APENDICITIS

Concepto
La apendicitis es la infeccin bacteriana del apndice vermiforme (del latn vermis, gusano,
apndice con forma de gusano) situado en el extremo inferior del colon derecho (ciego),
muy cerca de la unin con el intestino delgado.
Embriologa
El apndice vermiforme es derivado del intestino medio unto con el intestino delgado, el
ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso! todas estas estructuras
a su ve" irrigadas por la arteria mesentrica superior. Es visible en la octava semana de
gestacin y los primeros ac#mulos de teido linf$tico se desarrollan durante las semanas
catorce y %uince de gestacin.
Anatoma
El apndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente & cm de longitud,
variando desde formas cortas de ' cm hasta formas largas de (' cm. El apndice posee
un pe%ue)o mesenterio %ue contiene la arteria apendicular en su borde libre, en dicho
mesenterio no aparecen las arcadas tpicas de la irrigacin intestinal por lo %ue la arteria
apendicular es terminal, este hecho puede traslaparse al entorno clnico, ya %ue al ser
parte de una irrigacin terminal, la arteria apendicular en casos de apendicitis es incapa"
de aaaabastecer las necesidades del teido, gener$ndose da)o is%umico.
La base del apndice recibe tambin aporte sanguneo de las arterias clicas anterior y
posterior, de all la importancia de una ligadura adecuada del mu)n apendicular, con el fin
de evitar sangrado de estos vasos. La arteria apendicular es usualmente descrita como
rama de la arteria ileoclica.
Es conocida la gran variedad de locali"aciones en las %ue puede presentarse el apndice,
para fines descriptivos pueden identificarse ' principales*
+ ,pndice ascendente en el receso retrocecal, apndice descendente en la fosa iliaca,
apndice transverso en el receso retrocecal, apndice ascendente, paracecal y preileal y
apndice ascendente, paracecal y postileal.
Fisiopatologa
La apendicitis es en realidad una oclusin provocada, bien por la inflamacin de la mucosa
o por la presencia de un coprolito, un cuerpo extra)o o un parasito (-scaris). La oclusin
facilita la proliferacin de flora bacteriana mixta inici$ndose el proceso %ue se conoce como
apndice flegmonoso.
.omo consecuencia de la distensin hay estiramiento de las fibras nerviosas y la aparicin
del dolor caracterstico. /e no resolverse, la distensin llevara a la is%uemia y al final a la
necrosis con perforacin. El contenido apendicular se vaca a la cavidad peritoneal donde
podr$ ser limitado por el epipln y asas intestinales form$ndose un absceso apendicular
locali"ado a la fosa iliaca derecha o bien se esparcir$ por todo el abdomen, dando paso a
la siguiente etapa %ue es la peritonitis generali"ada. ,s se puede hablar de apendicitis*
catarral, flegmonosa, perforada, absceso apendicular y peritonitis.
0odos estos eventos transcurren entre dos y cuatro das, lo %ue ustifica plenamente la
actitud de urgencia.
Cuadro clnico
1or lo general, el cuadro clnico se inicia por la aparicin de dolor abdominal de manera
paulatina mas intenso %ue aparece en el epigastrio. 2ay adem$s malestar general y en
algunos casos sensacin de nausea. 1asadas unas cuantas horas, el dolor desciende
hacia la fosa iliaca derecha y se hace mas intenso. El dolor es de tipo clico con irradiacin
hacia la ingle y la pierna derecha. 3e acompa)a de una temperatura oscilante entere (4 y
(5 6. y el pulso se acelera de forma moderada. En la mayora de los casos no hay
alteraciones en la defecacin aun%ue algunos pacientes pueden tener unas cuantas
evacuaciones diarreicas. , la exploracin fsica, en la mayora de los casos no hay
alteraciones en la defecacin aun%ue algunos pacientes pueden tener unas cuantas
evacuaciones diarreicas. , la exploracin fsica, en la mayora de los casos no hay
hiperestesia ni hiperbaralgesia con los refleos abdominales conservados. 3e encuentra
dolor en el llamado punto de 7c8urney, situado en la unin del tercio medio con el externo
de una lnea %ue va del ombligo a la espina iliaca superior derecha. ,simismo, si la mano
se aplica con firme"a en esa $rea y se pide al paciente %ue eleve la pierna derecha, la
concentracin del m#sculo psoas apretara al $rea apendicular producindose un aumento
del dolor (signo de psoas). 3i la mano %ue oprime se retira con rapide" se notara un dolor
brusco %ue se conoce como signo del rebote.
El tacto rectal debe practicarse siempre para hacer el diagnostico, sobre todo en los ni)os
y en el sexo femenino, por%ue ciertos problemas ginecolgicos, tales con la salpingitis, la
rotura de un %uiste hemorr$gico derecho o un embara"o extrauterino roto, se pueden
confundir con apendicitis. En los ni)os el tacto rectal tiene gran valor clnico dado %ue la
biometra hem9tica resulta a veces normal debido a cierta inmadure" del sistema
inmunitario.
7uchos ancianos se presentan con datos clnicos atenuados, bien por un umbral mas
elevado al dolor, por su actitud psicolgica ante las crisis y por deficiencia de su aparato de
inmunidad. :tro factor %ue influye es %ue debido a su real o relativa soledad acuden de
forma tarda a los servicios de urgencias.
.uando el dolor intenso, despus de varias horas, cede de manera repentina, aparentando
una falsa meora, el observador debe sospechar %ue ya ha ocurrido la temida perforacin.
Diagnostico
La apendicitis es la urgencia abdominal mas frecuente en ambos sexos y en todas las
edades por lo %ue debe sospecharse en presencia de todo dolor abdominal.
En el sexo femenino el diagnostico diferencial debe incluir salpingitis, %uistes hemorr$gicos
de ovario, embara"o extrauterino y, en ambos sexos, infeccin urinaria, ureterolitiasis,
adenitis mesentrica, salmonelosis, colitis y parasitosis.
La ulcera perforada es causa de olor en la fosa iliaca derecha por%ue el contenido g$strico
acido se derrama sobre el mesenterio, cuya insercin oblicua de i"%uierda a derecha y de
arriba abao, hace %ue este escurra hacia dicha regin.
La infeccin urinaria coincide con olor en el $rea pero hay escalofros y fiebre en aguas. El
dolor por calculo ureteral transcurre por crisis, sin %ue el paciente encuentre acomodo en
ninguna posicin, en tanto %ue el apendicular encuentra alivio en una sola.
El divertculo de 7ec;el %ue se halla a <= cm de la valvula ileocecal y %ue es un remanente
embriolgico puede dar un cuadro clnico idntico >por lo %ue siempre debe considerarse.
Los %uistes hemorr$gicos se rompen por lo general alrededor del dcimo da del ciclo
menstrual y el problema es caracterstico en ni)as adolescentes. Las salpingitis %ue tienen
una rica historia ginecologica, dan dolor abdominal bao, en general bilateral, pero %ue de
ve" en ve" puede locali"arse en el cuadrante inferior derecho del abdomen y confundir al
medico. El embara"o extrauterino del lado derecho cursa con intenso dolor, por lo %ue el
dato de amenorrea reciente puede apoyar al diagnostico diferencial, as como el
establecimiento de cho%ue hipovolemico.
En estos casos, la meor herramienta para ayudar al diagnostico diferencial es la
ultrasonografa plvica. La adenitis mesentrica se relaciona con la infeccin por
adenovirus %ue ataca sobre todo a ni)os bien nutridos.
La salmonelosis cuyo cuadro clnico es caracterstico se llega a confundir con la apendicitis
por%ue en la segunda o tercera semana de evolucin cursa con ileitis con inflamacin de
las placas de 1eyer cercanas a la v$lvula y por ende dolor en el cuadrante inferior derecho.
La amebiasis puede tambin dar un cuadro apendicular al afectar el colon derecho y hasta
se habla de apendicitis amebiana.
2ay %ue recalcar %ue en ni)os y ancianos el apndice se perfora con m$s facilidad %ue en
los adultos venes. En los primeros, por es escaso di$metro del rgano y en los otros por
la paulatina fibrosis, factores %ue disminuyen la elasticidad de los teidos y, en ambos, por
la tarda presentacin en un servicio de urgencias.
Tratamiento
Est$ proscrito*
,dministrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos, antes de hacer el
diagnstico.
,dministrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.
? El tratamiento de la apendicitis aguda es %uir#rgico.
,l momento del diagnstico el paciente usualmente se encuentra deshidratado y puede
estar febril, acidtico y sptico. 1or ello el mdico debe preocuparse inicialmente por la
administracin de fluidos endovenosos y antibiticos preoperatorios.
/ebe elegirse un antibitico %ue sea activo contra la flora encontrada en el apndice,
correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios as como bacterias gram
negativas.
El tratamiento ptimo en los casos de apendicitis aguda no perforada seria*
@. Aesucitacin inicial con fluidos endovenosos.
B. ,dministracin de una dosis #nica de antibitico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o
ampicilina.
(. ,pendicectoma en calidad de urgencia.
En los casos de apendicitis perforada*
3e ha propuesto el maneo no %uir#rgico, con tratamiento antibitico y posterior
apendicectoma luego de 5?@B semanas de resuelto el cuadro.
En estos casos es indispensable una observacin estricta del paciente pues de no
obtenerse meora clnica, la ciruga estara indicada.
El lavado peritoneal nunca ha mostrado beneficio clnico.
3e ha utili"ado una triple asociacin antibitica con ampicilina, gentamicina y
metronida"olCclindamicina.
Estudios han comparado este es%uema con otras asociaciones mostrando %ue la
ticarcilina?clavulonato combinada con gentamicina es superior a la asociacin de
ampicilina?gentamicina?clindamicina en cuanto a tiempo de hospitali"acin y
complicaciones postoperatorias.
,s mismo la asociacin ceftriaxona?metronida"ol mostr los mismos resultados clnicos
%ue la ampicilina?gentamicinametronida"ol, pero con un costo menor.
El uso de antibiticos preoperatoriamente est$ firmemente ustificado, pues disminuye
complicaciones post%uir#rgicas como la infeccin de la herida %uir#rgica y formacin de
abscesos.

La inyeccin de bupivacaina en la herida %uir#rgica ha mostrado disminucin del dolor
postoperatorio.
El uso de antibiticos postoperatorios no adiciona ning#n beneficio en el tratamiento
de los pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su ve" aumentan los
costos.
Procedimiento quirrgico:
3uelen emplearse las siguientes tcnicas* 0cnica laparoscpica o la apendicectoma
abierta.
En adultos la tcnica laparoscpica ha mostrado disminucin en la aparicin de infecciones
de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra un aumento
en la incidencia de abscesos intra?abdominales.
3e ha promovido la aplicacin de la apendicectoma laparoscpica para casos de
apendicitis complicada.
La ciruga consiste en hacer incisin en fosa ilaca derecha o laparotoma seg#n la
gravedad de paciente y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el l%uido
infectado, y lavar la cavidad.
Complicaciones
Las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes, a
pesar de %ue los avances tecnolgicos de la ciruga y de la anestesiologa y
reanimacin, reducen al mnimo el traumatismo operatorio, de la existencia de salas
de cuidados intensivos y cuidados intermedios, para la atencin de pacientes graves y de
%ue hoy se utili"an antibiticos cada ve" m$s potentes.
3e consideran cuatro complicaciones principales*
1erforacin
1eritonitis focal (absceso apendicular)
1eritonitis difusa
1ileflebitis
3e citan, entre otras, las siguientes* serosidad sanguinolenta en la herida %uir#rgica por
cuerpo extra)o o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia,
flebitis, epiplotis, obstruccin intestinal, fstulas estercor$ceas, evisceracin y eventracin.