.

4. LAPLANCHE J. y PONTALIS J .B. "Diccionario de Psicoanálisis" p. 202, Ed. Labor, Barcelona, 1981.

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Por lo general se da término a un trabajo haciendo una slntesis de los temas tratados y/o presentando una serie de conclusiones. Quizás lo que a continuación expondremos no sea ni lo uno ni lo otro sino más bien la continuación de un hilo de reflexión. Nos parece que el modelo de consulta aquí reset'lado es válido esencialmente para consultantes con una estructura de persona- lidad de tipo neurótico. Podrlarnos decir que seguimos un camino similar al recorrido por el psicoanálisis. Freud creó y desarrolló una teorfa y técnica que da cuenta de y está especialmente indicada en las neurosis. El mismo deja abierto un campo de investigación que se refiere , según sus palabras, a las "neurosis narcisistas". Posteriormente el psicoanálisis se ha visto enriquecido por los aportes teóricos ytécnicos de personas como Klein, Bion, Winnicott, Lacan, Kohut y muchos más. Se ha intentado conceptualizarotras formas de estructuración psfquica: psicosis, personalidades fron- terizas o borderline, personalidades narcisistas, etc·. Cuando hablarnos de ampliar el campo de la conciencia como uno de los objetivos generales de la consulta está impllcita la utilización de la represión como uno de los mecanismos fundamentales. Trabajar sobre ella y "hacer consciente lo incons- ciente Qcomo postulaba Freud, es algo a lo que nos aproximamos en la consulta. Constatamos sin embargo que tal meta se dificulta y mucho con consultantes de estructura psfquica diferente a la neurótica. D. w. Winnicott, desde su labor analítica, plantea "diversos tipos de psicoanálisis" según los distintos tipos de pacientes (de acuerdo a cómo han transitado por los procesos de integración, personalización y realización). Tal vez a medida que continuemos investigando y conceptua- llzando nuestra práctica podamos, en futuros trabajos determinar si esta afirmación de Winnicott es extrapolable a la instancia de consulta psicológica.

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una aproxim ación a la organización de

Barc. 1981 .

50

INDICE

Pág.

7

li'Sico~:Jia,anc)sllco o consulta psicológica?

La prlmacla de la estrategia cllnlca

Introducción

13

Del psicodiagnóstico y nuestra form ación

15

Material clínico

17

Sobre cómo se trabajó y algunos de sus porqué

23

Hacia una conceptualización

27

enfoque y la transferencia en la consulta psicológica

Sobre

el

encuadre

35

Sobre

la

transferencia

41

y

47

Bibliografía

49