578

DEFINICIN
Sfilis o Les es una enferm edad crnica de
transm isin sexual causada por el Treponema
pallidum, en la que alternan episodios de activi-
dad y periodos de latencia.
ETIOLOGA
El agente responsable es la espiroqueta Trepo-
nema pallidum, un m icroorganism o frgil pero
con capacidad de persistir en algunos tejidos por
periodos prolongados sin apenas replicacin
(fases de latencia). Su nico husped es el ser
hum ano, que se infecta por contacto sexual de
lesiones m ucocutneas infectadas, habitualm ente
de genitales y boca. U no de cada tres contactos
sexuales con una persona infectada en fase precoz
resulta infectante. Tam bin es posible la transm i-
sin intratero o los contagios por va no sexual,
en profesionales sanitarios, transfusiones o los
denom inados chancros de barbera. El germ en es
capaz de atravesar piel o m ucosas intactas, m igrar
rpidam ente por va linftica hasta los ganglios
regionales y disem inarse por va sangunea, antes
de producir la lesin prim aria.
CLNICA
La les puede pasar por 4 estadios: prim aria,
secundaria, latente y terciaria.
Sfilis primaria: Alrededor de 21 das despus
del contagio aparece en el punto de contagio la
lesin tpica, el chancro duro, una lcera nica,
lim pia e indolora, que dura de 4 a 6 sem anas y
desaparece espontneam ente (Fig. 1). Sus localiza-
ciones m s frecuentes son el pene en varones y la
vulva, vagina y labios en m ujeres, aunque se pue-
de observar en conducto anal, recto y cavidad oral.
Se suele acom paar de adenopatias regionales
bilaterales, no supurativas.
Sfilis secundaria: Com o consecuencia de la
disem inacin treponm ica, se producen m anifesta-
ciones generales com o fiebre, anorexia, cefalea,
faringo-am igdalitis, adenopatas generalizadas, he-
patitis, nefropata, etc; y lesiones cutneas en for-
m a de m culas m ltiples, sim tricas m uy conta-
giantes, que con el tiem po dism inuyen, se hacen
m s infiltrativas y con m ayor capacidad destructi-
va, pese a dism inuir el nm ero de grm enes. D e la
fase inicial son tpicas la rosola sifiltica (Fig. 2),
un exantem a m aculoso, rosado, no descam ativo,
en tronco y extrem idades, con frecuente afectacin
palm o-plantar; o las leucoderm ias tpicas del
collar de Venus. Lesiones m s tardas son: sifli-
des elegantes (ppulo-escam as, arciform es en
zonas seborreicas); clavos sifilticos palmoplanta-
res (Fig. 3) (lesiones anulares hiperqueratsicas
con collarete descam ativo); corona venerisen el
borde de im plantacin del pelo y los condilomas
planosen zonas intertriginosas hm edas y sem i-
m ucosas. M enos frecuentes son las ppulopustulas
papulonecrticas y ulcerativas (sfilis m aligna), y
las lesiones granulom atosas, anulares y nodulares.
En m ucosas de glande, prepucio y vagina pueden
aparecer erosiones superficiales indoloras cubier-
tas por pseudom em branas, y en lengua lesiones
depapiladas denom inadas en pradera segada. La
afectacin de anejos, se m anifiesta com o alopecia
difusa en defluvio telgeno, paroniquia y oniconi-
quia.
Sfilis latente. Las lesiones secundarias rem iten
en 2 a 6 sem anas y el paciente entra en una fase
latente en la que slo las pruebas serolgicas per-
m iten detectar la infeccin. En este periodo puede
perm anecer asintom tico de por vida o progresar
(m enos de un 30% en la era preantibitica) a una
fase de nuevo sintom tica, la sfilis terciaria.
Sfilis terciaria. Tras una o varias dcadas de
infeccin, la sfilis puede afectar a: a) Sistem a ner-
Tem a 139
SFILIS
D res. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y P. O rtiz
Sfilis
579
Figura 1. Chancro sifiltico en pene: Lesin ulcerada de bordes sobreelevados
duros.
Figura 2. Roseola sifiltica: Mculas rosadas, ovaladas, no descamativas de distri-
bucin simtrica en tronco y extremidades superiores.
Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica
580
vioso central (N eurosfilis), bien slo al LCR, o a
estructuras m eningo-vasculares o parenquim ato-
sas, produciendo tabes dorsal o parlisis general;
b) G randes vasos (Sfilis cardiovascular) con des-
truccin de los tram os ascendente y transverso del
cayado artico; c) Al ojo, produciendo iritis y
coriorretinitis; y d) La piel, por un m ecanism o de
hipersensibilidad retardada, produciendo siflides
Figura 3. Clavo sifiltico palmar: Ppulas hiperqueratsicas con collarete desca-
mativo.
Figura 4. Sfilis secundaria: Infiltrado liquenoide con marcada afectacin de la
interfase dermoepidrmica, paraqueratosis y denso iinfiltrado plasmocelular peri-
vascular.
Sfilis
581
tuberosas y gom as. Las prim eras son lesiones ppu-
lo-tuberosas, descam ativas, arciform es, m arrones,
lcero-costrosas o vegetantes, en cara, tronco y
zonas de extensin de m iem bros. Los gom as son
ndulos asintom ticos en piel, hueso, m ucosa oral,
va respiratoria superior e hgado, que con el tiem -
po se reblandecen, ulceran, drenan m aterial de
aspecto necrtico, caseoso y curan.
Figura 5. Sfilis secundaria: El infiltrado contiene un gran nmero de clulas
plasmticas, preferentemente alrededor de los vasos, con marcada hinchazn
endotelial.
Figura 6. Las tcnicas de inmunohistoqumica permiten identificar los treponemas
en el espesor de la epidermis.
HISTOPATOLOGA
En la sfilis prim aria, el chancro sifiltico presen-
ta una zona central ulcerada con necrosis en la
base e infiltrado perivascular de linfocitos, histioci-
tos, neutrfilos y com o dato caracterstico abun-
dantes clulas plasm ticas. En el borde se advierte
acantosis con m arcada papilom atosis y en derm is
reticular, vasculitis, inicialm ente leucocitoclstica,
con hinchazn endotelial y perm eacin vascular
por clulas plasm ticas. Con tcnicas de plata
(W arthin Starry) y de inm unohistoqum ica se de-
m uestran treponem as (Fig. 6). El ganglio rector
m uestra hiperplasia folicular con treponem as para-
corticales.
En la sfilis secundaria, el patrn histopatolgi-
co m uco-cutneo, al igual que el clnico, es varia-
ble. Los datos m icroscpicos claves son una der-
m atitis m ixta psoriasiform e y liquenoide (Fig. 4),
que en derm is reticular presenta un infiltrado linfo-
histiocitario con abundantes clulas plasm ticas de
preferente localizacin perivascular en vasos con
endotelios prom inentes (Fig. 5). H ay que sealar
que hasta en 1/3 de los casos estas lesiones vascu-
lares no son evidentes. En las form as tardas de
sfilis secundaria, a partir de la 16 sem ana de evo-
lucin, se identifican granulom as en el infiltrado.
En los casos con alopecia, el infiltrado rodea el
bulbo piloso y form a tapones corneos infundibula-
res, con granulom as epiteliodes. Si la lesin es de
tipo condilom atoso, se observa una hiperplasia
epidrm ica m uy m arcada con infiltrado perivascu-
lar de linfocitos, histiocitos y clulas plasm ticas.
En la sfilis terciaria, tanto los goma, com o las
Siflides tuberculosas consisten en granulom as pro-
fundos constituidos por clulas epiteliodes, gigan-
tes, plasm ticas, fibroblastos y linfocitos, acom pa-
ados de proliferacin vascular con hinchazn
endotelial. En el gom a, se observa adem s, necro-
sis central sin treponem as. Las lesiones sistm icas
se producen por endarteritis obliterativa de peque-
os vasos, incluyendo los vasa vasorum articos,
que dan lugar a destruccin de la m edia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La sfilis prim aria se debe diferenciar del herpes
genital, y del chancro blando, en el que las ulceras
son m ltiples y dolorosas. Los estudios histopato-
lgicos y m icrobiolgicos son claves en su distin-
cin. La sfilis secundaria, la gran sim uladora,
presenta un diagnstico diferencial am plio que
incluye exantem as vricos o m edicam entosos, piti-
riasis rosada, derm atitis seborreica, psoriasis,
liquen plano y pitiriasis liquenoide crnica. H isto-
patolgicam ente, lo m s im portante es diferenciar-
la de una psoriasis, liquen plano o vasculitis. La
conjuncin de alteraciones que recuerdan a estas
tres entidades son clave para su diagnstico. La
sfilis terciaria, hay que diferenciarla sobre todo de
la tuberculosis. En general, se dice que la sfilis
hace en m eses lo que la tuberculosis tarda aos.
O tros diagnsticos diferenciales son ectim a, lepra,
m icosis profundas y otros cuadros granulom ato-
sos, destructivos de m ucosas (sarcoidosis, linfo-
m as, W egener...). A veces el infiltrado inflam atorio
es tan intenso que sim ula un linfom a, pero su
naturaleza polim orfa lo descarta.
TRATAMIENTO
La sfilis prim aria se trata con penicilina benza-
tina, 2,4 m illones de unidades en una sola dosis,
aunque generalm ente se prefiere repetir la dosis
durante 2-4 sem anas para evitar fracasos teraputi-
cos. En alrgicos se puede utilizar doxiciclina
v.o./12 h, o eritrom icina 500 m g/6h, al m enos
durante 2 sem anas. En la sfilis tarda con LCR nor-
m al se utiliza el m ism o tratam iento, m antenindolo
durante 1-2 m eses. La neurosfilis exige penicilina
intravenosa a dosis de 3-4 m illones iv/4 horas
durante dos sem anas. Este tratam iento est justifi-
cado en casos de pacientes con sntom as neurol-
gicos y LCR norm al. En alrgicos a la penicilina se
debe intentar la desensibilizacin hospitalaria.
Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica
582