Laringitis

Definicin

Enfermedad respiratoria aguda de origen viral caracterizada por estridor, tos perruna y
disfona, que se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la poblacin.
Usualmente es precedida por coriza y slo un porcentaje presenta fiebre. En la literatura
anglosajona se utilizan otros nombres para denominar esta enfermedad viral: croup o
laringotraqueobronquitis (LTB).


Etiologa

La infeccin por virus parainfluenza 1-3 (ms frecuente), Influenza, VRS y otros producen
inflamacin del espacio subgltico con obstruccin de grado variable que explica la
aparicin de sntomas y signos clnicos caractersticos.


Edad
La edad de presentacin oscila entre los 6 meses y 5 aos (promedio 18 meses)

Cuadro clnico

Se inicia con coriza, tos y sbitamente (habitualmente durante la noche) la tos se
intensifica y hace de intensidad y tonalidad alta (tos perruna), aparece disfona o afona y
estridor larngeo (ruido inspiratorio que produce el aire a su entrada) y progresivamente
ocurre retraccin supraesternal y supraclavicular. En general no hay fiebre o esta es
moderada. En algunos casos la enfermedad progresa y puede aparecer palidez y finalmente
fatiga respiratoria o paro cardiorespiratorio sino hay tratamiento.


Gravedad

Se describen dos escalas de severidad para evaluacin clnica. La de escala de Downes
ms conocida en nuestro medio, sin embargo es la escala de Westley la ms difundida en
publicaciones del tema y por tanto la recomendada a nivel internacional para uso en
investigacin.
Escala de Downes
Grado I -Leve : estridor al llanto o actividad, ausencia de retraccin.
Grado II -Moderado: estridor inspiratorio en reposo, retracciones supra esternal e
intercostal en reposo, pero sin agitacin.
Grado III -Severo: gran estridor inspiratorio o bifsico con marcada retraccin supra
esternal, intercostal y agitacin. Signos de dificultad respiratoria.
Grado IV -Falla respiratoria inminente: tos dbil, presencia de alteracin en nivel de
conciencia, signos de hipoxemia.



Escala de Westley
Estridor Entrada de Aire:
0 = ausente 0 = normal
1 = en reposo, audible con
estetoscopio
1 = disminuida, pero audible
2 = en reposo, audible sin
estetoscopio
2 = muy disminuida, poco audible

Retraccin: Cianosis ( sat O2 < 92% con FiO2 0.21):
0 = ausente 0 = ausente
1 = retraccin leve 4 = con la agitacin
2 = retraccin moderada 5 = en reposo
3 = retraccin severa

Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o ms
Signos de hipoxemia:
Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria.
Palidez intensa y/o cianosis.
Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora
clnica.
Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin.
Sntomas y signos de falla respiratoria inminente:
Incapacidad de llorar o hablar.
Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.
Ausencia de entrada de aire.
Movimiento paradojal del trax.
Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin.
Otros.

Tratamiento de Laringitis Obstructiva en la Unidad de Urgencia

Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC)

Evaluacin de la severidad

Utilizar la escala de Downes, Westley y actuar de acuerdo a algoritmo. Considere
diagnstico diferencial ante presentacin en edad inhabitual, perodo del ao no
concordante, historia de compromiso brusco respiratorio, signos de dificultad respiratoria
severa o salivacin (ver diagnstico diferencial). Si el paciente no necesita inmediata

intervencin intentar continuar en una posicin cmoda, con sus padres y no solicitar
exmenes en este momento.

Oxgeno

Slo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener SaO2 > 92% o ante la
presencia de dificultad respiratoria marcada (Recomendacin nivel D).

Adrenalina

Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringitis
obstructiva viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas
(Recomendacin nivel A). La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la
forma racmica si se ocupan dosis equimolares, las que son 10 veces la dosis unitaria de
racmica (Recomendaci nivel B). A su vez la frecuencia de efectos adversos es similar.
No se debera usar por horario sino que segn respuesta clnica. Monitorizar efectos
adversos. Nebulizar por un mximo de 10 minutos con 6-8 litros/minuto de flujo de aire u
oxgeno.
Adrenalina racmica al 2.25% = 22.5 mg de (L + D adrenalina) /ml = 11.25 mg
L-adrenalina/ml
Adrenalina comn (1/1000) = 1mg L-adrenalina/ml
Por tanto: 0.5 ml adrenalina racmica 5 ml adrenalina comn (5 ampollas).
Corticoesteroides
Son terapia estndar de la laringitis obstructiva. Lo anterior se sustenta en ms de 20
trabajos, diferentes meta-anlisis y una revisin Cochrane recientemente publicada. Los
corticoesteroides han demostrado mejora clnica durante las siguientes 6 horas a su
administracin, disminuyen la necesidad de uso de adrenalina, disminuyen el nmero y
duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y la
duracin de sta asi como nuevas consultas en servicio de urgencia (NNT=17)
(Recomendacin nivel A). El corticoesteroide ms recomendado es la Dexametasona en
dosis nica de 0.6 mg/Kg., pero hay estudios randomizados que han demostrado similar
utilidad con dosis ms bajas (0.15- 0.3 mg/kg), aunque con bajo nmero de pacientes.
Tanto su uso oral como intramuscular son igualmente efectivos (Recomendacin nivel A),
aunque se prefiere su administracin oral por su facilidad de administracin, a menos que
exista intolerancia por esta va.

La Dexametasona oral es difcil de obtener en nuestro medio por lo que se recomienda
administrar la ampolla (formulacin endovenosa) por va oral. La Betametasona presenta
un perfil farmacolgico igual en potencia y duracin de accin por lo que se podra
sustituir en dosis equimolares. La Betametasona est disponible en formulacin oral (0.5
mg/ml) . La dosis es 0.15-0,3mg/kg, aunque hasta la fecha no existen estudios suficientes
que muestren su utilidad, la que tericamente debera ser similar. Tambin se puede
utilizar Prednisona (1mg/kg/da) x 2-3 das (Recomendacin nivel D).

La budesonida en su forma de nebulizacin no est disponible en Chile aunque se
recomienda en varios pases anglosajones para el croup moderado (Recomendacin nivel
A).

Otras terapias

Anti-inflamatorios no esteroidales: su uso no est avalado en la literatura como
tratamineto de laringitis obstructiva (Recomendacin nivel D). Slo estn recomendados
para tratamiento sintomtico de la fiebre.

Antitusivos, descongestionantes o antibiticos no tienen utilidad (Recomendacin nivel
D).

Criterios de alta del servicio de urgencia
Ausencia de sntomas importantes (estridor en reposo o retraccin) luego de la terapia.
Observacin mnima de 2 horas luego de nebulizacin con adrenalina.

Criterios de hospitalizacin
Absolutas
- Persistencia o recurrencia de sntomas respiratorios (estridor y retraccin en reposo) en
las dos horas despus de la terapia (adrenalina y corticoesteroide)
- Presentacin grave (Puntaje III-IV) al ingreso al servicio de urgencia.

Relativas
- Acceso a centro asistencial (por lejana o por falta de medio de transporte).
- Sin posibilidad de control clnico.
- Ansiedad de sus cuidadores.
- Visitas repetidas al servicio de urgencia en ltimas 24 horas.
- Presentacin clnica atpica o por sospecha de diagnstico alternativo.

Tratamiento de laringitis obstructiva en hospitalizados
- Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC): Evaluacin de la severidad en forma
frecuente. Considere diagnstico diferencial ante presentacin clnica inhabitual.

- Hidratacin: Favorecer alimentacin e hidratacin oral. El uso de fluidos intravenosos
slo est recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia
oral a lquidos (Recomendacin nivel D).

- Oxgeno: Se reserva para aquellos pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria
marcada (Recomendacin nivel D). Mantener SaO2 > 92%. En estos casos es importante
considerar monitorizacin en unidad de cuidado crtico y descartar otras posibilidades de
hipoxemia.

- Adrenalina: Se recomienda el uso de adrenalina racmica (Recomendacin nivel A)
que desde el inicio ha sido el standard en Estados Unidos- y si no se dispone de ella puede
usarse adrenalina corriente, sin embargo el estudio clsico que demuestra su utilidad, no
cont con una cantidad adecuada de pacientes y no existen hasta la fecha estudios de
adecuada metodologa que comparen L-adrenalina versus racmica, aunque en muchos
otros pases, incluyendo el nuestro, se usa con muy buenos resultados (Recomendacin
nivel D). No utilizar por horario sino que segn respuesta clnica. Monitorizar efectos
adversos, que en general son raros y bsicamente taquicardia y palidez.

- Corticoesteroides: Slo si el paciente no ha recibido la dosis adecuada en la unidad de
urgencia se recomienda administrar Dexametasona en dosis nica de 0.6 mg/Kg
(Recomendacin nivel A). Se puede considerar repetir de acuerdo a la persistencia de los
sntomas (Recomendacin nivel D).

- Mezcla de Helio y Oxgeno (Heliox): Puede disminuir el flujo turbulento y disminuir el
trabajo respiratorio. Se debe utilizar solo en unidades que tengan experiencia, dispongan
de este gas y tengan experiencia en el tratamiento de va area crtica. Su utilidad es
similar a la de la adrenalina, y actualmente se est desarrollando una revisin sistemtica
al respecto (Colaboracin Cochrane). No se recomienda su uso rutinario.

- Otras terapias: El uso de aire hmedo no ha mostrado mejora de outcome por lo que no
se recomienda. (Recomendacin nivel A). El aire fro slo ha mostrado utilidad en
estudios con animales y no se han realizado stos en humanos, por lo que se recomienda
en la literatura su uso segn criterio del clnico (Recomendacin nivel D).

- Exmenes: Se recomienda solicitar identificacin etiolgica solo si la sospecha de
diagnstico alternativo es importante.

Evaluacin de la va area es perentoria ante las siguientes condiciones:

- Sospecha de cuerpo extrao (estridor de inicio brusco o sndrome de penetracin).
- Estridor persistente en reposo ms de 48-72 horas posterior al ingreso al hospital.
- Estridor de mas de 12 horas post extubacin ( en aquellos que fueron intubados)
- Dismorfia craneofacial evidente al examen fsico.
- Edad de presentacin inhabitual (< 6 meses o > 6 aos).
- Falta de respuesta al tratamiento mdico.

Complicaciones
Necesidad de intubacin (< 1% de los pacientes hospitalizados).
Traquetis bacteriana (puede complicar y agravar un cuadro inicial).
Paro cardiorrespiratorio (puede ocurrir en pacientes no adecuadamente
monitorizados).
Neumona (poco frecuente).

Criterios de alta
Ausencia de sntomas importantes (estridor o retraccin).
Perodo de 12 horas sin necesidad de nebulizacin con adrenalina.
Padres en condiciones de volver a control en caso de deterioro clnico.

Indicaciones al alta
Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de aire fro,
antipirticos segn necesidad y evitar sobre abrigo (entregar instructivo ad-hoc).
Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control
en pediatra en aquellos pacientes con estridor moderado o de evolucin
prolongada.
Derivacin al especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de
condicin de base (malformacin congnita, etc.) o recurrencia (croup
espasmdico).

Seguimiento
No es necesario el seguimiento en cuadros leves o moderados de evolucin rpida.
Control una semana luego del alta del hospital en aquellos pacientes con estridor
de evolucin prolongada (> 1 semana).
Control con el especialista en enfermedades respiratorias en aquellos con episodio
grave, atpico o que requiri estudio endoscpico durante la hospitalizacin.