Diagnóstico Diferencial TEL - TGD

LOGOPEDIA
LISTA DE DISTRIBUCIN
http://www.rediris.es/list/info/logopedia.html

Pgina 1 de 11

RECOPILACIONES EN LOGOPEDI A LI STA DE DI STRI BUCI N DE REDI RI S. DOCUMENTO 3

Durante el mes de diciembre de 2007 se produjo una conversacin en la lista
LOGOPEDIA de RedIris sobre el diagnstico diferencial entre TEL y TGD. Recopilamos
aqu estos comentarios.

J os Fco. Cervera
Logopeda.
Coordinador de LOGOPEDIA RedIris

De: "Jos Fco. Cervera" <josefran.cervera@UCV.ES>
Para: <LOGOPEDIA@LISTSERV.REDIRIS.ES>
Asunto: [LOGOPEDIA] Es tan complicado?
Fecha: lunes, 04 de diciembre de 2006 20:58

Hola a todos.

El sbado pasado pude estar un rato en unas conferencias en
Valencia sobre TEL. La verdad es que tengo la sensacin que
el inters cientfico que despierta la franja de solapamiento
TEL con TGD est haciendo perder el norte a muchas
personas.

En principio la asuncin del tmino TEL, sin resolver el tema
de la hiptesis de discontinuidad, me resulta chocante... Pero
a todo nos acostumbramos! Hemos asimilado la etiqueta
TEL; aunque muchos no sabemos si creemos o no creemos
en la hiptesis de discontinuidad. Recordis la encuesta que
hicimos en este mismo foro? Casi todos hemos asimilado el
tmino Trastorno Especficio del Lenguaje y casi todos
creamos en la discontinuidad entre los nios que antes
llamabamos retraso del habla-retraso del lenguaje versus
disfasia.

Aceptando que hemos asimilado a todos -disfsicos, retraso
de habla y retraso de lenguaje- en la misma categora (=TEL)
es imprescindible usar una subclasificacin. No hay muchos
puntos en comn entre un nio que se pueda clasificar con el
tmino de "dficit de programacin fonolgica" y un nio
Semntico-Pragmtico. Ya s que ahora se clasificara con el
tmino de TPL (=trastorno pragmstico del lengauje) y se
tiende a excluir de TEL... y me alegro.

Lo que trato de decir es que, aunque parezca complejo, no lo
es tanto. Hay una continuidad en la semiologa y unos casos
acumulan sntomas en unos polos (por ejemplo: la dispraxia
verbal) mientras otros tienen sntomas mucho ms mezclados
(los dficit fonolgico-sintacticos). Tambin sabemos que
hay una evolucin: los trabajos de Comti-Rasdem son
magistrales en este sentido.

Lo que no entiendo es la confusin entre el autismo y el TEL.
Insisto: una estrecha franja puede plantear dificulatdes de
diagnstico durante la edad ms temprana. Menos casos
pueden solaparse en edades ms avanzadas. Pero la
inmensa mayora -la inmensa mayora- no plantean problemas
de diagnstico diferencial.

En la Comunidad Valenciana parece que esto no est tan
claro a nivel poltico. Pero no creo que sea tan difcil para
nosotros, los profesioneles. Realmente nos cuesta tanto
diferenciar tanto los nios de "espectro trastorno especfico
del lenguaje" de los nios del "espectro trastorno generalizado
del desarrollo"?

Lo peor es que vi a nuevas generaciones de logopedas
angustiados porque no saban cmo trabajar con los TEL. He
llegado a pensar si sabran qu es el TEL.

No es una pregunta... pero realmente es tan complicado? o
mis neuronas envejecen?.

Espero que no haya muchos que opinen lo segundo.

Un carioso saludo a todos:

De: "Erica Scolari" <erisco@AMC.COM.AR>
Asunto: Re: [LOGOPEDIA] Es tan complicado?
Fecha: martes, 05 de diciembre de 2006 0:12

Creo que hay un problema de formacin de grado y
postgrado, no se bien como es en Espaa pero en mi pas
pasa eso. no hay inters por el pensamiento crtico que
permitira la busqueda, la comparacin entre distintas teorias
de trabajo, y tomar de cada una lo mas beneficioso y atinado
para cada paciente. Aqui, existen fonoaudiologas que a todos
les hacen mover la lengua, tgd, trastorno fonolgicos,
cognitivos, todo es lo mismo, todos se van con el mismo
"cuadernito" .
Pero creo que tus neuronas no han envejecido y que hay
gente a la que le falta estudio y anlisis para desarrollar la
profesin que eligi.Lo cierto es que si analizamos el trastorno
desde el sntoma y su posible origen no importa mucho el
nombre del mismo, lo que importa es que tengamos la
capacidad de lectura y de resolucin. No hay recetas
magistrales tenemos que saber disear las actividades para
lo que vemos y leemos en cada paciente. Esta visin necesita
un mix de formacin y pasin .
un saludo a todos.

1
2

LOGOPEDIA

Pgina 2 de 11
From: Virginia
To: josefran.cervera@ucv.es
Sent: Monday, December 04, 2006 11:15 PM
Subject: TEA O TL

Hola; yo creo que incluso a edades muy tempranas (en torno
a los 24 meses) es bastante fcil distinguir entre un/a nio/a
con TEA (trastorno del espectro autista) de un/a nio/a con TL
(trastorno del lenguaje) -estos/as ltimos no tienen problemas
pragmticos.
Ahora bien, hay veces que nos encontramos con nios/as en
los/as que estn alterados tanto la comunicacin como el
lenguaje casi por igual (son "particulares" comunicndose y lo
que dicen tambin resulta "peculiar") pero no los sentimos
"tan desconectados". En este caso hablaramos de nios/as
con disfasia o con un trastorno semntico-pragmtico.
Definir con exactitud qu es "estar conectado/desconectado"
con tu interlocutor es tarea compleja, pero yo creo que se
percibe durante el contacto con la otra persona.
Retomando el tema del correo de J os Francisco, dir que me
parecera ms razonable entender que existiera dificultad a la
hora de diagnosticar p.ej. entre una disfasia y un sndrome de
Asperger a edades tempranas.
Un saludo. Virginia Rica.

De: "ZERUAK ....." <zeru2002@HOTMAIL.COM>
Asunto: Re: [LOGOPEDIA] TEA OTL

Me sorprende tu seguridad y claridad a la hora de enfrentarte
a un caso TEA/TL, vaya, ni siquiera lo tienen tan claro la
mayora de nuestros profesionales (estudios de Bishop,
Belinchn, Igoa, Mendoza, Aguado, Monfort, Rivire, Martos,
Gortzar, diagnstico diferencial tea/tel)...
- Igual no te he entendido bien, pero LOS NIOS CON TL
NO TIENEN DFICIT PRAGMATICOS???
- Me podras explicar a qu te refieres con "Hay veces en
que nos
encontramos con nios en que estn alterados la
comunicacin tanto como el
lenguaje"?
- Es lo mismo disfasia que TSP?

Me deja perpleja cierto tipo de afirmaciones que, nada ms
lejos de la intencion del que lo escribe, no hacen sino
confundir al resto de profesionales... ojo, cuidado, por favor,
en el campo profesional, a la hora de escibir "eso se percibe",
"estn desconectados", etc. Porque son frases bastante
relativas y poco aclaratorias de los sntomas del nio, un poco
de rigor profesional,no?

Me gustara que fusemos un poco conscientes de lo que
escribimos, pensando en tantsima gente que dedica su vida
al estudio del autismo y de los trastornos del lenguaje, qu
poca gracia les hara la seguridad y la poca
especificidad con que se habla de ello!

Lo siento, estoy muy indignada...

Un saludo a todos,

Zeruak.


Estimado Francisco,

Realmente SI es complicado en la prctica diaria diferenciar
diagnsticamente, en muchos casos ms de lo que piensas,
entre un nio con TEL y un nio con TEA. Es, quizas, la labor
mas complicada de todo el proceso de intervencion, incluso
mas que la misma intervencion!!!

El TEL forma parte de los criterios diagnsticos para el
autismo. Por el contrario, en referencia al sindrome de
asperger, el DSM-IV no solo no menciona la necesidad de
que exista un problema de lenguaje, sino que, por el contrario,
incluye como criterio necesario para el diagnstico que "no
exista un retraso significativo en el lenguaje"; entendiendo por
retraso significativo la falta de uso de palabras simples ms
all de los dos aos o de frases comunicativas pasados los
tres aos.
Por supuesto que tus neuronas no son las culpables... es solo
que no te dedicas a ello... pero es que no se puede saber de
todo tanto, Francisco!!!
Si adems de todo lo que dominas, estudiaras el misterioso y
apasionante mundo de los TEA-TEL, apaga y vmonos!!! ;P

Cuando quieras te paso artculos, libros, jornadas, etc. de loa
diferenciacion diagnostica-linguistica del TEA/TEL/TSP. Soy
una loca del tema!

Con todo el cario,

Zeruak.

De: "Jos Fco. Cervera" <ygual@CORREO.COP.ES>

Gracias por tu aportacin.
Podras explicarme esta frase. No la entiendo.

> El TEL forma parte de los criterios diagnsticos para el
autismo

Saludos:

J os Fco. Cervera
.....................................................................................
Logopeda; CLCV 164
Coordinador lista de distribucin LOGOPEDIA RedIris
josefran.cervera@ucv.es

3
4
5
6

LOGOPEDIA

Pgina 3 de 11

Se me olvidaba:
Me puedes explicar por qu es difcil diagnosticar hacia los
tres aos un
TEL subtipo dficit de programacin fonolgica y un TGD?
Es diferente a los
subtipos fonolgico-sintctico?

Gracias.
Saludos:
J os Fco. Cervera
.....................................................................................
Logopeda; CLCV 164
Coordinador lista de distribucin LOGOPEDIA RedIris

josefran.cervera@ucv.es

De: "Virginia" <virgirm@TELECABLE.ES>

Primero quiero aclarar que no hay ninguna mala intencin a la
hora de usar la palabra "desconectado" cuando quiero
expresar que el nio tiene dificultades para decodificar las
seales comunicativas que le brinda su interlocutor.No quiero
parecer una profesional tan segura a la hora de enfrentarme a
estos casos; sin embargo, tal vez porque me gusta mucho
trabajar la pragmtica y porque siento predileccin por los
TEA, no me suele costar diferenciarlos de los TL.
He de aclararte que yo no me dedico a profundizar en este
tema tanto como lo hacen los profesionales que citas en tu
mensaje.
Creo recordar que en mi mensaje hablaba de ciertos
trastornos que a mi juicio (en mi quehacer profesional)
resultan ms difciles de ubicar dentro de una u otra categora
(TEA/TL) y precisamente porque los sntomas que se
observan parecen apuntar hacia una u otra; me refiero a las
disfasias y a los sndromes de asperger EN EDADES
TEMPRANAS. De todas formas, suelo describir con detalle los
sntomas para que los entiendan tanto otros profesionales
como las familias de los nios y ponerle o no un nombre a ese
conjunto de sntomas a esas EDADES TAN TEMPRANAS no
me parece tan prioritario.
Te aseguro que en todo momento acto con mucho respeto y
aprovecho este foro para PEDIR DISCULPAS SI MIS
ENTRECOMILLADOS SE HAN ENTENDIDO COMO ALGO
PEYORATIVO (nada ms lejos de la realidad).
Un saludo. Virginia


Estimada Virginia y dems compaeros,

Parto de la base de que, trabajando en este campo, no existe
ninguna mala intencin por parte de nadie, ni mucho menos
(se ha entendido as?)...

Slo decir que admiro el hecho de que "no te cuesta
diferenciar los TEA de los TL" puesto que todava sigue
abierta la brecha de la distincin en gran parte del mundo,
principalmente Europa y EEUU... es por eso que me sigue
asombrando, envidia puede ser... je je je... cmo lo haces?
te puedo pedir opinin sobre algn caso que me trae loca?

S que es cierto que hay casos SA y TEL super parecidos a
edades tempranas, totalmente de acuerdo, pero nunca has
encontrado casos diagnosticados en un principio de TEA, que
responden a la intervencin de tal forma, que resultan "ser"
con los aos un trastorno fonolgico, por ejemplo? Es
complicado.Para nada pienses que mi mensaje era nada
personal (no he dicho nada de "faltar al respeto"), creo que no
he hecho juicios de valor sobre la intencionalidad de tu
mensaje ... sino que, hay que saber para quin se habla en
estos foros, que ya sabemos que la informacin mal
entendida...
Espero volver a hablar contigo pronto, que seguro que tienes
muchas cosas interesantes que decir del tema.

Un saludo afectuoso,

Zeruak.


Estimado J os Francisco:

Con la frase "El TEL forma parte de los criterios diagnsticos
para el autismo" me refiero a que el DSM-IV considera como
condicin sine quanon la presencia de un trastorno del
lenguaje para poder diagnosticar un cuadro de autismo. Esto
es, que presenta una alteracin en la comunicacin y en el
lenguaje de acuerdo con los dficit que presenta el TEL. En el
caso del SA, el mismo manual considera indispensable el TEL
para poder descartarlo (exige la no-presencia de un "retardo
del lenguaje")...

Os recomiendo el estudio de Elisabeth Miniscalco y cols
(2006): "la diferenciacin de TEL frente a otros trastornos del
desarrollo no es posible a edades tempranas".

Saludos,

Zeruak.
7
8
9
10

LOGOPEDIA

Pgina 4 de 11


Ahora soy yo la que no entiende tu pregunta, J ose
Francisco:"Es diferente a los subtipos fonolgico-sintctico?"

Qu quieres que diferenciemos, con TGD, TEL, TEA?"

Me estoy liando... Ah, y no he hablado de subtipos ni edades,
pero explcamelo, que me parece interesantsimo el tema, a
ver si lo desmenuzamos un poco ms!!!
Un saludo,
Zeruak.


Ahora soy yo la que no entiende tu pregunta, J ose
Francisco:"Es diferente a los subtipos fonolgico-sintctico?"

Qu quieres que diferenciemos, con TGD, TEL, TEA?"

Me estoy liando... Ah, y no he hablado de subtipos ni edades,
pero explcamelo, que me parece interesantsimo el tema, a
ver si lo desmenuzamos un poco ms!!!
Un saludo,
Zeruak.

De: "celia" <mcelia@PRORED.ES>
Fecha: mircoles, 06 de diciembre de 2006 14:22

Pienso que el problema lo tenemos en saber si hay una
continuidad o no entre el TEL y los TGD, sobre todo, en
algunos tipos de TEL como el semantico-pragmtico o el
Trastorno pragmtico. En edades tempranas es realmente
difcil hacer un diagnostico diferencial, por lo menos, para mi.
Estoy trabajando con una nia desde tres aos que hemos
diagnosticado de Trastorno semantico-pragmtico, no solo por
mi sino por otros profesionales a los que ha acudido y
actualmente aunque tiene seis aos, hay veces en que dudas
de ese diagnostico, sobre todo, cuando sigue teniendo
problemas para utilizar el pronombre yo, o te repite frases de
otras situaciones. En que nos basamos para diagnosticar si
muchas veces los sntomas estn tan solapados? Es
realmente importante ese diagnostico o es mejor trabajar
sobre esas dificultades y olvidarnos de cmo le llamemos?

Un saludo

Celia

De: "Ana Isabel Lumbreras" <ana.lumbreras@GENEOITC.COM>
Asunto: [Norton AntiSpam] Re: [LOGOPEDIA] Es tan complicad

Bueno, yo personalmente creo que el diagnstico es
importante, no tanto para etiquetar , sino porque el diagnstico
te permite en muchas ocasiones saber la causa: creo que
todo tratamiento debe actuar sobre las causas no slo sobre
los sntomas. Lo realmente importante es saber la causa para
poder plantear unas estrategias de tratamiento acertadas.
Un saludo
Ana

11
12
13
14

LOGOPEDIA

Pgina 5 de 11
Fecha: jueves, 07 de diciembre de 2006 6:20

Hola Zeruak.

Hay varias cosas a puntualizar. La indigesta ensalada de
siglas puede habernos hecho una mala jugada.

TEL =trastorno especfico del lenguaje. No se puede usar el
trmino TEL (=trastorno Especfico del Lenguaje) como
sinnimo de "retraso del lenguaje", o de "ausencia total del
desarrollo del lenguaje".

El DSMIV no dice que es necesario tener un TEL para
diagnosticar autismo. Sera incongruente! Dice "alteracin
cualitativa de la comunicacin manifestada por dos de las
siguientes caractersticas: a) retraso o ausencia total del
desarrollo del lenguaje oral ....b)en sujetos con un habla
adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o
mantener una conversacin con otros c) utilizacin
estereotipada... d)ausencia de juego realista espontneo,... El
lenguaje es una de las tres reas implicadas en el diagnstico
(alteracin cualitativa de la interaccin social, alteracin
cualitativa de la comunicacin, patrones de comportamiento,
intereses y actividades...) pero no es la nica. En eso estamos
todos de acuerdo.

Pero eso no es el TEL (=trastorno especfico del lenguaje).
Los criterios para diagnosticar TEL excluyen la presencia de
sntomas de autismo o de trastorno generalizado del
desarrollo.

Adems hablar de TEL sin decir a que subtipo nos referimos
es, sencillamente, imposible. He repasado por encima mis
ficheros. Llevo 23 aos de profesin. Si aplico la hiptesis de
discontinuidad he visto unos 4 nios al ao con el diagnstico
de disfasia. Aproximadamente 90. A algunos les he seguido -
todava lo hago- durante aos y tengo evidencia de su
evolucin. Si no aplico la hiptesis de discontinuidad e incluyo
en TEL los llamados retrasos de habla o del lenguaje (cuyo
retraso sea superior a 18 meses) se dispara la cifra. Supongo
que algn centenar ms.

Si me centro en los disfsicos: es cierto que hemos tenido
serias dudas en el diagnstico por debajo de los cuatro aos
en algunos casos. Hablo en plural porque considero que es
imprescindible un psiclogo, adems de un logopeda, para el
diagnstico. Pero creo que no hay duda en afirmar que a partir
de cuatro aos, casi siempre, y muchas veces tambin a los
tres aos y en menor medida a los dos aos, hay signos
claros que permiten distinguir TEL. Fundamentalmente me
refiero a la intencin comunicativa y la interaccin social,
comunicativa y lingstica. La mayora de los nios con
trastorno ESPECFICO del lenguaje lo llevan escrito en la
frente: "quiero comunicarme pero no puedo porque me falta la
herramienta para hacerlo". Al contrario de otros, que tal como
dijo Alicia Marco: tienen el problema en la funcin y no "solo" -
las comillas son mas- en la herramienta. Desde luego me
refiero a los nios que clasificamos con la etiqueta de "dficit
de programacin fonolgica" y"dispraxia verbal". Estos, suelen
manifestar la intencionalidad comunicativa desde el principio,
pero las habilidades de procesamiento de habla les impiden
ser eficaces para expresar. Quizs de forma menos evidente y
un poco ms tarde, tambin se pueda hacer el diagnstico
con el mismo criterio en los casos "centrales", el dficit
fonolgico-sintctico. No creo que sea un gran problema hacia
los tres aos ver que estos nios solo tienen problema en el
lenguaje -ms en la expresin que en la comprensin- y no
estn implicadas las reas social o conductual de forma
"cualitativamente diferente" como dice el DSMIV refirindose a
los TGD. El solapamiento de sintomatologa y la continuidad
se da en los nios con dificultades pragmticas. Por cierto:
NUNCA SON SOLO PRAGMTICAS. De hecho creo que no
debiramos usar el trmino pragmtico -esto es una opinin
personal que no reconozco en ningn otro sitio. Simplemente:
est hiperdimensionado. Pragmtica hace referencia al uso
social del lenguaje; pero el dficit al que nos referimos es muy
superior. No es un problema "lingstico"; es un problema que
afecta a la capacidad "social" de la persona. El problema no
es que "no pueda relacionarme a travs del lenguaje". El
problema es que no puedo relacionarme. De hecho en los
semntico-pragmtico el idioma no es un gran problema de
desarrollo -como no lo es en el S. de Asperger. Tambin
puede que sea difcil el diagnstico diferencial en los "lxico-
sintcticos". Pero tengo pocos casos de estos en mi
casustica. Uno de ellos lo llevamos desde hace 18 mese en
nuestra clnica universitaria y lo tenemos muy documentado.
Es muy excitante -cientficamente- la forma en que
evoluciona: un uso extrao del lxico y una forma diferente de
aprender vocabulario. Estos nios parecen un poco ms
"raros" pero la evidencia de la intencin comunicativa, la
riqueza de su juego simblico y la ausencia de otras
"alteraciones cualitativas" son reveladoras.

Una de las cosas que quera aportar para el debate es una
apreciacin que me hizo hace unos das la psicloga con la
que comparto mi vida profesional -y no solo profesional. Me
dijo, al respecto de este tema, que todos los casos que
habamos visto que planteaban dudas serias de diagnstico
por encima de 30 meses evolucionaron hacia el espectro
autista claramente. Dicho de otra manera: creemos que
cuando no te falla esa capacidad social, de la cual no carecen
los nios con trastorno ESPECFICO del lenguaje, es tan
potente que acaba manifestndose en cuanto lo permiten las
circunstancias y los factores cognitivos o instrumentales. De
hecho, la propuesta de D. Bishop de sacar del cajn TEL la
categora semntico-pragmtico - o "trastorno pragmtico del
lenguaje" como parece que se tiende a llamar ahora- me
parece muy afortunada.

Dicho esto solo quiero remarcar que, como es evidente, tengo
problemas importantes de diagnstico con un grupo de nios.
Que es evidente la franja de continuidad pero que la evolucin
aclara todos los casos. Que en otros caso (los ms
numerosos dentro de la categora TEL) la evidencia de la
intencionalidad comunicativa y la ausencia de otras
"alteraciones cualitativamente significativas" permiten hacer
hiptesis diagnsticas que el tiempo confirma o desmiente.

En el fondo creo que estoy enfadado porque cuando se habla
de TEL olvidamos la heterogeneidad y las proporciones
abrumadoramente mayores de los casos donde la
"herramienta" lingstica es lo que falla -sin menoscabar el
impacto que ello pueda hacer en esferas cognitivas, sociales,
conductuales...

No voy a pedir excusas por la longitud. Quin ha llegado aqu
es por que le interesa el tema. La mayora de los que no les
interesan no pasaron de la lnea 2.

Bueno, espero comentarios...

Hasta la vista.

15

LOGOPEDIA

Pgina 6 de 11
De: "Ana Isabel Lumbreras" <ana.lumbreras@GENEOITC.COM>
Asunto: [Norton AntiSpam] Re: [LOGOPEDIA] Es tan complicad

Bueno, yo personalmente creo que el diagnstico es
importante, no tanto para etiquetar , sino porque el diagnstico
te permite en muchas ocasiones saber la causa: creo que
todo tratamiento debe actuar sobre las causas no slo sobre
los sntomas. Lo realmente importante es saber la causa para
poder plantear unas estrategias de tratamiento acertadas.
Un saludo
Ana


Estimada Ana Isabel,

Creo que el diagnstico es mucho ms importante -y
laborioso- de lo que afirmas. Sin embargo, no comprendo
cuando dices que te "permite saber la CAUSA"y que "el
tratamiento debe actuar sobre las CAUSAS, no slo sobre los
sntomas"... En el caso que nos ocupa, como intervendras
sobre un caso de autismo o TEL (elige un subtipo cualquiera)?
qu CAUSAS tratarias?

Un saludo,

Zeruak.


continuidad o no entre el TEL y los TGD, sobre todo, en
algunos tipos de TEL como el semantico-pragmtico o el
difcil hacer un diagnostico diferencial, por lo menos, para
mi.Estoy trabajando con una nia desde tres aos que hemos
diagnosticado de Trastorno semantico-pragmtico, no solo por
mi sino por otros profesionales a los que ha acudido y
actualmente aunque tiene seis aos, hay veces en que dudas
de ese diagnostico, sobre todo, cuando sigue teniendo
problemas para utilizar el pronombre yo, o te repite frases de
otras situaciones. En que nos basamos para diagnosticar si
muchas veces los sntomas estn tan solapados? Es
realmente importante ese diagnostico o es mejor trabajar
sobre esas dificultades y olvidarnos de cmo le llamemos?

Un saludo

Celia


continuidad o no entreel TEL y los TGD, sobre todo, en
algunos tipos de TEL como elsemantico-pragmtico o el
difcil hacer un diagnostico diferencial, por lo menos, para
mi.Estoy trabajando con una nia desde tres aos que hemos
diagnosticado de
Trastorno semantico-pragmtico, no solo por mi sino por otros
profesionales a los que ha acudido y actualmente aunque
tiene seis aos, hay veces en que dudas de ese diagnostico,
sobre todo, cuando sigue teniendo problemas para utilizar el
pronombre yo, o te repite frases de otras situaciones. En que
nos basamos para diagnosticar si muchas veces los sntomas
estn tan solapados? Es realmente importante ese
diagnostico o es mejor trabajar sobre esas dificultades y
olvidarnos de cmo le llamemos?

Un saludo
Celia

De: "Jose Antonio Calvo" <calvoexposito@HOTMAIL.COM>

Hola a todos:
Creo que lo primero que debemos hacer es consensuar
criterios para el diagnstico diferencial.

Adjunto al final de este texto aquellos que considero de mayor
pertinencia y quiz podamos debatir, aadir, discrepar a partir
de ellos. Creo recordar que la elabor hace un par de aos a
partir de los textos de Belinchn, Gortazar, Monfort, J uarez,
Mendoza, Rapin y Allen, no obstante esto puede no ser
exacto. Espero que sea lo suficiente mente clara la
informacin ya que inicialmente era una tabla en la que se
poda comparar con mayor facilidad item a item, pero debido a
las limitaciones de la lista he tenido que modificar la tabla y
redactarlo de esta manera.
Respecto a la utilidad de las distintas metodologas, sistemas
o estrategias de intervencin creo que sera preferible
postergar el tema o abordarlo en un post-lista aparte y con
ese objeto vuelvo a recomendar el texto de buenas prctica
publicado en la revista de neurologa y que sin considerais
oportuno (y no implica ningn problema de vulneracin de
derechos de autor)
podemos tal vez colgar en la pgina de la red iris.

Finalmente una reflexin: es posible que a muchos nos
apasionen tanto distintos temas como para hacer que nos
dejemos llevar en ocasiones por nuestra indignacin,
perplejidad o deseo de compartir nuestras ideas, pero
16
17
18
19
20

LOGOPEDIA

Pgina 7 de 11
debemos ser conscientes que muchos de los nuevos
participantes en esta lista pueden obtener una impresin
equivocada si nuestras aportaciones, aunque ligeramente,
puedan estar desacreditando a otros compaeros logopedas.

1) TSP:

MEJ OR HAB. SOCIALES
MEJ OR INTENCIONALIDAD NO VERBAL
+DECLARATIVAS
RESPONDE MEJ OR A LA INTERVENCIN
PRAGMTICA NO VERBAL (CONTACTO OCULAR,
PROXMICA, GESTOS, POSTURA, CARA)
MEJ OR CONSERVADA (RAPIN Y ALLEN 1998).
MEJ OR RESPUESTA A LA INTERVENCIN
MENOS PRESENCIA DE ECOLALIA
MAYOR PRESENCIA DE CONDUCTAS
PROTODECLARATIVAS Y DECLARATIVAS
NO EVITAN CONTACTO OCULAR
NO PRESENTAN CONDUCTAS DE AISLAMIENTO
+/- J UEGO RITUAL Y CONDUCTAS OBSESIVAS
HABILIDADES SOCIALES MEJ OR CONSERVADAS
MAYOR NUMERO DE INICIACIONES E INTERRUPCIONES
COMUNICATIVAS

2)TEA:
PEOR HAB. SOCIALES
MEJ OR INTENCIONALIDAD NO VERBAL
+ECOLALIAS
RESPONDE PEOR A LA INTERVENCIN
ALTERACIN DE PRAGMTICA VERBAL Y NO VERBAL
RESISTENCIA A LA INTERVENCIN
MAYOR PRESENCIA DE ECOLALIA
MAYOR ALTERACIN DE LAS CONDUCTAS
DECLARATIVAS Y PROTODECLARATIVAS
MENOR CONTACTO OCULAR
MAYOR PRESENCIA DE CONDUCTAS DE AISLAMIENTO
+J UEGO RITUAL Y CONDUCTAS OBSESIVAS
HABILIDADES SOCIALES MS ALTERADAS
MENOR NMERO DE INICIACIONES E INTERRUPCIONES


Hola Celia.
Creo que hay alguna cosa que has dado por supuesto que no
parece ser del todo cierta.
Los nios con trastorno pragmtico del lenguaje -o, lo que es
lo mismo, con la anterior denominacin, y ms extendida:
semntico-pragmticos- no tienen unos problemas
importantes en el desarrollo del lenguaje. Se describen justo
al contrario: con dificultades menores en los niveles fonolgico
y sintctico y con dificultades mayores en el nivel pragmtico.
Es por esa ausencia de problemas en los "cdigos
lingsticos" por lo que se propone no clasificarlos dentro del
TEL. Tampoco encajan exactamente en el TGD porque no
hay alteraciones tan evidentes en los niveles social y
conductual.
Siempre he credo que son nios muy "raros". Recuerdo
ahora dos. Uno, para pedir un polo de limn en un kiosko
playero solt una frases aprendida en la serie "mazmoras y
dragones"; algo as como "Deme por la gracia de Dios y los
poderes del imperio un helado de limn". Esto lo hizo serio,
tratando de ser entendido y con carita de no haber roto un
plato. Otro hablaba muy claro, con excelente cohesin textual
pero te prometo que nunca saba con quin hablaba, aunque
solo estubieramos los dos en la habitacin!

Sobre lo que comentas de la heterogeneidad y el diagnstico:
supongo que no puede haber nadie que haga un diagnstico
de TEL sin hacer una aproximacin al subgrupo. Desde luego
no sera avanzar mucho ni en el anlisis semiolgico, ni en el
pronstico...

Un saludo:

J os Fco. Cervera

De: "Jose Antonio Calvo" <calvoexposito@HOTMAIL.COM>

Este correo explica mucho mejor el origen del post.
Es posible que lo que haya sucedido es que por algura razn
hayas coincidido con logopedas-estudiantes que expresaran
sus dudas ante el diagnstico diferencial tsp-tea o no tuvieran
claros criterios como los que hemos enumerado? Si es as
entiendo mucho mejor la situacin.

No he visto an respuestas sobre cuales son los criterios
sobre los que se soporta ese diagnstico diferencia. Y creo
que es eso lo que estamos tratando.

Quiz debamos afinar ms al hablar de estos criterios. Que
conducas observables debemos tomar? Son inequvocas?
Son "exclusivas"?

21
22

LOGOPEDIA

Pgina 8 de 11

Hola J ose Francisco:

Tengo claro que el lenguaje formal de un nio con Trastorno
Pragmtico seria ormal, tanto a nivel fonolgico como
sintctico, pero incluiramos en el nivel pragmtico el uso del
lenguaje en narracin, Ho en contextos complejos donde
deben explicar que han hecho en el colegio o el fin de
semana?, por que es quizs en este nivel donde no veo claro
que estos nios tengan un "cdigo lingstico" aceptable.
Cuando les faltan las herramientas para poder relacionarse
con los dems, qu les falla, los mecanismos expresivos
para poder mantener una conversacin, la comprensin del
lenguaje...?
No se... sigo pensando que su lenguaje no funciona bien
aunque su forma sea adecuada, por ello, no termino de ver
claro que deban ser excluidos como sub-grupo del TEL.

No se si es coincidencia pero llevo tres casos de nios con
trastorno pragmtico, actualmente dos en tratamiento, y la
verdad, muchas veces tengo dudas del diagnostico.

Un saludo:

Celia

Fecha: viernes, 08 de diciembre de 2006 0:45

Perdona si expliqu algo obvio, que veo que tienes muy claro.
En estas conversaciones es difcil determinar el grado de
experiencia que tenemos los participantes.

Todo lo que dices me parece correcto. La pregunta es si esa
carencia es algo lingstico. El lenguaje impregna muchos
otras facetas, se relaciona con muchos otros procesos... pero
el lenguaje no es todo.
Nunca tenemos dudas acerca de los otros subtipos de TEL:
les falla el lenguaje! Bsicamente el lenguaje... aunque
puedan estar implicados procesos de memoria, atencin,
percepcin....estamos en un trastorno "bsicamente" de
lenguaje. Sin embargo cuando estamos ante uno de estos
nios TPL tenemos dudas de que solo sea el lenguaje.
Monfort, en el libro "Nios con trastornos pragmticos del
lenguaje y de la comunicacin... " de la editorial Entha, define
una intervencin que bsicamente se apoya en las buenas
habilidades lingsticas para influir en ese aspecto que no
sabemos definir muy bien qu es, la capacidad mental de
entender a los otros, manejar su informacin mental -teora
de la mente. Cito textualmente al autor en el libro citado: "La
logopedia es una disciplina que va ms all del entrenamiento
y enseanza de las herramientas concretas del habla y de la
lengua, debe abarcar el conjunto de lo que conforma un acto
de comunicacin".

De todas manera... parece que estoy defendiendo una postura
de D. Bishop, que puede cambiar, tal como ha venido
haciendo los ltimos aos y que yo solo comparto a medias.
Adems, aunque estoy de acuerdo con J os Antonio acerca
de la necesidad de aclarar y consensuar criterios (sin esto es
imposible entenderse) me alegro de que estemos lejos del
pensamiento nico... lo que nos permitir avanzar.

Una pregunta: dices que estas trabajando con tres semntico-
pragmticos y que muchas veces tienes dudas sobre el
diagnstico, qu dudas? supongo que sern dudas entre tel
o ...? por qu dudas? puedes aclarar esto?

Es un placer

Asunto: [LOGOPEDIA] Es tan complicado?

Hola J os Francisco,

Totalmente de acuerdo en la indigestin de siglas... Me refera
a la presencia de una alteracin del lenguaje, cualitativamente
alterado, en los cuadros de autismo, en oposicin a un
TRASTORNO ESPECFICO EN EL DESARROLLO DEL
LENGUAJ E, que es la nomenclatura ms acertada para evitar
errores.

El lenguaje es una de las tres reas implicadas en el
diagnstico, segn el DSM-IV, precisamente segn este
manual, nos encontraremos con muchos falsos positivos y
muchos falsos negativos. Pero no sera mejor hablar de
COMUNICACIN (no nicamente el lenguaje) como rea
bsicamente afectada?

Cuando hablas de "signos claros que permiten distinguir TEL"
(intencin comunicativa e interaccin social, comunicativa y
lingstica) a la edad temprana de 2-4 aos, cmo valoras
que tal o cual nio QUIERE o NO QUIERE comunicarse?
Ests seguro de que un nio con TEDL presenta una clara
intencin comunicativa y unas relaciones sociales
relativamente adecuadas para su edad y no es un disprxico,
por ejemplo? No puedo imaginarme a ningn nio con
alteracin cualitativa en la comunicacin que no tenga
alterada "la apetencia/necesidad/iniciativa a la hora de
relacionarse con los dems".

Segn Bishop, para diagnosticar TEDL es necesario que no
est alterada la interaccion social ni se presente una
restriccin de actividades tpicas del espectro autista, pero
hay algn nio a edades tempranas que no presente una
alteracin cualitativa en estas reas? Imaginaos, cmo es
posible que un nio con TEDL se relacione con sus iguales o
con adultos de forma natural, o que le interesen cosas
tpicamente normales para su edad?

Adems, has considerado la relacin con los objetos, el
juego simblico, etc a la hora de valorar la comunicacin? Es
un rea sumamente interesante a la hora de diferenciar
TEDL/TEA, pero nada fcil de evaluar.

En cuanto al trmino "pragmtico" y al sacar el "Trastorno
Pragmtico" del Espectro Autista, me genera una gran
confusin. Las alteraciones pragmticas, no son al fin y al
cabo alteraciones SOCIALES, COMUNICATIVAS,
23
24
25

LOGOPEDIA

Pgina 9 de 11
DE RESTRICCIN DE INTERESES Y ACTIVIDADES, DE
J UEGO SIMBLICO, DE ANTICIPACIN Y FLEXIBILIDAD...
tpicas del EA?
Deca Isabelle Monfort que no tena duda al diferenciar un
cuadro de autismo de alto funcionamiento de un trastorno
pragmtico... no me convenc para nada. Tengo serias dudas
sobre algunos TEDL, y totalmente de acuerdo contigo: nunca
son slo pragmticas.

Est claro que siempre hay dudas en los casos en que se
solapan dficits de otras reas tpicamente afectadas en
trastornos ms graves, y son al final la evolucin y la
respuesta a la intervencin las que tienen la ltima palabra. Y
no te enfades porque se olvide la heterogeneidad del TEL,
creo que ms bien, cada uno de nosotros se ha formado (en
funcin de los casos que con ms asiduidad intervenga) un
prototipo de TEDL, excluyendo o incluyendo distintos cuadros
dentro de esta categora, en base a su aprendizaje,
experiencia y forma de considerar el lenguaje y la
comunicacin.

Desde luego, gracias por tus interesantsimas aportaciones, y
muchsimas gracias por enfadarte y molestarte, porque, por
un lado, significa que esto te importa, y por otro lado, me hace
sentir que no soy la nica que no considera esta profesin
como un simple "trabajo"... pensaba que slo yo me
indignaba!!!

Espero comentarios tambin yo,

Un abrazo a tod@s,

Zeruak.

De: "Silvia Barcel n" <sbarmo@TELEFONICA.NET>

Hola compaeros:

Desde mi cachito de experiencia me atrevo a participar en
este hilo reflexionando sobre el asunto TGD-TEL. Trabajo en
centro especfico de educacin especial y por lo tanto mi
conocimiento se centra casi exclusivamente en TGD, ya que
el alumno con TEL debe escolarizarse en centros ordinarios.
Yo no conozco la problemtica que se pueda presentar antes
de los tres aos, que es la edad mnima para escolarizarse en
centro especfico, pero a partir de ah el nio con autismo
nuclear creo que se diferencia plenamente del TEL. Nosotras
utilizamos el Inventario de Espectro Autista (IDEA) y al
trastorno en la escala comunicativa se unen siempre
puntuaciones significativas en la escala social, la escala de
anticipacin y flexibilidad, y la escala de simbolizacin.
En el nio autista es relevante la alteracin de la explicitacin
y comprensin del mundo interior propio y del mundo interior
ajeno, as como de la interrelacin de ambos mundos. El nio
autista tiene tres cuestiones importantsimas por resolver:
primero, reconocer que tiene un mundo interno; segundo,
reconocer que los otros tambin lo tienen y que adems
puede ser diferente al suyo, y tercero, aprender que ambos
mundos pueden ponerse en relacin a travs de la
comunicacin y el lenguaje. Su problema es de "raiz", se
hunde en la misma esencia del "por qu nos comunicamos".
La ausencia o alteracin de patrones de accin, referencia o
preocupacin conjunta; la ausencia o alteracin de la
intersubjetividad primaria o secundaria, de la atribucin
explcita de mente y de todos los procesos mentalistas en
general; los problemas para cualificar subjetivamente la propia
experiencia, etc...creo que son problemas de "funcionamiento
comunicativo" muy caractersticos del autismo. Si a esto le
unimos los trastornos de la anticipacin y flexibilidad, como las
estereotipias motoras, los rituales obsesivos ms o menos
complejos, la rigidez, el apego a objetos, los problemas con el
sentido de la actividad propia (por qu y para qu hago lo que
hago), etc... iremos clarificando nuestro panorama.
De todas formas creo que mi experiencia queda limitada por el
tipo de nios tan evidentemente TGD que se escolariza en
nuestro centros. Es posible que queden ?flecos? de alumnado
ms all de los tres aos de edad dentro de ese limbo que es
el Espectro Autista que puedan presentar problemas de
diagnstico.

Saludos cordiales,

Silvia Barceln

_


Mis dudas vienen, sobre todo, con el caso de una nia con
trastorno pragmtico o semantico-pragmtico. Por supuesto,
hay sesiones que salgo desorientada, porque me da la
sensacin que no logro "conectar" con ella, porque sigue
fallando la comunicacin, en el sentido de interesarse por el
otro, la reciprocidad que debe existir en todo acto
comunicativo. Si a esto le aades que se sepa todas las
fechas de cumpleaos de toda la familia, el mo, el de mi
compaera.... adems de continuar con ecolalia diferida y
problemas para usar el pronombre yo, me hace pensar si no
ser un TEA.
Ahora bien, ha desarrollado juego simblico, tiende a seguir
conductas ritualizadas pero admite los cambios perfectamente
y, su contacto ocular y corporal es normal, adems de que ha
mejorado en las interacciones sociales con sus iguales, lo que
nos lleva a descartar el TEA.

Pienso como Zeruak que es la intervencin y la evolucin del
sujeto la que te va llevando a confirmar un diagnostico u otro.
Los otros casos con los que he trabajado, iban confirmando el
diagnostico, y en el caso de esta nia me plantea dudas, pero
tambin hay otros profesionales que trabajan con ella, con los
cuales mantengo contacto, que no parecen tenerlas.

Me parece muy interesante la aportacin de Silvia, realmente
en un TEA esta afectada la "raz", la funcin, el nio no tiene
mundo interno y no sabe que los dems lo tienen y por tanto,
no puede interrelacionarse. En los nios con Trastorno
Pragmtico no creo que este alterada esa raz sino mas bien,
como decamos, las herramientas para poder llevarla a cabo,
para ser satisfactorio el acto comunicativo. Ese "algo" mas
que no solo es lenguaje del que habla Monfort. Si pensamos
en este sentido, se les podra excluir del TEL. Puede que este
criterio sea bsico para poner un limite entre el diagnostico
diferencial entre Trastorno Pragmtico y TEA.

26
27

LOGOPEDIA

Pgina 10 de 11
En el caso de la nia que os he comentado, puede que su
"funcin este intacta", pero las herramientas para comunicarse
no. Y aqu todava nos queda camino por recorrer. Tambin
estoy de acuerdo con J ose Antonio en que hay que
consensuar criterios, aunque esto me parece una tarea difcil.

Creo que este debate es muy interesante, por lo menos, para
mi y espero que haya mas aportaciones.

Un saludo:

Celia


Conforme con tu matizacin sobre la diferencia entre tener un
trastorno especfico del lenguaje y tener alterado el lenguaje
en los caso de autismo o trastorno generalizado del
desarrollo. Muy conforme en aadir el trmino comunicacin.
De hecho en ese matiz, me parece, que se basan nuestras
discrepacias.

Creo que hemos llegado a uno de esoas momentos circulares
en la onversacin: yo mantengo que no es imposible, e
incluso que en algunos casos resulta fcil, ver la
intencionalidad comunicativa en nios con TEL en edades
tempranas como factor diferencial de nios con TGD. La
mirada, las vocalizaciones fluidas de tamao similar a
emisiones "normales", la aceptacin de turnos (lo que implica
respuesta) pueden ser sntomas de la presencia de esa
condicin social que aleja el diagnstico del TGD. No he dicho
que la relacin con los dems sea normal. La dificultad del
lenguaje inpacta en todos los aspectos, pero hay una
diferencia cualitativa importante. De hecho, cuando no vemos
esos sntomas de "estar conectado al otro" es cuando
empezamos a sospechar y a dudar. Quiero dejar claro lo que
opino: no digo que SIEMPRE sea fcil, digo que no es
imposible detectar esa condiccin social evidente en los nios
TEL. Evidentemente, ms fcil cuanto menor es su problema
y ms compensado por otros factores congnitivo, tambin
modulado por los subtipos (ms fcilmente observable cuanto
menor compromiso en comprensin). Supongo que hay que
haber visto muchos nios TEL sin sospecha de TGD para
evaluar de forma imformal esos aspectos. Recuerdo que
la mayora de estos nios NO tienen compromiso "pragmtico
primario" -tal como lo definen Monfort y J urez- y que el
compromiso "pragmtico secundario" es subsidiario de sus
habilidades lingsticas, en mayor medidad de la capacidad de
comprensin y en menor de la capacidad de expresin (algo
similar a lo que ocurre con sordos).

Quizs sta ltima idea es una de las que aporta Celia en su
lktimo correo: una nia que parece que s tiene la funcin
bsica de la comunicaci -y juego simblico- pero que debido
a la falta importantsima de habilidades lingsticas -ms
algunos datos conductuales, ciertamente sospechosos- puede
dificultar tanto la comunicacin que nos sea difcil saber si
estamos ante un compromiso primario o secundario.

Este es el prrafo de Celia al que me refiero:
>En el caso de la nia que os he comentado, puede que su
"funcin este
>intacta", pero las herramientas para comunicarse no. Y aqu
todava nos
>queda camino por recorrer

Volviendo al correo de Zeruak... Dices en tu anterior correo:

>Segn Bishop, para diagnosticar TEDL es necesario que no
est alterada la
>interaccion social ni se presente una restriccin de
actividades tpicas
>del espectro autista, pero hay algn nio a edades
tempranas que no
>presente una alteracin cualitativa en estas reas?
Imaginaos, cmo es
>posible que un nio con TEDL se relacione con sus iguales
o con adultos de
>forma natural, o que le interesen cosas tpicamente
normales para su edad?

Yo creo que s. Incluso a edades tempranas algunos nios
muestran que no tienen una alteracin cualitativa de la
comunicacin. A pesar de carcer de la herramienta "vienen
con los circuitos de la funcin comunicativa integrados":
miran, reaccionan, gesticulan, conectan, se hacen entender
porque niegan o porque afirman... Incluso en una etapa pre-
lingstica es posible encontar marcadores en esa direccin.
No digo que siempre, no digo que sea fcil. Y a la inversa, los
otros nios aparecen como desconectados... Desde luedo, si
la edad la fijamos cerca de los cuatro aos, esto resulta ms
claro todava.
Tampoco digo que los TEL tengan las mismas conductas
"tpicas" de xito comunicativo de un nio normal...

Tambin digo que esa capacidad de conectar con los dems,
si existe, en algn momento se hace evidente a pesar del
TEL. Y eso nos lleva a un punto que estamos de acuerdo: el
diagnstico por la evolucin. Esa capacidad social, si existe,
es como el agua: difcil de retener; acaba aflorando.

Creo que Silvia Barceln ha explicado perfectamente en su
correo anterior a este el tema. Totalmente de acuerdo con
Silvia. Gracias.

>Adems, has considerado la relacin con los objetos, el
juego simblico,
>etc a la hora de valorar la comunicacin? Es un rea
sumamente
>interesante a la hora de diferenciar TEDL/TEA, pero nada
fcil de evaluar.

Este tema es muy intereseante. Me gustara que J os Antonio
o Alicia apuntaran algo. En uno de los videos que tengo de un
nio que diagnsticamos inicialmente hace aos con agnosia
auditiva-verbal -con buen criterio, me parece a m- que
evolucion a un cuadro de semntico-pragmtico, se ve
claramente a ese nio sin lenguaje a los tres aos, sin
comprensin, sin capacidad de decir su nombre o el de su
hermana pero jugando a "animales" de forma ordenada, lgica
e incluso contndose el argumento con alguna vocalizacin...
Efectivamente recuerdo otra nia sin ningn tipo de juego
simblico reconocible, donde s tuvimos problemas para el
diagnstico inicial, y el tiempo demostr que el diagnstico era
TGD.

Otro tema:

>En cuanto al trmino "pragmtico" y al sacar el "Trastorno
Pragmtico" del
28

LOGOPEDIA

Pgina 11 de 11
>Espectro Autista, me genera una gran confusin. Las
alteraciones
>pragmticas, no son al fin y al cabo alteraciones
SOCIALES,
>COMUNICATIVAS, DE RESTRICCIN DE INTERESES Y
ACTIVIDADES, DE J UEGO
>SIMBLICO, DE ANTICIPACIN Y FLEXIBILIDAD... tpicas
del EA? Deca
>Isabelle Monfort que no tena duda al diferenciar un cuadro
de autismo de
>alto funcionamiento de un trastorno pragmtico... no me
convenc para
>nada. Tengo serias dudas sobre algunos TEDL, y
totalmente de acuerdo
>contigo: nunca son slo pragmticas.
>

Creo que has ledo rpido: no se trata de sacar al "trastorno
pragmtico" del espectro autista. Todo lo contrario: sacarlo del
espectro TEL para aproximarlo al espectro autista.

Bueno, creo que a pesar de mostrar discrepancias, o quizs
gracias a ellas! estas conversaciones resultan
interesantsimas y excitantes.

Saludos:

J os Fco. Cervera

De: "fvillega" <fvillega@UAL.ES>
Asunto: Re: [LOGOPEDIA] Es tan complicad

Diferencias de matices en una variabilidad exponencial, s que
puede resultar complicado tomar una decisin acerca de lo
que suponemos que est ocurriendo, especialmente en esos
casos de TGD no especificado, en los primeros aos, cuando
an nada parece totalmente definido y resulta difcil, al menos
a m me lo resulta, concluir con un diagnstico que implica no
slo unos recursos sino unas perspectivas familiares bien
diferentes.
Miedos que en no pocas ocasiones inician un camino
equivocado. Camino, porque los informes anteriores son
siempre un prisma con el que solemos mirar lo que tenemos
delante

29

Diagnóstico Diferencial TEL - TGD

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Diagnóstico Diferencial TEL - TGD

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LOGOPEDIA

Вам также может понравиться