COMO REALIZAR UNA MR

(Propuesta de Kackmarek y Villar Minerva Anestesiolgica 2011; 77, (1): 85-89!

Lo ms temprano posible, una vez estabilizado paciente
Estabilidad hemodinmica es punto clave xito MR
MANIO"RA #E RECLU$AMIEN$O
PCV
Sedacin para apnea
!i"# $%&,
PEEP #& cm '#",
(ivel de PCV necesario para alcanzar P)P de *& cm '#",
+i , !R son pro-ramados a nivel apropiado para el paciente
.plicar MR de $ a / minutos se-0n tolerancia del pcte
1espus MR rotar a VCV, con Vt * a 2 ml34- P56, , realizar prueba titulacin en
descenso de PEEP
$itulaci%& e& desce&so de PEEP
"b7etivo es hallar PEEP 8ue provea la me7or complacencia%
)niciar PEEP #& cm '
#
"% El e8uilibrio de la complacencia se alcanza entre / a 9 min%
1espus 8ue se alcanza complacencia, disminu,a PEEP en # cm '
#
" , reeval0e
complacencia%
Continue el proceso hasta identi:icar la me7or complacencia , PEEP
.s; el PEEP :inal a pro-ramar, es el PEEP obtenido con la me7or complacencia < # cm '
#
"
por encima%
Lue'o &ue(ame&te reclute el pulm%& y pro'rame el PEEP )allado
Retor&e pro'ramaci%& VM a como esta*a a&tes de MR+
#& a /& min despus eval0e con .=. el impacto del procedimiento%
Si el pulmn no es apropiadamente reclutado, , el pcte toler MR, repita MR a presin
ma,or >PEEP #9 , PCV para P)P *9 cm '
#
"?%
Si esto no resulta en reclutamiento apropiado, la presin de reclutamiento ms alta
recomendada >PEEP /& , P)P 9& cm '
#
"?, puede intentarse si el pcte toler la MR anterior%
Es necesario permitir 8ue el pcte se recupere entre cada aplicacin de MR , titulacin
descendente de PEEP%
+ener extremo cuidado al realizar MR con P)P 9& , PEEP /& cm '
#
", a estas presiones los
ries-os barotrauma e inestabilidad hemodinmica son ma,ores%
MANIO"RA #E RECLU$AMIEN$O
>Rationale, stud, desi-n, and anal,sis plan o: the .lveolar Recruitment :or .R1S +rial
>.R+?@ Stud, protocol :or a randomized controlled trial?
The ART Investigators. Trials 2012, 13:153.
http://www.trialsjournal.co/content/13/1/153
Los pacientes sern considerados para su inclusin en el estudio si estn
con ventilacin mecnica invasiva y tienen SDRA de menos de 72 hrs de
duracin.
To!os los siguientes criterios !e"en cuplirse: (SDRA Berln !
SDRA "#D$S%&%R#'
Aparicin a(uda insu)ciencia respiratoria*
+n)ltrado pulmonar ,ilateral en la radio(ra-a de tra. compati,le con
edema pulmonar*
hipo.emia severa! de)nida como la /a#
2
$0i#
2
1 222 en los (ases en
san(re arterial de menos de 72 h*
Ausencia de hipertensin auricular i34uierda ,asado en la evaluacin del
e4uipo m5dico (si(nos clnicos o ecocardio(r)cos'* y
La presencia de un -actor de ries(o de in6uria pulmonar.
#os siguientes son los criterios !e e$clusi%n
(e.clusin si al(uno est presente':
%dad 789 a:os*
;so de -rmacos vasoconstrictores en dosis crecientes en los <ltimos 2
hrs! (aumento de norepine-rina = 2!> mc($?($min o aumento de
dopamina = > mc($?($min' o presin arterial media 7 @> mmA(* esto
puede ser un criterio transitorio! ya 4ue los pacientes 4ue cumplen este
criterio podran incluirse ms adelante si la hemodinmica me6ora*
/aro cardiaco en las <ltimas B9 horas*
/ersistente inesta,ilidad hemodinmica (presin arterial media 772
mmA('*
Saturacin venosa central (Scv#
2
7 72C'! a pesar de la optimi3acin de
la precar(a adecuada con l4uidos intravenosos y vasopresores'*
Dontraindicaciones para la hipercapnia como :en-ermedad coronaria
a(uda! arritmias cardacas! hipertensin intracraneal'*
Eeumotra. no drenado o en)sema su,cutneo*
0stula Bron4uio /leural activa*
+ncapacidad para reali3ar FD de,ido al e.ceso de peso corporal (G 892
?(' o el tama:o (circun-erencia a,dominalG 222 cm'*
#rden de no resucitar* em,ara3o* y ne(acin de la -amilia o un asistente
m5dico.
"ientras se espera el consentimiento de un representante le(al o por lo
menos durante H hrs! se aconse6a ventilar pacientes con la t5cnica
convencional de la si(uiente manera:
"odo controlado por volumen (D"&'!
&olumen corriente de B a @ ml$?( de peso corporal predicho para
ase(urar la /resin meseta 1 H2 cm A
2
#!
/%%/! y 0i#
2
a6ustado de acuerdo a la ta,la ARDSEet (Fa,la' para
mantener la Sp#
2
= 99C y /a#
2
= >> mmA(!
0lu6o de @2 L $ min! 0orma de onda descendente!
/ausa inspiratoria de 2!> s! Relacin inspiracin espiracin (+: %' de 8: 8
a 8: 2! 0recuencia respiratoria para mantener /aD#
2
entre H> y @2
mmA(.
De,e evitarse manio,ras de reclutamiento alveolar.
/eso corporal predicho de,e calcularse para todos los pacientes con la
-rmula:
Aom,res :
/eso corporal predicho ( ?( ' I >2 J 2.H ( ( altura K cm L M 2.HNB ' O @2 '
"u6eres :
/eso corporal predicho ( ?( ' I B>!> J 2!H ( ( altura K cm L M 2.HNB ' O @2 '
&strategia ART 'anio"ra !e reclutaiento alveolar (s ($ia
titulaci%n )&&)*
Si los pacientes son asi(nados a la estrate(ia de ARF! los si(uientes
pasos de,en ser o,servados:
8 /reparacin para la manio,ra de reclutamiento
Los pacientes sern sedados! parali3ados (con un ,lo4ueador
neuromuscular'! y se mantienen en posicin supina.
Se instalar un sistema de aspiracin endotra4ueal cerrado.
%l monitoreo de,e ser provisto de al menos: -recuencia cardaca! ritmo
cardaco! saturacin de o.(eno peri-5rico! y presin arterial (pre-eri,le
m5todo invasivo'.
La hipovolemia ser corre(ida por in-usin de cristaloides o coloides
hasta 4ue la variacin de la presin del pulso arterial sea 1 8HC! o la
presin venosa central sea G 82 cmA2#! si la variacin de la medicin
de la presin del pulso arterial no est disponi,le.
Si se utili3a el m5todo de variacin de la presin de pulso arterial! se
recomienda esta,lecer transitoriamente el volumen tidal a 9 ml $ ?(
durante 8> min antes de las mediciones.
2. "anio,ra de reclutamiento alveolar m.ima.
%l ventilador mecnico se esta,lecer en el modo de presin controlada
con
0i#
2
de 822C* -recuencia respiratoria de 82$min y relacin +: % de 8: 8.
Los pasos de la manio,ra de reclutamiento alveolar se descri,en a
continuacin:
%l reclutamiento comien3a con /%%/ de 2> cm A
2
# y presin de
control de 8> cm
A
2
#. (/+/: B2 cm A
2
#' %stos parmetros se mantendrn durante
8 min*
Despu5s de esto! la /%%/ se incrementar a H> cm A
2
# con los
otros parmetros
mantenidos durante 8 min (/+/: >2 cm A
2
#' *
/or <ltimo! la /%%/ se incrementar a B> cm A
2
# con otros
parmetros
mantenidos durante 2 min (/+/: @2 cm A
2
#'.
La manio,ra de reclutamiento se dar por terminado si se o,servan uno
o ms de los si(uientes si(nos de deterioro clnico:
0recuencia Dardaca G 8>2 o 7 @2 lpm*
Disminucin de la presin arterial media 7 @> mmA( o disminucin de la
presin arterial sistlica 7 N2 mmA(*
Disminucin de la Sp#
2
7 99C duranteG H2 s*
0i,rilacin auricular a(uda! aleteo o ta4uicardia ventricular.
Si el reclutamiento se interrumpe! los m5dicos de,en proceder a
titulacin del /%%/! pero no de,en repetir el reclutamiento despu5s de la
titulacin.
Si un paciente se encuentra inesta,le! mientras se titula /%%/! entonces
de,e interrumpirse la titulacin del /%%/ y el paciente de,e ser colocado
en el protocolo ARDSEet. %n este caso! el reclutamiento se de,e
considerar ms adelante si el estado del paciente se esta,ili3a.
H. Fitulacin /%%/ y nuevo reclutamiento
+nmediatamente despu5s de completar el reclutamiento! /%%/ se
pro(ramar en 2H cm A
2
#.
%l modo ventilatorio se esta,lecer en controlado por volumen!
%l volumen corriente en > ml $ ?( de peso corporal predicho!
La -recuencia respiratoria en 22$min!
0lu6o de H2 L $ min (onda cuadrada' y 0i#
2
al 822C.
Despu5s de B minutos! se calcular y re(istrar la complacencia esttica
del sistema respiratorio (pausa inspiratoria = 2 se( necesaria para
alcan3ar la presin meseta'.
Se se(uir una secuencia! de disminucin del /%%/ paso a paso! de 22! a
87! 8B! y 88 cm A
2
# re(istrando la correspondiente complacencia
esttica del sistema respiratorio despu5s de cada B min en cada nivel de
/%%/.
%l /%%/ ptimo ser el /%%/ asociado con la me6or complacencia esttica
ms 2 cm A
2
#.
Si se lo(ra la PmesetaP de la me6or complacencia! con ms de un nivel de
/%%/ asociado con la me6or complacencia! entonces el ms alto de los
niveles de /%%/ dentro de la QmesetaP ms 2 cm A
2
# se considera el /%%/
ptimo.
Si se veri)ca 4ue la complacencia cae en dos pasos consecutivos! el nivel
de /%%/ con la complacencia ms alta ms 2 cm A
2
# es el /%%/
ptimo. %n este caso! no hay necesidad de medir la complacencia a
niveles de /%%/ in-eriores.
Despu5s de la -ase de titulacin de /%%/! de,e reali3arse un nuevo
reclutamiento alveolar:
%l ventilador mecnico se resetear al modo de presin controlada*
la -recuencia respiratoria de 82 $ min* Relacin +: % a 8: 8!
la presin de control a 8> cm A
2
#! 0i#
2
al 822C y /%%/ en B> cm A
2
#.
%stos parmetros se mantendrn durante 2 min.
B. &entilacin de "antenimiento
Despu5s del nuevo reclutamiento alveolar! la ventilacin de
mantenimiento se esta,lecer:
"odo controlado por volumen! volumen tidal de > ml$?( de peso corporal
predicho.
Si la presin meseta es G H2 cm A
2
#! reducir &F a B ml $ ?( de peso
corporal predicho. &ol<menes corrientes mnimo y m.imo son B ml$?( y
@ ml$?( de peso corporal predicho.
0lu6o de @2 L $ min! -orma de onda descendente! pausa inspiratoria de
2!> se(! Relacin +: % de 8: 8 a 8: 2! la -recuencia respiratoria para
mantener la misma ventilacin minutos antes de la secuencia!
/%%/ a6ustado a /%%/ ptimo (valor de /%%/ en la m.ima complacencia
ms 2 cm A
2
#' y
0i#
2
necesario para una Sp#
2
= N2C y 1 N>C.
Duando a repetir una manio,ra de reclutamiento
La repeticin de la manio,ra de reclutamiento alveolar m.ima ser
considerada slo cuando la manio,ra inicial tiene 5.ito! lo cual hemos
de)nido como un aumento de la /a#
2
$0i#
2
en G 822 despu5s de la
manio,ra.
Si la manio,ra inicial tiene 5.ito! puede repetirse en dos situaciones:
8. Dada 2B h si /a
2
#$0i#
2
es 7 2>2 y se produce una disminucin de la
/a#
2
$ 0i#
2
de G >2. Despu5s de la manio,ra de reclutamiento! /%%/
de,e )6arse en el valor de lo 4ue era antes ms 2 cm A
2
#. %s decir!
no hay necesidad de titular /%%/ de nuevo.
2. Si se produce una descone.in accidental de los circuitos
respiratorios y el /%%/ es = 82 cm A
2
#. Despu5s de la manio,ra de
reclutamiento! /%%/ de,e )6arse en el mismo nivel 4ue tena antes
de la descone.in. Eo hay necesidad para titular /%%/ de nuevo.
@. A6ustes en el volumen corriente y la -recuencia respiratoria
Los a6ustes en el volumen corriente y la -recuencia respiratoria son los
mismos para el (rupo ARF y el (rupo ARDSEet! y se descri,e a
continuacin.
La -recuencia respiratoria y volumen corriente de,en a6ustarse para
lo(rar el o,6etivo pA arterial: entre 7!H2 y 7!B>.
%l pA se mide cuando est5 clnicamente indicado.
+anejo !e alcaleia , aci!eia
Alcalemia (pAG 7!B>': reducir la -recuencia respiratoria! si es posi,le
Acidemia leve (7!8> 1 pA 7 7!H2':
O Si /aD#
2
1 B2 mmA(! ,icar,onato de sodio y considerar! si es
posi,le! tratar la
causa de la acidosis meta,lica
O Si /aD#
2
G B2 mmA(:
S Aumentar la -recuencia respir
S atoria hasta un m.imo de H> para o,tener un
pA G 7!H2 o /aD#
2
7 B2 mmA(! lo 4ue ocurra primero. Si se
asocia acidosis
meta,lica! tam,i5n de,e ser mane6ada.
S Si la -recuencia respiratoria I H> y el pA est entre 7!8> y 7!H2!
no hay
necesidad de medidas adicionales.
Acidemia severa (pA 7 7!8>':
Si /aD#
2
1 B2 mmA(! considerar ,icar,onato de sodio y! si es posi,le!
tratar la causa de la acidosis meta,lica.
Si /aD#
2
G B2 mmA(:
S Aumente la -recuencia respiratoria a H>. Si hay acidosis meta,lica
asociada!
tam,i5n de,e ser mane6ada.
S Si la -recuencia respiratoria I H>! pA 7 7!8>! y /aD#
2
G B2 mmA(!
aumentar el
volumen corriente en pasos de 8 ml$?(! hasta @ ml$?( de peso
corporal
predicho. %n esta condicin! el o,6etivo de presin plateau de H2
cm de A
2
#
se puede so,repasar.
S Si la -recuencia respiratoria I H>! pA 7 7!8>! /aD#
2
G B2 mmA(! y
el volumen
tidal es @ ml$?( de peso corporal predicho! aumentar el volumen
tidal a 7 ml$?(
de peso corporal predicho.
S Si la situacin si(ue sin resolverse (-recuencia respiratoria I H>!
pA 7 7!8>!
/aD#
2
G B2 mmA(! y el volumen tidal es de 7 ml $ ?( de peso
corporal predicho'
aumentar el volumen tidal a 9 ml$?( de peso corporal predicho
7. Aipo.emia Re-ractaria
Aipo.emia re-ractaria se de)ne como una /a#
2
7 >> mmA( o Sp#
2
7
99C con
0i#
2
I 822C. Las si(uientes acciones secuenciales se de,en tomar para
los pacientes con hipo.emia re-ractaria:
S /osicin /rona*
S Si el paciente no me6ora! iniciar a continuacin! .ido ntrico
inhalado! (si est disponi,le'! comen3ar con > ppm y aumentar de
> ppm en > ppm hasta 4ue haya me6ora en la o.i(enacin*
S %l paso )nal es el de iniciar la o.i(enacin por mem,rana
e.tracorprea (%D"#'! si est disponi,le
-. .estete !e la /entilaci%n +ec(nica :
%l Destete de /%%/ puede empe3ar a las 2B h despu5s de la manio,ra de
reclutamiento alveolar inicial. /%%/ puede disminuirse 2 cm A
2
# cada 9 h
mientras /a#
2
$0i#
2
es G H22.
%n caso de no lo(rar /a#
2
$0i#
2
G H22 despu5s del reclutamiento
alveolar! /%%/ puede disminuirse 2 cm A
2
# cada 9 h si /a#
2
$0i#
2
es 0 % 1
4ue el da anterior.
Aparte del procedimiento de destete del /%%/ descrito anteriormente! el
resto del m5todo de destete es i(ual en la ARF y (rupos ARDSEet! y se
reali3a as:
/uede iniciarse ventilacin en /resin de soporte (/S' en pacientes alerta
con /%%/ 1 8B cm A
2
#.
Domience con /S de 82 cm A
2
# o menos para alcan3ar el volumen tidal
de @ ml$?( de peso corporal predicho. La /S se puede reducir de 2 a B cm
de A
2
# dos veces al da! siempre y cuando la -recuencia respiratoria sea
7 29 resp . min (y no haya otros si(nos de malestar'.
%n pacientes con si(nos de malestar (por e6em! a4uellos con = H2 resp .
min' se de,en considerar otras causas (como dolor o ansiedad' antes de
aumentar la /S.
Si se necesita /S ms de 8B cm de A
2
#! reanudar la ventilacin
controlada por volumen.
9. Destete de la &entilacin "ecnica:
De,en reali3arse evaluaciones diarias para intentar la prue,a de
respiracin espontnea! pre-erentemente durante la ma:ana.
Los criterios considerados para iniciar la prue,a de respiracin
espontnea! se muestran en la Fa,la si(uiente.
Se reali3ar la prue,a de ventilacin espontnea utili3ando el modo /S!
con /%%/ de > cm A2#! /S de > cm A
2
#! durante H2 min.
Los Driterios para el dia(nstico de -alla de la prue,a de respiracin
espontnea se presentan en la Fa,la posterior .
Tipo !e evaluaci%n , criterios para reali2ar una prue"a !e
respiraci%n espont(nea
&valuaci%n
cl3nica
+ejora !el proceso agu!o '4.RA , con!iciones asocia!as*
5ue con!uce a la intu"aci%n , la ventilaci%n ec(nica
%l paciente est alerta y cooperativo
%l dolor de pecho es controlado
Fos Adecuada (de moderada a alta -uer3a'
Ausencia de e.cesiva secrecin tra4ueo ,ron4uial
Eo si(nos de di)cultad respiratoria:
Aleteo nasal
;so de los m<sculos accesorios de la respiracin (tira6e
supraesternal y $ o intercostal'
"ovimientos parad6icos del tra. $ a,domen
+e!i!as
6"jetivas
&sta"ili!a! Respiratoria: o$igenaci%n
/%%/ 1 82 cm A
2
# /resin
Soporte 1 82 cm A
2
#
/a#2 $ 0i#
2
= 2>2 (considerar destete si =8>2' Sp#
2
G N2C
en 0i#
2
1 B2C
&sta"ili!a! respiratoria: 7unci%n
0rec Respir 1 H> respiraciones $ min. &olumen minuto 7
82 L $ min
0rec Respir $ volumen corriente (L' 7 82> respiraciones $ min $ L
Eo acidosis respiratoria si(ni)cativa (pA = 7.2>'
&sta"ili!a! car!iovascular
0recuencia cardiaca 7 8B2 lpm. /resin Arterial Sistlica G N2 y
7 8@2 mmA(
Sin dro(as vasoconstrictoras $ inotrpicas (o dosis ,a6as'
&sta"ili!a! neurol%gica
/aciente alerta y cooperativo O SAS B (acepta,le: paciente
li(eramente somnoliento (SAS H' li(eramente a(itado (SAS >''
Tipo !e &valuaci%n , 8riterios !e 9racaso en la )rue"a !e
Respiraci%n &spont(nea
&valuaci%n
8l3nica
Agitaci%n, ansie!a! e$cesiva o nivel !e conciencia !isinui!o
Dia-oresis a,undante
Dianosis
Si(nos de di)cultad respiratoria:
Aleteo Easal
;so de m<sculos respiratorios accesorios (tira6e supraesternal y
$ o intercostal'
"ovimientos parad6icos del tra. $ a,domen
+e!i!as
6"jetivas
Inesta"ili!a! respiratoria: o$igenaci%n
Sp# 7N2C
Inesta"ili!a! respiratoria: 7unci%n
0recuencia respiratoria 1 H> respirac $ min! o aumento 1 82
respirac $ min
0recuencia respiratoria $ volumen corriente (L' 7 82> respiracin $
min $ L
Si se miden (ases arteriales:
pA 77!2>* /aD#
2
G >2 mmA( o aumento G 9 mmA(
Inesta"ili!a! 8ar!iovascular
0recuencia Dardiaca G 8B2 ,pm
/resin arterial sistlica 7 N2 y G 8@2 mmA(
Aparicin de arritmias (por e6emplo! e.trasstoles ventriculares
-recuentes'
A.A)TA.6 )6R :&8T6R #&6; <64:I.6, 8=A#>=I&R +6.I9I8A8I6; &4
.&8I4I6; I;.I/I.=A#I?A.A