Diagnstico radiolgico

de pie diabtico
Enrique Calvo
Fernando Ortiz
Marcela Torres
Ludovic Reveiz
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
2
3
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
RADIOGRAFIA SIMPLE
A Se recomienda la radiografa convencional en la valoracin inicial del estudio del pie
diabtico infectado y/o para los estadios avanzados.
C La radiografa convencional es til en la valoracin inicial y para el diagnstico de neu-
roartropata diabtica en estadios tardos de la enfermedad.
ECOGRAFA
D Se recomienda la ecografa en el diagnstico de pie diabtico infectado en fase crnica y
avanzada en pacientes con diabetes tipo 2.
B Se recomienda el uso de la ecografa para la evaluacin inicial del pie diabtico isqumi-
co utilizando el modo doppler.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
D La tomografa es til en la valoracin de los tejidos blandos al valorar el engrosamiento
de la aponeurosis plantar como predictor de neuroartropata diabtica
RESONANCIA MAGNTICA
A Se recomienda la resonancia magntica en el diagnstico de pie diabtico infectado,
tanto en estadios tempranos como tardos.
D Se recomiendan las secuencias en T1W y T1 con medio de contraste para la valoracin
del pie diabtico infectado
D Se recomienda el uso de resonancia magntica con medio de contraste para la identifca-
cin de abscesos y compromiso tendinosos en el pie diabtico infectado.
B La resonancia magntica se recomienda para el diagnstico de pie diabtico isqumico
cuando no se pueda realizar la ecografa

MEDICINA NUCLEAR
C La evidencia actual no permite diferenciar entre la medicina nuclear y la resonancia
magntica en el diagnstico de neuroartropata, por lo tanto la recomendacin va dirigida
al uso de cualquiera de estos mtodos para la neuroartropata en estadios tempranos y
tardos, cuando la radiografa simple sea negativa.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
4
DECLARACIN DE INTENCIONALIDAD
Esta Gua de Prctica Clnica pretende dar recomendaciones basadas en la mejor evi-
dencia disponible en algunos tpicos seleccionados en el diagnstico del PIE DIABTICO
aplicables al sistema de salud colombiano.
Las recomendaciones aqu presentadas se formularon tras una revisin crtica de la lite-
ratura. La fuerza de cada recomendacin est dada por el nivel de evidencia disponible en
la literatura para responder las preguntas concretas. Posteriormente las recomendaciones
elaboradas fueron valoradas por expertos en equidad y polticas con el fn de determinar la
aplicabilidad a nuestro sistema de salud y garantizar su disponibilidad para la mayor parte
de la poblacin colombiana.
El seguimiento de estas recomendaciones debe ir acompaado por la valoracin indivi-
dual de los casos segn las caractersticas de cada paciente. As mismo se debe anotar que
el seguimiento estricto de estas recomendaciones no garantiza un resultado ptimo en todos
los pacientes.
DERECHOS DE AUTOR
La presente Gua es propiedad intelectual de la Universidad Nacional de Colombia y del
grupo desarrollador. La misma hace parte de un grupo de Guas de Prctica Clnica basadas
en la evidencia, que incorporan consideraciones econmicas y de equidad, que han sido
desarrolladas por el Instituto de Investigaciones Clnicas de la Facultad de Medicina por
iniciativa del Proyecto Hospital Universitario.
Su fnanciacin ha sido posible gracias al apoyo de la Vicerrectora de la Sede de Bogot
y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, con recursos institu-
cionales. La reproduccin total o parcial de su contenido, ya sea por medio electromagntico
o fotocopiado requiere la autorizacin de los autores.
COMPOSICIN DEL GRUPO DESARROLLADOR Y AGRADECIMIENTOS
Grupo temtico y asesor metodolgico
El equipo temtico estuvo compuesto por el Dr. Enrique Calvo (mdico especialista en
imgenes diagnsticas - lder temtico) y el Dr. Fernando Ortiz (residente programa de im-
genes diagnsticas de la Universidad Nacional de Colombia). El equipo estuvo asesorado
metodolgicamente por Marcela Torres QF MSc, y Ludovic Reveiz MD, MSc.
Pacientes
El grupo de desarrollo de la Gua cont con la participacin de un grupo de pacientes
quienes aportaron sus opiniones en las fases de priorizacin de desenlaces y seleccin de
preguntas relevantes para la bsqueda de evidencia.
5
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
Declaracin de confictos de inters
Los responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones de esta Gua
declaramos no tener confictos de inters frente a las mismas, no estar involucrados como
investigadores en ensayos clnicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o
benefcios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de
grupos profesionales con confictos de inters. La elaboracin, desarrollo y publicacin de
las recomendaciones contaron con el soporte fnanciero exclusivo de la Universidad Nacio-
nal de Colombia en el marco del proyecto Hospital Universitario y los derechos de autor son
propiedad de la misma.
ABREVIATURAS
RM: Resonancia magntica.
TC: Tomografa computarizada.
IC: Intervalo de confanza.
GPC: Gua de Prctica Clnica.
VPP: Valor predictivo positivo.
VPN: Valor predictivo negativo.
GLOSARIO DE TRMINOS
Osteopenia: disminucin de la densidad sea.
Reaccin peristica: repuesta del periostio a un insulto, se presenta elevado y puede ser
secundario a infeccin entre otras causas.
Medio de contraste: es una sustancia que mejora la visualizacin de estructuras o fu-
dos corporales.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
6
7
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es un sndrome orgnico multi-sistmico cuya prevalencia
global para todas las edades se ha estimado en 2,8%, de acuerdo a un estudio que incluy
informacin proveniente de 191 pases en el ao 2000 (1). Se estima que la incidencia de
diabetes tipo 1 en Amrica Latina vara entre 0.4 y 8.3 casos por 100.000 nios menores
de 15 aos y que la prevalencia de diabetes tipo 2 vara entre 1,2% y 8%, con prevalencias
mayores en las zonas urbanas (2) y en personas mayores de 65 aos. En Colombia, diversos
estudios han estimado la prevalencia de la diabetes en adultos entre 4% y 9% de acuerdo
a la zona geogrfca o la poblacin incluida (3-5). Sin embargo, no existen programas de
vigilancia epidemiolgica y no es posible conocer la prevalencia real de la enfermedad en
el pas.
La neuropata perifrica y la enfermedad vascular perifrica son dos complicaciones
comunes en pacientes diabticos. Una de las complicaciones ms frecuentes es el pie dia-
btico que se defne como la infeccin, ulceracin o destruccin de los tejidos profundos
relacionados con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular peri-
frica en las extremidades inferiores. Se reconocen por tanto tres complicaciones principales
que son la infeccin, la neuroartropata y la isquemia, todas con la probabilidad de terminar
en amputacin de la o las extremidades comprometidas.
Se estima que alrededor del 15% de los pacientes diabticos presentarn durante la vida
ulceraciones en el pie (6). Algunos estudios desarrollados en pases industrializados, esti-
man que 2 de cada 100 pacientes diabticos presentan lceras en el pie cada ao (7). As
mismo, otro estudio realizado en Brasil encontr que la prevalencia de amputaciones de
miembro inferior fue del 25% en aquellos pacientes con complicaciones en miembros infe-
riores y del 2.3% en el total de los pacientes diabticos incluidos en la muestra (8).
Para el estudio del pie diabtico se utilizan varios mtodos diagnsticos por imagen que
incluyen principalmente la radiografa convencional, la ecografa, la tomografa compu-
tarizada, la medicina nuclear y la resonancia magntica. Sin embargo existe controversia
respecto de cul prueba puede tener mejor rendimiento diagnstico especialmente entre la
medicina nuclear y la resonancia magntica en los estadios tempranos de la enfermedad. As
mismo, no existe en la actualidad una secuencia de estudios claramente establecida para el
diagnstico por imgenes y seguimiento de las diferentes complicaciones que ocurren en el
pie diabtico. Por ello, la elaboracin de esta Gua supone un paso importante para el diag-
nstico y manejo de esta enfermedad.
Qu es una Gua de Prctica Clnica?
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son recomendaciones desarrolladas sistemtica-
mente para asistir a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones
respecto al cuidado de salud ms apropiado, en circunstancias clnicas especfcas.
Su elaboracin exige la conformacin de grupos de expertos, asesores metodolgicos,
participacin multidisciplinaria, ligas o grupos de usuarios, actores del sistema de asegura-
miento, consultores econmicos y administrativos en la etapa de armonizacin hacia las vas.
Se requiere de una participacin amplia de numerosos actores del proceso en momentos def-
nidos del mismo. Adicionalmente se debe contar con revisores externos al proceso y rbitros
locales e internacionales que den fe de su calidad y pertinencia. El modelo debe ser aplicable
a escenarios y ante demandas similares y puede aplicarse a diferentes preguntas y tpicos.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
8
Objetivo de la Gua Prctica Clnica
Elaborar una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia cientfca disponible acerca
del diagnstico radiolgico del pie diabtico particularmente en lo concerniente al diagns-
tico de la infeccin, la neuroartropata y la isquemia.
La presente Gua busca poner al alcance de los equipos de salud y la comunidad en ge-
neral, las recomendaciones, que sobre el tema ha producido un equipo multidisciplinario,
basandas en la evidencia cientfca disponible y adaptadas al medio colombiano, encamina-
das a un diagnstico oportuno y adecuado de la enfermedad para el manejo del pie diabtico.
Usuarios de la Gua
La Gua est dirigida al equipo de la salud que atiende directamente a los pacientes, pero
tambin a aquellos que toman decisiones administrativas, tanto en el medio hospitalario
como en las aseguradoras, pagadores del gasto en la salud y en las polticas de salud. Pre-
tende lograr un diagnstico oportuno y contribuir en el manejo adecuado del pie diabtico.
Usuarios profesionales: radilogos, internistas, endocrinlogos, diabetlogos, ortopedis-
tas, fsiatras, fsioterapeutas entre otros.
Usuarios pacientes: pacientes con diabetes tipos 1 y 2.
Alcance de la Gua
La Gua fue preparada siguiendo los criterios de una Gua basada en la evidencia, con
la participacin de clnicos de diferentes reas, pacientes, metodlogos, y representantes de
la sociedad. Se presentan las recomendaciones y aspectos puntuales de los argumentos para
dar la recomendacin. Est dirigida en principio a quienes brindan atencin directa a los
pacientes, para ser utilizada tanto en el medio ambulatorio como el hospitalario. Tambin
est dirigida a personas involucradas con la atencin como los proveedores de servicios
de salud, las compaas aseguradoras de servicios de salud y quienes toman decisiones de
polticas en salud y otros profesionales de la salud y pacientes.
Esta Gua no libera al clnico, de su responsabilidad de evaluar a cada paciente y en al-
gunos casos se tomarn conductas que se aparten de la Gua, con la justifcacin adecuada.
Actualizacin de la Gua
Las recomendaciones de esta Gua deben actualizarse en los prximos cinco (5) aos o
antes en caso de disponer de nuevas evidencias que modifquen las recomendaciones aqu
anotadas.
9
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
METODOLOGA
Composicin del grupo
Se realiz por parte del proyecto de Guas de la Facultad de Medicina de Universidad
Nacional de Colombia, la conformacin de grupos para desarrollar las diez Guas de prctica
clnica; de estos diez grupos dos correspondieron al departamento de imgenes diagnsticas.
Mediante reuniones en el departamento se design al Dr. Enrique Calvo como lder, debido
a su experticia en el rea de diagnsticos por imgenes del sistema osteomuscular y al Dr.
Fernando Ortiz Duarte residente de radiologa como monitor. Dos asesores metodolgicos
con conocimiento y experiencia en el desarrollo de revisiones sistemticas y elaboracin
de GPC, un asesor en polticas de salud, un grupo de asesores econmicos, un profesional
de enlace y un coordinador ejecutivo del proyecto completaron el equipo de trabajo. Los
administradores del proyecto del Hospital Universitario participaron igualmente en algunas
de las etapas de decisiones del proyecto.
Seleccin y priorizacin de temas
Se realiz la seleccin del tema a desarrollar por parte del grupo temtico, basndose en
datos epidemiolgicos y la experiencia propia del grupo en tres temas: artritis reumatoidea,
displasia del desarrollo de la cadera y pie diabtico. Se ponderaron los temas utilizando
diversos dominios con el fn de escoger el tema que mejores resultados obtuviera. Los domi-
nios tomados en cuenta para califcar fueron: carga de la enfermedad, contexto y necesidad
de informacin del sector salud, efectividad, efectos adversos, factibilidad en el desarrollo
e implementacin, impacto econmico en el sistema de salud, otros efectos sociales como
por ejemplo la equidad, posibilidad de promocin y prevencin, preferencia de los usuarios,
variacin en la prctica clnica; para cada uno de ellos se realizaron preguntas especfcas
que permitieron hacer las respuestas objetivas. Se utilizaron puntajes entre 0 y 100 para cada
uno de los parmetros de evaluacin. Esta seleccin fue evaluada y acogida por el grupo
metodolgico y los administradores del proyecto del Hospital Universitario. Una vez se
determin como tema de la Gua el diagnstico de pie diabtico por imgenes, se realizaron
reuniones con las personas del proyecto y reuniones con el grupo temtico y metodolgico,
se establecieron todas las preguntas posibles sobre la Gua.
Desarrollo de las preguntas
Se inici con la realizacin de las preguntas. Para ello se utiliz el mapa de preguntas
que incorpor los siguientes tpicos del algoritmo: rea de contenido, descripcin del rea.
Para el establecimiento de las preguntas genricas se hizo una valoracin previa de: revisio-
nes sistemticas de ensayos clnicos controlados y estudios diagnsticos entre otros, bajo la
tutora del asesor metodolgico; en cada aspecto de la enfermedad, para identifcar si exista
o no controversia o falta de conocimiento con el fn de basarse en ello para desarrollar la
Gua. Una vez creada la primera lista de preguntas (56 en total), se inici una extraccin
tentativa de preguntas, a las cuales se les aplic un instrumento para evaluar la evidencia
y factibilidad, dndole un puntaje de 1 a 5. Para la evidencia, el puntaje 1 represent la
inexistencia de informacin y 5 cuando a travs de la bsqueda se apreci que exista suf-
ciente evidencia para responder la pregunta. Y para la factibilidad, 1 si es improbable que se
presente una pregunta clnica determinada dentro del escenario real, o 5 si es probable que
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
10
esta pregunta se presente a diario en el escenario de un Hospital Universitario de Alta tec-
nologa en Colombia. Una vez identifcadas y aprobadas las preguntas se utiliz el formato
PICO con el fn de desarrollarlas y priorizarlas; al fnal fueron escogidas 30 preguntas para
desarrollar en la GPC.
Identifcacin de los desenlaces
El grupo metodolgico realiz una bsqueda de los mltiples desenlaces para los dife-
rentes estudios imagenolgicos. Estos fueron categorizados de acuerdo a su importancia en
una escala de 1 a 9 y consensuados en acuerdo con el grupo metodolgico.

Tipos de estudio y jerarqua de la evidencia
Para el desarrollo de esta Gua se utilizaron revisiones sistemticas de estudios diag-
nsticos y estudios diagnsticos primarios. Se realiz una capacitacin en la cual se iden-
tifcaron los diferentes tipos de estudios y la jerarquizacin de los mismos. Se utiliz para
califcar el nivel de evidencia y los grados de recomendacin, la metodologa propuesta por
el Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN (9).
Bsqueda de la literatura
Se realiz una bsqueda de la literatura para identifcar y resumir todos los estudios de
diagnstico en pie diabtico relacionados con las preguntas de investigacin planteadas. Las
bsquedas en las bases de datos electrnicas fueron realizadas en MEDLINE (PUBMED de
1966 a Junio de 2008), la Biblioteca Cochrane nmero 2, 2008 (que contiene las siguientes
bases: Cochrane Reviews, Other Reviews, Clinical Trials, Methods Studies, Technology As-
sessments y Economic Evaluations), LILACS (a partir de 1982 a Junio de 2008), Sciencedi-
rect (a partir de 1989 a junio de 2008 y Blackwell Synergy (a partir de 1982 a junio de 2008).
Empleamos una estrategia que incluy trminos MESH y palabras clave para identifcar re-
visiones sistemticas, Guas de prctica clnica ensayos clnicos aleatorizados y estudios de
pruebas diagnsticas. As mismo, se revisaron los sitios WEB de varias organizaciones gu-
bernamentales y no gubernamentales incluyendo el Instituto Nacional de Excelencia Clnica
(http://www.nice.org.uk <http://www.nice.org.uk/>), la red escocs de desarrollo de Guas
de Prctica Clnica (http://www.sign.ac.uk <http://www.sign.ac.uk/>), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), el grupo de desarrollo de GPC de Nueva Zelanda (http://www.
nzgg . org.nz /), la Asociacin Mdica Canadiense InfoBase, (http://www.gacguidelines.ca/)
National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/resources/guideline_resour-
ces.aspx) y guiasalud (http://www.guiasalud.com) . Tambin se realiz una bsqueda en el
motor de bsqueda cientfca Scirus (lmites: medicina) para identifcar estudios publicados
en Science Direct, BioMed Central y otras bases de datos. Adicionalmente se verifcaron las
listas de referencias de los estudios incluidos para identifcar estudios adicionales. Se inclu-
yeron artculos en idioma original (Ingls, francs, espaol, portugus e italiano).
Los ttulos, resmenes y estudios identifcados en la bsqueda de la bibliografa fueron
evaluados y se extrajo la informacin relevante de acuerdo a si corresponda a las preguntas
planteadas.
11
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
Seleccin de estudios
Fueron evaluados los ttulos, resmenes y estudios identifcados en la bsqueda de bi-
bliografa y se extrajo la informacin relevante de acuerdo a si corresponda a las preguntas
planteadas
Identifcacin de los estudios
Una vez realizada la bsqueda de los artculos se buscaron las revisiones sistemticas y
artculos originales que respondieran a las preguntas seleccionadas, a los artculos seleccio-
nados se les aplic el formato de SIGN (9) para revisiones sistemticas y estudios diagns-
ticos (Figura 1).
Evaluacin de la calidad
Para las revisiones sistemticas se evaluaron los siguientes aspectos de acuerdo al for-
mato de SIGN (9): la calidad de la pregunta, la metodologa que se us, cmo se realizo la
bsqueda de la literatura, las caractersticas de los estudios de la revisin, cmo se maneja-
ron los sesgos, la aplicabilidad de la revisin a la Gua, hallazgos de la revisin y presencia
de confictos de inters. Para los estudios diagnsticos se evaluaron los siguientes aspectos,
de acuerdo al formato de SIGN: presencia de un buen patrn de oro para la comparacin con
otra prueba, la metodologa utilizada, cmo se seleccionaron los pacientes, cmo se aplica-
ron las diferentes pruebas en los pacientes del estudio, se evalu en nmero y caractersticas
de los pacientes, sensibilidad, especifcidad, valores predictivos, razones de probabilidad,
reproducibilidad, fnanciacin y si era aplicable a una pregunta de las formuladas para la
Gua.
Figura 1. Diagrama de estudios incluidos.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
12
Incorporacin de la perspectiva de los usuarios profesionales
Se realiz mediante entrevistas con diferentes profesionales que podran ser futuros
usuarios de la Gua.
Incorporacin de la perspectiva de los pacientes
La participacin de los pacientes se defne como la contribucin activa de usuarios, cui-
dadores y representantes de los pacientes, en un proceso en el cual actan como socios en su
propia atencin y en la planifcacin, la supervisin y el desarrollo de los servicios de salud
(10-11). Se incluyeron 3 pacientes con diagnstico de pie diabtico con los cuales se realiz
una reunin donde se les planteo la fnalidad de la Gua y ellos expusieron sus inquietudes,
necesidades y sentimientos hacia el proceso diagnstico.
Se identifcaron 2 inquietudes principales que fueron el diagnstico apropiado por im-
genes asociado a la experticia del radilogo y las difcultades al interpretar las imgenes.
Incorporacin de consideraciones de costo-efectividad
Para evaluar los resultados en salud y econmicos de la introduccin de la resonancia
magntica en la evaluacin del pie diabtico con signos de infeccin, se utiliz un modelo
de Markov de la historia natural del pie diabtico. Este modelo consta de 13 estados que des-
criben la historia natural del pie diabtico: tres estados de riesgo (no neuropata, neuropata
y neuropata ms deformidad), seis estados de lesin (preulcera, ulcera superfcial, infeccin
superfcial, ulcera profunda, isquemia y absceso/osteomielitis) y cuatro estados de resulta-
dos (curado, amputacin menor, amputacin mayor y muerte). Como medida de efectividad
se usaron los aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Se aplic una tasa
de descuento del 3% a los costos y efectos.
Incorporacin de Consideraciones de Poltica contexto normativo
Teniendo en cuenta que la GPC deber acogerse a los condicionantes y caractersticas
especfcas del complejo SGSSS de Colombia, se realiz un anlisis de los procesos de
adaptabilidad, transferencia y aplicabilidad de las GPC para garantizar la aceptabilidad,
adherencia y aplicabilidad real con criterios de equidad de las recomendaciones.
El anlisis inicial de aplicabilidad real se hizo mediante una revisin documental de la
normatividad vigente sobre los planes de benefcios y las posibles implicaciones del reciente
acuerdo 03 de la Comisin de Regulacin en Salud (CRES), el cual comienza ser aplicado
a partir de 2010. Esa compilacin de normatividad se confront con la aplicabilidad de las
recomendaciones elaboradas por el grupo de desarrollo de la GPC.
A continuacin se realiz un anlisis de transferibilidad o armonizacin organizacional
para la cual se revisaron las normas que establecen los mecanismos para la autorizacin y
pago de los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) para las institucio-
nes hospitalarias, los cuales garantizaran una atencin sin disparidades para la poblacin.
Estos mecanismos incluyen la conformacin y funcionalidad de los comits tcnico-cien-
tfcos y los procedimientos correspondientes para los recobros al Fondo de Solidaridad y
Garanta (FOSYGA) por los gastos incurridos por servicios no POS. Con los resultados del
anlisis se disearon diagramas de fujos de los procesos administrativos requeridos por lo
tanto para la aplicacin equitativa de la GPC.
13
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
RESULTADOS
Introduccin
El pie diabtico se defne, segn el consenso sobre este tpico como: la infeccin, ulceracin
y destruccin de los tejidos profundos asociados con anomalas neurolgicas y diversos
grados de enfermedad vascular perifrica, en las extremidades inferiores (8).
El pie diabtico se puede dividir en tres categoras sobre la base de su patognesis: neu-
roptica, infecciosa o vascular. El costo del paciente con pie diabtico no se debe subestimar
teniendo en cuenta que la estancia hospitalaria tiene una media de 6 semanas (12-13). En los
Estados Unidos se realizan cerca de 1 milln de amputaciones al ao a causa de la diabetes
y es la primera causa de amputacin no traumtica (14).
La neuropata puede ser sensorial, motora, o de sistema nervioso autnomo. Comprome-
te el sistema nervioso, vascular y locomotor, afecta la percepcin del dolor y la capacidad
de responder adecuadamente. Hay prdida de las fbras nerviosas mielinizadas y no mielini-
zadas. La neuroartropata diabtica causa dolor, lleva a cambios destructivos, fragmentacin
y deformidades en los huesos y articulaciones con dfcit neurolgico subyacente (15). Este
proceso lleva a deterioro de la sensibilidad superfcial, del dolor, de la temperatura, de la
propiocepcin (16). El compromiso del sistema nervioso autnomo conduce a una prdida
del control de la vasoconstriccin, que junto con la calcifcacin y el engrosamiento de la
membrana basal arterial causa el aumento de volumen de la sangre y tiempo de trnsito de
la misma en el pie. El fujo de sangre ha demostrado ser cinco veces mayor en el paciente
con neuroartropata en comparacin con el que no la tiene (17).
El mediopie se afecta en el 60% de los casos, seguido en orden de frecuencia por las
articulaciones metatarsofalngicas en el 30%, y tibio-astragalina en el 10% (18).
A continuacin se revisarn las caractersticas de los mtodos diagnsticos por imagen
para el estudio del pie diabtico y se describirn las recomendaciones:
Radiografa simple
La radiografa simple ha sido el examen de eleccin inicial en cualquier paciente con sos-
pecha neuroartropata o de osteomielitis (19-21). Los signos radiogrfcos de neuroartropata
y osteomielitis a menudo son similares, sobre todo cuando se presenta la forma atrfca de
neuroartropata (19). Sus signos son, entre otros, osteopenia, reaccin peristica, destruccin
sea (22). Estos mismos hallazgos pueden verse en fracturas o en tumores.
La radiografa simple se ha utilizado para hacer diagnstico y para valorar la progresin
de la neuroartropata diabtica. Se han establecido diferentes etapas: la etapa 0 se manifesta
clnicamente por edema, calor localizado, rubor; la etapa 1 muestra osteopenia localizada,
erosiones, quistes subcondrales, y diastasis; la etapa 2 muestra la progresin representada
en subluxaciones; la etapa 3 muestra luxaciones y en la etapa 4 se evidencian esclerosis y
fusin (19).
Alrededor del 30% al 50% del hueso debe estar destruido para que la osteomielitis sea
diagnosticada radiogrfcamente, para esto deben haber transcurrido ms de 15 das de la en-
fermedad (22-24). Se requiere un alto ndice de sospecha clnica para realizar el diagnstico
correcto en las primeras etapas de la enfermedad. Tambin es importante para la valoracin
de cuerpos extraos o amputaciones previas (22).
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
14
En la revisin realizada la radiografa mostr ser til para infeccin cuando haba hallaz-
gos positivos pero no cuando el resultado era negativo con un LR (+) 2.3 (IC95%, 1.6-3.3)
y un LR (-) 0.63 (IC 95%, 0.51-0.78) (20). Cuando se va a evaluar la radiografa para la
valoracin de la neuroartropata el escenario es similar al de la infeccin ya que con este
mtodo no se logra identifcar pequeas fracturas, dao del cartlago o efusin articular que
son cambios tempranos de la neuroartropata (25), pero permite valorar fracturas de mayor
tamao y deformidades.
RECOMENDACIONES
_ Se recomienda la radiografa convencional en la valoracin inicial o para los esta-
dios avanzados del estudio del pie diabtico infectado. Nivel de evidencia 1++.
GRADO A
_ La radiografa convencional es til en la valoracin inicial y para el diagnostico de
la neuroartropata diabtica en estadios tardos de la enfermedad Nivel de eviden-
cia 3.
GRADO C
Ecografa
La ecografa es un mtodo diagnstico de fcil acceso en las instituciones de segundo y
tercer niveles (26). Para el estudio del pie diabtico infectado Enderle y cols, encontraron
que una elevacin del periostio de ms de 2cm era compatible con infeccin crnica del
hueso en pacientes con diabetes tipo 2 con una sensibilidad del 78.6% (IC 95%, 49.295.3),
una especifcidad del 80.0% (IC 95%, 28.499.5), un VPP de 91.7% (IC 95%, 61.599.8) y
un VPN del 57.1% (IC 95%, 18.490) (27).
La ecografa permite una valoracin rpida, no invasiva y de fcil acceso en el pie diab-
tico isqumico; sta es una complicacin en la cual la agilidad en el diagnstico determina el
tratamiento oportuno. La evidencia encontrada demostr para la ecografa Doppler una sen-
sibilidad de 87.6% (IC 95%, 84.4%-90.8%), una especifcidad de 94.7% (IC 95%,93.2%-
96.2%) (28).
En algunos pacientes con lesiones en piel debidas a la diabetes no es posible realizar
ecografa, ya que no hay sitio para colocar el transductor, en este caso la angiografa por
resonancia juega un papel importante (28).
RECOMENDACIONES
_ Se recomienda la ecografa, en pacientes con diabetes tipo 2, para el diagnstico de
pie diabtico infectado en fase crnica y avanzada. Nivel de evidencia 3.
GRADO D
_ Se recomienda el uso de la ecografa para la evaluacin inicial del pie diabtico
isqumico utilizando el modo Doppler. Nivel de evidencia 2+
GRADO B
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) puede mostrar: secuestro seo, destruccin cortical, for-
macin de hueso nuevo, y pequeos focos de gas en el hueso, pero no puede distinguir entre
15
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
pus, tejido de granulacin, infamacin, fbrosis (29). En estudios en animales la TC mostr
una sensibilidad del 66%, una especifcidad del 97%, un VPP del 95% y un VPN del 71%
para infeccin sea, pero no hay estudios que comparen este mtodo con otros, en pie dia-
btico (30).
La resonancia magntica es un mtodo diagnstico no invasivo de gran tecnologa que con
sus avances nos permite hacer reconstrucciones y sustracciones para valorar el sistema vas-
cular (31).
De acuerdo a la evidencia encontrada la tomografa ha mostrado que los pacientes con
neuroartropata diabtica presentan un engrosamiento signifcativo, mayor de 4mm, de la
aponeurosis plantar en comparacin con la poblacin general (p=0.044) (32).
RECOMENDACIN
- La tomografa es til en la evaluacin de los tejidos blando, el engrosamiento de la
aponeurosis plantar es un buen predictor de neuroartropata diabtica. Nivel de
evidencia 3.
GRADO D
Resonancia magntica
La resonancia magntica es un mtodo diagnstico de gran utilidad para la valoracin
del pie diabtico ya que evala los tejidos blandos e incluso las lesiones seas, que pueden
identifcarse antes de que aparezcan los hallazgos en la radiologa convencional (33-36). En
una revisin sistemtica Butalia y colaboradores reportaron una sensibilidad y especifcidad
promedio del 89% (IC 95%, 83-94.5) (20).
Ledermann y colaboradores realizaron varios estudios primarios para evaluar la utilidad
en la valoracin de los tejidos blandos; y encontraron que los abscesos fueron ms comunes
en los pacientes con osteomielitis (p<0.001) y ms frecuentes en los estados postquirrgicos
(p<0.002); adicionalmente 50% de los pacientes con osteomielitis tuvieron compromiso
tendinoso (37, 38). Morrison y colaboradores evaluaron 62 pacientes diabticos con di-
ferentes secuencias en RM para diagnstico de pie diabtico infectado encontrando para
el T1W una sensibilidad del 95% (IC 95%), especifcidad de 94% (IC95%), VPP de 93%
(IC 95%) y VPN de 93% (IC95%) y para el T1 con gadolinio una sensibilidad de 89% (IC
95%), especifcidad de 91% (IC95%), VPP de 94% (IC95%) y VPN de 91% (IC 95%) (39).
En los pacientes con pie diabtico infectado los hallazgos seos radiolgicos indican
estadios avanzados de la enfermedad, por lo tanto es aqu donde la resonancia magntica
puede jugar un papel muy importante para hallazgos ms tempranos y con estos tratamien-
tos oportunos obtener mejores resultados para el paciente (35, 40, 41). La resonancia mag-
ntica ha mostrado ms ventajas en la valoracin de los tejidos blandos que suelen afectarse
primero que las partes seas lo que conlleva a un diagnstico ms temprano (42-45), por lo
que ha mostrado ser ms sensible y especifca que la radiografa convencional en los esta-
dios tempranos de la enfermedad con una sensibilidad de 95%-89% y una especifcidad de
94%-91% (46).
Cuando nos enfrentamos a un pie diabtico con una probabilidad de infeccin y el esta-
dio radiolgico convencional es normal, existe controversia con respecto a qu estudio ima-
genolgico debemos solicitar, ya que ambos mtodos diagnsticos nos permiten hacer una
valoracin adecuada del pie diabtico infectado especialmente de las partes blandas (47).
En este punto de decisin aparecen la resonancia magntica y la medicina nuclear como
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
16
dos opciones importantes; al analizar la evidencia se encontr que la resonancia magntica
mostr ser superior a la medicina nuclear (DOR, 149.9; IC 95%, 54.6-411.3) para la RM
comparada (DOR, 3.6; IC 95%, 1.0-13.3) para la medicina nuclear (46).
La resonancia magntica es un mtodo que puede utilizarse con o sin medio de contraste
(MC), los pacientes diabticos tienen un mayor riesgo de presentar patologa renal, por lo
que conocer si es necesario o no el uso de los medios es importante. Ledermann y colabora-
dores realizaron varios estudios donde se encontr que el medio de contraste es til para va-
lorar el compromiso de tejidos blandos como tendones que sin MC no se podan diferenciar
de otras lesiones y donde el medio de contraste permiti mostrar los cambios patolgicos,
as mismo encontraron que los abscesos son ms fcil de demostrar con el uso de MC (48).
La resonancia magntica es un mtodo diagnstico no invasivo de gran tecnologa que
con sus avances nos permite hacer reconstrucciones y sustracciones para valorar el sistema
vascular. En una revisin sistemtica, Visser y colaboradores encontraron una sensibilidad
de 97.5% (IC95% 88.3-98.1) y una especifcidad del 94.7% (IC 95% 90.2-95.5) utilizando
gadolinio como medio de contraste (28). La evidencia para el diagnstico de neuroartropata
diabtica con resonancia magntica mostr una sensibilidad entre el 93 y 100% (IC95%
91-100) y especifcidad de 83% (IC 95% 78-86) (49).
Consideraciones econmicas
Para evaluar los resultados en salud y econmicos de la introduccin de la resonancia
magntica en la evaluacin del pie diabtico con signos de infeccin, se realiz una evalua-
cin econmica de el costo-efectividad de la adicin de la resonancia magntica a la radio-
grafa simple en la evaluacin del pie diabtico con signos de infeccin. La estrategia ms
costosa y efectiva fue la resonancia magntica asociada a la radiografa plana, sta produce
0,36 AVAD menos que la radiografa plana para un costo por AVAD evitado de $1.532.778
y de $1.741.311 sin y con descuento respectivamente. Tomando como umbral el PIB per
cpita de Colombia, la resonancia magntica en la evaluacin del pie diabtico con signos
de infeccin sera costo-efectiva para el pas.
RECOMENDACIONES
_ Se recomienda la resonancia magntica en el diagnstico de pie diabtico infectado,
tanto en estadios tempranos como tardos. Nivel de evidencia 1++.
GRADO A
_ Se recomiendan las secuencias en T1W y T1 con medio de contraste para la valora-
cin del pie diabtico infectado. Nivel de evidencia 3.
GRADO D
_ Se recomienda el uso de resonancia magntica con medio de contraste para la iden-
tifcacin de abscesos y compromiso tendinosos en el pie diabtico infectado. Nivel
de evidencia 3.
GRADO D
_ La resonancia magntica se recomienda para el diagnostico de pie diabtico isqu-
mico cuando no se puedan realizar la ecografa. Nivel de evidencia 1+.
GRADO B
17
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
Medicina nuclear
Para la evaluacin del pie diabtico por medicina nuclear se ha descrito principalmente
dos mtodos, la gamagrafa con tecnecio 99 (Tc99 ) y la evaluacin con leucocitos marcados
(19, 52).
Por el mtodo con tecnecio 99 se realiza una exploracin de tres fases que consiste, en
una fase de perfusin, una tisular y una sea (53-55). La imagen producida por gamagrafa
sea se ve afectada por la tasa de recambio seo, la permeabilidad capilar, la perfusin ti-
sular, y el fujo sanguneo regional. Las condiciones que produzcan hiperemia o isquemia
afectarn la gamagrafa sea. Por ejemplo, en neuroartropata, fracturas y en las infecciones
de tejidos blandos, de larga data, que son hipermicas hay altas tasas de falsos positivos. Por
lo tanto, una gamagrafa sea positiva no es necesariamente indicativa de osteomielitis, un
estudio negativo tiene un mayor grado de probabilidad de excluirla (13, 56-59).
Cuando la neuroartropata se presenta, en el mediopie y la articulacin tibioastragalina
demuestra ms destruccin sea y menos resolucin anatmica (60). Las anormalidades de
la centelleografa preceden y son a menudo ms extensas que los cambios radiogrfcos.
La gamagrafa sea de tres fases suele ser positiva independientemente que la osteomielitis
est o no presente (19).
Las exploraciones del antepi son ms fciles de interpretar debido a la mejor resolucin
espacial de la anatoma sea es mejor que en la del mediopie donde hay superposicin de las
estructuras seas. En los casos en que no existe una clara defnicin anatmica, es difcil dife-
renciar los tejidos blandos de la infeccin sea, mediante el uso de leucocitos marcados (19).
En el estudio del pie diabtico se ha preferido la gamagrafa de tres fases con tecnecio
99 para los huesos que no han sido intervenidos quirrgicamente y los leucocitos marcados
para aquellos huesos a los que se les ha realizado algn procedimiento.
Segn los estudios evaluados la sensibilidad de la medicina nuclear, para el pie diabtico
infectado, se encuentra en 84.5% (IC 95% 65% - 88%) y la especifcidad en 79% (IC 95%
75%- 88%) (40).
RECOMENDACIN
La evidencia actual no permite diferenciar entre la medicina nuclear y la resonan-
cia magntica en el diagnstico de neuroartropata, por lo tanto la recomendacin se
dirige al uso de cualquiera de estos mtodos para la neuroartropata en estadios tem-
pranos y tardos, cuando la radiografa simple sea negativa. Nivel de evidencia 3.
GRADO C
Consideraciones de polticas en salud
Para la presente Gua se consider el proceso de diagnstico radiolgico del pie diabti-
co, para el cual se identifcan los siguientes procedimientos radiolgicos: radiografa simple
de pie, ecografa modo Doppler de miembros inferiores, resonancia magntica del pie, y ga-
magrafa sea del pie. Al confrontar esas pruebas con la revisin normativa se observa que
la resonancia y la gamagrafa sea del pie no estn incluidas dentro del rgimen subsidiado
en las normas vigentes y tampoco con la entrada en vigencia del acuerdo 03 de la CRES,
aunque la resonancia se incluye en el POS-S slo para casos de pacientes hospitalizados por
ortopedia o traumatologa.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
18
En consecuencia, cuando se requiera la atencin de un paciente con las intervencio-
nes, procedimientos y medicamentos de la GPC no incluidos en los planes de benefcios
defnidos para el actual SGSSS en Colombia, como los mencionados anteriormente en el
diagnstico radiolgico del pie diabtico, es necesario seguir una serie de actividades que
conforman los procesos administrativos para la autorizacin y el posterior cobro de los gas-
tos incurridos. As, en trminos de equidad este proceso permitira garantizar una atencin
basada en la necesidad y las mejores opciones teraputicas, evitando diferencias asociadas
al tipo de aseguramiento en salud y la capacidad de pago del paciente.
Recomendaciones para futuras investigaciones
_ Se requieren evaluaciones futuras para determinar la utilidad de la radiografa en la valo-
racin de la neuroartropata, tambin se requieren estudios para determinar la importan-
cia de la radiografa simple en la valoracin del pie diabtico isqumico.
_ Sin embargo se deben realizar evaluaciones futuras para determinar el uso de este medio
diagnstico para la valoracin aguda de infeccin, as como para conocer su utilidad en
la neuroartropata diabtica, ya que este es un mtodo que tambin permite valorar los
tejidos blandos.
_ La tomografa computarizada es un mtodo diagnstico que se ha utilizado muy poco
para la valoracin del pie diabtico. Los estudios en este campo son muy limitados, por
lo tanto se requieren estudios donde se compare la TC con biopsia y con otros mtodos
diagnsticos en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 para determinar su papel en el estudio
del pie diabtico.
_ Los estudios encontrados no permiten realizar una diferencia entre la resonancia mag-
ntica y la gamagrafa para la neuroartropata con una evidencia sufciente, por lo que la
realizacin de investigacin en este campo es importante para determinar el objetivo de
cada uno de estos mtodos en el estudio del pie diabtico.
19
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
ANEXOS
(Ultrasonography(mh) OR Magnetic Resonance Spectroscopy(mh) OR Magnetic Re-
sonance Imaging(mh) OR mh OR Technetium(mh) OR Radiography(mh) OR Tomo-
graphy, X-Ray(mh) OR Diagnostic Imaging(mh) OR Image Processing, Computer-
Assisted(mh) OR Imaging(tw) OR MR(tw) OR NMR(tw) OR magnetic resonance(tw)
OR radionuclide(tw) OR technetium(tw) OR Nuclear(tw) OR radiologic(tw) OR
radiograph*(tw) OR ecograph*(tw) OR 99mTc(tw) OR scintigraphy(tw) OR MRI(tw)
OR Ultrasonography(tw) OR Radioactive(tw) OR X-Ray(tw) OR Tomograph*(tw)
OR pedobarograph* (tw) OR Podotrack (tw) OR F-scan (tw) OR PET (tw) OR hy-
perspectral (tw) OR labelled leucocyte* (tw) OR Leukoscan (tw) OR Sulesomab
(tw) OR Gallium (tw) OR gadolinium (tw) OR indium (tw) OR radio labeled (tw))
AND Diabetic Foot(mh) OR (Diabet* Feet(tw) OR Diabet* Foot(tw) OR Diabet*
Finger*(tw) OR diabet* osteomyelitis OR diabet* ulcer* OR diabet* forefoot(tw)
OR diabet* plantar(tw)) AND (Sensitivity and Specifcity(mh) OR Diagnostic
Errors(mh) OR Likelihood Functions(mh) OR Reproducibility of Results(mh) OR
Area Under Curve(mh) OR Probability(mh) OR accuracy*(tw) OR false positive*(tw)
OR false negative*(tw) OR false rate*(tw) OR likelihood(tw) OR probabilit*(tw)
OR receiver operat*(tw) OR roc(tw) OR sensitiv*(tw) OR specifcity(tw) OR ob-
server variation*(tw) OR predictive value*(tw) OR diagnos*(Title/Abstract) OR
diagnosis(MeSH:noexp) OR diagnostic * (MeSH:noexp) O Rdiagnosis,differential
(MeSH:noexp)OR diagnosis(Subheading:noexp))
ANEXO 1. Estrategia de bsqueda.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
20
ANEXO 2. Algoritmo de manejo..
MN
21
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
ANEXO 2. Algoritmo de manejo..
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
22
ANEXO 3. Tablas de evidencia de estudios incluidos.
23
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
ANEXO 3. Tablas de evidencia de estudios incluidos.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
24
ANEXO 3. Tablas de evidencia de estudios incluidos.
25
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
REFERENCIAS
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year
2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-1053.
2. Aschner P. Diabetes trends in Latin America. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18 (Suppl 3):S27-31
3. Bautista LE, Orstegui M, Vera LM, Prada GE, Orozco LC, Herrn OF. Prevalence and impact
of cardiovascular risk factors in Bucaramanga, Colombia: results from the Countrywide Integrated
Noncommunicable Disease Intervention Programme (CINDI/CARMEN) baseline survey. Eur J Car-
diovasc Prev Rehabil. 2006;13(5):769-775
4. Alayn AN, Alvear Sedn C. Prevalencia de desrdenes del metabolismo de los glcidos y perfl del
diabtico en Cartagena de Indias (Colombia), 2005. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (1):
20-28
5. King H, Aubert RE, Herman WH. Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Diabetes Care
1998;21:1414-1431
6. Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on Diabetes. Geneva, Switzerland: World Health
Organisation; 1985.
7. Richard JL, Schuldiner S. Epidemiology of diabetic foot problems. Rev Med Interne. 2008;29 (Su-
ppl 2):S222-30.
8. Vieira-Santos IC, de Souza WV, de Carvalho EF, de Medeiros MC, Nbrega MG, Lima PM.
Prevalence of diabetic foot and associated factors in the family health units of the city of Recife, Per-
nambuco State, Brazil, in 2005. Cad Saude Publica. 2008; 24(12):2861-2870.
9. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN methodology; methodological chec-
klists. URL disponible en: http://www.sign.ac.uk/methodology/index.html Accessed in November
2008. ).
10. National Institute for Clinical Excellence, NICE. Consultada 14 de Mayo de 2008. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/getinvolved/
11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: a guideline developers handbook. Edinburgh:
SIGN: 2004 consultada 1 de marzo de 2008. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/full-
text/50/
12. Gold RH, Tong Dominic JF, Crim JR, Seeger L. Imaging the diabetic foot. Skeletal Radiol
1995;24:563 571.
13. Palestro CJ, Tomas MB. Ttulo captulo. In: Freeman LM, ed. Scientifc evaluation of the diabetic
foot. Nuclear medicine annual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 14372.
14. Andersen C, Roukis T. The diabetic foot. Surg Clin N Am 2007; 87: 1149-1177.
15. Rebecca A. Loredo, Glenn Garcia, Samir Chhaya. Medical Imaging of the Diabetic Foot Clin Po-
diatr Med Surg 2007; 24: 397424.
16. Horowitz SH. Diabetic neuropathy. Clin Orthop 1993;296: 78 85.
17. Archer AG, Roberts VC, Watkins PJ. Blood fow patterns in painful diabetic neuropathy. Diabeto-
logia 1984;27(6):563 7.
18. Brodsky JW. The diabetic foot. In: Coughlin MJ, Mann RA, eds. 6th Ed. Surgery of the Foot and
Ankle, Vol. 2. St. Louis-Mo: Mosby; 1999:. 877955.
19. Enzo J. Sella, Dawn M. Grosserb, Imaging modalities of the diabetic foot, Clin Podiatr Med Surg
2003; 20 729 740.
20. Butalia S, Palda V, Sargeant R. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower ex-
tremity? JAMA 2008; 299(7):806-813.
21. Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early Vs. Delayed detection and treatment of
incipient Charcot fracture. Diabet Med 2005; 22: 1707-1712
22. Donovan A, Schweitzer M. Current Concepts in imagning diabetic pedal osteomyelitis. Radiol Clin
N Am 2008; 46: 11051124.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
26
23. Frykberg, Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. The Journal of Foot & Ankle Surgery,
2000; 39(Supplement ) S1-S60.
24. Frykberg. Diabetic foot disorders. Foot and ankle surgery. 2006; 45 (Supp): S1-S66.
25. Chantelau P. Evaluation of the diabetic charcot foot foot by MR imaging or plain radiography- an
observational study..exp clin endocrinol diabetes 2006: 114;428-431.
26. Kaplan PA, Matamoros A Jr, Anderson JC. Sonography of the musculoskeletal system. AJR Am J
Roentgenol 1990;155: 237245,.
27. Enderle M, Coerper S, Schweizer H, Kopp A, Thelen M, Meisner C, Pressler H, Becker H,
Claussen C, Haring H, Luft D. Correlation of imaging techniques to histopathology in patients with
diabetic foot syndrome and clinical suspicion of chronic osteomyelitis. Diabetes care, 1999; 22: 294-
299
28. Visser K, Hunink M. Peripheral arterial disease: gadolinium-enhanced MR angiography Vs color-
guided duplex US- a meta-analysis. Radiology 2000; 216:67-77.
29. Shults DW, Hunter GC, McIntyre KE, et al. Value of radiographs and bone scans in determining the
need for therapy in diabetic patients with foot ulcers. Am J Surg 1989;158:525530.
30. Chandnani VP, Beltran J, Morris CS, et al. Acute experimental osteomyelitis and abscesses: detec-
tion with MR imaging versus CT. Radiology 1990; 174(1):233236.
31. Ouwendijk R, Vries M, Pattynama P, Sambeek M, Stijnen T, Engelshoven J, Hunink M. Imaging
peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing contrast-enhanced MR angiogra-
phy and multidetector row CT angiography. Radiology 2005; 236:1094-1103
32. Bolton N, Smith K, Pilgram T, Mueller M, Bae K. Computed tomography to visualize and quantify
the plantar aponeurosis and fexor hallecis longus tendon in the diabetic foot. Clinical Biomechanics
2005; 20: 540-546.
33. Kapoor A, Page S, LaValley M, Gale D, Felson D. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot
osteomyelitis. Arch Intern Med 2007; 167:125-132.
34. Croll S, Nicholas G, Osborne M, Wasser T, Jones S. Role of magnetic resonance imaging in the
diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot infections. J Vas Surg 1996; 24:266-270.
35. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M, Raikin S. Tendon involvement in pedal infection: MR
analysis of frecuency, distribution and spread infection. AJR 2002; 179:939-947.
36. Craig J, Amin M, Wu K, Eyler W, Holsbeeck M, Bouffard J, Shirazi K. Osteomyelitis of the dia-
betic foot: MR imaging-pathologic correlation. Radiology 1997; 203:849-855.
37. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M. Pedal abscesses in patients suspected of having pedal
osteomyelitis: analysis with MR imaging. Radiology 2002; 224:649-655.
38. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M. Image analysis of pedal osteomyelitis: distribution, pat-
terns of spread, and frequency of associated ulceration and septic arthritis. Radiology 2002; 223:747-
755.
39. Morrison W,Schweitzer M, Batte W, Radack D, Russel K. Ostemyelitis of the foot: relative impor-
tance of primary and secondary MR imaging signs. Radiology 1998; 207:625-632
40. Al-Khawari H, Al-saeed O, Jumaa T, Chishti F. Evaluating diabetic foot infection with magnetic
resonance imaging: Kuwait experience. Med Princ Pract 2005; 14:165-172.
41. Ledermann H, Morrison W, Schweitzer M. Is soft- tissue infammation in pedal infection contained
by fascial planes? MR analysis of compartmental involvement in 115 feet. AJR 2002; 178:605-612.
42. Greenman R, Khaodhiar L, Lima C, Dinh T, Giurini J, Veves A. Foot, small muscle atrophy is
present before the detection of clinical neuropathy. Diabetes Care,2005; 28: 1425-1439
43. Bus S, Maas M, Cavanagh P, Michelss R, Levi M. Plantar fat-pad displacement in neuropathic dia-
betic patients with toe deformity. Diabetes Care,2004 27:2376-2384
44. Andersen H, Gjerstad M, Jakobsen J. Atrophy of foot muscles. Diabetes Care 27:2392-2385, 2004.
27
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
45. Rubella D, Casara D, Maran A, Avogaro A, Tiengo A, Muzzio P. Role of anti-granulocyte Fab
fragment antibody scintigraphy (Leukoscan) in evaluating bone infection: acquisition protocol, inter-
pretation criteria and clinical results. Nuclear Medicine Communication, 2004; 25,:29-47.
46. Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection: results of
meta-analysis. Nucl Med Commun 2006; 27:757-764
47. Morrison W, Schweitzer M, Wapner K, Hecht P, Gannon F, Behm W. Osteomyelitis in feet of
diabetics: clinical accuracy, surgical utility, and cost-effectiveness of MR imaging. Radiology 1995;
196:557-564.
48. Ledermann H, Schweitzer M, Morrison W. Nonenhancing tissue on MR imaging of pedal infection:
characterization of necrotic tissue and associated limitations for diagnosis of osteomyelitis and abs-
cess. AJR 2002; 178:215-222.
49. Ahmadi M, Morrison W, Carrino J, Schweitzer M, Raikin S, Ledermann H. Neuropathic arthro-
pathy of the foot with and without superimposed osteomyelitis: MR imaging characteristics. Radiolo-
gy 238:622-631, 2006.
50. Devillers A, Moisan A, Hennion F, Garin E, Poirier J, Bourguet P. Contribution of technetium-99m
hexamethylpropylene amine oxime labelled leucocyte scintigraphy to the diagnosis of diabetic foot
infection. Eur J Nucl Med 1998; 25:132-138.
51. Ballani N, Al-Huda F, Khan H, Al-Mohannadi S, Mahmood H, Al-Enezi F. The value of quantita-
tive uptake of 99Tc-MDP and 99Tc-HMPAO white blood cells in detecting osteomyelitis in violated
peripheral bones. J Nucl Med Technol 2007; 35:91-95.
52. Palestro C, Caprioli R, Love C, Richardson H, Kipper S Weiland F, Tomas M. Rapid diagnosis of
pedal osteomyelitis in the diabetics with technetium 99m labeled monoclonal antigranulocyte antibo-
dy. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2003; 42(1):2-8,
53. Ertugrul M, Baktiroglu S, Salmant S, Unal S, Aksoy M, Berberoglu K, Calangus S. The diagnosis
of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination Vs. Magnetic resonance imaging
and labelled leukocyte scanning. Diabet Med 2006;23:629-653
54. Unal S, Birinci H, Baktiroglu S, Cantez S. Comparison of Tc-99m methylene Diphosphonate, Tc
99m human inmune globulin, and Tc 99m labeled white blood cell scintigraphy in the diabetic foot.
Clinical Nuclear medicine.2001; 26, 1016-1021
55. Poirier J, Garin E, Derrien C, Devillers A, Moisan A, Bourguet P, Maugendre. Diagnosis of os-
teomyelitis in the diabetic foot with a 99mTc HMPAO leucocyte scintigraphy combined with a 99mTc
MDP bone scintigraphy. Diabetes Metab 2002; 28:485-490.
56. Basu S, Chryssikos T, Houseni M, Malay D, Shah J, Zhuang H, Alavi A. Potential role of FDG
PET in the setting of diabetic neuro-osteoarthropathy: can it differentiate uncomplicated Cahrcots
neuroarthropathy from osteomyelitis and soft-tissue infection? Nuclear Medicine Comunicartions
2007; 28:465-472.
57. Dumarey N, Egrise D, Blocklet D, Stallenberg B, Remmelink M, Marmol V, Simaeys G, Jacobs
F, Goldman S. Imaging infection with F-FDG labeled leukocyte PET_TC: initial experience in 21
patients. J Nucl Med 2006; 47:625-632.
58. Keidar Z, Militianu D, Melamed E, Bar-Shalom R, Israel O. The diabetic foot: initial experience
with F-FDG PET-TC. J Nucl Med 2005; 46:444-449.
59. Schwegler B, Stumpe D, Strobel K, Spinas G, SchulthesnG, Holder J, Boni T, Donath M. Unses-
pected osteomyelitis is frequent in persistent diabetic foot ulcer and better diagnosed by MRI than by
F-FDG PET or 99m Tc-MOAB. J Intern Med 2008; 263:99-106.
60. Crerand S, Dolan M, Laing P, Bird M, Smith M, Klenerman L. Diagnosis of osteomyelitis in
neuropathic foot ulcers. J Bone Joint Surg 1996; 78: 51-55.
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

r
a
d
i
o
l

g
i
c
o

d
e

p
i
e

d
i
a
b

t
i
c
o
28
Impreso en Julio de 2010
en Corcas Editores
Bogot D.C. Colombia
Tiraje 400 ejemplares