Monitorizao da Presso intracraniana (PIC)

a elevao da Presso Intracraniana (PIC) e consequentemente, alterao do fluxo

sanguneo cerebral, avaliado atravs da Presso de Perfuso Cerebral (PPC).
A PIC usualmente conceituada como a presso do lquido cefalorraquidiano (LCR).
A PIC pode variar de acordo com alteraes na presso arterial sistmica (PA
sistmica), na respirao, na posio determinada pelo paciente e tambm pelo
aumento do volume de um ou mais componentes cranianos.
Adicionado aos parmetros clnicos, hemodinmicos, respiratrios e metablicos, a
monitorizao da PIC auxilia e orienta a teraputica dos pacientes neurolgicos.
Uma elevao acima do normal pode causar uma reduo no fluxo sanguneo,
resultando em isquemia ou leso estrutural, decorrente de compresso ou atrito do
tecido cerebral com o crnio, causando complicaes secundrias.
A monitorizao da PIC o nico mtodo aceito indiscriminadamente como forma
para o diagnstico seguro do aumento da presso intracraniana, assim como para o
tratamento da HIC em algumas situaes clnicas. A PIC pode ser medida diretamente
por meio da introduo intracerebral (em um dos ventrculos que contm lquido) de
cateteres permeados com fluido ou de fibra ptica ligados a transdutor e conectado ao
um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contnuas da PIC e
drenagem de LCR.
A PIC interfere com o Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da
presso de perfuso cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de 70
mmHg. A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedao,
hiperventilao leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), em alguns casos prescrito o
manitol em bolus (0,25-1,0 g/kg) para diminuir o volume do crebro.

As complicaes na monitorizao da PIC incluem infeco, hemorragia, mau
funcionamento da monitorizao devido problemas com o sistema. Obstruo e mau
funcionamento do cateter. Os sistemas de monitorizao devem ser utilizados, no
mximo, uma semana e depois devem ser substitudos. Recomenda-se: a)
monitorizao bsica: ECG, oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, presso
venosa central (PVC), temperatura e dbito urinrio e, idealmente, presso arterial
invasiva, capnografia e presso capilar pulmonar; b) monitorizao metablica:
gasometria e eletrlitos sricos, glicemia, osmolaridade srica e densidade urinria; e,
particularmente nos casos de hipertenso endocraniana decorrente de trauma e c)
monitorizao cerebral: presso intracraniana, presso de perfuso cerebral, oximetria
de bulbo da jugular, extrao cerebral de oxignio (ECerO2) e, muitas vezes, EEG
contnuo(26).

Classificao
PIC< 10mmHg Normal.
PIC entre 10 e 20 mmHg levemente aumentada.
PIC entre 21 e 40 mmHg moderadamente aumentada.
PIC acima de 40 mmHg gravemente elevada.

INDICAO
TCE grave;
Edema cerebral ps-operatrio;
AVC hemorrgico e isqumico;
Hemorragia subaracnidea grave;
Encefalite;
Hidrocefalia;
Ps-parada cardiorespiratria prolongada.

Hipertenso intracraniana (HIC)
A hipertenso intracraniana tambm chamada de presso intracraniana, PIC.
causada por um desequilbrio entre o sangue, 75 ml, o lquor cefalorraquidiano (LCR)
75 ml e o crebro com mais ou menos 1.400 g; estes so protegidos pela calota
craniana. Se h aumento do LCR fora o encfalo contra a calota provocando o
desequilbrio entre estes elementos, h um aumento da presso interna sobre a
estrutura cerebral.
Em circunstncias naturais de funcionamento do corpo ocorrem pequenas
modificaes no equilbrio, quando h tosse, evacuaes, espirro, soar o nariz,
quando o individuo muda de posio (levantar, agachar etc.), quando aumenta o CO2,
quando diminui o O2, entre outros esforos.
Quando h aumento significativo do lquido cfalo raquidiano (LCR) h uma
compresso do crebro, este entra em sofrimento e pode isquemiar se no tratado. A
isquemia cerebral estimula os centros vasomotores; estes liberam as catecolaminas e
provocam aumento da PA na tentativa de manter em equilbrio a perfuso cerebral
adequada.
O aumento da concentrao de CO2 no sangue determina dilatao dos vasos
provocando aumento do fluxo cerebral e elevao da PIC/HIC. Se ocorrer diminuio
da CO2 ocorrer vasoconstrico e haver diminuio da drenagem o que tambm
provoca HIC.
O edema cerebral ocorre quando aumenta o LCR em nvel do SNC, por algum fator
intrnseco ou extrnseco. Embora o trauma crnio enceflico (TCE), fator extrnseco
seja a causa principal, existem outras causas que eleva a HIC tais como: leso
craniana, TU, AVE, hemorragia subaracnoide, hemorragia subdural, hemorragia
intracraniana, encefalopatias (exemplo: neurocistecercose aumenta o LCR), leso
inflamatria, PCO2 alterado, retorno venoso diminudo (fatores intrnsecos).

Monitorizao neurolgica no-invasiva
- Na assistncia de enfermagem aos pacientes com distrbios neurolgicos, destaca-
se a avaliao do nvel de conscincia.
- Avaliar a decorticao e descerebrao: presena de posturas motoras anmalas
flexo de membros superiores e extenso de membros inferiores) e descerebrao
(extenso de membros superiores e inferiores) indica progressiva leso de tronco.
- Observar os movimentos espontneos do paciente: resposta motora, resposta verbal,
tipo de fala; postura (flexo, extenso ou rotao dos membros). Outras avaliaes
incluem o exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparao do lado D e E),
foto reao e simetria. A agitao tambm um item de avaliao, porque s vezes, a
inquietao indica melhora do quadro do paciente (recuperao de sua conscincia).
Entretanto, ela poder ser tambm resultado de m oxigenao cerebral. Ter-se o
cuidado de manter elevadas as grades do leito e proteger o paciente contra superfcies
duras, acolchoando-as. As contenses no leito sero, na medida do possvel, evitadas,
pois devero aumentar a agitao. Caso o paciente tente retirar cateteres, ser
necessrio enluvar suas mos com ataduras de crepom. A sedao exagerada ser
evitada, pois impedir a avaliao do nvel de conscincia.
- As contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da
contratura (pequena, mdia ou grande) e a durao da mesma. Os tremores so mais
comuns nas mos, porm podem ser notados tambm na face e nos membros
inferiores.
- Investigar se apresenta cefaleia, localizao, caracterstica (constrictiva, em
pontada). Relacionar a presena de cefaleia com variaes de PA e de nvel de
conscincia.
- Nas convulses avaliar: quanto hora de incio e trmino, onde comearam os
movimentos ou rigidez, tipo de movimento da parte comprometida. Observar a
presena de sintomas ou alteraes como arritmias, problemas respiratrios,
alteraes no tamanho pupilar, emisso de urina ou fezes durante a convulso,
alterao no nvel de conscincia.
- Garantir proteo da permeabilidade de vias areas em pacientes com
comprometimento do nvel de conscincia ou perda dos reflexos protetores das vias
respiratrias.

Escala de Coma de Glasgow

Se avalia a Abertura Ocular (AO), Melhor Resposta Verbal (MRV) e Melhor Resposta
Motora (MRM). A ECG constituda por trs parmetros: A pontuao mais alta 15 e
a mais baixa 3. O resultado da ECG pode ser classificado segundo a gravidade: - ECG
de 13-15= trauma leve; - ECG de 9-12= trauma moderado; - ECG < 8= trauma grave.
Para a avaliao da ECG inicial, o paciente j dever ter sido estabilizado
(ressuscitao cardiorrespiratria inicial), sem estar hipotenso ou hipoxmico.
Para pacientes sedados no deve ser utilizado a ECG, deve pesquisar os reflexos
fotomotor, direto e consensual e reflexo farngeo e da tosse.
A ECG determina as alteraes do nvel de conscincia de maneira global, e os 4
demais parmetros distinguem se o coma do paciente devido leso hemisfrica
cerebral, leso de tronco cerebral ou causa metablica, ou seja, definem se a
alterao de origem estrutural ou metablica.
Pacientes com risco de comprometimento ou deteriorao neurolgica podem
necessitar de monitorizao neurolgica. Normalmente pacientes com ECG < 8.

Sintomas da HIC (PIC): confuso mental, inquietao sem causa aparente,
irregularidade respiratria, letargia, sonolncia, respirao atxica (sem coordenao
movimentos musculares), cefaleia, pulso lento, presso de pulso alargada, diminuio
do nvel de conscincia, vmitos em jato, temperatura elevada, aumento da presso
arterial, membros flcidos, reflexos abolidos, torpor, midrase.

Tratamento:

a) Clnico: diurticos, corticoides, restrio hdrica, reduo do volume circulao
cerebral (diurticos osmticos), reduo da demanda metablica celular com
barbitricos (altas doses se o cliente no responde ao tratamento convencional).
Estabilizao das vias areas (intubao orotraqueal se necessrio), monitorao
cardaca e da circulao, acesso venoso, oxigenoterapia, exames neurolgicos
peridicos para conferir: movimentos dos olhos, reflexo da deglutio, rigidez de nuca,
estmulo de dor, manobra de Babinsk, avaliao de postura normal se descortica ou
descerebra. Suporte nutricional, medidas globais para estabilizao do cliente.

b) Cirrgico: craniotomia descompressiva, colocao do cateter no ventrculo, para
drenagem externa do LCR e controle do edema cerebral.

c) De enfermagem: seguir com rigor a prescrio mdica e de enfermagem, controle
hdrico rigoroso, acompanhamento alimentar, controle de temperatura, P, PA, R,
monitorao das ondas de presso liqurica A B e C pelo monitor (osciloscpio),
controle para evitar infeco, permeabilidade do cateter da drenagem, controle e
cuidados com a trqueo.

Cuidados de enfermagem na unidade de internao
Receber o cliente e transferir da maca para o leito com cuidados humanizados e
respeitando seus direitos; Instalar monitorizao cardaca e oximetria de pulso; Em
caso de portadores de DVP/DVE(derivao ventrculo peritnio derivao ventrculo
para o exterior) no caso da DVE instalar no suporte de soro conforme a tcnica e/ou
orientaes do mdico); posicionar cabeceira do leito de acordo com a orientao do
cirurgio e anotar no impresso prprio o que foi realizado. Posicionar a cabea
alinhada com o corpo para facilitar o retorno venoso; Verificar as condies do acesso
venoso, hidratao e drenos. Verificar condies do curativo, deve ser trocado
24horas aps o ato cirrgico e/ou sempre que necessrio, pela enfermagem
competente ou pela equipe mdica da neurocirurgia. Verificar condies de
permeabilidade de TOT, se intubado; realizar o controle da drenagem da DVE;
Verificar sinais vitais 3/3horas, verificar a presso de pulso (PP) se diminuda ou
aumentada. Manter cuidados com a derivao ventricular externa e interna (DVE ou
DVP) na externa, manter a drenagem liqurica pelo sistema fechado; na interna
avaliao da sutura cirrgica. Instalar controle hdrico; Avaliao do ambiente;
Cuidados com a integridade cutnea, hidratar a pele com AGE; Realizar a evoluo de
enfermagem; proceder aos registros da unidade.

Assistncia de enfermagem na monitorizao da PIC

O pessoal de enfermagem para trabalhar em UTI deve levar em conta no somente a
competncia tcnica do indivduo, mas os princpios de disciplina, tica e
responsabilidade profissional.
O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistncia, devendo dar
continuidade ao cuidado atravs de uma avaliao diria e sistematizada, efetuando
intervenes precisas durante o atendimento. Considera-se que nas Unidades de
Terapia Intensiva, o enfermeiro oferea assistncia contnua a pacientes crticos, e
isso exige desse profissional uma melhor capacitao, fundamentao terica para
aplicar o raciocnio clnico.
Os cuidados com pacientes neurolgicos a cada dia so mais explorados e exigem um
grande conhecimento por parte dos profissionais que cuidam deles. Monitorizar
pacientes com alteraes neurolgicas um grande desafio para toda a equipe, mas
atravs dela que se obtm dados confiveis e necessrios para a interveno.
O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro
geral do paciente, agravando o quadro neurolgico, podendo levar morte.
Como pr requisito para monitorizao da PIC, o enfermeiro deve conhecer os
princpios da monitorizao assptica, neuro-anatomia e neurofisiologia, bem como a
fisiopatologia da hipertenso intracraniana (HIC).
A medida real da PIC sempre invasiva, as medidas teraputicas so iniciadas
quando a presso ultrapassa 15-20 mmHg.
Os problemas mais frequentes: obstrues do cateter pelo tecido do crebro.
A flexo ou rotao da cabea diminui o fluxo na jugular e aumenta a presso
intracraniana. Se a respirao espontnea do paciente no suficiente para manter a
PO2 acima de 60-70 mmHg e a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg, a ventilao
mecnica deve ser instalada.

Plano de cuidados de enfermagem humanizado na HIC

Monitorar a instalao do sistema de drenagem da HIC se contnua com os
parmetros da prescrio mdica. Veja a tcnica a seguir.

No abaixar a cabeceira do leito sem a orientao mdica ou do enfermeiro
conhecedor do procedimento de drenagem.
Monitorar rigorosamente o funcionamento do respirador e acompanhar a distenso
abdominal, pois pode haver formao de gases.
Preparar material para traqueotomia quando houver indicao mdica, auxiliar no
procedimento quando necessrio, circular a sala de cirurgia na realizao do
procedimento, aspirar a cnula e as vias areas superiores nas necessidades, trocar a
cnula metlica uma vez por dia, fazer os curativos;
Avaliar as condies da pele do cliente sempre nas mudanas de decbito massage-
la se hiperemiada e prescrito (no quando hiperemiada e intumescida) e documentar
todos os pontos e tcnicas aplicadas ao cliente.
Observar se o cliente apresenta sintomas de hemorragia extradural, cefaleia intensa,
disartria, vertigens e/ou perda da conscincia;
Fazer o controle de fluidos endovenosos rigorosamente na impossibilidade de uso da
bomba de infuso;
Preparar o cliente para craniotomia, depois de esclarecido que a hemorragia
subdural pelo mdico e indicado a cirurgia;
Mensurar a PA e medicar, conforme prescrio para equilibr-la, conferir e registrar as
caractersticas do pulso, instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado;
Instalada a drenagem da HIC, monitorar rigorosamente a drenagem e/ou acompanhar
pelo monitor.
Monitorar nveis glicmicos de horrio: a HIC pode aumentar a glicemia;
Elevar a cabeceira do leito a 30 graus, no mximo, mais ou menos, com prescrio
mdica;
Monitorar dados vitais e presso de pulso, registrar as intercorrncias e informar ao
enfermeiro e/ou ao mdico do cliente, caso o enfermeiro no possa ser localizado;
Diminuir estmulos que aumentem a HIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao
enfermeiro e se necessrio ao mdico. Mobilizao passiva com maior nmero de
profissionais possvel, a PIC no pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de
base em cinco minutos 10 a 20 mmHg. As situaes de estresse do cliente devem
ser evitadas;
Observar o nvel de drenagem no coletor, que deve sempre ficar entre os nmeros 8 e
9 da escala lquida; o ponto de referncia o conduto auditivo, a menos que esteja
prescrito o contrrio;
Utilizar o instrumento de avaliao da ECG para avaliar resposta verbal, abertura
ocular e resposta motora;
Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
Nas aspiraes, fazer a hiperventilao antes; tentar realizar o mnimo de estmulos;
No elevar o quadril sem elevar o trax do cliente para no aumentar HIC;
Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforos e no aumentar a HIC;
Realizar mudanas de decbito com trs funcionrios, sem fletir as jugulares.
Se houver febre, coletar amostra da urina e encaminhar ao laboratrio para certificar
se infeco urinria, retirar a sonda nas indicaes mdica ou do enfermeiro;
Estimular o cliente alimentao VO e ingesto hdrica; se a aceitao for satisfatria
deve-se retirar a sonda enteral; Sentar o cliente fora do leito e acompanhar o resultado
do seu comportamento, s se deve afastar aps ter certeza de que ele est
estabilizado;
Com a melhora do cliente, deve-se estimular a auto-orientao; nas indicaes, fazer
a educao vesical de trs em trs horas e abrir por 15 minutos;
Elevar o cliente no leito, depois de passado o perodo de repouso absoluto. Conferir o
pulso do cliente, antes de elevar o dorso por 45, 60 e 90 graus, s depois que estiver
estabilizado que devemos retir-lo do leito;
Conscientizao do cliente para evitar os esforos de Valsalva (respirao profunda,
virar no leito sozinho, prender a respirao, se erguer no leito, elevar os MMII ou o
quadril, tossir e evacuar);
Preparar o cliente para o auto cuidado, estimulando-o sempre no momento da
aplicao dos cuidados bsicos;
Chamar a famlia para treinamento se o cliente ficar dependente dos cuidados bsicos.
Aps ter treinado a famlia e orientado sobre a alta hospitalar, fazer a mensurao dos
dados vitais e encaminhar o cliente para junto da famlia para alta programada.