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IAM sin elevacin del ST

Mara Fernanda Parra


Estudiante VI Semestre
Rotacin Cardiologa FCI
2 septiembre de 2014
Categoras
Electrocardiogrficas
Oclusin total de la
arteria.
Terminan con IAMCEST.
Pacientes
con elevacin
del ST
Depresin del ST y
cambios en onda T.
Aliviar de sintomas.
Pacientes sin
elevacin del
ST
Epidemiologa e Historia
Natural.
Incidencia de ~3 de 10.000 habitantes.
Mortalidad hospitalaria de 3 5%.
Manejo de la fase aguda y a largo plazo.

Fisiopatologa
Proceso
ateroesclertico.
Vasoconstriccin
concomitante
Reduccin
crtica del flujo
sanguneos.
Presentacin Clnica
Dolor anginoso
prolongado (>20min)
en reposo.
Agina de nueva
aparicin.
Desestabilizacin de
una angina
previamente estable.

Herramientas Diagnsticas
Cuidado con sntomas de insuficiencia cardiaca.
Excluir causas no cardiacas til de dx diferencial.
Exploracin Fsica.
Depresin del segmento ST o cambios en la onda T.
Si no es concluyente tomar en fase sintomtica.
Repetir a las 3h, 6-9h y 24h.
Electrocardiograma.
Elevacin de troponinas refleja existencia de dao celular.
En SCASEST elevan 24-48h
EN IAMSEST elevan ~4h hasta 2 semanas.
Biomarcadores.
Imgenes
No
invasiva
Mtodo sensible y rpido para detectar isquemia
(hipocinesia acinesia).
Permite descartar otras patologas
Invasiva
Se recomienda su realizacin antes y despus de la
administracin de nitratos.
La angiografa se indica en pacientes con alto riesgo
y cuando los diagnsticos diferenciales NO son
lo suficientemente claros.
Diagnostico diferencial.
Diagnostico Diferencial
Carctersticas Pronsticas
Mal pronstico
Exploracin fsica: Inestabilidad hemodinmica
y dolor en reposo.
ECG: Depresin del ST>0,5mv, T invertidas de
ramas simtricas en derivadas precordiales
indican enfermedad de tronco principal.
Biomarcadores: Positividad de las troponinas
(mayor mortalidad a 30 das) y Positividad de
otros marcadores (no tiles para diagnstico de
IAM), como PCR ultra-sensible pptidos
natriurticos.
Clasificacin de riesgo
Riesgo de muerte
Puntaje Muerte Int. M. 30 das
Bajo (<88) <1% <3%
Intermedio 109-144 1-3 3-8
Alto >118 3 8
Clasificacin de Riesgo
Riesgo de hemorragia
Escala de Crusades
Puntaje Total Riesgo de sangrado %
<21 Muy bajo. 3,1
21-30 Bajo. 5,5
31-40 Moderado. 8,6
40-50 Alto. 11,9
>50 Muy Alto. 19,5
Tratamiento
Anti-isqumicos
Nitratos:
Los nitratos orales intravenosos estn
indicados para el alivio de la angina;
nitratos intravenosos se recomiendan
en pacientes con angina recurrente
signos de falla cardaca (IC)


Tratamiento
Anti-isqumicos
Beta-Bloqueadores:
Los pacientes que usan beta-bloqueadores
crnicamente y son admitidos con SCA, pueden
continuar la terapia siempre y cuando no tengan
Killip 3-4 (IB)
Los beta-bloqueadores orales se indican en
todo paciente con disfuncin ventricular
izquierda, si no hay contraindicaciones (IB)
Tratamiento
Anti-isqumicos
Calcio Antagonistas
Los calcio-antagonistas se usan para aliviar
angina en pacientes que ya reciban beta-
bloqueadores y nitratos (usar dihidropiridnicos)
y en pacientes con contraindicaciones a
betabloqueadores (usar calcio-antagonistas tipo
benzotiapinas fenil-etilaminas), (IB).
El uso de calcio-antagonistas se indica para el
tratamiento de angina vasoespstica (IC).
Tratamiento
Anti-isqumicos
Dihidropiridnicos:
Nifedipino u otros dihidropiridnicos no estn a
recomendados a menos que estn combinados
con beta-bloqueadores (III): un estudio dans
llamado DAVIT-I y II, mostr que el uso de beta-
bloqueador y verapamilo juntos mostr
reducciones en muerte sbita, re-infarto y
mortalidad total especialmente en pacientes con
funcin ventricular conservada.
Tratamiento
Antiagregantes
ASA
Dar a todos los pacientes que no tengan
contraindicacin para su uso a una dosis
de carga de 150-300 mg y mantenimiento
75-100 mg/da independiente de la
estrategia de tratamiento. (IA)

Tratamiento
Antiagregantes
Inhibidor P2Y12
Aadirlo a ASA tan pronto como sea posible y
mantenerlo por 12 meses a menos que existan
contraindicaciones en relacin a excesivo riesgo
de sangrado. (IA)
No suspenderlo de forma prolongada o
permanente, dentro del lapso de 12 meses de
ocurrido el evento coronario agudo (IC)

Tratamiento
Antiagregantes
Inhibidor P2Y12
Prasugrel: (60 mg de carga y 10 mg/da).
Recomendado en pacientes que no hayan
usado antes inhibidores de P2Y12
("naive P2Y12"), especialmente en diabticos,
cuya anatoma coronaria es conocida y en quien
vaya a realizarse intervencin percutanea, a
menos que haya alto riesgo de sangrado u otras
contraindicaciones (IB)





Tratamiento
Antiagregantes
Inhibidor P2Y12
Clopidogrel (300 mg carga; 75 mg/da):
recomendado en pacientes que no pueden
recibir Ticagrelor o prasugrel. Si el paciente va a
ser llevado a estrategia invasiva, se beneficia de
600 mg de carga (300 mg al momento de la
intervencin percutanea y 300 mg de dosis de
carga inicial). (IB)





Tratamiento
Antiagregantes
Inhibidor P2Y12
Ticagrelor (dosis de carga 180 mg; 90 mg dos
veces al da): pacientes en riego moderado y
alto de evento isqumico, independiente de la
estrategia de tratamiento inicial e includo en
pacientes pre-tratados con clopidogrel (debe
ser descontinuado en presencia de Ticagrelor).
Produce una accin ms rpida en cuanto a
anti-agregacin plaquetaria y reversibilidad de
su accin (IB).






Tratamiento
Antiagregantes
Inhibidor P2Y12
Inhibidor de bomba de protones:
preferiblemente no omeprazol en combinacin
con terapia anti plaquetaria dual, se
recomienda en pacientes con antecedentes de
hemorragia gastrointestinal lcera pptica,
infeccin por H Pylori, edad > 65 aos y
uso concurrente con esteroides
anticoagulantes. (IA)

Tratamiento
Anticoagulacin
Se recomienda su uso en todos los
pacientes. Est totalmente indicado cuando
el paciente ser tratado bajo una
estrategia puramente conservadora (IA).
Tratamiento
Anticoagulacin
Fondaparinux (2,5 mg/da SC) es recomendado
por tener el perfil eficacia/seguridad ms
favorable (IA).
Si no est disponible, Enoxaparina a dosis plena
(IB).
Si las dos primeras alternativas no estn
disponibles, puede usarse Heparina No
Fraccionada manteniendo un Tpt entre 50 y 70
segundos u otra heparina de bajo peso
molecular (IC)




Revascularizacin Coronaria
Criterios
Primario
Aumento significativo de
TnI/T
Cambios dinmicos del
segmento ST/ T
Secundarios
Comorbilidades: DM2,
IRC, IC
Angina postinfarto
PCI y CABG previa
GRACE medio-alto
Revascularizacin Coronaria
Se indica estrategia invasiva
(procedimiento dentro de 72 horas de
presentacin del evento) en paciente con
un criterio de alto riesgo y sntomas
recurrentes con score de GRACE <140
(IA)
Revascularizacin Coronaria
Se indica estrategia invasiva temprana
(<24h) en pacientes con score GRACE >
140 una caracterstica PRIMARIA de
alto riesgo (IA).
En pacientes de bajo riesgo sin sntomas
recurrentes, se recomienda estratificacin
no invasiva previa a
estratificacin invasiva (IA)
Revascularizacin Coronaria.
Se indica angiografa URGENTE (<2h) en
pacientes con muy alto riesgo isqumico
(angina refractaria con falla
cardaca asociada, inestabilidad
hemodinmica y/o elctrica)
independiente de los cambios
electrocardiogrficos o valor de
troponinas. (IC)
GRACIAS