Mtodos de deteccin y valoracin de

caries dental
(International Caries Detection and Assessment System ICDAS, Caries
Management by Risk Assessment CAMBRA).

ICDAS

En las ltimas dcadas se ha desarrollado un nmero importante de
criterios de medicin para identificar la presencia de caries dental. Sin embargo,
en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha expandido, los
sistemas de criterios clnicos existentes se han desactualizado por evaluar un solo
estado del proceso: lesiones cavitacionales.

El desarrollo del Sistema Internacional de Deteccin y Valoracin de Caries
(ICDAS) surgi a raz de los debates propuestos en las reuniones de Consenso
sobre diagnstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de
Investigacin Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR).

El Comit de ICDAS desarroll una visin para definir criterios de deteccin
y valoracin clnica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries, que
pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiolgica,
investigacin clnica, prctica privada y educacin), y proveen los fundamentos
para la incorporacin de herramientas diagnsticas novedosas y vlidas.

La sigla ICDAS corresponde en ingls a International Caries Detection and
Asessment System, su desarrollo tiene como meta final proveer flexibilidad a los
clnicos e investigadores para escoger el estado del proceso de caries o severidad
(no cavitacional o cavitacional) que deseen medir as como otras caractersticas
que se acomoden a las necesidades de su investigacin o prctica.








CRITERIOS ICDAS

El diagnstico de caries dental para la toma de una decisin de tratamiento
correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: - la deteccin de la
lesin de caries dental; - la valoracin de su severidad y finalmente; - la
valoracin de la actividad. En caso de que la lesin se encuentre activa, se
requiere algn tipo de manejo de caries dental, asociado con la severidad
(profundidad histolgica) de la lesin. En trminos generales el punto de corte
diagnstico de severidad para una decisin de tratamiento operatorio es, en
poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesin involucra la unin amelo-
dentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando involucra estructura
ms all del tercio externo en dentina. El uso adecuado de estos criterios
diagnsticos visuales permite determinar la severidad de una lesin de caries; se
recomienda combinar con anlisis de radiografas coronales.

Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificacin de severidad del
sistema ICDAS es:

CODIGO DE PROCESO DE CARIES CLASIFICACION
HISTOLOGICA
0 Sin cambios visuales No desmineralizacin visible
(subclnica)
1B Decoloracin caf confinada / 1 mm en externa esmalte



Examen visual con el sistema ICDAS:

1. Valorar las superficies dentales libres de placa bacteriana, con buena
iluminacin y aire de la jeringa triple, siempre basando el examen en la
observacin de signos de caries dental:

- En sitios de posible aparicin de lesiones o zonas naturales de
retencin de placa.
- Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/caf; -
micro cavidad; -sombra subyacente de dentina; - cavidad detectable
o extensa opaca/brillante reblandecida/dura.

2. Valorar cada superficie dental:
- Primero se observa si hay cavidad exposicin de dentina, en cuyo caso
ser extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina adems de
esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte (profundidad histolgica
cubre ms de 1/2 de la dentina).
superficie lisa
1W Opacidad blanca con secado de aire a la fisura
2B Decoloracin caf ms all de la fisura / > 1 mm
en la superficie lisa
interna esmalte-1/3
externo dentina
2W / Opacidad blanca sin secado de aire
3 Perdida de integridad superficial (microcavidad) 1/3 medio dentina
4 Sombra subyacente de dentina 1/3 medio dentina
5 Cavidad detectable exponiendo dentina 1/3 interno dentina
6 Cavidad extensa, dentina claramente visible 1/3 interno dentina
- Si hay sombra subyacente, se notar un color gris azuloso que se transluce
de la dentina, diferente a pigmentacin por amalgama (profundidad
histolgica puede cubrir hasta 1/2 de dentina).
- Si se presenta prdida de integridad superficial, esta se diferencia de una
cavidad porque el piso est en esmalte y no hay socavado de estructura y,
se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatoma termina en forma de
microcavidad pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros
signos de caries (profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2 de
dentina).
- Si existe una lesin de mancha blanca, se diferencia de una hipo
mineralizacin (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su
localizacin en zona retentiva de placa, por su opacidad (si est activa) y
porque se hace ms evidente al secar y disminuye su tamao al aplicar
agua. Si se observa sobre la superficie hmeda sin necesidad de secar, ser
de mayor severidad (histolgicamente puede tener una profundidad hasta
1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos
ser una lesin inicial de mancha blanca que corresponde a la primera
manifestacin visible de caries que el ojo humano es capaz de detectar
(profundidad histolgica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos lesiones
pueden ser de color caf, por pigmentos extrnsecos y consideradas
entonces como lesiones ms crnicas.
3. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada
superficie dental, considerando que el examinador debe:
- Registrar lo que ve y NO asociar la observacin con consideraciones
de tratamiento
- En caso de duda: - para efectos epidemiolgicos, asignar el cdigo
menos severo; - para efectos clnicos, evaluar individualmente en
conjunto con riesgo de caries y diagnstico integral

4. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5)
suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar
informacin en la apreciacin visual de cualquier cambio de contorno,
cavitacin o uso de sellante.
5. Se deben examinar de manera sistemtica, primero la superficie oclusal,
seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente.

6. Para efectos de diagnstico de caries, los clculos no se remueven y se
registra sano.






CAMBRA

La caries dental es una infeccin bacteriana transmisible, curable y
prevenible. Los agentes etiolgicos de la caries dental son los estreptococo
mutans y los lactobacilos.
El nivel de infeccin que causa dao a los dientes depende de
factores mltiples. cidos generados por estas bacterias difunden a travs
de la subsuperfice del esmalte y puede disolver calcio y fosfato, los cuales
difunde fuera del diente, procesos llamado desmineralizacin.
Manejo de la caries mediante la evaluacin de riesgo
(CAMBRA en ingles) representa un enfoque basado en la evidencia para la
prevencin, la reversin, y el tratamiento de la caries dental el cual incluye
una metodologa para identificar la

causa de la enfermedad a travs de la evaluacin de los factores de riesgo
para cada paciente en particular y luego la gestin de los factores de riesgo
a travs de productos qumicos de conducta, y procedimientos
mnimamente invasivos.
La evaluacin del riesgo y el nfasis en el proceso de la enfermedad
es en general y no slo la etapa de cavitacin de la lesin. Para simplificar
este proceso, la Asociacin Dental de California - en colaboracin con
expertos e investigadores - desarrollado formas de evaluacin de 0-5 aos
de edad y para adultos. Los formularios de evaluacin publicados de
pacientes de 0-5 fue adoptada por la Academia Americana de
Odontologa Peditrica en 2010. La Asociacin Dental Americana ha
desarrollado formas de evaluacin y estas una vez implementadas
ayudarn a los clnicos para determinar si un paciente es de riesgo bajo,
moderado, alto o extremo.
Importancia de CAMBRA en odontologa preventiva
La presencia de saliva provee amortiguadores, el calcio y fosfato
extra para revertir los daos prematuros causados por la
desmineralizacin. Para hacer esto los amortiguadores salivares primero
deben neutralizar el acido y detener la desmineralizacin. Cuando la
concentracin del calcio y fosfato aumentan fuera del diente, estas
difundirn de vuelta dentro del diente, proceso llamado re mineralizacin.
Ya sea que el proceso de desmineralizacin o re mineralizacin
predomine depende de varios factores, algunos protectores y otros
patognicos. Entre los factores patognicos estn la bacterias;
estreptococo mutans, y lactobacilos,

disfunciones salivares y pobres hbitos alimenticios. Los factores
protectores incluyen concentraciones adecuadas de saliva, sellante,
agentes antimicrobianos, fluoruro y otros agentes remineralizantes y una
dieta efectiva.
La saliva es probablemente el factor ms importante porque contiene
muchos factores saludables; calcio, fosfato, agentes antibacteriales
salivares, enzimas, amortiguadores y protenas protectores. La teora de
balance de caries, descrita por featherstone, es la balanza dinmica entre
desmineralizacin y re mineralizacin a travs del da. Con CAMBRA, el
tratamiento y deteccin no solo es centrada en etapas cavitadas si no
tambin en etapas pre cavitada. Es importante tratar lesiones lo mas
prematuro posible en etapas pre cavitarias utilizando ,

estrategias que reducen patgenos, inhibir la desmineralizacin y
aumentar la re mineralizacin.
Evaluacin de riesgo de la caries por CAMBRA
La evaluacin de riesgo de caries mide el balance de la caries de un
paciente en un punto en el tiempo, y la informacin recolectada dirige el
proceso en un tratamiento clnico. El tratamiento se basa en la evidencia y
los pacientes son tratados de acuerdo a su ambiente oral y no tratando a
los pacientes de forma similar. El tratamiento involucra estrategias que
colocan al paciente en una balanza saludable.
Un estudio del instituto nacional de salud, durante varios aos, con
ensayo clnico aleatorizado fue recientemente completado por featherston
et al. Comprobando la validez de CAMBRA. Este estudio evalu paciente de
alto riesgo con intervenciones simple de flor y clorhexidina. El grupo
control recibi atencin convencional restaurativa. Los resultados
mostraron que el grupo de CAMBRA redujo incidencia de caries en la
poblacin de alto riesgo y los de solamente restauracin no. De esta
manera se comprueba que el tratamiento de los sntomas por solo
restauraciones dentales solamente no eliminara caries dental.
Herramientas de Evaluacin de Cambra
La herramienta de evaluacin de la caries se ha desarrollado en los
formatos para su uso por proveedores de servicios dentales, para los
pacientes de edad 0 a 5 y pacientes de 6 aos hasta adultos. Las
herramientas de evaluacin son con enfoque global para prevenir y tratar la
infeccin de caries , se compone de los siguientes:

Indicadores de Caries- (nivel socioeconmico) con bajo nivel
socioeconmico, los problemas de desarrollo, y la presencia de
caries, manchas blancas, y las restauraciones colocadas en los
ltimos 3 aos.

Factores de riesgo - el tipo y la cantidad de Estreptococos mutans
(MS) y lactobacilos (LB), la placa visible, las races expuestas, reducir
los factores de la saliva y el flujo de saliva insuficiente, refrigerios
frecuentes, fosas y fisuras profundas, y aparatos de ortodoncia.

Factores de Proteccin contra la caries - fuentes de fluoruro
sistmico y tpico, el flujo de saliva adecuada y el uso regular de la
clorhexidina, xilitol, y el calcio y el fosfato de pasta.



Examen clnico - presencia de manchas blancas, descalcificacin,
restauraciones, PDB y un cultivo bacteriano y pruebas de flujo de
saliva.

Despus de que las herramientas de evaluacin del riesgo de caries se
ha utilizado para determinar el nivel de riesgo de los pacientes, el siguiente
paso es desarrollar un plan de tratamiento preventivo y teraputico con las
siguientes guias Clinicas:

Determine el riesgo de caries en general como: riesgo bajo,
moderado, alto extremo.

De bajo riesgo - no hay lesiones dentales, sin PDB visible,
fluoruro ptimo con cuidado dental regular.
Riesgo moderado - lesin dental en los ltimos 12 meses, PDB
visible, fluoruro ptimo, atencin odontolgica irregular.
De alto riesgo - una o ms lesiones cavitadas, placas, fluoruro
ptimo, sin cuidado dental, alto desafo bacteriano, discapacidad
en el flujo salival , consumo frecuente de bocadillos.
Riesgo extremo - paciente de alto riesgo con necesidades
especiales o hipo salivacin grave, alto nivel bacteriano.

DETERMINACION DEL PLAN DE INTERVENCION Y
PREVENCION DE LA CARIES

Los pacientes de 0 a 5 Tomar en cuenta en funcin del nivel de
riesgo: la saliva y las pruebas bacterianas, antibacterianos, el consumo de
fluoruro, el uso y aplicacin profesional de barniz de flor, la frecuencia de
las radiografas, la frecuencia de los exmenes peridicos, las instrucciones
de higiene oral , xilitol y / o bicarbonato de sodio, selladores y lesiones
existentes.

Los pacientes de 6 aos hasta adultos - En funcin del nivel de
riesgo del paciente: la frecuencia de las radiografas, la frecuencia de
caries, exmenes peridicos , instrucciones de higiene oral, saliva y
pruebas bacterianas, antibacterianos como la clorhexidina y el xilitol, el
uso de flor y la aplicacin profesional de barniz de flor; control de pH,
calcio y fosfato, y selladores.







Recomendaciones segn el nivel de riesgo

Paso 1 Equilibrio de caries dental, que se centra en la necesidad de
evaluar, gestionar y tratar los indicadores de la enfermedad, factores de
riesgo y de proteccin.

Trasmisin Bacteriana - transmisin vertical de madre o cuidador con el
nio y la transmisin horizontal de una persona a otra.
Medicamentos- especficamente relacionados con el pH y los niveles de
azcar en suspensiones orales y tabletas.
Bocadillos y bebidas - relacionadas con la frecuencia y los niveles de pH y
el azcar.

Paso 2 - Suministros esenciales

-Fluoruros - pastas de dientes con un 0,2% y 0,05% de fluoruro de sodio,
mantenimiento con enjuagues orales, barniz de fluoruro de sodio.
-Selladores - a base de resina o ionmero de vidrio.
-Las pruebas de saliva - Prueba de riesgo de caries, las bacterias.
-Pruebas de bacterias - Prueba de riesgo de caries , prueba de
Susceptibilidad
-Xilitol - Epic, Spry, Omni Theragum, Ice Breakers Cubes
-Productos para potencializar el efecto buffer - pastas de dientes de
bicarbonato de sodio y la goma, DenClude, ProClude
-El gluconato de clorhexidina - Peridex, PerioGard
-La tecnologa de deteccin - DIAGNOdent, Dialux Probe, Caries ID,
LOGICON Software Detector de Caries
-Productos para la xerostoma - Salivart, Optimoist, Biotene