Servicio de Obstetricia y Ginecologa Seminario

Esther Ruiz Snchez

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Fecha: 23 de Mayo de 2012
Seminario de embarazo, parto y puerperio normal.



PARTO INSTRUMENTAL Y CESREA. INDICACIONES, TECNICAS Y
COMPLICACIONES. IMPLIACIONES DE LA GESTACIN Y EL TRABAJO
DE PARTO EN LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO.


VENTOSA
El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentacin,
existiendo modelos metlicos y copas blandas o flexibles, en ambos casos
unidas a un sistema de succin y un elemento tractor. La insercin del tubo de
vaco en la copa metlica puede ser central o no. En los modelos flexibles, el
tubo de vaco y el tractor quedan integrados centralmente en la copa. El tubo
de vaco une la campana con el sistema de succin, que en cualquier caso
estar dotado de un manmetro para permitir el control continuo de la presin
realizada.
Las campanas flexibles causan menos abrasin pero permiten ejercer
menos traccin, por lo que se producen ms desprendimientos de la campana
y ms fracasos de parto vaginal que con las copas rgidas, especialmente en
posiciones posteriores, transversas, con caput marcado o con cierto grado de
deflexin.
Para su aplicacin es necesario que nos encontremos ante una
presentacin ceflica, membranas rotas, punto gua en III plano de Hodge,
dilatacin completa o casi completa y posibilidad de cesrea urgente.
Las indicaciones de ventosa son:
Segunda fase del parto prolongada.
Acortar la segunda fase del parto en presencia de enfermedad materna
que
contraindique los esfuerzos del expulsivo.
Patologa neuromuscular que imposibilite la prctica de pujos.
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Esfuerzos voluntarios inadecuados o agotamiento materno
Cicatriz uterina.
Riesgo de prdida del bienestar fetal.
Las contraindicaciones absolutas son:
Desproporcin cfalo-plvica.
Hidrocefalia y procesos desmineralizantes seos fetales.
Presentacin de cara o frente.
Trastorno de la coagulacin fetal, activo o sospechado.

Las contraindicaciones relativas son:
Prematuridad, especialmente cuando la edad gestacional es <34 semanas.
Traumatismos previos en el cuero cabelludo fetal (tomas de muestras
sanguneas o colocacin de electrodos), que podran producir sangrado fetal.
En la prctica clnica, no ha demostrado aumentar las complicaciones
neonatales.
Sospecha de macrosoma que condiciona un aumento del riesgo de distocia
de hombros lo que debe obligar a aumentar la cautela.
Para su aplicacin no es necesaria anestesia. Adems la necesidad de
episiotoma es la misma que en un parto eutcico. Se aplicar la cazoleta de
mayor tamao posible. Con una mano se deprime la horquilla vulvar, mientras
que con la otra, la campana se introduce en sentido oblicuo hasta alcanzar el
polo ceflico. En este momento se gira para apoyarla sobre la presentacin
fetal.
Se aplica la copa en la sutura sagital, tan cerca del occipucio como sea
posible, para facilitar la flexin de la columna cervical fetal. Seguidamente se
comprueba la ausencia de interposicin de tejidos blandos y se fija la campana
con un vaco de 0,2 Kg/cm2 y se vuelve a revisar cuidadosamente la aplicacin
para descartar atrapamiento de tejidos maternos. A partir de este momento se
procede a aumentar el vaco, lo que se llevar a cabo a un ritmo de 0,1 Kg/cm2
cada 1-2 minutos, aunque si se requiere puede hacerse de forma ms rpida.
La eficacia de la accin tractora depende del grado de adherencia de la
campana al cuero cabelludo, lo que se logra mediante la creacin de un tumor
de parto artificial que rellena la cazoleta al producirse la presin negativa en
sta. Por lo tanto, la fuerza de traccin es proporcional al grado de vaco, no
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siendo eficaz hasta alcanzar 0,6 Kg/cm2, y en cualquier caso no debe
sobrepasar los 0,8 Kg/cm2, para evitar traumatismos fetales. Alcanzado el
vaco necesario, se procede a realizar tracciones simultneas con las
contracciones o los pujos maternos, efectundose stas perpendicularmente a
la superficie de la copa y siguiendo la direccin del eje del canal del parto y en
direccin de la fontanela mayor para facilitar la flexin de la cabeza fetal. Con
una mano se realiza la traccin, mientras que la mano opuesta se apoya sobre
el borde de la cazoleta para disminuir los desplazamientos de la misma y
controlar continuamente su posicin y el descenso de la presentacin. Entre
contracciones puede interrumpirse la traccin, mantenerse sostenidamente o
disminuir el vaco en el perodo intercontrctil, para aumentar nuevamente la
presin negativa en el momento de reiniciar la traccin. No existe evidencia de
que alguno de estos procedimientos disminuya la morbilidad materna o fetal.
Cuando la presentacin alcanza a dilatar la vulva, se cambia la direccin
de traccin, inicialmente hacia la horizontal y posteriormente dirigiendo el eje
de traccin hacia arriba con lo que se consigue la deflexin de la cabeza y su
desprendimiento. Una vez conseguido ste, se retira la cazoleta tras reducir el
vaco lentamente.
Se recomienda desistir si no se consigue el parto tras 15-20 minutos de
traccin, o bien no se consigue el desprendimiento del polo ceflico tras 7-8
tracciones o si han ocurrido dos deslizamientos de la campana. En cualquier
caso, la falta de pruebas rpidas y tempranas de mejora eficaz en la evolucin
del parto debe dar lugar a la eleccin de un mtodo alternativo para el
nacimiento.
Los fracasos de aplicacin se producen por defectos en el aparato, en el
montaje o por una tcnica incorrecta:
realizacin de un vaco inadecuadamente bajo o demasiado rpido.
interposicin de partes blandas.
traccin no axial.
traccin demasiado fuerte.
indicacin errnea
En cuanto a las complicaciones, la aplicacin de la ventosa obsttrica
produce complicaciones maternas con poca frecuencia. Da lugar a menos
laceraciones vaginales y perineales que el frceps. Aunque en opinin de
algunos autores la frecuencia de complicaciones maternas con dicho
instrumento es similar a la de los partos espontneos, se han descrito
alteraciones del esfnter anal y desgarros vaginales o cervicales secundarios al
desarrollo del parto o al atrapamiento de partes blandas con la campana.
Respecto a las complicaciones fetales, stas estn directamente
relacionada con las condiciones en las que se aplique, siendo el factor ms
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directamente relacionado con la morbilidad, la duracin de la traccin. Se han
asociado al uso de la ventosa obsttrica lesiones del cuero cabelludo,
hemorragia retiniana, cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia
intracraneal e hiperbilirrubinemia.
ESPATULAS DE THIERRY
Cada esptula consiste en un mango o empuadura y la esptula propiamente
dicha. La parte externa del mango est diseada para contactar con la palma de la mano,
el borde superior con el dedo pulgar y las cuatro escotaduras del borde inferior se
destinan para los cuatro dedos restantes, aunque Thierry recomendaba introducir en
ellas el ndice y el medio.
La curvadura pelviana es muy poco marcada, lo que limita su aplicacin a slo
las partes bajas de la excavacin. La curvadura ceflica que es de mayor radio, se aplica
a la cara del feto, pero slo en su mitad distal porque la mitad proximal de la esptula,
que es de menor radio, se separa del crneo. Adems, por fuera, separa los tejidos
maternos. En estos dos aspectos las diferencias con el frceps son sustanciales.
Para su aplicacin es necesario que las membranas estn rotas, el cuello est
totalmente dilatado y la cabeza est encajada.
No existe unanimidad en cuanto a las indicaciones entre los obstetras que las
utilizan, variando desde aquellos que las encuentran ideales en todos los casos en los
que se indica el frceps, hasta los que piensan que no es un instrumento adecuado en las
posiciones transversas y en las distocias por mala actitud de la cabeza fetal. Existe
acuerdo general en que parece ser el instrumento ideal en los pretrminos.
Para la aplicacin de las esptulas es deseable la administracin de anestesia
epidural. Se aplican de forma similar a las ramas del frceps. Con las esptulas siempre
paralelas, cogidas independientemente con las manos del operador, en el momento de la
contraccin uterina se realiza una ligera traccin, combinada con una mnima
separacin de los mangos, proporcionando as un empuje a la presentacin desde arriba
y "eliminando" los obstculos encontrados abajo. Cuanta ms fuerza se hace, ms se
separan las esptulas del crneo, por lo que no lo comprimen, sino que se separan de la
cabeza dilatando el canal del parto. La direccin que se debe ejecutar en la traccin es la
del eje plvico. El operador nota que trabaja sobre un polo "libre" y no sobre una cabeza
"aprisionada" entre las cucharas como ocurre con el frceps, teniendo la sensacin de
que la cabeza cae en el perin no porque se la haya traccionado sino por haber
movilizado los obstculos del canal del parto. Si es necesaria, es aconsejable realizar la
episiotoma cuando la cabeza se encuentre cerca del suelo perineal, muy distendido por
las esptulas.
En cuanto a la morbilidad fetal, en amplias revisiones se describen escasas
lesiones que casi siempre son eritemas cutneos o mnimas alteraciones de la piel. En el
caso de la madre, los desgarros del canal del parto son ms frecuentes que en el parto
espontneo y que con la ventosa. Cuando aparecen problemas, suelen ser debidos a
rotaciones forzadas. Por ello la aplicacin y las maniobras para la rotacin y el descenso
deben hacerse con delicadeza y suavidad, la episiotoma (si se precisa) con la cabeza
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cerca del perin, el desprendimiento muy lento y ambas esptulas deben retirarse lo
antes posible.
FORCEPS
Antes de iniciar la aplicacin de las ramas del frceps debemos comprobar la
historia clnica y el partograma, buscando datos que contraindiquen su aplicacin o que
por el contrario, nos reafirmen en su indicacin. En ocasiones, una detenida exploracin
abdominal nos informar del tamao fetal y del grado de introduccin y acomodacin
del polo ceflico dentro de la pelvis menor. A continuacin realizaremos una
exploracin vaginal para determinar el plano de la presentacin y su posicin.
Finalmente se realiza la presentacin del frceps, que consiste en colocarlo en relacin
con el perin de la madre, en la misma posicin en que quedar una vez aplicado en
funcin de las diferentes posiciones del polo ceflico fetal. Este ltimo acto ayudar al
gineclogo a realizar una composicin espacial del frceps una vez aplicado, facilitando
la comprensin de las maniobras a realizar.
Tcnica:
Primero se introduce la rama izquierda. Con la mano del mismo lado se sujeta el
mango, mientras que con la derecha se sostiene la cuchara. Al iniciar la aplicacin de la
rama, el mango se encuentra vertical al abdomen materno, la porcin interna de la
cuchara, la cncava, dirigida hacia el polo ceflico y la porcin externa de la cuchara, la
convexa, hacia el gineclogo. Se introduce la rama izquierda en la porcin posterior del
canal vaginal, o mejor en una posicin desplazada lateralmente, hacia la izquierda, unos
30-45 grados. Al mismo tiempo que se introduce la rama, se realiza un movimiento de
rotacin de la rama, con desplazamiento circular del mango que adopta
progresivamente, una posicin horizontal con respecto al abdomen materno. Con este
movimiento, la cuchara ir buscando la posicin correcta dentro del canal del parto,
terminando por realizar una presa parieto-malar.
La introduccin de la rama derecha se realiza de la misma manera. Se sujeta el
mango con la mano derecha y la cuchara se gua con la izquierda. Se articulan las
ramas, se comprueba la correcta posicin de ambas en relacin con el polo ceflico y se
realiza la traccin necesaria con eventual rotacin si fuera preciso.
Las ramas se debe introducir con suavidad, guindolas nicamente con los dedos
ndice y pulgar. Si no se pueden introducir con suavidad, debemos retirarlas y comenzar
de nuevo.
Hay que ser extremadamente cuidadoso con los movimientos, intentando
simular en todo momento el mecanismo fisiolgico del parto, rotaciones, flexin y
deflexin, y lentitud en la exteriorizacin del polo ceflico.
No es necesario realizar episiotoma de forma sistemtica. Si se tiene que
realizar, se har cuando el perin est adecuadamente distendido.
La ACOG clasifica la aplicacin en:
Frceps de salida:
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El cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los labios
El crneo ha alcanzado el suelo de la pelvis
Sutura sagital en el dimetro anteroposterior o en el dimetro oblicuo.
La rotacin no excede de 45
Frceps bajo: punto gua entre III-IV y IV plano de Hodge.
Frceps medio: punto gua entre III y III-IV plano de Hodge.
Para su aplicacin es deseable que la madre cuente con una anestesia adecuada,
la presentacin se encuente en III plano de Hodge, pelvis con capacidad suficiente,
vejiga vaca, conocimiento de posicin, actitud y grado de asinclitismo del polo
ceflico.
Indicaciones para la realizacin de un frceps pueden ser:
Problemas mdicos u obsttricos que contraindiquen los pujos
Falta de colaboracin materna
Agotamiento materno
Riesgo de prdida del bienestar fetal
Distocia de rotacin
Expulsivo prolongado
Otras indicaciones:
Frceps en cabeza ltima (parto de nalgas)
Extraccin de la cabeza fetal en cesreas
El frceps electivo sera aqul que se aplica exclusivamente a criterio del
obstetra, a sabiendas que el parto se resolver casi con toda seguridad en el tiempo
adecuado y de manera normal y espontnea. En este grupo se incluyen los frceps
docentes y los llamados de ayuda de expulsivo.
Las contraindicaciones para la aplicacin de un frceps son todas aquellas
condiciones inadecuadas.
Entre las complicaciones maternas, aunque escasas, se encuentran las lesiones
del canal del parto, lesiones vesico-uretrales o rectales, hemorragias por desgarro o
atona. A largo plazo puede haber prolapso genital, incontinencia urinaria o dispareunia.
Las complicaciones que puede presentar el feto son contusiones, parlisis facial,
hemorragia intracraneal, lesiones neurolgicas, fracturas, y la ms grave, muerte fetal,
ms por la causa que condiciona la indicacin que por la tcnica.
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A pesar de todo ello, podemos considerar que el frceps, si est indicado, si
rene las condiciones necesarias y si se realiza adecuadamente, es un procedimiento
seguro tanto para la madre como para el feto. En estos casos los beneficios superan
claramente a los posibles riesgos.
DIFERENCIAS ENTRE EL FRCEPS Y LAS ESPTULAS
ESPATULAS FRCEPS
Palancas independientes, delgadas y
macizas.
Articulado, son algo ms gruesas y sus
cucharas estn fenestradas
Mnima curvadura ceflica, contacta slo
en su porcin distal o superior.
Mayor curvadura, contacto completo,
haciendo presa en crneo y cara.
Menor fuerza de traccin, ms lenta. Mayor fuerza de traccin.
Descenso libre ayudado por separacin de
los obstculos.
Rotacin y descenso a expensas de
traccin, con tendencia a la deflexin.
Empuja la cabeza desde arriba, separando
lateralmente los obstculos hacia fuera.
Tira de la cabeza y rechaza las partes
blandas sobredistendindolas y
alargndolas.
A mayor fuerza, mayor separacin A mayor fuerza de traccin, ms fuerza se
ejerce sobre la cabeza.

CESREA ABDOMINAL
La cesrea puede clasificarse segn el momento de su indicacin en programada,
intraparto y urgente.
La cesrea programada es aquella que se realiza antes del inicio del parto por
razn materna, fetal o ambas. Se considera que las condiciones obsttricas no aconsejan
esperar hasta el inicio del parto.
La cesrea intraparto se realiza una vez iniciado este, por indicacin materna,
fetal o mixta.
La cesrea urgente es la que se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales tanto maternas como fetales y puede ser anteparto o intraparto.
El tiempo desde la indicacin de una cesrea urgente hasta el nacimiento ha de
ser inferior a 30 minutos. Slo se retrasar el inicio del procedimiento quirrgico de una
cesrea si su indicacin no es de carcter urgente y coincide al mismo tiempo con otra
actividad mdica con mayor prioridad.
Debe procurarse la posicin materna en ligero decbito lateral izquierdo para
evitar la hipotensin por oclusin aorto-cava. Se evitar el uso de antispticos yodados.
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En las cesreas programadas se debe solicitar el consentimiento informado.
Antes de indicar una cesrea por mala esttica fetal, sta se ha de comprobar. En cuanto
al tipo de bistur, no hay contraindicacin para el uso del elctrico, pero es ms
adecuado el bistur fro en la histerotoma por proximidad al feto.
TCNICA
Laparotoma media infraumbilical
- Incisin con bistur que comprende piel y tejido adiposo hasta la fascia. El lmite
superior se sita a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el lmite
inferior a dos traveses de dedo sobre la snfisis pbica.
- Apertura de la fascia con bistur en su parte central, completando la incisin a
tijera en sentido craneo-caudal. Separacin de los bordes internos de los
msculos rectos del abdomen.Apertura del peritoneo en sentido craneo-caudal,
evitando los trayectos vasculares as como la lesin de vejiga (comprobar al
trasluz la zona de terminacin del peritoneo y el comienzo de la vejiga).
Incisin de Pfannenstiel
- Incisin abdominal baja en sentido transversal dos traveses de dedo sobre el
pubis. Esta incisin puede ser ligeramente arciforme o de sentido transverso.
- Con bistur se abren dos ojales en la fascia y se prolongan a tijera en sentido
lateral. Se desinserta la fascia de los rectos, ligando los vasos perforantes. La
apertura peritoneal es semejante a la descrita para la laparotoma media
infraumbilical.
Incisin de Joel-Cohen modificada (utilizada en la tcnica de Misgav-Ladach)
- El cirujano diestro se sita a la derecha de la gestante y el zurdo a su izquierda.
- La incisin de Joel-Cohen modificada es rectilnea, amplia (17 cm de longitud) y
a unos 5-6 cm sobre la snfisis pbica. La apertura de la grasa con bistur, con
apenas 2-3 cm de longitud, alcanza la fascia de los rectos, procediendo a la
apertura digital de la grasa en sentido transverso. Los vasos y estructuras
nerviosas permanecen intactos.
- La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bistur, prolongando esta apertura
con tijera en sentido transverso.
- Los msculos rectos no estn por lo general adheridos a la fascia y se separan de
la lnea media con traccin digital y lateral.
- El peritoneo parietal se abre en la zona media, ampliando posteriormente esta
incisin por traccin digital y transversal.
- Preparacin del campo con valva suprapbica de tamao adecuado.

HISTEROTOMA
Antes de realizar la histerotoma debe valorarse la rotacin del tero para evitar
lesionar los vasos uterinos laterales. La apertura peritoneal debe iniciarse a un travs de
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dedo por debajo de la firme adherencia peritoneal al tero. Por diseccin digital, con
tijera o torunda se aleja la vejiga del segmento uterino inferior.
La histerotoma segmentaria se inicia con un corte de bistur en sentido
arciforme de concavidad superior a 2 cm sobre la vejiga. Una vez abierta la cavidad
uterina, la incisin se agranda lateralmente de forma digital.
Cuando la presentacin fetal est muy prxima a la pared uterina, es
recomendable realizar una prudente incisin con bistur y completarla a mano o a tijera,
terminando en este ltimo caso la incisin de forma digital tal y como antes se indicaba.
En los casos de cesrea repetida, si existe una importante fibrosis de la cicatriz
anterior o en casos con un segmento uterino muy grueso, puede ser beneficioso realizar
la apertura del segmento uterino inferior controlada mediante corte con tijera en
sustitucin de la apertura digital.
EXTRACCION FETAL Y PLACENTARIA
La extraccin fetal se practicar de la forma menos traumtica posible. En
ocasiones y para evitar traumatismos fetales puede ser necesario bien el empleo de
histerotomos, bien realizar una ampliacin de la histerotoma en T invertida o bien
ampliar lateralmente la incisin hacia la insercin uterina de los ligamentos redondos.
La histerotoma segmentaria vertical o la histerotoma corporal slo se usan de forma
excepcional.
Subir la presentacin hasta el nivel de la histerotoma, utilizando la mano
introducida en la cavidad uterina. Orientar la cabeza en direccin occipito-pbica. La
extraccin de la cabeza se realiza manteniendo la mano por debajo de la misma y
ejerciendo el cirujano una presin fndica transparietal. Si la presentacin es podlica o
la situacin transversa, se extraer el feto segn la operatoria clsica.
Una vez extrado el feto, debe colocarse con la cabeza en posicin declive, sin
estimularle para evitar apneas. El cordn debe pinzarse y seccionarse, siendo este el
momento ms idneo para aplicar la profilaxis antibitica si est indicada, as como la
perfusin oxitcica para estimular la contraccin uterina y reducir la prdida sangunea.
El recin nacido ser trasladado a la cuna trmica donde ser atendido por el
personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y gases de
cordn.
La placenta se extrae mediante suave traccin del cordn y expresin uterina y/o
mediante extraccin manual suave. El cirujano debe confirmar que el tero queda vaco
y sin puntos sangrantes. La extraccin manual de la placenta parece aumentar el riesgo
de infeccin as como la prdida de sangre, por lo que si es posible, el alumbramiento
debiera ser preferentemente espontneo. Se debe revisar siempre la placenta y si sta
est completa, no es imprescindible la revisin sistemtica de la cavidad uterina.
Si la cesrea ha sido programada sin existir trabajo de parto, el cuello deber
abrirse bien con dilatadores de Hegar o bien de forma digital. En este ltimo caso, es
recomendable el cambio de guantes.
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SUTURA UTERINA Y DE LA PARED ABDOMINAL
La sutura uterina puede realizarse con el tero dentro o fuera de la cavidad
abdominal. La vejiga debe estar bien descendida. Debe constatarse este hecho antes de
iniciar la sutura del tero. Al realizar la sutura uterina deben evitarse puntos excesivos e
isquemizantes y se debe buscar la restitucin anatmica del segmento. Puede hacerse en
uno dos planos y tanto con sutura continua como entrecortada. La sutura con hilo
poligliclico monoplano, ofrece una gran calidad y un buen resultado cicatricial. La
tcnica Misgav-Ladach realiza una histerorrafia en monoplano y no existe acuerdo en
cruzar o no los puntos.
Aunque clsicamente se recomienda eludir la decidua en la sutura uterina, no se
ha podido demostrar que su inclusin incremente la tasa de adenomiosis o de
complicaciones postoperatorias.
Tras comprobar la correcta hemostasia miometrial, se puede suturar de forma
continua el peritoneo visceral, sin cruzar el hilo y evitando subir el colgajo inferior del
peritoneo, ya que de lo contrario la vejiga estara "alta" en una nueva ciruga. La tcnica
Misgav-Ladach deja el peritoneo visceral abierto. La ausencia del cierre peritoneal no se
asocia a una mayor morbilidad postoperatoria y acorta el tiempo de ciruga.
Tras la extraccin de las compresas abdominales (si se han colocado), se
proceder al recuento de las mismas y a la revisin y limpieza de la cavidad abdominal.
Deben revisarse trompas, ovarios y cara posterior del tero. El cierre del
peritoneo parietal puede realizarse con sutura continua aunque en la tcnica Misgav-
Ladach se deja abierto. La ausencia de cierre peritoneal acorta el tiempo quirrgico,
reduce la morbilidad postquirrgica y no parece aumentar la tasa de dehiscencias
posteriores. La fascia se cierra de forma continua con hilo poligliclico. Segn el caso
se dejarn drenajes subfasciales y/o subcutneos. Debemos asegurarnos que no existe
ningn vaso sangrante en la pared y si as fuera, se debe proceder a su ligadura o
coagulacin. Es opcional la sutura tanto del msculo como del tejido celular
subcutneo. La piel puede cerrarse con puntos entrecortados, sutura continua
intradrmica o con grapas.
Complicaciones de la cesrea:
Complicaciones intraoperatorias: Ms frecuentes en casos urgentes y cesreas de
repeticin.
Aparato urinario: la vejiga es el rgano que ms frecuentemente se daa.
o Cistotoma: se evitar realizando un buen despegamiento vesical. Si se
produce su reparacin se har en dos capas.
o Lesin ureteral: durante la reparacin de extensiones laterales de la
incisin uterina.
Aparato intestinal: suele afectar a ciego y sigma. Se suelen vincular a
laparotomias previas.
Vasos uterinos: la mejor profilaxis es una buena tcnica quirrgica, evitando
prolongar lateralmente la histerotoma y con la extraccin cuidadosa del feto.
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Atona uterina: se puede disminuir evitando el alumbramiento manual.
Limpiando adecuadamente la cavidad uterina, cerrando rpida y adecuadamente
la histerotoma y utilizando agentes oxitcicos tras el alumbramiento.
Anomalas de placentacin: placenta previa, creta, ncreta prcreta, y
desprendimiento prematuro de la placenta norminserta.

Complicaciones postoperatorias:
Endometritis: ms frecuente. Ms probable en bolsa rota de larga evolucin,
parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales, tcnica quirrgica
inadecuada y manipulaciones intrauterinas. La antibioterapia profilctica (una
dosis de cefalosporinas de 1 generacin) disminuye la tasa de endometritis
postcesrea.
Fiebre postparto-cesrea: deben ser evaluadas para determinar el origen, aunque
la infeccin plvica y de la herida son als ms comunes.
Infecciones urinarias: se relaciona con el sondaje vesical.
Infecciones de la pared abdominales: ocurre generalmente a los siete das de la
cesea. Las infecciones precoces, primeras 24 a 48 horas, se suelen deber a
infeccin por estreptococo A o B beta hemoltico y se caracteriza por fiebre
muya lata y celulitis. El tratamiento inicial ser la apertura dela herida para que
drene, junto con lavados con suero y antispticos, y si fuese necesario, el
desbridamiento.
Tromboflebitis: se prevendr con la movilizacin precoz y dosis profilcticas de
heparina si existen varicosidades.
Embolismo: su prevencin es la misma que la de la tromboflebitis. La no
exteriorizacin del tero previene la gnesis de la embolia gaseosa.
Deshicencia de la cicatriz abdominal: la correcta sutura por planos minimiza esta
complicacin. No se han apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con
puntos sueltos o de forma contnua respecto a la incidencia de evisceracin o
hernias. La sutura de la fascia se har con materiales absorbibles sintticos
(poliglactina, polidiaxonona), puesto que conservan ms del 50% de su fuerza
tensil durante 2 o 3 semanas. La hemostasia correcta de la herida evitar la
infeccin y los hematomas, disminuyendo el riesgo de dehiscencia.
Ileo postcesrea: se minimiza evitando las manipulaciones innecesarias de la
cavidad abdominal y eliminando al mximo los residuos (sangre, meconio y
cogulos) antes de cerrar la pared. La reposicin adecuada de iones y lquidos es
otra medida a valorar.
Placentacin anormal: existe suficiente evidencia cientfica que la cesrea
incrementa el riesgo de placentacin anormal en futuros embarazos. Se ha
descrito un riesgo mayor de placenta previa en aquellas pacientes con cesreas
previas, aumentando con el nmero creciente de cesreas previas. Los casos de
abruptio placentae tambin son ms frecuentes si existe una cesrea previa.

Complicaciones fetales:
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Sndrome de distrs respiratorio del recin nacido: mltiples estudios informan
que es ms frecuente en los fetos nacidos mediante cesrea. La prematurez
yatrgena es una de las causas del mismo. Por ello no se recomienda realizar las
cesreas electivas antes de la semana 39.
Depresin del recin nacido: en ausencia de prdida del bienestar fetal, su
etiologa estar en relacin con la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de
extraccin fetal.
Traumatismo obsttrico: no siempre se evita con la cesrea. Se producen
lesiones fetales en un 0.4% de las mismas (lesiones esquelticas, de tejidos
blandos y neurolgicas).
Mortalidad maternofetal:
La mortalidad perinatal es superior en las cesreas que en los partos vaginales
normales. No obstante estos dos grupos no son comparables, debido a que la cesrea, en
muchas ocasiones, se reserva para los casos de mayor riesgo fetal.


SUELO PLVICO
Durante el embarazo se produce un aumento del nmero de fibras elsticas,
hipertrofia de las fibras musculares y reblandecimiento de la mucosa de la vagina, todo
ello para facilitar el periodo de expulsivo del parto. Tambin aumenta la circulacin
sangunea y las secreciones vaginales. A nivel de perin y vulva se observan
modificaciones similares para hacerse ms extensibles al final del embarazo.
El trauma obsttrico constituye la causa principal y casi exclusiva de las lesiones
a nivel de la musculatura perineal con repercusin variable sobre la continencia fecal.
La expulsin del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla
perineal, tegumentos, tejido celular subcutneo o extenderse a estructuras musculares
que interviene en los mecanismos de defecacin y continencia.
Cuando la cabeza fetal alcanza el suelo de la pelvis comienza a producirse una
dilatacin radial y el desplazamiento axial del diafragma urogenital, formado un
conducto fibromuscular unido el estrecho inferior de la pelvis sea. El estiramiento de
los tejidos blandos es mayor en la pared posterior que en la anterior. Los elevadores del
ano se separan y se distienden para formar un conducto cuyas dimensiones son similares
a las de la cabeza fetal. Cuando desciende la cabeza, el ano se dilata y el recto queda
aplanado contra el saco y los elevadores del ano. La vagina tambin se dilata para
formar el revestimiento del conducto.
Los desgarros del canal blando constituyen la segunda causa de hemorragia
postparto. Suele tratarse de un sangrado constante de sangre roja que persiste pese a la
contraccin uterina. Deben diagnosticarse y tratarse rpidamente, por lo que es
conveniente revisar el canal del parto tras los partos instrumentales, reparando los
desgarros mediante suturas que comiencen por encima del vrtice del mismo, para
asegurar la hemostasia de las arteriolas retrctiles y evitar as la formacin de
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hematomas. Los ms frecuentes son los vulvo-vaginales, que si son menores de 4 cm se
pueden tratar mediante taponamiento vaginal, hielo local y observacin. Si son mayores
debe realizarse drenaje y hemostasia quirrgica.
Los desgarros se clasifican en:
o Primer grado: piel, tejido celular subcutneo y msculos
bulbocavernosos y transversos superficiales y profundo.
o Segundo grado: msculo elevador del ano.
o Tercer grado: esfnter anal. Algunos autores consideran un cuarto si la
lesin es completa lesionando en su totalidad el esfnter interno y la
mucosa rectal.
Los desgarros deben ser reparados de inmediato tras el parto, tambin los de
tercer y cuarto grado. Si la destruccin anatmica no es completa, los sntomas suelen
aparecer tras una semana. Si se conserva el fascculo profundo del esfnter externo, la
sintomatologa se limita a incontinencia de gases. Si se destruye totalmente el esfnter
aparece incontinencia fecal. La reparacin secundaria debe diferirse un mnimo de 4 a 6
meses, para reestablecer adecuadamente el aporte vascular de los mrgenes del defecto
y optimiza la viabilidad de los tejidos perineales.
Si los desgarros de reparan de manera incompleta o ineficaz, pueden producirse
fstulas recto-vaginales. Si son pequeas pueden ser totalmente asintomticas. Si el
trayecto es mayor, el nico sntoma puede ser el escape de gases, as como la
percepcin de olor fecaloideo en las secreciones vaginales. Si es lo suficientemente
amplia, el contenido intestinal puede evacuarse en gran cantidad a la vaginal. Se
diagnostican con una cuidadosa exploracin si se sospechan. El orificio vaginal puede
ser mnimo, teniendo como nico signo la presencia de una zona de coloracin rojiza en
contraste con la coloracin ms plida de la mucosa vaginal, y que corresponde al borde
de la mucosa rectal de la fstula. Con un estilete romo se pude identificar el trayecto de
la misma. Tambin se pude emplear un colonoscopio flexible o la inyeccin de azul de
metileno a travs del orificio vaginal. En cuanto al tratamiento, si son pequeas y a
distancia del esfnter externo del ano tienen tendencia a la resolucin espontnea. Si se
considera el tratamiento quirrgico, debe diferirse al menos seis meses.
El prolapso genital est casi siempre asociada al embarazo y parto, aunque
tambin se observa como consecuencia de climaterio y senectud y , en ms raras
ocasiones, por deficiencias congnitas o fracturas plvicas. Se trata de un descenso o
desplazamiento de los rganos plvicos, a travs de la vagina y en direccin a la vulva,
que tiene lugar como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensin y
sustentacin, y de la inervacin y musculatura del sistema urinario e intestinal. Puede
considerarse una hernia visceral a travs de un punto dbil del suelo pelviano, que
puede generar una patologa multisistmica con un enfoque multidisciplinar,
constituyendo una parte importante de la disfuncin del suelo plvico. La correccin de
esta patologa supone hasta el 30% de la ciruga mayor ginecolgica en nuestro medio.
Los msculos del suelo plvico contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por
la presin intraabdominal y , actuando junto con los msculos de la pared abdominal,
alejan la direccin de esa presin del hiato genital a travs del cual podra producirse el
prolapso de los rganos plvicos. El dao de estos msculos durante el parto debilita el
Servicio de Obstetricia y Ginecologa Seminario

Esther Ruiz Snchez

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suelo de la pelvis, determinando un descenso permanente de del rafe medio
anococcgeo, permitiendo un ensanchamiento y apertura excesiva del hato genital, sobre
todo durante el esfuerzo. sto cambia el eje horizontal normal del tercio superior de la
vagina y lo transforma en un eje ms vertical similar a la direccin del eje uterino,
situacin que favorece el prolapso uterino.
El embarazo y el parto son las causas ms importantes en la fisiologa del
prolapso, existiendo grandes variaciones individuales en lo que respecta a la resistencia
y recuperacin de los tejidos plvicos, como lo demuestra la ausencia de prolapso en
mujeres que han tenido varios partos vaginales. No obstante, el prolapso uterino es ms
frecuente en mujeres que han parido que en nulparas, y dentro de las primeras, en las
grandes multparas.
Como factores de riesgo estn:
Factores predisponentes Constitucional, posible alt del tej conectivo
Factores favorecedores Embarazo y parto
Factores agravantes Envejecimiento, obesidad, ciruga plvica
previa e incremento crnico de la presin
abdominal.
Tipos de prolapso:
Compartimento anterior Uretocele
Cistocele
Compartimento medio Prolapso uterino o histerocele
Prolapso de cpula vaginal
Enterocele
Compartimento posterior Rectocele

Segn la importancia del descenso pueden distinguirse cuatro grados:
Grado I: descenso entre posicin normal e introito.
Grado II: descenso a nivel de introito.
Grado III: descenso por fuera del introito.
Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar.

Su tratamiento puede ser conservador, con ejercicio de Kegel, estrgenos locales o
pesarios; o quirrgico.