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Soporte Vital Bsico

SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN
ATENCIN PRIMARIA


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ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN
En el tratamiento de un nio en riesgo de parada cardiorrespiratoria (PCR), influyen una serie de
factores que son crticos para conseguir el mejor pronstico posible.
El ms importante es el reconocimiento precoz de los nios con signos de compromiso respiratorio
o circulatorio y su tratamiento rpido y apropiado.

ETIOLOGA DE LA PCR PEDITRICA.
Las PCR en nios tienen caractersticas dispares de los adultos debido a sus diferencias fisiolgicas,
anatmicas y patolgicas. Peculiaridades que incluso dentro del mismo perodo peditrico se van
modificando.
La parada cardiaca primaria, es el resultado de una arritmia cardiaca. Su comienzo es agudo,
inesperado. Esto es lo ms frecuente en adultos.
En los nios, es ms frecuente la PCR secundaria, debida a una incapacidad del organismo para
compensar los efectos de la enfermedad o traumatimo. Se produce una hipoxia tisular grave.
Eso no quiere decir que un nio con puede sufrir una fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso, pero es poco frecuente. Esto suele suceder en nios cardipatas conocidos.
El ritmo preterminal que suele verse en estos casos es la bradicardia que progresa hasta una
asistolia o una actividad elctrica sin pulso.
La mayora de nios que sufren una PCR, se basa en 2 hechos:
1. La mayora de paradas cardiacas son hipxicas en su origen y por tanto la prioridad es la
apertura de la va area y la administracin inmediata de oxgeno
2. La arritmia ms frecuente es la bradicardia grave que evoluciona hasta asistolia. Por lo
tanto la RCPB efectiva en ms importante que el acceso rpido a un desfibrilador.

PRONSTICO.
El pronstico de la PCR secundaria es malo, sobre todo cuando la PCR es prolongada.


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Por esta razn es esencial el reconocimiento y tratamiento precoz de las situaciones de riesgo y
priorizar los primeros pasos del tratamiento para prevenir la PCR.
La identificacin y reanimacin de un nio en parada respiratoria (la fase final de un fracaso
respiratorio descompensado) pero cuyo corazn todava late, se asocia con un 50-70% de
supervivencia a largo plazo con buena funcin neurolgica. En cambio, la supervivencia libre de
secuelas neurolgicas de un nio con PCR en asistolia es menor del 15%.
Los factores determinantes de la supervivencia y calidad de vida tras una PCR son:
Estado clnico previo del paciente
Causa y mecanismo que la desencaden
Tiempo transcurrido hasta que se iniciaron maniobras de RCP bsica y avanzada
Y sobre todo: DURACIN Y CALIDAD de las maniobras de reanimacin y los cuidados
intensivos postreanimacin.

EDADES PEDITRICAS EN RCP.
A efectos de la RCP consideramos:
RN: perodo inmediato tras el parto (es el nio de la sala de paritorio)
LACTANTE: 0 meses-12 meses
NIO: 1 ao a la pubertad
No es necesario establecer formalmente el inicio de la pubertad; si el reanimador considera que la
vctima es un nio deber usar las recomendaciones peditricas.

RCP BSICA.
La Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) bsica es el conjunto de maniobras estandarizadas que
permiten identificar si un nio est en situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR) y realizar una
sustitucin primero y una restauracin despus, de las funciones respiratoria y circulatoria, sin
ningn equipamiento especfico, hasta que la victima pueda recibir una tratamiento ms
cualificado.
Es eficaz, aplicable por cualquier persona entrenada y realizable en cualquier sitio.


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Objetivos de la RCP Bsica:
Iniciarla en los primeros 4 minutos tras la PCR.
Mantenimiento de la ventilacin, circulacin y oxigenacin hasta que pueda iniciarse
la RCP avanzada, es fundamental proteger el cerebro y otros rganos vitales.
Aunque la RCPB puede realizarse sin dispositivos adicionales, hay que recordar que el aire espirado
proporciona slo 16 a 17% de oxgeno. Por ello, en caso de PCR, el oxgeno (preferiblemente
humidificado), debera administrarse tan pronto como sea posible. Los profesionales sanitarios
deben realizar las ventilaciones con bolsa y mascarilla conectada a una fuente de oxgeno.
CADENA DE SUPERVIVENCIA DEL CONSEJO EUROPEO DE RESUCITACIN.

El 1 eslabn se refiere al reconocimiento de un problema tratable y la peticin de ayuda
(por ejemplo despus de un minuto de RCP bsica).
El 2 eslabn se refiere a la realizacin de RCP bsica precoz.
El 3 a la RCP avanzada y la desfibrilacin precoces (cuando estn indicadas)
El 4 eslabn incluye los cuidados postresucitacin, para proteger al cerebro.







PASOS DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA PEDITRICA.


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ALGORITMO SVB PEDITRICO DE LAS GUAS ERC 2010 PARA PERSONAL SANITARIO.


PASO 1. SEGURIDAD DE LA ESCENA.
En todas las emergencias, es esencial la seguridad del reanimador y del nio; se debe movilizar al
nio si se encuentra en un lugar o si su situacin o posicin no son adecuadas en caso de precisar
RCP.
Se usarn guantes tan pronto como sea posible y, siempre que estn disponibles, mtodos barrera
o bolsa y mascarilla para ventilar al paciente.
Antes de tocar al nio, el reanimador debe buscar pistas que le ayuden a conocer las causas del
suceso. Esto puede afectar al manejo del nio, por ejemplo, movilizacin de un nio con sospecha
de lesin cervical
PASO 2. COMPROBAR LA INCONSCIENCIA
Se comprobar la respuesta del nio ante estmulos verbales y tctiles. Mientras se le habla en voz
alta se utilizar una mano para darle, con suavidad, pellizcos y palmadas en el trax o el abdomen.
En el caso de lactantes son tambin efectivas las palmadas en la planta de los pies.
Nunca se debe mover bruscamente o zarandear a un nio
Si el nio responde, se debe valorar su situacin clnica y se pedir ayuda si es preciso, contralando
su situacin de forma peridica.
Si el nio no responde, se continuar con la secuencia de la RCP Bsica.


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PASO 3. GRITAR PIDIENDO AYUDA
Si hay un solo reanimador, se debe gritar pidiendo ayuda y comenzar con las maniobras de RCP
bsica durante un minuto antes de separarse del nio para solicitar ayuda al Sistema de
Emergencias Medicas (SEM).
Si hay dos reanimadores, uno de ellos iniciar la RCP mientras el otro activar al SEM (112) y
conseguir un DEA si es posible, volviendo cuanto antes a colaborar en la RCP.
Se debe movilizar al nio siempre que su posicin inicial impida o dificulte las maniobras de
reanimacin, colocndoles sobre una superficie dura y plana en decbito supino y con la cabeza,
cuello, tronco y extremidades alineados. Si existe sospecha de lesin a nivel cervical (accidentes de
trfico, cadas desde cierta altura, etc.) la movilizacin se deber hacer protegiendo la columna
cervical y si es posible por al menos dos reanimadores.
PASO 4. VA AREA.
En el nio inconsciente, es probable que la lengua ocluya la va area. Esto ocurre con mayor
probabilidad en el lactante debido a que su cabeza es relativamente grande en comparacin con
su cuerpo, lo que unido a su occipucio prominente, hace que tienda a flexionarse sobre el cuello
cuando el nio est colocado en posicin supina y por tanto, puede obstruir la va area.
Para profesionales sanitarios, se recomiendan 2 maniobras:
Maniobra frente-mentn:
Colocar la mano abierta sobre la frente sujetndola firmemente; colocar la punta de los dedos
ndice y medio de la otra mano bajo el mentn del nio. Inclinar la cabeza hacia atrs a la vez
que elevamos su barbilla, manteniendo una extensin ligera-moderada en nios.
En el lactante inclinar ligeramente hasta conseguir una posicin neutra de la cabeza. Es
importante no extender demasiado, ya que de esta forma, podemos obstruir el paso de aire.
CUIDADO: evitar cerrar la boca o comprimir los tejidos de la garganta, ya que esto puede
impedir la salida o entrada de aire a los pulmones.
Maniobra de elevacin mandibular:
Es la maniobra de eleccin para abrir la va area cuando se requiere inmovilizacin cervical.
Situndose detrs de la cabeza del nio, el reanimador debe colocar sus manos a ambos lados de
la misma.
Se deben colocar 2 o 3 dedos de ambas manos bajo ambos ngulos de la mandbula y la
empujarn hacia arriba, mientras que los pulgares se situarn con suavidad sobre las mejillas.
La prioridad es mantener la apertura de va area, as que si con la 2 maniobra
no conseguimos abrir la va area, utilizaremos la 1 maniobra.
PASO 5. COMPROBAR SI RESPIRA NORMAL


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Una vez abierta la va area comprobar si existe algn objeto visible en boca y extraerlo siempre
que sea factible.
El reanimador debe comprobar, durante un mximo de 10 seg, si el nio realiza respiraciones
espontneas efectivas. La mejor forma de hacer esto es mediante la maniobra ver, or, sentir
ver si el pecho o el abdomen se mueven.
or si hay sonidos respiratorios.
Sentir el flujo de aire, a nivel de boca y nariz, en nuestra la mejilla.
Si el nio respira de forma eficaz y no hay signos de traumatismos: se le debe colocar en posicin
lateral de seguridad. El objetivo de esta posicin es evitar que la lengua caiga hacia atrs
ocluyendo la va area, as como la reduccin del riesgo de broncoaspiracin de vmitos o
secreciones.
El reanimador debe arrodillarse junto al nio y efectuar los siguientes pasos:

1. Retirar los objetos que lleve el nio (gafas, objetos en los bolsillos), a la vez que se afloja la
ropa alrededor del cuello.
2. Colocar el brazo del nio ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo con el codo
girado hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba.
3. Colocar el otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la
mejilla opuesta.
4. Sujetar y colocar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra mano y gira
al nio hasta dejarlo en una posicin casi lateral. Acomodar la pierna superior de modo que
cadera y rodilla queden dobladas en ngulos rectos.
5. Se deben evaluar con frecuencia la respiracin y circulacin del nio mientras se espera a la
llegada de la ayuda especializada.








Si el nio no respira de forma eficaz o slo realiza respiraciones boqueadas ineficaces (Gasping): el
reanimador le debe dar respiraciones de rescate. Las respiraciones en boqueadas, agnicas o
irregulares no deben confundirse con las respiraciones normales.
Posicin lateral de seguridad


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PASO 6. VENTILACIN
Si el nio no respira se proceder a efectuar 5 respiraciones de rescate manteniendo la va area
abierta, debiendo ser efectivas un mnimo de 2.
LACTANTE: ventilacin boca del reanimador a boca y nariz del lactante.
NIO: ventilacin boca del reanimador a boca del nio. En este caso no debemos
olvidar pinzar la parte blanda de la nariz del nio con los dedos pulgar e ndice de la
mano que tiene apoyada en la frente.

En ambos casos se debe realizar un buen sellado, para evitar la fuga de aire.
Cada insuflacin debe ser realizada lentamente, con 1 segundo de duracin aproximadamente.
El reanimador debe inspirar profundamente entre cada respiracin para as optimizar la cantidad
de O2 y disminuir la cantidad de CO2 que proporcionamos al nio.
Debemos adaptar la fuerza y el volumen de las insuflaciones a la edad y el tamao del nio. Las
insuflaciones deben ser lo suficientes como para elevar visiblemente el pecho del nio o lactante.
Debemos evitar la insuflacin excesiva que puede producir dao pulmonar, aumento de la presin
torcica lo cual dificultar el retorno venoso al corazn y/o distensin gstrica.
Si no se observa movimiento torcico con las respiraciones de rescate, el reanimador debe volver
a valorar la va area del nio reposicionando si es necesario. Si no se conseguimos elevar el trax
pese a estar todo est correcto: posicin de la cabeza, buen sellado, etc. debemos considerar la
posibilidad de la existencia de un cuerpo extrao.
PASO 7. BSQUEDA DE SIGNOS DE VIDA Y/O PULSO ARTERIAL CENTRAL
El tiempo mximo para la valoracin de signos vitales debe ser de 10 segundos.
Tras administrar las respiraciones de rescate, el reanimador debe buscar signos de vida:
movimientos, tos o respiraciones normales.
Adems, los profesionales sanitarios entrenados deben buscar pulso central. En los lactantes, los
sitios recomendados para la palpacin del pulso son la arteria braquial o femoral; en los nios se
recomienda la arteria cartida o femoral.


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Deteccin de pulso carotdeo

En pediatra, un pulso inferior o igual a 60 lpm con signos de mala perfusin (palidez y cianosis),
indica una parada cardaca inminente.
Si hay signos de vida y/o se localiza pulso central (con una frecuencia 60 lpm): administrar
insuflaciones de rescate a una frecuencia de 12 a 20 veces por minuto. La respiracin y circulacin
debern ser revaloradas cada 2 minutos, continuando con la RCP hasta que llegue el personal del
SEM o el nio respire por s mismo con eficacia.
Si no hay signos de vida, no hay pulso arterial central o la frecuencia del pulso es inferior a 60
latidos por minuto a cualquier edad con signos de mala perfusin (palidez y cianosis), se debe
efectuar masaje cardiaco.
Si no estamos seguros de que haya pulso, comenzaremos con las compresiones torcicas.
PASO 8. COMPRESIONES TORCICAS
Principios del masaje cardiaco.
Para que las compresiones sean efectivas, el nio debe estar situado en posicin supina sobre un
plano duro, manteniendo la cabeza en una posicin que le permita mantener la va area
permeable.
El nmero total de compresiones realizadas durante la reanimacin determina la supervivencia en
caso de paro cardaco con una buena funcin neurolgica
Punto de referencia para el masaje cardiaco
En todos los lactantes y nios, se deben realizar las compresiones torcicas sobre la mitad inferior
del esternn por encima del apfisis xifoides, para evitar comprimir en esa zona o en abdomen.

Tcnica de las compresiones.
LACTANTES.
Tcnica del abrazo con 2 pulgares. Se recomienda cuando hay 2 reanimadores. Proporciona mayor
gasto cardaco que la tcnica de los 2 dedos.
Deteccin de pulso braquial


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Se colocarn los pulgares sobre la mitad inferior del esternn mientras se abraza el trax con el
resto de los dedos y se comprimir el esternn con los 2 pulgares.
Tcnica con 2 dedos. Recomendado para un reanimador nico. Se colocarn 2 dedos de una mano
sobre la parte inferior del esternn.


NIOS.
El masaje cardiaco se puede realizar con el taln de una mano o con las 2 manos entrelazadas. Se
utilizar las manos suficientes para comprimir el trax a la profundidad adecuada. Esto depender
del tamao de la vctima pero tambin del tamao del reanimador.
Nos colocaremos en posicin vertical sobre el trax del nio con los brazos totalmente estirados y
las puntas de los dedos levantadas para no realizar presin sobre las costillas.


Tanto en lactantes como en nios, la profundidad del masaje debe ser 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, empleando el mismo tiempo en la compresin que en la relajacin.
Debemos permitir que el pecho regrese a su posicin original. Las interrupciones en las
compresiones deben ser las mnimas posibles.


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Frecuencia del masaje
La frecuencia del masaje debe ser en nios de 100-120 por minuto.
Relacin compresin/ventilacin.
Para poblacin general o personal sanitario que se encuentre solo, la relacin es de 30
compresiones/2 ventilaciones.
Si hay ms de 1 profesional sanitario, la relacin recomendada para nios de cualquier edad es de
15 compresiones y 2 ventilaciones.
PASO 9. ACTIVACIN DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS MDICAS.
Si el reanimador est solo y no se ha solicitado ayuda, tras realizar 1 minuto de RCP debe activar al
SEM e intentar conseguir un DEA. Usar un telfono mvil si dispone de l.
PASO 10. REVALORACIN
Cada dos minutos deben suspenderse durante unos segundos las maniobras de reanimacin para
comprobar si se ha recuperado el pulso o los signos de circulacin y la respiracin espontneas.

DURACIN DE LA RCP BSICA
Se debe continuar con las maniobras de reanimacin Cardiopulmonar bsica hasta que:
El nio recupere la circulacin y respiracin espontneas.
Otros reanimadores se hagan cargo de la resucitacin.
El reanimador est demasiado cansado o exista peligro para su integridad fsica.
Tras 30 minutos de reanimacin sin obtener respuesta.

BIBLIOGRAFA.

Guas del ERC. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica.
Edicin 2010, cap. 2; pg 21-29.
Lopez-Herce J, Carrillo A, Rodrguez A, Iglesias JA, et al. Manual de Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5th ed. Madrid. Publimed; 2006. P 60-78.
GERCPPN.
Libro de proveedor de SVCA de American Heart Association.





DEA en los nios

SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO
ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN
ATENCIN PRIMARIA


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DEA en los nios


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN
El principal factor de supervivencia en caso de parada cardaca por fibrilacin ventricular (FV) es el
tiempo transcurrido entre el colapso y la desfibrilacin. As, en la parada presenciada de un adulto
con FV en el medio prehospitalario, la desfibrilacin realizada en los tres primeros minutos
consigue una supervivencia superior al 50%. Sin embargo, su eficacia decae de forma dramtica
con el paso del tiempo, de modo que por cada minuto de retraso, la supervivencia puede
disminuir hasta un 10% si no se realizan maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP).
La FV es una causa rara de parada cardaca en lactantes y nios pequeos fuera del hospital, pero
su incidencia se incrementa segn aumenta la edad. As, un estudio que excluy a las vctimas del
sndrome de muerte sbita del lactante, encontr una incidencia de FV de un 24%. En el mbito
hospitalario la FV peditrica no es tan rara como podra suponerse, encontrndose en algn
momento del episodio de la parada hasta en el 25% de los casos.
Varios estudios recientes han encontrado que la incidencia de un ritmo desfibrilable (fibrilacin
ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) oscila entre el 10 y el 20% de los casos de parada
cardaca peditrica, tanto en el mbito hospitalario como extrahospitalario.
Aunque la incidencia de la FV en nios puede parecer baja, las posibilidades de xito de la RCP
cuando existe un ritmo desfibrilable y se realiza una desfibrilacin precoz son mucho ms elevadas
que cuando la vctima est en asistolia o actividad elctrica sin pulso; de ah la importancia de este
procedimiento. Por ello, todos los profesionales sanitarios deben conocer las bases de su
funcionamiento y adquirir las habilidades para aplicar la desfibrilacin de forma segura y eficaz.

BASES PARA LA UTILIZACIN DE LA DESFIBRILACIN SEMIAUTOMTICA
EN NIOS
Actualizacin cientfica de las Guas AHA de 2010 sobre el uso de DEA en
pediatra.
Para nios de 1 a 8 aos de edad, debe usarse un DEA con sistema atenuador de dosis
peditrica si se tiene a mano.
Si un DEA con atenuador de dosis no se tiene a mano, se puede usar un DEA estndar.
Para lactantes (1 ao de edad), se prefiere un desfibrilador manual. Si no se cuenta con un
desfibrilador manual, un DEA con atenuador de dosis peditrico es deseable; si no se cuenta
con ninguno de los dos se puede usar un DEA sin atenuador.









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DEA en los nios


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Actualizacin cientfica de las Guas ERC de 2010 sobre el uso de DEA en
pediatra.

Los electrodos adhesivos del DEA se colocan, uno a la derecha del esternn debajo de la clavcula,
y el otro en la lnea medio axilar izquierda del trax. Para mejorar la eficacia, este segundo parche
debe colocarse con su eje largo en posicin longitudinal y evitando que llegue al abdomen. Los
electrodos adhesivos deben colocarse asegurando que no queden burbujas de aire por debajo, lo
que reducira su eficacia. En nios pequeos se debera utilizar la posicin anteroposterior, para
evitar el contacto entre los electrodos.

Los desfibriladores externos automticos (DEA) son seguros y eficaces cuando se utilizan en
nios mayores de 1 ao. Para nios de 1-8 aos, ser recomiendan parches peditricos o un
software especfico para atenuar la descarga de la mquina a 50-75 Julios. Si no se dispone de
una descarga atenuada o una mquina de regulacin manual, puede utilizarse en nios
mayores de 1 ao, un DEA de adultos sin modificar.
Se han referido casos de uso con xito de DEA en nios menores de 1 ao; en el raro caso de
producirse un ritmo desfibrilable en un nio menor de 1 ao, es razonable utilizar un DEA
(preferentemente con atenuador de dosis).










Aunque los electrodos adhesivos estn marcados como derecho e izquierdo (o
tienen un dibujo para su colocacin correcta) no importa si se colocan en la posicin
opuesta. Por tanto, si se comete un error en la colocacin de los electrodos
adhesivos no deben de ser reemplazados, ya que esto hace perder el tiempo a la
vez que puede causar falta de adherencia cuando los electrodos adhesivos sean
colocados de nuevo.
Posicin antero/posterior
Posicin esternal/apical


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DEA en los nios


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

RECOMENDACIONES DE UTILIZACIN DE DEA EN NIOS
Los DESA se incluyen en la RCP bsica instrumentalizada de nios a partir de 1 ao de edad.
En nios mayores de 8 aos se utilizar un DESA normal.
En los nios menores de esa edad seguiremos las recomendaciones citadas anteriormente.
No se ha definido cual es la mejor posicin de los electrodos adhesivos en nios, por lo que
tanto la colocacin anterior/posterior como la esternal/apical pueden ser utilizadas
indistintamente.
En la mayor parte de los casos peditricos, si el reanimador est solo, se realizar RCP
inmediatamente antes de alertar a los servicios de emergencias y procurar un DESA. Sin
embargo, si la parada es sbita y presenciada, el reanimador debe alertar de inmediato a los
servicios de emergencia para que el DEA pueda utilizarse lo antes posible.
Mientras no se disponga de un DEA, se realizarn las maniobras de RCP bsica, procurando
interrumpir lo menos posible las compresiones torcicas.

PROCEDIMIENTO DE DESFIBRILACIN SEMIAUTOMTICA
PASO ACCIN
1 Asegurar que el reanimador, la vctima y otras personas presentes estn seguras
2 Iniciar la RCPB de forma adecuada. Si hay 2 o ms reanimadores, uno continuar
realizando la RCPB mientras que el otro pedir ayuda y traer el DEA.
En caso de que solo haya un reanimador, ste pedir ayuda y traer el DEA tras
haber realizado un minuto de RCP (al menos que se sospeche una causa
cardaca). En cualquier caso, no colocar el DEA hasta no haber realizado un
minuto de RCP.
3 Encender el DEA y colocar los parches (peditricos si fuera posible). Si hay ms de
un reanimador se continuar realizando RCP bsica a la vez que se colocan los
parches. Finalizar el ciclo de RCP (para el anlisis y la desfibrilacin) con
compresiones torcicas.
4 Seguir las instrucciones habladas/visuales del aparato
5 Asegurar que nadie toca a la vctima mientras el DEA est analizando el ritmo
6 SI EL DEA RECOMIENDA DESCARGA, ALEJE A TODOS DE LA VCTIMA Y OPRIMA
EL BOTN DE DESCARGA
Antes de oprimir el botn de descarga, el reanimador que va a proceder a la
descarga debe decir siempre una frase como: Aljense. Al mismo tiempo se


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DEA en los nios


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

verifica visualmente que nadie est tocando al paciente. Se debe oprimir el botn
de descarga si as lo indica el DEA.
Tras la descarga, se debe reanudar inmediatamente la RCP comenzando por las
compresiones torcicas hasta que se detecten signos de vida pulso el DEA
vuelva a repetir la frase Analizando el ritmo cardiaco, no toque al paciente.
Cuando se est realizando RCP con DEA, los reanimadores no precisan contar el
nmero de ciclos de RCP como se hace en la RCP bsica sin DEA, ya que los
periodos de 2 minutos vienen determinados por los periodos entre un anlisis del
ritmo y el siguiente por parte del DEA.
7 SI EL DEA NO RECOMIENDA DESCARGA
Comenzar inmediatamente la RCP BSICA.
Seguir con las instrucciones verbales o visuales del aparato.







BIBLIOGRAFA
Guas del ERC. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica.
Edicin 2010, cap. 2; pg 29-31.
Lopez-Herce J, Carrillo A, Rodrguez A, Iglesias JA, et al. Manual de Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5th ed. Madrid. Publimed; 2006. P 141-146.
GERCPPN.
Libro de proveedor de SVCA de American Heart Association.





Va area

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO
ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN
ATENCIN PRIMARIA


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN
La RCP avanzada consta de 3 pasos que deben realizarse de manera simultnea si es posible. Estos
pasos son:
1. Optimizacin de la apertura de la va area y ventilacin con O
2
al 100%. Esto es
especialmente importante en nios, en los cuales la PCR se produce frecuentemente por
hipoxia y acidosis secundarias a una insuficiencia respiratoria descompensada.
2. Accesos vasculares y administracin de frmacos y fluidos.
3. Diagnstico y tratamiento inmediato de arritmias.

OPTIMIZACIN DE LA APERTURA DE LA VA AREA.
En un nio inconsciente, con o sin respiracin espontnea, el principal problema es la existencia
de una va area inestable. Para estabilizarla debemos proceder con el siguiente orden:
Apertura manual de la va area.
El primer paso en la mayora de los nios que requieren estabilizacin urgente de la va area es
una maniobra bsica destinada a eliminar la obstruccin que inevitablemente acompaa la
disminucin del tono muscular en las vas areas. Las dos tcnicas aceptadas en las ltimas
recomendaciones ILCOR 2010, son la maniobra frente-mentn y la elevacin mandibular, descritas
en el captulo de Soporte Vital Bsico Peditrico.
Aspiracin.
La va area se puede obstruir con facilidad debido a la acumulacin de secreciones o material
extrao (vmitos, cogulos, etc.). La capacidad de eliminar estas causas de obstruccin mediante
equipos de aspiracin adecuados es un componente esencial de los procedimientos de
tratamiento de la va area vital bsico y avanzado.
Se aspirar boca, nariz, faringe y trquea. Debemos escoger sondas adecuadas a la edad del nio.
Las sondas rgidas y de gran calibre (Yankauer) son tiles para aspirar secreciones espesas o
contenido alimentario. Las sondas flexibles de aspiracin son ms apropiadas para nios pequeos
o lactantes, aunque tienen una capacidad de aspiracin limitada.
Aspectos a tener en cuenta:
La presin del sistema o debe exceder los 80-120 mmHg.
Sonda Yankauer


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Realizar con cautela si el nio tiene intacto el reflejo nauseoso.
No aspirar durante un lapso mayor de 10 seg. por vez o menos, segn el estado del nio.
Dispositivos de apertura de la va area.
Cnulas orofarngeas. Actan como soporte mecnico que elimina la obstruccin de los tejidos
blandos de la va area alta. Existen diversos tamaos disponibles, desde prematuros hasta
adultos. El tamao correcto corresponde a la distancia entre los incisivos centrales superiores
hasta el ngulo de la mandbula, medido en la cara del nio.

Si existen dudas entre 2 tamaos, se escoger el ms pequeo
En el nio se coloca igual que en el adulto. La cnula se introduce con la concavidad hacia arriba
deslizndola hasta que la punta alcance el paladar blando, a continuacin se rota 180 grados,
antes de empujarla hacia abajo.
En el lactante, para evitar daar el paladar blando se introduce la cnula deslizando su parte
cncava sobre la lengua sin desplazarla hacia atrs y empujando hasta que contacte con los
dientes. Para ello podemos ayudarnos de un depresor o pala del laringoscopio.
Los tubos orofarngeos solo deben insertarse en pacientes inconscientes. La posibilidad de que el
paciente haya aspirado un cuerpo extrao es una contraindicacin para el uso de tubos tanto
orofarngeos como nasofarngeos.
Cnulas nasofarngeas. Estos dispositivos abren un canal desde la fosa nasal hasta la faringe. Son
mejor toleradas que las orofarngeas en nios conscientes. Sin embargo estn contraindicadas si
se sospecha fractura de base de crneo.
La longitud correcta del tubo se calcula midiendo la distancia desde la
punta de la nariz al trago del nio. El dimetro de la cnula se puede
estimar a partir del grosor del dedo meique del nio.


Cnulas nasofarngeas


4
Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

SUMINISTRO DE OXGENO Y SOPORTE VENTILATORIO
Mtodos de administracin de oxgeno
El oxgeno debe ser administrado tan pronto como sea posible. Idealmente debe ser humidificado,
para evitar producir sequedad de mucosas y calentado, para prevenir la hipotermia y el
broncoespasmo.
Cnulas o gafas nasales. Disponibles en varios tamaos. No permite alcanzar un FiO
2
superior al
40%, as que nicamente se utilizar en situaciones en las que se cubran las demandas de O
2
del
nio con un flujo de oxigeno de 2-4 lpm.
Mascarilla tipo Venturi. Proporciona hasta una FiO
2
60%. No son bien toleradas por los nios y
para evitar la reinhalacin, el flujo de oxgeno debe ser al menos de 6 lpm.
Mascarilla de oxgeno con reservorio. Es el primer mtodo a utilizar para administrar oxgeno a un
nio gravemente enfermo que respira de forma espontnea. Dispone de unas vlvulas
unidireccionales que permiten la espiracin pero no la inhalacin del aire ambiente. Proporciona
concentraciones de oxgeno cercanas al 100%, con un flujo de O
2
de 12-15 lpm.
Soporte ventilatorio.
Ventilacin con bolsa y mascarilla. Indicado en aquellos casos en los que se requiere respiracin
asistida o controlada.
Bolsa autoinflable. Se compone de una bolsa y una vlvula unidireccional, que impide la
reinhalacin del aire espirado por el paciente. El reservorio es la pieza acoplable a la bolsa que
permite suministrar una concentracin de oxgeno del 85-100%, dependiendo del flujo de oxgeno
y la ventilacin minuto aplicada.
Existen 3 tamaos:
Neonatal: 250 ml
Infantil: 450-500 ml
Adulto: 1600-2000 ml

Los 2 tamaos ms pequeos suelen disponer de una vlvula de limitacin de presin
(preseleccionada a 35-40 mmHg), para evitar que los pulmones puedan ser daados por un exceso
de presin. Durante la reanimacin pueden necesitarse presiones superiores y por lo tanto puede
ser necesario anular esta vlvula.
Las bolsas no deben tener vlvula de sobrepresin y si la tienen, debe poder ser anulada.
Mascarilla facial. Hay mascarillas de varios tamaos y son de dos tipos: triangulares y circulares.


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Debemos escoger aquella que proporcione un sellado hermtico de la cara debiendo tener el
menor espacio muerto posible; se colocar desde el puente de la nariz hasta la hendidura
mentoniana. Las mascarillas circulares proporcionan un buen sellado en menores de 6 - 12 meses.
A partir del ao de edad, deben utilizarse slo las triangulares.
Es preferible que las mascarillas sean transparentes, para permitir la visualizacin de las
secreciones, vmitos y la observacin de la coloracin cutneo-mucosa del nio.
Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla.
1. Posicin ptima de la va area. En lactantes, posicin neutra; en nios mayores de 1 ao,
cierto grado de extensin.
2. Colocar una cnula orofarngea.
3. Elegir una mascarilla del tamao adecuado y colocarla sobre la cara bien ajustada.
4. Colocar el dedo pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla, el dedo ndice sobre la zona
mentoniana y el resto de los dedos debajo del mentn manteniendo la elevacin
mandibular. Con la otra mano manejar la bolsa de reanimacin.
5. Podemos minimizar la distensin gstrica con la maniobra de Sellick. Para ello son
necesario 2 reanimadores. Su eficacia, hoy por hoy, no ha sido establecida. Estudios
aleatorizados han demostrado que la presin cricoidea todava permite que haya
aspiracin.
6. Si el nio se encuentra en PCR, debe mantenerse una relacin compresin/ventilacin de
15:2.
7. Si el nio se encuentra en parada respiratoria, la frecuencia debe ser de 12-20
respiraciones por minuto.
8. Si la va area est protegida mediante IOT o dispositivo area supragltico, se debe
continuar la ventilacin con presin positiva a 10-12 ventilaciones por minuto.
INTUBACIN TRAQUEAL.
La intubacin endotraqueal es el mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad y el
aislamiento de la va area.
Garantiza ventilacin y oxigenacin adecuados
Previene distensin gstrica
Facilita la aspiracin de secreciones
Permite la administracin de algunos frmacos
Elimina la necesidad de sincronizar entre el masaje cardiaco y la ventilacin.
En el entorno extrahospitalario los beneficios y riesgos de la intubacin traqueal deben ser
cuidadosamente valorados. Es una tcnica difcil de aprender y de realizar con nios y requiere
entrenamiento.


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Equipamiento.
Medicacin.
Bolsa y mascarilla, fuente de oxgeno.
Tubo traqueal. Para la intubacin de emergencia son aceptables tanto los tubos con baln
como sin baln. Los tamaos de los tubos se basan en el dimetro interno (DI) en
milmetros.
Una regla que puede ayudar en un momento de urgencia, es que el
Dimetro interno del TET = dimetro dedo meique del nio.
SIN BALN CON BALN
Prematuro
Edad gestacional en semanas/10 No se utilizan
Neonato a trmino
3.5 No se usan habitualmente
Lactante
3.5-4.0 3.0-3.5
Nio 1-2 aos
4.0-4.5 3.5-4.0
Nios 2 aos
[Edad/4] + 4

[Edad/4] + 3.5

Recomendaciones tamaos de tubos
Fiador. Debe ser elegido en relacin al tamao del tubo y asegurar que no sobresalga ms
all del extremo distal del tubo.
Pinzas de Magill.
Laringoscopio, palas. Hay 2 tipos de palas de laringoscopio: curvas (Macintosh) o rectas
(Miller). Su utilizacin depende de la preferencia personal y la experiencia; por edad, las
palas rectas se prefieren generalmente en los menores de 1 ao y las curvas en nios y
adolescentes.
Ambos tipos de palas tienen varias longitudes. La eleccin de la longitud depende de la
edad del nio y la distancia entre la comisura de la boca y el cartlago tiroides. Siempre es
mejor una pala demasiado larga que una corta para intubar.
Dispositivo de aspiracin y sonda.
Sistemas para fijar el tubo.
Capnografa.
Procedimiento.
Preparacin de la tcnica.
Monitorizar ECG y pulsioximetra.
Elegir el tubo endotraqueal (TET) apropiado y comprobar el material de intubacin.
Siempre debemos preparar un TET de calibre superior y otro inferior al elegido.
Ventilar con bolsa y mascarilla con O2 al 100%.


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Tcnica.
1. Alinear al nio con la cabeza en extensin moderada (menor cuanto ms pequeo sea el
nio). Si se sospecha traumatismo, se debe mantener la cabeza en posicin neutra con
inmovilizacin cervical simultnea.
2. Coger el laringoscopio con la mano izquierda, abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la
mano derecha, introducir el laringoscopio por la comisura bucal derecha, desplazando la
lengua hacia la izquierda.
3. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallcula) en caso de usar pala
curva o hasta deprimir la epiglotis en caso de usar pala recta.
4. Una vez visualizada la epiglotis, traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta
visualizar la glotis.
5. Introducir el tubo con la mano derecha por la comisura bucal derecha hasta la desaparicin
del baln por las cuerdas vocales o de la marca negra en los tubos sin baln. Longitud a
introducir del tubo desde la comisura bucal en cm = n del tubo x 3 (o en >2 aos = 12 +
edad/2). Slo debe intentarse la intubacin si se visualizan claramente las cuerdas vocales. En
caso de intubacin difcil podemos ayudarnos de un fiador semi-rgido. Si el paciente est en
PCR, no debemos suspender el masaje cardiaco ms de 30 segundos para intubar, si no lo
conseguimos en ese tiempo, suspenderemos la maniobra, colocaremos la cnula orofarngea
de nuevo y ventilaremos con bolsa y mascarilla facial con O2 al 100% para oxigenar
adecuadamente antes de intentarlo de nuevo. Tambin se suspender la intubacin si
durante la intubacin el paciente presenta bradicardia < 60 lpm o presenta una disminucin
rpida e importante de la saturacin de O2.
6. Una vez que el paciente est intubado, inflaremos el baln y comprobaremos si est
correctamente intubado, para ello nos fijaremos en los siguientes signos: expansin simtrica
de ambos hemitrax durante la ventilacin, las paredes del tubo se empaan durante la
espiracin, auscultacin anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos
pulmones, ausencia de ruido de entrada de aire al auscultar el estmago Si hay dudas se
comprobar la posicin mediante laringoscopia directa. Si sospechamos la intubacin
selectiva del bronquio principal derecho (asimetra en los movimientos torcicos y en la
auscultacin), extraeremos cuidadosamente el TET de 0,5cm en 0,5cm hasta que la
auscultacin de ambos hemitrax sea simtrica.
7. Tras comprobar la posicin correcta del TET, lo marcaremos a nivel de los incisivos y lo
fijaremos en la comisura labial para evitar su desplazamiento.
8. Si una vez intubado el paciente, la oxigenacin empeora sbitamente debemos descartar las
siguientes causas: extubacin, intubacin bronquio derecho, obstruccin del TET,
neumotrax, fallo del equipo de ventilacin (TET pequeo, baln desinflado, fuga a travs de
las conexiones), distensin gstrica excesiva (hay que colocar una sonda nasogstrica a todo
paciente ventilado mecnicamente).


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Secuencia rpida de intubacin (SRI).
La SRI consiste en la induccin de la anestesia y la intubacin traqueal realizada con una secuencia
rpida en casos de emergencia en la que pacientes no estn en PCR ni en coma profundo.
Precedida de oxigenacin, sedacin rpida, analgesia y administracin de frmacos bloqueantes
neuromusculares.

Secuencia Rpida de Intubacin
Preoxigenar 3-5 minutos con O2 al 100% mediante bolsa con mascarilla para conseguir una
saturacin de O2 por pulsioximetra > 90%.
Administrar Atropina 0,02mg/Kg i.v. para evitar el reflejo vagal.
Administrar un frmaco hipntico en bolo i.v.: midazolam 0,2-0,3mg/Kg o etomidato 0,3mg/Kg e
inmediatamente despus un relajante muscular i.v. succinilcolina 1-2 mg/Kg (contraindicada en
aplastamientos o grandes quemados) o rocuronio 0,6-1 mg/Kg.
Ventilar con bolsa y mascarilla durante 1 minuto.
Intubar rpidamente (<30 segundos).

VA AREA DIFCIL.
En diversas circunstancias, la ventilacin de un nio con bolsa y mascarilla puede ser ineficaz y la
intubacin con la tcnica habitual, muy difcil o imposible.
Mascarilla larngea.
La mascarilla larngea (ML) puede ser una alternativa aceptable en los casos de intubacin difcil o
cuando el reanimador no tiene experiencia en la intubacin endotraqueal. Tiene como ventajas su
facilidad y rapidez de colocacin y como desventajas que puede ser insuficiente cuando se
requieren presiones elevadas en la va area y que no proporciona un sellado completo de la va
area.
Tcnica.
1. Seleccionar la ML del tamao apropiado segn el peso del nio
en kilogramos. El tamao segn el peso corporal y los mililitros
necesarios para inflar el manguito estn impresos en la parte


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

lateral del dispositivo.
2. Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar).
3. Lubricar la parte posterior (lado contrario al que presenta la apertura gltica). Utilizar un
lubricante hidrosoluble.
4. Colocar la cabeza en posicin de extensin moderada y abrirle bien la boca.
5. Introducir la mascarilla con la apertura orientada hacia delante, de modo que el dorso se
deslice a lo largo del paladar, mientras se presiona con el dedo ndice sobre el techo de la
boca.
6. Avanzar hasta notar una resistencia que corresponde al posicionamiento de la punta de la
mascarilla en el esfnter esofgico superior.
7. Hinchar el manguito del baln, lo que har protruir discretamente la mascarilla. Comprobar
que la lnea negra que tiene el tubo en su parte posterior coincide con la mitad del paladar.
8. Fijar el tubo a la comisura bucal.
9. Ventilar con bolsa de reanimacin.
Cricotiroidotoma.
Se emplear como ltimo recurso; slo est indicada cuando la intubacin y otros procedimientos
han fracasado en casos de obstruccin de la va area. Presenta un gran nmero de
complicaciones. Se puede realizar con un equipo de cricotiroidotoma o con un angiocatter de
gran calibre (G14) al que se le conectar un adaptador de un tubo endotraqueal del 3.0 o 3.5
(depende de la casa comercial).
Esta tcnica slo proporciona una oxigenacin temporal hasta que puede conseguirse una va
area definitiva, por lo que se debe buscar la ayuda de expertos tan pronto como sea posible.
Tcnica.
1. Colocar al nio con el cuello en hiperextensin.
2. Conectar la jeringa de 10 ml a la aguja.
3. Localizar la membrana cricotiroidea y puncionar en su parte central desde la cabecera del
paciente con una inclinacin de 45 y en direccin caudal.
4. Entrar y aspirar de manera simultnea y cuando se aspire aire, introducir la aguja y retirar la
cnula.


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Va area en pediatra


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

5. Conectar la bolsa, ventilar y comprobar la entrada de aire.

CONCLUSIONES
o El manejo adecuado de la va area es esencial para el xito de la RCP peditrica
o Para optimizar la permeabilidad de la va area, puede ser necesario colocar bien la cabeza
y utilizar dispositivos mecnicos sencillos.
o En el nio crticamente enfermo es prioritario administrar una concentracin elevada de
oxgeno.
o Saber ventilar correctamente con bolsa y mascarilla es una habilidad esencial para todos
los profesionales sanitarios que trabajar con nios.
o La ventilacin con bolsa y mascarilla es un tratamiento de primera lnea en la insuficiencia
respiratoria descompensada.
o Deben evitarse tanto la hiper como la hipoventilacin.
o Se recomienda tras la insercin de un dispositivo avanzado de la va area, la deteccin de
CO2 exhalado por capnografa.
o La intubacin traqueal es una tcnica difcil de realizar y con potenciales complicaciones.
Por lo tanto, slo debe ser realizada por reanimadores entrenados y no retrasar en ningn
momento las compresiones torcicas ni la desfibrilacin.

BIBLIOGRAFA.
Lopez-Herce J, Carrillo A, Rodrguez A, Iglesias JA, et al. Manual de Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5 Edicin. Madrid. Publimed. 2006; 6:79-
92. GERCPPN.
Guas del ERC. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica.
Edicin 2010; 3: 39-56.
American Academy of Pediatrics. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia
peditricas. 4 Edicin. Acindes. 2007; 22:687-722.






Accesos vasculares
Frmacos y lquidos

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO
ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN
ATENCIN PRIMARIA


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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN
Durante la RCP, es muy importante, una vez asegurados va area y ventilacin, conseguir un
acceso vascular sin interrumpir el masaje cardiaco ni la ventilacin.
Los frmacos a los que haremos referencia sern aquellos que utilizaremos durante la RCP
avanzada.
Conocer o estimar el peso es importante porque los tratamientos y frmacos del nio se
prescriben de acuerdo a su peso.
En una emergencia, existen mtodos sencillos para estimar su peso, como la siguiente frmula
(vlida para nios de 1-10 aos):


Existen otros mtodos de estimacin del peso como la cinta de Broselow (que correlaciona la
longitud-talla con el peso e indica adems las dosis de frmacos y tamao de dispositivos).

ACCESOS VASCULARES
Dada la necesidad de conseguir un acceso vascular en la RCP Avanzada, seguiremos un orden
basado en los siguientes criterios:
1. Seleccionar una vena perifrica gruesa, accesible, prxima a la circulacin central y que no
interfiera con las maniobras de RCP.
2. Si no se consigue canalizar una va venosa en menos de 60 segundos, canalizar una va
intrasea sin prdida de tiempo.
3. Si no conseguimos un acceso intraseo, la 3 opcin ser utilizar el tubo endotraqueal si el
paciente est intubado.
Vas venosas perifricas.
Son accesibles y rpidas de canalizar. Permiten perfundir todos los frmacos y lquidos durante
una RCP avanzada y no interrumpen las maniobras de RCP.
Deben elegirse en primer lugar las venas de la fosa antecubital, el dorso de la mano y de los pies.
Aunque bien es cierto, que las venas ms distales de las extremidades suelen estar ms colapsadas
y estn ms alejadas de la circulacin central.
Peso (Kg) = 2 x [edad en aos + 4]


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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

El acceso venoso en cuero cabelludo no es recomendable en la RCP,
por riesgo de extravasacin y necrosis potencial de los tejidos.
Los dispositivos de eleccin son los angiocatter. Se elegir el catter de mayor posible para el
dimetro de la vena, la edad del paciente y la experiencia del profesional.
Tcnica de canalizacin con un angiocatter.
1. Colocar un compresor por encima de la vena que se va a canalizar.
2. Limpiar la zona con antisptico.
3. Inmovilizar la vena comprimiendo con el dedo pulgar de la mano que sujeta el brazo del
paciente, por debajo del punto de puncin.
4. Pinchar la piel con el angiocatter, con una inclinacin de 15 sobre el plano frontal.
5. Avanzar el bisel siguiendo la lnea de la vena. En ese momento canalizar el catter en la vena.
6. Deslizar la cnula de plstico en toda su longitud dentro de la luz del vaso. A continuacin
retirar la aguja.
7. Fijar el catter.
8. Tras cada dosis de frmaco, administrar un bolo de 5-10 ml de suero fisiolgico y elevar la
extremidad para facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central.

Va intrasea.
Es la va venosa de 2 eleccin en RCP. Es una tcnica fcil, rpida, eficaz y se puede infundir todo
tipo de frmacos, lquidos o hemoderivados.
Material.
Existen diferentes tipos de dispositivos intraseos en el mercado. En caso de no contar con
dispositivos especficos, puede intentarse la canalizacin con agujas de aspirado de mdula sea o
de puncin lumbar.
Punto de referencia anatmicos.
Menores de 6 aos: superficie anteromedial de la tibia, 2 a 3 cm por debajo de la
tuberosidad tibial.
Mayores de 6 aos: en la cara medial de la tibia, 3 cm por encima del maleolo interno


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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

De eleccin tras 3 intentos fallidos de canalizar una va perifrica o 90 segundos.
Otros puntos: cara lateral del fmur, metfisis distal del radio, cara anterior de la cabeza
humeral (adolescentes) y en la cara inferior de la espina ilaca anterosuperior de las crestas
ilacas.
Todos estos puntos, evitan las placas de crecimiento de los huesos largos. La aguja se coloca en la
cavidad medular a travs del periostio y de la cortical.
Nunca puncionar la va intrasea en un hueso fracturado o ya utilizado.
Tcnica de insercin.
1. Identificar el punto de entrada
2. Limpiar la piel del sitio con una solucin antisptica
3. Inmovilizar la extremidad, sujetndola con la mano no dominante (nunca colocar las
manos debajo de la extremidad).
4. Coger la aguja con la mano dominante y colocarla en un ngulo de 90 sobre la piel.
5. Avanzar la aguja con un movimiento firme, oscilante y giratorio. La profundidad a la que
debe quedar la aguja, depender del tipo de dispositivo automtico empleado y del
tamao del nio.
6. Despus de retirar el trcar, colocar la llave de 3 pasos conectada a una jeringa. Aspirar
sangre e infundir suero fisiolgico para comprobar la colocacin correcta.
7. Fijar la aguja a la piel del paciente. Una intrasea puede mantenerse mximo 24 horas.
La 1 administracin de lquidos puede ser dolorosa. Infiltrar con lidocana al 1%. Esto se omite en
caso de PCR.
La va intrasea debe sustituirse por una va venosa tan pronto como sea posible.
Complicaciones.
Extravasacin.
Embolia (1%)
Osteomielitis
Sndrome compartimental
Fractura
Necrosis de la piel



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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Va endotraqueal.
Esta va nicamente est indicada en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o
intraseo.
Las dosis recomendadas de los nicos frmacos que pueden administrarse por esta va son:
Adrenalina 01 mg/kg
Atropina 003 mg/kg
Lidocana 2-3 mg/kg
Naloxona: se desconocen las dosis ptimas

Tcnica de administracin.
1. Cargar la dosis de medicacin que se va a administrar. Aadir a sta 5-10 ml de suero fisiolgico
en una jeringa de 20 ml., dejando una cmara de aire.
2. Extraer la conexin del tubo endotraqueal y conectar la jeringa directamente.
3. Empujar enrgicamente el mbolo de la jeringa para repartir la medicacin por todo el rbol
traqueobronquial.
4. Colocar de nuevo la conexin del tubo endotraqueal y realizar 5 insuflaciones con la bolsa
autoinflable para ayudar al frmaco a llegar hasta los alvolos.

Va venosa central.
Las vas venosas centrales requieren un reanimador experimentado y su canalizacin puede llevar
mucho tiempo; por lo que no son vas de primera eleccin en las etapas iniciales de la PCR.

Si es necesario canalizar una va central urgente durante la RCP, se elegir vena femoral por ser la
que menos interfiere con el resto de las maniobras.

FRMACOS Y FLUIDOS
Lquidos utilizados.

En la RCP, los lquidos se administran para restaurar el volumen circulatorio y garantizar la
perfusin de los rganos vitales. Los cristaloides isotnicos son los lquidos recomendados para la
reanimacin inicial en los lactantes y nios con insuficiencia circulatoria.
Los lquidos se administran inicialmente a 20 ml/Kg en bolo por va intravenosa o intrasea,
aunque existen diferentes situaciones en las que esa cantidad de volumen debe aumentarse
(shock hipovolmico, shock sptico, etc.).
Debe identificarse y tratarse la causa subyacente de la necesidad de reposicin de lquidos.



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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Cristaloides (Suero salino fisiolgico y Ringer Lactato).
Fcilmente disponibles, baratos, no causan reacciones alrgicas, pero pueden ser menos efectivos
que los coloides para aumentar el volumen intravascular circundante. An as, los cristaloides se
prefieren en la fase inicial.

Coloides (Albmina, Gelatina, Dextranos, Almidn).
Tienden a permanecer ms tiempo dentro del compartimiento vascular y pueden ser ms
efectivos que los cristaloides para aumentar el volumen circulatorio. Son ms caros y pueden
producir reacciones alrgicas, alteran la coagulacin y no producen una mayor supervivencia que
los cristaloides.

Productos sanguneos.
Solo deben administrarse cuando exista prdida de sangre o coagulopata.
La transfusin de sangre est indicada en nios con hemorragia aguda severa que persiste en
shock tras la administracin de 2 cargas de 20 ml/kg de cristaloides.

Frmacos utilizados.
Adrenalina (epinefrina).
Efectos:
Elevacin de la presin arterial sistlica.
Aumento de la resistencia vascular perifrica
Aumento del estado contrctil del corazn.
Aumento de la amplitud y la intensidad de la fibrilacin ventricular, lo que aumenta la
probabilidad de respuesta a la desfibrilacin.
Indicaciones:
PCR.
Bradiarritmia persistente.
Hipotensin secundaria a anafilaxia.
Hipotensin con normovolemia.
Dosis: 0,01 mg/Kg. En la prctica es 0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000 (1 ampolla + 9 ml agua
bidestilada o suero fisiolgico).
Intervalos: Repetir cada 3-5 minutos si persiste la PCR.

Atropina.
Efectos:
Reduce el tono vagal.
Acelera el ritmo sinusal.


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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Aumenta la conduccin aurculo-ventricular = aumento de la FC.
Indicaciones:
Bradicardia causada por un aumento del tono vagal.
Intoxicacin por frmacos colinrgicos.
Dosis: 1 ampolla = 1ml = 1mg. Dosis: 0,02 mg/kg. Dosis mnima: 0,1 mg. Dosis mxima: 3 mg.
Intervalos: Repetir a los 5 minutos si es necesario.

Amiodarona.
Indicaciones:
Fibrilacin ventricular y TVSP refractarias al tratamiento elctrico (despus de la 3 y 5
descarga)
Taquicardia supraventriculares y ventriculares tras ciruga cardiaca.

Dosis: 5 mg/kg bolo rpido. La dosis puede repetirse hasta alcanzar los 15 mg/kg/da.
Intervalos: Repetir a los 5 minutos si es necesario.

Bicarbonato de sodio.
La duracin y la gravedad de la acidosis influirn en la decisin de usar bicarbonato, pero de forma
ideal, su uso se debe guiar por la monitorizacin de la gasometra venosa.
Indicaciones:
PCR prolongada.
Acidosis metablica grave.
Hiperpotasemia grave.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
Dosis: Bicarbonato sdico 1 molar: 1 ampolla = 10 ml = 10 mEq. (diluir al 1/2 en agua bidestilada o
SF).
Dosis inicial: 1 mEq/kg (1 ml/kg) + 1 ml/kg de SSF o agua destilada. Dosis posteriores: 0,5 1
mEq/kg.

Glucosa.
Indicaciones:
Hipoglucemia documentada.
Dosis: 5 a 10 ml/kg de glucosa al 10%




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Accesos vasculares. Frmacos y lquidos


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

BIBLIOGRAFA.
Lopez-Herce J, Carrillo A, Rodrguez A, Iglesias JA, et al. Manual de Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5 Edicin. Madrid. Publimed. 2006; 6:92-
102. GERCPPN.
Guas del ERC. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica.
Edicin 2010; 4-5: 57-72.
American Academy of Pediatrics. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia
peditricas. 4 Edicin. Acindes. 2007; 22:727-740
A. Quesada, J.M Rabanal. Procedimientos Tcnicos en Urgencias y Emergencias. Ed.Ergn.
2003; Vol I: 137-145.
J. Mel Oliv, R. Nogu Bou. La va intrasea en situaciones de emergencia: Revisin
bibliogrfica. Revista Emergencias, 2006; 18:344-353. Disponible en formato online:
http://www.semes.org/revista/vol18_6/4.pdf







Ritmos de paro
cardiaco

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO
ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN
ATENCIN PRIMARIA


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Ritmos de paro cardiaco


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN
El diagnstico del ritmo cardiaco durante una parada cardiorrespiratoria en la infancia se puede
realizar mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador con electrodos
autoadhesivos conectados a un monitor del electrocardiograma o del desfibrilador.
En la parada cardiaca en nios, el ritmo inicial ms frecuente es la bradicardia que evoluciona a
asistolia.

RITMOS NO DESFIBRILABLES
1. Asistolia. Se caracteriza por la ausencia total de actividad elctrica y mecnica efectivas
en el corazn. Es la arritmia ms frecuente y con peor pronstico.

Asistolia
2. Bradicardia grave. Se define como un ritmo lento menor de 60 lpm de origen
ventricular, supraventricular o sinusal con ausencia o disminucin del pulso central o con
hipoperfusin tisular grave.

Bradicardia severa ventricular
3. Actividad elctrica sin pulso. Situacin clnica caracterizada por la presencia de un
ritmo elctrico en el monitor del ECG que no produce pulso arterial palpable. La AESP
puede deberse a una causa reversible que da lugar a una alteracin sbita del gasto
cardiaco, por lo que es esencial excluir las causas tratables.


3
Ritmos de paro cardiaco


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA


Actividad elctrica sin pulso
RITMOS DESFIBRILABLES
1. Fibrilacin ventricular. Es un ritmo ventricular catico y desorganizado. La FV es el
ritmo electrocardiogrfico inicial en alrededor del 10% de las paradas cardiacas peditricas.

Fibrilacin Ventricular
2. Taquicardia ventricular sin pulso. Se caracteriza por un ritmo ventricular
(complejos QRS anchos) con una frecuencia entre 120-400 lpm y ausencia de pulso arterial
central.

TVSP
La FV y TVSP son potencialmente reversibles con tratamiento elctrico.













4
Ritmos de paro cardiaco


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO DE RCP AVANZADA PEDITRICA DEL CONSEJO EUROPEO DE RESUCITACIN



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Ritmos de paro cardiaco


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Tratamiento de ritmos no desfibrilables.
Asistolia y AESP.
Las maniobras de RCP y la adrenalina son esenciales en el manejo de la parada cardaca con
asistolia o AESP.

Continuar con la RCP de calidad a un ritmo de 15:2, ventilando con bolsa
autoinflable y oxgeno al 100%. Realizar compresiones torcicas continuas y de
forma adecuada (buen ritmo y profundidad, permitiendo que el trax se re-
expanda entre las compresiones).
Evitar la hiperventilacin.
Minimizar las interrupciones.
Confirmar el ritmo cardiaco mediante la monitorizacin.
Asegurar un acceso vascular, si no se haba hecho antes.
Administrar adrenalina IV/IO a una dosis de 01 ml/kg de la solucin 1:10000,
con un mximo de 1 mg seguida de un bolo de SSF entre 2-10 ml.
Pasados 2 minutos, interrumpir el masaje cardiaco y comprobar brevemente el
ritmo en el monitor. Si no hubiese ritmo elctrico (asistolia), reanudar RCP
inmediatamente comenzado por las compresiones torcicas. Si se observase
una actividad elctrica organizada, comprobar la existencia de signos vitales
y/o pulso central.
Si el nio presenta signos vitales o pulso, iniciar los cuidados post-reanimacin.
Si no presenta signos vitales o pulso, reiniciar la RCP inmediatamente.
Continuar la RCP durante 2 minutos y volver a comprobar el ritmo, actuando
en consecuencia.
La administracin de adrenalina IV/IO puede repetirse c/ 3-5 minutos. Esto
supone su administracin cada 2 ciclos de RCP.
Tan pronto como sea posible se deber buscar las causas reversibles
4H: Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/hiperkaliemia/Hipotermia
4T: Neumotrax a tensin, txicos, taponamiento cardiaco, TEP
Bradicardia grave.
El tratamiento inicial es ventilar con oxgeno al 100% con presin positiva, si es necesario.
Si no responde clnicamente y la frecuencia es menor de 60 lpm, el tratamiento es el
mismo que el de asistolia.
Atropina: slo indicada cuando la posible causa de la bradicardia sea un tono vagal
aumentado o en el bloqueo AV primario. Dosis de 002 mg/kg por va iv o i.o.
Marcapasos: slo indicado en bradicardias causadas por un bloqueo cardiaco completo o el
sndrome del seno enfermo que no respondan a oxigenacin, ventilacin, masaje cardiaco
y medicamentos.


6
Ritmos de paro cardiaco


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Tratamiento de ritmos desfibrilables.
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
El factor que ms influye en la supervivencia es la desfibrilacin precoz. El uso de parches
autoadhesivos para la desfibrilacin facilita la administracin precoz de la descarga elctrica y
disminuye el tiempo de interrupcin del masaje.
Confirmar la PCR e iniciar la RCP.
Encender el desfibrilador, asegurar que est en modo no sincrnico y confirmar que el
nio tiene un ritmo desfibrilable.
Colocar los parches o palas, una debajo de la clavcula derecha y la otra en la lnea
axilar media izquierda, asegurndose que no se toquen la una con la otra. Usar palas de
lactante en nio con peso 10kg y de adulto en mayor de 10 kg.
La dosis de energa correcta es de 4 J/Kg. Poner gel en ambas palas y cargar el
desfibrilador.
Cuando est preparado, interrumpir las compresiones torcicas. Advertir en voz alta
que vamos a dar una descarga. Comprobar que todos los reanimadores se han
apartado del paciente, incluida la fuente de oxgeno.
Apretar firmemente las palas contra el trax del nio y administrar la primera descarga
elctrica.
Reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP sin comprobar el ritmo ni tomar el
pulso. Cuando hayan pasado 2 minutos de RCP, comprobar el ritmo.
Si el ritmo sigue siendo desfibrilable, administrar la segunda descarga (4 J/Kg), de la
misma forma y continuar con RCP durante 2 minutos.
Si contina siendo un ritmo desfibrilable, administrar la 3 descarga y continuar con 2
minutos e RCP.
Despus de la 3 descarga y tras el inicio de la RCP, administrar adrenalina y
amiodarona en bolo iv, sin interrumpir las compresiones torcicas.
Continuar con la RCP en ciclos de 2 minutos, administrando descargas si el ritmo sigue
siendo desfibrilable.
Administrar adrenalina cada 3-5 minutos.
Administrar la 2 dosis de amiodarona tras el 5 choque, si el ritmo contina siendo una
FV o una TV sin pulso.






7
Ritmos de paro cardiaco


ACTUALIZACIN CLNICA EN URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Durante la reanimacin.
El resultado de la reanimacin va a depender de la calidad de las maniobras de RCP.

Va area y ventilacin.
De forma inicial puede ventilarse de forma correcta a un nio con bolsa mascarilla.
La intubacin es la tcnica de eleccin para el manejo de la va area en la PCR. Tras la intubacin
se comprobar que la posicin del tubo es correcta (preferiblemente con capnografa) y se fijar
de forma segura.
En este momento, ya no ser necesario intercalar compresiones con ventilaciones. Se puede
realizar masaje contnuo, sin necesidad de interrumpirlo para la ventilacin.
La frecuencia respiratoria oscilar entre 10-12 respiraciones por minuto evitando la
hiperventilacin.
Tras la recuperacin espontnea, se ventilar al paciente a la frecuencia respiratoria necesario
para mantener valores normales de CO2 en sangre arterial (habitualmente entre 12-20rpm).

BIBLIOGRAFA
Guas del ERC. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica.
Edicin 2010, cap. 6 [pg 73-79] y cap. 8 [pg 91-102].
Lopez-Herce J, Carrillo A, Rodrguez A, Iglesias JA, et al. Manual de Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5th ed. Madrid. Publimed; 2006. P 102-121.
GERCPPN.
Libro de proveedor de SVCA de American Heart Association
American Academy of Pediatrics. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia
peditricas. 4 Edicin. Acindes. 2007; 22: 723-725.