Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Tcnicas analgsicas y anestsicas de ciruga esfago-gstrica
Dr.Gabriel Rico Dra.Marta Londo

Divertculo de Zenker

El divertculo de zenker es la herniacin o protuberancia de mucosa y
submucosa de la faringe posterior a travs de los msculos constrictor
de la faringe y cricofarngeo. Se llama divertculo falso porque slo
consta de 2 capas y no de las 3.
Conforma la mayora de los divertculos de esfago, y se ve mas en
pacientes masculinos en especial mayores de 60 aos.
Los sntomas van a depender mucho del tiempo y tamao del
divertculo, en un principio son sensacin de cuerpo extrao en faringe,
tos, disfagia, salivacin y posteriormente regurgitacin importante de
comida, halitosis, odinofagia, etc...



CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
Estos pacientes presentan aumento de secreciones y retencin de
comida en el divertculo, pueden tener antecedentes de neumonas a
repeticin y desnutricin dependiendo de la intensidad de los sntomas.
La intubacin debe ser de secuencia rpida sin maniobra de Sellick, ya
que se considera una contraindicacin por compresin del divertculo,
motivo por el que no aconsejamos aplicarla.
Las principales complicaciones son las perforaciones, infecciones
locorregionales que pueden evolucionar a mediastinitis, parlisis del
recurrente, problemas de fonacin temporales y fstulas
cutneoesofgicas.

























Acalasia
La acalasia es un desorden de la motilidad esofgica con ausencia de
peristalsis y aumento del tono del EEI. Se produce por degeneracin del
plexo mientrico de Auerbach, que produce una prdida del efecto
inhibitorio de las neuronas postganglionares que median la relajacin
del EEI. Por esta razn el efecto predominante es el de las neuronas
colinrgicas produciendo un aumento del tono del EEI y evitando su
relajacin. Su incidencia 1:100000, vindose mas en hombre que en
mujeres. Los sntomas son disfagia progresiva, regurgitacin, dolor
retroesternal, y para su diagnstico se ve un estrechamiento
radiolgico de la parte distal del esfago y ausencia de peristaltismo en
la manometra.
No existe tratamiento curativo sino paliativo, para mejorar los
sntomas disminuyendo la resistencia causada por el EEI y este puede


ser endoscpico mediante inyeccin intraesfinteriana de toxina
botulnica pero solo un 60% de los pacientes presentan mejora a los 6
meses y este nmero disminuye despus de inyecciones sucesivas.
Tambin endoscpicamente se realiza la dilatacin neumtica con
mejores resultados. Las complicaciones son perforacin que puede
ocurrir hasta en un 5% de los casos y reflujo gastroesofgico
postdilatacin hasta en un 30% de los casos.
Tratamiento quirrgico: La miotoma de Heller laparoscpica y la
funduplicacin son el procedimiento de eleccin para la acalasia. El
procedimiento consiste en divisin de las fibras musculares del esfago
inferior y parte proximal del estmago, seguido de una funduplicacin
anterior o posterior parcial para prevenir el reflujo. Las complicaciones
de la intervencin son perforacin esofgica, esofagitis y reflujo
gastroesofgico en los casos en los que no se realiza la funduplicacin.
Es importante la prevencin de la broncoaspiracin en estos pacientes,
confirmando un ayuno adecuado, con la premedicacin con
antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones, y mediante la
realizacin de una intubacin de secuencia rpida con maniobra de
Sellik. Se valorar si es necesaria la colocacin de una sonda
nasogstrica para aspirar estmago o en este caso esfago antes de la
intubacin.












Hernia de Hiato
La hernia de hiato es una protrusin de una parte del estmago en la
cavidad torcica a travs del hiato esofgico del diafragma
Existen tres tipos: por desplazamiento, paraesofgica y mixta.POR La
tipo 1 o por desplazamiento representa el 90% de las hernias hiatales
esofgicas, tiene connotacin clnica por la incidencia tan alta reflujo
gastroesofgico. En ella hay un desplazamiento axial de la unin
esofagogstrica a travs del hiato esofgico hacia el trax. Estas
hernias entran y salen del trax con los cambios en las presiones
intratorcica e intraabdominal.
La tipo 2 o paraesofgica se mantiene la unin esofagogstrica en su
posicin normal debajo del diafragma, pero el fondo y porciones
sucesivamente mayores de la curvatura mayor del estmago se
deslizan hacia el trax, a travs del hiato esofgico, a un lado del
esfago.
Los sntomas son disfagia, pirosis, dolor retroesternal urente,
regurgitacin, disnea...
El tratamiento quirrgico puede ser transabdominal (laparoscpico o
abierto) mas funduplicatura.


Cncer de esfago

El cncer de esfago presenta un mal pronstico con un ndice de
supervivencia muy bajo debido principalmente a que el diagnstico
suele efectuarse en fases avanzadas de su evolucin cuando ya no
es susceptible de tratamiento curativo.
El 95 % de todos los cnceres de esfago se engloban dentro las
histologas epidermoide y adenocarcinoma. En las ltimas dcadas
la presentacin de adenocarcinoma ha aumentado
considerablemente siendo ahora el 60% de las neoplasias debido a
un incremento de la incidencia de esfago de Barret. Se suele dar


entre la 5 y 6 dcada de la vida, aunque en los ltimos aos se ha
observado un incremento de incidencia de adenocarcinoma en
paciente jvenes a expensas de esfago de Barret malignizado.
Entre los factores de riesgo mas importantes se encuentran:
. Hbitos dietticos
. Alcohol y tabaco: En el 80-90% de los carcinomas de esfago
se encuentra consumo de stos. Son factores independientes y si se
asocian se multiplican sus efectos. Grandes bebedores multiplican
su riesgo 12 veces y fumadores entre 2 y 6 veces.
.Factores genticos
Sntomas clsicos como la disfagia, dolor y prdida de peso suelen
aparecer cuando la neoplasia se encuentra en fase avanzada.

El estadiaje es muy importante a la hora de valorar la realizacin o
no de ciruga, ya que slo los estados muy precoces son
susceptibles a intervencin quirrgica con fines curativos.



Tambin hay que tener en cuenta los factores de morbimortalidad
tanto en el intraoperatorio como en el pre y postoperatorio.




Los tipos de intervencin son varios, entre los mas comunes se
encuentran:
-Esofaguectoma abierta en bloque (Iwor Lewis)
-Esofaguectoma abierta transhiatal
-Esofaguectoma minimamente invasiva
Y el abordaje depender de la experiencia del cirujano de la
localizacin del tumor.
Esofaguectoma abierta (Iwor Lewis)
Consiste en una laparotoma media superior con reseccin de
ndulos, hasta curvatura menor; creacin de conducto gstrico con
o sin piloroplastia y cierre de laparotoma, seguida de una
toracotoma anterolateral con paciente en DLI. Reseccin del
esfago y ndulos, y anastomosis del conducto gstrico con esfago
remanente. Colocacin de tubos de drenaje torcico.

Esofaguectoma transhiatal

Consiste en la reseccin del esfago y
ndulos linfticos palpables a travs del
hiato esofgico
Ventajas: Es la tcnica ms rpida. No
hay manipulacin pulmonar y hay menor
nmero de complicaciones respiratorias.
Menor dolor postoperatorio.
Desventajas: No hay reseccin de todos los
ganglios lnfticos.
Mnimamente invasiva
El abordaje transhiatal se realiza mediante 5 o
6 incisiones abdominales para laparoscopia y


una incisin cervical. Tambin pueden realizarse abordajes
toracoscpicos.
Ventajas: menor incidencia de complicaciones respiratorias y
menor dolor postoperatorio con rpida recuperacin.
Otros abordajes: Three-field, two-field, etc
Es importante la sospecha temprana de todas estas complicaciones
ya que el retraso en el diagnstico de las mismas compromete de
manera importante el pronstico de estos pacientes.
Muy importante en el manejo anestsico el uso de analgesia
epidural torcica ya que mejora la microcirculacin del conducto y
de la anastomosis y permite una mejor recuperacin respiratoria
con facilidad para realizacin de fisioterapia respiratoria.
La ventilacin de proteccin pulmonar es imprescindible en los
casos en los que se realiza toracotoma y ventilacin unipulmonar,
ya que disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares,
siendo ideal VT de entre 5-6 ml/Kg, optimizacin de la PEEP, y


evitar presiones pico y plateau por encima de 35 y 25
respectivamente.
La fluidoterapia ser guiada por objetivos, reponiendo prdidas
hemticas e insensibles pero sin crear un exceso de fludos,
teniendo en cuenta que los balances han de ser negativos o neutros
hasta el segundo da postoperatorio.
Deber considerarse la extubacin precoz y de la VMNI para
disminur la incidencia reintubacin.