CANCER

Epidemiologia

En 2008, se estimaba que haba 12,7 millones de casos de cncer y 7,6 millones de
muertes por cncer en todo el mundo, a pesar de la abrumadora evidencia de que
muchos tumores malignos son prevenibles (Brawley OW. Avoidable cncer deaths
globally. CA Cancer J Clin 2011).

Las tasas de supervivencia estn mejorando, pero ms de medio milln de personas
mueren de cncer cada ao en los Estados Unidos (US) por s sola.
El cncer supera a las enfermedades cardiovasculares como la causa nmero uno de
muerte en los EE.UU. para los menores de 85 aos (Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A.
Cancer statistics, 2011: The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities
on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011).

Tanto la deteccin y la prevencin pueden reducir la mortalidad por cncer. Screening
(instrumento utilizado por mdicos que diagnostican cncer) detecta anomalas antes de
que sean clnicamente evidentes, lo que permite la intervencin, ya sea antes o cncer se
desarrolla en una etapa temprana, cuando el tratamiento es a menudo ms eficaz. Las
estrategias de prevencin se centran en la modificacin de los factores de riesgo
ambientales y de estilo de vida que promueven el cncer. Se estima que el 50 por ciento
del cncer es prevenible (Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Obesity and cancer. Oncologist
2010)

Mltiples factores de riesgo de cncer han sido identificados; el consumo de tabaco, el
exceso de peso, una dieta deficiente y la inactividad de dos tercios de todos los cnceres
en los EE.UU. En un estudio, se identificaron nueve riesgos modificables como la causa del
35 por ciento de las muertes por cncer en todo el mundo: el tabaquismo, el consumo de
alcohol, dieta baja en frutas y verduras, el sobrepeso, la inactividad, el sexo sin
proteccin, la contaminacin del aire urbano, el uso de combustibles slidos, y
inyecciones contaminadas en establecimientos de salud (Harvard Report on Cancer
Prevention Volume 2: Prevention of Human Cancer. Cancer Causes and Control 1997)
El cncer es causado por alteraciones en oncogenes, genes supresores de tumores y
genes de micro ARN. Estas alteraciones suelen ser fenmenos somticos, aunque las
mutaciones de la lnea germinal pueden predisponer a una persona al cncer hereditario
o familiar. Un solo cambio gentico es raramente suficiente para el desarrollo de un
tumor maligno. La mayora de los datos apuntan a un proceso de varios pasos de
alteraciones secuenciales en varios, a menudo muchos, oncogenes, genes supresores de
tumores, o genes de micro ARN en clulas cancergenas. (Carlo M. Croce, MD;N Engl J
Med 2008)

HITOS EN EL TRATAMIENTO DE CNCER
En el tratamiento del cncer, la ciruga era la primera herramienta disponible. En 1809,
Ephraim McDowell removido un tumor de ovario y sin el uso de anestesia, la primera
ciruga abdominal realizado en los Estados Unidos, y prob que las masas tumorales
podran ser curados con ciruga.El primer uso pblico de la anestesia, segn lo informado
por John Collins Warren en el Diario en 1846, 11 y la introduccin de la antisepsia de
Joseph Lister en 1867 12 allan el camino para una cascada de innovaciones quirrgicas
en el tratamiento del cncer en los siglos 19 y principios del 20 .Estos cirujanos
innovadores demostraron que cualquier rgano que se vio afectada por el cncer puede
ser tratado quirrgicamente. (Vicente T. DeVita, Jr., MD, y Steven A. Rosenberg, MD,
Ph.D. N Engl J Med 2012)



Cncer es un trmino que se usa para enfermedades en las que clulas anormales se
dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Las clulas cancerosas pueden
diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguneo y por el sistema linftico.
El cncer no es solo una enfermedad sino muchas enfermedades. Hay ms de 100
diferentes tipos de cncer. La mayora de los cnceres toman el nombre del rgano o de
las clulas en donde empiezan; por ejemplo, el cncer que empieza en el colon se llama
cncer de colon; el cncer que empieza en las clulas basales de la piel se llama
carcinoma de clulas basales. (INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER)
El perfil del cncer en el Per se encuentra marcado por infecciones oncognicas (Virus
del papiloma humano, el virus de la hepatitis B, Helicobacter pylori) con un impacto
significativo en la mortalidad. Otra caracterstica del Per, y pases vecinos, es que
comparativamente con otras regiones del mundo, la tasa de incidencia de cncer
obtenida mediante el GLOBOCAN o los registros de cncer de base poblacional es
inferior a la de otros continentes; sin embargo, la mortalidad es marcadamente mayor
por un menor acceso de las personas a los servicios oncolgicos lo que conlleva a que el
diagnstico se realice tardamente.
El cncer de estmago constituy el segundo cncer ms frecuente en nuestro pas segn
la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer entre los aos 2007 y 2011. Para este perodo, el
cncer de estmago constitua el tercero en frecuencia en la mayora de departamentos
de la costa (Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Lima e Ica), el primero en
los departamentos de la sierra central (Apurmac, Ayacucho, Huancavelica, Hunuco) y el
segundo en departamentos de la sierra de mejores condiciones socioeconmicas
(Cajamarca, Junn, Arequipa, Cusco, Puno). Asimismo, constituye el cncer de mayor
mortalidad estimndose que anualmente fallecen cerca de 5000 personas por esta causa
con tasas marcadamente mayores en Hunuco, Huancavelica, Pasco, Amazonas y
Ayacucho que en el resto del pas. La mortalidad ha mostrado una tendencia descendente
en la ltima dcada que podra ser atribuida a la poltica de incrementar el acceso de las
poblaciones a agua potable/segura. La necesidad de fortalecer el acceso de la poblacin
a los servicios oncolgicos y de brindar una atencin integral frente al cncer es una
poltica de estado que ha recado en el Plan Esperanza (D.S. N 009-2012-SA). (BOLETIN
EPIDEMIOLOGICO DE LIMA 21 de Diciembre de 2013)
Ms de 1 milln de casos de cncer de piel, incluyendo clulas basales y el carcinoma de
clulas escamosas, se diagnostican cada ao. La Sociedad Americana del Cncer estima
ms de 68.000 casos de melanoma maligno en los EE.UU. en 2010, y la incidencia sigue
aumentando. Aunque la mayora de los cnceres de piel son curables, en 2011 se prev
que sea 8.790 muertes relacionadas con el melanoma. (Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A.
Cancer statistics, 2011)
FACTORES DE RIESGO SEGN MINISTERIO DE SALUD 2013
Existe evidencia de que diversos factores sumados a la carga gentica incrementan el
riesgo de la aparicin de cnceres. El impacto en la salud pblica radica en que, una
reduccin en la frecuencia de los factores modificables en la poblacin general tendra
impacto en la reduccin de la incidencia y mortalidad por cncer.
Los principales factores de riesgo para cncer son:
Consumo de tabaco: Asociado a cncer de cavidad oral, laringe, pulmn, crvix,
mama y estmago.
Consumo de alcohol: Asociado a cncer de cavidad oral, faringe, laringe, esfago,
hgado, colon, recto y cncer de mama.
Bajo consumo de frutas y verduras: Asociado a cnceres del tracto gastrointestinal
(Estmago, colon y recto).
Dieta no saludable: El consumo excesivo de sal y comidas ahumadas se asocia a
cncer de estmago; asimismo, el consumo excesivo de azcares, grasas animales
y carnes rojas se asocia a cncer de colon.
Combustin de lea, carbn y bosta: Vinculado a cncer de pulmn.
Exposicin a asbesto: Asociado a cncer de pulmn (Mesotelioma).
Conductas sexuales de riesgo: Como ocurre con el nmero de parejas sexuales e
inicio temprano de relaciones sexuales que incrementan el riesgo de infeccin por
el virus del papiloma humano (VPH), causa principal del cncer de crvix.
Uso de estrgenos exgenos: Asociados principalmente a cncer de mama y de
crvix.
Obesidad: Se ha documentado en obesos un incremento del riesgo de padecer
cncer de esfago, crvix, mama, colon, recto, rin, pncreas, tiroides y vescula
biliar. El porcentaje de cnceres atribuidos a la obesidad vara de acuerdo al tipo
de cncer llegando hasta el 40% en el caso de los cnceres de endometrio y
esfago.
Sedentarismo: Incrementa el riesgo de padecer cncer de colon.
Infeccin: Se ha encontrado asociacin entre la infeccin por el virus del papiloma
humano (VPH) y cncer de crvix, del virus de la hepatitis B (VHB) con el
hepatocarcinoma y del Helicobacter pylori con el cncer de estmago.
Exposicin a radiaciones no ionizantes: Como en el caso de la exposicin a la
radiacin solar sin fotoproteccin y el cncer de piel.
FACTORES DE RIESGO MS COMUNES
CONSUMO DE TABACO
Las Encuestas Nacionales de Prevencin y Consumo de Drogas (12-64 aos) realizadas en
poblacin urbana de ciudades de 20 000 y ms habitantes por la Comisin Nacional para el
Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA (I, II, III y IV Encuestas) muestran que, en el perodo
1998-2010, la tendencia de la prevalencia del consumo de tabaco en el ltimo ao y de la
prevalencia de consumo de vida han sido descendentes alcanzando su valor ms bajo el ao
2010 (Grficos 1 y 2). Asimismo, el consumo de tabaco en las ltimas 24 horas por las
mujeres en edad frtil segn las ENDES muestra tambin una tendencia descendente con el
valor ms bajo el ao 2012 (4.9%). La tabla 2 muestra los estudios poblacionales ms
relevantes respecto del consumo de tabaco en nuestro pas.
Estimaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud publicadas en el Informe sobre
Control del Tabaco para la Regin de las Amricas 2013 encuentran una prevalencia de
consumo actual en adultos de 13.3% (19.7% en hombres; 7.8% en mujeres) y en
adolescentes de 19.4% (21.5% en hombres; 16.5% en mujeres).























CONSUMO DE ALCOHOL

Diversos estudios de consumo de alcohol realizados principalmente por DEVIDA y el Instituto
Nacional de Salud Mental (INSM) encuentran una prevalencia de consumo en el ltimo mes
que vara entre 34.5% y 50.0% segn el mbito geogrfico. Los datos de DEVIDA respecto de
la prevalencia de consumo de alcohol en el ltimo ao en personas de 12 a 65 aos de edad
(Grfico 4) evidencian una tendencia descendente pasando de 79.6% el ao 1998 a 54.7% el
ao 2010.
Los resultados de las encuestas transversales e investigaciones ms relevantes relacionadas
a consumo de alcohol en el Per se muestran en la tabla 3.










OBESIDAD Y SOBREPESO

El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de desarrollar cnceres de esfago, crvix,
mama, colon, recto, rin, pncreas, tiroides y vescula biliar. El nico estudio que evala la
prevalencia a nivel nacional de obesidad en hombres y mujeres es la Encuesta Nacional de
Indicadores Nutricionales, Bioqumicos, Socioeconmicos y Culturales Relacionados con las
Enfermedades Crnicas Degenerativas (ENIN-BSC) realizada por el Instituto Nacional de
Salud que encontr una prevalencia de 16.5%.

La Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), realizada por el INEI el ao 2012,
encontr en mujeres en edad frtil una prevalencia de 17.9%. Entre el perodo 2003-2007,
los estudios de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles (FRENT) realizados
por la Direccin General de Epidemiologa (DGE-MINSA) encontraron prevalencias de
obesidad entre 17.5% y 23.1% en pobladores de algunas ciudades de la costa (Tumbes,
Trujillo, Lima-Callao y Villa El Salvador); mientras que, en ciudades de la sierra, los estudios
realizados por la Direccin General de Epidemiologa y Medina-Lezama encontraron
prevalencias de 17.5% y 17.6% en Huancayo y Arequipa respectivamente.

Los estudios realizados por el Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas (CRONICAS)
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia han encontrado una prevalencia de obesidad
de 3.0%, 20.0% y 33.0% en poblaciones rural, migrante y urbana respectivamente. Esto se
muestra en la tabla 4.

Para el caso del sobrepeso (Tabla 4) la ENIN-BSC encontr una prevalencia de 35.3%;
asimismo, la ENDES del ao 2012 encontr en mujeres en edad frtil una prevalencia de
sobrepeso de 34.7%. Entre el perodo 2003- 2007, estudios realizados por la DGE-MINSA
encontraron prevalencias entre 34.8% y 38.2% en pobladores de ciudades de la costa;
mientras que, en ciudades de la sierra, los estudios realizados tambin por la DGE-MINSA y
Medina-Lezama encontraron prevalencias de 17.5% y 17.6% (Huancayo y Arequipa
respectivamente).

Las ENDES realizadas peridicamente muestran que para el perodo 2000-2012, la tendencia
del porcentaje de mujeres en edad frtil afectadas por sobrepeso y obesidad es ascendente
(Grficos 7 y 8), lo que representara un incremento importante en los prximos aos de los
cnceres vinculados a ambos factores. Si bien es cierto que no existen datos publicados que
evidencien una tendencia en varones, presumiblemente la situacin sera similar.

De todas las fuentes revisadas puede concluirse que, a nivel nacional, al menos 1 de cada 2
peruanos con edad mayor o igual a 20 aos tiene sobrepeso u obesidad, fenmenos que es
consistente con los resultados de las investigaciones regionales. La prevalencia de
sobrepeso/obesidad es mayor en Lima y en las ciudades de la costa y menor en los mbitos
rurales.




























EXPOSICIN A RADIACIN SOLAR

El principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer de piel es la exposicin acumulativa
y/o intermitente intensa a la radiacin ultravioleta. Constituyen intervenciones dirigidas a su
prevencin la promocin de estilos de vida saludable, la limitacin de la exposicin a la
radiacin solar y la exposicin usando medidas de proteccin (Fotoproteccin) ya sea con un
protector solar u otras medidas (Sombrero o gorra, lentes oscuros con proteccin UV,
pantaln y camisa de manga larga, sombrilla).

Los estudios disponibles en este mbito no
tienen carcter poblacional sino que se han realizado como parte de campaas de educacin
y diagnstico precoz del cncer de piel (Principalmente en los meses de verano) por parte de
instituciones de la sociedad civil y/o a travs de investigaciones independientes.

El estudio ms reciente es el realizado por la Sociedad Peruana de Dermatologa en el curso
de la Campaa de Foto educacin en playas de Lima y Callao70 durante el mes de enero de
2012. En dicho estudio (Realizado en 317 baistas) se evidenci que el uso de medidas de
fotoproteccin en un da cotidiano era limitado ya que seis de cada diez personas usaba
sombrero o gorra, slo la mitad usaba protector solar (Exclusivamente durante un da de sol)
y menos de la mitad de las personas usaba lentes para sol (Tabla 5).

Asimismo, tres de cada diez personas que acudan al da de playa no usaban protector solar.
Por otro lado, el uso de otras medidas de fotoproteccin por parte de los baistas fue
limitado (Tabla 6). Es posible que las prcticas en fotoproteccin de estas personas se hayan
visto favorecidas por su participacin en campaas previas realizadas en las playas por lo
que podra esperarse que las de la poblacin general se encuentren por debajo de lo
reportado en este estudio.


























Vigilancia epidemiolgica de cncer en el Per
La Vigilancia Epidemiolgica de Cncer en el Per fue establecida por la Direccin General de
Epidemiologa del MINSA el ao 2006, con el propsito de conocer el comportamiento
epidemiolgico del cncer en nuestro pas y brindar informacin para el desarrollo de
intervenciones destinadas a reducir su incidencia y mortalidad.

Los casos notificados de la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer comprenden la informacin
de los Registros Hospitalarios de Cncer (RHC) a cargo de las Oficinas de Epidemiologa y
Salud Ambiental de los hospitales notificantes as como la de las defunciones por cncer que
no accedieron a una atencin hospitalaria a cargo de las Oficinas de Epidemiologa de las
DIRESA/GERESA/DISA. Para el caso de los hospitales notificantes, la notificacin de casos se
realiza a partir de las Fichas de la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer; mientras que, en las
DIRESA/GERESA/DISA la notificacin se realiza a partir de los certificados de defuncin.

RETOS Y PERPECTIVAS EN LA PREVENCIN Y CONTROL DEL
CNCER
1. Promover la adopcin de estilos de vida saludables por parte de la poblacin. Para
esto, ser importante la incorporacin de contenidos vinculados a la prevencin de
las enfermedades no transmisibles desde las escuelas pblicas.
2. Mejorar los conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin para la deteccin
precoz de los cnceres que cuentan con estrategias de tamizaje. Estas actividades
deben individualizarse en funcin los contextos culturales y tnicos de cada
poblacin.
3. Incorporar la prueba del VPH como mtodo de tamizaje para cncer cervicouterino la
cual est sustentada por la evidencia y la experiencia en otros pases.
4. Incrementar la cobertura y calidad del tamizaje del cncer cervicouterino mediante
IVVA y citologa cervical debido a la importancia de este cncer en pases como el
nuestro. Ser tambin importante contar con un registro nacional de citologa que
permita conocer la prevalencia de infeccin por el VPH en las mujeres a nivel
nacional. Esto sumado al incremento de la cobertura de la vacunacin contra el VPH.
5. Fortalecer el tamizaje de los cnceres en funcin de su distribucin por grupos de
edad, sexo, distribucin departamental de la mortalidad y la evidencia disponible,
particularmente para los cnceres de mama y prstata.
6. El fortalecimiento del tamizaje y diagnstico temprano del cncer de mama con
equipos de mamografa debe ser prioritario para los departamentos de Piura,
Cajamarca, Loreto, Cusco, Ayacucho, La Libertad y debe ir de la mano con el
establecimiento de un sistema de control de calidad.
7. Implementar los hospitales de equipamiento para diagnstico y tratamiento de
cncer.
8. Extender la oferta de radioterapia a la poblacin de Lima y del interior del pas
mediante la implementacin de los hospitales con aceleradores lineales.
9. En vista que las tcnicas microscpicas constituyen el gold estndar para el
diagnstico de cncer, ser importante fortalecer el diagnstico mediante estas
tcnicas. La telemedicina puede contribuir a fortalecer el diagnstico en zonas en las
que no se cuenta con capacidad diagnstica.
10. Con fines de monitoreo y evaluacin del impacto de las actividades preventivas, debe
fortalecerse los Registros Poblacionales de Cncer existentes as como establecer
nuevos registros poblacionales en zonas prioritarias (Cajamarca, Huancayo, Cusco e
Iquitos). De la mano, debe fortalecerse la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer basada
en la metodologa de los registros hospitalarios.
11. Fortalecer los servicios de hospitalizacin de los establecimientos de modo que
puedan hacer frente a la demanda de hospitalizaciones, particularmente para los
cnceres del sistema hematolgico que son los ms frecuentes como para aquellos
con tendencia ascendente (Estmago, mama, crvix y tiroides).
12. Es necesario el diseo de un plan de provisin de recursos humanos para las regiones
muy vulnerables para cncer a travs de la convocatoria de especialidades
oncolgicas bsicas o la capacitacin de especialistas no onclogos con
entrenamiento, que permitan en el corto plazo atender la patologa oncolgica
menos compleja. Esto debe acompaarse del fortalecimiento de los equipos de
trabajo mediante la capacitacin de personal no mdico (Enfermeros, obstetras,
qumico-farmacuticos, tcnicos radilogos y fsicos mdicos).


Recomendaciones
Muchos cnceres se pueden prevenir.
Cambios bsicos de estilo de vida pueden tener un tremendo impacto en las tasas de
cncer. El hecho de que tales cambios tambin protegen contra otras enfermedades
crnicas (enfermedades cardiovasculares, derrames cerebrales y diabetes) hace que el
caso de la prevencin an ms convincente.

Recomendaciones generales de estilo de vida incluyen:
Evite el tabaco
Realice actividad fsica
Mantenga un peso saludable
Mantenga una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros y baja en grasas
saturadas/ grasas trans
Limite el alcohol
Protege contra las infecciones de transmisin sexual
Evite el exceso de sol
Obtener exmenes regulares de cncer de mama, cervical, y cncer colorrectal
Los factores especficos asociados con el riesgo de cncer incluyen los siguientes:
El consumo de tabaco es responsable del 90 por ciento de todas las muertes por cncer
de pulmn y est ligada a varios otros tipos de cncer. (Ver "El consumo de tabaco"
arriba.)
La asociacin de grasa en la dieta, frutas, verduras y fibra con el riesgo de cncer es en
gran parte sin confirmar. El consumo de carne roja puede promover el cncer colorrectal
y un alto consumo de tomates probablemente disminuye el riesgo de cncer de prstata.
(Ver 'Dieta' arriba.)
El consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, aumenta el riesgo de cncer
de colon, de mama, de esfago y cncer de la orofaringe. (Ver "Otros" arriba.)
La actividad fsica est inversamente relacionada con el riesgo de cncer de colon y de
mama. El exceso de peso aumenta el riesgo de varios tipos de cncer. (Ver "actividad
fsica" arriba y "exceso de peso" arriba.)
El cncer de piel est directamente relacionado con la exposicin al sol, y las tasas de
melanoma estn aumentando. Una historia de quemaduras solares con ampollas es de
especial riesgo para el melanoma; exposicin acumulativa al sol tiene ms impacto en los
cnceres no melanoma. (Ver "El exceso de exposicin al sol" arriba.)
Referencias bibliogrficas
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/que-es (instituto nacional de cancer)
http://www.uptodate.com/contents/cancer-
prevention?source=machineLearning&search=cancer&selectedTitle=1~150&sectionRank
=1&anchor=H31#PATIENT_INFORMATION
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra072367 (oncogn y cncer)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1204479#t=article (doscientos aos de
investigacin sobre el cncer)
mquispe33@gmail.com