Pre y postoperatorio

La evaluacin de la salud integral del paciente previa a un procedimiento anestsico y/o quirrgico
comprende una historia clnica completa un examen fsico, laboratorios de rutina, radiografa de
trax y E.C.G.
Conocido su Diagnstico el mdico tratante le plantea la ciruga al paciente.
Tipos de esta ciruga:
URGENTE: aquella donde de la diligencia depende la vida o la funcin de un rgano vital(derrame
pericrdico, colecistitis aguda, peritonitis, torsin de viscera hueca, torsin testicular, sx
compartimental, fractura expuesta con lesin vascular). NO URGENTE: aquella donde el paso de
las horas o das no compromete la vida del paciente(fract expuesta, colecistitis crnica,fracturas
cerradas, luxaciones). NECESARIA: de ella depende la funcin de un rgano o incluso la vida pero
independientemente del momento de realizarla(labio leporino,algunas cirugas cardiacas, displasia
de cadera).ELECTIVA: el paciente puede optar por realizarse o no la misma (rinoplastia,
lipoaspiracin,protesis mamaria)
VALORACIN PREQUIRURGICA: La visita al anestesilogo compromete la seguridad clnica y la
integridad del proceso anestsico quirrgico que se realizar. Este evaluar luego de un nuevo
examen clnico general las pruebas de laboratorio, radiografa de trax y el E.C.G. y solicitar segn
crea conveniente otras pruebas especficas necesarias de acuerdo a sus hallazgos o si el
procedimiento o las circunstancias propias del paciente as lo requieran.
El objetivo de la valoracin prequirrgica es determinar el estado de salud integral del paciente
previo a ser sometido al evento anestsico y /o quirrgico. Hacerlo llegar en condiciones ptimas,
planificar la anestesia, planificar y prevenir el dolor post operatorio.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: todo paciente debe conocer el procedimiento al que va ser
sometido, los riesgos anestsicos quirrgicos que conlleva, las probables complicaciones, tipos de
cicatrices, probabilidades de necesidad de transfusin, todo tipo de circunstancias relacionadas al
evento al que ser sometido y aceptarlo firmando con testigos para autorizar al cirujano a realizar
el procedimiento.
EL PREOPERATORIO: comprende la preparacin sicolgica y fsica antes del evento anestsico.
Ayuno variable segn el procedimiento y la edad del paciente: 4-6-u 8 horas.
Enema si el procedimiento ser sobre vsceras huecas o ginecolgicas o la anestesia provocar una
relajacin que pudiera hacer defecar en quirfano al paciente bajo riesgo de contaminar el
ambiente.
Inductor del sueo la noche antes por el stress pre quirurgico o un sedante antes de ir al
quirfano.
Aseo general del paciente y de la regin a operar.
Vestido: el paciente no puede ir al quirfano con alhajas, prtesis dentales, esmalte, cosmticos y
debe ingresar con bota, gorro y bata.
Rasurado no se realiza por las abrasiones que pueda hacer en la piel con riesgo a introducirse
grmenes colonizadores de piel. No rasurar con maquinita, no con cera. Podra realizarse el
rasurado inmediatamente antes del inicio de la ciruga.
Debe tener una buena o ms de una va venosa permeable
Debe tener segn la ciruga sonda nasogstrica
Debe tener, segn la necesidad de controlar fluidos, sonda vesical.
Profilaxis antimicrobiana que habitualmente se hace con 1gr de cefazolina 1 hora antes de
iniciarse la ciruga
Profilaxis antitrombtica
RIESGO QUIRRGICO: determinar el riesgo quirrgico es importante para el paciente el operador y
el anestesilogo. Son aquellos eventos que acentan la agresin quirrgica o limitan la respuesta
del organismo a la agresin. La suma de anormalidades de los diferentes sistemas y las
interacciones que determinarn el resultado de la ciruga.
Dependen de factores dependientes del paciente como su edad, obesidad, nutricin, embarazo,
inmunosupresin, urgencia de la ciruga y enfermedades concomitantes. Dependientes de la
ciruga misma: anestesia, acto quirrgico (indicacin, tcnica, cirujano, tiempo quirrgico) y
mbito hospitalario (tiempo de hospitalizacin, enfermera, equipo de apoyo).
Se utilizan con ms frecuencia los criterios de la Academia Americana de Anestesilogos ASA, que
establece 5 tipos. ASA I: paciente normal sin dao orgnico, fisiolgico, hormonal, bioqumico o
siquitrico. ASA II: paciente con dao ligero a moderado a causa de la patologa que lo lleva a
ciruga u otra causa fisiopatolgica. ASA III: paciente con enfermedad limitante pero no
incapacitante de realizar el procedimiento. ASA IV: paciente con capacidad sistmica incapacitante
quepone en peligro su vida y no se corregir con la ciruga. ASA V: paciente moribundo, no
sobrevivir ms de 24 horas sin la operacin o tiene una pequea posibilidad con ella.
El uso de medicamentos antes de la ciruga:
La mayora de los medicamentos no interfieren con la ciruga y se toman hasta el da de la ciruga.
La aspirina sigue en debate pero publicaciones actualizadas han demostrado que su consumo no
interfiere en el sangrado intraoperatorio ni en el sangrado durante el acto anestsico regional.
Anticoagulantes dicumarnicos suspender 4 das antes, reemplazarlos por HBPM.
AINES suspender 3 das antes de la ciruga.
Metformina, diurticos, digitlicos suspender 2 das antes.
La profilaxis antibitica se conoce como su administracin antes durante y luego del
procedimiento a fin de evitar las complicaciones infecciosas. Se usa habitualmente cefazolina 60
min antes; quinolonas o vancomicina 120 min antes; algunas veces se realiza un refuerzo en el
acto quirrgico y se sigue en general no ms de 48 horas en el post operatorio.
En ciruga mayores de larga duracin, ms de 3 horas, o aquellas donde se ha perdido mucha
sangre ms de 1500 ml puede realizarse un refuerzo antibitico que nos asegure concentraciones
adecuadas.
Las Heridas Quirrgicas pueden ser limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.
Limpias: son aquellas no infectadas, sin signos inflamatorios, que no han ingresado al aparato
respiratorio, digestivo, urinario, ginecolgico. Heridas cerradas por primera intencin. Ejemplo:
ortopdicas, protesis de cadera, protesis de rodilla, neurocirugas, cardiovasculares.
Limpias contaminadas: se ingresan a aparatos digestivo, urinario, respiratorio o ginecolgico bajo
situaciones controladas. Heridas sobre un tejido inflamado no infectado. Ejemplo: cirugas del
tracto biliar, apndice, orofaringe, vagina, reseccin electiva del colon previamente preparado.
Contaminadas: aquellas producidas por accidentes, fracturas expuestas luego de 2 a 3 horas, no
hay supuracin.
Sucia- infectada: los tejidos estn claramente infectados, necrticos, o vsceras perforadas.
El post operatorio: se inicia desde que sale del quirfano y entra a la sala de recuperacin.
Cronolgicamente la subdividimos en etapas: inmediato: las primeras 24 horas; mediato del 1er
da al 7 da y tardo luego del 7 da.
Las probable situaciones que pueden aparecer en el post operatorio son: dolor , edema,
hemorragia, infeccin. Debemos controlar el momento de reinicio de la alimentacin, evaluar el
sitio operatorio y dar indicaciones de alta por escrito.
En forma inmediata en el post operatorio pueden aparecer dolor (torxico, TEP, eventos
coronarios, mialgias, arritmias), fiebre (por pirgenos exgenos), hematoma, seroma,
evisceracin, retencin aguda de orina, ileo paraltico, aspiracin traqueal, espasmo larngeos.
El dolor post operatorio est sujeto a factores dependientes del mismo paciente, al sitio
operatorio, a la ciruga en s y a la atencin de enfermera.
Es la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular real o potencial
de los tejidos.
Entre los factores de idiosincrasia est la experiencia previa del paciente, la relacin mdico-
paciente, factores tnicos y culturales. El sitio operatorio hay regiones ms vulnerables al dolor, las
articulaciones, el hemiabdmen inferior o superior. La ciruga si fue muy laboriosa, con mucha
diseccin, prolongada.
Podemos categorizar al dolor segn una ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA). Dolor leve 1 a 3 calma
con AINES. Dolor moderado 4 a 7 con analgsicos opioides solo o combinado con AINES y Dolor
severo 7 a 10 opioides potentes, anestesia regional.
No es correcto manejar el dolor postoperatorio inmediato con medicacin V.O.; si con infusin
E.V. contnua o analgesia preventiva.
Otra complicacin inmediata es la dehiscencia de la herida, (por falla en la tcnica quirrgica,
malnutricin, afecciones concomitantes, tabaquismo, edad avanzada, uso de medicamentos)
Tambin la aparicin de hematomas (hemostasia inadecuada, coagulopatas, hay edema, dolor,
drenaje obscuro segn la profundidad de la herida) puede inmovilizarse, comprimirse, drenarse.
Deben prevenirse mediante la buena hemostasia, suspender los anticoagulantes y en casos muy
necesarios usar drenajes aspirativos.
Pueden aparecer seromas, donde son los vasos linfticos los lesionados , el dolor y edema son
precoces, se realiza el aspirado en ambiente estril, vendaje compresivo y tambin se previene
con el uso oportuno de drenajes aspirativos.
Las heridas pueden infectarse, por contaminacin de la flora endgena de la piel, mucosas o
vsceras huecas; siembra desde un foco distante, tener siempre en consideracin el tiempo
quirrgico, la malnutricin, el estado inmunitario, diabetes, IRC, edad, tabaquismo, obesidad, uso
de esteroides, transfusiones.
Nos encontraremos ante los signos tpicos la ttrada de Celsius, hacia el 3ro al 5 da del post
operatorio. Con un laboratorio alterado y un cultivo (+). Que hacemos? drenajes, toillettes,
lavados, antibiticos, curaciones diarias. Se previene con la profilaxis adecuada, buena asepsia,
tcnica quirrgica prolija, cierre diferido en algunos casos.
Complicaciones respiratorias se ven ms en aosos, mayores de 70 aos, obesos, tabaquistas y
con enfermedad respiratoria previa. Suelen ser la causa del 25% de las muertes del post
operatorio. Entre la complicaciones pulmonares tenemos a la atelectasia que es el colapso alveolar
en el que pueden coleccionarse las secresiones y favorecer el crecimiento bacteriano,
Las neumonas en el post- operatorio pueden aparecer por la secuencia de hipoventilacin,
excursiones diafragmticas cortas, alteracin del reflejo de la tos, broncospasmo, atelectasia y
neumona, donde el grmen ms frecuente es el stafilococo dorado.
La retencin aguda de orina es una complicacin por stress y dolor que obliga muchas veces a
dejar la sonda vesical en permanencia.
Tambin puede aparecer una I.R.A. es decir un filtrado menor a 0,5 ml/kg/hora o bien 35 ml/ hr.
Su causa puede estar a nivel pre renal (hipovolemia, falla cardaca, vasoconstriccin por dolor)
renal (necrosis tubular aguda por hemo o mioglobinuria, medicamentos) o posrennal
(prostatismo, ligadura de urteres).
Prevencin de complicaciones renales: Balance entre aporte/demanda, buen transporte de
oxgeno y disminuir la congestin vascular.
Podemos tener tambin complicaciones gastrointestinales: leo paraltico, dehiscencias, fstulas,
Dilatacin gstrica aguda, Hemorragia gastroduodenal, Obstruccin intestinal, Impactacin fecal
(post qx proctolgica, por dolor, pcts aosos) y Diarrea por antibiticos.
Entre otras tambin tenemos: Embolia grasa (en casos de fracturas, contusin de tej. Graso,
liposuccin, uso de corticoides, quemaduras, transplante de medula sea.), Tromboembolismo
pulmonar, Trombosis venosa profunda, Hipotermia