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Otto F. Kernberg

LA AGRESIÓN EN LAS PERVERSIONES Y EN LOS DESÓRDENES DE LA PERSONALIDAD

PAIDÓS

Buenos Aires

Barcelona

México

Prefacio

ÍNDICE

9

Parte 1 EL PAPEL DE LOS AFECTOS EN LA TEORÍA PSICOANALÍTICA

l. Nuevas perspectivas de la teoría de las pulsiones

2. La psicopatología del odio

15

45

Parte II ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DE AMPLIO ESPECTRO

3. Dimensiones clínicas del masoquismo

4. Los trastornos histérico e histriónico de la personalidad

5. Los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad

67

93

117

Parte III APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES

6. La teoría de las r elaciones objetales en la práctica clínica

7

147

r::. ¿.r roqu e de la transferencia basado en la p: :·: 0=.:.gia del yo y la teoría de las relaciones objetales 8. Un enfoque del cambio estructural basado en la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales 9. La regresión transferencia] y la técnica psicoanalítica con las personalidades infantiles

relaciones objetales 9. La regresión transferencia] y la técnica psicoanalítica con las personalidades infantiles
relaciones objetales 9. La regresión transferencia] y la técnica psicoanalítica con las personalidades infantiles

173

197

229

Parte IV ENFOQUES TÉCNICOS DE LA REGRESIÓN GRAVE

10.

Proyección e identificación proyectiva: aspectos evolutivos y clínicos

259

11. La identificación proyectiva, la contratransferencia

y

el tratamien to hospitalario

283

12.

La identificación y sus vicisitudes, tal como se las observa en las psicosis

311

13. vicisitudes y el placer del odio

Las

339

14. tr ansferencias psicopática, paranoide y

Las

depresiva

355

Parte V LA PSICODINÁMICA DE LA PERVERSIÓN

15. La relación de la organización límite de la

persona lidad con

las pervers ion es

16. Un marco teórico para el estudio de las perversiones sexuales

16. Un marco teórico para el estudio de las perversiones sexuales

391

417

17.

Un modelo conceptual de la perversión masculina

439

Referencias bibliográficas

465

Autorizaciones

482

Índ ice analítico

485

8

PREFACIO

En este libro presento mis exploraciones más recientes sobre la etiología, la naturaleza y el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Para tales exploraciones es esencial comprender la dinámica de la conducta humana gravemente patológica. De modo que esta obra se inicia con un examen de la teoría psicoanalítica de la motiva- ción, con un foco particular en la agresión. Tomando en cuenta los desarrollos contemporáneos del estudio de los afectos, propongo la modificación, pero no el abandono, de la teoría freudiana de las pulsiones. La modificación que sugiero reconoce el papel fundamen- tal de los afectos en la organización de las pulsiones y en la unificación de los factores neuropsicológicos con las más tempranas experiencias interpersonales de la infancia y la niñez como determinantes de la formación de la per- sonalidad. A continuación de esa consideración amplia de los afectos, pongo un énfasis específico en la agresión, abor- dando la tarea de aclarar la relación entre la agresión y la ira, y entre la ira y el odio. Todo mi trabajo se basa en la convicción de que la psi- copatología de la personalidad está determinada por las estructuras psíquicas erigidas bajo el impacto de las expe-

9

riencias afectivas con los objetos significativos tempranos. Esta convicción se refleja en mi énfasis en la necesidad de integrar un sistema de diagnóstico basado en la des- cripción de la conducta, con un enfoque psicodinámico cen- trado en la formación de la estructura psíquica. A la luz de ese enfoque describo varios difundidos trastornos de la personalidad. En la sección central del libro he puesto al día y expli- cado detalladamente mi enfoque basado en la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales, tal como se aplica a la situación clínica. En este contexto, centro la atención en las distorsiones específicas de la transferencia y la contratransferencia inducidas por la agresión estruc- turada en la forma del odio crónico y de las defensas secundarias contra ese odio. Exploramos el interjuego de la difusión de la identidad, la prueba de realidad y los ato- lladeros del tratamiento, en todo el espectro de los tras- tornos de la personalidad, desde la organización neurótica hasta la psicótica, pasando por la límite. Aplico mis con- clusiones teóricas acerca de la agresión y el odio a nuevos enfoques técnicos de trastornos graves de la personalidad, enfoques que van desde el psicoanálisis propiamente dicho hasta el tratamiento en un medio hospitalario, pasando por la psicoterapia psicoanalítica. La sección final del libro aborda las perversiones, explorando adicionalmente las implicaciones de la prima- cía de la naturaleza de la estructura psíquica y la agresión en la determinación de la psicopatología. Se delinean la psicodinámica de las perversiones y los trastornos de la personalidad, tanto en lo que tienen en común como en sus diferencias. En esa discusión se subraya la posición singular de las homosexualidades en el pensamiento psi- coanalítico actual.

10

Por sus aportes a mis ideas sobre la teoría de las rela- ciones objetales y la teoría de los afectos, estoy en deuda con los doctores Selma Kramer, Rainer Krause, Joseph y Anna-Marie Sandler, Ernst y Gertrude Ticho, y el extinto John Sutherland. Respecto de las teorías psicoanalíticas de la perversión, he sido estimulado y ayudado por los doctores Janine Chasseguet-Smirgel, André Green, Joyce McDougall y más especialmente por el extinto Robert Sto- ller. Mi pensamiento sobre el tema del cambio estructural se ha beneficiado significativamente de las conversaciones con los doctores Mardi Horowitz, Lester Luborsky y Robert Wallerstein. Tanto en mi trabajo con pacientes como en mis esfuer- zos por contribuir a las técnicas psicoanalíticas y psico- terapéuticas, he disfrutado del privilegio de mi fluido diá- logo profesional con un grupo de buenos amigos y colegas de Nueva York, al que pertenecen los doctores Martín y María Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Frosch, William Grossman, Donald Kaplan, Robert Michels y Ethel Person, todos los cuales han leído y cri- ticado pacientemente muchos de los capítulos incluidos en este volumen. La doctora Paulina Kernberg, en su rol múltiple de psicoanalista, colaboradora profesional y espo- sa, no sólo ha influido en el contenido de mis escritos sino que también debe acreditársele el haber creado el espacio que me hizo posible dedicarme a este trabajo. La investigación formal de la psicoterapia intensiva con pacientes límite constituye el trasfondo de las expli- caciones teóricas contenidas en el libro. Les debo mucho al entusiasmo, la dedicación y la constante revisión crítica de nuestra empresa investigadora conjunta de los miem- bros del Proyecto de Investigación Psicoterapéutica sobre los Pacientes Límite del Departamento de Psiquiatría del Medica} College de la Universidad de Cornell, y la Divi- sión Westchester del Hospital de Nueva York, a lo largo

11

do todo t.rnbnjo realizado sobre el que informa este volu- men. Tengo una deuda enorme con los doctores John Clar- kin y Harold Koenigsberg, codirectores del mencionado proyecto, y con los doctores Ann Appelbaum, Steven Bauer, Arthur Carr, Lisa Gornick, Lawrence Rockland, Michael Selzer y Frank Yoemans, colegas en este esfuerzo, cuya evaluación crítica de las experiencias clínicas en evo- lución de nuestro grupo han dado forma a mi enfoque de problemas técnicos particularmente desafiantes. Aunque les agradezco a todos estos colegas el estímulo, las suge- rencias y las críticas, asumo la responsabilidad personal por todas las formulaciones de este libro. Aprecio profundamente a Louise Tait y Becky Whipple por la inalterable paciencia con que mecanografiaron, revisaron, leyeron las pruebas y organizaron las aparen- temente interminables versiones del original. La infati- gable atención de la señorita Whipple a todos los peque- ños detalles del manuscrito nos evitó tropiezos en muchas ocasiones. La señora Rosalind Kennedy, mi ayudante administrativa, procuró el marco organizativo general que me permitió realizar este trabajo en el contexto de mis funciones clínicas, académicas y administrativas; ella pro- tegió el ambiente de trabajo que lo hizo todo posible. Este es el segundo libro que he producido con la ayuda tanto de mi asesora editorial de muchos años, la señora Natalie Altman, como de la asesora principal de la Yale University Press, la señora Gladys Topkis. Las dos, res- petando con tacto mi compromiso con lo que quería decir, me ayudaron a expresarlo con la mayor claridad posible. Les estoy inmensamente agradecido.

12

Parte I

El papel de los afectos en la teoría psicoanalítica

l. NUEVAS PERSPECTIVAS DE LA TEORÍA DE LAS PULSIONES

Marjorie Brierley (1937) fue la primera en señalar una extraña paradoja atinente al papel de los afectos en la teo- ría y la práctica psicoanalíticas. Dijo que los afectos desempeñan un papel central en la situación clínica, pero

uno periférico y ambiguo en la teoría psicoanalítica. Brier- ley pensaba que aclarar la parte desempeñada por los afectos ayudaría a clarificar cuestiones aún irresueltas de

la teoría de las pulsiones. La paradoja señalada hace

medio siglo por esta autora parece haber subsistido hasta hace poco tiempo. Sólo en los últimos diez años esta situa- ción comenzó a cambiar. Después de reexaminar la rela- ción entre los afectos y las pulsiones en la teoría psicoa- nalítica, incluso las cambiantes teorías de las pulsiones y los afectos en Freud y las aportaciones psicoanalíticas recientes -entre ellas la mía- relacionadas con estas cuestiones, ofrezco una teoría psicoanalítica revisada acer- ca del tema. A continuación examino la naturaleza de los afectos tal como surgen en la situación psicoanalítica, y

sus distorsiones bajo el impacto de los procesos defensivos. Finalmente ofrezco un modelo del desarrollo, basado en

mi marco conceptual.

15

_l,AS l'U LSIONES Y LOS INSTINTOS

Aunque Freud pensaba que las pulsiones (a su juicio los sistemas psíquicos motivacionales fundamentales) tenían fuentes biológicas, reiteradamente subrayó la falta de información acerca del proceso que transformaría esas fuentes biológicas en motivación psíquica. Concebía la libi- do, o pulsión sexual, como una organización jerárquica- mente superior de las pulsiones sexuales parciales de una fase evolutiva más temprana. Esta idea armoniza con su concepción de las pulsiones como entidades de naturaleza psíquica. Según Freud (1905), las pulsiones parciales (ora- les, anales, voyeuristas, sádicas, etcétera) se integran psi- cológicamente en el curso del desarrollo y no están fisio- lógicamente ligadas entre sí. La teoría dual de las pulsiones de la sexualidad y la agresión (1920) representa su clasificación final de estas entidades como fuentes últi- mas del conflicto psíquico inconsciente y de la formación

,

de la estructura psíquica.

 

(

Freud describió las fuentes biológicas de las pulsiones

(

sexuales en concordancia con la excitabilidad de las zonas

/

erógenas, pero no señaló fuentes biológicas igualmente

\

específicas y concretas para la agresión. En contraste con

T-las fuentes fijas de la libido, caracterizó como cambiantes l a lo largo del desarrollo psíquico a las metas y los objetos -~de las pulsiones, tanto libidinales como agresivas; describió la continuidad de las motivaciones sexuales y agresivas en una amplia variedad de desarrollos psíquicos complejos.

( Como lo ha señalado Holder (1970), Freud diferenció

\ claramente las pulsiones de los instintos. Consideraba las

L. pulsiones como de nivel superior; eran fuentes de moti- [ vación constante, y no intermitente. Los instintos, por otra parte, eran biológicos, heredados e intermitentes, en cuanto los activaba la estimulación psicológica y/o ambiental. La libido es una pulsión; el hambre es un ins-

16

tinto. E_]!_la concepciQQ_fr_~udia~9-.L}_a,~_ pulsi?E:~~on_l()·~-·

límites entre lo fís~ggylo.megt~l, como procesos. físicos con raíces en la biología; él sostenía (1915b, 1915c) que sólo podemos conocerlas a través de sus representantes psíquicos: las ideas y los afectos. Tanto Rolden como Laplanche y Pontalis (1973, págs. 214-217) han subrayado la naturaleza puramente psíqui-

ca de la teoría dual de las pulsiones propuesta por Freud,

y acusado a la traducción de la Standard Edition de haber

perdido la distinción entre las pulsiones psicológicas y los

instintos biológicos, al verter con la misma palabra ingle-

sa "instinct" los términos alemanes Instinkt y Trieb. Yo

añadiría que la traducción de Strachey ha tenido el efecto

infortunado de vincular demasiado estrechamente el con- cepto freudiano de la pulsión a la biología, inhibiendo la investigación psicoanalítica de la naturaleza de los pro- cesos mediadores que tienden un puente entre los instin-

tos biológicos y las pulsiones, definidas como motivación

puramente psíquica. El mismo término "instinto" subraya

el ámbito biológico de este concepto, y de tal modo desa- lienta la exploración psicoanalítica de la motivación. En

mi opinión, el concepto de las pulsiones como sistemas psí-

quicos motivacionales jerárquicamente superiores es váli- do, y la teoría freudiana de la dualidad de las pulsiones

es satisfactoria para explicar la motivación. Como lo observan adecuadamente Laplanche y Pon- talis (1973), Freud siempre se refirió a los instintos como

a pautas de conducta heredadas y discontinuas, que va- rían poco de un miembro de la especie a otro. Impresiona advertir hasta qué punto el concepto freudiano del instin- to corre paralelo a la teoría moderna del instinto en bio~ logía, representada, por ejemplo, por Lorenz (1963), Tin- bergen (1951) y Wilson (1975). Estos investigadores consideran que los instintos son organizaciones jerárqui- cas de pautas perceptivas, conductuales y comunicativas

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hiol 6gic11nwnte determinadas, puestas en marcha por fac- tores ambientales que activan mecanismos desencadenan- tes innatos. Este sistema biológico-ambiental es conside- rado epigenético. Lorenz y Tinbergen demostraron en su investigación con animales que la vinculación madurativa

y evolutiva de las pautas conductuales innatas y discre-

tas, su organización general dentro de un individuo par- ticular, está muy determinada por la naturaleza de la esti- mulación ambiental: los instintos jerárquicamentel organizados representan la integración de las disposicio- !1 nes innatas con el aprendizaje determinado por el ambiente. Desde este punto de vista, los instintos son sis- j temas biológicos motivacionalesjerárquicamente organi- ¡

zados. Por lo general se los clasifica siguiendo los linea- j mientos de la conducta alimentaria, la conducta de lucha ¡

y fuga, el apareamiento y otras dimensiones análogasJ Rapaport (1953) describe de qué modo modificó Freud su concepción de los afectos a lo largo de los años. Origi- nalmente (1894) los consideró en gran medida equivalente

a las pulsiones; en 1915 (1915b, 1915c) los veía como pro- cesos de descarga de las pulsiones (sobre todo en sus aspectos placientes o dolorosos, psicomotores y neurove- getativos); finalmente (1926) llegó a verlos como disposi- ciones innatas (umbrales y canales) del yo. A mi juicio, los afectos son estructuras instintivas -esto es, pautas psicofisiológicas biológicamente dadas, activadas por el desarrollo-. Lo que se organiza para constituir las pulsiones agresiva y libidinal descritas por Freud es el aspecto psíquico de esas pautas. Desde este punto de vista, las pulsiones sexuales parciales son inte- graciones más limitadas, restringidas, de los estados afec- tivos correspondientes, y la libido como pulsión es la inte- gración jerárquicamente superior de ellas -esto es, la integración de todos los estados afectivos centrados eró- ticamente-. En contraste con el modo de ver que aún pre-

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valece en el psicoanálisis, según el cual los afectos son sólo procesos de descarga, yo los considero estructuras puente entre los instintos biológicos y las pulsiones psíquicas. Después de una elaboración adicional de mis definiciones de los afectos y las emociones, presentaré argumentos en respaldo de esta conclusión.

LOS AFECTOS Y LAS EMOCIONES

Siguiendo a Brierley (1937) y Jacobson (1953), del campo de la clínica psicoanalítica, y a Arnold (1970a, 1970b), Izard (1978), Knapp (1978) y Emde (1987; Emde

y otros, 1978), del campo de la investigación empírica

sobre la conducta afectiva en neuropsicología, yo defino los afectos como pautas conductuales psicofisiológicas que incluyen una apreciación cognitiva específica, una pauta facial específica, una experiencia subjetiva de naturaleza placiente y recompensadora o dolorosa y aversiva, y una pauta de descarga muscular y neurovegetativa. La pauta expresiva facial forma parte de la pauta comunicativa general que caracteriza a cada afecto en particular. Hoy en día existe acuerdo general en cuanto a que los afectos, desde su mismo origen, tienen un aspecto cogni- tivo, contienen por lo menos una apreciación de la "bon- dad" o "maldad" de la constelación perceptiva inmediata,

y esta apreciación, según la formulación de Arnold (1970a, 1970b), determina una motivación sentida para la acción, de aproximación o alejamiento a cierto estímulo o situa- ción. En contraste con la antigua teoría de James-Lange (James 1884; Lange, 1885), según la cual los aspectos sub- jetivos y cognitivos del afecto siguen a la percepción de los fenómenos de descarga musculares y neurovegetativos o derivan de ella, y en contraste con la posición derivada de Tomkins (1970), de que los aspectos cognitivos y sen-

19

t.idoH de los afectos siguen a la percepción de su expresión facial o derivan de ella, yo }J_i~I!_~_gl!_eJª_~alidad subjetiva clgJ-ª fü:lrnSi?-C:~~~~-~n~i~~ es el núcleo característico de

cadª fil~c_t_~

Entiendo que los afectos son primitivos o derivados. Los afectos primitivos hacen su aparición dentro de los pri- meros dos o tres años de vida, y tienen una calidad inten- sa, global, y un elemento cognitivo difuso, no bien diferen- ciado. Los afectos derivados son más complejos; consisten en combinaciones de afectos primitivos, elaborados cogni- tivamente. A diferencia de los afectos primitivos, éstos no podrían desplegar todos sus componentes originales con igual fuerza, y sus aspectos psíquicos gradualmente pasan a dominar a los psicofisiológicos y los comunicativos facia- les. Para todos estos fenómenos complejos reservaría los términos "emociones" o "sentimientos". Esta distinción se corresponde con las observaciones clínicas acerca de los estados afectivos primitivos y los desarrollos emocionales complejos en la situación psicoanalítica.

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LOS AFECTOS Y LAS PULSIONES

En la primera teoría freudiana del afecto, los concep- tos de afecto y pulsión eran prácticamente intercambia- bles. En su segunda teoría de los afectos, Freud propuso que las pulsiones se manifiestan por medio de represen- taciones psíquicas o ideas -esto es, expresiones cogniti- vas de la pulsión- y afectos. Los afectos, postuló Freud, son procesos de descarga que pueden llegar a la conciencia pero no sufren represión; sólo es reprimida la represen- tación mental de la pulsión, mientras aparece un recuerdo del afecto correspondiente o una disposición a activarlo

(1915b, 1915c).

En el psicoanálisis clínico, la idea de que los afectos

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no pueden ser dinámicamente conscientes ha represen- tado un problema conceptual, y es posible que el énfasis excluyente de la segunda teoría de Freud en el aspecto de descarga fuera en alguna medida consecuencia de la entonces dominante teoría de James-Lange. En todo caso, ahora tenemos importantes pruebas neuropsicológicas de que los afectos pueden almacenarse en las estructuras límbicas del cerebro como memoria afectiva (Arnold, 1984, ---+ caps. 11, 12). Si los afectos y las emociones incluyen experiencias subjetivas de dolor o placer, y elementos cognitivos y 3 ~J expresivo-comunicativos, así como pautas de descarga ~ ~

neurovegetativa, y si están presentes --como lo ha demos- -1,.~

trado la investigación con niños (Emde y otros, 1978; ,4f

Izard, 1978; Stern, 1985; Emde, 1987)- desde las prime- · !

ras semanas y meses de vida, ¿son ellos las fuerzas moti-

vacionales primarias

tanto rasgos cognitivos como afeetivos, ¿qué contiene el F-<? concepto más amplio de "pulsión" que no esté contenido en el concepto de "afecto"? Freud dio a entender que las pulsiones están presentes desde el nacimiento, pero tam- bién que madur:an y se desarrollan. Podría sostenerse que la maduración y el desarrollo de los afectos expresan a las pulsiones subyacentes, pero si todas las funciones y mani- festaciones de las pulsiones pudieran incluirse entre las funciones y manifestaciones de los afectos en desarrollo, sería difícil sostener el concepto de pulsiones independien- tes subyacentes en la organización de los afectos. De hecho, la transformación de los afectos a lo largo del desa- rrollo, su integración con relaciones objetales internali- zadas, su economía general, que en el desarrollo lleva a los afectos placientes a erigir la serie libidinal y a los afec- tos dolorosos a erigir la serie agresiva: todo indica la enor- me riqueza y complejidad de sus elementos cognitivos y también afectivos.

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21

~ " Creo que el concepto psicoanalítico o tradicional de los

afectos sólo como procesos de descarga y la idea de que

la reducción de la tensión psíquica conduce al placer y su

--"' incremento al displacer han complicado innecesariamente L-1 la comprensión de los afectos en la situación clínica.

-C Jacobson (1953) llamó la atención sobre el hecho de que

J los estados de tensión (como la excitación sexual) pueden ser placientes, y que los estados de descarga (como la angustia) pueden ser displacientes; esta autora llega a la conclusión, en acuerdo con Brierley (1937), de que los afec- tos no son sólo procesos de descarga, sino fenómenos com- plejos y sostenidos de tensión intrapsíquica. También Jacobson ha descripto el modo como los aspectos cognitivos de los afectos remiten a su investidura de las representaciones del sí-mismo y el objeto, tanto en el yo como en el superyó. Ella llegó a la conclusión de que las investiduras afectivas de esas representaciones cons- tituyen las manifestaciones clínicas de las pulsiones. En otras palabras, siempre que en la situación clínica se diag- nostica un derivado de la pulsión -por ejemplo, un impul- so sexual o agresivo- el paciente invariablemente expe- rimenta en ese punto una imagen o representación del sí-mismo relacionada con una imagen o representación de otra persona ("objeto") bajo el impacto del correspondiente afecto sexual o agresivo. Y siempre que se explora el esta- do afectivo de un paciente, se encuentra un aspecto cog- nitivo, por lo general una relación del sí-mismo con un objeto bajo el impacto del estado afectivo. Los elementos cognitivos de las pulsiones, dice Jacobson, son represen- tados por las relaciones cognitivas entre el sí-mismo y las representaciones objetales, y entre el sí-mismo y los obje- tos reales. Sandler (Sandler y Rosenblatt, 1962; Sandler y Sandler, 1978) llegó a conclusiones análogas respecto de la conexión íntima entre los afectos y las relaciones obje- tales internalizadas.

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22

Al clarificar la relación entre los afectos y el estado de ánimo, Jacobson (1957b) definió este último como una fija- ción y generalización temporaria de afectos en el mundo total de las relaciones objetales internalizadas --es decir, la generalización de un estado afectivo en la totalidad del sí-mismo y las representaciones objetales del individuo durante un lapso limitado-. Los estados de ánimo son entonces estados afectivos extendidos pero relativamente sojuzgados que, durante cierto tiempo, colorean todo el mundo de las relaciones objetal~sirternalizadas. ~J-~:

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. Et AFECTO Y EL OBJETO

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Prop~goque el desarrollo afectivo temprano se bru;a en una fijación directa, en forma de memoria afectiva, de las relaciones objetales tempranas imbuidas de afecto. Por cierto, las obras de Emde, Izard y Stern indican por igual la función central de las relaciones objetales en la acti- vación de los afectos. Los diferentes estados afectivos relacionados con el~

mismo objeto se activan bajo el dominio de diversas tareas evolutivas y pautas conductuales instintivas biológica- mente activadas. La variedad de los estados afectivos diri-

gidos hacia el mismo objeto puede proporcionar una expli- cación económica del modo como los afectos se ligan y transforman en una serie motivacional superior, que se convierte en la pulsión sexual o agresiva; Por ejemplo, las estimulaciones orales placientes de la lactancia y la esti- mulación anal placiente de la educación de esfinteres pue- den generar un recuerdo condensado de interacciones pla- cientes con la madre, vinculando los desarrollos libidinales oral y anal. En contraste, la reacción de ira ante las frustraciones durante el período oral y las luchas de poder durante el período anal pueden vincular estados

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23

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afectivos agresivos consonantes, integrando de tal modo la pulsión agresiva. Además, la intensa investidura afec- tiva positiva de la madre durante la etapa de práctica de la separación-individuación puede vincularse más tarde

a un anhelo de ella imbuido de sexo, derivado de la acti-

vación de sentimientos generales en la etapa edípica del desarrollo. En general, los afectos de la excitación sexual

y la ira pueden considerarse, respectivamente, los afectos organizadores centrales de la libido y la agresión.

Si consideramos que los afectos son los bloques cons-

tructivos psicobiológicos primarios de las pulsiones y los más primitivos sistemas motivacionales, aún nos queda por explicar de qué modo se organizan en sistemas pul- sionales jerárquicos superiores. ¿Por qué no decir que los afectos primarios en sí son los sistemas motivacionales?

A mi juicio, existe una multitud de combinaciones y trans-

formaciones secundarias complejas de los afectos, de modo que una teoría de la motivación basada en ellos, y no en dos pulsiones básicas, sería compleja y clínicamente insa- tisfactoria. También creo que la organización e integración inconsciente de la experiencia temprana determinada afectivamente asume un nivel más alto de organización motivacional que el representado por los estados afectivos per se. Tenemos que postular una organización motiva- cional que haga justicia a la integración compleja de todos los desarrollos afectivos en relación con los objetos paren- tales. El esfuerzo por reemplazar la teoría de las pulsiones

y los afectos por una teoría del apego o de las relaciones objetales que rechace el concepto de pulsión, conduce a una simplificación de la vida intrapsíquica, al subrayar

sólo los elementos positivos o libidinales del apego y pasar por alto la organización inconsciente de la agresión. Aunque en teoría esto no debería ser inevitable, en la práctica los teóricos de las relaciones objetales que han

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rechazado la teoría de las pulsiones a mi juicio también han omitido gravemente los aspectos motivacionales de la agresión.

EL AFECTO Y LAS FUERZAS INTRAPSÍQUICAS

Por todas estas razones, pienso que no debemos reem- plazar una teoría de las pulsiones por una teoría de los afectos o una teoría de la motivación basada en las rela- ciones objetales. Me parece sumamente razonable consi- derar el afecto como el vínculo entre componentes instin- tivos biológicamente determinados, por una parte, y la organización intrapsíquica de las pulsiones generales, por la otra. La correspondencia de las series de los estados afectivos recompensadores y aversivos con las dos líneas de la libido y la agresión, tiene sentido desde el punto de vista clínico y también desde el punto de vista teórico. El concepto de los afectos como bloques constructivos de las pulsiones resuelve a mi entender algunos proble- mas persistentes en la teoría psicoanalítica de la pulsión. Amplía el concepto de zona erógena como fuente de libido, extendiéndolo ala consideración general de todas las fun- ciones y zonas corporales fisiológicamente activadas que participan en las interacciones afectivamente investidas del infante y el niño con la madre. Entre esa§ ~s en an e pasaje e a preocupación por las funciones corporales a la preocupación por las funci · le las actuacio 1concepto que propongo también proporciona los eslabones faltantes dentro de la teoría psi- coanalítica entre las "fuentes" de las interacciones infante- madre investidas agresivamente, la función "zonal" del rechazo agresivo de la ingestión oral, el control anal, las luchas físicas directas de poder asociadas a las rabietas, y así sucesivamente. Estoy proponiendo que son las rela-

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ciones objetales investidas afectivamente las que energi- zan las "zonas" fisiológicas.

El ello, según este concepto de la relación entre las

pulsiones y los afectos, consiste en relaciones objetales

internalizadas intensamente agresivas o sexualizadas. La

condensación y el desplazamiento, característicos de los contenidos del ello, reflejan la vinculación de las repre- sentaciones imbuidas de afecto del sí-mismo y el objeto que tienen una similar valencia positiva o negativa, cons- tituyendo de tal modo las correspondientes series agre- siva, libidinal y, más tarde, combinada.

Mi propuesta nos permite hacer justicia al ingreso bio-

lógicamente determinado de nuevas experiencias afecti- vas a lo largo de la vida. Entre ellas se encuentra la acti- vación de una intensa excitación sexual durante la adolescencia, cuando los estados afectivos coloreados eró- ticamente se integran con la excitación genital y con las emociones y fantasías con carga erótica derivadas de la

etapa edípica del desarrollo. En otras palabras, la inten- sificación de las pulsiones (tanto libidinales como agresi- vas) en las diversas etapas de la vida está determinada por la incorporación de nuevos estados afectivos, activados psicofisiológicamente, a sistemas afectivos preexistentes, organizados jerárquicamente. Más en general, una vez que la organización de las pulsiones se ha consolidado como sistema motivacional jerárquico superior, cualquier particular activación de las pulsiones en el contexto del conflicto intrapsíquico es representada por la activación de un estado afectivo correspondiente. Este estado afectivo incluye relación objetal, internalizada, básicamente una particular repre- sentación del sí-mismo que se vincula a una particular representación del objeto bajo la influencia de un parti- cular afecto. La relación recíproca de roles del sí-mismo y el objeto, enmarcada por el afecto, se expresa por lo

26

general como una fantasía o a etenci concreta En sín- esis, los afectos se convierten en las . eñales o represen- tantes·de las pulsiones, así como en sus bloques construc tivos. ~-11~ta concepción, si bien contrasta con la segunda teo- ría freudiana del afecto, está en consonancia con la pri- mera y tercera teoría de Freud: con la primera, al vincular afectos y pulsiones; con la tercera, por subrayar la dispo- sición innata a los afectos que caracteriza a la matriz ori- ginal yo-ello.

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LOS AFECTOS EN LA SITUACION PSICOANALIT¡CA

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Después de haber expuesto una teoría del desarrollo de las pulsiones, vuelvo a las manifestaciones clínicas de los afectos para apuntalar las sugerencias de Brierle¿: y Jacobson en cuanto a que en la clínica siempre trabaja:rll'Os- con afectos o emociones, y a que los afectos son estructu- ras intraysíguicas complejas -no simplemente procesos de desca_ura. La situación psicoanalítica proporciona un modo úni- , ~ ~ .f" co en su género de explorar todo tipo de afecto, desde los J ¿¡-=?: primitivos (como la ira o la excitación sexual) hasta los

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senalado Bnerley (1937) y Jacobson (1953), los afectos
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incluyen una experiencia básica subjetivamente placien-
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entre sí.
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Los afectos difieren tanto cuantitativa como cualita-
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tivamente: la intensidad de las experiencias subjetivas
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Ir' tas fisiológicas de descarga y/o la conducta psicomotriz.
La conducta del paciente sirve también para comunicar

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su experiencia subjetiva al analista. Por cierto, las fun- ciones comunicativas de los afectos son centrales en la transferencia, le permiten al analista experimentar empa- tía con la experiencia del paciente y responder (interna- mente) a ella en términos emocionales. El contenido idea- cional de los afectos es importante en relación con la exploración psicoanalítica de todos ellos, particularmente los primitivos, que pueden darle la impresión inicial de estar casi des rovistos de contenido cognitivo.tLa explo- rac10n psicoanalítica de las tormentas a ec iv s intensas en los pacientes en regresión, a mi juicio demuestra sis- temáticamente que no existe un afecto "puro", sin conte- nido cognitivo.

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lítica no sólo tie¡;¡,g¡;¡ siempre contenido cognitivo, sino que

es presentan siemnre un aspecto de relación o ~etal; es ecir que expresan una relación entre un aspecto del sí-mismo del paciente-y ',ni aspect;;' de una u otra de sus repre;n- t!!,ciones objetales :Por otra parte, en la situación psico- analítica el afecto refleja o complementa una relación objetal interna reactivada. En la transferencia, el estado afectivo recapitula la relación objetal pasada significativa del paciente. Por cierto, todas las actualizaciones de una relación objeta! en la transferencia contienen también un cierto estado afectivo.

un descubrimiento crucial-

~demás -

LAS DISTORSIONES DEFENSIVAS

La manifestación de las configuraciones de impulso/ defensa en la situación psicoanalítica puede conceptua~ lizarse como la activación de ciertas relaciones objetales en conflicto. Un lado de la configuración es defensivo; el otro refleja el del impulso o derivado pulsional. El sufrí-

28

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miento masoquista ·de una paciente histérica que experi- menta al analista como frustrante y punitivo, puede servir de defensa contra la excitación sexual, las fantasías y los impulsos edípicos positivos subyacentes de la paciente: la mezcla de tristeza, ira y autocompasión quizá refleje un estado afectivo de función defensiva, dirigido contra la excitación sexual reprimida. De hecho, clínicamente hablando, siempre que señalamos el empleo defensivo de una pulsión contra otra, en realidad nos referimos a la función defensiva de un a Pero el proceso defensivo en sí a menudo c ur el estado afectivo. Por ejemplo, el paciente puede reprimir los aspectos cognitivos del afecto, su experiencia subjetiva, o todo, salvo los aspectos psicomotores. Cuando el estado afectivo sufre una fragmentación, la relación objeta! pre- dominante en la transferencia queda interferida, y se oscurece la conciencia que el paciente tiene de su propia experiencia subjetiva, con lo cual también se desbarata la ca acidad del analista para la comprensión empática. Imaginemos, por ejemplo, que escuc amos os pensamien- tos sexuales de un paciente obsesivo, sin sus cualidades afectivas, de excitación sexual, que quedan reprimidas, o que escuchamos la tormenta afectiva intensa y dramática de una paciente histérica, que oscurece el contenido cog- nitivo de la experiencia, o que un paciente narcisista nos habla en lo que parece un tono altamente emocional, mientras su conducta total transmite la ausencia o inac- cesibilidad de cualquier comunicación emocional. Esta disociación de los diversos componentes del afecto al ser- vicio de la defensa puede dar la impresión de que la expe- riencia subjetiva de los afectos está separada de sus aspectos cognitivos, conductuales y comunicativos, sobre todo en las etapas iniciales del tratamiento o cuando la resistencia es fuerte. Esta disociación defensiva parece ilustrar la tradicio-

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nal idea psicológica de que el afecto, la percepción, la cog- . nición y la acción son funciones separadas del yo. Pero cuando se penetra en esas operaciones defensivas y gra- dualmente salen a la luz las capas más profundas de la experiencia intrapsíquica del paciente, el psicoanalista encuentra la integración de los diversos componentes de los afectos. Cuando la naturaleza del conflicto inconscien- te que se desarrolla en la transferencia está en el lado pri- mitivo, los afectos aparecen en su plenitud y centrados en una experiencia subjetiva, pero con un complemento com- pleto de aspectos cognitivos, fisiológicos, conductuales y comunicativos, y expresando una relación específica entre el sí-mismo del paciente y la correspondiente represen- tación objeta! en la transferencia.

Estas observaciones confirman las recientes investi- gaciones neuropsicológicas sobre los afectos, que contra- dicen la idea tradicional de que los afectos, la cognición, la conducta comunicativa y las relaciones objetales se

1 desarrollan por separado (Emde y otros, 1978; Hoffman,

¡ 1978; Izard, 1978; Plutchik, 1980; Plutchik y Kellerman, 1983; Stern, 1985; Emde, 1987). De modo que los afectos pueden verse como estructuras psíquicas complejas, indi- solublemente ligadas a las apreciaciones cognitivas que tiene el individuo de su situación inmediata; además con- tienen una valencia positiva o negativa respecto de la relación del sujeto con el objeto de la experiencia parti- cular. Por lo tfil>to, Jos afectos, a causa de su componente
i tienen un aspecto motivaciüñal.

· En este punto es pertinente la definición que da Arnold (1970a, 1970b) de las emociones: dice que son una tendencia sentida a la acción, basada en la apreciación. En este contexto, esas "emociones" corresponden a lo que yo denomino "afecto". (Como ya lo he dicho antes en este capítulo, prefiero reservar la palabra "emoción" para los afectos con contenidos cognitivos altamente diferenciados

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y componentes psicomotores y/o neurovegetativos relati-

vamente leves o moderados.) Arnold estipula dos factores

constitutivos de la emoción: uno estático (la apreciación)

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otro dinámico (el impulso a acercarse a lo que se a@_ecia

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bn@no, o a alejarse delo que se ap:I=ecia

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Si la obra de Arnold refleja una tendencia general de la investigación neuropsicológica contemporánea sobre los afectos -como yo creo que lo hace-, esta tendencia con- cuerda notablemente con los descubrimientos clínicos sobre los afectos realizados en la situación psicoanalítica según los han expuesto Brierley (1937) y Jacobson (1953).

LOS ORÍGENES DE LA FANTASÍA Y LOS ESTADOS AFECTIVOS CUMBRE

Cuando en la transferencia se activan es a os a ec 1- vos intensos, se recuerda una relación objeta} pasada, con- cordantemente gratificadora o frustrante, acompañada por el esfuerzo de reactivar esa relación ob'eta si fue a- tificante o de huir de ella si fue dolorosa e hecho, este proceso de yuxtaposición I ustra el origen de la fantasía, es decir, la yuxtaposición de un estado evocado recordado con un estado futuro deseado en el contexto de una per- cepción presente que activa el deseo de cambio. La forma- ción de la fantasía refleja entonces la simultaneidad del pasado, el presente y el futuro característica del ello, depredando la percatación y aceptación de las imposicio- nes objetivas espacio-temporales que caracterizan al yo diferenciado (Jaques, 1982). De la integración primordial del recuerdo afectivo pri- mitivo que vincula estados afectivos cumbre "totalmente buenos" o "totalmente malos", proviene el desarrollo de fantasías específicas impregnadas de apetencia, que vin- culan el sí-mismo y el objeto y son características de la

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fantasía incorn1cíente. Los estados afectivos cumbre se producen en conexión con experiencias altamente de- seables (placientes) o indeseables (dolorosas) que motivan un deseo intenso de, respectivamente, recobrar o evitar experiencia ivas análo as. stos deseos expresados orno apetencias inconscientes concretas constituyen el epertorio motivacional del ello. "Deseo" [desire] expresa un impulso motivacional más general que "apetencia" wish]: podríamos decir que el deseo inconsciente se expre sa en apetencias concretas. La fantasía inconsciente s /centra en apetencias que expresan en términos concreto' { el deseo, y en última instancia , las pulsion_~§,

t-- Las experiencias afectivas cumbre pueden facilitar la internalización de las relaciones objetales primitivas orga- nizadas a lo largo del eje de las recompensadoras (o total- mente buenas) y las aversivas (o totalmente malas).12!- On otras palabras, la experiencia del sí-mismo y el objeto, ··r· cuando el infante se encuentra en un estado afectivo cum- bre, adquiere una intensidad que facilita el establecimien- to de estructuras mnémicas afectivas. Originalmente, en esas internalizaciones, las representaciones del sí-mismo y el objeto no están aún diferenciadas entre sí. Las repre- sentaciones totalmente buenas del objeto y el sí-mismo, fusionadas, indiferenciadas o condensadas, se separan de las representaciones totalmente malas del objeto y el sí- mismo, también fusionadas, indiferenciadas o condensa- das. Estas primitivas estructuras intrapsíquicas de la eta- pa simbiótica del desarrollo (Mahler y Furer, 1968) corresponderían tanto al inicio de la formación estructural de relaciones objetales internalizadas como al principio de la organización general de las pulsiones libidinal y agresiva. Al mismo tiempo, la internaliza~.ión de las rela- ciones objetales también representa el origen de la estruc- tura tripartita: las relaciones objetales internalizadas y su correspondiente investidura afectiva constituyen las

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subestructuras del yo, el ello y el superyó. A mi juicio, las características estructurales asociadas con el ello se basan en una combinación de varios factores: la naturaleza primitiva difusa y abrumadora del recuerdo afectivo tem- prano derivado de los afectos cumbre y las relaciones obje- tales internalizadas. correspondientes; la calidad indife- renciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, y la naturaleza rudimentaria de las funciones simbólicas en el proceso de condensación del pasado, el presente y el "futuro" evocado en la formación de la fantasía temprana. ~os.estados afectivos pueden tener consecuencias evo- lutivas muy diferentes. Los moderados contribuyen direc- tamente al desarrollo del yo. La interacción madre-infante en paralelo con el aprenfuaje en condiciones de estados afectivos leves o moderados podría establecer estructuras mnémicas que reflejaran relaciones más discriminativas y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato.

LOS AFECTOS Y LA EXPERIENCIA SUBJETIVA TEMPRANA

¿Qué pruebas demuestran que la exhibición por el infante de sus afectos significa que tiene una percatación subjetiva de dolor o placer? Esta pregunta implícitamente objeta que haya subjetividad temprana, experiencia intrapsíquica temprana anterior al desarrollo de la capa- cidad lingüística y activación temprana de los sistemas motivacionales intrapsíquicos. El estudio de los estados de tensión en los infantes (por ejemplo, la observación del ritmo cardíaco) a continuación de la presentación de estí- mulos que activan afectos, indica modificaciones de la ten- sión, que crece o se reduce según sean las consecuencias cognitivas del estímulo. En otras palabras, estamos empe- zando a ,encontrar pruebas de un aumento o reducción de la tensión intrapsíquica antes de la época en la que las

33

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pautas afectivas de expresión y descarga se vuelven apa- rentes (Sroufe, 1979; Sroufe y otros, 1974). También existen pruebas de que los centros del dien- céfalo que median la experiencia de las cualidades aver- sivas o recompensadoras de la percepción están totalmen- te maduros en el momento del nacimiento, lo que brinda respaldo al supuesto de una capacidad temprana para experimentar placer y dolor. Además está la sorprenden- temente temprana capacidad del infante para la diferen- ciación cognitiva, que sugiere también un potencial para las diferenciaciones afectivas. Parece razonable suponer que un infante de tres meses es capaz de experimentar emociones y de dar muestras conductuales de placer, ira

y decepción (Izard, 1978), tema éste desarrollado con gran

1 extensión por; Plutchik y Kellerman (19832 Los progresos recientes de la observación de las inte- racciones infante-madre (Stern, 1977, 1985) indican la activación, en las primeras semanas de vida, de la capa-
i cidad para discriminar propiedades pertenecientes a la madre, ~ qrn~ SQ ia:fier.e_gue el infante está "preprogra- ~ado" para Elm-J3ezO:T-a-dar furma a Qsquemas claros de sí :mismo y los.otros En otras palabras, el potencial cogni-- tivo de los infantes es mucho más refinado que lo que tra- dicionalmente se supuso, y lo mismo vale respecto de su
i conducta afectiva.

l. La conducta afectiva influye considerablemente en la relación del infante con la madre, desde el nacimiento (Izard, 1978; Izard y Buechler, 1979).~nafunción bioló- gica central de las pautas afectivas innatas (con sus mani- festaciones conductuales, comunicativas y psicofisiológi- cas) consiste en dar señal de las necesidades del infante al ambiente (la persona que realiza el quehacer materno),

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y de tal modo iniciar la comunicación entre el infante y la madre que sign~ >omienzo de la vida intrapsíquica (Emde y otros, 1978) · as investigaciones recientes nos

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han sorprendido al describir un alto grado de diferencia- ción en las comunicaciones infante-madre, desde muy temprano (Hoffman, 1978). La teorización neuropsicoló- gica da ahora por sentado que la memoria afectiva está almacenada en el córtex límbico; como lo indican los expe- rimentos de estimulación directa del cerebro, esto permite la reactivación de no sólo los aspectos cognitivos de la experiencia pasada sino también los aspectos afecfuos, en particular la coloración subjetiva, afectiva, de esa expe- riencia (Arnold, 1970a). He propuesto antes que los a-rec- tos, operando como el sistema motivacional más tempra- no, están íntimamente vinculados a la fijación por la memoria de un mundo internalizado de relaciones obje- tales (Kernberg, 1976). En cuanto la teorización neuropsicológica actual sobre la naturaleza de los afectos implica que su calidad sub- jetiva (básicamente, placer y dolor) es un rasgo central que integra los aspectos psicofisiológicos, conductuales y comunicativos, y en la medida en que desde las primeras semanas de vida se pueden observar aspectos conductua- les, cognitivos y psicofisiológicos del afecto, parece razo- nable suponer que la capacidad para la experiencia sub- jetiva del placer y el dolor existe desde muy temprano-'1:le hecho, dado que los esquemas afectivos, así como los per- ceptuales y motores, operan desde el nacimiento, se puede suponer que la experiencia subjetiva del placer y el dolor (subjetividad) constituye la primera etapa de la conciencia y, por la misma razón, también la primera etapa del desa- rrollo del sí-mis~ Los enunciados de Piaget en cuanto a que "nunca se ven estados afectivos que no tengan ningún elemento cog- nitivo, ni tampoco se encuentran conductas totalmente cognitivas", y a que "la afectividad desempeñaría el papel de una fuente de energía de la que depende el funciona- miento pero no las estructuras de la inteligencia" (1954,

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pág. 5), probablemente reflejen principios por lo general aceptados del funcionamiento psicológico. Ya he sostenido en este capítulo que la subjetividad afectiva, la experien- cia primordial del sí-mismo, ayuda a integrar -en la for- ma de memoria afectiva- las experiencias perceptuales, conductuales e interaccionales, y también los esquemas afectivos en sí, particularmente cuando el infante se encuentra en un estado afectivo extremadamente placien- ,. te o displaciente (estado afectivo cumbre) que maximiza su atención y su alerta. También sería razonable suponer que ese ensamble de las estructuras mnémicas durante los estados afecti- vos cumbre puede estimular las actividades simbólicas más primitivas, en cuanto un elemento de esas conste- laciones efectivas cumbre representa a toda la constela- ción. Una luz encendida en una habitación, por ejemplo, representa la presencia de la madre que alimenta, inclu- so antes que esta última sea percibida. Se podría discutir sobre el punto en que la asociación simple y los reflejos condicionados se transforman en pensamiento simbiótico -en el sentido de que un elemento representa a toda una ·¡ constelación de experiencia fuera del eslabonamiento rígido de las asociaciones condicionadas- pero, en todo caso, parece razonable suponer que la función simbólica más antigua -es decir, la representación activa de una secuencia completa por uno de sus elementos, fuera de la cadena asociativa rígida- aparece precjsamente en tales condiciones. De modo que los estados afectivos cumbre constitui- rían las condiciones en que la subjetividad puramente afectiva se transforma en una actividad mental con fun- ciones simbólicas, clínicamente representada por estruc- turas mnémicas imbuidas afectivamente de las relaciones placientes del infante y la madre, en las cuales las repre- sentaciones del sí-mismo y los objetos, a pesar de sus

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esquemas cognitivos innatos altamente diferenciados, están todavía indiferenciadas. Las estructuras mnémicas afectivas derivadas de los estados afectivos cumbre, pla- cientes o dolorosos, en los que las representaciones del sí- mismo y el objeto están también indiferenciadas, se desa- rrollarían separadas. Las estructuras mnémicas adquiridas durante los estados afectivos cumbre serán muy distintas de las adquiridas durante los estados afectivos tranquilos o quiescentes, de bajo nivel. Cuando el infante se encuentra en uno de estos últimos estados, las estructuras mnémicas establecidas serán en gran medida de naturaleza cogni- tiva, discriminativa, y contribuirán directamente al desa- rrollo del yo. De modo que el aprendizaje común se pro- duce en condiciones en las que se centra en la situación y las tareas inmediatas, con poca distorsión derivada de la excitación afectiva, sin que lo interfiera ningún mecanismo de defensa. Esas estructuras mnémicas cons- tituyen -podríamos decir- los precursores tempranos del funcionamiento más especializado y adaptativo del yo:

las estructuras de la "autonomía primaria" de la concien- cia temprana, que se integran gradualmente en las estructuras mnémicas afectivas y también realizan un aporte a las etapas ulteriores de integración de la concien- cia total. En contraste, las experiencias afectivas cumbre faci- litan la internalización de las relaciones objetales primi- tivas a lo largo de los ejes de los objetos recompensadores (o totalmente buenos) y los aversivos (o totalmente malos). Las experiencias del sí-mismo y el objeto bajo la influencia de una activación afectiva extrema adquieren una inten- sidad que facilita el establecimiento de estructuras mné- micas afectivamente impregnadas. Estas estructuras mnémicas afectivas, como esencia de las representaciones del sí-mismo y el objeto en el contexto de una experiencia

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afectiva cumbre específica, son las estructuras intrapsí- quicas más tempranas de la etapa simbiótica del desarro- llo (Mahler y Furer, 1968). Ellas signan el inicio de las relaciones objetales internalizadas y también de la orga- nización de las pulsiones libidinal y agresiva. De modo que estoy postulando una primera etapa de conciencia caracterizada por estados afectivos cumbre y el inicio de la simbolización. Esta etapa temprana tiene rasgos esencialmente subjetivos y no puede considerarse correspondiente a los datos que indican la capacidad tem- prana para la diferenciación de modelos opuestos, capa- cidad que presumiblemente pone de manifiesto potencia- les "preprogramados" óptimamente observables en

condiciones experimentales caracterizadas por disposicio- nes afectivas moderadas. La subjetividad implica expe- rimentar, y la experiencia debe ser lógicamente máxima en las condiciones del afecto cumbre. La subjetividad tam- bién implica pensar, y por lo tanto requiere, como mínimo, la manipulación de &ímbolos. Postulo que ese mínimo implica una ruptura con la cadena rígida de las asocia- ciones condicionadas. Quizá tenga una importancia particular en este pun- to el desarrollo gradual de dos series paralelas de carac- terísticas fantaseadas de ese mundo simbiótico como "totalmente bueno" y "totalmente malo": el placer vin- culado a la presencia de la madre nutricia "buena" está en agudo contraste con el dolor relacionado con la madre "mala", cuando el infante es frustrado, perturbado o enfurecido. Por la misma razón, la transformación de las experiencias do lorosas en la imagen simbólica de un indiferenciado "madre mala/sí-mismo malo" obviamente contiene un elemento de fantasía que trasciende el carácter realista de las representaciones del objeto/sí- mismo "bueno". El material de fantasía original de lo que más tarde se convierte en el inconsciente reprimido

38

puede reflejar un predominio de la imaginería y los afec- tos agresivos. La experiencia subjetiva en los estados afectivos cum- bre podría iniciar la construcción de un mundo interno que gradualmente se separa en una capa profunda de imaginería fantástica vinculada a las relaciones objetales adquiridas durante los estados cumbre, y una capa más superficial que "infiltra" las percepciones cognitivamente más realistas de la realidad externa, esta última consti- tuida en estados comunes de afecto de bajo nivel cuando el infante realiza la exploración alerta de sus alrededores. Finalmente, la formación de símbolos y la organización afectiva de la realidad también se desarrollaría en esta capa superficial de la percepción, transformando la orga- nización innata de la percepción en información manipu- lada simbólicamente: es decir que el "pensamiento cons- ciente", el origen del pensamiento de proceso secundario, se despliega sobre la superficie de la capa profunda. El inconsciente dinámico incluye originalmente esta- dos inaceptables de autopercatación bajo la influencia de relaciones investidas agresivamente con representaciones de objeto análogamente percibidas por medio de operacio- nes defensivas primitivas, particularmente la identifica- ción proyectiva. Los estados afectivos cumbre tempranos que resultan de la frustración, activan fantasías primi- tivas de "objetos" frustrantes representados por experien- cias sensoperceptivas que también vienen a simbolizar esfuerzos tendientes a "expulsar" esos objetos intolerables y las apetencias iracundas de destruirlos, junto con la transformación de la experiencia de la frustración en la fantasía de ser atacado y puesto en peligro. La represión de las experiencias afectivas cumbre de naturaleza pla- ciente -particularmente de estados de excitación sexual relacionados con fantasías inaceptables que involucran a los objetos parentales- sigue a las más tempranas ape-

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tencias y fantasías agresivas del inconsciente dinámico. Las defensas inconscientes vinculadas a las fantasías pri- mitivas y las defensas ulteriores que refuerzan secunda- riamente la represión, finalmente "encapsulan" la capa más profunda, inconsciente, de las relaciones objetales investidas agresiva y libidinalmente: el ello. En la medida en que las más tempranas experiencias afectivas cumbre placientes de una representación indi- ferenciada del sí-mismo y el objeto en la condición de una relación objeta! totalmente buena pueden considerarse una experiencia nuclear del sí-mismo, la percatación del sí-mismo y los otros también está íntimamente conectada en la zona de la experiencia del sí-mismo que se incorpo- rará a las funciones y las estructuras yoicas. Aunque las experiencias afectivamente moderadas pueden en adelan- te fomentar el relevamiento de zonas de diferenciación entre el sí-mismo y los objetos, tanto en el yo temprano como en el ello hay arraigado un núcleo de experiencias primitivas fusionadas o indiferenciadas. De modo que las experiencias afectivas cumbre origi-, nan una estructura nuclear de la intersubjetividad, tanto en la identificación más antigua con un objeto de amor (una "identificación introyectiva") como en la más antigua identificación con un objeto de odio en la "periferia" de la experiencia del sí-mismo (una "identificación proyectiva"), que más tarde es disociada, proyectada con más eficacia y finalmente reprimida. La intersubjetividad, esté incorporada en la experien- cia del sí-mismo o sea rechazada por medio de mecanis- mos proyectivos, es por lo tanto un aspecto inseparable del desarrollo de la identidad normal. También el psico- analista, por medio de la "identificación concordante" -es decir, la empatía con la experiencia subjetiva central del paciente- y la "identificación complementaria" -es decir, la empatía con lo que el paciente no puede tolerar dentro

40

de sí y activa por medio de la identificación proyectiva-, llega a diagnosticar el mundo de las relaciones objetales internalizadas del paciente, que forman parte de su iden- tidad yoica. La experiencia subjetiva del sí-mismo, con sus aspec- tos componentes de autoconciencia o autorreflejo, su sen• tido de continuidad subjetiva, longitudinal y transversal,

y su sentido de la responsabilidad por sus acciones, es

más que una fantasía subjetiva. Constituye una estruc- tura intrapsíquica, un marco estable, dinámicamente determinado, internamente coherente, para la organiza- ción de la experiencia psíquica y el control conductual. Es un canal para diversas funciones psíquicas que se actua- lizan de ese modo, una subestructura del yo que gradual- mente adquiere funciones superiores dentro de él. Repre- senta una estructura intrapsíquica del más alto orden, cuya naturaleza es confirmada por sus consecuencias con- ductuales, su expresión en las formaciones caracterológi-

cas y su profundidad humana y su compromiso moral en las relaciones con los otros. Las defensas empujan el inconsciente dinámico a zonas cada vez más profundas del aparato psíquico, desa- rrollo que culmina con el establecimiento de barreras represivas que simultáneamente significan el rechazo recíproco y la consolidación del yo y el ello. El inconsciente dinámico del paciente neurótico y la persona normal es

el producto final de una prolongada evolución del funcio-

namiento psíquico, dentro del cual las cualidades de la conciencia y del inconsciente dinámico están más estre-

chamente entrelazadas que lo que podría pensarse sobre

la

base de la observación. Pero la erupción del inconscien-

te

dinámico en la conciencia no está reservada a pacientes

con una patología severa del carácter o con psicosis. La

conducta interpersonal en pequeños grupos no estructu- rados, y en mayor medida en grupos no estructurados

41

gr1111du1-1, que temporariamente eliminan o desdibujan las l'u11ciorw::; <le rol sociales comunes, puede activar, a veces de manera aterradora, los contenidos primitivos de lo reprimido en la forma de fantasías y conductas compar- tidas por todo el grupo. Esto conduce a la cuestión de la naturaleza básica de las fuerzas motivacionales del inconsciente dinámico, y a la teoría psicoanalítica de las

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~t.i ORIGEN Y ESTRUCTURA DE LAS PULSió'NJ~S COMO FUERZAS MOTIVACIONALES

A mi juicio, los afectos son el sistema motivacional pri- mario, en cuanto están en el centro de cada una de las infinitas experiencias concretas gratificantes y frustrantes que tiene el infante con su ambiente. Los afectos vinculan las series de representaciones indiferenciadas del objeto/sí-mismo, de modo que gradualmente se construye un mundo complejo de relaciones objetales internalizadas, algunas coloreadas por el placer y otras por el displacer. - Pero incluso mientras los afectos eslabonan las relaciones objetales internalizadas en dos series paralelas de expe- riencias gratificantes y frustrantes, también se transfor- man las relaciones objetales "buenas" y "malas" interna- lizadas en sí mismas. El afecto predominante de amor u odio de cada una de las dos series de relaciones objetales internalizadas se enriquece y atempera, y se vuelve cada vez más complejo. Finalmente, la relación interna del infante con la madre bajo el signo del "amor" es más que la suma de una cantidad finita de concretos estados afectivos. Lo mismo vale para el odio. El amor y el odio se convierten entonces en estructuras intrapsíquicas estables, en el sentido de que son dos marcos estables, con coherencia interior, diná-

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42

micamente determinados, para la organización de la expe- riencia psíquica y el control conductual en la continuidad genética a través de las diversas etapas del desarrollo. Por medio de esa misma continuidad, se consolidan como libi- do y agresión. La libido y la agresión, a su turno, se con- vierte:(l en sistemas motivacionales jerárquicamente supe- riores, expresados en una multitud de disposiciones afectivas diferenciadas en diferentes circunstancias. Los afectos son los bloques contructivos, o constituyentes, de las pulsiones; finalmente adquieren una función de señal para la activación de las pulsiones. Una vez más, es preciso subrayar que las pulsiones son puestas de manifiesto no sólo por los afectos sino tam- bién por la activación de relaciones cbjetales específicas, que incluyen un afecto y en las cuales la pulsión es repre- sentada por un deseo o una apetencia específicos. La fan- tasía inconsciente -la más importante es la de carácter edípico- incluye una apetencia específica dirigida hacia un objeto. La apetencia deriva de la pulsión y es más pre- cisa que el estado afectivo: ésta es una razón más para rechazar una concepción que haría de los afectos (y no de las pulsiones) el sistema motivacional jerárquicamente superior.

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2. LA PSICOPATOLOGÍA DEL ODIO

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Después de haber presentado una teoría general de los _J-~J- afectos como estructuras constitutivas de las pulsiones, - ~ °'

ahora abordaremos un afecto específico que ocupa una --{

posición central de la conducta humana. Me refiero al odio , el afecto nuclear de condiciones psicopatológicas gra-

ves, trastornos de la personalidad particularmente seve- 6r 6 '-' ' ros, perversiones y psicosis funcionales. El odio deriva de o ,,, la ira , el afecto primario en torno al cual se arracima la ,J6 ¡X]¿_

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pulsión de la agresión; en la psicopatología severa, el odioé§f ~ puede convertirse en algo prevaleciente y abrumador, diri- -;-f gido tanto contra el sí-mismo como contra los otros. Es un b 2~ afecto complejo que puede convertirse en el componente~ principal de la pulsión agresiva, dejando en la sombra a--i

otros afectos agresivos la envidia o la aversión.

universalmente presentes, como ~ Y~

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·. En las páginas que siguen, nos concentramos sobre

todo en las vicisitudes evolutivas de la ira, que conducen o;'oj

al predominio del odio en ciertos pacientes con patología i!·

caracterológica grave, de lo que también resulta el domi- ~ ~ nio de este último afecto en la transferencia. Esto permite ,, "1 la exploración psicoanalítica del odio, pero también le pre- ·f{( senta desafíos formidables al analista, que debe resolver :i0 ~

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7 f"'fa psicopatología correspondiente en la transferencia. Las formulaciones que siguen se basan, por un lado, en el vínculo que existe entre la patología de las relaciones madre-infante en infantes de alto riesgo y el desarrollo de una agresión excesiva en esos infantes (Massie, 1977; Gaensbauer y Sands, 1979; Call, 1980; Roiphe y Galen- son, 1981; Fraiberg, 1983; Galenson, 1986; Osofsky, 1988) y, por otra parte, en la psicopatología de la agresión exce- siva en la transferencia, en pacientes con organizaciones límite [borderline] de la personalidad y trastornos narci- sista y antisocial de la personalidad (Winnicott, 1949; Bion, 1957a, 1959, 1970; A. Green, 1977; Moser, 1978; Ogden, 1979; Krause, 1988; Krause y Lutolf, 1988; Gross- man, 1991). Las observaciones de la regresión extrema en pacientes que presentan un predominio del odio en la transferencia constituyen la fuente principal de las for- mulaciones

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LA IRA

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Clínicamente, el estado afectivo básico que caracteriza la activación de la agresión en la transferencia es la ira. La irritación es un afecto agresivo leve, que indica el potencial para las reacciones de ira, y en la forma crónica se presenta como irritabilidad. La ira es un afecto más intenso que la irritación, por lo general más diferenciado en su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relación objeta} activada. Una reacción de ira total -su naturaleza abrumadora, su carácter difuso, su "desdibujamiento" de los contenidos cognitivos específicos y de las correspon- dientes relaciones objetales- puede transmitir la idea errónea de que éste es un afecto primitivo "puro". Sin embargo, en términos clínicos, el análisis de las reacciones de ira-como de otros estados afectivos intensos- siem-

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pre revela una subyacente fantasía consciente o incons- ciente que incluye una relación específica entre un aspecto del sí-mismo y un aspecto de un otro significativo. La investigación con infantes documenta la aparición

temprana de la ira como afecto, y su función prjm,prdial: --

evo- lutiva ulterior de la ira es ~ á'tun obstáculo a la gra- tificación; su función biológica original -emitir una señal al cuidador para que facilite la eliminación de algo que irrita- se convierte entonces en un llamado más focali- zado para que el cuidador restaure un estado deseado de gratificación. En las fantasías inconscientes que se desa- rrollan en torno a las reacciones de ira, ésta significa tan- to la activación de una relación objetal totalmente mala como el deseo de eliminarla y restaurar una totalmente buena. En una etapa evolutiva posterior, las reacciones de ira pueden funcionar como esfuerzos desesperados ten~ dientes a restaurar una sensación de autonomía ante situaciones altamente frustrantes percibidas inconscien- temente como la activación amenazante de relaciones objetales totalmente malas, persecutorias. Una violenta afirmación de la voluntad restaura un estado de equilibrio narcisista; este acto de autoafirmación representa una identificación inconsciente con un objeto idealizado (total- mente bueno). En la clínica, la intensidad de los afectos agresiy.os -irritación, cólera, ira- se correlaciona aproximadamen- te con su función psicológica: afirmar la autonomía, eli- minar un obstáculo o barrera a un grado dese,ad.o de,satis- facción, eliminar o destruir una fuente de dofof o frustración profundos. Pero la psicopatología de la agre- sión no se limita a la intensidad y la frecuencia de los ata- ques de ira. El más severo y dominante de los afectos que

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irritación. U na función

en conjunto constituyen la agresión como pulsió!l ~?,~l

complejo o elaborado afecto

del odio. A:·rnedida 'q,Úej}~ªªt .

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rnos do los desarrollos transferenciales de pacientes con orguniiación neurótica de la personalidad a los desarrollos transferenciales de pacientes con organización límite de la personalidad, en particular los que padecen una pato- logía narcisista grave y rasgos antisociales, enfrentamos cada vez más no sólo accesos de ira en la transferencia¡I sino también el odio, acom~ñado por ciertas típicas expresiones caracterológicas secundarias de este afecto,

y por defensas para no percatarse de su existencia.

. EL ODIO

El odio es un afecto agresivo complejo. En contraste con el carácter agudo de las reacciones de ira y los aspec- tos cognitivos que varían coJ!l facilidad en la cólera y la ira, él aspecto cognitivo del odio es crónico y estable.~El odio también presenta un anclaje caracterológico que incluye racionalizaciones poderosas y las correspondientes distor~

siones. del funcionamiento del yo y el sup~~- ¡.~

primal'~a de alguien consumido ~or e.l odio ~s de ,struir su

meta.

.0bjeto,.;µn objeto específico.de l~~~rt~as,ía~~·co1ªscie~te.,iy tambié.n sus derivados co.n.s.cient.eEJ.;. enielfo.n.do, eLobjeto .es necesit;¡j.,do y deseado, y su destruc(:!ión es, igualrnen.te ~ecesariay deseada. La comprensión de esta paradoja eStá en el centro de la investigación psicoanalítica de este afecto. El odio no es siempre patológico: como respuesta

a un peligro real, objetivo, de destrucción física o psico- lógica, a una amenaza a la supervivencia de uno mismo

y de sus seres queridos, el odio es una elaboración normal

de la ira, que apunta a eliminar ese peligro. Pero el odio suele estar penetrado e i.ntensificado por motivaciones inconsciente~,como en la \~úse¡µed.adeveI1gaJ!lza~,cuando es una predisposición caracteroIÓgica crónica, siempre refleja la psicopatología de la agresión.

48

Una forma extrema de odio exige la eliminación físi- ca del objeto, y puede expresarse en el asesinato o en una desvalorización del objeto que quizá se generalice como una destrucción simbólica de todos los objetos -es decir, de todas las relaciones potenciales con los otros significativos-; en la clínica, esto puede observarse en las estructuras antisociales de la personalidad. Esta for- ma de odio a veces sa expresa en el suicidio, en el cual se identifica al sí-mismo como el objeto odiado, y la autoeliminación es el único modo de destruir también el objeto. En la clínica, algunos pacientes con síndrome de nar- cisismo maligno (personalidad narcisista, agresión egosin- tónica, tendencias paranoides y antisociales) y transferen- cias "psicopáticas" (el engaño como rasgo transferencia! dominante) a veces intentan sistemáticamente explotar, destruir, castrar simbólicamente o deshumanizar a los otros significativos (incluso el terapeuta) en una medida que desafía los esfuerzos del terapeuta por proteger o recobrar alguna isla de relación objeta! idealizada primi- tiva, totalmente buena. Al mismo tiempo, quizá parezca que la transferencia está notablemente exenta de agresión abierta, domina la escena un engaño crónico y la búsque- da de un estado del sí-mismo primitivo, totalmente bueno, que elimine todos los objetos -por ejemplo, mediante el alcohol o las drogas, y a través de esfüerzos inconscientes y conscientes tendientes a reclutar al terapeuta en la explotación o destrucción de los otros-. La resistencia del terapeuta a esa destrucción o corrupción difusa, genera- lizada, de todo lo que sea valioso, puede ser experimen- tada por el paciente (en virtud de mecanismos proyecti- vos) como un ataque brutal, lo cual lleva a la emergencia de ira y odio directos en la transferencia; presenciamos la transformación de una transferencia "psicopática" en una transferencia "paranoide" (véase el capítulo 14). Para-

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dójicamente, esta transformación ofrece una vislumbre de esperanza con estos pacientes. Un grado menos grave de odio se expresa en las ten- dencias y apetencias sádicas; el paciente tiene un deseo -f l consciente o inconsciente de hacer sufrir al objeto, con una ·t~:1' sensación de profundo goce consciente o inconsciente por

ese sufrimiento . El sadismo puede tomar la forma de una perversión sexual con un daño físico real infligido al objeto

o bien formar parte del síndrome del narcisismo maligno, ?j , la estructura sadomasoquista de la personalidad o, a é~ veces, una forma intelectualizada, racionalizada, de cruel- '~ dad, que incluye apetencias de humillar al objeto. En con- 1 .-~ traste con la forma anterior, más abarcativa, del odio, el

sadismo se caracteriza por la apetencia no de eliminar

sino de mantener la relación con el objeto odiado, como ~ representación de una relación objetal entre un agente '~ ~ sádico y una víctima paralizada. El deseo de infligir dolor ·• y el placer que se experimenta al hacerlo son centrales en

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~ .;i. este caso, y representan una condensación implícita de la

agresión y la excitación libidinal en la inducción de ese sufrimiento.

Una forma aún más moderada del odio se centra en

~ el deseo de dominar al objeto, en una búsqueda de poder Ji sobre él, que puede incluir componentes sádicos, pero en -e\'] la cual los ataques al objeto tienden a quedar autolimi- 2' tados por la sumisión de éste y su reconfirmación implí- '.~,y cita de la libertad y la autonomía del sujeto. Predominan

los componentes anales-sádicos sobre los orales-agresivos más primitivos, que encontramos en las formas más gra- ves del odio; la afirmación de la superioridad jerárquica

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y la "territorialidad" en las interacciones sociales, y los aspectos agresivos de los procesos en los grupos pequeños

y grandes, son las manifestaciones más frecuentes de este nivel más moderado del odio. Finalmente, en quienes tienen una integración super-

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yoica relativamente normal y una organización neurótica de la personalidad con una estructura tripartita bien dife- renciada, el odio puede tomar la forma de una identifica- ción racionalizada con un superyó estricto y punitivo, de la afirmación agresiva de sistemas morales idiosincrásicos pero bien racionalizados, de la indignación justificada, y de niveles primitivos de compromiso con ideologías vin- dicativas. Desde luego, en este nivel el odio tiende un puente hacia las funciones sublimatorias de la afirmación agresiva valerosa al servicio del compromiso con ideales y sistemas éticos. En este nivel de integración, por lo general existe tam- bién una tendencia al odio autodirigido, en la forma de crueldad del superyó; clínicamente, vemos un potencial de transformación de las transferencias, que pasan de ser del tipo "paranoide" al primer tipo "depresivo" más avan- zado. Las estructuras masoquista y sadomasoquista de la personalidad y las constelaciones neuróticas mixtas que incluyen rasgos paranoides, masoquistas y sádicos, pue- den experimentar cambios relativamente súbitos entre la regresión transferencia! depresiva y la paranoide. En con- traste, en los niveles más graves de psicopatología, la transferencia es abrumadoramente paranoide, salvo cuan- do las transferencias psicopáticas defienden al paciente de las paranoides. En la transferencia de los pacientes del segundo nivel de la patología, los que por lo menos tienen una apetencia de preservar al objeto odiado, se puede observar todo el espectro de los componentes afectivos y caracterológicos del odio. La cronicidad, la estabilidad y el anclaje carac- terológico del odio hacen juego con el deseo de infligirle dolor al objeto, con el sadismo caracterológico, y a veces sexual, y con la crueldad. El odio primitivo también toma la forma de un esfuer- zo tendiente a destruir el potencial para una relación

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humana gratificante y para aprender algo de valor en esa interacción (véase el capítulo 13). Creo que a esta nece- sidad de destruir la realidad y la comunicación de las rela- ciones íntimas subyace una envidia inconsciente y cons- ciente respecto del objeto, en particular cuando éste no está dominado desde dentro por un odio similar. Fue Melanie Klein (1957) quien primero señaló la envidia al objeto bueno como una característica significa- tiva de los pacientes con psicopatología narcisista grave. Esa envidia se complica con la necesidad que tiene el paciente de destruir la advertencia que él hace de ella, por el terror de que salga a luz el salvajismo de su odio a lo que, en el fondo, él valora en el objeto. Detrás de la envi- dia al objeto y de la necesidad de destruir todo lo bueno que pueda surgir de los contactos con él, hay una identi- ficación inconsciente con el objeto originalmente odiado -y necesitado-. La envidia puede considerarse fuente de una forma primitiva de odio, íntimamente vinculada a la agresión oral, la codicia y la voracidad, y también una complicación del odio, derivada de la fijación al trauma. En la superficie, el odio al objeto envidiado inconscien- temente (y conscientemente) suele racionalizarse como miedo al potencial destructivo del objeto, un miedo que deriva de la agresión real infligida por los objetos esen- cialmente necesitados del pasado del paciente (en pacien- tes que han padecido traumas severos) y de la proyección de su propia ira y odio. El síndrome del narcisismo maligno suele estar acom- pañado por la tendencia a conductas crónicas y potencial- mente graves de automutilación y suicidas no depresivas. La automutilación, por lo general, refleja Una identifica- ción inconsciente con un objeto odioso y odiado. El odio y la incapacidad para tolerar la comunicación con el objeto pueden proteger al paciente de lo que de otro modo sur- giría como una combinación de ataques crueles al objeto,

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miedos paranoides a ese objeto, y una agresión autodiri~ gida por la identificación con el objeto. En la clínica, la transferencia caracterizada por la arrogancia, la curiosidad y la seudoestupidez (incapacidad para reflexionar sobre lo que dice el terapeuta), descrita por Bion (1957a), ilustra el acting out, por parte del paciente, de la envidia al terapeuta, la destrucción del sig- nificado y el sadismo. Uno de los rasgos más sistemáticos en las transfe!J?en-

cias dominadas por el acting out del odio Pl'O·f~nd'!1> éS iha extraordinaria dependencia del paciente respeoto.del1Je,Ila- peuta, que se pone de manifiesto simultáneamente.eo1•1kla agresión al profesional {i.lna demostración impresionante de la "fijación al trauma"). Al mismo tiempo, las fantasías

y los miedos del paciente reflejan su supuesto de que, si

no rechaza sistemáticamente al terapeuta, éste lo som,e- terá a un análogo ataque furioso de odio, explotación sádi- ca y persecución. Obviamente, por medio de la identifica- ción proyectiva, el paciente le atribuye al terapeuta su propio odio y sadismo; la situación ilustra el vínculo ínti- mo que existe entre el perseguidor y el perseguido, el amo

y el esclavo, el sádico y el masoquista, todo lo cual remite

en última instancia a la madre sádica, frustradora, irri- tante, y al niño pequeño desamparado, paralizado. BásiGªWY.Pte, el pacienty represen!ª lll1:ª I'y.l¡isión ol;>je- tal entre el perse~~~~ory su víctim¡i,, ªlt~rn,ª-.na9~ye11 su

identifl~.~Ai~~·5Hff~.~~g~f.9l~.~''•.mientrasproye~ta.el c~m­

plementario sobre 'eitérapel.Íta. En los

gicos, parece que la única alternativa a ser victimizado es convertirse en tirano, y la afirmación reiterada del odio

y el sadismo se presenta como la única forma posible de supervivencia y significado, excepción hecha del asesinato, el suicidio o la psicopatía. En los casos más moderados, surge un factor dinámico adicional, a saber: la envidia, la intolerancia al objeto bueno que escapa a esa ferocidad y

casos más patoló-

53

que es odiado por rehusar premeditadamente (según la fantasía del paciente) lo que podría transformar al objeto de perseguidor en objeto ideal. En este caso, detrás de la incesante embestida del odio en la transferencia, hay una búsqueda de un objeto ideal (una madre ideal). En casos aún más moderados, con tipos de conducta sadomasoquista más refinada y elaborada dentro de una organización neurótica de la personalidad, descubrimos un potencial inconsciente para hallar placer en el dolor, la tentación de experimentar el dolor como una precon- dición para experimentar el placer, en el contexto de la angustia de castración, la culpa inconsciente por los impulsos edípicos, y como transformación final del dolor experimentado pasivamente en una solución de transac- ción activa de los conflictos inconscientes correlativos. Todas estas dinámicas pueden emerger íntimamente

· condensadas y combinadas, con diferencias de grado y proporción. Lo que tienen en común es la motivación intensa de mantener un vínculo con el objeto odiado, un vínculo que gratifica a esas diversas transferencias pri- mitivas y, que, a mi juicio, es responsable de la fuerte fija- ción a esta relación traumática.

LA FIJACIÓN AL TRAUMA

Creo que los estados afectivos cumbre organizan las relaciones objetales internalizadas no sólo en condiciones de amor (la relación que corresponde a una fusión idea- lizada primitiva entre un sí-mismo totalmente bueno y un objeto totalmente bueno), sino también en condiciones de ira, en la internalización de representaciones objetales ori- ginalmente indiferenciadas del sí-mismo totalmente malo, que gradualmente se reúnen en la categoría de la relación objetal típica bajo la dominación del odio. Se ha observado

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un vínculo fuerte con el objeto que traumatiza bajo la dominación del odio, en el estudio de niños golpeados y niños pequeños de alh> riesgo, lo mismo que en estudios sobre personas que atraviesan circunstancias extremada-

mente traumáticas, por ejemplo, los pasajeros de un avión secuestrado que terminan defendiendo a sus captores (el "síndrome de Estocolmo"). Las investigaciones realizadas por Fraiberg (1983) y Galenson (1986) son particularmen-

te instructivas en cuanto a la internalización por parte del

niño de la conducta agresiva de la madre respecto de él,

y a la reproducción que él hace de esa conducta de la madre en sus relaciones con ella y con otros objetos. El apego intenso a la madre frustradora es el origen último de la transformación de la ira en odio. La causa de esta transformación es la fijación a una relación trau- mática con un objeto fundamentalmente necesitado, que se experimenta como totalmente malo y responsable de haber destruido o tragado el objeto ideal totalmente bue-

no. La dest:ruccióii venga~i'Vl~;l!iJ!e~~$íll~'<itbj~~/'fitladf©pretende

restaurar mágicamente el objeto bueno, pero en el proceso conduce a la destrucción de la capacidad del sí-m:Fsm() para relacibnarse con el objeto. Esta transformación toma la forma de una identificación no sólo con el objeto (la madre) sino también con la relación con ella, de modo que

el odio a la madre como victimaria, con sus consecuencias

dolorosas, de impotencia y parálisis, también se transfor- ma en una identificación con ella como el objeto cruel,

omnipotente, destructivo. Al mismo tiempo, se desarrolla

una búsqueda de otros objetos sobre los cuales pueda pro- yectarse el sí-mismo atacado, desvalorizado y maltratado. Al identificarse tanto con el sí-mismo que sufre como con

el objeto sádico, la agresión de la relación, que lo abarca

todo, se traga al propio sujeto. El odio como inversión del sufrimiento es un tipo bási- co de triunfo vengativo sobre el objeto y sobre la horrible

55

n~presentación del sí-mismo lograda por identificación proyectiva, y una venganza simbólica por el sufrimiento pasado, todo ello condensado en la fijación a pautas con- ductuales sádicas. Los pacientes motivados de este modo maltratan sádicamente a los otros porque se experimen- tan como siendo de nuevo maltratados por objetos sádicos; inconscientemente, se convierten en sus propios objetos persecutorios mientras atacan sádicamente a sus vícti- mas. No pueden evitar ser la víctima y el victimario al mismo tiempo. Como victimarios, no pueden vivir sin su víctima (el sí-mismo proyectado, repudiado, perseguido); como víctimas, siguen internamente apegados a sus per- seguidores, y a veces también externamente, en conductas que sorprenden al observador. Es probable que las conductas extremadamente con- tradictorias e inconfiables de la madre refuercen el extre- mo psicopático del espectro del odio, al permitir la inter- pretación de esas conductas como una traición perpetrada por el objeto potencialmente bueno, que entonces se con- vierte en impredecible y abrumadoramente malo. La iden- tificación con un objeto que traiciona abre caminos a una destrucción vengativa de todas las relaciones objetales. Probablemente allí reside la fuente última del impulso paranoide por traicionar (Jacobson, 1971a, págs. 302-318). La conducta de apego más severamente psicopatológica ha sido descrita en infantes de madres cuya conducta combina el abandono, la violencia, el caos y una hiperes- timulación irritante, junto con la frustración crónica (Frai- berg, 1983; Galenson, 1986). En otra parte (Kernberg, 1991b) he señalado que la inclusión de un componente agresivo de la excitación sexual (la implicación agresiva del penetrar y ser pene- trado) es un medio para incorporar la agresión al servicio del amor, utilizando el potencial erógeno de la experiencia del dolor como aporte crucial a la fusión gratificante con

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el otro en la excitación sexual y el orgasmo. Esta capaci- dad normal para transformar el dolor en excitación erótica se malogra cuando la relación madre-infante se ha carac- terizado por la agresión severa, y probablemente consti- tuye un puente crucial hacia la excitación erótica de indu- cir sufrimiento a otros, lo que consolida las características placientes del odio sádico. Si, al mismo tiempo, como lo han postulado Braunschweig y Fain (1971, 1975), las acti- tudes alternantes de estimulación y repliegue eróticos de la madre respecto del infante constituyen la base de la identificación inconsciente de éste con una madre irrita- tiva y con el ser irritado, y en el proceso activan su propia excitación sexual como afecto básico, entonces la madre cuya conducta incluye la irritación exagerada del infante puede orientar particularmente el odio de éste hacia las perversiones sadomasoquistas. En términos más generales, provpcar un dolor profun- do en el infante y en el niño pequeño suscita primero la ira, y después, en virtud de los mecanismos mencionados de identificación y transformación, el desarrollo de odio. Así, como lo ha propuesto Grossman (1991), el dolor 1 a tra- vés de una serie de transformaciones intrapsíquicas, pue~ de conducir a la intensificación de la agresión y a su psi- copatología. La activación excesiva de la agresión como pulsión (a lo que contribuye de modo fundamental el odio fijado caracterológicamente) interfiere en la integración normal de las relaciones objetales internalizadas disociadas, total- mente buenas y totalmente malas, en el final de la fase evolutiva de separación-individuación, y por lo tanto tam- bién obstaculiza la iniciación de la constancia objetal y la etapa avanzada del desarrollo edípico. Al fracturar esos procesos, la agresión excesiva lleva a la fijación en un punto en el que todas las relaciones objetales internali- zadas, totalmente buenas y totalmente malas, no estaban

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i11t.(•gradas, mientras que las representaciones del sí-mis- 1110 y el objeto dentro de cada una de esas relaciones obje- tales totalmente buenas y totalmente malas estaban diferenciadas entre sí. Estas son las condiciones psicoes- tructurales de la organización límite de la personalidad, característica de los trastornos graves de la personalidad en los que prevalece la agresión preedípica y edípica. En circunstancias más favorables, puede continuar la integración de las relaciones objetales internalizadas totalmente buenas y totalmente malas, y desarrollarse la constancia objeta!, llevando a la integración de las estruc- turas del yo y el superyó, y al establecimiento de los lími- tes represivos que separan el yo del ello: la estructura tri- partita se consolida. En tales condiciones, el odio patológico es absorbido por el superyó. La integración de los precursores tempranos del superyó sádico con el ideal del yo preedípico, por una parte, y por la otra, de las prohibiciones y demandas edípicas con esas estructuras superyoicas más tempranas, lleva a las demandas del superyó sádico, a la psicopatología depresivo-masoquista y al sadismo caracterológico racionalizado secundaria- mente, correlacionado con la integración de sistemas éti- cos crueles y sádicos. O bien diversas patologías sexuales -entre ellas las perversiones en un nivel neurótico de organización de la personalidad- pueden contener el odio como un síntoma relativamente inocuo, erotizado. La apetencia de humillar es otra manifestación del odio potencialmente integrada en rasgos de carácter mediados por el superyó. Un paciente obsesivo-compulsivo necesita controlar y dominar a los otros para sentirse pro- tegido de sus estallidos amenazantes de rebelión y caos agresivo; de este modo actúa su identificación con un obje- to odiado y su proyección de los aspectos inaceptables, reprimidos, de su sí-mismo, en un nivel relativamente alto del funcionamiento psíquico. La fijación a objetos odiados

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específicos puede verse a lo largo de todo el espectro psi- copatológico e ilustra, a veces casi de modo caricaturesco, el apego al enemigo o perseguidor. Dice algo sobre el ori- gen común de los afectos básicos de la ira y la excitación sexual en la fase simbiótica, el hecho de que la tendencia superior al~mirada recíproca sostenida existe por igual en condiciones de odio intenso e intenso amor.

ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO

A continuación presentamos algunas consideraciones generales relacionadas con el tratamiento de pacientes que padecen psicopatologías graves de agresión, particularmen- te odio intenso en la transferencia. En otra parte (capítulo 3), señalo la importancia de interpretar coherentemente y en profundidad la naturaleza de las fantasías inconscientes implícitas en la activación de la ira en la transferencia; en particular subrayo la importancia de interpretar las defen- sas secundarias contra el reconocimiento de los aspectos placientes de la ira. Al considerar el espectro de la psico- patología del odio, en primer lugar destacaría las conse- cuencias contratransferenciales de este afecto. En trabajos anteriores (1975, 1984) he señalado que

el paciente, en particular el paciente narcisista con rasgos

antisociales, odia más lo que más necesita recibir del tera- peuta: una dedicación constante a él. El paciente también

odia, porque envidia la creatividad contenida en los esfuerzos del terapeuta tendientes a lograr comprensión

y a comunicarle esa comprensión a él. La sensación del analista de estar agotado, de que sus esfuerzos serán inú- tiles, de que la ingratitud del paciente es enorme, puede generar una contratransferencia que tiende a perpetuar

o incluso a ocultar el acting out del odio y la envidia por parte del paciente.

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(~11izús el terapeuta intente huir de ese desaliento des- 1·0111•d(indose emocionalmente del paciente. La restaura- ción de ::;u tranquilidad puede tener el costo de una ren- dición interna que no es sorprendente que el paciente perciba a menudo y tolere con facilidad, porque la expe- riencia correctamente como la derrota del terapeuta. Pue- de seguir un equilibrio difícil, en el cual una amistad superficial encubre la naturaleza "parasitaria" (Bion, 1970) de la relación terapéutica. O bien el terapeuta entra en colusión con el proceso de escisión del paciente, facilitando el desplazamiento de la agresión hacia otra parte y fomentando la creación de una alianza seudoterapéutica que asegura una relación superficial amistosa en la transferencia. Otra solución que los terapeutas suelen adoptar con- siste en absorber la agresión del paciente, con plena per- catación de lo que sucede, pero sin encontrar un modo de transformar ese acting out en interpretaciones viables. Esto, que equivale a un sometimiento masoquista al paciente "imposible", es a veces asumido con total concien- cia por el terapeuta que cree que casi todo puede curarse con suficiente amor. La contracara de esa sumisión maso- quista al paciente suele ser el acting out final de la agre- sión en la ccntratranferencia, desprendiéndose del pacien- te o provocándolo inconscientemente para que se vaya. No obstante, lo más probable es que el terapeuta, incluso el terapeuta experimentado, oscile en su postura interna de un día a otro, de sesión a sesión, entre esfuer- zos tendientes a resolver analíticamente la activac.ión del odio en la transferencia, y la renuncia o el repliegue. Estas oscilaciones naturales pueden en realidad reflejar una razonable formación de transacción que le permite al terapeuta dar un paso atrás y evaluar los efectos de sus diversas intervenciones, con un cierto espacio para res- pirar antes de volver a una postura interpretativa activa.

60

En todos los casos, pienso que es extremadamente importante diagnosticar las defensas secundarias contra el odio en el extremo más patológico del espectro de la agresión en la transferencia, es decir, el desarrollo de transferencias antisociales o psicopáticas. La corrupción consciente o inconsciente de todas las relaciones del paciente, en particular la relación terapéutica, se debe examinar de modo sistemático, y el terapeuta debe tener plena conciencia de que ese examen probablemente con- vierta la relación transferencia! psicopática "tranquila" en una gravemente paranoide, activando un odio intenso. Los pacientes con tendencias antisociales experimentarán las funciones superyoicas normales del terapeuta, el hecho de que sea moral aunque no moralista (E. Ticho, comunica- ción personal), como ataques y críticas devastadoras. Es importante interpretar la reacción paranoide del paciente como parte de la interpretación de las transfe- rencias antisociales. Esa interpretación podría ser como sigue: "~engo la impresión de que si le señalo que creo que (tal o cual conducta) es una expresión de su necesidad pro- funda de destruir (una cierta relación), quizás usted inter- prete mi comentario como si yo lo atacara, en lugar de tra- tar de ayudarlo a comprender lo que considero un aspecto muy importante de sus dificultades en este momento". Una vez que la transferencia ha pasado de un modo predominantemente antisocial a un modo paranoide, está indicado el enfoque técnico general de la regresión para- noide grave, cuyas características y manejo examino en otra parte (capítulo 4). En este punto sólo quiero subrayar la necesidad de reconocerle abiertamente al paciente, con- vencido de la distorsión paranoide de la realidad, que el terapeuta ve esa realidad de un modo completamente dis- tinto, pero respeta esa incompatibilidad temporaria de sus respectivas percepciones: en otras palabras, se identifica un "núcleo psicótico", se lo circunscribe y se lo tolera en

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111 trnrn;ferencia, antes de realizar cualquier intento de rwmlverlo interpretativamente. Por lo general, cuando se !.ruta de pacientes con psicopatología grave, sólo en etapas avanzadas del tratamiento se puede realizar esa integra- ción de las relaciones objetales internalizadas idealizadas y persecutorias, con un pasaje correspondiente de la transferencia paranoide a la depresiva, es decir, a la emer- gencia en el paciente de sentimientos de culpa, preocupa- ción por los efectos peligrosos de la agresión y apetencias de reparar la relación psicoterapéutica. Cuando los elementos sádicos están particularmente acentuados, tiene importancia que el paciente se percate del placer que experimenta en el odio, tema que trato extensamente en el capítulo 3. Esto requiere que el tera- peuta pueda empatizar con el placer implícito en la agre- sión del paciente. Cuando en la transferencia las relacio- nes de poder son la cuestión dominante, y el odio se expresa como una necesidad excesiva de afirmar el poder y la autonomía, el análisis de este aspecto de la transfe- rencia suele ser facilitado por el hecho de que hay invo- lucrados componentes comunes sádico-anales, y el tera- peuta trata con el extremo "más sano" del espectro de la psicopatología de la agresión. Una vez más, los pacientes más difíciles son aquellos en quienes la agresión intensa va de la mano con una psi- copatología profunda del funcionamiento superyoico, de modo que faltan las restricciones internas contra la actua- ción peligrÓsa de la agresión, y el terapeuta quizá tenga un temor realista a desencadenar fuerzas destructivas que el tratamiento no pueda contener. Esto se aplica a algunos pacientes que presentan el síndrome del narci- sismo maligno, y es probablemente una razón importante de que la personalidad antisocial propiamente dicha no sea abordable con modalidades psicoanalíticas de trata- miento. Es importante que el terapeuta tenga una razo-

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~1

11:1hle sensación de seguridad en cuanto a que el análisis d1~ las fuerzas agresivas poderosas no creará nuevos ries- goH para el paciente u otras personas, entre ellas el propio t.1~rapeuta. Una evaluación realista de esta posibilidad y la estructuración realista de la situación de tratamiento para proteger al paciente, al terapeuta y a otras personas d1! los efectos excesivos y peligrosos, potencialmente irre- versibles, del acting out de la agresión, son precondiciones p:ira el trabajo exitoso en este ámbito.

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Parte II

Aspectos evolutivos de los trastornos de la personalidad de amplio espectro

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:3. DIMENSIONES CLÍNICAS DEL MASOQUISMO

El masoquismo no uede comprenderse sin tomar en

consideración las vicisitudes de los impulsos libi ina es .Y agresivos, el desarrollOy la patología del superyó, los ,;iveles de la organización yoica y la patología de las rela- ci<)nes objetales internalizadas, y la medida en que pr~­ dolñin""an las funciones narcisistas normales o patológicas. A(:ausa de la universalidad de las conductas y conflictos 111asoquistas, no siempre es fácil saber cuándo el maso- quismo es psicopatológico. Las tendencias recientes a dar 11na amplitud excesivá al concepto de masoquismo hacen (•sencial circunscribir con más precisión este campo (Orossman, 1986). En lo que sigue, propongo una clasificación general de psicopatología masoquista, basada en el nivel de la orga-

11 ización de la personalidad; también describo

la relación

Pntre este dominio clínico y otros tipos de psicopatología que podrían confundirse con él. Mi objetivo es proporcio- nar una descripción de la patología masoquista pertinente para el diagnóstico, el pronóstico y consideraciones rela- cionadas con el tratamiento. ,Laplanche y Pontalis (19731 proporcionan la definición del masoquismo más breve y, a mi juicio, más satisfactoria ile la literatura psicoanalítica: "Perversión sexual en la

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rn11 I lt!_satisfacción está ligada al sufrimiento o la bumi- llnci~p. padecidos p<_)r el sujeto". Estos autores añaden:

"Freud llevó la noción de masoquismo más allá de la per- versión descrita por los sexólogos. En primer lugar, él identifica elementos masoquistas en numerosos tipos de conducta sexual, y ve rudimentos de masoquismo en la sexualidad infantil. En segundo término, describe formas derivadas, sobre todo el 'masoquismo moral', en el que~ sujeto, como resultado de una sensación d ul inco cien e, usca la posición de víctima sin que haya directa- mente involucrado ningún placer sexual" (pág. 244). Esta definición tiene la virtud de incluir los elementos básicos comunes a un amplio espectro de conductas masoquistas.

EL MASOQUISMO "NORMAL"

El precio que se paga por la integración de las funcio- nes superyoicas normales es la disposición a de:;;arrollar sentimientos de culpa inconscientes cuando se activan derivados pulsionales infantiles reprimidos. Por lo tanto, la proclividad a conductas menores de autoderrota (por ejemplo, en respuesta a lo que inconscientemente se per- cibe como un triunfo edípico) es prácticamente universal. Son también ubicuas las conductas obsesivas que expre- san inconscientemente un reaseguramiento mágico contra la activación amenazada de prohibiciones infantiles, y sus correlatos clínicos, como las inhibiciones caracterológicas y las restricciones autoimpuestas a un goce pleno de la vida. La tendencia de la autocrítica realista a ampliarse y convertirse en un estado de ánimo depresivo general, es otra manifestación de esas presiones superyoicas de autoderrota (Jacobson, 1964), En síntesis, las manifesta- ciones menores del "masoquismo moral" son un correlato casi inevit~ede la integración normal de las funciones

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rmp1·ryoicas. La capacidad sublimatoria para soportar el 1folor (m1Iafb~a de trabajo duro) como precio del éxito 11 1•1 logro futuro también tiene sus raíces en esta predis- po:iici61)- masoquista por lo general normal. 1•;11 el ámbito sexual, la capacidad para tOierar la pre- rwrvución de la sexualidad infantil perversa polimorfa d1•hp hacer posible la excitación sexual con fantasías y 11xpnriencias masoquistas y sadomasoquistas. Como lo ol>}H•rvo en el capítulo 16, el aspecto sadomasoquista de 111 :wxualidad infantil tiene una importancia particular en 1•1 mantenimiento del equilibrio entre los impulsos libidi- 111tll•s y agresivos, porque representa una forma primitiva d1• Híntesis del amor y el odio. En el placer sadomasoquis- l.11, la excitación sexual y el dolor se unifican; por lo tanto, dnr o recibir agresión en forma de dolor puede también 1li¡~·nificardar o recibir amor en forma de estimulación eró- 1.ira. Esta condensación del placer y el dolor físicos con- d11ec, por medio de procesos transformadores aún inexplo- rndos, a la predisposición a experimentar también una rnndensación de placer y dolor psicológicos, cuando se diri- 1:1·11 contra el sí-mismo acusaciones y ataques determina- dos por el superyó.

LA PATOLOGÍA CARACTEROLÓGICA MASOQUISTA

Ji;[ trastorno depresivo-masoquista 'le la personalidad

Esta constelación de rasgos caracterológicos patológi- cos éó"nstituye uno de los tres más comunes trastornos de la personalidad de alto nivel, o de patología caracteroló- g~ ("organización neurófi"ca de la personali- dad"; Kernberg, 1984). Los otros son el trastorno obsesjyo- compulsivo de la personalidad y el trastorno histérico de

,--

69

111 IH'l'H<Jnalidad. Todos estos trastornos de la personalidad ·¡Jn•Hc:ntan una identidad yoica bien integrada, manifes

l.ncioiies no específicas de fuerza del yo (buena tolerancia--

a la angustia, control de los impulsos y funcionamiento.

sufüimatori~n su~ryóestricto pero bien integrado. Estos pacientes son también caHa~ de establecer re~­ c~o.bietales profundas y bien diferenciadas El trastorno depresivo-masoquista de la personalidad se caracteriza por tres tipos particulares de rasgos carac- terológicos: 1) los que reflejan un superyó intransigente; 2) los que reflejan una dependencia excesiva del apoyo, el amor y la aceptación de los otros, y 3) los que reflejan dificultades en la expresión de la agresión.

' Los rasgos "superyoicos" de la personalidad depresivo- masoquista se reflejan en la tendencia a ser excesivamen- te serio y concienzudo, y a preocuparse por el desempeño

y las responsabilidades en el trabajo. Estos pacientes son altamente confiables y responsables, y tienden a juzgarse con dureza y establecer para sí mismos normas extrema- damente altas. Son solemnes y pueden carecer de sentido del humor. Pero en contraste con su tacto habitual, con su conducta por lo general considerada y preocupada por los otros, ocasionalmente demuestran dureza en su mane- ra de juzgarlos, una dureza quizá teñida de indignación justificada. Cuando esos pacientes no están a la altura de sus propias normas y expectativas elevadas, pueden deprimirse. Cuando las exigencias excesivas que se impo- nen forman pareja con su tendencia inconsciente a colo- carse en circunstancias que inducirán sufrimiento o explo- tación, incluso crean o perpetúan inconscientemente una realidad externa que justifique su sensación de ser mal- tratados, rebajados o humillados. Los rasgos que reflejan la dependencia excesiva del apoyo, el amor y la aceptación de los otros también reve- lan, en la exploración psicoanalítica, una tendencia a sen.-

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causa de la

n1nbivalencia inconsciente relacionada con los objetos n1nados y necesitados, y a reaccionar en exceso a la frus- tración, cuando no se satisfacen las expectativas de estos p:1cientes. Ellos presentan una vulnerabilidad anormal rnanslo los otros los decepcionan, -y_ a menudo van muy lt •jos .Q_ara obtener simpatía y amor. En contraste con las p1 ~rsonalidades narcisistas que dependen en exceso de la ndmiración externa pero no responden con amor y grati- f.11d, la personalidad depresivo-masoquista típicamente pm~deresponder con amor profundo y gratitud. La sen- ~4:iciÓnde ser rechazado y maltratado como reacción a des- lin~s relativamente pequeños puede llevar a estos pac~ f.1·s aconductas inconscientes destinadas a hacer que los objetos de su amor se sientan culpables. Se establece una n·:1cción en cadena de altas exigencias, sentimientos de n ·chazo y tendencia inconsciente a tratar de hacer que los of.ros se sientan culpables; el consecuente rechazo real de le'~' otros puede crecer en espiral hasta crear problemas r:E:1ves en las relaciones íntimas, y también desencadenar 1111a depresión conectada con la pérdida del amor. ··A los pacientes de esta categoría les cuesta expresar 1:1 at,'resión y tienden a deprimirse en condiciones que nor- 111:ilmente producirían cólera o ira. Además, la culpa i~ic()nscientepor expresar cólera a los otros puede compli- rn r adicionalmente sus relaciones interpersonales, .•armándose a la reacción en cadena ya descrita: tendencia n1ataque "justificado" a las personas que ellos necesitan y por las que se sienten rechazados, seguida por depresión y una conducta abyecta, sumisa y/o aquiescente, y des- pués por una segunda ola de cólera por el modo como son tratados y por su propia sumisión. Lo que he descrito corresponde al "masoquismo moral" de la literatura psicoanalítica (Freud, 1916, 1919, 1924; Fenichel, 1945, págs. 501-502; Berliner, 1958; Brenner,

lj r culpa excesiva respecto de los otros.2

a

71

l!)!i!); Laughlin, 1967; Gross, 1981; Asch, 1985). Lo típico e¡.¡ que las correspondientes dinámicas inconscientes se

centren en presiones excesivas del superyó, derivadas de

conflictos infantiles, en particular los edípicos, y que quizá se expresen en una regresión defensiva inconsciente a dinámicas preedípicas y a conductas masoquistas gene-

rales que están a una distancia considerable de los con- flictos sexuales infantiles. No obstante, en algunos caso_s los conflictos sexuales inconscientes tienen una relación estrecha con las conductas masoquistas, de modo ue es

armente en el ámbito sexua donde estos pacien;

tes ponen""Clenlañifiesto sus conductas autopunitiva~ como refleJO de las prohibiciones inconscientes contra lQs impulsos edípicos. Estos pacientes sólo pueden tolerar una experiencia sexual satisfactoria en condiciones de s mien o o detivo o simbólico, y la estructura nru1 a depresivo-masoquista puede estar acompañada p~ perversión masoquista real en un nivel neurótli;.Q. En todo caso, son los pacientes con esta estructura de la personalidad los que con más frecuencia presentan fa!l- tasías masturbatorias masoquistas y conductas sexuales masoquistas, sin una perversión masoquista per se. Las conductas masoquistas que ex resan directamente cul a inconsciente por os impulsos edípicos vinculan los trs_s- tOñ;os de la personalidad depresivo-masoquista e histénc'o (véase el capítulo 4).

articu p

,

El trastorno sadomasoquista de la personalidad

Lo típico es que estos pacientes resenten una conduc- ta a ternativamente masoquista y sádica respecto del mi~­ :rgo objeto. No me refiero al individuo que se somete a sus superiores y tiraniza a sus inferiores -conducta social · compatible con diversas constelaciones patológicas del

F

.

~

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1":1rácter-; los pacientes de los que hablo alternan las con- d uc~as de autorrebajamiento, autodegradación y autohu-

rn iIlación, con ataques sádicos a los mismos objetos que

Hicnten que necesitan y con los que están profundamente involucrados.

- Por lo general, las personalidades sadomasoquistas presentan una organización límite de la personalidad, con

di f'usión de la identidad, manifestaciones no específicas

dP debilidad yoica (falta de tolerancia a la angustia, de rnntrol de los impulsos y de canalización sublimatoria), pn ~dominio de relaciones objetales parciales y prevalencia dt ~ mecanismos defensivos primitivos (escisión, identifi- rnt~i1ín proyectiva, renegación [denial], idealización primi- 1iv:1, control omnipotente y desvalorización). Dentro del tl1·Horden de sus relaciones objetales, se destaca la inten- :1if'icnción de las interacciones caóticas con sus íntimos 1111iN próximos. Estos pacientes por lo general se experi- 1111·11tan como víctimas de la agresión de los otros y se que-

11111 amargamente de ser maltratados, justificando con

11h::t.innción sus propias agresiones a las mismas personas d1 • laH que dependen. Es típico el "quejoso que rechaza la 11y11du" (Frank y otros, 1952); l_as dificultades personales v :111ciales de estos pacientes pueden conducir al fracaso r11111ico laboral y social, y también en las relaciones ínti-

1 1 :11 contraste

con las conductas impulsivas, caóticas,

11rr1;i~nntesy desvalorizadoras del funcionamiento de la

¡u·rNomilidad narcisista en un nivel límite, la personahdad r111domasoqmsta tiene una ca acidad mucho mayor para 1nv1•Htlrre ac10nes profundas con los tros· es de endiente

.Y 11t• aferra, a

iferencia de la distante personalidad nar=-

1•111i:.;t.a.

J•;ntre los rasgos dinámicos de estos pacientes se cuen-

11111 loH conflictos graves, tanto edípicos como preedípicos,

P11 p11rticular una dependencia interna de imágenes mater-

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~r1Hp~·in,:ii~ivasexEerimentadas como sádicas, deshonestas ~-~w1troladoras;-tales imágenes exacerban los miedos edí- picos y condensan los problemas inconscientes edípicos y preedípicos en la conducta, mucho más que en las regre- siones preedípicas de los pacientes con personalidad depre- sivo-masoquista y una dinámica esencialmente edípica.

/ Un paciente varón experimentaba sentimientos inten- sos de inseguridad e inferioridad con respecto a su ana- lista, mientras lo zahería continuamente. Tenía miedo extremo a que sus novias lo abandonaran por hombres más atractivos, y al mismo tiempo les exigía una gran cantidad de su tiempo y atención; a las rupturas con ellas les seguían duelos patológicos con reacciones paranoides intensas, que se alternaban con una sensación depresiva de haber sido abandonado. La falta de integración de las funciones superyoicas, la proyéCéión de los precursores primitivos del superyó en la forma de rasgos paranoides y la tolerancia a conductas contradictorias -de hecho, la racionalización~de las con- ductas agresivas- ilustran por igual el fracaso de las fun- ciones del superyó en la integración de esos pacientes, lo cual presenta un agudo contraste con la integración superyoica rígida del trastorno depresivo-masoquista de fa personalidad.

La autodestructividad y la automutilación primitivas

En escritos anteriores (1975) he descrito a un grupo de pacientes que tienden a descargar indiscriminadamen- te la agresión hacia afuera o sobre su propio cuerpo. Estos pacientes, claramente autodestructivos, carecen de inte- gración superyoica X presentan una ausencia notable_d.~ . capacidad para experimentar culpa; ~n ellos se advierten

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74

In~:características generales de la organización límite de In personalidad. Los ejemplos más típicos son los qÚe obtienen un alivio-no específico de la angustia mediante- nl¡~una forma de automutilación.J. o por medio de gestos :111 icidas impulsivos realizados con mucha ira y casi sin dPpresión.

ueden clasificar

,1 tres grupos (Kernberg, 1984). En los pacientes con un

Estos pacientes autodestructivos se

t.r: ;st

orno

de lapersonalidad redominantemente histrió-

( nico o infantil ue corresponden estrechamente a la des- ni pción del trastorno límite de la personalidad en el I J8M-III-R (1987), la autodestructividad surge en momen- t.os de intensa irá, o de ira mezclada con estallidos de depresión,_Esta conducta suele representar un esfuerzo i11consciente por restablecer el control sobre el ambiente, provocando sentimientos de culpa en los otros -por ejem- plo,-cuando se rompe la relación con un compañero sexual o cuando alguien se o one a las a etencias del paciente. En los paéientes con narcisismo malign (véase el (';1pítulo 5) encontramos un tipo más severo de conducta du automutilación y/o tendencia suicida. En contraste con 1 -1 p_!imer grupo, estos pacientes no presentapµna conduc- t.a de aferramiento o dependencia intensa; son más bien distantes y no se comprometen con los otros. Su conducta nutodestructiva se produce cuando se ve desafiada su grandiosidad patológica, lo que los lleva a experimentar una sensación traumática de humillación o derrota. A esa

conducta autodestructiva la acompaña a menudo otra con- d{icta abiertamente sádica. La grandiosidad se satisface con un sentimiento de triunfo sobre el miedo al dolor y la muerte, y con una sensación de superioridad sobre~ p~rsonas que se sienten conmocionadas o enfadadas por la conducta de elJos Un tercer tipo de conducta autodestructiva crónica se{ encuentra en ciertas condiciones psicóticas atípicas qu_:j

75

i111ilrn1 1<1 patología límite. La historia de grotescos inten- lmi dt• suicidio, signados por un grado inusual de crueldad

) 11 olros rasgos altamente idiosincrásicos, puede alertar al

l clínico sobre la posibilidad de que exista un proceso psi- cótico subyacente. Todos estos pacientes autodestructivos experimentan un placer consciente o inconsciente relacionado con el dolor que se infligen, con la agresión dirigida contra sí mismos, que no está centrado en su patología superyoica (un sentimiento de culpa inconsciente) ni vinculado direc- ta o primariamente a impulsos eróticos. Estos pacientes ilustran clínicamente una autodestructividad que depen- de de la intensidad de la agresión primitiva, la primiti- vización de todas las estructuras intrapsíquicas, la falta de desarrollo superyoico y el reclutamiento de los impul- sos libidinales y eróticos al servicio de la agresión. Ellos obtienen una sensación de poder con su destructividad difusa, una sensación triunfante de autonomía y de ausencia de necesidad de los otros; clínicamente, se obser-

~~e""r.':'z~o_s~e~v~id_e""n,

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namiento, la gratitud y la compasión, en ellos mismos~ en l~s cuestionable que este grupo de pacientes pueda seguir considerándose perteneciente a la categoría de la psicopatología masoquista en sentido estricto: en ellos suele faltar la culpa inconsciente, así como la ero- tización del dolor. En términos más generales, a medida que nos move- mos hacia el polo más grave de este espectro de la pato- logía caracterológica masoquista, encontramos una reduc- ción gradual de la integración del superyó y de su participación de éste en la consolidación de la patología masoquista y un aumento de la agresión primitiva y seve- ra junto con la primitivización de las relaciones objetales y las operaciones defensivas. En este polo del espectro masoquista también se desvanece el erotismo.

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76

LOS SÍNDROMES DEL ENAMORAMIENTO PATOLÓGICO

Freud dijo que en el acto de enamorarse el yo se vacía 'k catexias libidinales, las cuales son investidas en el obje- lo amoroso, que reemplaza al ideal del yo (1921, págs. 111- 116). Yo he sido persuadido por Chasseguet-Smirgel ( 1~)85), quien disiente de Freud y señala el enriquecimien- to de la investidura libidinal del sí-mismo de la persona '1 ue ama. Sobre todo en circunstancias normales, cuando un objeto amoroso no corresponde al amor del sujeto, es nbandonado en un proceso de duelo. Si el amor es corres- ¡>O"ndido, se realza la autoestima de los amantes. La dife- nmcia entre el enamoramiento normal y el masoquista n~side precisamente en que las personalidades masoquis- t.:1s pueden sentirse irresistiblemente atraídas por objetos 110 responsivos. De hecho, lo que caracteriza a los enamo- ra!'Ilientos masoquistas es la elección inconsciente de obje- 1.o~ que claramente son incapaces de responder al am.Qr, o r10 están dispuestos a ello. Es importante diferenciar esas relaciones amorosas imposibles de la perversión sexual masoquista, en la cual un objeto de amor proporciona gratificación sexual junto con dolor físico, degradación y/o humillación. Aunque ambas pautas pueden coincidir, ello ocurre muy pocas veces. La descripción del masoquismo sexual en Venus in Furs, de Sacher-Masoch (apellido del cual deriva la pala- bra "masoquismo"; 1881) corresponde a la relación del autor con su primera esposa (y después también con la segunda) e ilustra las prácticas perversas típicas en el contexto de una relación estable con un objeto amoroso. El hecho de sacrificarse uno mismo y sacrificar todos sus intereses por alguien que no nos corresponde (~tuación dramáticamente ilustrada en la novela de 1932 de Hein- rich Mann y en su versión cinematográfica, El ángel azul), sugiere la presencia de un trastorno depresivo-masoquista

77

pero el autosacrificio dramático y la

facilidad con

pautas de toda una

amoroso idealizado, inaccesible. puede darle al clínico la ~resión de estar ante cualidades cuasi narcisistas: la desatención a todas las personas, salvo al objeto del amor,

el compromiso total del individuo afligido. De hecho, el paciente que presenta ese enamoramiento patológico pone de manifiesto una sensación de gratificación y satisfacción narcisista en su esclavizamiento a un objeto inaccesible. Se enorgullece inequívocamente de su imagen de "sufrien-

de la _p ~!:ª9_~-ªlidad,

ue e sujeto parece hacer taba rasa cnnas -

vi a en a persecución de un o ~e o

-

-

·

-

··

··

·

-----

-

.

1 te más grande de la tierra", imagen dinámicamente rela-

cionada con la gratificación narcisista de ser "el más gran-

de

pecador" o "la peor víctima".

En este tipo de enamoramiento patológico, el amor al objeto inaccesible representa la sumisión a los aspectos del ideal del yo del superyó, proyectados sobre el objeto,

y ~13e amor penoso e insatisfactorio llena al individuo de

·orgullo e intensidad .~!llºC:~~:~lcompromiso masoquiS::--- ta con objetos amorosos inaccesibles también puede estar presente en pacientes con estructura histérica de la per- sonalidad, como por ejemplo, la mujer que sólo se enamo- ra de hombres que la tratan mal. En otros casos, el paciente debe elegir no un objeto amoroso inaccesible sino claramente sádico. El rechazo de todos aquellos que se interpondrían

t entre el paciente y su relación amorosa de autosacrificio

puede impresionar al observador como narcisista, pero,

mi juicio, refleja un narcisismo infantil y no patológico.

a

La sensación de superioridad del paciente masoquista ("soy el sufriente más grande del mundo") se refiere al ámbito específico del sufrimiento y no a los otros ámbitos de la vida del paciente.

( Por ejemplo, una mujer había establecido una relación ~nsatisfactoria con un hombre sádico, en gran medida

78

i1111cc1~sible, mientras mantenía relaciones profundasvy- n¡ .dnliles con otros amigos y conocidos, así como intereses rnlt.urnles y compromisos con su trabajo y su familia. En 111 1.rnnsferencia, su conducta crítica y desestimadora de l'l111lquier esfuerzo analítico tendiente a señalar los aspec- loH nutodegradantes de su relación con el amante sádico, r1·Mpondía al empeño de la paciente en impedir que la n·l:ición psicoanalítica dejara de ser insatisfactoria, debido u MllS sentimientos inconscientes de culpa por el atractivo 1·dípico del analista. En el segundo y más severo nivel del enamoramiento p:d.ológico se ha producido el desarrollo opuesto, a saber:

1•1 paciente persigue de modo masoquista una relación 11111oro~aimposible, mientras que todas sus otras relacio- 111·s objetales son narcisistas. Por ejemplo, una joven de 1•11canto y belleza considerables denigraba y desvalorizaba :1i11 piedad a los hombres; sólo le interesaban los que tenían 111.r;ictivo físico, prestigio social, riqueza o poder-atributos q11e esperaba conseguir ella misma a través de la asocia- ci(m con ellos-. Si uno de tales hombres la rechazaba, el l1echo desencadenaba una depresión, intentos de suicidio y/o la negación de ese rechazo. Para negar la falta de inte- r6s del hombre, la paciente llegaba a interpretar de modo l:daz, durante muchos meses, cualquier gesto amistoso convencional como un signo de que la relación tenía futuro. No era sorpendente que, cuando alguno de estos hom- bres correspondía al amor de la paciente, en el término de semanas ella lo desvalorizara, tal como había denigra- do a todos los otros hombres de su vida. De hecho, su con- ciencia creciente de esta pauta la llevaba a buscar hom- bres aún más inaccesibles, y a montar inconscientemente una situación en la que sin duda iba a ser rechazada, de modo que su investidura en el "hombre ideal" podía seguir intacta. ~us otras relaciones objetales contenían rasgos't típicos de un trastorno narcisista de la personalidad.

79

Aquí encontramos la proyección, no de un ideal del yo normal sobre el objeto amoroso inaccesible, sino de un sí- rn ii-::1210 patológico ~dioso~ con un esfuerzo por estable- cer una relación que inconscientemente confirmara la estabilidad de la propia grandiosidad de la paciente. La exploración analítica revela que esas relaciones amorosas masoquistas de las personalidades narcisistas pueden representar un esfuerzo inconsciente por consolidar una integración simbólica, dentro del sí-mismo grandioso, de las características de ambos sexos, tratando de establecer una unión simbólica con el objeto idealizado. En tales casos, lo típico es que la relación con el objeto amoroso idealizado refleje una condensación de temas edí- picos y preedípicos, el objeto amoroso edípico positivo idealizado y también el objeto amoroso preedípico super- puesto, sádico pero necesitado. Cooper (1985) nos halla- mado la atención sobre la combinación en la práctica clí- nica de los rasgos caracterológicos narcisistas y masoquistas. Aunque yo no estoy de acuerdo con su pro- puesta de que estas dos constelaciones caracterológicas corresponden a un tipo básico de patología del carácter, y pienso que él subestima las diferencias entre el narci- sismo infantil normal y el patológico en estos pacientes, í creo que el síndrome del enamoramiento patológico

requiere una evaluación cuidadosa de sus características

J

l

G

masoquistas y narcisistas.

LA CONDUCTA SEXUAL MASOQUISTA Y LA PERVERSIÓN SEXUAL MASOQUISTA

El masoquismo como perversión sexual se caracteriza por la actuación restrictiva, obligatoria, de una conducta masoquista para lograr la excitación sexual y el orgasmo

(Freud, 1905; Laplanche y Pontalis, 1973). La conducta

~

80

11111:mq11i:-:ta puede incluir la necesidad de experimentar d11lnr l"ísico, sufrimiento emocional, autodegradación y/o l111111illaci ón. Los niveles de gravedad de la perversión 111n:;oquista pueden verse en correspondencia con los nive- 11•:1dn severidad de la patología caracterológica masoquis- t 11 n la que ya nos hemos referido.

/,11 perversión masoquista en el nivel neurótico

el masoquismo sexual

111ine la forma de un guión actuado en el contexto de una n·l;tc_ión objeta! experimentada como segura. Las dinámi- 1·11 : inconscientes típicas, que se centran en conflictos edí- picos, incluyen la necesidad de negar la angustia de cas-

1~~11 este nivel, lo típico es que

;

1rnción y de apaciguar a un superyó rudo para obtener 1111a gratificación sexual que tiene significados incestuo~ Hrn;. Los guiones inconscientes incluyen también la actua- c.i0ñ' de identificaciones conflictivas con el otro sexo y la id entificación con un objeto incestuoso castigador, sádico. 1,a característica de "como si", de interpretación teatral_ dd guión sexual, como lo observo en el capítulo 16, es Í:oiñlin a todas las perversiones en este nivel. La perver- sión sexual puede incluir la actuación simbó.lica de las Pxperiencias de la escena primaria (por ejemplo el trián- g-ulo edípico) en la forma de un ménage a trois, en el cual el sujeto masoquista es obligado a presenciar r~. sexuales entre su objeto amoroso y un rival, como condi- ción para la cópula y la gratificación sexual., La perversión masoquista por lo general, pero no nece- sariamente, incluye a un compañero. Hay formas maso- quistas de masturbación en las cuales el individuo se ata y se observa en un espejo mientras experimenta dolor, como precondición para el orgasmo, y las fantasías mas- turbatorias pueden tener un carácter masoquista obliga-

81

torio. La presencia o ausencia real de un objeto es a mi juicio menos importante que el hecho de que una relación objeta! subtienda toda la conducta sexual; las caracterís- ticas manifiestas son menos importantes que las fantasías conscientes e inconscientes que reflejan la estructura obli- gatoria de la perversión. Por lo general, el guión perverso es claramente detallado por el individuo; la representa- ción reiterada y puntillosa de ese guión constituye una fuente de reaseguramiento contra las angustias incons- cientes y también un prerrequisito del placer sexual y el orgasmo.

El masoquismo sexual con rasgos autodestructivos o de otro tipo

En contraste con el nivel del masoquismo que acaba- mos de describir, hay pacientes cuya conducta parece pri- vada de rasgos de seguridad y presenta una característica de peligro que puede llevar a la mutilación, la automu- tilación e incluso a la muerte accidental. Estas conductas se encuentran en pacientes con ?rganización límite de la , personalidad.

- Un paciente con personalidad narcisista y rasgos

abiertamente límite les pedía que lo ataran a hombres que conocía fortuitamente en bares frecuentados por sado- masoquistas. Provocaba a esos hombres a peleas serias en las cuales él era a veces dañado fisicamente. En varias ocasiones había sido amenazado a punta de pistola y roba- do mientras participaba en esos encuentros sexuales aza-

rosos. Otra paciente, una mujer blanca de clase media de poco más de veinte años, sólo podía experimentar excita- ción sexual al prostituirse con hombres mucho mayores o negros, en vecindarios peligrosos. Tenía conciencia de

l

82

q1w el peligro potencial para su vida era una fuente de Pxcitación en tales encuentros. También padecía de una 111·rsonalidad narcisista con rasgos infantiles y maso-

q11istas.

En estos casos, la perversión sexual surge del marco "rnmo si", o de representación o actuación teatrales, y r5·fleja una seria patología de las relaciones objetales.,A v1•ce~_?º hay ninguna conducta real de automutilación, ni 110 una actividad sexual de carácter raro, en la cual apa- n •cen abiertamente contenidos anales, uretrales u oral~ q1u~ colorean la pauta masoquista, impregnándola de una

1'111ridad

primitiva,

pregenital. Un paciente--rema ef

r;i,~uientemodo preferido de relación sexual con la esposa.

1'11ra lograr el orgasmo por medio de la masturbación, él In hacía sentar en un inodoro especialmente construido q1u• le permitía defecarle en la cara mientras él la obser- v11lia. Este paciente tenía rasgos de personalidad severa- 1111•11te paranoides, además de una estructura masoquista cl1• la personalidad. J~Imodo de gratificacÍón masturbatoria que prefería 111.ro paciente era vadear el arroyo del lugar, tan barroso q111· se hundía hasta la rodilla mientras se masturbaba 1•11 l'I agua, lo que hacía por la noche, para que no lo vie- 11111 los vecinos. Este paciente también presentaba una organización límite de la personalidad, con rasgos para- 1111idus, esquizoides e hipocondríacos, y aislamiento social. l•~stos casos tienen en común: 1) impulsos agresivos f11nrtes, primitivos; 2) una patología severa de las relac10- 1111H objetales; 3) un predominio de los conflictos y metas 1•1hpicos en el guión sexual masoquista, y 4) falta de inte- v,rnciÓ_n de las funciones su e oicas. Estos pacientestam- l1i1;n revelaban confusión de la identida sex~ e modo q111i las interacciones homosexuales y heterosexuales for- 11111ban parte de su vida sexual, con el guión masoquista q110 representaba su rasgo organizador primario.

83

/,us formas extremas de la automutilación y d autosacrificio

{

,,- El nivel más severo de la perversión sexual masoquis- ta es ilustrado por pacientes que intentan la autocastra- ción como parte de un ritual religioso o de la sumisión a un objeto primitivo idealizado, extremadamente sádico. No he tenido la oportunidad de ver personalmente tales casos, aunque sí he observado a pacientes cuyas apeten- cias y conductas de automutilación formaban parte de una patología claramente psicótica. También ubicaría en este clvel a algunos pacientes límite con una conducta auto- mutiladora que presenta una característica erótica: por ejemplo, pacientes que muerden y tragan su mucosa bucal o sus uñas, que emprenden la automutilación de dedos de manos y pies o cuya masturbación está ligada a algún daño automutilador de sus genitales. Los pacientes que ~servado con estas características presentah~::

drome del narcisismo maligno y se superponían mucho ~onel grupo autodestructivo, iÜipulsivamente suicida y/o automutilador, que hemos descrito antes. La diferencia principal reside en la calidad repetitiva de la conducta automutiladora; ésta parece más rara e insidiosa que las crisis autodestructivas del primer grupo. La erotización del dolor y la automutilación parece haber adquirido el significado de un triunfo sobre la vida y la muerte, sobre 'elciolor yel miedo e, inconscientemente, sofüeTodo el mundo de las relaciones objetales. Estos pacientes suelen tener un pronóstico pobre en el tratamiento psicoterapéu- tico. En resumen, propongo el agrupamiento siguiente de los síndromes masoquistas:

A. En el nivel neurótico de la organización de la per- sonalidad:

84

1\.

trastorno depresivo-masoquista de la persona- lidad, enamoramiento masoquista, :1. perversión masoquista.

:!

I.

l~n el nivel límite de la organización de la persona- lidad:

l. trastorno sadomasoquista de la personalidad, :G. masoquismo sexual con rasgos autodestructivos y/o otros rasgos regresivos, :3. formas extremas de automutilación y autosacri- ficio.

ALGUNAS IMPLICACIONES DEL AGRUPAMIENTO PROPUESTO

l ,a nosología precedente apunta al amplio espectro de

111 patología que puede clasificarse como masoquismo, y

11 lw-i diversas condiciones estructurales y psicodinámicas q111~codeterminan los rasgos y la severidad clínica de cada 11110 <le estos síndromes. Una dimensión importante y obvia es la universalidad d(• los rasgos masoquistas sexuales como parte de la vida 11(•xual en todos los niveles de la normalidad y la patología 1capítulos 15, 16, 17). La relación íntima entre el maso- quismo erótico y la agresión, tanto en las fantasías como 1111 la conducta sadomasoquistas, y la función crucial de

111 agresión como factor determinante de la gravedad del

masoquismo, son índices de una dinámica básica de los conflictos instintuales en todos los niveles de la psicopa- t.ología: el interjuego y alistamiento de los impulsos libi- dinales y agresivos. En los niveles neuróticos del masoquismo, la agresión He alista al servicio del erotismo; en los niveles límite, el

85

erotismo se alista al servicio de la agresión; en el nivel más profundo, el erotismo se desvanece por completo y cede el campo a lo que parece una cultura de la agresión casi pura. La calidad y el grado de la integración del superyó parecen constituir otro aspecto organizativo central del masoquismo, no sólo en la transformación gradual del masoquismo erótico en masoquismo moral sino también como un marco para el masoquismo, tanto erótico como moral; ese marco diferencia claramente la patología maso- quista de nivel superior (con buena integración del super- yó), de los síndromes de nivel inferior (con patología grave del superyó). El nivel general de la organización del yo -sea límite o neurótica- colorea tanto la calidad de las relaciones objetales que constituyen la matriz de las fan- tasías y la conducta masoquistas, como incide en la medi- da en que el masoquismo sexual puede ser contenido en el seno de una relación amorosa integrada. Finalmente, la consolidación de un sí-mismo patológico grandioso, como parte de una estructura narcisista de la personali- dad, conduce a procesos de idealización totalmente distin- tos del funcionamiento narcisista normal en el contexto de una estructura intrapsíquica tripartita integrada. La idealización erótica que refleja la proyección de un ideal del yo produce resultados muy distintos de los de la idealización erótica que refleja la proyección de un sí-mis- mo patológico grandioso. En síntesis, la organización del yo, el desarrollo del superyó, la organización narcisista y el grado de integra- ción de la sexualidad infantil perversa polimorfa codeter- minan el nivel y los rasgos clínicos de la patología maso- quista. La psicodinámica edípica, que incluye la angustia de castración y los conflictos relacionados con el incesto, es central en el masoquismo moral y la perversión maso- quista en la organización neurótica de la personalidad; la

86

1·11111l1·minci6n de estos conflictos con conflictos preedípicos p11l11ló¡•;icamente dominantes, centrados en la agresión pr111•dípica, produce las condiciones regresivas caracterís- lirn:1 dP los síndromes masoquistas en el nivel de la orga- 111~.1ll'i(m límite de la personalidad. l ,t •R síndromes clínicos que he descrito ilustran de qué 111rnl11, en el extremo del espectro, el concepto de masoquis- 11111 M(~ confunde con otras categorías diagnósticas y con-

rnciones psicodinámicas. Por ejemplo, la tolerancia

1111rr11a1 al displacer (en el trabajo duro, la posposición de 111 ~:r;1tificación, el reconocimiento de la propia agresión), 1·1111111 parte de esfuerzos sublimatorios, ya no es masoquis- 1110 nn sentido estricto; la excitación erótica de las formas 111l1H leves del dolor, la degradación lúdica y la humillación 1·1111w parte de las interacciones sexuales normales tienen l1111l.:1s funciones y presentan tantos rasgos evolutivos que 1 ti·rmino "masoquismo" ya no dice nada específico sobre In 1 rnnducta. En el otro extremo, los efectos autodestruc-

t1vos de las psicopatologías límite y psicótica quizá tam- 111wo merezcan este término: en tales casos puede haber

11 1 qH ~ctos autodestructivos, pero muy difícilmente erotiza- rnm del dolor, y menos aún masoquismo moral. Es cierto lfllP Freud (1920, 1924, 1937) vinculó el masoquismo a la p11lsión de muerte, de modo que, a mi juicio, el masoquis- 111<1 primario representa el origen instintual de la autodes- t.ructividad; pero la equiparación del masoquismo con la 11utodestructividad en los niveles más severos de la psi- ropatología diluye el significado específico del masoquismo rnmo entidad psicopatológica. Otro factor que afecta nuestra comprensión de concep- t.o de masoquismo es el narcisismo normal y patológico. 1,a entrega masoquista proporciona gratificación narcisis- ta; la personalidad depresivo-masoquista obtiene una gra- tificación narcisista de la sensación de ser injustamente tratado y por lo tanto implícitamente superior al objeto

1>1ld

87

d<·~;c!eel punto de vista moral. El precio autopunitivo que ,'4<~paga por la gratificación sexual normal, por el éxito o por la creatividad, ta:rµbién gana la aprobación del super- yó, y por lo tanto un aumento de la autoestima. En la medida en que el superyó normal y el neurótico regulan la autoestima mediante la aprobación o la crítica dirigidas al sí-mismo, las pautas conductuales masoquistas tienen funciones importantes en el mantenimiento neurótico de la autoestima y, en términos meta psicológicos, en el ase- guramiento de la provisión narcisista del yo. Pero enton- ces todas las formaciones caracterológicas neuróticas tie- nen esa función narcisista; no existe una vinculación única entre el masoquismo y el narcisismo. La autoi- dealización en la fantasía vinculada a los enamoramientos masoquistas puede considerarse un ejemplo de la conse- cuencia narcisista de una estructura masoquista subya- cente. En contraste, en el nivel más profundo del enamora- miento patológico, la proyección del sí-mismo patológico grandioso crea una aspiración narcisista de características autodestructivas e impresiona al observador como profun- damente masoquista. Pero en este caso el masoquismo, limitado a una relación objeta!, es esencialmente un refle- jo de la psicopatología narcisista característica de las otras relaciones objetales del paciente, y no tiene la función punitiva del masoquismo moral y el placer en el dolor. En trabajos anteriores he definido la reacción terapéu- tica negativa como un empeoramiento del estado del paciente, en particular cuando está "percibiendo conscien- te o inconscientemente al terapeuta como un objeto bueno que intenta proporcionarle una ayuda significativa" (1984, pág. 241). He postulado tres niveles de la reacción tera- péutica negativa, que derivan de: 1) "un sentimiento de culpa inconsciente", típico de las personalidades depresi- vo-masoquistas; 2) "la necesidad de destruir lo que se reci-

88

1111 d1·I L1 1 rapeuta a causa de una envidia inconsciente a él",

f.lpi1 · 11 d1! las personalidades narcisistas, y 3) "la necesidad d11 il1•:-d.ruir al terapeuta como objeto bueno, debido a la ld111il ificnción inconsciente del paciente con un objeto sádi- 1•0 prilllitivo que exige sumisión y sufrimiento como con-

dki1111 mínima para mantener cualquier relación objetal

•i~:11if'icativa" (pág. 241).

/\la luz de los descubrimientos que presentamos aquí, volVl'ría a decir que el primero y más leve nivel de la reac- 1'11i11 t.l'rapéutica negativa (derivado de un sentimientó de 1'1tipa inconsciente) es sin duda típico de las estructuras cl1•pn!Hivo-masoquistas de la personalidad, y también pue- d1• 11parecer en el psicoanálisis de una perversión maso- q1ii:--ita en un nivel neurótico. En cambio, los niveles _ 111•1:1111do y tercero de la reacción terapéutica negativa 1• 1:t .:í n relacionados con otros tipos de patología maso- q11 i:--itn. La reacción terapéutica negativa debida a la envidia 111rn11sciente al terapeuta es típica de pacientes con estruc- l 11ra narcisista de la personalidad, pero también puede d1·:--iarrollarse en pacientes con personalidades sadomaso- q11i:--itas, cuyo sentimiento de culpa inconsciente por ser 11 _v11dadas es reforzado por la envidia y el resentimiento q11e les suscita el terapeuta, en tanto éste está libre del potencial destructivo y autodestructivo del que estos p:1cientes no pueden escapar. Por lo tartto, diría que una n·;1cción terapéutica negativa que resulta de la envidia i11consciente no está vinculada tan específicamente a la patología narcisista como lo propuse antes. Con respecto a los tipos más severos de reacción tera- péutica negativa (vinculada a la experiencia de un objeto 11moroso primario como destructivo, de modo que el amor :--;ólo puede expresarse como destrucción) me parece que ósta es una dinámica esencial en los casos más severos de patología masoquista, en términos de conductas auto-

89

destructivas difusas con implicaciones caracterológicas,

y también de perversiones masoquistas sexuales primi-

tivas con primitivización de la agresión peligrosa (incluso para la vida). En trabajos anteriores basados en la des- cripción que da Jacobson (1964) del desarrollo del superyó, me he referido a lo que consideraba responsable de la patología de las relaciones objetales y del desarrollo del superyó en estos pacientes:

1) La experiencia de los objetos externos como omnipo- tentes y crueles; 2) la sensación de que cualquier relación buena, afectuosa, recíprocamente gratificadora, con un objeto, es frágil, fácilmente destruible y -lo que es peor- contiene las semillas de un ataque del objeto opresor y cruel; 3) una sensación de que lo único que hace posible la supervivencia es la sumisión total a ese objeto, y de que, por lo tanto, hay que cortar todos los lazos con un objeto bueno y débil; 4) una vez lograda la identificación con el objeto cruel y omnipotente, una sensación vigorizante de poder y goce, de estar libre de miedo, dolor y temor, y de que la gratificación de la agresión es el único modo signi- ficativo de relacionarse con los otros, y 5) como alternativa el descubrimiento de una vía de escape en la adopción de un modo de comunicación completamente falso, cínico o hipócrita, en la anulación de todos los juicios que impli- quen comparar los objetos buenos y malos, en la negación de la importancia de cualquier relación objeta!, o de la maniobra exitosa en el caos de las relaciones humanas (1984, pág. 299).

También me ha resultado útil la idea de Fairbairn (1954) de la "defensa moral contra los objetos malos" en

la forma de una transformación intrapsíquica de las rela-

ciones internalizadas con los objetos malos primarios. De hecho, la descripción que da Jacobson (1964) de los niveles tempranos de desarrollo del superyó y la descripción por Fairbairn de las vicisitudes de la internalización de los objetos malos presentan correspondencias sorprendentes,

90

111111 vez superadas las barreras semánticas y las incom- 1111ti hilidades metapsicológicas básicas. Permítaseme citar 11 l•':iirbairn con algún detenimiento:

Al convertirse en malo, en realidad asume sobre sí la carga de la maldad que parecen tener sus objetos. Por este medio busca purgados de su maldad y, en la medida en que lo logra, lo recompensa la sensación de seguridad que característicamente confiere un ambiente de objetos bue- nos. Decir que el niño toma sobre sí la carga de la maldad· que parece haber en sus objetos equivale desde luego a (h~cir que internaliza los objetos malos. La sensación de Heguridad exterior que resulta de este proceso de interna- 1ización, sin embargo, puede quedar seriamente compro- llldida por la presencia resultante dentro de [el sujeto] de los objetos malos internalizados. De modo que la seguridad (•xt.erior se compra al precio de la inseguridad interior, y 1•11 adelante su yo queda a merced de los quintacolumnis- f.11H o perseguidores internos, contra los cuales primero hay quo erigir defensas con rapidez, y después consolidarlas

111horiosamente

En la medida en que el niño se inclina hacia sus objetos 1111110::; internalizados, se vuelve condicionalmente (es decir, 111ornlmente) malo frente a sus objetos buenos internali- :t.11dos (es decir, su superyó); y en la medida en que se resis- te· 11 la atracción de sus objetos malos internalizados, se v11l'lve condicionalmente (es decir, moralmente) bueno fn•nte a su superyó. Es obviamente preferible ser condi- ('io1111lmcnte bueno y no condicionalmente malo, pero, a 1'11It.11 de bondad condicional, resulta preferible ser condi- ('ionnlmcnte malo y no incondicionalmente malo l•:H preferible ser un pecador en el mundo regido por 1lioH, y no vivir en un mundo gobernado por el Demonio 1°:11 1111 mundo gobernado por el Demonio, el individuo podría Halvarse de la maldad de ser un pecador, pero es 1111ilo porque es malo el mundo que lo rodea. Además, no p111•do tener ninguna sensación de seguridad ni esperanza el(• l'(•dtinci6n. La única perspectiva es muerte y destruc-

1'1611 1p1'tgs. 65-66).

Hl

Sea cual fuere el modelo con el que uno congenia, resulta que la influencia persistente de los precursores sádicos tempranos del superyó (un rasgo esencial de los niveles más profundos de la patología masoquista) tiene efectos devastadores sobre todas las siguientes interna- lizaciones de relaciones objetales. En el mundo interno de estos pacientes, y por lo tanto en sus percepciones de su realidad interpersonal, uno es extremadamente poderoso

y despiadado o corre el riesgo de ser destruido o explotado.

Si las relaciones objetales buenas están en constante peli-

gro de destrucción por esas fuerzas malignas, esta debi- lidad implícita las desvaloriza. De este modo, la patología primitiva del superyó y la patología de todas las otras relaciones objetales internalizadas se refuerzan recípro- camente. La activación de esos precursores sádicos del superyó, en la transferencia de los tipos más severos de masoquismo del espectro total explorado, se refleja en las relaciones sadomasoquistas con el analista, que determi- nan los tipos más graves de reacción terapéutica negativa. El paciente requiere que el terapeuta sea malo, como defensa primitiva contra una agresión de otro modo difusa

y peligrosa, pero esa misma maldad del terapeuta ame- naza con impedir que el paciente reciba algo bueno de él. La perseverante interpretación por el analista de este nivel regresivo de la transferencia tiene una importancia crucial para ayudar a los pacientes a superar una psico- patología masoquista profundamente regresiva.

92

·!

1,( >:-.; 'l'ltA8'l'ORNOS HISTÉRICO E HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

l•:n este capítulo se describen dos trastornos de la per- t401111lidad relacionados entre sí. El primero es el trastorno · lai1di•f'ico de la personalidad, caracterizado por un sentido d11 111 identidad esencialmente intacto, capacidad para 11111111.lmer relaciones con los otros estables, discriminati- v1111, 1~mocionalmente ricas y empáticas, que suponen tole- rn1wia a la ambivalencia y la complejidad, y un predomi-

11 in de mecanismos de defensa centrados en

l•:I t.rnstorno histérico de la personalidad tal como lo defi-

11i111os aquí no aparece en el DSM-111-R. I•:t segundo es el t~storno histriónico de la persona- 11 dnd,_que incluimos con la misma definición que se da de

1 1 1 t•n el DSM-111-R. Corresponde a lo que otros han deno-

111i nado

ffi rico", "emocionalmente inestable" e histérico "de los

t.i pos 3 y 4 de Zetzel" (Zetzel, 1968): son pacientes cuyos 11i11t9mas histéricos manifiestos ocultan una patología más

11 rofl!llila

1 1 11 la categoría de la organización

dad, es decir, ~e caracteriza por un síndrome de difusión de ll:l~tidad, patología severa de las relaciones obje- t.ales y predominio de la o eración defensiva primitiva <~t! ritrada en la escisión.

la represión.

trastorno "infantil", "histeroide'~ "histeroide dis-

El trastorno histriónico de la personalidad ~

límite de la personali-

93

CUESTIONES POLÉMICAS

Este ámbito de los trastornos de la personalidad, antes agrupados bajo el encabezamiento común de "his- teria", está inficionado por una terminología confusa y superpuesta y marcos de referencia clínicos y teóricos cambiantes. Algunos estudios empíricos realizados en Estados Unidos y otros países (resumidos con amplitud por Mersky [1979]; los coautores del libro de Roy [1982] sobre la histeria, y en Cavenar y Walker [1983]) han cla- rificado un tanto estas cuestiones, señalando al mismo tiempo los puntos en los que persiste la falta de acuerdo e información. Por un lado, aparentemente se está llegando a concor- dar en que, cuanto más severo es el trastorno de la per~ sonalidad dentro del espectro histérico, con más probabi- lidad habrá síntomas somáticos correspondientes a la "histeria de conversión". Por la misma razón, los pacientes con "reacciones disociativas" graves o incluso reacciones psicóticas que otrora habrían sido clasificadas como "psicosis histéricas", también presentan perturbaciones graves de la personalidad dentro del amplio espectro ante- riormente denominado "histérico". Pero estas perturba- ciones parecen superponerse con las ahora agrupadas en el espectro "límite". Por otra parte, cuanto más corresponde el trastorno de la personalidad a la "personalidad histérica" de la lite- ratura psicoanalítica (es decir, a perturbaciones de la per- sonalidad próximas al mejor funcionamiento o al extremo "neurótico" del espectro "histérico"), más débiles son las conexiones entre los síntomas de conversión, las reaccio- nes disociativas y el trastorno histérico de la personalidad propiamente dicho. En síntesis, la impresión paradójica que transmitía en el pasado la literatura sobre la histeria consiste en que las relaciones entre el trastorno de la per-

l

94

sonalidad, la reacción de conversión y los síntomas diso- 1'.iativos son más fuertes cuando las perturbaciones de la personalidad son más severas y se funden con otros tipos graves de personalidad, y más débiles cuando aparecen las características más distintivas de la personalidad his- lérica. Trazar distinciones más claras entre el síndrome de conversión, el síndrome disociativo y el trastorno de la personalidad parece un primer paso razonable para cla- rificar este ámbito de la psicopatología. El principal problema discutido en la literatura a lo largo de los años (Marmor, 1953; Chodoff y Lyons, 1958; l•:asser y Lesser, 1965, 1966; Lazare y otros, 1966, 1970; Lazare, 1971; Luisada y otros, 1974; Chodoff, 1974; Blac- ker y Tupín, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupín, 1~)81) es el de si la personalidad histérica debe conside- rarse en términos de la gravedad de los rasgos de carácter patológicos o hay que diferenciar el "trastorno histérico de la personalidad", que corresponde a las descripciones dúsicas realizadas por Reich (1933), Abraham (1979), Wit- tds (1931) y Fenichel (1945), del trastorno de la persona- lidad correspondiente a la organización de la personalidad rnús regresiva, "límite'', denominada "personalidad histe- roide" (Easser y Lesser, 1965), "tipos 3 y 4 de Zetzel" (Zet- zel, 1968) o "infantil" (Kernberg, 1975). La definición del DSM-III-R ubica claramente el tras- torno histriónico de la personalidad dentro de este segun- do tipo, más perturbado. Podría sostenerse que el DSM- 1/l-R optó por subsumir todo el espectro del trastorno histérico de la personalidad bajo el encabezamiento de "trastorno histriónico de personalidad", en lugar de adop- 1.::r-1a solución restrictiva, con dos tipos, que parecen indi- car los datos clínicos. No obstante, la descripción clínica de este trastorno en el DSM-III-R niega este supuesto:

dla corresponde sólo al extremo regresivo del espectro y

95

deja fuera lo que podría denominarse la "personalidad his- térica". Con independencia del lugar en que uno se ubique en cuanto a las cuestiones conceptuales, clínicas y de inves-

tigación que pueden influir en nuestra perspectiva de es- ta región de la psicopatología, sugiero un enfoque razo- nable para por lo menos las cuestiones semánticas: 1) la personalidad histérica clásica incluye un amplio espectro de rasgos caracterológicos patológicos relacionados, que van desde el trastorno histérico de la personalidad pro- piamente dicho hasta el nivel "superior" del trastorno "histriónico" (en el sentido del DSM-III-R), histeroide, in- fantil o de los tipos 3 y 4 de Zetzel en el nivel más bajo; 2) este trastorno de la personalidad "del nivel más bajo" también corresponde a lo que el DSM-III-R y los inves- tigadores empíricos que trabajan en este ámbito han de- signado como "trastorno límite de la personalidad". Pa- ra la concepción psicoestructural de Stone (1980; véase , también Kernberg, 1984) la personalidad infantil (tras- torno límite de la personalidad en el sentido del DSA1-III- R) es un tipo incluido en el espectro más amplio de la "or- ganización límite de la personalidad". Por razones heurísticas, emplearé la expresión "tras- torno histérico de la personalidad" para designar el nivel más alto de este espectro; trataré a éste y al "trastorno histriónico de la personalidad'', que corresponde al nivel

más bajo, de manera s eparada. No

el clínico encontrará pacientes que presentan niveles in- termedios de psicopatología, de modo que estos tipos "pu- ros" pueden considerarse extremos de un continuo o bien tipos discretos de personalidad, con la posibilidad de for- mas intermedias.

obstante, en realidad

96

DESCRIPCIONES CLÍNICAS

Tanto el trastorno histérico de la personalidad como cil histriónico presentan características diferentes en hom- bres y mujeres. Los rasgos de estos trastornos comunes 11 los dos géneros resultarán evidentes en las descripciones Híguientes.

/,a personalidad histérica en las mujeres

Una característica dominante en estas mujeres es su labilidad emocional. Se relacionan fácilmente con los dmnás, y son capaces de un compromiso emocional cálido .v emocionalmente sostenido -con la importante excep- ción de una inhibición de su responsividad sexual-. Sue- IPn ser dramáticas e incluso histriónicas, pero su exhibi- 1:i6n de afectos es controlada y presenta cualidades 1mcialmente adaptativas. El modo como dramatizan sus c·xperiencias emocionales puede dar la impresión de que Hus emociones son superficiales, pero la exploración revela otra cosa: sus experiencias emocionales son auténticas; es po::;ible que estas mujeres sean emocionalmente lábiles, pero sus reacciones emocionales no son incoherentes o ímE_redecibles. Pierden el control emocional sólo frente a 1u1uellos con quienes tienen conflictos intensos, sobre todo de naturaleza sexual y competitiva. Con esas personas, las mujeres histéricas son procli- ves a desarrollar crisis emocionales, pero tienen siempre la c_apacidad de recuperarse y después evaluarlas con rea- li::;mo. Aunque gritan con facilidad y tienden al sentimen- talismo y el romanticismo, sus capacidades cognitivas <•Htán intactas, y la comprensión que tienen de las reac.- ciones humanas conÍPfejas contrasta agudamente con la 11p~ez de su despliegue emocionaL La dife-

97

{

~

rencia entre sus interacciones sociales, por lo general apropiadas, y las relaciones objetales específicas con implicaciones sexuales, refleja la tendencia a presenta_r una conducta infantil regresiva sólo en circunstancias real . o simbólicamente sexuales, o tiene que ver con personas que estas mujeres experimentan como si desempeñaran

roles

r-ª.cci_ones específicas o a rabietas ocas10nale~. -'

parentales.

.fu!l

mpulsividad

se limita a tales inte:

Las

acientes histéricas tienden a ser esencialment

.soci bles y a relacionarse con los demás. Esta extraver- sión es visible en sus contactos socia es áciles, y se mez- cla con una tendencia al exhibicionismo y a depender excesivamente de los otros. Quieren ser amadas, ser el . ~ntro de la atención y la atracción, particularmente ep circunstancias con implicaciones sexuales. Su dependen- cia de la evaluación que hacen de ellas otras personas es equilibrada por la percepción clara de los requerimientos socialmente realistas que deben satisfacer para obtener , _ ese amor y esa aprobación, y su dependencia infantil, su aferramiento, se limita a los contextos sexuales. De hecho, las actitudes infantiles en las relaciones íntimas y las actitudes, por lo general maduras, en las interac- ciones sociales comunes son características clave de la personalidad histérica. Algunas mujeres histéricas pare- cen tímidas, pero.despliegan sutilmente una seducción sexual provocativa, que incluso puede ser acentuada por

su timidez.

Lo habitual es que las mujeres con personalidad his- térica presenten una seudohipersexualidad combinada con inhibición sexual; son sexualmente provocativas y al

mismo tiempo frígidas. Se comprometen sexualmente en

términos triangulares, es decir, con hombres inaccesibles o a su vez comprometidos con otras mujeres. Su conducta provocativa puede inducir a respuestas sexuales mascu- linas que ellas quizás experimenten como intrusivas o

98

chocantes, y a las que reaccionan con miedo, indignación .Y rechazo. La mujer histérica es competitiva con los hombres, y también con otras mujeres, por los hombres. La compe- titividad con los hombres contiene miedos y conflictos implícitos relacionados con una consciente o inconscien- temente asumida inferioridad respecto de ellos. Los sub- tipos de personalidad histérica sumisa o competitiva refle- jan fijaciones caracterológicas de esas pautas de sumisión (a menudo masoquistas) y competitividad. Lo caracterís- tico es que la exploración psicoanalítica revele que estas mujeres utilizan la conducta infantil regresiva como defensa contra la culpa suscitada por los aspectos adultos del compromiso sexual. Algunas mujeres tienden asome- terse a hombres que ellas experimentan como sádicos, para expiar sentimientos de culpa, y como precio por la gratificación sexual. Presenta un gran interés la diferen- cia de naturaleza entre la competitividad de estas pacien- tes con los hombres y con las mujeres, en contraste con las pautas más regresivamente indiferenciadas de las reacciones patológicas respecto de hombres y mujeres en las pacientes con trastorno histriónico de la personalidad. Recientemente algunos aspectos adicionales de la per- :-ionalidad histérica descritos en la literatura temprana han sido puestos en entredicho. Por ejemplo, antes se daba por sentado que las pacientes histéricas eran muy :mgestionables. Las observaciones clínicas indican que la :mgestionabilidad podría aparecer sólo en el contexto de relaciones idealizadas, romantizadas, y aferramiento dependiente, y que además podría convertirse rápida- mente en suspicacia, desconfianza, enfurruñamiento o terquedad en condiciones de competitividad intensa con hombres o mujeres. Otra característica clásica atribuida a la personalidad histérica es la dependencia excesiva. No obstante, como ya hemos dicho, la dependencia carac-

99

teriza sólo a unas pocas relaciones muy intensas. Una tercera característica atribuida a las pacientes histéricas es el egocentrismo: un aspecto centrado en sí mismo, autocomplaciente, vanidoso, desplegado en una conducta exhibicionista y buscadora de atención, y en una excesiva sensibilidad a la reacción de las otras personas. Pero esa característica no corresponde a su capacidad real para relacionarse profundamente con los otros, a su esta- bilidad, lealtad y compromiso en tales relaciones. Otros atributos que implican falta de capacidad para la inves- tigación emocional acoplada con una deficiencia de fun- cionamiento moral tampoco son característicos de este trastorno de la personalidad: por ejemplo, la superficia- lidad emocional, los afectos fraudulentos, la mendacidad

y una seudología fantástica, rasgos, todos.éstos, mencio-

nados en la literatura temprana. Shapiro (1965) y Horowitz (1977) han descrito un esti- lo cognitivo de las pacientes histéricas caracterizado por la tendencia a la percepción global (en contraste con la detallada), la desatención selectiva y representaciones más impresionistas que exactas. Estas características qui- zá reflejen una organización, por lo general represiva, de

las funciones de defensa, la cual, junto con la inhibición de la competitividad (debida a una sensación inconsciente de inferioridad como mujer), puede contribuir a provocar la inhibición intelectual.

La personalidad histérica en los hombres

Blacker y Tupín (1977) han resumido las caracterís-

ticas de los pacientes masculinos con trastornos histérico

e histriónico de la personalidad. Sus descripciones em- plearon como modelo un continuo de la patología del

100

rnr:ícter ordenado en función de la gravedad de los tras-

lornos, bajo el encabezamiento de "estructuras histéricas"

1 1 : 11 los hombres con personalidad histérica se encuentra 111 misma tendencia a la dramatización emocional y la l11l1ilidad afectiva observable en las mujeres histéricas. l 1 :ll1>s también presentan estallidos emocionales o rabietas

y conducta impulsiva e infantil en condiciones de compro- miso emocional íntimo, mientras que en las circunstancias Hociales comunes conservan su capacidad para la conducta

11 i forenciada. Los hombres con personalidad histérica ponen de manifiesto varias pautas de perturbación en su adapta- ci<Ín sexual. Una se caracteriza por la calidad seudohiper- masculina, la acentuación lústriónica de la conducta mas- ndina socialmente aceptada, por lo general con acento en In independencia, y una actitud de dominio y superioridad 1·10bre la mujeres, combinada con enfurruñamiento infantil cuando esas aspiraciones no pueden alcanzarse. Una pauta relacionada, aunque superficialmente parezca contrastante, es la de una conducta seductora, 1-mtilmente afeminada, infantil, que mezcla el coqueteo y la promiscuidad heterosexual con una actitud dependiente respecto de las mujeres. O bien un tipo de don Juan infan- til combina el énfasis en la ropa y las maneras masculinas con una conducta sutilmente dependiente e infantil, y es proclive a comprometerse en relaciones dependientes aun- que transitorias con mujeres dominantes. En el tratamiento, tanto el tipo afeminado como el hipermasculino revelan una culpa subyacente, consciente

,

\

o

inconsciente, por la relación profunda con las mujeres,

y

una sorprendente incapacidad para identificarse con un

rol sexual masculino adulto para acercarse a la mujer, en agudo contraste con la conducta superficial. Estas carac- terísticas, en particular tal como las presenta el tipo seu- dohipermasculino, corresponde a lo que Reich (1933)

101

denominó el "carácter fálico-narcisista". Estos casos deben diferenciarse del más grave trastorno histriónico de la personalidad en los hombres, y de la promiscuidad sexual . como síntoma del trastorno narcisista de la personalidad en los hombres, con la correspondiente patología grave de las relaciones objetales.

La personalidad histriónica en las mujeres

Estas pacientes presentan una conducta egocéntrica, aj!tocomplaciente, que sin embargo puede .coexistir con 1lna intensa dependencia de los otro&, pero su dep~a aferrativa no necesariamente presenta reciprocidad típica de las relaciones del trastorno histérico de la personali- dad. Al mismo tiempo, las pacientes histriónicas poseen una capacidad para el compromiso emocional superior a la del emocionalmente distante trastorno narcisista de la personalidad. Su mismo aferramiento, y la estabilidad de sus compromisos altamente inmaduros, contrastan con la ausencia de este rasgo en la personalidad narcisista. A diferencia del trastorno histérico de la personalidad, las personalidades histriónicas presentan una labilidad emocional difusa, relaciones indiferenciadas con los otros significativos e investiduras emocionales inmaduras, ego- céntricas. En contraste con la extraversión socialmente adecuada de la personalidad histérica, la personalidad histriónica se identifica en exceso con los otros y proyecta en ellos intenciones fantaseadas, carentes de realismo. Su dramatización de los afectos, su conducta lábil y emocio- nalmente explosiva, su excitabilidad general y la incohe- rencia de sus reacciones revelan una superficialidad emo- cional subyacente e incapacidad para las relaciones objetales diferenciadas. A las personalidades histriónicas les cuesta comprender profundamente a los otros y com-

102

prenderse profundamente a sí mismas; la naturaleza infantil, aferrativa, de todas sus relaciones objetales, con- trasta en este aspecto con la personalidad histérica. Sue- 1en escoger compañeros matrimoniales o sexuales suma- mente inadecuados. Los rasgos dependientes y exhibicionistas están menos sexualizados en el trastorno histriónico que en el trastor- nQ histérico. La personalidad histriónica puede utilizar de modo tosco e inapropiado la conducta sexualizada para expresar necesidades exhibicionistas y dependientes, tien- de a tener menos inhibiciones sexuales y es más frecuen- temente promiscua que la personalidad histérica. En la vida sexual de la personalidad histriónica hay menos ras- [o"s represivos y más rasgos disociativos generalizados, como por ejemplo la alternancia de fantasías y compro- misos sexuales contradictorios (expresados en una conduc- ta sexual infantil polimorfa). El grado de patología de cada relación interpersonal en particular es proporcional a la intensidad del compromiso o intimidad con la otra persona. El trastorno histriónico de la personalidad puede pre- sentar tendencias masoquistas, pero éstas no están estre- · chamente ligadas a las conductas sexuales. Esta paciente es difusamente impulsiva, lo que lleva a una impredeci- bilidad que refuerza la inestabilidad e intensidad de las relaciones con los otros; además presenta cólera intensa, inadecuada, o cólera incontrolada y agudas oscilaciones del estado de ánimo. Es proclive a los gestos e intentos suicidas y a utilizar fantasías y apetencias suicidas para atraer la atención y el reaseguramiento. Las amenazas suicidas manipulativas son sólo un aspecto de las relacio- nes interpersonales manipulativas en general. Estas pacientes mienten con frecuencia y manifiestan conducta _fu!isocial :y_seudología fantástica. Estos casos deben dife- renciarse del trastorno antisocial de la personalidad y

103

también de los trastornos narcisistas de la personalidad:

el pronóstico, con tratamiento o sin él, es mucho más pobre para la personalidad antisocial. Las pacientes histriónicas son proclives a desarrollar sentimientos de despersonalización y, en casos extremos, smtomas psicóticos transitorios de gravedad o duración insuficiente como para merecer un diagnóstico a~l. Estas características, además de la perturbación de la identidad y de los rasgos generales ya descritos, también corresponden a las enumeradas para el trastorno límite de la personalidad en el DSM-111-R. Con estas reservas, los criterios diagnósticos del trastorno histriónico de la personalidad delineados en el DSM-Ill-R abarcan adecua- damente las características significativas de las pacientes mujeres con este trastorno de la personalidad.

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La personalidad histriónica en los hombres

Las personalidades histriónicas masculinas suelen presentar difusión de la identidad, perturbaciones graves en las relaciones objetales y falta de control de los impul- sos. También una conducta sexual promiscua, a menudo bisexual, y perversa polimorfa; tendencias antisociales y, con una frecuencia sorprendente, una explotación cons- ciente o inconsciente de síntomas de origen orgánico o psi- cógeno. En los pacientes varones con "neurosis de compen- sación" y/o hipocondría se suele encontrar la inmadurez emocional generalizada, la dramatización, la superficia- lidad afectiva y la impulsividad características del tras- torno histriónico de la personalidad, junto con rasgos anti- sociales y tendencias explotativas en su relación con las profesiones de ayuda. Los trastornos de la personalidad denominados caóticos o impulsivos en las descripciones anteriores, que no corresponden a la personalidad anti-

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Hocial propiamente dicha, reflejaban lo que hoy diagnos- ticaríamos como trastornos histriónico y narcisista de la personalidad, en un franco nivel límite. De hecho, en todos··· los casos de pacientes varones con rasgos histriónicos, es importante el diagnóstico diferencial respecto de la per- Honalidad narcisista y los trastornos antisociales de la per- Honalidad, para el pronóstico y las consideraciones tera- péuticas.

CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICO

Aunque aún no se cuenta con estudios empíricos que proporcionen pruebas sólidas respecto del pronóstico de los trastornos histérico e histriónico, se ha observado que las mujeres con trastorno histérico de la personalidad mejoran su funcionamiento en la adultez tardía y la vejez, lo cual plantea el interrogante de hasta qué punto su fuer- yoica, su capacidad para comprometerse con los otros en el trabajo y las profesiones y la compensación gradual de las inhibiciones y los conflictos sexuales a lo largo de la vida pueden facilitar una mejor adaptación social e intrapsíquica al cabo de los años. El trastorno histriónico d~ la personalidad, en cambio, parece escompensar~ la adultez tardía y la vejez. Los efectos acumulativos de la incapacidad para perseguir valores personales, profe- sionales, culturales y sociales, la frecuente quiebra y el fracaso de las relaciones íntimas y la difusión de la iden- tidad, típicos de la personalidad de estos pacientes, pue- den obstaculizar el aprendizaje social común y crear una reacción circular que empeora su funcionamiento con el curso de los años. El trastorno histérico de la personalidad tiene un pro- nóstico excelente con el tratamiento psicoanalítico. El pro- nóstico del trastorno histriónico de la personalidad es sólo

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moderadamente favorable con un tratamiento psicoana- lítico modificado, pero mejor con psicoterapia psicoana- lítica o exploratoria. El desarrollo en los últimos años de una psiéóterapia psicoanalítica para los trastornos límite de la personalidad ha mejorado el pronóstico para estos pacientes.

ETIOLOGÍA

Freud subrayó la importancia de la etapa genital del desarrollo y del complejo de Edipo en la histeria. Abraham complementó esta idea con su estudio del complejo de cas- tración femenino, desarrollando específicamente la con- cepción de un "tipo de realización del deseo" y un "tipo de venganza" de la personalidad histérica en las mujeres (1920, pág. 348). Abraham especulq sobre aspectos de la envidia del pene como un conflicto inconsciente reflejado en rasgos descriptivos de la personalidad histérica. Wit- tels, 1931), Reich (1972) y Fenichel (1945) desarrollaron adicionalmente la comprensión de la relación de los con- flictos intrapsíquicos inconscientes con las características fenomenológicas de la personalidad histérica. Todos estos autores subrayaron el complejo de Edipo, la angustia de castración y la envidia del pene como su dinámica, y pos- tularon que los conflictos pregenitales, en particular las fantasías orales y los rasgos caracterológicos, represen- taban una regresión defensiva contra lo edípico. También pusieron énfasis en la prevalencia de la represión y sus defensas relacionadas (el desplazamiento, las tormentas afectivas, la inversión de los afectos y los tipos histéricos de identificación), además de indicar las manifestaciones de los conflictos y defensas instintuales en la neurosis de transferer;icia de estos pacientes. Marmor (1953), en agudo contraste, sostuvo que en el

106

rn rácter histérico tienen una importancia fundamental las fijaciones orales, que ellas le dan al complejo de Edipo de Pstos pacientes un fuerte matiz pregeriital y que la mayor frecuencia de la histeria en las mujeres podría reflejar en parte la facilitación cultural de la "agresividad oral, la dependencia y la pasividad", como rasgos femeninos, más aceptables en las mujeres que en los hombres. Las discu- :-iiones ulteriores en la literatura psicoanalítica, estimu- ladas por el trabajo de Marmor, llevaron gradualmente a comprender que hay sin duda pacientes con conflictos pre- dominantemente orales, que se centran en la dependencia patológica, la pasividad y sobre todo pruebas de pertur- baciones profundas en las relaciones preedípicas madre- infante, pero que estos casos correspondían a lo que ahora denominamos trastornos histriónico, infantil o histeroide de la personalidad, mientras que la psicodinámica de la angustia de castración y del complejo de Edipo correspon- de a la personalidad histérica propiamente dicha, tal como se la define ahora. Easser y Lesser (1965, 1966), Zetzel (1968; véase tam- bién Kernberg, 1975) se centraron en la relación entre los niveles de gravedad dentro del espectro histérico y las correspondientes diferencias en los conflictos inconscien- tes prevalecientes, las operaciones defensivas, la estruc- tura del yo y las características de la transferencia. Según ~, estos autores, los conflictos predominantes de la persona- lidad histérica propiamente dicha son edípicos y se rela- cionan con la fase genital del desarrollo psicosexual. La estructura yoica de estos pacientes está organizada en tor- no a la represión, y se caracteriza por una sólida identidad del yo, tal como se refleja en las manifestaciones típicas de los desarrollos transferenciales neuróticos. Las regre- siones orales de estos pacientes son temporarias y defen- sivas, y pueden resolverse con la intepretación, conducien- do de tal modo a los conflictos edípicos centrales. Los

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trastornos de la personalidad histriónico, infantil, histe- roide o de los tipos 3 y 4 de Zetzel, en contraste, presentan típicamente una condensación de rasgos preedípicos y edí- picos, con predominio de la agresión preedípica (especial- mente oral) y una organización del yo centrada en la diso- ciación o escisión primitivas, y en los mecanismos de defensa relacionados con ella;.éstos se expresan en el tra- tamiento en las transferencias primitivas "de objeto par- cial" típicas de los pacientes límite.

La dinámica de la familia y los factores culturales

Si bien la mayor parte de la información sobre este tema surge de los historiales registrados de los pacientes y de la exploración psicoanalítica de sus experiencias pasadas, esta literatura transmite un consenso creciente

l en cuanto a que las mujeres con trastorno histérico de la

personalidad provienen de familias más bien estables con

ciertas características comunes. Los padres son descritos

como seductores, pero su conducta de seducción y estímulo sexual excesivo respecto de las hijas se combina con acti- tudes bruscas, autoritarias y a veces sexualmente puri- tanas también respecto de ellas; la seducción durante la niñez de la hija se convierte típicamente en prohibición

de los compromisos sexuales románticos en su adolescen- cia. Las madres de estas pacientes son descritas como dominantes y controladoras de la vida de las hijas, y a menudo dan la impresión de que a través de éstas inten- tan realizar sus propias aspiraciones insatisfechas. Al mismo tiempo, estas madres son eficaces y responsables en el hogar y en sus funciones comunitarias. Se cuenta con menos información acerca de los ante- cedentes familiares del trastorno histriónico de la perso-

r nalidad. En general, parece que estos pacientes provienen

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do familias más perturbadas, con conflictos profundos1 t'l'<ínicos que involucran las relaciones madre-hijo y tras- t.ornos graves de la personalidad en las madres. Parece haber un consenso cada vez mayor en cuanto u que los factores culturales desempeñan un papel fun- dn mental en la determinación de la organización de los rm;gos patológicos del carácter que median las relaciones Pntre los conflictos intrapsíquicos inconscientes y la adap- t.nción social. Los estereotipos culturales respecto de los roles genéricos, las relaciones de poder entre los sexos y los límites de la conducta sexual alentada y permitida se consideran de importancia crucial en la organización diná- mica de los rasgos psicológicos del carácter. La literatura :·mbre este tema es aún principalmente especulativa, pero quizá los estudios empíricos ayuden a clarificar estas cuestiones y a reducir de ese modo la tentación de resol- verlas sobre la base de las tendencias teóricas o el com- promiso ideológico.

EL DIAGNOSTICO Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial más importante de los tras- tornos de la personalidad histérico e histriónico consiste primeramente en distinguirlos entre sí. Sólo en segundo lugar es necesario diferenciarlos de otros trastornos de la personalidad. La importancia de este diagnóstico diferen- cial reside en las diferencias significativas que existen entre estos trastornos en cuanto al pronóstico y el trata- miento. La descripción clínica que hemos presentado debe hacer posible este diagnóstico diferencial. En lo que concierne al diagnóstico diferencial respecto de otros trastornos de la personalidad, l~onal~ hist' · tiene ue diferenciarse en primer lugarClelíras- torno narcisista, ~on el cual se a tiende a confundir.

109

Ambos trastornos entrañan una conducta buscadora de

cia reside en

la capacidad e paciente para las relaciones objetales. Lo típico es que las personalidades narcisistas carezcan de esta capacidad, sean inestables en sus compromisos sexuales y presenten una frialdad que contrasta con la calidez y el compromiso de la personalidad histérica. En las mujeres de alta inteligencia y ricos anteceden- tes culturales, el trastorno histérico de la personalidad tiende a confundirse con la personalidad obsesivo-com- pulsiva (el trastorno compulsivo de la personalidad del DSM-III-R). La competitividad de estas mujeres con los hombres y otras mujeres puede tomar una forma predo- minantemente intelectual, dando una calidad seudoobse- siva a sus racionalizaciones y al empleo de la intelectua- lización. En las mujeres histéricas con fuertes rasgos masoquis- tas que reflejan prohibiciones inconscientes contra la libertad y el goce sexuales, tiene interés el diagnóstico diferencial respecto del trastorno depresivo-masoquista de la personalidad (véase el capítulo 3). Esta categoría no se encuentra en el DSM-III-R, aunque coincide mucho con el trastorno autodestructivo de la personalidad delineado allí tentativamente. Ha sido descrito por Laughlin (1967), quien clasifica los rasgos de carácter del trastorno depre- sivo-masoquista de la personalidad como reflejos de: 1) un funcionamiento excesivamente rudo del superyó; 2) exce- siva deper dencia del respaldo, el amor y la aceptación de los otros, y 3) dificultades para expresar la agresión. En muchos sentidos las tres categorías presentan un "meta- bolismo" defectuoso de las necesidades de dependencia como cuestión predominante. Estos pacientes se sienten culpables debido a su intensa ambivalencia respecto de los objetos amados y necesitados, y se frustran con faci- lidad si no se gratifican sus anhelos dependientes. Pero,

atención y exhibiclüñista; la princi a

110

en contraste con el trastorno histérico de la personalidad, no tienen conflictos sexuales notables ni, especialmente, inhibiciones sexuales. Una promiscuidad sexual presente en los trastornos histérico, histriónico y narcisista de la personalidad suele conducir a la exploración del diagnóstico diferencial de estas condiciones. La promiscuidad sexual en los trastor- nos depresivo-masoquista e histérico surge de la culpa inconsciente. Lo típico es que estos pacientes den pruebas de estabilidad sólo en las relaciones sexuales de carácter masoquista. La personalidad histérica, en particular, sólo tolera una experiencia sexual satisfactoria cuando tiene lugar con sufrimiento objetivo o simbólico. La capacidad de estos pacientes para comprender, diferenciar y empa~ tizar con sus objetos amorosos es notablemente alta, en contraste con la correspondiente incapacidad del trastorno narcisista de la personalidad. La promiscuidad sexual en el trastorno narcisista de la personalidad va de la mano con una patología grave de las relaciones objetales. Ade- más, el trastorno narcisista presenta como característica típica la prevalencia de los mecanismos de defensa de grandiosidad y omnipotencia, la identificación proyectiva, la idealización y la desvalorización, mientras que el tras- torno histérico presenta defensas de nivel superior. La promiscuidad sexual del trastorno histriónico forma parte de una calidad general perversa polimorfa de la vida sexual, con poca represión de la fantasía sexual y una con- ducta sexual desinhibida, a menudo caótica. En todos los trastornos de la personalidad puede haber depresión como síntoma prevaleciente. Los trastor- nos depresivo-masoquista, histérico, histriónico y narci- sista suelen presentar reacciones depresivas agudas o cró- nicas, que constituyen en conjunto la denominada depresión caracterológica. La expresión "disforia histeroi- de" (Liebowitz y Klein, 1981) se refiere precisamente a los

,

111

pacientes histriónicos con esa disposición crónica a la depresión, y se ha planteado la cuestión de la medida en que algunos de esos pacientes podrían tener una predis- posición genética a enfer111edades afectivas mayores que colorean o codeterminan su patología caracterológica. Son diversos los mecanismos que gatillan la depresión en todos estos casos. Aunque el DSM-III-R subraya las características exhi- bicionista e histriónica del trastorno histriónico de la per- sonalidad, un análisis cuidadoso revela que el manual describe el trastorno límite de la personalidad con rasgos similares a los que presenta el primero. Los pacientes con uno u otro trastorno son descritos como impulsivos o impredecibles, con pautas de relaciones interpersonales inestables e intensas, cólera inapropiada, intensa o falta de control de la cólera, inestabilidad afectiva, proclividad

a gestos e intentos suicidas e incesantes esfuerzos por atraer atención y reaseguramiento. El manual atribuye explícitamente al trastorno límite la perturbación de la identidad, pero la personalidad histriónica típica también

la presenta. Y ambos trastornos -el histriónico y el lími-

te- son descritos como proclives a desarrollar episodios psicóticos breves. Por lo tanto, en la práctica los trastornos histriónico y límite del DSM-III-R se superponen o coin- ciden en gran medida; esa parte del manual aparente-

mente necesitaría una revisión.

TRATAMIENTO

El tratamiento del trastorno histérico de la persona- lidad es esencialmente psicoterapéutico, con el psicoaná- lisis como recurso de elección. No obstante, hay que subra- yar que este trastorno, lo mismo que los trastornos obsesivo-compulsivo y depresivo-masoquista, tiene un pro-

112

il

!•.

nóstico excelente con todo el espectro de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, aunque el psicoanálisis parece ser el tratamiento con mayores resultados psico- terapéuticos (Kernberg y otros, 1972). Con los pacientes que consultan por síntomas neuróticos relativamente leves o menores que complican un trastorno histérico de la personalidad es posible que no se requiera nada más que el tratamiento de los síntomas. Las formas más leves de disfunción psicosexual (como el orgasmo femenino inhi- bido) pueden responder satisfactoriamente a la terapia sexual. Sigue abierta la cuestión de hasta qué punto el trastorno histérico tiene una severidad suficiente como para merecer un tratamiento que vaya más allá de la resolución de los síntomas. Muchos pacientes que consul- tan a un psiquiatra por conflictos interpersonales relati- vamente limitados en el tiempo, vinculados a síntomas de conversión, reacciones fóbicas o experiencias disociativas, pueden beneficiarse con la psicoterapia expresiva o explo- ratoria. Pero cuando el paciente se queja sólo de síntomas menores y el diagnosticador ve que el trastorno histérico de la personalidad podría tener serios efectos sobre el matrimonio, el trabajo o la profesión del paciente, es posi- ble que esté justificada una intervención psicoterapéutica mayor, como el psicoanálisis. Las dificultades técnicas específicas del tratamiento psicoanalítico del trastorno histérico de la personalidad incluyen desarrollos transferenciales tempranos e inten- sos, con defensas seudoeróticas contra los impulsos agre- sivos, desarrollos transferenciales regresivos como defensa contra la activación de conflictos edípicos expresados de modo más directo, tormentas afectivas como forma de acting out y disociación de los afectos respecto de sus sig- nificados inconscientes. Estos pacientes pueden dificultar la detención por el terapeuta de los elementos transferen- ciales negativos, debido a su transferencia erotizada.

113

El tratamiento adecuado del trastorno histriónico de la personalidad no es el psicoanálisis; es esencialmente psicoterapéutico, con la psicoterapia psicoanalítica expre- siva o exploratoria como tratamiento habitual de elección. La psicoterapia de apoyo está indicada cuando con el paciente está contraindicada la psicoterapia exploratoria, porque se observan rasgos antisociales marcados, una patología inusualmente severa de las relaciones objetales y un acting out que procura una ventaja secundaria. Los trastornos histriónicos de la personalidad con síntomas depresivos secundarios o depresión determinada caracte- rológicamente pueden responder a los inhibidores de la MAO o a los antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos. Sin embargo, creo que la medicación debe reservarse para los pacientes con depresión grave y discontinua si no se pro- duce una mejoría clara y definida en el término de unos meses. Todos los casos de trastorno histriónico de la persona- lidad deben tratarse con psicoterapia lo antes posible, des- pués de realizado el diagnóstico. Mientras que el trastorno histérico puede mejorar gradualmente en cuanto al ajuste interno e interpersonal a lo largo de los años, el curso habitual del paciente con trastorno histriónico no tratado en el mejor de los casos es precario, con el peligro de un empeoramiento gradual a medida que se pierden o malo- gran las oportunidades de la vida. Los pacientes que caen en un rango intermedio entre la personalidad histérica y la histriónica constituyen un problema terapéutico difícil de resolver. Creo que tales casos deben tratarse tentativamente con psicoanálisis, y pasar a una terapia psicoanalítica sólo si el psicoanálisis está contraindicado por razones individuales tales como la ventaja secundaria de la enfermedad, la falta de moti- vación y/o la incapacidad conspicua para la introspección emocional. No obstante, existe una tendencia creciente a

114

comenzar con una psicoterapia exploratoria o psicoana- lítica en los casos en que se duda de que el psicoanálisis ::iea lo indicado, para pasar más tarde al psicoanálisis. Las principales dificultades del tratamiento psicote- rapéutico de los trastornos histriónicos de la personalidad son la tendencia del paciente al acting out masivo, la ven- taja secundaria de la situación de tratamiento como refu- gio de la vida, el desarrollo de situaciones de tratamiento aparentemente "caóticas" como expresión de transferen- cias primitivas y la regresión profunda en el proceso comunicativo del tratamiento, de modo que las conductas no verbales prevalecen sobre la comunicación verbal. Estas dificultades coinciden en todos los fines y propósitos con los problemas técnicos generales en la psicoterapia del espectro de los trastornos límite de la personalidad.

115

5. LOS TRASTORNOS ANTISOCIAL Y NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

En este capítulo nos concentramos en la relación ínti- ma que existe entre el trastorno narcisista de la persona- lidad y el trastorno antisocial de la personalidad. Én esen~· cia, y~ 12ostulo que todos los pacientes con un tra~ a~tisocial de la personalidad presentan rasgos típicos ~l trastorno narcisista de la personalidad, más una patología e~ca de sus sistemasinternahzados de moral (las funciones superyoicas) y un particular deterioro de su mundo de relaciones objetales internalizadas. La única excepción significativa a esta regla es el síndrome, rela- · tivamente infrecuente y de pronóstico grave, de la "esqui- zofrenia seudopsicopática", que es típico encontrar en los pacientes esquizofrénicos crónicos con mejoría periódica (con o sin él) y conducta antisocial en esos períodos, que desaparece sólo cuando el paciente vuelve a caer en la psi- cosis. Hay también un grupo de pacientes ubicados en algún punto entre el trastorno narcisista y el antisocial, caracterizados por lo que yo he denominado el síndrome del narcisismo maligno (1984). Este síndrome se define por la combinación de 1) un trastorno narcisista de la per- sonalidad; 2) conducta antisocial; 3) agresión o sadismo yo-sintónico dirigidos contra los demás o expresado en un

117

tipo particular de automutilación triunfante o con intentos de suicidio, y 4) una fuerte orientación paranoide.

De modo que describo una dimensión de la conducta

antisocial que vincula el trastorno narcisista de la perso- nalidad al trastorno antisocial y el narcisismo maligno. Esta característica dimensional que vincula los tres tras- tornos es análoga a otras vinculaciones dimensionales que conectan entre sí otros trastornos de la personalidad, como por ejemplo los trastornos esquizoides con el tras- torno esquizotípico, o el trastorno histérico con los tras- tornos histriónico (o histeroride, o infantil) y límite de la personalidad (Kernberg, 1984, y el capítulo 4 de este libro).

Mi interés por el trastorno antisocial deriva de lo que

considero las imperlecciones de su descripción en el DSM- III-R (American Psychiatric Association, 1987). Los cri- terios de este manual son sin duda lo bastante amplios como para incluir prácticamente todos los trastornos anti- sociales de la personalidad que presentan pautas de inte- racción predominantemente agresivas y conducta crimi- nal. Con su énfasis en los antecedentes infantiles, el DSM-III-R orienta adecuadamente al clínico hacia los orí- genes infantiles de esta patología del carácter. Pero, lamentablemente, al subrayar el aspecto criminal incluye a delincuentes con características de la personalidad muy diferentes, y desdibuja la distinción entre los determinan- tes socioculturales y económicos de la delincuencia, por un lado, y por el otro la patología de la personalidad. De modo que los criterios del DSM-III-R contribuyen a lo que Rutter y Giller (1983) han descrito como el amontona- miento indiscriminado de las conductas delictivas, lo cual -a juicio de estos autores- obstaculiza los intentos de encontrar los factores que predisponen a padecer este trastorno específico de la personalidad. Los criterios del""' DSM-III-R también descuidan el tipo p~~

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del trastorno antisocial, en el cual predominan las cgn_-

d~asitarias o explotatlvas;-~~~­

s1vas. Pero lo que yo encuentro más desconcertante en la <féSc'ripción que presenta el DSM-III-R del trastorno anti- social de la personalidad es la ausencia de foco en los ras- gos de la personalidad antisocial, en tanto opuestos a las conductas antisociales, crítica ésta que Millon (1981) for- muló persuasivamente hace una década. El diagnóstico del trastorno antisocial se complica adicionalmente por las vicisitudes de la terminología empleada. En 1952, el DSM-I (American Psychiatric Asso- ciation, 1952) cambió la expresión tradicional de "perso- nalidad sociopática" (que subrayaba los aspectos social- mente inadaptativos de estos pacientes y el interjuego de la personalidad y los determinantes sociales) por "pertur:

bación sociopática de la personalidad". También diferenció la "reacción antisocial", que remitía al psicópata tal como se lo definía en la literatura de lengua inglesa (Henderson 1939), de la "reacción disocia!'', concerniente a los pacien- tes que hacían caso omiso de los códigos sociales y crecían en un ambiente social anormal, pero que no obstante eran capaces de fuertes lealtades personales. The Mask ofSanity, de Cleckley (publicado por prime-· ra vez en 1941, y cuya cuarta impresión apareció en 1964), sigue siendo a mi juicio el texto básico en cuanto a la descripción de lo que ahora llamamos "trastorno anti- social de la personalidad". En un esfuerzo por circunscri- bir el diagnóstico de la psicopatía, el DSM-III-R (Ameri- can Psychiatric Association, 1968, pág. 43) cambió la denominación por "personalidad antisocial" y propuso una definición concisa que, en esencia, provenía de la obra de Henderson (1939) y Cleckley (1941):

Este rótulo se reserva para individuos básicamente no socializados y cuya pauta conductual los compromete rei- teradamente en conflictos con la sociedad. Son incapaces

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de cualquier lealtad significativa a individuos, grupos o valores sociales. Son groseramente egoístas, insensibles, irresponsables, impulsivos e incapaces de sentir culpa o aprender de la experiencia y el castigo. Su tolerancia a la frustración es baja. Tienden a culpar a los otros o a ofrecer racionalizaciones plausibles de su conducta. Una historia de transgresiones legales o sociales repetidas no basta por sí sola para justificar este diagnóstico.

Desde un punto de vista clínico, ésta es una definición muy pertinente y significativa; aunque breve, incluye refe- rencias a los rasgos narcisistas de la personalidad de estos pacientes. Después, el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) conservó la expresión "personalidad antisocial" [antisocial personality], pero convirtiéndola en "trastorno antisocial de la personalidad" [antisocial per- sonality disorder] y pasando a un foco más amplio, orien- tado a la conducta criminal. La investigación epidemio- lógica realizada por O'Neal y sus colegas (1962), Guze (1964a, 1964b) y en particular Robin (1966) fue la respon- sable de ese enfoque. Me parece que el psicoanálisis ha contribuido tanto a confundir los problemas del diagnóstico como a clarificar las características estructurales de la personalidad anti- social. Alexander (1930; Alexander y Healy, 1935) desa- rrolló el concepto de "carácter neurótico" con referencia a una patología caracterológica acentuada, que combinaba la patología del carácter con rasgos antisociales; de tal modo implícitamente desdibujó la distinción entre el tras- torno antisocial de la personalidad propiamente dicho y los otros trastornos de la personalidad. Eissler (1950), al emplear la expresión defensas aloplásticas en contraste con defensas autoplásticas, también sumó lo suyo a un enfoque homogeneizado de la patología del carácter que desdibujaba el diagnóstico diferencial de la personalidad antisocial. El énfasis de la literatura psicoanalítica de las

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décadas de 1940 y 1950 en la descripción freudiana (Freud, 1916) de los "criminales por un sentimiento de culpa" inconsciente llevó a interpretar la conducta anti- social (ahora pienso que ingenuamente) como una forma- ción reactiva contra la culpa inconsciente, más bien que como expresión de carencias en el desarrollo del superyó. Sólo con la descripción por Johnson y Szurek de las lagunas del superyó (Johnson, 1949; Johnson y Szurek, 1952) el pensamiento psicoanalítico comenzó a llevar al foco los aspectos estructurales de las personalidades anti- sociales -en lugar de los aspectos dinámicos-. Su for- mulación relativamente simple fue rápidamente puesta en cuestión por la más refinada descripción de una pato- logía acentuada del superyó, vinculada a la personalidad narcisista, por Rosenfeld (1964) y Jacobson (1964, 1971b), cuyas obras han influido en mi propio modo de ver.

Juuenile Delinquency: Trends and Perspectives (1983),

de Rutter y Giller, reseña abarcativamente los estudios epidemiológicos de la relación entre la conducta del delin- cuente juvenil y el funcionamiento anormal de la perso- nalidad, en el proceso de reevaluar nuestro conocimiento actual acerca de la etiología de estos problemas. Desde el punto de vista del debate en curso sobre los factores bio-:

lógicos, psicológicos y sociológicos que influyen en el desa- rrollo de la conducta antisocial, estos autores señalan que existe una relación clara entre las constelaciones especí- ficas del desarrollo infantil temprano en la familia y el ulterior grado de aquiescencia social del individuo, pero dicen que aún no se ven con nitidez los mecanismos en virtud de los cuales los factores familiares aparecen aso- ciados a la delincuencia. También señalan la existencia de una relación entre el cambio social y un aumento de la delincuencia, subrayando una vez más que no se cono- cen suficientemente los mecanismos correspondientes. Llegan a la conclusión de que en la delincuencia juvenil

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parece haber múltiples causas en actividad, entre ellas la ''1 influencia del grupo de pares, el control social y el apren- dizaje social, los factores biológicos que influyen en los tipos extremos de conducta antisocial y factores situacio- nales. A su juicio, es absurdo buscar una explicación úni- ca, y hacen hincapié en que aún no se cuenta con una estrategia clara de prevención. El estudio de Lewis y sus colegas (1985) sobre histo- rias tempranas de niños que más tarde cometieron ase- sinatos indica la prevalencia de síntomas psicóticos, dete- rioro neurológico mayor, parientes de primer grado psicóticos, actos de violencia presenciados en la niñez y maltrato fisico grave, lo cual pone enérgicamente de relie- ve los factores biológicos y psicosociales. Dicks (1972) investigó los antecedentes y el desarrollo de la personalidad de una serie de asesinos de masas de las SS alemanas, antes y después de que actuaran en campos de concentración. Este autor presenta pruebas espectaculares de que estos criminales, aunque padecían trastornos graves de la personalidad con predominio de rasgos narcisistas, paranoides y antisociales desde el prin- cipio de la niñez, sólo emprendieron una conducta crimi- nal repugnante cuando el entrenamiento de las SS y los campos de la muerte proveyeron la facilitación social de la conducta; durante y después de su encarcelamiento, volvieron a su anterior funcionamiento con personalidad no-delincuente. Esto casi equivale a un estudio empírico de los facilitadores sociales de la criminalidad. (Obvia- mente, también es necesario tener en cuenta la tendencia a la extinción del trastorno en los delincuentes de edad mediana.) Idealmente, la conducta antisocial debe definirse en función de sus significados psicológicos, y no en términos [ conductuales o legales. Por ejemplo, "huir de la casa durante la noche por lo menos dos veces mientras se vive

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en el hogar de los padres o en un hogar sustituto (o una vez sin regreso)" -uno de los criterios de la personalidad antisocial en el DSM-III-R- es una frase puramente des- criptiva que no tiene en cuenta si el niño huye de un hogar insoportable con padres que lo someten a maltrato físico o de una familia bien constituida. Asimismo, "nunca ha mantenido una relación tothlmente monógama por más de un año" -otro criterio del DSM-III-R- se aplica a una gran cantidad de personas en el final de la adoles- cencia o el principio de la adultez cuya conducta con el sexo opuesto puede sufrir la influencia de una variedad de inhibiciones neuróticas, pautas determinadas cultural- mente y casi cualquiera de los trastornos de la persona- lidad. La promiscuidad sexual tiene diferentes significa- dos según sea el escenario social y la estructura de la perso.nalidad en los que se manifiesta. Utilizar la promi~s­ cuidad como criterio también en este caso lleva el foco a la conducta, en lugar de mantenerlo aplicado a lo que 1 causa.

PROPUESTA DE UN MARCO DIAGNÓSTICO

He descubierto que, con independencia del grado de i

conducta delictiva, o incluso aunque no la haya, desde el punto de vista clínico la primera indicación de la existen- ~sible de un trastorno antisocial de la personalidad

de un trastorno narcisista de la persona-

!i_dad. pe hecho, ~os del perfil clínico de la perso- nalida tisocial descrita por Cleckley pertenecen n ralmente a tres categorías posibles: algunos son ~ísticas básicas que iferencian a personalidad -~cial de la psicosis y de los síndromes cerebrales ~usencia de ideas delirantes y otros signos de pensamiento irracional" y "conducta antisocial inadecua-

e.§]a

p.resencia

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damente motivada" (el síntoma inmediato dominante~ otros se encuentran en la patología narcisista grave @.l carácter: "vida sexual impersonal, trivial y pobremente_ integrada", "falta de responsivícfad en las relaciones inter- personales en general", "pobreza general de las ~acciones afectivas importantes", "egocentrismo atoló ·co e· pacidad para el amor"; 3 manifestaciones de una rofun- da patología del superyó: "inconfiabilidad", "falsedad insinceridad", "falta e remordimiento o vergüenza'', "jul.:. cio pobre y fracaso en aprender de la experiencia" y "fra- caso en seguir cualquier plan de vida,". Encuentro que sólo cuatro ítemes del perfil clínico de Cleckley son cuestionables: la "ausencia de 'nerviosidad'

o manifestaciones psiconeuróticas", la "conducta extrava-

gante y repelente, con bebida y a veces sin ella", el "sui- cidio muy pocas veces cometido", y el "encanto superficial

y buena inteligencia". En realidad, muchas personalida- des antisociales presentan síntomas psiconeuróticos; hay suicidios impulsivos tanto entre estos pacientes como entre los que sufren el síndrome del narcisismo maligno; además la "conducta extravagante y repelente, con bebida

y a veces sin ella" no me parece demasiado específica. Muchos pacientes con trastorno antisocial de la persona- lidad, en particular los que se cuentan entre la población criminal, no tienen encanto superficial, y este trastorno se encuentra en todos los niveles de inteligencia. Pero la conducta antisocial vinculada a un trastorno narcisista de la personalidad no constituye una base suficiente para diagnosticar un trastorno antisocial de la personalidad. Como he dicho antes: existe un grupo intermedio eptre el trastorno narcisista y el antisocial:

el del narcisismo maligno. La conducta antisocial puede también aparecer en el contexto de otros trastornos de la personalidad; el diagnóstico diferencial es muy rele- vante en la evaluación de este síntoma, pues tiene

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-~

importancia tanto para el pronóstico como para la tera- pia. El pronóstico de la conducta antisocial en una estructura no narcisista de la personalidad es favorable, en contraste con el pronóstico extremadamente pobre de la conducta antisocial en la personalidad antisocial pro- piamente dicha. La conducta antisocial puede ser también consecuen- cia de una adaptación normal o patológica a un ambiente social muy patológico, como el de la "cultura de la pan-=-- dilla"; aunque no es una condición clú~ica frecuente, la "reacción disocia!'' del DSM-1 fue un recordatorio útil de la existencia de esta clase de pacientes. A veces la con- ducta antisocial es un síntoma neurótico: por ejemplo, la rebelión neurótica del adolescente puede tomar ocasional- mente esa forma. La conducta antisocial debe explorarse a la luz del nivel general de organización de las funciones superyoicas del paciente, lo que nos lleva a reexaminar la cuestión del "criminal por un sentimiento de culpa inconsciente". La conducta antisocial que deriva de uti sentimiento de culpa · inconsciente y de la correspondiente búsqueda inconscien- te de castigo tiene que ser diferenciada de la gran mayoría de los casos en los que la autodestructividad y el castigo autoprovocado son consecuencias de la conducta antisocial pero no reflejan esa motivación inconsciente. De hecho, la hipótesis psicoanalítica de un sentimiento inconsciente de culpa sólo puede demostrar su validez si la culpa se vuelve consciente como resultado de la exploración psico- analítica. Está claro que esto no ocurre en la psicoterapia psicoanalítica intensiva y prolongada con la mayoría de los pacientes que presentan una conducta antisocial seria. Además, sobre una base puramente teórica, en vista de todas las otras pruebas del deterioro o la indisponibilidad de las funciones básicas del superyó en la mayoría de los pacientes con conducta antisocial, el supuesto de que ac-

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túan por un sentimiento inconsciente de culpa es suma- mente cuestionable. En la práctica clínica hay pacientes con organización eurótica de la personalidad (en contraste con la organi- ación límite) que presentan una conducta antisocial cuya malidad es el autocastigo u obtener el castigo de fuentes externas. El tipo del trastorno de la personalidad que pre- valece (histérico, obsesivo-compulsivo, depresivo-maso- quista) indica esta etiología más bien poco frecuente. En relación con esto, también hay que ,explorar un sín- toma relativamente raro, la seudología fantástica, a la luz del trastorno de la personalidad en el que aparece. La seu- dología fantástica se puede encontrar en las personalida-

des histeroides, histriónicas o infantiles, y su pronóstico es menos desalentador que el de la mentira crónica o la misma seudología fantástica en los trastornos narcisista

y antisocial de la personalidad. Una vez más, para el di-ªZ:

nostico diferencial de la conducta antisocial es esencial 2untualizar la patología caracterológica dominante. Un problema que con mucha frecuencia complica el diagnóstico diferencial de la conducta antisocial es la pre-

sencia de ª1

secundarios. Otra psicopatología relacionada y a menudo complejamente entrelazada es la de la conducta antisocial

coholismo

y/o abuso de droga§_, y sus síntomas

y una perversión o desviación sexual bien estructurada (una "parafilia", según la terminología del DSM-Ill y DSM-Ill-R). A los fines prácticos, el principal problema es en este aspecto la medida en que la agresión yo-sintó-

nica está incorporada en la pauta sexual desviada: cuanto más pasa la estructura de la personalidad de narcisista

a antisocial, más amenaza a la vida esa conducta agre-

siva, y un subgrupo de las personalidades antisociales agresivas pueden centrar su conducta criminal en el asal- to sexual y el asesinato (capítulos 15, 17).

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1

i

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1

Lo que sigue es una clasificación de los trastornos de la personalidad con rasgos antisociales prominentes, en función de su severidad. En todos los pacientes que pre- sentan conducta antisocial, es útil descartar en primer lugar el diagnóstico de personalidad antisocial propia- mente dicha. Por esta razón, yo investigo sistemática- . mente la presencia potencial de conducta antisocial en todos los pacientes con trastorno narcisista de la perso- nalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad

~ típi~~s

,q'--u_e_e_s_to_s~p--=a_c~ie_n~te_s

!_p_r_e_se_n'-t_e_n_un_t_r_a_st-:::o_r-::n_o

narcisista de la personalidad. Los síntomas típicos de la personalidad narcisista en el ámbito del autoamor pato- lógico son la autorreferencia y el autocentrismo excesivos; la grandiosidad y las características derivadas del exlÍi- bic:Wñfsm.o; una actitud excesiva de superioridad, teme- ridad y ambición; dependencia excesiva de la admiración; superficialidad emocional y estallidos de inseguridad exce- s~