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DESASTRES EN ANESTESIA: NAP 4 Dra. Cecilia Sandoval Larios Mientras se ha aceptado generalmente que

DESASTRES EN ANESTESIA: NAP 4 Dra. Cecilia Sandoval Larios

Mientras se ha aceptado generalmente que el manejo de la vía aérea ocasionalmente puede ser problemático y que pueden ocurrir complicaciones, no se sabía con certeza que tan frecuentemente ocurre o la naturaleza de estos eventos. El estudio NAP 4 lo documenta.

El 4to. Proyecto de Auditoria Nacional del Real Colegio de Anestesiólogos y la Sociedad de Vía Aérea Difícil del Reino Unido, (NAP 4 por sus siglas en inglés), fue diseñado para documentar:

Que tipos de dispositivos de vía aérea se utilizan durante anestesia y con qué frecuencia.

Que tan frecuente ocurren complicaciones mayores que conducen a daño serio, asociadas con el manejo de la vía aérea en anestesia, en terapia intensiva y en los departamentos de urgencias en el Reino Unido

Cuál es la naturaleza de estos eventos y que se puede aprender de ellos, para reducir su frecuencia y consecuencias.

La fase 1 del proyecto estableció que aproximadamente se anestesian 3 millones de personas en Reino Unido cada año y se definieron los dispositivos de vía aérea utilizados para manejarla.

La fase 2 buscó identificar todas las causas de complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea en la misma población de la fase uno, pero también en los departamentos de Emergencias y Terapia Intensiva. Cada caso reportado se revisó por n panel de expertos para asegurar que los casos correctos se incluyeran y para maximizar la cantidad que pudiera ser de aprendizaje. En total 186 casos reunieron criterios de inclusión y fueron revisados en detalle.

Hallazgos principales

Aproximadamente 2.9 millones de anestesias generales son administradas en el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido. Aproximadamente 56% de estos casos, el manejo de la vía aérea se realiza con dispositivos supraglóticos, 38% con tubo endotraqueal y 5% con mascarilla facial.

La pobre valoración de la vía aérea contribuyó a malos resultados. Esto fue debido a omisión, valoración incompleta o una falla para alterar la técnica de manejo de la vía aérea en respuesta a los hallazgos encontrados. La valoración para predecir tanto la vía aérea difícil potencia y el riesgo de aspiración fueron igualmente importantes.

La mala planeación contribuyó a resultados pobres en el manejo de la vía aérea. Cuando se ha identificado una potencial vía aérea difícil, se requiere una estrategia. Un plan de manejo de vía aérea sugiere un abordaje de manejo inicial de la vía aérea. Una estrategia es una secuencia lógica coordinada de planes, cuyo objetivo es conseguir un buen intercambio gaseoso y la prevención de aspiración. Los anestesiólogos deben abordar el manejo de la vía aérea con estrategias, más que con planes.

Falla en planear las fallas. En algunas circunstancias cuando el manejo de la vía aérea fue inesperadamente difícil la respuesta fue no estructurada. En estos casos, el resultado fue generalmente malo. Todos los departamentos de anestesia deben tener una política explícita para

el manejo de la intubación difícil o fallida y para ventilación con mascarilla imposible y

el manejo de la intubación difícil o fallida y para ventilación con mascarilla imposible y para otras emergencias en la VA. Los anestesiólogos en forma individual deben utilizar estas estrategias en su práctica diaria.

El proyecto identificó numerosos casos donde la intubación fibroscópica despierta (AFOI) estaba indicada pero no se utilizó. Los métodos del proyecto no permiten determinar porque no se utilizó la FOI, pero hubo casos donde se sugirió, falta de habilidades, falta de confianza, mal juicio y en algunos casos falta de equipo adecuado inmediatamente disponible. Este último problema fue prevalente en UCI. La intubación despierto debe utilizarse cuando esté indicada. Esto requiere que los departamentos de anestesia y los anestesiólogos en lo individual se aseguren de que el servicio esté fácilmente disponible.

Problemas relacionados cuando la intubación difícil se manejó con múltiples intentos repetidos de intubación. El problema de la vía aérea regularmente deteriorado a una situación de no poder intubar, no poder ventilar (CICV); es bien reconocido que un cambio de abordaje se requiere más que el uso repetido de una técnica que ya ha fallado.

Eventos reportados donde un dispositivo supraglótico fue utilizado inapropiadamente. Los pacientes que estaban marcadamente obesos, frecuentemente manejados por residentes fueron prominentes en el grupo de pacientes que presentaron eventos sostenidos de no aspiración. Numerosos casos de aspiración ocurrieron durante el uso de un SAD de primera generación en pacientes con múltiples factores de riesgo para aspiración y en varios en los cuales el riesgo de aspiración era tan alto que la inducción de secuencia rápida debió haberse utilizado.

Dispositivos supraglóticos utilizados para evitar la intubación traqueal en algunos pacientes con vía aérea difícil reconocida. Frecuentemente no hubo evidencia de un plan de retorno. Bajo esas circunstancias, si se perdía la vía aérea (por edema o desplazamiento mecánico), esto hace una emergencia anestésica. La intubación fibroscópica despierto o la intubación fibroscópica a través de un DSG antes de la cirugía podrían ofrecer una alternativa de menor riesgo al uso del DSG en casos de vía aérea difícil conocida con intubación orotraqueal.

La anestesia para cirugía de cabeza y cuello apareció frecuentemente en casos reportados al NAP4. Estos casos requieren una valoración cuidadosa y una planeación coordinada por anestesiólogos y cirujanos entrenados. Un excelente equipo de trabajo se requiere como cuando alguna parte de este proceso falla y el riesgo de resultados adversos es alto.

El manejo de la vía aérea obstruida requiere una habilidad particular y cooperación entre anestesiólogo y cirujano. Esto es mejor realizado en un ambiente con equipamiento completo para apoyo quirúrgico, anestésico y de enfermería. Un quirófano es la locación ideal. La traqueostomía bajo anestesia local puede ofrecer una alternativa más segura a la intubación traqueal después de la inducción de la anestesia y debe ser considerada activamente. Cuando una vía aérea quirúrgica es realizada por un cirujano es el plan de rescate, se debe hacer la preparación para que esté disponible inmediatamente.

La proporción de pacientes obesos en los reportes de casos enviados al NAP4m fue el doble que el de la población general; este hallazgo fue más evidente en el obeso mórbido. Frecuentemente la obesidad no se identificó como un factor de riesgo para vía aérea difícil y la técnica anestésica no se modificó. Las complicaciones particulares en pacientes obesos incluyeron un aumento en la

frecuencia de aspiración y otras complicaciones durante el uso de DSGs, dificultad a la intubación

frecuencia de aspiración y otras complicaciones durante el uso de DSGs, dificultad a la intubación traqueal y obstrucción de la vía aérea durante la emergencia o recuperación. Cuando las técnicas de rescate fueron necesarias en pacientes obesos, fallaron más frecuentemente que en los no obesos. La obesidad necesita ser reconocida como un factor de riesgo para vía aérea difícil y modificar los planes de acuerdo a esto.

Hubo una tasa alta de fallas en la cricotiroidotomia de emergencia, aproximadamente 60%. Hubo numerosos mecanismos de falla y el análisis de causa raíz no se determino; el equipo, entrenamiento, técnica de inserción y técnica de ventilación todos condujeron a fallas. En contaste una técnica quirúrgica para vía aérea quirúrgica de emergencia fue casi universalmente exitosa. La técnica de la cricotiroidotomia con cánula necesita ser enseñada y realizada de acuerdo a los estándares más altos para maximizar las oportunidades de éxito, pero la posibilidad que sea intrínsecamente inferior a una técnica quirúrgica debe ser considerada. Los anestesiólogos deben ser entrenados en realizar una vía aérea quirúrgica.

La aspiración fue la causa simple más común de muerte en eventos de anestesia. El mal juicio fue probablemente la causa raíz en muchos casos los cuales incluyeron elementos de mala valoración del riesgo (paciente y operación) y falla en el uso de dispositivos de vía aérea o técnicas que podrían haber aumentado la protección contra la aspiración. Algunos eventos mayores ocurrieron cuando hubo indicaciones claras para inducción de secuencia rápida pero esta no se realizó.

La falla para interpretar correctamente un trazo de capnografía condujo a varias intubaciones esofágicas siendo no reconocidas en anestesia. Un trazo de capnografía plano indica la falta de ventilación de los pulmones: el tubo no está en la tráquea o la vía aérea está completamente obstruida. Se deben hacer esfuerzos activos para excluir positivamente estos diagnósticos. Esto aplica igualmente en paro cardiaco ya que la RCP conduce a un trazo de capnografía atenuado pero visible.

Un tercio de los eventos ocurrieron durante la emergencia o recuperación y la obstrucción fue la causa más común en estos eventos. El edema pulmonar post-obstructivo fue descrito en uno de diez reportes. Esta fase de la anestesia, particularmente cuando la vía aérea fue difícil para la intubación o existe sangre en la vía aérea, necesita ser reconocida como un período de aumento en el riesgo y realizar planes en consecuencia.

La causa más común de los eventos reportados al NAP4, parecer ser el mal juicio. Mientras la valoración se realiza de forma retrospectiva, esto fue un hallazgo consistente. El siguiente factor más común contribuyente fue la educación y entrenamiento. Escoger la técnica más segura para el manejo de la vía aérea puede no ser necesariamente la más familiar para el anestesiólogo. Puede ser necesario buscar la asistencia de colegas con habilidades específicas, por ejemplo en anestesia regional o en manejo de vía aérea.

En más de un tercio de los eventos de todos los orígenes, durante la anestesia, en UCI o en el departamento de emergencias, el manejo de la vía aérea se juzgo como pobre. Más frecuentemente hubo elementos de manejo tanto buenos y malos. En aproximadamente 1/5 de los casos el manejo de la vía aérea se juzgo por ser exclusivamente bueno.

Terapia intensiva y departamento de emergencias

Al menos uno de cuatro eventos mayores en vía aérea reportados al NAP4 procedieron de

Al menos uno de cuatro eventos mayores en vía aérea reportados al NAP4 procedieron de UCI o del departamento de emergencias. El resultado de estos eventos fue más probable que condujera a daño permanente o muerte que los eventos en anestesia. El análisis de los casos identificaron lagunas en el manejo que incluyeron: mala identificación del riesgo pacientes planeación mala o incompleta, provisión inadecuada de Staff entrenado y equipo para manejar estos eventos exitosamente, reconocimiento tardío de eventos y falla en rescatar debido a falta o falla en la interpretación de la capnografía. Los hallazgos del proyecto sugieren que hubo muertes evitables debido a complicaciones en la vía aérea que ocurrieron en UCI y departamento de emergencias.

La falla en el uso de capnografía en pacientes ventilados probablemente contribuyó a más del 70% de las muertes relacionadas en UCI. El aumento en el uso de capnografía en UCI es el único medio con el mayor potencial para prevenir muertes, como las reportadas al NAP4.

El desplazamiento de la traqueostomía y en menor extensión el desplazamiento de tubos traqueales fueron la principal causa de mayor morbilidad y mortalidad en UCI. Los pacientes obesos tuvieron un riesgo particular de tales eventos y el resultado adverso de ellos. Todos los pacientes en UCI deben tener un plan de re-intubación de emergencia.

La mayoría de los eventos en el departamento de emergencias fueron complicaciones de la inducción de secuencia rápida. Esto también sucedió en UCI. La inducción de secuencia rápida fuera del quirófano requiere el mismo nivel de equipo y apoyo como el que se necesita durante anestesia. Esto incluye capnografía y acceso al equipo necesario para manejar problemas de rutina y de vía aérea difícil.

El manejo de la vía aérea es una habilidad y responsabilidad fundamental anestésica. Los departamentos de anestesia deben proporcionar liderazgo en el desarrollo de estrategias para tratar con vías aéreas difíciles a través de la organización completa.

Interpretación de resultados

Muchos de los eventos y muertes reportados al NAP4 fueron probablemente haber sido evitados. A pesar de este hallazgo, la incidencia de complicaciones serias asociadas con anestesia es baja. Esto es también cierto para el manejo de la VA en UCI y departamento de emergencias, aunque es probable que un número desproporcionado de eventos ocurren en estas locaciones.

Muchos de los hallazgos del NAP4 no son ni sorprendentes ni nuevos, pero la ampliación del proyecto probablemente proporcionará un ímpetu para realizar cambios que puedan mejorar el manejo seguro de la VA en anestesia, terapia intensiva y el departamento de emergencias. El objetivo debiera ser reducir las complicaciones serias en el manejo de la vía aérea a cero.