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ADRENOCORTICOIDES

La glndula suprarrenal funciona como dos rganos endocrinos,


1- La corteza, que secreta glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona)
y hormonas sexuales.
2- La mdula, interna, secreta catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina),
Los principales trastornos de la corteza suprarrenal se caracterizan por la secrecin en
ms o en menos de cada tipo de hormona:
- hipercortisolismo
- Insuficiencia suprarrenal
- hiperaldosteronismo
- hipoaldosteronismo
- exceso de andrgenos.
GENERALIDADES
Los esteroides producidos y liberados por las glndulas suprarrenales, tienen acciones
especiales.
As los glucocorticoides tienen efectos importantes en el metabolismo intermedio, con
su mximo representante el CORTISOL.
Los mineralocorticoides que tienen actividad netamente retenedora de sal,
representado por la ALDOSTERONA.
Y los esteroides que tienen actividad andrognica y/ o estrgena, cuyo representante
mximo es la DEHIDROEPIANDROSTERONA, constituyndose en precursores de
estrgenos y andrgenos dbiles, los estrgenos tiles luego de la menopausia o en
funciones ovricas diferentes.
CORTISOL.- GENERALIDADES
FARMACOCINTICA:
Es un glucocorticoide natural. Llamado tambin sustancia F.
Posee varios efectos fisiolgicos, como:
- Regulacin del metabolismo intermedio (glucosa: insulina-glucagn)
- Crecimiento
- Inmunidad



Se sintetiza a partir del colesterol.
Se secretan al da 10 a 20 mg.
Su secrecin est en relacin a pulsos irregulares de ACTH , siguiendo un ritmo
circadiano, alcanzando un mximo en las primeras horas de la maana y despus de
los alimentos.
Un 90% circula unida a la globulina. En el plasma, el cortisol est unido a las protenas
circulantes. La globulina transportadora de corticoesteroides(CBG), una globulina
sintetizada por el hgado, capta casi 90% de la hormona circulante bajo circunstancias
normales. El resto se encuentra libre (casi 5 a 10%) o con unin laxa a la albmina (casi
5%) y est disponible para ejercer su efecto sobre clulas efectoras.
La V.M. es de alrededor de 60 a 90 minutos. incrementndose por situaciones de
stress, hipotiroidismo o hepatopatia.
La mayor parte del cortisol se inactiva en el hgado.
1/3 del cortisol se excreta por la orina como metabolitos llamado 17
dihidroesteroides.
CORTISOL, MECANISMOS DE ACCIN:
Receptores ampliamente distribuidos.
Todos esos receptores interactan con los promotores de genes cuya transcripcin
regulan. En ausencia del ligando hormonal, los receptores de glucocorticoides son
principalmente citoplsmicos
en complejos oligomricos con las protenas de choque trmico (Hsp). Las ms
importantes son las dos molculas Hsp90, si bien participan otras protenas.
La hormona plasmtica libre y la que se encuentra en el liquido intersticial entra a las
clulas y se une al receptor e induce cambios conformacionales que permiten que se
disocie de las protenas de choque trmico.
MECANISMO DE ACCIN
El complejo de receptor unido al ligando se transporta en forma activa hacia el
ncleo, donde Interacta con el DNA y las protenas nucleares. Como homodimero se
une los elementos del receptor de glucorticoides (GRE) en los promotores de los genes
de respuesta. Los GRE estn constituidos por dos secuencias palindrmicas que se
unen al dimero receptor de hormonas.
Adems de unirse en los GRE, el receptor unido al ligando tambin forma complejos
con otros factores de transcripcin e influye en su funcionamiento, como API y NF-kB,
que actan sobre promotores que no contienen GRE para contrlbuir a la regulacin de
la transcripcin en sus genes correspondientes.
Esos factores de transcripcin tienen acciones amplias
sobre la regulacin de factores de crecimiento, citocinas proinflamatorias, etc.
Y en un alto grado median los efectos contra el crecimiento
y antiinflamatorios e inmunodepresores de los glucocurticoides.
Se han identificado dos genes del receptor de corticoesteroides, uno que codifica al
receptor de glucocorticoides usual y el otro que codifica al de mineralocorticoides.
El receptor de glucocorticoides est constituido por casi 800 AA y se puede dividir en
tres dominios funcionales (esquema)
Algunos de los efectos de los glucocorticoides se pueden atribuir a su unin a
receptores de aldosterona (AR). De hecho, en los AR se unen la aldosterona y el
cortisol con afinidad similar.
EFECTOS EN RGANOS
Los corticosteroides tienen efectos sobre casi todas las clulas, influyen en lpidos y
metabolismo de las protenas por equilibrio hidroelectroltico, funciones
cardiovasculares, msculo esqueltico, riones y sistema nervioso de casi todos los
tejidos y rganos.
Aunque muchos de los efectos de los glucocorticoides tienen relacin con la dosis y
se magnifican cuando se administran grandes cantidades para fines teraputicos
Tambin hay otros efectos llamados permisivos, sin los que muchas funciones
normales se tornan deficientes. Por ejemplo, la respuesta del msculo liso vascular y
bronquial a las catecolaminas disminuye en ausencia de cortisol y se restablece con
cantidades fisiolgicas de esos glucocorticoides.
De manera similar, las respuestas lipolticas de las clulas grasas a las catecolaminas,
ACTH y hormona de crecimiento, se atenan en ausencia de glucocorticoides.
EFECTOS METABOLICOS
Sus efectos estn en relacin con la dosis
Acta sobre carbohidratos, protenas y metabolismo de los lpidos.
-Estimula la gluconeognesis, desde los carbohidratos y desde los aminocidos del
catabolismo muscular, aumentando los valores de glucosa y entonces estimulan la
liberacin de insulina e inhiben la captura de glucosa por las clulas musculares(
perifricas)
- Estimulan la lipasa y por tanto la liplisis, sin embargo la gran secrecin de insulina
estimula la lipognesis; lo que ocasiona un aumento en los depsitos de lpidos
combinado con un aumento de cidos grasos en la circulacin.
EFECTOS CATABOLICOS Y ANTIANABOLICOS
An cuando los glucocorticoides estimulan la sntesis de protenas y de RNA en el
hgado, tienen efectos catablicos en el tejido linfoide y conjuntivo, msculos y piel.
Las cantidades mayores a las fisiolgicas originan disminucin de la masa muscular,
debilidad y adelgazamiento de la piel.
en huesos este efecto catablico, antianablico es la causa de osteoporosis.
En los nios limitan el crecimiento que puede contrarrestarse con altas dosis de
hormona del crecimiento.
EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS e INMUNOSUPRESORES.
- Los corticoides reducen en gran medida las manifestaciones de la inflamacin. Tiene
efecto sobre la concentracin, distribucin y funcin de los leucocitos: adems tienen
efectos supresivos en las citocinas inflamatorias, quimocinas, otros mediadores lpidos
y glucolpidos de la inflamacin.
Luego de una dosis, aunque sea baja de glucocorticoide de accin corta, la
concentracin circulante de los neutrfilos aumenta, los linfocitos(T y B), monocitos,
eosinfilos y basfilos en la circulacin disminuyen en cantidad, migrando estos hacia
el tejido linfoide.
Puede influir en la respuesta inflamatoria al reducir la sntesis de prostaglandinas,
leucotrienos, pueden reducir la accin de la cicloaxigenasa.
Tambin inhiben la migracin de los macrfagos tisulares, limitando su funcin para
fagocitar y matar los microorganismos
Esta disminucin de los macrfagos y linfocitos, condicionan menos formacin de
interleucina 12 e interfern alfa, inductores importantes de la actividad celular e
inmunidad celular. La produccin de anticuerpos puede reducirse con grandes dosis de
esteroides.
EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS E INMUNOSUPRESORES.
Los glucocorticoides generan vasoconstriccin aplicados directamente en la piel.,
disminuyen la permeabilidad capilar al reducir la histamina liberada por los basfilos y
clulas cebadas.
Algunas de las acciones antiinflamatorias de corticosteroides pueden provocar sus
efectos inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. Este efecto tambin se mide por
la sntesis de protenas, mientras que los corticosteroides inducen la sntesis de
transcortina y macrocortina-protenas que inhiben la sntesis de prostaglandinas
mediante la inhibicin de la fosfolipasa A2.
Las respuestas mediadas por clulas pueden ser inhibidas indirectamente inhibiendo la
produccin de ciertas citoquinas incluyendo interleucinas y factor de necrosis tumoral.
Los glucocorticoides ejercen efecto inmunosupresor. Inhiben las funciones de los
linfocitos: las respuestas de clulas B y T se suprime LA RELACIN ANTGENO-
ANTICUERPO, con el consiguiente deterioro de la inmunidad tanto humoral como
mvil.
OTROS EFECTOS:
La insuficiencia suprarrenal puede condicionar depresin siquitrica.
Cantidades aumentadas, inicialmente insomnio y euforia, luego depresin.
Pueden incrementar la presin intracraneal (seudotumor cerebral).
Administrados de manera crnica suprimen la liberacin hipofisiaria de ACTH, GH, TSH
y LH.
Dosis altas se relacionan con lceras ppticas, probablemente por la supresin de la
respuesta inmunitaria contra el Helicobacter Plori.
Promueve la redistribucin de grasa en el cuerpo con incremento de la grasa visceral,
facial, de nuca y supraclavicular.
Antagonizan el efecto de la vitamina D sobre la absorcin del calcio.
Influyen incrementando la cantidad de plaquetas y eritrocitos.
En ausencia de cantidades fisiolgicas de cortisol, se deteriora la funcin renal, sobre
todo la filtracin glomerular, aumentando la secrecin de hormona vasopresina,
desarrollndose incapacidad para excretar una carga de agua de manera normal.
Los glucocorticoides tienen efectos importantes sobre el desarrollo de los pulmones
fetales, los cambios estructurales y funcionales del pulmn incluyendo formacin del
factor tensioactivo se estimulan con los corticoides.
CORTICOIDES SINTTICOS
FARMACOCINTICA.-
A. Origen: Se sintetizan a partir del cido clico obtenido del ganado o sapogeninas de
esteroides vegetales.
B. Disposicin: Los corticoesteroides sintticos en la mayor parte de los casos se absorben
por completo y con rapidez cuando se administran por va oral. Se transportan y
metabolizan de manera similar a los esteroides endgenos, pero hay diferencias
importantes.
Las modificaciones de las molculas de glucocorticoides influyen en su afinidad por los
receptores de glucocorticoides y mineralocorticoides, as como en la unin a protenas,
estabilidad de la cadena lateral, tasas de eliminacin y productos metablicos.

FARMACODINMICA.-
Las acciones de los esteroides sintticos son similares a las del cortisol. Se unen a los
receptores intracelulares especlficos protenicos y producen los mismos efectos, pero
tienen diferentes razones de potencia de glucocorticoides y mineralocorticoides.
FARMACOLOGA CLNICA DE CORTICOSTEROIDES
A- DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES SUPRARRENALES
Insuficiencia suprarrenocortical
a) Crnica (enfermedad de Addlson) . se manifiesta por debilidad, fatiga, disminucin de peso,
hipotensin, hiperpigmentacin e incapacidad de mantener la glucemia en ayuno en cifras
normales. En estos pacientes, los estmulos menores de tipo nocivo, traumtico e infeccioso,
pueden producir insuficiencia suprarrenal aguda con estado de choque e incluso la muerte.
En la insuficiencia suprarrenal primaria deben administrarse 20 a 30 mg de
hidrocortisona al da, con cantidades crecientes durante los periodos de tensin.
Asociar a hormona retenedera de sal fludrocortisona
b. Aguda. En sospecha, se debe dar grandes cantidades de hidrocortisona parenteral, adems
de la correccin de anomalas de lquidos y electrlitos y correccin de los factores
precipitantes.
Se administra succinato o fosfato sdico de hidrocortisona 100 mg por va EV cada 8 h
hasta que el paciente est estable. Despus se disminuye gradualmente la dosis y se
alcanza la de mantenimiento en cinco das. La administracin de una hormona para
retener sal se inicia cuando la dosis total de hidrocortisona se ha disminuido a 50
mg/da.
Hiperfuncin:
Sndrome de Cushing.- suele ser consecuencia de hiperplasia suprarrenal bilateral secundaria a
un adenoma hipofisario secretor de ACTH (enfermedad de Cushing), pero en ocasiones se
debe a tumores o hiperplasia nodular de la glndula suprarrenal o a la produccin de ACTH por
otros tumores. Este trastorno se trata por ablacin quirrgica del tumor, radiacin del tumor
hipofisario o reseccin de una o ambas glndulas suprarrenales.
FARMACOLOGA CLINICA DE CORTICOSTEROIDES
Uso de los glucocorticoides para fines diagnsticos.
Se usa la prueba de supresin con dexametasona para el diagnstico del sndrome de
Cushing y tambin se ha utilizado en el diagnstico diferencial de estados psiquitricos
de depresin.
Como prueba de deteccin, se administra 1 mg de dexametasona por va oral a las 11
a.m. Y se obtiene una muestra plasmtica en la maana siguiente. En individuos
normales, la concentracin matutina de cortisol suele ser menor de 3 microg/100mI,
en tanto en el sndrome de Cushing la cifra correspondiente suele ser mayor de 5
microg/100 mI.
Maduracin pulmonar del feto.-
si se prev el parto antes de las 34 semanas de la gestacin, suele utilizarse
betametasona intramuscular antes de las 34 semanas,12 mg seguidos por una dosis
adicional de 12 mg entre 18 y 24 h despus. Se elige la betametasona porque la unin
a protenas maternas y el metabolismo placentario de este corticoesteroide son
menores que los del cortisol, lo que permite un mayor transporte a travs de la
placenta hacia el feto.
OTROS USOS DE GLUCOCORTICOIDES
Corticoides sintticos
PUESTO QUE LOS CORTICOESTEROIDES NO SUELEN SER CURATIVOS, EL PROCESO
PATOLGICO AVANZAR MIENTRAS SE SUPRIMEN LAS MANIFESTACIONES CLNICAS.
POR TANTO, EL TRATAMIENTO CRNICO DEBERA HACERSE CON MUCHO CUIDADO Y
SLO CUANDO LA GRAVEDAD DEL PROCESO PATOLGICO ES INDICACIN PARA SU
USO Y SE HAN AGOTADO LAS MEDIDAS MENOS PELIGROSAS.
En general, debera intentarse controlar la enfermedad utilizando
glucocorticoides de potencia media a intermedia. Como prednisona y prednisolona as como
posibles medidas auxiliares para mantener las dosis bajas. Cuando es factible, debera usarse
el tratamiento en das alternos.
El tratamiento no debera disminuir o interrumpirse de manera abrupta.
CORTICOIDES SINTTICOS
TOXICIDAD
Los efectos adversos son resultado de sus acciones hormonales.
- --Sndrome de Cushing iatrognico., por uso de hidrocortisona por ms de 2 semanas.
En usos breves - menos de 2 semanas- es raro observar efectos adversos.
- Ulcera pptica.
- Enfermedades bacterianas, micticas enmascaradas.
- miopata severa.
- psicosis aguda.
- Los de accin intermedia estn en relacin a cataratas, depresin.
- Aumento de la presin intraocular, hipertensin endocraneal.
- Retardo en el crecimiento de los nios, ms con los sintticos.
- Hipopotasemia, retencin de lquidos, hipertensin.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Observar el desarrollo de:
hiperglicemia
Glucosuria
retencin de sodio con edema e hipertensin,
Hipopotasemia
lcera pptica
osteoporosis
e infecciones ocultas.
Deben usarse con cuidado o no usarse en pacientes con lcera pptica, cardiopata, o
hipertensin con insuficiencia cardiaca. Ciertas infecciones como TBC, varicela,
diabetes, glaucoma, osteoporosis, cuadros sicticos.
No aplicar vacunas mientras se usa corticoide.
Seleccin de un frmaco y programacin de dosis
Para determinar el esquema de dosificacin a usar, se debe considerar la gravedad de
la enfermedad, la cantidad de frmaco que posiblemente se requiera para obtener el
efecto deseado y la duracin del tratamiento.
Seleccin de un frmaco y programacin de dosis
Uso de corticoesteroides para el tratamiento de trastornos inflamatorios o alrgicos,
dosis pequeas varias veces al da o una forma parenteral de absorcin lenta.
Los trastornos autoinmunitarios graves que afectan a los rganos vitales deben
tratarse de manera intensiva y el tratamiento subptimo es tan peligroso como el
tratamiento excesivo. Para disminuir al mnimo el depsito de complejos inmunitarios
y la infiltracin con leucocitos y macrfagos se requiere un inicio con
1 mglkglda de prednisona, dosis que se mantiene hasta que hay respuesta de las
manifestaciones graves posterior a lo cual se puede disminuir en forma gradual.
Seleccin de un frmaco y programacin de dosis
Cuando se requieren grandes dosis durante periodos prolongados, puede intentarse la
administracin de compuesto en das alternos despus de que se logra el control.
Cuando se utilizan de esta manera, a veces se puede administrar muy grandes
cantidades (p. ej. 100 mg de prednisona) con menos efectos adversos notorios,
porque hay un periodo de recuperacin entre cada dosis. Se puede hacer la transicin
a un esquema de das alternos despus de que el proceso patolgico est bajo control.
Cuando se selecciona para uso a dosis grandes, es aconsejable uno sinttico de accin
media o intermedia con poco efecto mineralocorticoide. De ser posible debera
administrarse como dosis nica matinal.
Formas de dosificacin especiales
El tratamiento local, como aquel con preparados tpicos para:
enfermedades cutneas,
las formas oftalmicas para el ojo,
las inyecciones intraarticulares para las enfermedades de las articulaciones,
los esteroides inhalados para el asma y
las enemas de hidrocortisona para la colitis ulcerativa,
proveen un medio de administracin de grandes cantidades de esteroides al tejido enfermo
con menos efectos secundarios sistmicos.
El dipropionato de beclometasona y otros glucocorticoides, sobre todo budesonida.
flunisolida y furoato de mometasona, administrados como aerosoles, han tenido
utilidad extrema en el tratamiento del asma
Formas de dosificacin especiales
El dipropionato de beclometasona, el acetnido de triamcinolona, budesonida, la
flunisolida y el furoato de mometasona se encuentran disponibles para nebulizacin
nasal para el tratamiento tpico de la rinitis alrgica, son eficaces en dosis 1 a 2
nebulizaciones cada 6, 8 o 12 h)
que en la mayoria de los pacientes produce concentraciones plasmticas que son muy bajas
para influir en la funcin suprarrenal o tener cualquier otro efecto sistmico.
Los corticoesteroides incorporados en ungentos, cremas, lociones y aerosoles se usan
ampliamente en dermatologa.
MINERALOCORTICOIDES
ALDOSTERONA, DESOXICORTICOSTERONA,
FLUDROCORTISONA
El ms importante en el funcionamiento humano es la aldosterona, aunque tambin
sintetizamos desoxicorticosterona.
La fludrocortisona(sinttica) es la ms usada.

Aldosterona
Generalidades.-
Sintetizada en la porcin glomerular de la corteza suprarrenal.
La regulacin de la secrecin est sujeta a varios factores:
- ACTH, con influencia moderada, sin la ACTH las cantidades de aldosterona disminuyen a la
mitad.
Su secrecin tambin esta regulada por la angiotensina.
Y se ha visto tambin independencia de secrecin del cortisol.
Efectos fisiolgicos y farmacolgicos.-
- Favorece la resorcin de sodio en la porcin del tbulo contorneado distal y de los tbulos
colectores corticales, acoplado a la excrecin de potasio e hidrogeniones.
- Aumentan tambin la resorcin de sodio en el sudor, las glndulas salivales, mucosa
gastrointestinal, membranas celulares en general.

Aldosterona
Las cifras excesivas de aldosterona producidas por tumores o sobredosificacin de
mineralocorticoides sintticos llevan a la hipopotasiemia, alcalosis metablica y un
aumento del volumen plasmtico, as como a la hipertensin.
Acta por unin a sus receptores en el citoplasma de clulas efectoras, este complejo
frmaco- receptor activa una serie de procesos similares a los de los glucocorticoides.
Estos receptores presentes en el lquido extracelular son ocupados tambin por
cortisol.
Metabolismo.-
En condiciones habituales se secretan 100 - 200 microgramos/da. vida media 15-20
minutos(inyectada en cantidades mnimas). Se elimina una parte como
tetrahidroaldosterona conjugada y otra en forma libre o como glucornido.

Aldosterona
Desoxicorticosterona(DOC)
La DOC, sirve tambin como precursora de aldosterona. Vida media (inyectado) 70
minutos.
Su secrecin es dependiente de la ACTH. Una dieta baja en sales no aumenta su
secrecin, la que aumenta ante carcinoma suprarrenocortical y la hiperplasia
suprarrenocortical congnita.
Fludrocortisona
Sinttico con accin mineralocorticoide y glucocorticoide. Usada en insuficiencia
suprarrenocortical, a dosis de 0,1 mg 2 a 7 veces por semana, tiene una potente
accin retenedora de sal.
Estas dosis son insuficientes para acciones antiinflamatorias y contra el crecimiento.
MINERALOCORTICOIDES
ANDROGENOS SUPRARRENALES
Generalidades.-
La dihidroepiandrosterona DHEA es la mayoritariamente formada por las glndulas
suprarrenales, tambin aunque en cantidades pequeas la androstenediona y
testosterona.; se sabe que no influyen mayormente en los cambios puberales.
Se cree que estos se transformaran en la periferie en andrgenos ms potentes o
estrgenos y su interaccin con receptores de andrgenos y estrgenos.
Se comprob mejora en pacientes con lupus eritematoso sistmico y como sustitucin
en insuficiencia suprarrenal. Tambin se la us como abuso de los deportistas.

ANTAGONISTAS DE LOS AGENTES SUPRARRENOCORTICALES
INHIBIDORES DE LA SNTESIS Y ANTAGONISTAS de GLUCOCORTICOIDES
Los inhibidores actan en diferentes pasos de la sntesis.
Los antagonistas actan en relacin al receptor.
AMINOGLUTETIMIDA.-
Inhibidor de la sntesis. Impide la transformacin del colesterol a pregnenolona. Usada
en S. Cushing. Y causa una disminucin de la
sntesis de los esteroides con actividad hormonal. Se ha usado
en combinacin con dexametasona o hidrocortisona para disminuir
o eliminar la produccin de estrgenos en pacientes con carcinoma mamario.
KETOKONAZOL.-
Impide la formacin de glucocorticoides mediante el bloqueo enzimtico por
competividad con enzimas P450, en la transformacin del colesterol. Usada en S.
Cushing de 200 a 1200 mg, es hepatotxica.

ANTAGONISTAS DE LOS AGENTES SUPRARRENOCORTICALES
Metirapona.- Impide el ltimo paso en la conversin del cortisol. Es el nico medicamento de
inhibicin suprarrenal que se puede usar en embarazadas con S. de Cushing. Presenta
retencin de sal y agua e hirsutismo
Trilostano
Abiraterona
MIfepristona.- RU-486.- Es antagonista farmacolgico del receptor de esteroides. Tiene
adems fuerte actividad contra los progestgenos (por unin a los receptores de progesterona,
se lo us como contraceptivo y abortivo. Es alternativa de tratamiento e hiperfuncin
inoperable de ACTH
Mitotano.- tiene accin citotxica en clulas de la corteza suprarrenal (insecticida DDT), en
carcinoma suprarrenal. Toxicidad: diarrea, nauseas, vmito, depresin, somnolencia y
exantemas. Retirado de EEUU.

ANTAGONISTAS DE MINERALOCORTICOIDES

Espironolactona:
Inicio de accin lento, su accin contina 2 a 3 das luego de interrumpir su
administracin.
Usada en hiperaldosteronismo y en adenoma.
En pacientes con hipertensin e hipopotasemia. Tambin es antagonista de
andrgenos por lo que se usa en hirsutismo femenino.
Usada como diurtico en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Los efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, arritmias cardiacas, anomalas
mestruales, ginecomastia, sedacin, cefalea trastornos gastrointestinales y exantemas.
En hiperaldosterismo primario, dosis de 50 a 100 mg. 400-500 mg para reposicin de
potasio. 50 a 200 mg para tratamento del vello facial en hirsutismo.
Eplerenona.-
Drospirenona.-

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