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La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 135 mEq/l y se debe a la retención de agua por el organismo. Puede ser leve, moderada o grave dependiendo de los niveles de sodio sérico. Los síntomas neurológicos dependen de la rapidez e intensidad de la disminución del sodio. El tratamiento se enfoca a corregir la causa subyacente y restaurar la osmolaridad sérica mediante restricción hidrica y reposición de sodio y volumen si es necesario
La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 135 mEq/l y se debe a la retención de agua por el organismo. Puede ser leve, moderada o grave dependiendo de los niveles de sodio sérico. Los síntomas neurológicos dependen de la rapidez e intensidad de la disminución del sodio. El tratamiento se enfoca a corregir la causa subyacente y restaurar la osmolaridad sérica mediante restricción hidrica y reposición de sodio y volumen si es necesario
La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 135 mEq/l y se debe a la retención de agua por el organismo. Puede ser leve, moderada o grave dependiendo de los niveles de sodio sérico. Los síntomas neurológicos dependen de la rapidez e intensidad de la disminución del sodio. El tratamiento se enfoca a corregir la causa subyacente y restaurar la osmolaridad sérica mediante restricción hidrica y reposición de sodio y volumen si es necesario
Es la concentracin plasmtica de sodio inferior a 135 mEq/l. Se debe a la retencin de agua
por el organismo. El agua retenida se reparte entre el volumen extracelular (VEC) (25% del agua corporal retenida) y el volumen intracelular (VIC) (75 % del agua retenida). El acumulo de agua en el VIC causa hiponatremia, el acumulo de agua en el VIC causa edema celular, siendo el edema cerebral la principal manifestacin. La gravedad de las manifestaciones clnicas, como cefalea, confusin, anorexia, letargia, nuseas y vmitos, y convulsiones est determinada por la rapidez de instauracin de la hiponatremia y por su intensidad. En general no se producen sntomas hasta que la concentracin srica de sodio sea inferior a 120- 125 mEq/l Se clasifica: Leve : si la natremia est entre 125 135 mEq/l Moderada : cuando la concentracin de sodio srico esta entre 115 125 mEq/l Grave : concentraciones de sodio srico inferiores a 115 mEq/l o cuando, independientemente de la natremia, existan sntomas neurolgicos acompaantes La hiponatremia es aguda cuando la disminucin del sodio srico tiene lugar en un periodo de tiempo inferior a las 48h, y crnica si sucede en un lapso de tiempo superior (habitualmente asintomtica) Diagnstico de confirmacin y etiolgico 1 lugar: si la hiponatremia es un hallazgo aislado y, por lo tanto, no esperada en el contexto clnico del enfermo, hay que confirmarla con otra determinacin analtica para eliminar errores de laboratorio 2 lugar: deben descartarse situaciones de seudohiponatremia (hiponatremia con osmolaridad plasmtica normal) Hiperlipidemia grave : triglicridos > 1.500 mg/ dl Hiperproteinemia: protenas > 10g/ dl 3 lugar: hay que descartar una hiponatremia dilucional (hiponatremia con osmolaridad plasmtica aumentada ), que aparece cuando se acumula en el espacio extracelular gran cantidad de solutos Hiperglucemia ( el sodio srico disminuye entre 1.4 y 2.4 mEq/l por cada 100 mg/dl de incremento de glucemia, aplicndose el lmite superior de este rango cuando la glucemia es superior a 400 mg/dl) Administracion de manitol, sorbitol, glicina o contrastes radiolgicos Una vez confirmada la hiponatremia verdadera (hiponatremia con descenso de la osmolaridad plasmtica, un abordaje prctico consiste en clasificarla, en funcin del estado del volumen corporal, en uno de los tres grupos: Hiponatremia con hipovolemia, hiponatremia con hipervolemia, hiponatremia con euvolemia.
Exmenes complementarios Bioqumica sangunea : urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, protenas totales y osmolaridad Hematimetra con formula y recuentro leucocitario Bioqumica de orina: Especificando la determinacin de sodio, potasio, urea, creatinina y osmolaridad. Estos parmetros deben medirse antes del inicio del tratamiento. Criterios de ingreso Hiponatremia moderada y grave En la hiponatremia leve, la indicacin de ingreso hospitalario depende de la patologa subyacente. Tratamiento Debe ir enfocado a corregir la causa desencadenante de la hiponatremia y a restaurar la normalidad de la osmolaridad srica.
-Hay deficit de sal y agua. -Si la concentracion de sodio urinario es superior a 20 mEq/L, el origen es renal : Diureticos, hipoaldosteronismo, diuresis osmotica. -Si la concentracion de sodio urinario es inferior a 20 mEq/L, es origen es extrarrenal : vomitos, diarrea, quemaduras graves, tercer espacio Hiponatremia con hipovolemia -Hay exceso de sodio, pero un exceso mayor de agua, se observa edemas -Sindrome nefrotico, cirrosis, insuficiencia cardiaca, insuficienia renal Hipernatrmia con hipervolemia -Exceso relativo de agua corporal total debido a que hay ganancia de agua libre con leve perdida de sodio -SIADH, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, estres, intoxicacion acuosa voluntaria Hiponatremia con euvolemia
Hiponatremia con hipovolemia Se administra sodio ( VO o IV ) en funcion de la gravedad - Hiponatremia leve o moderada : reposicion hidrosalina VO - Hiponatrmia grave : Adm suero fisiologico IV 3.000 ml/24 h. Una vez corregida la hipovolemia se sustituye por suero salino seminormal (0.45 %) Estos pacientes deben tratarse mediante restriccion hidrica, si bien aquellos con potomania por cerveza, aunque esten euvolemicos, deben recibir tratamiento con suero fisiologico Hiponatremia con euvolemia o hipervolemia
Hiponatremia con euvolemia o hipervolemia Deben tratarse con restriccion hidrica, si bien aquellos con potomania de cerveza, aunque esten euvolemicos, deben recibir tratamiento con suero fisiologico Hiponatremia leve y moderada La restriccion hidirica se basa - Suero fisiologico a razon 800 - 1000 ml/ 24 h -Furosemida 20 mg/ 8 - 12 h VI Si el paciente no requiere ingreso hospitalario : la restriccion hidrica es oral (< 1 L al dia ) Hiponatremia grave Canalizacion de una via venosa periferica, con DRUM, y perfusion de suero salino hipertonico al 3 % ( 60 ml ClNa en 400 ml de suero fisiologico ). Nunca se corregira la hiponatremia mas de 0.5 mEq/l cada hora. Si la natremia es menor a 120 mEq/l el primer dia, se debe llegar a 125, corrigiendo el resto en las siguientes 48 - 72 horas. Corregir mas rapido puede producir mielinolisis pontina. Correcion de otras alteraciones electroliticas coexistentes, como hipopotasemia Monitorizacion ritmo y frecuencia cardiaca Sonda vesical Control presion arterial cada 2h Medicioin de la presion venosa central con periodicidad horaria En los estados edematosos existe un exceso de sodio extracelular, por lo que la administracion de soluciones hipertonicas esta contraindicada, excepto cuando hay sintomatologia neurologica grave Ademas, aadirse furosemida EV 40 - 60 mg ( dosis inicial ), para continuar con 20 mg cada 6h. Hipernatremia Es la elevacin de la concentracin de sodio por encima de 145 mEq/l. Se debe a la prdida de agua, ya sea porque solo hay perdida de agua, o porque se pierde ms agua que sal. Tambin se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que el sujeto beba o reciba el agua correspondiente. Los sntomas neurolgicos son secundarios a la deshidratacin celular originada por una osmolaridad plasmtica elevada. La gravedad de los sntomas se halla ms relacionada con la velocidad de instauracin de la hipernatremia que con las concentraciones de sodio srico. El cuadro clnico inicial de la hipernatremia aguda se caracteriza por anorexia, nauseas, vmitos, inquietud, irritabilidad y letargia Luego aparecen contracturas musculares, convulsiones y coma. La hipernatremia grave aguda ( > 160 mEq/l ) puede producir sntomas focales neurolgicos secundarios a hemorragias cerebrales En la hipernatremia crnica ( > 48h de evolucin ) los sntomas neurolgicos son menos evidentes, ya que el cerebro se adapta a ella, apareciendo, si no se trata, espasticidad, hiperreflexia, temblor, asterixis, corea y ataxia. Estas alteraciones pueden ser irreversibles Diagnostico etiolgico Segn el estado del volumen extracelular, las hipernatremias pueden clasificarse atendiendo a si presentan hipovolemia, hipervolemia o euvolemia
Exploraciones complementarias Bioqumica sangunea : que incluya sodio, potasio, cloro, glucosa, urea, creatinina, calcio, protenas totales, osmolaridad y creatinasa Hematimetria con formula y recuento leucocitario Orina completa con sedimento: Especificando la determinacin de sodio, potasio, urea y creatinina
Criterios de ingreso: Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias todos los pacientes que presenten hipernatremia grave, considerando como tal aquella cuya concentracin de sodio srico es superior a 160 mEq/l, o la que conlleve sntomas acompaantes Cuando las concentraciones de sodio srico son inferiores a 160 mEq/l, la indicacin de ingreso hospitalario se define por la enfermedad causante de la hipernatremia Tratamiento Medidas generales Monitorizacin continua del ritmo y la frecuencia cardiaca Medicin de la presin venosa central con periodicidad horaria Sondaje vesical, con medicin de diuresis horaria Control de la presin arterial cada 2h. Control de la glucemia cada 2h si se perfunden soluciones glucosadas o si el paciente es diabetico
Correccion del deficit de agua -El tratamiento siempre es la reposicion de agua -Para evitar complicaciones ( edena cerebral ), se recomienda disminuir la concentracion de sodio serico a un ritmo de 0,5 - 1 mEq/ll durante 24h. En las primera 24 horas no debe reponerse mas de la mitad del deficit de agua, restituyendo el resto en los siguientes 1-2 dias Deficit de H20 = 0,6 x perso corporal (kg) x [ ( sodio plasmatico - 140 ) / 140 ] -Se canaliza una via venosa periferica, y se inicia la reposicion en forma de suero glucosado al 5% -Si la hiperosmolaridad es muy intensa, se iemplea suero salino hipotonico ( 0,45%) - Si el paciente esta hemodinamicamente inestable , se administra inicialmente suero fisiologico (0,9%) -Correccion de la volemia
- Si existen sintomas o signos de hipovolemia, debe iniciarse la infusion de liquidos con suero fisiologico hasta reponer la volemia. Posteiormente se utiliza suero glucosado al 5% o salino hipotonico -Si existe hipervolemia, se usan diureticos de asa, como furosemida en dosis de 60 mg en bolo intravenoso HIPOPOTASEMIA La hipopotasemia es la concentracin plasmtica de potasio inferior a 3.5mEq/l; sin embargo los sntomas aparecen hasta cuando la cifra desciende por debajo de 3mEq/l. CLASIFICACIN Hipopotasemia leve: 3-3,5 mEq/l Hipopotasemia moderada: 2,5-2,9 mEq/l Hipopotasemia grave: <2,5 mEq/l CLNICA Sntomas neuromusculares: Parestesias; debilidad ;parlisis; hiporreflexia; hipoventilacin; fasciculaciones; tetania; ileo paralitico Alteraciones cardiacas: Arritmias e hipersensibilidad a digitalicos Hipopotasemia grave: Rabdomiolisis, mioglobinuria y paralisis ascendente simetrica Efecto sistmico: Diabetes inspida nefrogenica (poliuria, polidipsia) y alcalosis metabolica ETIOLOGIA La hipopotasemia puede tener mltiples causas, que pueden clasificarse en tres grandes grupos: prdidas extrarrenales, prdidas renales o redistribucin. Las causas ms frecuentes son los vmitos, la diarrea y el uso de diurticos.
PRDIDAS EXTRARRENALES (K+ EN ORINA < 20 mEq/l) Equilibrio cido-bsico normal Ingesta inadecuada de potasio Anorexia nerviosa Sudoracin excesiva Acidosis metablica Diarrea Tratamiento con laxantes Fistulas Alcalosis metablica Sondaje gstrico Vmitos Adenoma velloso PRDIDAS RENALES (K+ EN ORINA > 20 mEq/l) Acidosis metablica Acidosis tubular renal (tipos I, II y III) Alcalosis metablica Tratamiento con diurticos, esteroides, etc. Hiperaldosteronismo Ingesta de regaliz Sndrome de Bartter Sndrome de Liddle Hipertensin arterial maligna o renovascular Sndrome o enfermedad de Cushing Produccin ectpica de corticotropina Equilibrio cido-bsico variable Sndrome de Fanconi Nefropata que pierde sal Fase diurtica de la necrosis tubular aguda y de la uropata obstructiva REDISTRIBUCIN Alcalosis metablica de cualquier causa Administracin de glucosa o insulina Estmulo betaadrenrgico: agonistas betaadrenrgicos, teofilina, insulina, sobredosis de verapamilo, intoxicacin por bario, cafena, fisiolgico Parlisis peridica hipopotasmica Hipotermia
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Bioqumica sangunea, que incluya la determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio y protenas totales. Si el paciente toma digoxina, debe solicitarse digoxinemia. Bioqumica de orina, si se confirma la existencia de hipopotasemia. Debe incluir la determinacin de sodio, potasio, urea y creatinina. La cuantificacin de la eliminacin urinaria de potasio, cuando el potasio urinario es inferior a 20 mEq/l, la hipopotasemia es de causa extrarrenal; por el contrario, si la potasuria es superior a 20 mEq/l, el origen de la alteracin es renal. Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios. Gasometra arterial; Determinar el pH, ya que en funcin del estado del equilibrio cido- bsico (normal, acidosis o alcalosis metablica), la etiologa es diferente Electrocardiograma; Refleja la repercusin de esta alteracin en el msculo cardaco. Entre las alteraciones electrocardiogrficas que puede originar la hipopotasemia figuran el incremento de la amplitud de la onda P y la prolongacin del espacio PR. Es frecuente observar un aplanamiento o inversin de la onda T, aparicin de ondas U (incluso de voltaje tan alto que pueden confundirse con ondas T), depresin del segmento ST, arritmias auriculares (extrasstoles auriculares, fibrilacin auricular) y arritmias ventriculares (extrasstoles ventriculares, torsade de pointes, fibrilacin ventricular). Estas alteraciones cardacas son ms frecuentes en pacientes con cardiopata (hipertrofia ventricular izquierda, cardiopata isqumica crnica, infarto agudo de miocardio [IAM] o insuficiencia cardaca), incluso con hipopotasemia leve, y raramente se observan en pacientes sin cardiopata.
CRITERIOS DE INGRESO Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias todos los pacientes que presenten: Hipopotasemia grave. Hipopotasemia moderada con intolerancia oral. Hipopotasemia leve con intolerancia oral. Si las concentraciones sricas de potasio estn entre 2,5 y 3,5 mEq/l (hipopotasemia leve o moderada) y no hay intolerancia oral, los criterios de ingreso hospitalario no dependen de la hipopotasemia, sino de la causa desencadenante.
TRATAMIENTO Hipopotasemia leve Si no hay intolerancia oral, es suficiente el suplemento diettico con alimentos ricos en potasio, como los zumos de fruta. En caso de intolerancia oral, se administra cloruro potsico, frascos de 20 ml con 40 mEq) por va intravenosa. Para ello se diluyen 10 ml (20 mEq) de este preparado comercial en 1.000 ml de suero glucosalino y se perfunde a un ritmo de 42 gotas/min (126 ml/h). Debe administrarse en perfusin intravenosa continua, sin superar los 20 mEq/h ni realizar diluciones superiores a 60 mEq/l.
Hipopotasemia moderada Si no hay intolerancia oral, se administran, junto a una dieta rica en potasio, sales de potasio por va oral en dosis de 25 mEq/8 h, Cloruro potsico en dosis de 3 cpsulas cada 8 h. Glucoheptanato potsico en dosis de 25 ml/8 h. Bicarbonato potsico en dosis de un comprimido cada 8 h. Adems de bicarbonato sdico, estos comprimidos contienen: cido ascrbico (500 mg) y cido asprtico (350 mg). En caso de intolerancia oral, se administra cloruro potsico, frascos de 20 ml con 40 mEq) por va intravenosa en doble dosis que la utilizada para la hipopotasemia leve. Hipopotasemia grave Debe administrarse cloruro potsico por va intravenosa diluido en suero fisiolgico La cantidad de potasio que debe administrarse depende de sus concentraciones. Sin embargo, en la prctica clnica, con una potasemia inferior a 2,5 mEq/l, debe actuarse de la siguiente forma: Inicialmente se diluyen 40 mEq (20 ml) en 1.000 ml de suero fisiolgico, y se perfunde en 2 h; es decir, a una velocidad de 166 gotas/min (498 ml/h). A continuacin se diluyen 40 mEq (20 ml de la solucin comercial citada) en 1.000 ml de suero glucosalino, y se administran a una velocidad de 42 gotas/min (126 ml/h). Es imprescindible realizar controles de las concentraciones sricas de potasio cada 6 h y corregir el ritmo de perfusin segn los resultados.
Tratamiento de la causa desencadenante Cuando se conozca la causa que ha originado la hipopotasemia (renal, extrarrenal o por redistribucin), hay que tratarla simultneamente a la correccin de los valores de potasio.
HIPERPOTASEMIA.
DEFINICIN: La hipercaliemia o Hiperpotasemia, que se define como la concentracin de K+ en plasma >5.5 mEq/l y es especialmente grave cuando excede los 7.0 mEq/l, aparece cuando el K+ es liberado por las clulas, o disminuyen las prdidas renales de este catin. La ingestin abundante de K+ rara vez es la nica causa de hipercaliemia, ya que el fenmeno de adaptacin al potasio provoca una eliminacin rpida del mismo cuando aumenta su ingestin. Se observa hipercaliemia yatrgena cuando se repone K+ con demasiado entusiasmo por va parenteral, o en los pacientes con insuficiencia renal. La seudohipercaliemia consiste en la concentraci artificialmente alta de K+ en plasma consecutiva a la salida del K+ celular poco antes o despus de una puncin venosa. La hiperpotasemia se clasifica, en funcin de la concentracin plasmtica de potasio, en: Leve: 5,5 y 6,0 mEq/l. Moderada: 6,1 y 7,0 mEq/l. Grave: ms de 7,0 mEq/l. ETIOLOGIA: Las mltiples etiologas de hiperpotasemia, si bien la causa ms frecuente est relacionada con el consumo de determinados frmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y la espironolactona, sobre todo si se asocian a insuficiencia renal. CAUSAS: 1) Hiperpotasemia ficticia: a) Suero hemolizado. b) Aplicacin de torniquete con excesiva compresin o durante tiempo prologado. c) Leucocitosis o trombocitosis marcadas. d) Error de laboratorio. e) Extraccin de sangre de una va venosa por la que se est perfundiendo potasio.
2) Incremento del aporte de potasio: a) Administracin parenteral b) Exceso en la dieta c) Suplementos de potasio 3) Incremento de la liberacin de potasio desde las clulas: a) Seudohiperpotasemia b) Acidosis metablica c) Dficit o resistencia a la insulina d) Estados hiperosmolares (descompensacin diabtica hiperglucmica, e) perfusin de glucosa) f) Incrementos del catabolismo celular g) Destruccin tisular (rabdomilisis, quemaduras o politraumatismo). h) Hemorragia interna i) Parlisis hiperpotasmica peridica j) Sndrome de lisis tumoral k) Frmacos: bloqueadores beta, agonistas alfaadrenrgicos, somatostatina, arginina, succinilcolina, digital.
4) Reduccin de la excrecin urinaria de potasio: a) Insuficiencia renal oligrica b) Hipoaldosteronismo y seudohipoaldosteronismo c) Insuficiencia suprarrenal d) Acidosis tubular renal tipos II y IV e) Deplecin de volumen (insuficiencia cardaca, cirrosis heptica) f) Frmacos: IECA, ARA-II, heparina, AINE, bloqueadores beta, g) espironolactona, amilorida, triamtereno, trimetoprima, pentamidina, ciclosporina A. CLINICA: Aparecen sntomas a partir de 5,5 mEq/l como alteraciones neuromusculares y cardiolgicas, ms acusadas cuanto ms rpida es su instauracin. De las primeras destacan la astenia, parestesias de comienzo ms frecuente en las extremidades inferiores, leo paraltico, disartria y disfagia. Las alteraciones cardacas se expresan como cambios del ECG, secuenciales en funcin del grado de hiperpotasemia, aunque sin correlacin clara. DIAGNSTICO: 1. Sospecha clnica Segn la anamnesis y la exploracin. En atencin primaria el conocimiento previo del paciente y su historial nos resultan de utilidad a la hora de interpretar unos sntomas que pueden ser difusos e inespecficos. 2. Valoracin de la gravedad: Toman preferencia las alteraciones en el ECG como criterio de gravedad a la hora de imponer una pauta de actuacin urgente: ECG normal en la hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/l), elevacin de ondas T picudas con o sin elevacin del ST en la hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/l) y alargamiento de PR y QT, ensanchamiento del QRS, parada auricular, bloqueo AV, fusin del QRS ensanchado con la onda T y, por ltimo, fibrilacin ventricular y asistolia como muestra de una hiperpotasemia grave (> 7,5 mEq/l).
3. Conocer y tratar la etiologa: Descartar enfermedad renal o diabetes mellitus y buscar signos de deplecin o sobrecarga de volumen e hiperpigmentacin por sospecha de alteraciones hormonales, as como seales de traumatismos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: En la consulta de urgencias debe solicitarse: Bioqumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, protenas totales, creatincinasa (CK), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Si la hiperpotasemia no se acompaa de sntomas ni de alteraciones electrocardiogrficas, debe confirmarse con una nueva determinacin. Bioqumica de orina que incluya la determinacin de potasio, sodio, urea y creatinina. Clculo de la fraccin de excrecin de potasio (FeK). Si la FeK es inferior al 10%, la hiperpotasemia es de causa renal; si por el contrario, es superior al 10%, es extrarrenal. Los valores pueden incrementarse en presencia de insuficiencia renal crnica. Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios. Gasometra arterial. Electrocardiograma. Inicialmente aparecen ondas T picudas y simtricas, acortamiento del intervalo QTc y descenso del segmento ST. A medida que aumenta la potasemia, aparece prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y disminucin de la amplitud de la onda P, que incluso puede desaparecer. Estos cambios revierten con el tratamiento adecuado. En general, las alteraciones electrocardiogrficas suelen correlacionarse con los niveles de potasio srico, generalmente con cifras iguales o superiores a 7,0 mEq/l, si bien las arritmias mortales pueden aparecer con concentraciones inferiores. En presencia de hiperpotasemia grave, puede suceder lo que se ha descrito como el signo de Littmann, consistente en que el monitor registra una frecuencia cardaca doble, o aproximadamente doble, de la que realmente tiene el paciente. Este fenmeno parece deberse a que el monitor detecta las ondas T altas y picudas de la hiperpotasemia como complejos QRS, es decir, un falso bigeminismo.
CRITERIOS DE INGRESO Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias todos los pacientes que presenten: 1. Hiperpotasemia grave o presencia de alteraciones electrocardiogrficas (ya descritas), sobre todo si se asocian a hipoxemia. 2. Hiperpotasemia moderada. 3. Si la hiperpotasemia es leve, la indicacin de ingreso hospitalario depende de la causa desencadenante.
TRATAMIENTO: 1. Hiperpotasemia leve Restriccin de potasio de la dieta: excluir zumos, frutas, chocolate, bizcochos, caf o patatas. Suspensin de frmacos que originen hiperpotasemia (IECA, ARA-II, espironolactona). Asimismo, la digoxina y los bloqueadores beta deben retirarse, ya que reducen la efectividad de la glucosa/insulina y de los agonistas betaadrenrgicos, al dificultar el recambio intracelular de potasio. Resinas de intercambio inico, como poliestirensulfonato clcico (Resincalcio, polvo con 400 g, sobres de 15 g). Se administra por va oral, en dosis de 15 g (tres cucharaditas de caf o un sobre) diluidos en 200 ml de agua cada 6 h, o por va rectal en forma de enemas en dosis de 40 g (ocho cucharaditas de caf) diluidos en 250 ml de agua y 125 ml de lactulosa (Duphalac, solucin de 200 y 800 ml). Estos frmacos favorecen la eliminacin de potasio por el tubo digestivo, al intercambiar calcio por potasio en el colon o impedir su absorcin, respectivamente. Despus de su administracin oral, el inicio de la accin tarda 12 h y persiste durante 46 h. La administracin en forma de enema es ms rpida. 2. Hiperpotasemia moderada Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve, hay que administrar:
1. Suero glucosado hipertnico con insulina. Para ello se aaden 12 UI de insulina rpida a 500 ml de suero glucosado al 10% y se perfunden en 30 min. Esta medida favorece el paso de potasio al interior de las clulas; su efecto se inicia a los 15 min y dura entre 2 y 6 h. No se administra si la glucemia es superior a 200 mg/dl. 2. El bicarbonato sdico slo est indicado si hay acidosis metablica. Se administra por va intravenosa, en forma de 1 M, en dosis estndar de 1 mEq (1 ml)/kg, perfundido en 5 min. El efecto se inicia a los 60 min de su administracin, transcurridos los cuales puede repetirse la dosis, si es necesario. Esta medida aumenta la efectividad de la insulina en pacientes con acidemia. 3. Furosemida (Seguril, ampollas con 20 mg), en dosis de 60 mg (tres ampollas) por va intravenosa como dosis nica. Su efecto se inicia a los 15 min y se mantiene durante 4 h. Est contraindicada en la insuficiencia renal.
3. Hiperpotasemia grave Es una emergencia mdica que debe tratarse inmediatamente. Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve y moderada, debe administrarse: Glucobionato clcico al 10% (Suplecal, ampollas de 10 ml con 953,5 mg de glucobionato de calcio, equivalentes a 90 mg de calcio elemento), en dosis de una o dos ampollas por va intravenosa lenta (5 min). No tiene efecto directo sobre la potasemia, pero constituye el tratamiento de primera lnea en la hiperpotasemia grave que cursa con alteraciones electrocardiogrficas significativas. Suprime rpidamente (< 5 min) estas alteraciones por antagonismo con el efecto txico de la hiperpotasemia sobre la conduccin cardaca. Si no hay mejora electrocardiogrfica, se repite la dosis a los 10 min. En los pacientes que se hallen en tratamiento con digoxina puede inducir una intoxicacin digitlica. Salbutamol (Ventolin, ampollas de 1 ml con 0,5 mg; Ventolin respirador, solucin para respirador de 10 ml al 0,5%). Se administra por va intravenosa en dosis de 0,5 mg (una ampolla) diluidos en 100 ml de suero fisiolgico y perfundidos en 20 min; o nebulizado, en dosis de 510 mg (12 ml), que puede incrementarse hasta 20 mg (4 ml), diluidos en 4 ml de suero fisiolgico y administrados por va inhalatoria, con un flujo de oxgeno de 68 l/min durante 10 min. El estmulo betaadrenrgico favorece la entrada de potasio al interior de la clula. El efecto del salbutamol nebulizado se inicia a los 1530 min y se mantiene durante 23 h. En pacientes con cardiopata debe utilizarse con precaucin y siempre en la dosis ms baja recomendada. Hemodilisis. Es la nica medida teraputica eficaz en pacientes con insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia grave. Sin embargo, debe realizarse con precaucin por el riesgo de arritmias.
4. Tratamiento de la causa desencadenante El tratamiento de la causa que ha originado la hiperpotasemia (rabdomilisis, enfermedad de Addison, diurticos ahorradores de potasio, etc.) debe iniciarse simultneamente al tratamiento de sta.
HIPOGLICEMIA DEFINICIN Sndrome que aparece cuando coexisten concentraciones de glucosa en sangre venosa inferiores a 45 mg/dl, manifestaciones clnicas caractersticas (temblor, sudoracin, letargia, coma o convulsiones) y stas se restablecen cuando se normalizan las cifras de glucemia. La hipoglucemia se considera grave cuando se requiere la asistencia de otra persona para su recuperacin y habitualmente cursa con alteraciones de la conciencia. ETIOLOGIA Ms del 90% de las hipoglucemias son exgenas o inducidas y, por tanto, evitables con una adecuada educacin sanitaria. De ellas, destacan por su frecuencia: Desequilibrio entre dosis o tipo de insulina administrada y la cantidad de caloras aportadas en la dieta. Desequilibrio entre dosis o tipo de antidiabtico oral (ADO) secretagogo administrado (sulfonilureas o glinidas) y aporte calrico de la dieta. Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibrato, fenilbutazona y sulfinpirazona, debido a la interaccin farmacolgica de estas sustancias con los ADO. Realizacin de ejercicio fsico excesivo o desacostumbrado. El 10% restante obedece a hipoglucemias secundarias a enfermedad orgnica: autoinmune, tumoral (insulinomas, mesoteliomas, etc.) o endocrinometablica (insuficiencia hipofisaria, insuficiencia suprarrenal, glucogenosis, etc.). CUADRO CLNICO Existen dos grupos de sntomas cuya aparicin depende de la gravedad y de la rapidez de instauracin de la hipoglucemia: 1. Sntomas adrenrgicos, por descarga de adrenalina, como palpitaciones, ansiedad, diaforesis, palidez, temblor y sensacin de hambre. 2. Sntomas neuroglucopnicos, consecutivos al dficit de glucosa en el sistema nervioso central (SNC), como cefalalgia, debilidad, ataxia, alteracin del comportamiento (irritabilidad, agresividad, confusin) y disminucin del estado de conciencia, desde somnolencia a coma profundo. Puede aparecer incluso focalidad neurolgica (hemiparesia, signo de Babinski positivo, etc.) y crisis convulsivas. Cuanto ms rpidamente disminuye la cifra de glucemia plasmtica, ms predominan los sntomas vegetativos adrenrgicos. Los sntomas adrenrgicos pueden estar enmascarados en pacientes sometidos a tratamiento con bloqueadores beta o con neuropata autonmica.
DIAGNOSTICO Inicialmente, la hipoglucemia se establece con tira reactiva de glucemia capilar mediante glucmetro, y luego con la determinacin de glucemia en el laboratorio. Hay que tener en cuenta que un hematocrito inferior al 30% o superior al 55% puede causar lecturas de glucemia mediante tira reactiva excesivamente altas o bajas, respectivamente. EXAMENES AUXILIARES En la consulta de urgencias debe determinarse exclusivamente la glucemia mediante tira reactiva. De confirmarse la hipoglucemia y si el paciente tiene criterios de ingreso hospitalario se solicitan las siguientes pruebas complementarias: Bioqumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios. Orina mediante tira reactiva. Radiografas posteroanterior y lateral de trax que, si el estado del paciente lo permite, se realizan antes de que ingrese en el rea de observacin.
MANEJO Tratamiento de urgencia - Si el paciente est consciente y tolera la va oral, se administran 1015 g de hidratos de carbono por esta va, es decir, 150 ml de zumo azucarado o 200 ml de leche con azcar o refresco de cola. Si una vez transcurridos 10 min no se observa mejora clnica, puede repetirse la dosis por va oral, siempre que no aparezcan sntomas neurolgicos. Si la hipoglucemia se debe a ejercicio fsico o a la omisin de una comida, se administra el doble de dosis de hidratos de carbono; es decir, 2030 g. Si el paciente est en tratamiento con inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa o miglitol) combinados con insulina o sulfonilureas, se administra glucosa pura por va oral (Glucosport, comprimidos de 5 mg; Glucosport complex, ampollas bebibles), en dosis de un comprimido o una ampolla, ya que el azcar de mesa, la lactosa de la leche y otros disacridos no son eficaces en esas circunstancias. - Si el paciente est inconsciente o tiene intolerancia oral, se procede de la forma siguiente: Se canaliza una va venosa perifrica, y se perfunde suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10 gotas por minuto. Previamente debe extraerse una muestra de sangre para el laboratorio. - Despus se administran 10 g de glucosa en bolo intravenoso. Como la presentacin comercial de glucosa hipertnica es al 50% (Glucosmon R50, ampollas de 20 ml con 10 g de glucosa) y al 33% (Glucosmon 33%, ampollas de 10 ml con 3,3 g de glucosa), se administran una o tres ampollas, respectivamente. Si la respuesta clnica es nula o pobre, se repite la dosis administrada tantas veces como sea preciso (generalmente no son necesarias ms de dos o tres dosis). Si a pesar de ello el paciente sigue con afeccin del SNC e hipoglucemia analtica, se inyecta por este orden y en funcin de la respuesta: Glucagn (Glucagen Hypokit, viales de 1 ml con 1 mg), en dosis de 1 mg por va intramuscular, subcutnea o intravenosa, que puede repetirse a los 20 min. Este frmaco debe evitarse en pacientes con enfermedad heptica o con ingesta etlica, por la posible deplecin de glucgeno. Hidrocortisona (Actocortina, viales con 100, 500 y 1.000 mg) en dosis de 100 mg por va intravenosa. Si la clnica neurolgica persiste 30 min despus de la normalizacin de la glucemia, hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones cerebrales estructurales como causas de la misma. Si la clnica neurolgica persiste 30 min despus de la normalizacin de la glucemia, hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones cerebrales estructurales como causas de la misma. Tratamiento de mantenimiento Si el paciente no ha presentado afeccin del SNC, la respuesta clnica y analtica a la administracin glucosa por va oral ha sido satisfactoria y la causa de la hipoglucemia per se no requiere ingreso, no es necesario el tratamiento de mantenimiento y se procede al alta del enfermo desde el rea de consultas. Si el paciente ha presentado afeccin del SNC o ha requerido administracin intravenosa de glucosa, debe actuarse de la siguiente manera: - Dieta rica en hidratos de carbono, siempre que el paciente est consciente. - Perfusin de suero glucosado al 10%, a un ritmo de 7 gotas/min (de mantenimiento). - Determinacin horaria de la glucemia mediante tira reactiva, hasta que est entre 100 y 200 mg/dl en tres controles sucesivos. Despus se determina cada 4 h durante las primeras 24 h. - Si en algn control la glucemia es inferior a 60 mg/dl se administra nuevamente el tratamiento de urgencia, a saber, zumos o leche azucarados o glucosa hipertnica por va intravenosa, en funcin del estado de conciencia. Si estos episodios de hipoglucemia son frecuentes, se diluye 1 mg de glucagn (Glucagen Hypokit, viales de 1 ml con 1 mg) y 100 mg de hidrocortisona (Actocortina, viales con 100, 500 y 1.000 mg) en 1.000 ml de suero glucosado al 10% y se incrementa el ritmo de perfusin a 14 gotas/m (42 ml/h). - Si en algn momento se detectan valores de glucemia superiores a 200 mg/dl, se suspende la dieta rica en hidratos de carbono y la perfusin de suero glucosado al 10% (manteniendo la va venosa mediante obturador). Si en controles sucesivos se confirman dichos valores, se reinicia el tratamiento antidiabtico en funcin de la causa desencadenante de la hipoglucemia y de los requerimientos previos de frmacos hipoglucemiantes. En la hipoglucemia por sulfonilureas, la adicin al tratamiento estndar de octretido (Sandostatin, ampollas de 1 ml con 50 y 100 g, y viales de 5 ml con 1 mg) en dosis de 75 g por va subcutnea, aumenta los valores de glucemia en las primeras 8 h de su administracin y reduce las recurrencias.
PROTOCOLO DE MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABTICA
1. CONCEPTO: Definicin terica La Cetoacidosis Diabtica (CAD) es una situacin originada por un dficit absoluto o relativo de insulina. Se define por la presencia de hiperglucemia >250 mg/dl, glucosuria, cetonemia, cetonuria, acidosis (pH <7,3 o CO3H<15 mmol/L) y deshidratacin. En resumen se puede decir que hay elevacin de la glicemia y presencia de cetosis por fracaso de mecanismos reguladores de la glicemia.
Sntomas de la enfermedad Se presentan: Polidipsia Polifagia Poliurea Dolor abdominal generalizado Anorexia Nuseas y vmitos Compromiso del sensorio
Signos de la enfermedad Se presentan: Deshidratacin Respiracin de Kussmaul (respiraciones profundas y rpidas que se presentan cuando el pH sanguneo se encuentra entre 7.0 y 7.2) Aliento cetnico (olor a manzana)
Factores precipitantes Infecciones Neumonas Infecciones de vas respiratorias altas Amigdalitis Infecciones urinarias Colecistitis Omisin o uso de inadecuadas dosis de la insulina. Problemas vasculares agudos: Infarto Agudo de Miocardio Accidente cerebro vascular Frmacos: esteroides o diazxido Pancreatitis aguda Embarazo Traumatismos graves Ciruga Estrs psquico
Complicaciones de la enfermedad Las complicaciones que pueden desencadenarse durante el tratamiento: hipoglicemia, sobrehidratacin, hipoxemia, edema pulmonar, trombosis vascular, insuficiencia renal, edema cerebral y dilatacin gstrica aguda en raras ocasiones.
2. DIAGNSTICO Cuadro clnico ya descrito y criterios de laboratorio.
Criterios de Laboratorio
Glicemia mayor de 250 mg/dl (debido tanto a un aumento de su produccin y liberacin como a una deficiente utilizacin perifrica). Cetonemia (>0.5 mm/L) Cetonuria (mediante la medicin del cido b-hidroxibutrico con un nivel > a 3mmol/L)
Procedimientos auxiliares En todo paciente catalogado en cetoacidosis diabtica se le realiza los siguientes exmenes: Laboratorio Bsico: Glucosa, Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, Creatinina, Urea, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fsforo, Sedimento Urinario, Gases arteriales, cuerpos cetnicos en orina y sangre. Laboratorio complementario: o Osmolaridad srica y urinaria o RX de trax postero-anterior. o Electrocardiograma de 12 derivaciones. o Cultivos de fluidos corporales (si hay sospecha de infeccin)
Monitorizacin No Invasiva: Presin arterial, ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno. Invasiva: Presin venosa central, diuresis horaria.
Metas: Se considera metas teraputicas: o Glicemia < 200 mg/dl. o Ausencia de cetonemia. o Ausencia de cetonuria o Hidratacin adecuada o pH > 7.30, HCO3 > 20 mg/dl. o No disfuncin de rganos / sistemas blanco comprometido. Diagnstico diferencial El diagnstico de Cetoacidosis Diabtica es relativamente sencillo. No obstante deben considerarse otras posibilidades como: Dolor abdominal: abdomen agudo, pancreatitis, pielonefritis. Insuficiencia respiratoria: crisis asmtica, neumona, etc. Infecciones: meningitis, encefalitis, sepsis. Intoxicaciones agudas: etanol, etilenglicol, isoniacida, salicilatos. Crisis cetoacidticas asociadas a errores innatos del metabolismo: acidemias orgnicas.
Varios estados metablicos pueden simular una diabetes mellitus descompensada
CETOACIDOSIS DIABETICA Y SINDROMES AGUDOS SIMILARES SINDROME DURACION APARIENCIA DEL PACIENTE HIPERVENTILACION NIVELES DE GLUCOSA Cetoacidosis diabtica Das Muy enfermo Presente +++ Coma hiperosmolar Das Estuporoso Ausente +++ Hipoglicemia Minutos Estuporoso Ausente Bajos Acidosis lctica Das Variable Presente + Acidosis urmica Semanas Enfermo Presente +
4. TRATAMIENTO: Una vez instaurado el tratamiento adecuado, se debe buscar y solucionar la causa desencadenante de la Cetoacidosis. La Glucemia suele corregirse en unas 4-6 horas, siendo la velocidad aconsejada de descenso de 75mg/dl/h. La Acidosis Metablica tardar en normalizarse unas 8-12 horas. NORMAS GENERALES - Dieta: Si el paciente vomita o su nivel de consciencia est alterado,debe valorarse la conveniencia de sondaje nasogstrico para prevenir broncoaspiracin. - Control de diuresis:Valorar sondaje vesical si tiene oligoanuria tras 2 h. de tratamiento,presenta incontinencia o la situacin del paciente no permite un buen control. - Valoracin peridica: del nivel de de consciencia,Glucemia,Potasio y AGA. - Valorar Heparina BPM profilctica: obesos, paciente en coma, edad avanzad.
4.1. Deshidratacin - Reponer el dficit total de agua en las primeras 12 horas. - Con: Suero Fisiolgico 0.9% manteniendo el siguiente ritmo de perfusin: .. 1000ml/h las primeras 2 horas - 2 Litros .. 500 ml/h las segundas 2 horas - 2 Litros .. Velocidad de perfusin en las siguientes horas: en funcin del dficit de Agua corporal total calculado* *Dficit de Agua (litros): 0.6 x peso (kg) x [(Na+ medido / Na+ deseado) 1 ]Na+ deseado : 145 mEq./L - Cuando la Glucemia sea < o igual a 250mg/dl se debe iniciar aporte de Glucosa a razn de 5- 10 Grs/h,usando para ello Suero Glucosado 5% que se aadir en Y al Suero Fisiolgico 0.9% ; todo ello hasta completar el volumen de reposicin calculado.
4.2. Potasio (K+) Siempre hay un dficit corporal de potasio (5-10 mEq/kg) y adems,con el tratamiento con Insulina disminuye porque sta introduce en las clulas la Glucosa acompaada de Potasio.Por tanto necesitamos saber el potasio real mediante la frmula: K+ Real: K+ Medido [6 x (7.4 pH medido) - Si el K+ real es > 5 - no administrar Potasio - Si el K+ real es 3.5 5 - administrar 20 mEq / h - Si el K+ real es < 3.5 -administrar 30 mEq / h
4.3. Bicarbonato (pH) Slo se administrar en casos graves: - pH < 7 y/o Bicarbonato < 5 mEq/L. - pH < 7.2 y/o Bicarbonato < 5 mEq/l ; en caso de Shock , Insf.Renal o alteraciones de ECG. - Hiperpotasemia grave con riesgo de arritmia y/o parada cardiaca.
4.4.-Glucemia TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA CON INSULINA - Insulina Rpida iv mediante bomba de perfusin a dosis de 6 UI/h (0.1 UI/kg/h;si pesa menos de 50 kg). - Preparacin : - Dilur 50 UI de Insulina Rpida en 250 ml de Suero Fisiolgico y pasar con Bomba a un ritmo de 30 ml/h en Y con la sueroterapia. - Disminur la velocidad de perfusin de Insulina a 4 UI/h cuando el nivel de glicemia disminuya a menos d 250mg/dl. - Suspender la perfusin de Insulina IV cuando el nivel de glucosa sea <100 mg/dl entonces a Insulina Subcutnea. CONTROLES PERIDICOS - Se realizarn cada 2 horas: .. Gasometra venosa .Glucemia .Iones (Na y K). Creatinina .. P.A .Diuresis . Temperatura 5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: En aproximadamente 8 12 horas debe estar resuelta la CAD (Bicarbonato > 20 mEq/L) por lo que,si el paciente no evoluciona favorablemente,es preciso revisar el tratamiento para descartar errores en la ejecucin del mismo. El Anexo I, se ordena y se sistematiza el tratamiento .Cuando la situacin metablica est resuelta,se iniciar tolerancia oral y pauta de Insulina Subcutnea : Insulina Basal con controles de Glucemia cada 4 horas. 6. CRITERIOS DE ALTA:
- Estabilizacin de la Hiperglicemia. - Control de la Cetosis. - Estabilizacin del dao de rganos blancos. - No requerimiento de infusin continua de insulina.
ANEXO- 1
PARA MANEJO DE URGENCIAS ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO
INTRODUCCIN
Las complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes ms frecuentes son: la cetoacidosis diabtica (CD) y el estado hiperosomolar no cetsico (EH no C).
La CD y el EH no C representan trastornos metablicos asociados con el dficit parcial de insulina en el caso del EH no C, o con dficit total en el caso de la CD. Ambos sndromes se acompaan de aumento en la osmolaridad: leve en la CD y moderada a severa en el EH no C. Se observa deshidratacin asociada, que es ms marcada en el EH no C, y alteraciones de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta profundos estados comatosos, cuyo desarrollo es progresivo. En el caso de la CD oscila entre 24-48 horas y en el EH no C hasta una semana.
EPIDEMIOLOGA
La mortalidad del EH no C oscila entre 15% y 70%, y se explica por el mayor promedio de edad de los pacientes y por las condiciones clnicas asociadas, como sepsis, neumona, infarto agudo de miocardio e insuficiencia renal aguda. Las causas precipitantes aparecen en el flujo- grama. En nuestro medio la suspensin de la insulina y el desarrollo de infecciones son las ms relevantes.
CUADRO CLNICO
Los pacientes con EH no C presentan estados de deshidratacin profundos y niveles de os- molaridad ms altos. La respiracin acidtica no es comn, y cuando se presenta, obedece a un estado intermedio entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis lctica. Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin: glucocorticoides, beta-adrenrgicos, simpati- comimticos, fenitona, diurticos tiazdicos y furosemida son los ms comunes. El alcohol y la cocana son txicos que tambin pueden precipitarlo.
EXMENES DE LABORATORIO Los exmenes que inicialmente estn indicados son: Glucemia. Sodio. Potasio. Creatinina srica. Nitrgeno ureico. Gases arteriales. Cetonas sricas y urinarias. Uroanlisis. Hemograma.
Otros exmenes complementarios quedan a discrecin del mdico en cada caso particular.
TRATAMIENTO
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con diagnstico y tratamiento precoces. La administracin de lquidos intravenosos es esencial para mantener el gasto cardiaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis.
La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados en forma adecuada mediante la colocacin de un catter Jelco perifrico No.18 o un catter bilumen central de insercin perifrica (PICC), el cual debe ser insertado en el servicio de urgencias.
Se deben evitar los catteres centrales subclavios o yugulares al comienzo de la hidratacin, por las complicaciones inherentes a su uso, como neumotrax y hemotrax. Posteriormente, cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un catter central o de un catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) puede ser til en pacientes seleccionados, en especial en aquellos con enfermedades cardiopulmonares asociadas.
La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda de succin nasogstrica est indicada en pacientes con sospecha de dilatacin gstrica y en aquellos con un alto riesgo de broncoaspiracin.
La hidratacin en los pacientes con EH no C puede requerir 48-72 horas. Una vez recuperado el volumen intravascular, la infusin hdrica puede ser ms lenta en atencin a las condiciones cardiovasculares que pueden estar asociadas y que podran dar lugar a edema pulmonar. El uso de solucin salina al 0,5% en pacientes con concentraciones de sodio muy altas (>150 mOsm/L) puede estar indicada tras un perodo inicial de reposicin y estabilizacin hemodinmica con solucin salina normal (SSN).
La administracin de insulina cristalina induce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, inhibe la liplisis y aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso. La administracin de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas despus de comenzada la hidratacin para evitar el efecto sangra.
La dosis inicial de insulina es de 0,2 a 0,3 U IV por kg de peso, continuando con una infusin continua de 0,1 a 0,2 U por hora hasta cuando la glucemia llegue a niveles menores de 200 mg/dL, momento en el cual se disminuye a 0,05 U por kg/h. Se inicia la administracin concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cambie la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4-6 horas, segn el esquema mvil descrito en el flujograma, y posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos dosis. Si no es posible administrar la insulina en in- fusin continua por carencia de bomba de infusin, se puede utilizar un buretrol o colocar el bolo inicial de 0,2 a 0,3 U de insulina cristalina IV y continuar con bolos cada hora de 0,1 U por hora. Este esquema, aunque no es el ms apropiado, podra ser utilizado en zonas rurales donde no haya suficientes recursos.
En casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. La medicin de la glucemia dos horas despus de iniciado el tratamiento es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor de 10% con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometra, hasta cuando el estado crtico haya sido superado. Posteriormente se realiza cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina, con el objetivo de mantener los niveles de glucemia entre 100 y 200 mg/dL. La administracin de bicarbonato est indica- da en pacientes con pH <7,1, bicarbonato <7 mEq/l. La dosis usual es de 100 mEq repartidos 50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6 horas.
El potasio srico por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre 10% y 20% (600 mEq). Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis, el potasio srico disminuye, incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin tan pronto se inicie el tratamiento y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusin por el catter PICC puede llegar hasta 10 mEq/ hora en las primeras horas, para luego disminuirlo de manera gradual. La reposicin en el EH no C es ms prematura y mayor, debido a que el dficit alcanza proporciones superiores.
La administracin de fosfato es controvertida; la mayora de las publicaciones demuestran buenas respuestas sin su utilizacin. La hipokalemia asociada aumenta el riesgo de rabdomiolisis, insuficiencia cardaca y depresin respiratoria, alteraciones que justifican la infusin de fosfato de potasio en dosis de 30 a 50 mMol en 6 horas.
Los pacientes con EH no C tienen mayor riesgo de desarrollar eventos trombticos como tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentrica, por lo cual es necesario establecer anticoagulacin profilctica con 40 mg de enoxaparina subcutnea diaria. El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al tratamiento. Las infecciones deben ser identificadas, localizadas y tratadas rpida y eficazmente.
Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a reconocer los sntomas de una descompensacin aguda a fin de prevenirla y de consultar de manera oportuna.
ESTADO HIPEROSMOLAR
MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS CAUSAS PRECIPITANTES
Glucemia mayor de 600 Manifestacin inicial de una diabetes Acidosis leve con pH > de 7,3. Suspensin de la insulina Bicarbonato srico > 15 mEq/L. Ciruga mayor Cetonas sricas negativas. Trauma Cetona urinaria positiva + o - Infeccin Infarto de miocardio Pancreatitis - Colecistitis Medicamentos esteroides Fenitona, diurticos IRC. Dialisis peritoneal, Hemodilisis
Poliuria. polidipsia. Deshidratacin severa Instauracin lenta Confusin, estupor o coma Singos neurolgicos diversos. Focalizacin Convulsiones, hemiparesia Signos de infeccin Sntomas y signos de la patologa asociada
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE EMERGENCIA PREVENTIVO EDUCACIN
Ingreso a la sala de emergencia o a la UCI. Colocar catter perifrico grueso preferiblemente El paciente debe reconocer los Jelco # 18 o cateter Perifrico bilumen PICC sntomas. Confirmar mediante la En su defecto catter central. prctica de glucometra Sonda vesical (pacientes comatosos) Glucometra > 600 mg% Sonda nasogstrica (sospecha de dilatacin gstrica. Riesgo de broncoaspiracin)
EXMENES DE LABORATORIO
Glucemia, sodio, potasio, creatinina, nitrgeno urico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, uroanlisis y hemograma. Exmenes complementarios segn criterio mdico
LQUIDOS INSULINA
1.Solucin salina normal 0,9% 1000-2000 ml Insulina cristalina 0,2-0,3 U IV por kg (bolo) en la primera hora 2 h despus de iniciados los lquidos. 2.Solucin salina normal 6-8 litros en 24 Insulina cristalina en infusin horas para completar hidratacin continuar 0,1 a 0,2 U por hora hasta obtener Solucin al medio si la osmolalidad es glucemia <200 mg/dl continuar: > de 350 mmos Na > 150 Meq/L 3.Iniciar Dextrosa 5% en agua destilada Insulina cristalina 0,05 U IV hora por kg cuando la glucemia sea < de 200 mg% de peso cuando la glucemia sea <200 (Esta puede reemplazar parcialmente la SSN) 4.Agua pura a tolerancia. Paciente conciente Insulina cristalina sub-cutnea que no presente vmito ni contraindicacin cada 4 6 horas segn para inicio de va oral esquema mvilde glucometra: asi:
BUSCAR CAUSA Glucometra < 100 mgdl - 101-150 3 4 5 U SC 151-200 6 8 10 U SC DESENCADENANTE 201-250 9 -12-16 U SC 251-300 12-16-20 U SC > 301 15-20-25 U SC y posible bolo IV adicional POTASIO
FOSFATO
Dosis inicial 2030 meq/L 2-3 horas Dosis total 30-50 mMol (Catter PICC o Jelco # 18) (3 mMol Infusn continiua) Continuar con 5-10 mEq/ hora si es menor 1,2 mg/ml Reemplazar entre 300500 meq en 24-48 horas Descartar falla renal
INFECCIN Localizacin y tratamiento ANTICOAGULACIN con antibitico indicado PROFILCTICA en particular Enoxaparina 40 mg/da SC
Soluciones para la Diabetes y la Hipoglucemia (Traducido): Cómo prevenirla y deshacerse de ella de forma natural, sin medicamentos pero adoptando un estilo de vida saludable