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Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Diligencie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado, no hacerlo
implicar clasificar la propuesta como NO HA!"!#ADA.
El formulario debe entregarse completo $no debe faltar ninguna ho%a& dado que con este documento el
concursante acepta ' se obliga plenamente a cumplir con las condiciones del concurso establecidas en la
cartilla ' en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Atencin! No modifique los campos sugeridos en este formulario.
Informacin del concurso al cual se inscribe
Nombre del concurso:
Categora (si aplica):
Nombre de la propuesta
que presenta:
Seudnimo (si aplica):
Informacin del concursante
Nombres apellidos:
!ocumento de identificacin"
#arque una $ en el campo que
corresponda:
C"C" C"%" &AS
N'mero de
identificacin lugar
de e(pedicin:
)ec*a de nacimiento: !a #es A+o %dad:
Se(o: )emenino #asculino &as de nacimiento:
Ciudad de nacimiento:
Ciudad ,o municipio
de residencia:
-ocalidad del lugar de
residencia:
!ireccin de
residencia:
%strato del lugar de
residencia:
.el/fono fi0o (si
aplica):
.el/fono celular
(si aplica):
1nidad de &laneacin 2onal (1&2) del lugar
de residencia:
Correo electrnico:
)aceboo3 (si aplica): .4itter (si aplica):
&5gina 4eb6 7nculo o blog (si
aplica):
Se+ale con una $ si pertenece
a alguno de estos grupos
poblacionales (puede escoger
m5s de una opcin):
&ueblo
8ai9al
&ueblo
8om:gitanos
Comunidad rural
campesina
-;.<I
&ueblos
Indgenas
&ersonas en
condicin de
discapacidad
#u0eres Artesanos,as
Afrodescendientes6
negritudes palenque
=ctimas Ninguno
)>8#1-A8I> ?NIC> !% INSC8I&CI@N A AC%&.ACI@N !% -AS C>N!ICI>N%S !%- C>NC18S>
&A8A &%8S>NA NA.18A-" &8>;8A#A !IS.8I.A- !% %S.B#1->S CDEF
(
Informacin adicional
G!esde CDEC cu5ntas 7eces
*a participado en los
concursos del &rograma
!istrital de %stmulosH
#arque con una $ la opcin
que corresponda"
&rimera 7e9
G!esde CDEC cu5ntas 7eces *a
participado en este concursoH
(Si aplica)" #arque con una $ la
opcin que corresponda"
&rimera 7e9
!e C a F 7eces
!e C a F 7eces
#5s de F 7eces
Indique Gpor cu5l medio se enter de esta con7ocatoriaH"
#arque con una $ la opcin que corresponda"
&ortal 4eb del Instituto !istrital de las Artes I I!A8.%S
&ortal 4eb de la Secretara de Cultura6 8ecreacin
!eporte
8adio
.ele7isin
&rensa escrita
Alguien le cont
Correo electrnico
%quipos locales de cultura
%quipos locales de recreacin deporte
8edes sociales
<oletn 7irtual Instituto !istrital de las Artes : I!A8.%S
>tro6 Gcu5lH
)irma declaracin de conocimiento
)on la firma del presente formulario acepto que cono*co todas las disposiciones ' condiciones que rigen este
concurso en el marco del +rograma Distrital de Est,mulos (-1., inclu'endo las normas que regulan el tema de
propiedad intelectual ' derechos de autor/ ' que los datos consignados en este formulario ' sus respectivos
soportes ane0os son veraces ' aut1nticos.
2anifiesto que en caso de renuncia al est,mulo, declinaci3n o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta,
reintegrar1 toda suma de dinero que me sea entregada %unto con sus intereses, actuali*aciones o subrogado
pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, ' p3li*as $si aplica& en el caso que sea pertinente, sin
per%uicio de las acciones %udiciales que pueda iniciar el !nstituto Distrital de las Artes 4 !DA5#E6.
2anifiesto que e0imo de cualquier responsabilidad al !nstituto Distrital de las Artes 4 !DA5#E6, frente a
cualquier tipo de acci3n adelantada por terceros en su contra, derivada de la e%ecuci3n o incumplimiento en el
desarrollo de la propuesta.
2anifiesto que en caso de que mi propuesta sea seleccionada como ganadora ' se presente una causal de
incompatibilidad o inhabilidad sobreviniente la informar1 de inmediato al !nstituto Distrital de las Artes 4
!DA5#E6, ' acoger1 inmediatamente la decisi3n que adopte la entidad sobre el particular.
En caso de que mi propuesta no sea seleccionada como ganadora ' no sea reclamada dentro del tiempo
establecido en el cronograma de la cartilla para tal fin, autori*o al !nstituto Distrital de las Artes 4 !DA5#E6 para
que destru'a mi propuesta, sus copias ' los documentos utili*ados para la inscripci3n, una ve* vencido el
t1rmino establecido para su retiro.
Autori*o a la 6ecretar,a Distrital de )ultura, 5ecreaci3n ' Deporte ' a sus entidades adscritas a ingresar, utili*ar
o reproducir la informaci3n contenida en este documento, en el 6istema de !nformaci3n 6ectorial, )ultura,
)>8#1-A8I> ?NIC> !% INSC8I&CI@N A AC%&.ACI@N !% -AS C>N!ICI>N%S !%- C>NC18S>
&A8A &%8S>NA NA.18A-" &8>;8A#A !IS.8I.A- !% %S.B#1->S CDEF
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5ecreaci3n ' Deporte, a trav1s de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso ' para la elaboraci3n
de informes ' reportes estad,sticos, publicaciones impresas ' digitales que pretendan recuperar, salvaguardar '
difundir la memoria de las propuestas presentadas que se considere necesarias, de acuerdo a lo dispuesto en
la le' 1891 de (-17.
Adicionalmente, para efectos del tratamiento de los datos personales recolectados con anterioridad a la entrada
en vigencia del Decreto 17:: de (-17, reglamentario de la "e' 1891 de (-1(/ autori*o al !nstituto Distrital de las
Artes 4 !DA5#E6 como responsable de los datos personales obtenidos a trav1s del presente formulario para
recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actuali*ar ' transmitir lo relacionado con el
tratamiento de los datos personales ' el e%ercicio de los derechos mencionados en esta "e'.
El alcance de la autori*aci3n comprende la facultad para que el !nstituto Distrital de las Artes 4 !DA5#E6, env,e
mensa%es con contenidos institucionales, notificaciones ' dems informaci3n relativa a la Entidad, a trav1s de
correo electr3nico o mensa%es de te0to al tel1fono m3vil, de conformidad con los t1rminos establecidos en los
art,culos 87 ' 8. de la "e' 1.7: de (-11.
As, mismo acepto que se me notifique por medio electr3nico, de conformidad con lo establecido en el numeral
1; del art,culo <: de la "e' 1.7: de (-11, en caso de que mi propuesta sea seleccionada como ganadora o en
el evento de que no lo sea, atendida la naturale*a de la convocatoria p=blica que se gener3 ' conllev3 a mi
participaci3n en la misma.
En constancia de lo manifestado anteriormente, firmo, acepto ' me obligo plenamente a cumplir con las
condiciones de este concurso las cuales se encuentran establecidas en la cartilla ' en las normas legales
vigentes que le sean aplicables.
Dado a los >>>>>>>> d,as del mes de>>>>>>>>>>>>>>> de (-1..
?irma del concursante@
Nombre del concursante@
#ipo ' n=mero de identificaci3n@


)>8#1-A8I> ?NIC> !% INSC8I&CI@N A AC%&.ACI@N !% -AS C>N!ICI>N%S !%- C>NC18S>
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