Troubles Dissociatifs - Olivier Piedfort Marin

CEPUSPP
Cent r e densei gnement post -uni ver si t ai r e pour l a spc i al i sat i on en psychi at r i e et
psychot hr api e
&
CAS

Anne ac admi que 2013-2014

For mat i on aux Thr api es c ompor t ement al es et c ogni t i ves

CEPUSPP: 5
me
anne / CAS : 2
me
anne
Psyc hot r aumat ol ogi e 4
Les t r oubl es di ssoc i at i f s - I nt r oduc t i on

Ol i vi er Pi edf or t -Mar i n
Psychol ogue-psychot hr apeut e FSP
Av. de Mont choi si 21, 1006 Lausanne
ol i vi er.pi edf or t @gmai l .c om w w w.i r pt .ch
w w w.ol i vi er -pi edf or t .ch
Olivier Piedfort-Marin, Lausanne - CH
irpt
Olivier Piedfort-Marin 2013
Quest-ce que la dissociation ?
- La coupure du sujet de ses motions
- La coupure du sujet de ses sensations corporelles
- Hypoactivation neurophysiologique
- Le rtrcissement du champ de conscience
- Le patient part Restez l!
- Le contact avec une mmoire traumatique, de
telle sorte que le sujet est coup de la ralit
actuelle
- La division du sujet en plusieurs parties
irpt
1re utilisation psychologique du terme
dissociation (Moskowitz)
Comme pour trauma, dissociation a dabord t
utilis mtaphoriquement pour dsigner un
phnomne psychologique
Utilis probablement pour la 1re fois par Moreau
de Tours (1845) dans le sens dune division de la
personnalit
Pierre J anet a utilis plus tard le terme de
dissociation (ainsi que dsagrgation) pour
dsigner une division de la personnalit.
irpt
Dfinition stricte de la dissociation
Le concept de dissociation de J anet de
mme que la thorie de la dissociation
structurelle de la personnalit dsigne - de
manire stricte - une division pathologique de
la personnalit en plusieurs systmes, parties
ou tats du moi (etc.)
irpt
Dfinition de la dissociation
comme hypoactivation
Mais, lors des dernires dcennies, une
dfinition diffrente est utilise et considre
les changements dans la conscience parmi
les phnomne dissociatifs et surtout les
symptmes ngatifs seulement ou
symptmes dhypoactivation
(dpersonnalisation, dralisation)

irpt
Jean Martin
Charcot
1826-1893
irpt

irpt
Pierre Janet
1859-1947
irpt
Lorsque le choc est massif, il peut tre
suivi par des tourments, des dpressions,
des automatismes de fuite ou de stupeur
incontrlables. Lors de la gurison, le
patient ne peut se rappeler daucune de
ces formes angoissantes qui se
manifestaient durant cet tat.
Lattention du patient parat uniquement
concentre sur un champ troit, qui nest
srement autre que la scne qui a cre
cet tat.
C.S.Myers (1940, p.66)
Charles S. Myers
irpt
Nijenhuis & Van der Hart (2011)
dfinissent la dissociation lie au trauma
Comme une division de la personnalit dun individu, c--d., du
systme dynamique, biopsychosocial entier qui dtermine ses
actions mentales et comportementales. Cette division de la
personnalit constitue un point central du trauma (et) se
dveloppe quand il manque lindividu les capacits dintgrer,
partiellement ou compltement, les expriences adverses La
division implique deux ou plusieurs sous-systmes
insuffisamment intgrs, dynamiques mais excessivement
stables... Chaque partie dissocie de la personnalit inclut au
moins sa propre perspective la premire personne, au moins
rudimentaire. Comme chaque partie dissociative, lindividu peut
interagir avec dautres parties dissocies ou dautres individus,
au moins une . (p. 418)

irpt
La dissociation:
une perturbation touchant des fonctions qui
sont normalement intgres, comme la
conscience, la mmoire, lidentit ou la
perception de lenvironnement (DSM-IV)
irpt
La thorie de
la dissociation structurelle
de la personnalit
irpt
Thorie de la dissociation structurelle de la
personnalit
Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis et Kathy Steele
2006 2008 2010
irpt
Onno van der Hart Ellert R. S, Nijenhuis Kathy Steele
irpt
Cette thorie complexe a lavantage dlaborer
un modle thorique psychologique de tous les
troubles dus des traumas.
Cest une thorie intgrative.

Reprend les travaux de Janet enrichis de donnes
de la neurobiologie.
Thorie de la dissociation structurelle
de la personnalit
(Nijenhuis, Van Der Hart, Steele)

irpt

Les systmes daction

irpt
Comment fonctionne-t-on
en cas de menaces?
Selon J aap Panksepp (1998), lvolution a
cre des systmes dactions travaillant selon
les motions (emotional operating systems):

Ce sont des systmes psychobiologiques qui
nont quune flexibilit de raction rduite.

irpt
Systmes daction
Systmes daction pour
la survie de lindividu
(court terme)
la survie de lespce
(long terme)
Cf. Nijenhuis, van der Hart & Steele, Le Soi Hant , 2010.
irpt
Systmes daction

(court terme)
la survie de lespce
(long terme)
Combat
Hypervigilance Fuite
Figement
Soumission
Rcupration
irpt
Systmes daction
(court terme)
la survie de lespce
(long terme) ex.:
Exploration
Attachement
Alimentation
Reproduction
Jeu
Engagement
social
irpt
Diffrents systmes peuvent partager des
comportements identiques mais avec des buts
diffrents.

P. ex.:
Crier: pour appeler sa mre ou pour faire
peur une proie ou pour alerter les
congnres.
irpt
Les deux systmes ont t prpars par lvolution
pour que nous soyons capables de nous comporter
correctement dans le quotidien et en cas de
menaces.
Il nest pas possible dactiver les deux systmes
conjointement
Sil est ncessaire pendant une priode prolonge
dactiver les deux systmes conjointement, certaines
personnes sparent leur personnalit en deux
systmes qui cherchent grer ces deux buts et
demandes diffrents ou opposs.
irpt

PAN : Partie apparemment Normale de la
personnalit
PE : Partie Emotionnelle de la personnalit

Lchec dintgration dexpriences traumatiques
entrane fondamentalement une dissociation
structurelle de la personnalit pr-morbide en
deux systmes mentaux :
Lors dun traumatisme:
irpt
PE : Partie Emotionnelle de la personnalit (1)

Contient essentiellement des souvenirs traumatiques
Coince dans lexprience traumatique qui choue devenir un
rcit de souvenir du trauma
Expriences sensori-motrices douloureuses avec affects
pnibles (symptmes dissociatifs intrusifs donc positifs) qui, au
moins subjectivement, correspondent de prs au trauma
dorigine
Prsente quand elle est ractive
Quand elle est active, laccs des souvenirs, comptences,
connaissances, etc. est plus ou moins bloqu
Peut inclure aussi des fantasmes et des distorsions perceptives,
et exclure certaines parties de lexprience traumatique
Champ de conscience restreint au trauma

irpt
PE : Partie Emotionnelle de la personnalit (2)
Inadapte face au monde
Sengage dans les souvenirs traumatiques o elle mobilise
des ractions dfensives et motionnelles face une
menace lie au traumatisme
Se manifeste dans des formes qui vont de la r-exprience
daspects non intgrs du traumatisme dans le cas de lEtat
de Stress Aigu et du PTSD, jusquaux personnalits
dissociatives traumatises dans le cas des TDI
Sert la survie de lindividu face la menace
Elle est la manifestation principalement de deux systmes
dactions qui contrlent:
1- la dfense face la menace de lintgrit physique
2- lattachement aux parents

irpt
PAN : Personnalit Apparemment Normale

Symptmes dissociatifs ngatifs comme :
vitement des souvenirs traumatiques,
Certain degr damnsie du traumatisme
Anesthsie de diverses modalits sensorielles
Manque de personnification
Grande variabilit dans lapparente normalit et dans son
volution
Sengage dans les fonctions de la vie quotidienne
(reproduction, attachement, soin de la progniture,
interaction sociale, travail)
Sert la survie dans le quotidien et la survie de lespce

Dissociation structurelle primaire : une partie de la
personnalit apparemment normale (PAN)
& une partie de la personnalit motionnelle (PE)
PAN: systmes dactions pour les
fonctions du quotidien et pour la
survie de lespce
PE: systmes dactions pour la
dfense de menaces massives
Survie de lindividu
Lintersection dcrit laccs
commun la mmoire du trauma
(souvenirs et/ou symptmes)
Nijenhuis, Van der Hart, & Steele, 2010
PE
irpt
Etat de Stress Aigu
PTSD simple
Troubles somatoformes
Troubles de conversion
Tics

Dissociation structurelle primaire : PAN et PE

Dissociation structurelle secondaire: une partie de la
personnalit apparemment normale (PAN)
& plusieurs parties de la personnalit motionnelles (PE)
PAN: systmes dactions pour les
fonctions du quotidien et pour la
survie de lespce
PE: systmes dactions pour la
dfense de menaces massives
Survie de lindividu
Lintersection dcrit laccs
commun la mmoire implicite et
explicite
PE attaque
PE fuite
irpt

Certains cas de PTSD complexes (ESENS)
Trouble Dissociatifs Non Spcifi (TDNS)
Trouble dissociatif de lidentit (TDI)
Troubles somatiques
Troubles de conversion

La PE peut se fragmenter en plusieurs PE qui servent
autant de fonctions dfensives diffrentes :
apprhension, fuite, analgsie, combat, soumission
totale (anesthsie), rcupration (retour de la douleur,
sensibilit)
Dissociation structurelle secondaire :
PAN et plusieurs PE
Dissociation structurelle tertiaire: plusieurs parties
de la personnalit apparemment normales (PAN)
& plusieurs parties de la personnalit motionnelles (PE)
PAN 1
PE besoin dattachement
PE fuite
PAN
2
PE soumission
PE attaque
PE perscutrice
irpt
Dissociation structurelle tertiaire :
plusieurs PAN et plusieurs PE

TDI (anciennement : Personnalit multiple)

Fragmentation du PAN : un ou plusieurs systmes
consacrs la gestion de la vie quotidienne et la
survie de lespce peuvent tre inaccessibles
(attachement la progniture, accomplir les activits
professionnelles, soccuper de la nourriture, etc.) Trouble
Dissociatif de lIdentit

irpt
La clinique
du trouble dissociatif
irpt
Dissociation: symptme ngatifs
Psychiques Somatiques
Perte de mmoire :
amnsie
Analgsie
Dpersonnalisation:
division entre la partie qui vit
lexprience et celle qui observe
Inhibition motrice: perte de
la capacit de bouger, de parler
Anesthsie motionnelle Perte de sensation
physique: anesthsie
irpt
Dissociation: symptme positifs
Psychiques Somatiques
Symptmes intrusifs: voix,
motions incomprhensibles
Symptmes intrusifs:
sensations corporelles
incomprhensibles, mouvements
(tics, pseudo-pilepsie)
Revcu du traumatisme:
perception visuelles et auditive,
affects, cognitions
Revcu du traumatisme:
composantes corporelles
(sensations et mouvements)
irpt
Les points centraux sont:
Le manque de capacits intgratives et les
difficults dintgration
Les troubles dissociatifs sont des troubles
de lvitement
Intrusion / vitement des souvenirs
traumatiques (et donc des PEs)
Le manque de ralisation

Cest ce qui va guider la thrapie

irpt
Diagnostic

zima.centerblog.net
irpt
Diagnostics CIM 10 des Trouble dissociatifs (de conversion)
dans le chapitre :
Troubles nvrotiques, troubles lis des facteurs de stress et troubles
Amnsie dissociative
Fugue dissociative
Stupeur dissociative
Etats de transe et de possession
Troubles moteurs dissociatifs
Convulsions dissociatives
Anesthsie dissociative et atteintes sensorielles
Trouble dissociatif (de conversion) mixte
Autres troubles dissociatifs (de conversion) (dont pers. multiple)
Trouble dissociatifs (de conversion), sans prcision
Syndrome de dpersonnalisation/ dralisation (autres T. nvr.)
irpt
Diagnostics DSM-IV des Troubles dissociatifs
Troubles dissociatif de lidentit (pers. multiple)
Trouble dissociatif non spcifi (surtout type 1)
Amnsie dissociative
Fugue dissociative
Trouble de dpersonnalisation

Trouble de conversion (dans Troubles somatoformes)
Trouble de somatisation (anciennement hystrie)
Trouble somatoforme indiffrenci
irpt
Trouble dissociatif de lidentit (DSM-IV)
A. Prsence de deux ou plusieurs identits ou tats de personnalit
distincts (chacun ayant ses modalits constantes et particulires de
perception, de pense et de relation concernant lenvironnement et soi-
mme)

B. Au moins deux de ces identits ou tats de personnalits prennent
tour tour le contrle du comportement du sujet.

C. Incapacit voquer des souvenirs personnels importants, trop marque
pour sexpliquer par une simple mauvaise mmoire

D. La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune
substance (p. ex., les trous de mmoire ou le comportement chaotique au
cours dune Intoxication alcoolique) ou dune affection mdicale gnrale
(p. ex., les crises comitiales partielles complexes).

N.B.: Chez lenfant, les symptmes ne peuvent tre attribus des jeux dimagination ou lvocation de
camarades imaginaires.
irpt
Trouble dissociatifs n.s. type 1.

Tableaux cliniques identiques celui du Trouble
dissociatif de lidentit mais qui ne rpondent pas
la totalit des critres de ce trouble. Cela peut tre le
cas par exemple si a) il ny a pas deux tats de
personnalit distincts ou plus, ou si b) il ny a pas
damnsie pour des souvenirs personnels importants.
irpt
Amnsie dissociative

La perturbation principale est constitue par un ou
plusieurs pisodes durant lesquels le sujet prsente
une incapacit voquer des souvenirs personnels
importants, habituellement traumatiques ou
stressants. Cette incapacit est trop importante pour
sexpliquer par une simple mauvaise mmoire
irpt
Fugue dissociative
A. La perturbation principale est le dpart soudain et
inattendu du domicile ou du lieu de travail,
saccompagnant dune incapacit se souvenir de
son pass.

B. Confusion concernant lidentit personnelle ou
adoption dune nouvelle identit (partielle ou
complte)
irpt
Trouble de dpersonnalisation

A. Exprience prolonge ou rcurrente dun sentiment
de dtachement et dimpression dtre devenu un
observateur extrieur de son propre fonctionnement
mental ou de son propre corps (p. ex., sentiment
dtre dans un rve

B. Pendant lexprience de dpersonnalisation,
lapprciation de la ralit demeure intacte.
irpt
Critres de recherche: Etat de transe type 1.

Etat de transe, c.--d. altration marque et temporaire de
ltat de conscience ou perte du sentiment de son identit
personnelle, qui nest pas remplace par une autre identit,
en association avec ou moins lun des symptmes suivants:
(a). Rtrcissement du champ de perception de lenvironnement
proche, ou fixation anormalement slective et focalise sur
certains stimulus environnementaux.
(b). Comportements ou mouvements strotyps que les sujets
ressentent comme chappant leur contrle.
irpt
Trouble somatisation
(anciennement hystrie ou syndrome de Briquet
Plusieurs plaintes somatiques dbutant avant 30 ans.
4 symptmes douloureux
2 symptmes gastro-intestinaux
Un symptme sexuel (autre que la douleur)
Un symptme pseudo-neurologique

Pas dexplication mdicale
Si affection mdicale relle, effets disproportionns
irpt
Trouble de conversion
Un ou plusieurs symptmes ou dficits touchant la
motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou
sensorielle suggrant une affection mdicale
gnrale
Facteurs psychologiques associs: symptmes
prcd par conflits ou autres facteurs de stress
Pas dexplication mdicale
Pas seulement douleur ou dysfonction sexuelle
irpt
Epidmiologie du trouble dissociatif
Dans la population gnrale:
TDI + TDNS-1: 0.5 1 %.

Dans des chantillons psychiatriques (Dell, 2009)
Prvalence mdiane / ambulatoire: 8.6 %
Prvalence mdiane / hospitalier: 10.2 %
irpt
Etude de Christoph Mueller-Pfeiffer & al. (sous presse)
partir dun chantillon de 160 sujets,
30 avaient un trouble dissociatif, soit 18,8 %
Amnsie dissociative = 0
Fugue dissociative = 1 [0.6%]
Dpersonnalisation = 7 [4.4%]
Trouble dissociatif de lidentit = 12 [7.5%]
Trouble dissociatif n.s. type 1 = 10 [6.3%]
irpt
Indices de la prsence dun TD (1)
Expriences traumatiques pendant
lenfance
o Abandon et autres situations dscurisant lattachement
(adoption, foyer, hospitalisation, etc.)
o Parents malades psychiques ou toxicomanes / alcooliques
o Abus physiques rpts
o Abus sexuels
o Interventions mdicales invasives

irpt
3 ou plus diagnostics pralables, en
particulier:
o dpression
o trouble de la personnalit
o troubles anxieux
o schizophrnie
o trouble de ladaptation
o abus de substances
o troubles somatoformes
o troubles alimentaires.

irpt
Traitements prcdents qui ont chou
Comportements auto-agressifs
Prsence la fois de troubles
psychiatriques et psycho-somatiques
Forte fluctuation de la symptomatologie
et du niveau de fonctionnement
irpt
Outils de dtection
et de diagnostic
irpt
Outils de screening

irpt
DES EED
Echelle des Expriences Dissociatives
Bernstein, E.M., & Putnam, F.W. (1986). Development,
reliability and validity of a dissociation scale. Journal of
nervous and Mental Disease, 174, p.727.735.

Version franaise :
Darves-Bornoz, J.M., Degiovani, A. & Gaillard, P. (1999).
Validation of a French version of the dissociative experience
scale in a rape victime population.
Canadian Journal of Psychiatry, 44, p. 271-275.
irpt
Outil de dtection DES / EED

La plus utilise en recherche
28 items valuent la frquence des
expriences de: (selon lanalyse factorielle)
Amnsie: 3, 4, 5, 6, 8, 10, 25, 26.
Dpersonnalisation : 7, 11, 12, 13, 27, 28.
/ Dralisation
Absorption: 2, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23
/ Investissement imaginaire

irpt
Le DES dun point de vue clinique:
Absorption: item n 1, 2, 15, 17, 18, 20, 24.
Amnsie: 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 25, 26.
Dpersonnalisation: 7, 11, 13.
Dralisation: 12, 16, 28.
Confusion/altration didentit: 21, 22, 23, 27.
Dissociation somatoforme: 19
Reviviscence: 14.
irpt
DES: scores de dtection
Score de 0 100.
Score de 40 : trouble dissociatif
Score de 25: score discriminant
37 % de lensemble des patients avec TD ont
un score < 40 !

Boon, S. & Draijer, N. (1993). Multiple personnality disorder in the Netherland: A study
on reliability and validity of the diagnosis. Amsterdam, Swets & Zeitlinger
irpt
Outil de dtection DIS-Q

Vanderlinden, J., Van Dyck, R., Vandereycken, W., Vertommen, H. & Verkes, R.J. (1993).
The Dissociation Questionnaire: Development and characteristivs of a new self-
reporting questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy, 1, p.21-27.
63 items 4 catgories ditems (analyse fact.)

Confusion / fragmentation identit: 25 items.
Perte de contrle: 18 items.
Amnsie: 14 items.
Absorption: 6 items.
irpt
Outil de dtection DIS-Q

63 items 4 catgories ditems (stat?)
Confusion et fragmentation de lidentit:
2, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 16, 20, 22, 27, 28, 29, 30, 34,
36, 39, 40, 41, 50, 57, 59, 61, 62, 63.
Amnsie psychogne: 13, 18, 19, 21, 25, 26, 31,
32, 35, 37, 45, 47, 55, 58.
Perte de contrle: 1, 4, 5, 6, 8, 14, 15, 17, 23, 24,
38, 43, 44, 46, 48, 49, 54, 60.
Absorption: 33, 42, 51, 52, 53, 56.
irpt
Le DIS-Q dun point de vue clinique
Absorption: 1, 5, 8, 24, 31, 43, 44, 45, 49, 51, (53), 60,
Dralisation: 2, 29, 39, 63.
Dissociation somatoforme: 3,
Perte de contrle: 4, 6, 14, 15, 23, 36, 46, 48, 50, (54),
Confusion/fragmentation didentit: 7, 9, 10, 11, 12,
16, 17, (19), 20, 22, 30, 34, 40, 41, 42, 52, 56, 57, 59,
61, 62,
Amnsie: 13, 18, 19, 21, 25, 26, 32, 35,37, (38), (47),
55, 58,
Dpersonnalisation: 27, 28,
Reviviscence: 33,
irpt
DIS-Q: scores de dtection
Score de 1 5
Score de 2,5 : excellente sensibilit

irpt
DIS-Q
chez plusieurs groupes de patients
N Score moyen ET
Pop. Normale 378 1.5 0.4
TOC 17 1.7 0.4
Schizophrnie 31 2.0 0.6
TCA 98 2.2 0.5
ESPT 30 2.7 0.5
TP Borderline 30 2.8 0.6
TDns 23 2.9 0.6
TDI 30 3.5 0.4
irpt
SDQ-20
Somatoform Dissociation Questionnaire
Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O. & Vanderlinden, J.
(1996). The development and the psychometric characteristics of the Somatoform
Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184,
p. 688-694.

20 items
Mesure la dissociation somatoforme
Le SDQ-5 est un outil trs bref et avec de trs
bonne capacit de dtection des troubles
dissociatifs somatoformes.
irpt
Questionnaire SDQ-20 et SDQ-5

SDQ 20
Score total : 20 100
Score > 30 investiguer un ventuel TD
TDI: moyenne = 55
TDNS: moyenne = 44

SDQ 5 (score total de 5 20)
Cut-off 8 : 43 % 84 % ont un TDI.

irpt
Dissociation somatoforme
relative la psychopathologie gnrale

irpt
SCID-D
Structured Clinical Interview for DSM-IV
Dissociative Disorders Revised

Marlene STEINBERG, M.D.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

Interviewers Guide to the Structured Clinical Interview for
DSM-IV Dissociative Disorders Revised.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.
irpt
SCID-D
Version franaise en prparation par:

Marie-Christine Laferrire-Simard, Marilna Cavayas,
& Olivier Piedfort-Marin
irpt
SCID-D
Gold Standard
Mais outil complexe, passation longue et
ncessite une formation et un entranement
Et beaucoup de papier
Adapt au DSM-IV
Ne prend pas en compte les troubles dissociatifs
somatoformes
Mais outil trs sensible
irpt
272 items
Anamnse psychiatrique
Amnsie : 7 items
Dpersonnalisation : 8 + 5 items
Dralisation : 5 items
Confusion de lidentit : 3 + 1 items
Altration de lidentit : 7 items
Caractristiques associes aux perturbations
de lidentit

irpt
Amnsie
2. Avez-vous dj eu limpression quil vous manquait des
heures ou des jours ou bien que vous ne pouviez vous en
souvenir?

6. Y a-t-il eu une priode pendant laquelle vous avez eu des
difficults vous souvenir de vos activits quotidiennes?

9. Etes-vous dj parti soudainement loin de votre domicile
et avez t incapable de vous souvenir de votre pass?

irpt
Dpersonnalisation
38. Vous tes-vous dj senti comme si vous vous
observiez dun point en dehors de votre corps, comme si
vous vous voyez distance?

43. Avez-vous dj eu la sensation quune partie de votre
corps ou votre corps tout entier avait disparu?

46. Avez-vous dj eu la sensation de vivre votre vie au
quotidien mais que votre vrai vous tait trs loin de ce
qui vous arrivait?
irpt
Dralisation
81. Avez-vous dj eu la sensation que votre
environnement ou les personnes vous entourant
seffaaient (ou disparaissaient)?

82. Avez-vous dj t incapable de reconnatre des
amis proches, des membres de votre famille ou votre
propre domicile ?
irpt
Confusion de lidentit
101. Avez-vous dj eu la sensation quune lutte avait
lieu en vous?

105. Vous tes-vous dj senti confus sur qui vous
tes?
irpt
Altration de lidentit
114. Avez-vous dj agi comme si vous tiez une
personne compltement diffrente?

116. Vous a-t-on dj dit que vous sembliez tre une
personne diffrente?

122. Avez-vous dj trouv dans vos affaires des objets
mais sans que vous ne puissiez vous souvenir
comment ils taient arrivs en votre possession?
irpt
Avantages du SCID-D
Correspond au DSM-IV
Permet dmettre un diagnostic avec un outil
reconnu (rapport pour les assurances, etc.)
Clarifie les symptmes des troubles
dissociatifs peu dcrits dans le DSM-IV
Indpendant de toute orientation
psychothrapeutique

irpt
Inconvnients du SCID-D
Se base sur le DSM-IV et non sur le CIM-10
Ne permet pas de diagnostiquer des troubles
dissociatifs qui ne sont pas catgoriss comme
tels dans le DSM-IV, comme le trouble de
conversion ou la psychose dissociative
Nest pas trs connu
Ne peut tre correctement utilis que par des
gens expriments dans les troubles
dissociatifs
irpt
Problmes diagnostiques
Faux ngatifs
Les patients ont souvent peur dtre diagnostiqus
de schizophrnie ou dtre mis sous neuroleptiques
Il est frquent que les patients ne dvoilent leurs
symptmes dissociatifs que plus tard dans la thrapie
Faux positifs (plus rare quon ne le pense)
Thrapeute non-inform ou mal form
Importance des attitudes non-verbales pendant
lentretien

irpt

Comment procder une
investigation diagnostique dun
ventuel trouble dissociatif ?
irpt
1 Evaluation clinique classique
Anamnse classique mais sous langle
psychotraumatologique
Une valuation des symptmes dissociatifs et
des vcus dvnements potentiellement
traumatiques doit toujours faire partie des
premiers entretiens, avec tous les patients .
(VDH,N,S, 2010)
Evaluation des ressources et des comptences

irpt
Historique des thrapies prcdentes
Historiques des diagnostics prcdents
Etre attentif au style dattachement du patient
Etre attentif limpact de lvaluation sur le
patient (rester dans la fentre de tolrance)
Etre attentif son propre vcu (de
thrapeute) pendant lentretien.
Analyse de lenvironnement social du patient
(Y a-t-il encore des contacts avec les
agresseurs? Des personnes soutenantes?)
irpt
2 Evaluation des symptmes et des
troubles dorigine traumatique
Evaluation de lhistoire traumatique du patient
(Traumatic Experiences Checklist : TEC)
Utiliser des outils dvaluation des symptmes
dissociatifs
Recherche systmatique de la dissociation
structurelle
Communiquer le diagnostic au patient
irpt
3 Analyse systmatique de la structure
et du fonctionnement de la personnalit
Les parties en prsence
Les parties qui ont un rle aidant
Les parties qui perturbent la vie quotidienne
Les parties qui refusent la thrapie ou qui
pourraient lentraver
irpt
Investiguer
la structure dissociative
Introduction
irpt
Quelques principes de base
Il faut travailler trs lentement, a permet daller
plus vite !
Richard Kluft: the slower, the faster
Ne rien forcer et toujours obtenir laccord du
patient, mme pour une question
jai une question, vous permettez?
Avoir une attitude modeste et empathique
Au dbut ne pas investiguer le contenu
(traumatique) mais le systme des parties

irpt
Garder lesprit
Toutes les parties voient et coutent.
Ne pas chercher tout prix casser la barrire
dissociative de lamnsie
PAN veut maintenir lvitement des PEs
Les PEs peuvent se manifester davantage si un
thrapeute sintresse elles
- Aider la PAN et les PEs (si cest possible)
rester dans la fentre de tolrance

irpt
Exploration des parties dissociatives
Se focaliser sur la comprhension du monde
que la partie a dveloppe et sur sa vision
delle-mme.
Analyser la fonction de la partie
Analyser la fonction de la partie dans le
cadre du systme
Analyser les relations avec les autres parties
irpt
Moyens pour communiquer
avec une PE
A travers la PAN qui communique alors
intrieurement avec la PE ou avec une PE
propos dune autre (event. salle de runion)
Directement en communiquant avec la PE
prsente lors dun switch
En communiquant avec une autre PE que celle
qui est prsente lors dun switch
Avec les mouvements ido-moteurs (doigts)
irpt
Exploration :
Techniques dentretien (1)
Yes set : poser des questions auxquelles le
patient va rpondre par un oui pour parvenir
un accord (consensus) avec le thrapeute.
Pacing : suivre le patient. Ne pas tenter de
le convaincre du contraire de ce quil pense,
mais accepter ce quil dit, ressent, pense.
(En opposition Leading = Guider le
patient vers un changement.)
irpt
Exploration :
Techniques dentretien (2)
Talking through: Le thrapeute sadresse
une PE sans passer par la PAN, travers la
PAN

Multi-speak: Sadresser plusieurs PEs en
mme temps, ou sadresser une PE tout en
prenant en considration les autres PEs et ce
quelle pensent/ressentent par rapport ce
quon discute avec la premire PE.
irpt
Renforcer
les capacits intgratives de la PAN
Psychoducation
Interactions avec les PEs
dabord des interactions cognitives,
puis plus tard sensorielles et affectives
Soins pour les PE
Aider PAN ne plus viter les PEs ( cause des
souvenirs traumatiques)
irpt
Quand on sort de la fentre de tolrance
(par le haut)
Selon la phase de la thrapie o lon se trouve,
le thrapeute devra viter une hyperactivation
physiologique (chez PAN ou chez PE) pour ne
pas retraumatiser le patient.

Quelques technique pour sen sortir
irpt
Quand PAN est dborde par ses
motions ou par des intrusions de PEs
Une hyperactivation au niveau motionnel:
poser de petites questions qui vont activer le
no-cortex:
Ctait en quelle anne ?
Vous habitiez quelle ville lpoque ?
Une intrusion visuelle, auditive ou sensorielle:
Tournez-vous vers votre monde intrieur et dites: `Je
tai entendu, jai reu ton message, tu peux larrter
maintenant, je reviendrai vers toi un autre moment
irpt
Toutes les parties voient et coutent.
Ne pas chercher tout prix casser la
barrire dissociative de lamnsie
PAN veut maintenir lvitement des PEs
Les PEs peuvent se manifester davantage si
un thrapeute sintresse elles
- Aider PAN et les PEs rester dans la fentre
de tolrance
Garder lesprit
irpt
Investigation:
Quelques conseils pour commencer (1)
Poser quelques questions de chaque domaine
au milieu de votre investigation habituelle
Proposer 1 ou 2 questionnaires quelques
patients pour vous familiariser aux questions
Proposer les aux patients qui semblent le plus
ouverts cela et qui ne seraient priori pas
trop dstabiliss par les questions
irpt
Investigation:
Quelques conseils pour commencer (2)
Limportant, ce sont les exemple concrets du
patient. Cela permet dj une investigation
gnrale
Limiter ou viter lanamnse traumatique au
dbut de la thrapie
Dans des cas de supposition forte dun TD, en
particulier dun TDI SCID-D
Cela permet dobjectiver un diagnostic
(traitement adapt, invalidit, assurances)
irpt
Stabilisation
Renforcement des
ressources
Diminution des
symptmes
Intgration des traumas
Intgration
Rhabilitation
Apprendre
vivre malgr
et avec
Phase 1
Phase 2
Phase 3
Traitement en trois phases
irpt
Il faut travailler trs
lentement,
a permet daller
plus vite
Avec les personnes souffrant de traumas
complexes et troubles dissociatives
irpt
Quelques films
Pas de printemps pour Marnie
Ne te retourne pas (S. Marceau, M. Belluci)
Black Swan
Mysterious skin (2005)
Sybil (1976, avec Sally Field)

Troubles Dissociatifs - Olivier Piedfort Marin

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