DIABETES MELLITUS

Antes de tudo, um pouco de fsiologia!

- a glicose o principal sustrato utili!ado para a produ"#o energtica
celular$ A %LI&'LISE um processo io(u)mico (ue con*erte glicose em
piru*ato, produ!indo pe(uena (uantidade de AT+, sem a utili!a"#o de
o,ig-nio$ . piru*ato con*ertido em acetil&oA (ue metaoli!ado pelo
ciclo de /res, produ!indo 0gua e uma (uantidade em maior de AT+$ Em
condi"1es de ai,a (uantidade de glicose, os 0cidos gra,os podem ser
utili!ados para produ"#o de acetil&oA$
- a a"#o da insulina contr0ria aos e2eitos do glucagon, adrenalina e
cortisol, GH e catecolaminas, por isso s#o c3amados 3orm4nios contra-
reguladores 5possuem e2eito 3iperglicemiante6
- estado p7s-prandial8 na primeira 2ase 5precoce6 a insulina lierada
diretamente de gr9nulos pr-2ormados, aumentando os seus n)*eis
plasm0ticos entre :-;< min ap7s a asor"#o da glicose 5AULA8 nessa 2ase a
insulina inie a produ"#o de glicose e =<> se(uestrada pelo 2)gado6$ ?a
segunda 2ase 5tardia6, a insulina secretada por aumento da s)ntese 5AULA8
insulina coloca glicose para dentro das clulas atra*s do %LUT @6$ Em
resumo, no estado p7s-prandial a insulina estimula a capta"#o celular de
glicose atra*s dos receptores %LUT @ no tecido peri2rico$ A glicose
captada no 3epat7cito e no mi7cito utili!ada na gliclise, sendo (ue a
sora ser*e para s)ntese de glicog-nio$ Se ainda 3ou*er e,cesso de glicose
no 3epat7cito, ela utili!ada para a s)ntese de 0cidos gra,os 5lipognese)
(ue *#o para os adip7citos, trans2ormando-se em triglicer)deos$ .corre
ainda sntese protica.
- estado de AeAum8 ocorre quebra do glicognio dos 3epat7citos e mi7citos e
(uando esse esto(ue acaa ocorre a gliconeognese e a liera"#o dos
0cidos gra,os dos adip7citos 5liplise)$ Se lierar muito 0cido gra,o 2orma
corpos cet4nicos 5energia tamm6$
- estado de DM8 o metaolismo 2unciona como se esti*esse constantemente
em AeAum, pois n#o tem insulina para Aogar glicose para dentro das clulas$
Anotaes de aula relacionadas fsiologia:
- neuropeptdeos intestinais incretinas) s!o respons"#eis pela secre!o de
insulina s!o liberadores de insulina glicose-indu$idos. %or isso que se
in&etar glicose '( eles n!o s!o liberados)
- a glicose entra nos )*sculos e o que sobra #ai para o tecido gorduroso
- no &e&u), o +gado gasta o que te) e depois recorre ao tecido adiposo.
,esse perodo o +gado respons"#el pela )anuten!o dos n#eis de glicose
e insulina bai-a.
.lides:
Defnio e Descrio DM
De2eito na a"#o insulina
De2eito na secre"#o insulina
BI+EC%LI&EMIA
MA&C. MI&C.A?%I.+ATIAS
,a clula beta, a glicose transportado atra#s do /012 3:
/licose /012 3 sensor da clula beta glicoquinase) o-ida a glicose
A2%a gera!o de A2% o recado para gerar insulina) +ec4a canal de 5
e abre de 6a in7u-o de 6a e-ocitose de dos gr8nulos de cal)odulina
possue) insulina).
- 0e)brar, ent!o, que qualquer altera!o e) u) desses co)ponentes pode
le#ar dis+un!o da secre!o de insulina n!o depende s da glicose)
- depois de liberar os gr8nulos, a insulina de)ora 94:9)in para sair do
retculo e ir para os gr8nulos e iniciar todo o processo no#a)ente.
; /lut-9: ,o crebro, n!o precisa de insulina para entrar
; 1)a 4ipoati#idade da glicoquinase +a$ <= do neonato, gentico
; %>?(A: ?nde age) as .u+onilurias: ,o receptor .1>
DIABETES MELLITUS TI+.; 5@A%?A,.10A,A.=? AB.?012?)
+rocesso auto-imune
Destrui"#o da clula Beta
De2eito na secre"#o de insulina
DIABETES MELLITUS TI+.:
Cesist-ncia D Insulina
De2eito secre"#o da Insulina e na sua a"#o
? obeso te) que produ$ir )ais insulina, )as a clula beta n!o d" conta.
%or isso que a obesidade o )aior +ator de risco para <= C: a clula beta
pode ter pre#ia)ente u) de+eito gentico que le#a sua +alncia, ou ser
nor)al, n!o se sabe ainda)
DIABETES TI+.;
Destrui"#o Auto Imune da &el Beta
A?TI&.C+.S8 I&A 5anticorpos antiil4ota, )ais e) cas), IAA
5anticorpo antiinsulina, s +unciona ligado a u) dos outros dois6, anti-%AD
5anticorpo anti "cido glut8)ico descarbo-ilase, )ais e) adolescentes)
BLA DCEDF8 os poli)orfs)os do co)ple-o @0A responde) por cerca
de DE-FEG do risco gentico do <= A. .e u) dos pais +or <= A, a c4ance de
ter fl4o co) a doena de HG.
5A12?-A=1,' .I <'%?A. <?. 3 A,?., A,2'. J geral)ente /',J2A6?K)
IDADE8 inicia-se caracteristica)ente na in+8ncia ou adolescncia E-
:Eanos), )as :EG dos casos abre) os sinto)as aps os :F anos c4a)a-se
0A<A L 0ate Adult <iabetes AutoA))uneM ,!o s <=, s!o pessoas que
desen#ol#e) <= tipo A, 4ipotireoidis)o etc). ,!o esquecer ta)b) que
atual)ente e-iste) )uitas crianas e adolescentes obesos, portadores de
<= tipo AA e n!o tipo A.
Associa"#o Doen"a Autoimune8 pode estar associado co) outras
doenas auto-i)unes co)o: ane)ia perniciosa, tireoidite de @as4i)oto,
doena de Addison, #itiligo, etc.
&etoacidose8 o )etabolis)o )odifca-se para u) estado catablico
e-cessi#o, e-acerbando as reaes tpicas do estado de &e&u)
gliconeognese, liplise, 6'2?/N,'.'. >esultado: cetoacidose diabtica.
+ept)dio &8 CESECGA &EL BETA 5nos gr8nulos secretrios das clulas
beta, a pr-insulina cli#ada pela a!o de endopeptidases, originando a
insulina e o peptdeo 6, este ulti)o se) ati#idade 4or)onal). =edido para
saber a reser#a de insulina nor)al: E,O-9)
- agra#ante da adolescncia: au)ento de /@, que +a$ contra-regula!o da
insulina
o <= A s se )ani+esta clinica)ente quando OEG ou )ais das clulas beta
est!o dis+uncionantes)

DIABETES TI+. :
INSULINO RESIS!N"I# $ DE%I"I!N"I# &' produo heptica
aumentada de glicose)
J caracteri$ado pelo 4ipoinsulinis)o relati#o )enores do que o necess"rio
a u) adequado controle )etablico). 'stes pacientes apresenta)
4ipossensibilidade das clulas beta glicose associada resistncia dos
tecidos a!o insulnica. Apresenta) ainda produ!o 4ep"tica au)entada
de glicose, o que re7ete a resistncia insulina no +gado. P" est"
co)pro#ado que a doena +ruto da co)bina!o de u)a +orte
predisposi!o gentica co) +atores a)bientais e 4"bitos de #ida.
I?SIDI.S. ;< A :< A?.S A?TES8 +CH DIABETES pode )orrer de AA=
antes das )ani+estaes tpicas de <=). ? <=3 precedido por u) perodo
#ari"#el de 4o)eostase anor)al da glicose, classifcado co)o glice)ia de
&e&u) alterada e toler8ncia redu$ida glicose.
.BESIDADE8 A obesidade central o principal +ator a)biental
desencadeante da doena. 6o)o no <= o )etabolis)o trabal4a co)o se
esti#esse e) &e&u), os "cidos gra-os do tecido adiposo est!o
constante)ente sendo liberados: por isso que anotei que Qa gordura do
tecido adiposo fca li#re e se deposita nas #sceras, +a$endo sd )etablicaR.
%or), e-iste) gordin4os cu&o tecido adiposo responsi#o insulina: n!o
s!o diabticos. ? papel da obesidade no <= que ela au)enta a
resistncia insulina clula beta entra e) +alncia pois n!o consegue
produ$ir insulina sufciente <= AA.
5a gordura *isceral mata mais (ue a peri2rica!)
SEDE?TACISM.8 o grande )al causadorK
&ACA&TECISTI&A +.+ULA&I.?AL
BIST'CIA +CHGIA de DM% C 4- +a)iliar: +atores de risco)
+CEDIS+.SIJK. %E?HTI&A +.LI%L?I&.8 se a)bos os pais s!o <=3, o
risco se apro-i)a de DEG de o fl4o ser)
.BS8 a secre"#o aumentada de glicose pelo 2)gado a principal respons0*el
pela BI+EC%LI&EMIA DE MEMUM, en(uanto (ue a redu"#o da utili!a"#o
peri2rica de glicose resulta em BI+EC%LI&EMIA +'S-+CA?DIAL$ 5pode ter A0
N anos antes de ter a doen"a6
- 2?2/: identifca altera!o e) +ase )ais precoce 9E-93 anos antes de ter
a doena instalada)
- @%%: 4iperglice)ia ps prandial transitria aparece uns H )eses antes do
d- de <=) &" est" causando danosK
'nt!o o )ais i)portante )anter a glice)ia bai-a.
- =aior c4ance de =A6>?angiopatia +a$ )icro tb, )as )ais =A6>?)
<= tipo 3 L +ase A: <- S Tase AA: 3-H aps S Tase AAA: U9Ea de doena
Diaetes %estacional
I?DI&AC S&CEE?I?%8 =<g glicose$ Se ap7s ;38 O;@< 5;:<6, 2a!er T.T%$
+opula"#o de alto risco
Bist7ria Pamiliar de DM
Peto Macross4mico
Insucesso .sttrico
.esidade
Semanasc3a*es8 :@, :Q, R: 5pra 2a!er T.T%6
au)enta a c4ance de se instalar u) <=3 DE-FEG desen#ol#e) nos
pr-i)os F anos)
Diaetes8 &lassifcando
Diaetes gentico Autoss4mico dominante
%en da insulina
+ort#o de pot0ssio
Diaetes tipo R S H igual ao tipo ;, mas n#o tem auto-anticorpos, e
sim associa"#o com sindromes
Associado D doen"as genticas8 Turner, DoTn
?B.: V1A<>? 60W,A6?:
<= 9: poli*ria, polidipsia, e)agreci)ento e poli+agia. ') cas, o pri)eiro
sinal pode ser noct*ria ou enurese noturna. ') alguns casos, a doena abre
co) u) quadro de cetoacidose diabtica +ranca n"useas, #X)itos, dor
abdo)inal, desidrata!o, 4"lito cetonico, respira!o de 5uss)aul,
taquicardia e 4ipotens!o)
<= 3: )ais di+cil de caracteri$ar. %ode ter u)a 4iperglice)ia
assinto)"tica detectada por acaso. A )aioria te) obesidade central. 6o)o
te) e#olu!o insidiosa, no )o)ento do d- &" pode ter sinais das
co)plicaes retinopatia, ne+ropatia, neuropatia ou doena cardio#ascular
)ani+esta).
La(orat)rio * Diagn)stico e seguimento do DM

; S %licemia de AeAum U ;:N com um *alor decorrente de normalidade at
VV tenta recon3ecer segundo a ADA e a .MS os pacientes de risco para
retinopatia e doen"a *ascular$
9 glice)ia entre 100 e 125: disglicemia. ,!o pode di$er que <=
nesses pctes +a$er 2?2/.
?bs: ,!o +a$er 2?2/ co)o pri)eiro teste para d- de <=, ser#e para
rastrear intoler8ncia.
Estes mesmos pacientes podem ser diagnosticados como intolerantes
se sumetidos ao T.T% se 2or ac3ado glicemia de :3 p7s W=g de glicose O
;@< mgEdl e X Y ;VV mgEdl$
A reali!a"#o da glicemia de AeAum em um estudo epidemiol7gico
possiilita sem grandes despesas o encontro do indi*)duo de risco$ +ortanto
altera"#o da glicemia de AeAum teria em rela"#o D mortalidade por doen"a
cardio*ascular a moridade o mesmo signifcado da intoler9ncia o T.T%$
. (ue se discute o paciente com glicemia AeAum VV com critrios
de risco associados como oesidade 3ipertens#o arterial 5B$A6 dislipidemias,
3ist7ria 2amiliar de DM$ Estes pacientes mesmo com glicemia de AeAum
normal de*eriam ser encamin3ados ao T.T%$
: S %licemia : 3 p7s prandial DM ser#e para segui)ento do pcte co) <=3)
n ;@< mgEdl
aceit0*el X ;N< mgEdl e pela ADA at ;Q<
Z %licemia ap7s ingest#o de W=g de glicose G.8 OG
- T.T% X ;@< normal
- T.T%8 ;@<-;V< intoler9ncia 5pr-<=. As #e$es n!o e#olui para <= se
+ore) adotadas )edidas de inter#en!o6$
- T.T%O:<< DM
',2A?, '= V1A0V1'> .A21AYZ?, .' A /0A6?.' T?> U 3EE J <=K
R S +erfl glic-mico pra que) usa insulina)
Z AeAum
Z antes do almo"o
Z antes do Aantar
Z ao deitar
Z e*entual Ds R 3
@ S Bemogloina %licosilada
A 3iperglicemia produ! produtos fnais glicosilados resultantes da
liga"#o re*ers)*el da glicose D prote)na$ A liga"#o irre*ers)*el de glicose ao
gl7ulo *ermel3o se 2a! p7s ;:< dias$
1)a glice)ia )aior que 9OE glicosila n!o en$i)atica)ente todas as
lipoprotenas e protenas. <osar a @b glicada a#alia o passado *lti)os :
)eses) do <= a#alia!o de controle do <=. ,!o *til no <= 9, s no 3.
pois o inicio 4iperglic)ico agudo no tipo 9)
,or)al [ F,\G
%r-<): F,\ L H,DG
<= U H,FG
%ara o controle do <=, te) que ser [ \G. A @b glicada )el4or pois a
glice)ia s re7ete o )o)ento da a#alia!o pcte que fca se) co)er na
se)ana da consulta pode dar u)a glice)ia nor)al.)
= S Sust9ncias redutoras na urina
. rim possui um limiar normal D glicose$ +ortanto glicemias O ;Q<
mgEdl cursam com glicos[ria$
N S +ept)dio &
A insulina produ!ida pelo p9ncreas pelas cels Beta em (uantidades
e(ui*alentes a um pept)dio de cone,#o de cadeia denominado +ept)dio &$
dado i)portante sobre a reser#a pancre"tica de insulina)
W S Insulinemia
?uma situa"#o de 3iperinsulinismo a insulina pode ser a*aliada em
AeAum atra*s de um modelo matem0tico de a*alia"#o da resist-ncia D
insulina denominado B.MA 5Bomeostasio Model Assessment6$ O;: U$I$
3iperinsulinemia
H indicado na a*alia"#o de resist-ncia peri2rica em pacientes de
risco para desen*ol*er DM tipo :$
Q S &eton[ria
\til na determina"#o de cetose ou na a*alia"#o de emerg-ncias como a
cetoacidose$5confrma"#o do d,6
+ S A*alia"#o do lipidograma
Macroangiopatia diatica
;< S A*alia"#o dos marcadores in]amat7rios para doen"a aterotrom7tica
como o frinog-nio e a prote)na & reati*a$
;; S Microalumin[ria S Se ele*ado :
&ritrio de risco para doen"a cardio*ascular no DM: e ne2ropatia DM
;- DM :
;: S +ro*as de 2un"#o renal8
+ara a*alia"#o grosseira da 2un"#o renal n#o a*alia a
glomerulopatia s7 o comprometimento fnal renal$
Pundoscopia8 +C.GA
= anos ap7s instala"#o do DM; e imediato no diagn7stico do DM:$ A*alia
retinopatia diatica$ Sempre com DILATAJK. antes de 2a!er o e,ame
Angio]uorsceinografa8
Uso de contraste para a*alia"#o e diagn7stico da retinopatia
diatica$
Ecografa de car7tida S
Espessamento )ntima E mdia8 2ator de risco para D$&$G$
Ecocardiografa com Doppler
A*alia"#o precoce de 3ipertrofa de G$E$ 2ator de riSco para D$&$G$
Artrias peri2ricas
A*alia"#o de macroangopatia peri2rica$
DIABETES MELLITUS S +ACTE : 5Aula dia :QE<=E;<6
MI&C.A?%I.+ATI&AS8 Espessamento de memrana asal
MA&C.A?%I.+ATIAS8 Porma acelerada de aterosclerose
;.d )etablico: 4iperinsulinis)oSresistnciaS<= C dislipide)ia au)ento de
triglicerdeos ou di)inui!o do @<0) C @A. C obesidade #isceral L 2trade
da =orteM .ndro)e ]M 0e)brar que o 62 n!o +a$ parte, apenas +- de risco.
- a )edida da cintura 4o)e)U^O e )ul4erU^E cada 4ora ela disse u)a
coisa, ac4ei no google que 9E3 pro 4o)e) e OO pra )ul4er) i)portante
pois o colesterol critrio de risco isolado para doena cardio#ascular.
-U =ecanis)os patognicos das leses retinianas, glo)erulares e neurais:
1)a das 4ipteses a glicosila!o n!o en$i)"tica irre#ers#el de +atores
proticos plas)"ticos e teciduais produtos fnais da glicosila!o a#anada).
'stes +atores pode) se ligar ao col"geno dos #asos, contribuindo para a
les!o endotelial da )icro#asculatura, le#ando +ragilidade capilar e
obstru!o )icro#ascular, pela +or)a!o de )icrotro)bos. 1)a outra teoria,
aplicada neuropatia diabtica, " a da aldose redutase, en$i)a que
con#erte a glicose e) sorbitol no interior das clulas. ? ac*)ulo de sorbitol
pode ter 3 consequencias: au)ento da os)olaridade celular, +a$endo a
clula inc4ar, e a deple!o de )ioinositol celular, substancia i)portante
para o seu )etabolis)o e +un!o. ?utros e+eitos deletrios da 4iperglice)ia
crXnica s!o o espessa)ento da )e)brana basal capilar, proli+era!o
endotelial, au)ento dos n#eis de diacilglicerol dentro das clulas, entre
outros.
;Aula: e-iste ainda a )e)ria )etablica )itocondrial. ? estresse o-idati#o
acaba co) a )itocXndria da clula beta. A 4iperglice)ia possui ainda o
e+eito de glucoto-icidade )uito te)po e) 4iperglice)ia +a$ inibi!o da
secre!o da insulina). %or isso que o incio do tto e d- te) que ser o )ais
precoce poss#el na +ase de pr-diabetes). A )udana no estilo de #ida
di)inui e) HHG a c4ance de leses.
- a insulina )uito se)el4ante ao A/T-9: ocupa) o receptor u) do outro
- a 4ipoglice)ia t!o danosa quanto a 4iper por isso n!o pode redu$ir t!o
r"pido)
- leses e) )acro#asos n!o regride) co) o controle da glice)ia os )icro
)el4ora)) sugere que as leses depende) de )ais +atores
descon4ecidos
&omplica"1es cr4nicas da 3iperglicemia8
Micro8
ZDM;E DM:
Cetina, Cim, ?er*os +eri2ricos Auton4micos
Macro
ZDM:EDM;
.esidade Andr7ide, B^, Metaolismo Lip)dico
- Bemogloina glicosilada 5BA;c6
X W$:> Microangiopatia
X W$<> Macroangiopatia
Z?or2ol_ Stud`8 D&G BA;c =$N> 5+r Diaetes6
N$=> 5tin3a esse *alor solto no slide 8S
Mais complica"1es cr4nicas da 3iperglicemia8
Plu,o Sangu)neo
Ac[mulo +rote)na +arede Gascular
B$A
Insulinoresist-ncia
Altera"#o *ia poli7is 5polineuropatia peri2rica6
+rodutos Pinais %licosilados
Ati*a"#o Be,osamina
Ati*a"#o +/&
Ati*idade GE%P 52ator crescimento *ascular -permeailidade *ascular -
retino e ne2ropatia6

Pisiopatologia das complica"1es cr4nicas
; S Aumento dos produtos fnais glicosilados,
: S Des*io de 2orma"#o do mioinositol importante constituinte da memrana
celular com aumento de 2orma"#o do soritol de*ido D 3iperglicemia$ .
soritol diminui a ati*idade ?aa /a AT pase com acumulo de ?aa
intracelular
R S Aumento de glicosila"#o da 3emogloina tornando os eritr7citos mais
r)gidos difcultando sua passagem pela micro*asculatura
@ S Aumento do stress o,idati*o com indu"#o de apoptose celular$
Cetinopatia8
- &ausa mais comum de cegueira USA
- 2atores8 2umo, 3iperglicemia, BAS, dislipidemia o C i)portante +ator de
risco o te)po de dura!o do <=)
- : +or)as de les!o: retinopatia n!o proli+erati#a, proli+erati#a e )aculopatia
=ecanis)o: 4iperglice)ia perda de pericitos C perda de ades!o entre as
celulas endoteliais )icroaneuris)as ede)a C "reas de 4ip-ia
4e)orragias, e-sudatos duros, )anc4as algodonosas alteraes
)icro#asculares L A>=A si)ula) os neo#asos da proli+erati#a) ou neo#asos
4e)orragia #trea e descola)ento de retina)
- Angio]uorsceinografa
- Cetinopatia bac_ground
- Maculopatia8 DM:
- +r +roli2erati*a 5+or)a gra#e da n!o-proli+erati#a6 e +roli2erati*a8 DM;
- Iniidor Eca, Cuo,istaurin, Triamcinolona
- DM:8 2undo de ol3o no momento do d,
- DM;8 Ap7s = anos ou Adolesc-ncia8 rara)ente antes da puberdade 9EEG
dos <=9 te) retinopatia6
- Potocoagula"#o
ZMaculopatia8
H a causa mais comum de cegueira no DM principalmente o tipo :$ Edema
macular 2a! importante perda de *is#o$ Bemorragia retiniana pode le*ar a
um descolamento de retina com cegueira
ZTratamento8
- &ontrole8 +A, Dislipidemia, Diaetes, Potocoagula"#o a laser
Z.utras complica"1es diaticas no ol3o8 &atarata, %laucoma
?e2ropatia diatica
? co)pro)eti)ento renal decorrente do <= d"-se no glo)rulo.
/eral)ente se apresenta ao )dico co) protein*ria. 'sses pacientes
costu)a) ser assinto)"ticos do ponto de #ista renal, por) possue) &"
u)a glo)erulopatia a#anada que le#a ao estado de rins ter)inais e)
)enos de \ anos. Alguns pacientes, antes de e#olure) para insufcincia
renal a#anada, apresenta) sinto)as de sndro)e ne+rtica. A )aior
i)port8ncia da ,< reside e) ser u) +ator de risco para @A. e doenas do
aparel4o circulatrio.
# microal(umin,ria - o marcador .recoce de Glomerolo.atia
dia(-tica/ )ecanis)o: 4iperglice)ia persistente perda das cargas
aniXnicas da )e)brana glo)erular ac*)ulo de )olculas positi#as e)
seus poros). Acontece )ais a noite. 1sar 6aptopril para tentar re#erter.
- +ositi*a O :< ugEminuto$ Dosar em :@3rs em (uem 2oi positi*o8 5OR<
mgE:@36
+ode regredir nos est0gios incipientes 5descompensa"#o da doen"a, crise
3ipertensi*a, in2ec"#o urin0ria6
Dosar anualmente microalumin[ria Z +C.GA
Sinal de alerta no 3emograma8 diminui"#o sem causa aparente
3emogloina e do G%
Aten"#o em micro positi*a com +A normal e Ba;c X W$:>
&learence de creatinina e creatinina s7 est#o alterados em ne2ropatia
instalada
Em presen"a de retinopatia oser*ar rim e *ice *ersa
Z Tratamento
&ontrole8 +A, Diaetes, Lipidograma
Iniciar iniidor de E&A mesmo em pacientes normotensos afm de diminuir a
press#o intra glomerular
0O(ser1a2es im.ortantes em relao 3 ne4ro.atia
5 *Microal(umin,ria anuais em DM6 e na adolesc7ncia e a.)s 8 em
DM5
: S &uidar com o uso de contraste radiol7gico
R S Dieta de*e ser <,Q gE_g de prote)nas 5Dieta 3iposs7dica principalmente
no DM: oeso6
@ SManter a +A ;R< E Q<
= S ?#o usar deri*ados di3idropiridinolinicos de curta a"#o
- IC 5creatinina plasm0ticaO;,=mgEdL68 indica"#o de Di0lise, transplante
5anotei (ue O:,=, e n#o adianta dosar de rotina pois s7 altera de V=> do
rim A0 est0 lesado6
- Bipertens#o arterial8 +rogress#o da ne2ropatia, Associado ao S)ndrome b
5sd meta7lica6
- A insulina aumenta a reasor"#o tuular de s7dio e ati*a o sistema
ner*oso simp0tico sendo BI+ECTE?SIG. portanto
- Ta$er @?02'> no paciente para #er a se n!o +a$ @.A.. a noite
%>?(A: no <=3 a )icroalbu)in*ria )arcador pri)eiro de doena
cardio#ascular e depois de ne+ropatia. ,o <=9 ao contr"rio.
?europatia +eri2rica
6o)bina!o de u) e+eito )etablico, dependente do ac*)ulo de sorbitol
nos a-Xnios, associado ao co)pro)eti)ento isqu)ico endoneural, de#ido
les!o )icro#ascular. %ossui #"rias +or)as de apresenta!o, sendo
classifcada nos seguintes tipos: polineuropatia si)trica sensiti#a C
co)u)), neuropatia autonX)ica, radiculopatia, )ononeuropatia,
)ononeuropatia )*ltipla.
- e-cluir outras +or)as de neuropatiaK <esconfar se )uito gra#e ou
unilateral
- 9erda sensorial sim-trica distal8 + diatico, Dor em (ueima"#o,
parestesias, +erda do re]e,o A(uileu, +iora com os per)odos de
3iperglicemia$ .s sinto)as co)ea) e) regi!o plantar e pode) progredir
at a panturril4a e) bota) e posterior)ente para as )!os, e#oluindo para
a distribui!o e) lu#a
- Mononeuro.atia do )ediano a )ais co)u). .egunda: oculo)otor. J
alto li)itada, te) rela!o co) o controle glic)ico)
- ?europatia diatica8 +eri2rica motora inicial)ente as fbras )otoras s!o
)enos a+etadas), sensorial, +erda sensorial distal, Dores simtricas,
(ueima"#o8 tipo de dor ao repouso
- Bomens8 Alta estatura 5maior comprimento fras ner*osas6 DM;
- Pra(ue!a a Atrofa muscular8 + de &3arcot
- no incio te) altera!o de +8neros
- n!o re#ers#el
Z Tratamento8
- Analgesia8 Antidepressi*os Tric)clicos 5Amitriptilina6, &arama!epina,
%aapentinaR<<-;Q<<-R$N<<mg, Dulo,etina N<mg
- Lidoca)na, Antiin]amat7rio, MetadonaE , dose
- Disestesia8 &apsaicina n!o usa )uito)
- Ulcera"#o p8 &e2ale,ina-&e2alotina, &lindamicina, Metronida!ol
: Neuro.atia auton;mica8 5cardio#ascular, peri+rico, gastrointestinal,
geniturin"rio)
Ta(uicardia de repouso, Bipotens#o .rtost0tica8 (ueda O:<mmBg Sist7lica
e O;<mmBg Diast7lica, Intoler9ncia ao e,erc)cio, In2arto silencioso do
mioc0rdio$
- Ecocardiografa8 Altera"#o da 2un"#o sist7lica Ediast7lica, Diminui"#o da
2ra"#o de eAe"#o$
- Altera"1es Meta7licas8 Aus-ncia da percep"#o 3ipoglicemia$
- Sudomotora8 +ele seca, Sudorese p7s alimentar, Anidrose, Intoler9ncia ao
2rio$ 5anidrose na por!o in+erior e 4iperidrose na por!o superior do corpo)
- Dist[rios motores pupilares
- %astro Intestinal8 Motilidade Eso2agiana, %astroparesia 5IC&6 sinto)as de
plenitude, n"useas e #X)itos), .stipa"#o Intestinal, Diarria
- %enitourin0ria8 Be,iga ?eurog-nica, In2ec"#o urin0ria repeti"#o,
Impot-ncia se,ual, Altera"#o da lurifca"#o *aginal 5presena de
dispareunia), EAacula"#o retr7grada
ZTratamento8
- Palta +ercep"#o BI+.8 %largine, Detemir
- %I8
%astroparesia8 Domperidone, Metoclopramida
.stipa"#o8 Piras
Diarria8 Antii7tico
DD Doen"a &el)aca
- Bipotens#o +ostural8 V al2a ]uor 3idrocortisona contra-indicado na @A.)
- %U8
IU Antii7ticos
Educa"#o *esical
I SEbUAL
Iniidores 2os2odiesterase
a partir daqui n!o sei se ti#e)os na aula, )as ac4o que n!o)
CASTCEAME?T. D. +H EM CIS&. S +CIMEICA GISITA &LI?I&A S EM T.D.S
.S +A&IE?TES
-A*alia"#o8 De2ormidades, &alos, Macera"#o de pele, Micoses, &olora"#o,
Temperatura da pele, Inspe"#o do sapato
- Detec"#o de doen"a *ascular peri2rica8 +alpa"#o de pulsos, &olora"#o da
pele
- Detec"#o de neuropatia peri2rica8 Monoflamento 5sensiilidade V<-
;<<>, especifcidade de WW,W>6, Gira"#o 5diapas#o;:QB!6, Sensa"#o 2rio
5cao diapas#o6, Ce]e,os a(uilianos
+ Macroangiop0tico
Z +ele p0lida
Z Aus-ncia de pulso
Z Dor ao andar 5&laudifca"#o intermitente6
Z + 2rio S cianose de e,tremidades
Z Ulceras em dorso, perna$
+ neurop0tico
Z Germel3o
Z Fuente
Z Geias marcadas
Z Altera"1es nas pontas dos dedos
Z Un3as S onicomicoses
Z +ele calosidades S seca
Z Atrofa inter7sseos
Z Dor ao repouso
Z Les1es da ponta dos dedos
.steoartropatia de &3arcot
.STE'LISE D.S .SS.S, .STE.+.C.SE %CAGE, Cb SA&. DE .SS.S &.M
+H EFUI?., A &LI?I&A ?K. H TK. IM+.CTA?TE FUA?T. . A&BAD.
CADI.L'%I&.
+ neurop0tico terminal8
Microcircula"#o P)stulas arterio*enosas,
%licosila"#o em col0geno Limita"#o moilidade,
+ (uente, pulsos presentes, atrofa de inter7sseos, calosidades,
onicomicose$ ?eurosteoartropatia ou p de &3arcot
+ *ascular8
Pumo ta#a perdido no slide), &laudica"#o Intermitente, + 2rio, aus-ncia de
pulsos, palide!, altera"#o 29neros$ AAS e &ilosta!ol$
&.?TC.LE D. +ES. 5;;E<NE;<6
- sd )etablica: obesidade #isceral
- Qobeso saud"#elR: insulina d" conta dos "cidos gra-os da gordura
peri+rica
- gan4o de peso )uito r"pido: principal causa o 6us4ing
- An+eta)inas n!o ser#e) para o tto da obesidade
- ,er#o (ago L co)unica!o 4or)onal e centro da saciedade
A energia consumida pelos alimentos depende de centros
3ipotal9micos (ue regulam o apetite 52ome6 e a saciedade e s#o
estimulados ou iniidos por ati*idade neural e por 3orm4nios pro*enientes
do trato gastrointestinal, p9ncreas e do pr7prio tecido adiposo$
A LE+TI?A secretada pelo adip7citos em resposta D
3iperalimenta"#o e ao gan3o de gordura corporal$ Ela age iniindo o apetite
e ati*ando a saciedade, ao lo(uear a liera"#o 3ipotal9mica do
neuropept)dio c e ao mesmo tempo estimular a secre"#o do al2a-MSB,
deri*ado do +.M&$ Ac3a*am (ue a oesidade era causada pela defci-ncia
de leptina$ +orm, (uase todos os oesos possuem n)*eis altos de leptina$
?a *erdade a leptina um marcador da oesidade 5(uanto mais oeso mais
leptina6$
'nt!o, a leptina au)enta o %?=6 e di)inui o neuropeptdio `. a
controla) a)bos os centros)
@A%?2b0A=?:
- 6',2>? <A T?=': neuropeptdio ` e A/?12A
- 6',2>? <A .A6A'<A<': %?=6 e 6A>2 se)el4ante an+eta)ina. %or isso
que n!o pode dar an+eta)ina bloqueia a an+eta)ina endgena)
6opiei esse desen4o da aula que n!o te)os o slide:
%?=6 L %r-pio-)elanocortina: <"
orige) as endorfnas, =.@ e A62@.
? =.@ precisa se unir ao receptor
=6Dr para ser ati#o
- todo ser 4u)ano possui
4iperleptine)ia. A )aioria dos
obesos possui leptina, )as te)
resistncia a ela.
- ') resu)o: o que controla a +o)e
e a saciedade a leptina, insulina e
4or)Xnios gastrintestinais
- o 2opira)ato +oi a droga que )ais +e$ perder peso, )as n!o +oi liberado
pelo T<A
- o )el4or tto para obesidade seria:
A=6[:F: )udana no estilo de #ida
A=6 :F-DE C co)orbidades: c- bari"trica
A=6 U DE: c- bari"trica
c6- do <iabetesd: <uodenal sei+t ou interposi!o ileal. ,o intestino e-iste)
as anti-incretinas, e a cirurgia tenta algu)a +or)a de isola-las para que as
incretinas possa) atuar.
.lides n!o os que a gente te#e):
Desencadeamento da oesidade8
- ALTECAJdES
.bIDAJK. %LI&.SE
.bIDAJK. LI+IDI.S
;-%E?HTI&. S +.LI%L?I&A
:-MEI. AMBIE?TE
R-+SI&.L'%I&.
A LE+TI?A
+roduto do gen o uma cito(uina produ!ida pelo tecido adiposo
respons0*el pela diminui"#o de ingesta alimentar, perda de peso e aumento
do gasto energtico$
$ ?)*eis ele*ados de leptina associados aos oesos com insulino resist-ncia$
. gen ligado ao receptor da leptina o d e altera"1es no mesmo cursa
com oesidade e diaetes$
Leptina atinge o 3ipot0lamo por um sistema de transporte por satura"#o
A capacidade de transportar a leptina menor em indi*)duos oesos
Tratamento com leptina e,7gena seria inefciente no caso de resist-ncia
por satura"#o de seus transportadores
Diagn7stico oesidade
;- Cela"#o cintura (uadril
;,<e
<,QQ
: S &intura
O VNcm B
OQ< m
R - IM&Y +EA:
Tratamento
-DIETA BI+.&AL'CI&A
-EbEC&I&I. PISI&.
- SIBUTCA?I?A8 I?IBID.CES DA CE&A+TAJK. DA SEC.T.?I?A ?.C
ADCE?ALI?A -
-PLU.bETI?A
-.CLISTAT 5benical6 S I?IBID.CES DA LI+ASE$
DISLI+IDEMIA8
De no*o, um pouco de fsiologia!
- Lip)dios8 colesterol, triglicer)deos e 2os2olip)dios e outros de menor
import9ncia$
As gorduras s#o digeridas 2ormando monoglicer)deos e 0cidos gra,os
li*res, os (uais s#o incorporados nas micelas de sais iliares$ Elas carregam
os produtos da digest#o at a orda em esco*a das clulas intestinais,
lierando-os nos espa"os entre os *ilos$ .s monoglicer)deos e os 0cidos
gra,os di2undem-se das micelas e entram nas clulas intestinais s#o
captados pelo ret)culo endoplasm0tico liso da clula s#o usados para
2ormar no*os triglicer)deos so a 2orma de (uilom)crons s#o trans2eridos
para os lact)2eros das *ilosidades ducto lin20tico tor0cico sangue
circulante$
5alguns 0cidos gra,os de cadeia curta podem ser asor*idos diretamente
para o sangue portal 5n#o s#o con*ertidos em triglicer)deos6$
A maior parte dos (uilomicrons remo*ida do sangue (uando eles
passam pelos capilares dos tecidos adiposos ou do 2)gado$ Tanto o tecido
adiposo como o 2)gado cont-m grandes (uantidades da l)pase lipoprotica
ati*a no endotlio capilar, onde 3idrolisa os triglicer)deos dos
(uilomicrons, lierando 0cidos gra,os e glicerol$ .s 0cidos gra,os di2undem-
se para os adip7citos e 3epat7citos, onde s#o de no*o sinteti!ados em
triglicer)deos 5a l)pase tamm causa a 3idr7lise dos 2os2olip)deos6$
Depois (ue todos os (uilom)crons ti*erem sido remo*idos do sangue,
mais de V=> de todos os lip)dios no plasma *#o estar so a 2orma de
lipoprote)nas$ S#o part)culas pe(uenas contendo triglicer)deos, colesterol,
2os2olip)dios e prote)nas$ @ tipos de lipoprote)nas8
- GLDL 5muito ai,a densidade68 altas concentra"1es de T% e
concentra"1es moderadas de colesterol e 2os2ol$
- IDL 5densidade intermedi0ria68 GLDL sem uma parte de T%, concentra"#o
de colesterol e 2os2ol$ aumentada$
- LDL 5ai,a densidade68 IDL (uase sem T%, com concentra"#o ele*ada de
colesterol e 2os2ol$
- BDL 5alta densidade68 concentra"#o ele*ada de prote)nas, concentra"1es
muito menores de colesterol e 2os2ol$
- As gorduras s!o carreadas na circula!o pelas lipoprotenas. A parte que
QguiaR a apoprotena.
- 0<0[ 9EE: nor)al
- se o 0<0 esti#er o-idado ou glicado, o )acr+ago +agocita, le#ando
aterosclerose
- (0<0: transporta 2/ para regi!o peri+rica. %ode se depositar intra e inter-
)icito. J aterognico n!o gruda na clula )as contribui para a +or)a!o
de )ais gordura).
- +gado ta)b) produ$ gordura tecido adiposo n!o deposita tudo
#olta para o +gado atra#s da A<0
- @<0 o li-eiro, recol4e gordura do endotlio se recol4er 2/ )odifca a
estrutura do @<0 e +or)a )ais gordura ainda). ? certo seria carrear s
colesterol.
- o quilo)cron ta)b) aterognico indireta)ente
- as estatinas i)pede) a sntese endgena do +gado de colesterol. Assi), a
)e)brana celular sente +alta e au)enta o n*)ero de receptores para
retirar colesterol da )e)brana. pesquisei no /oogle: As estatinas s!o
inibidores co)petiti#os da :-4idro-i-:-)etilglutaril coen$i)a A @=/-6oA)
redutase. A @=/-6oA redutase a en$i)a c4a#e na sntese intracelular do
colesterol. 'sta en$i)a catalisa u)a etapa inicial e li)itante da #elocidade
na biossntese do colesterol. .ua inibi!o pelas estatinas, redu$ o conte*do
intracelular de colesterol. 6o)o consequncia da redu!o intracelular de
colesterol, 4" u) au)ento no n*)ero de receptores de 0<0 nos
4epatcitos. ?s 4epatcitos passa) ent!o a re)o#er )ais (0<0, A<0 e 0<0
da circula!o para repor o colesterol intracelular.) P" os fbratos age)
di)inuindo 2riglicerdeos
- a %A do diabtico de#e ser 9:ESOE
- 0<0 [ \E ou que 9EE) para indi#duos de risco se) risco [ 9:E)
- @<0 U DE UFE se +or )ul4er)
- U DE anos co) risco ou e) )enopausa: usar ta)b) anti-agregante
plaquet"rio
- o c"lculo do 0<0 s de#e ser +eito por eletro+orese se o 2/ +or )aior DEE
2/ te) que ser [9FE, se +or UDEE todos os outros estar!o errados, pois
s!o +eitos por esti)ati#a..dosar tanto 0<0, @<0 etc, por eletro+orese)
(oltando para <= ff
- ,a +ase de pr-<= &" te) 4ipo+unao da clula beta
- grande proble)a do <=3: au)ento do glucagon quebra glicognio
au)enta a glice)ia)
- gasto energtico ps-prandial: tecido )uscular
- +ator de risco para <=: .=A00 <',.' 6?0'.2'>?0. Ta$ insulino
resistncia colesterol )enos 0<0):
Anotei que o s)all dente o 0<0 en#ol#ido no estado de insulino
resistencia, o nor)al ser :E)g a )ais do que o @<0. 'nt!o o d-
dosando o colesterol n!o-@<0M
- a 4iperglice)ia crXnica +a$ glucoto-icidade
- que) +a$ dieta fca e) estado de estresse au)enta libera!o de A62@
engorda )ais ainda
? nor)al ser:
- ? %g,6>'A. secreta: Ansulina e /lucagon, +a$ capta!o da glicose,
estocage) no tecido gorduroso e estocage)S gasto no tecido )uscular.
- ? TW/A<? no Pe&u): +a$ o co)bust#el para o crebroM e no estado %s
ali)entar: 'stocage) e )etabolis)o da glicose
- ? 2'6A<? A<A%?.?: +a$ estoque de energia, 0iplise no &e&u) e
0ipognese ps L prandial
- ? =h.610? 'stoca glicose para gasto energtico
P" no DM, te)os:
- ? %g,6>'A. .ecreta )uito /lucagon e %ouca Ansulina
- ? TW/A<? te) Ansulino L >esistncia - Anicial)ente no &e&u). Ta$
,eoglicognese e .ntese cde no#od "cidos gra-os. A longo pra$o +a$
apoptose celular.
- ? 2'6A<? A<A%?.? ta)b) te) Ansulino L resistncia. Ta$ 0iplise e
=obili$a!o "cidos gra-os
- ? =h.610? ta)b) te) Ansulino L resistnciaM 'stoca "cidos gra-os para
gasto energtico
@A%?/0A6'=AA,2'. ?>AA. @/?)
Tor)a) a base da teraputica )edica)entosa do <=3. '-erce) seu
e+eito esti)ulando a secre!o de insulina pelas clulas beta sul+onilurias e
glinidas) ou au)entando o e+eito peri+rico da insulina )et+or)ina e
glita$onas). J i)portante ressaltar que a glucoto-icidade pode le#ar a u)a
gra#e dis+un!o das clulas beta, tornando os pctes re+rat"rios ao tto oral e
necessitando de insulinoterapia. %or isso necess"rio o controle glic)ico
precoce)ente.
antes de partir para a terapia )edica)entosa, de#e-se tentar alcanar
u)a @b glicada [ \G atra#s da perda de peso controle da obesidade por
restri!o calrica) e pela pr"tica de e-erccio +sico regular. .e os n#eis
glic)icos n!o +ore) atingidos aps 3-: )eses, os )edica)entos est!o
indicados).
.ecretagogos: QRcutuca a clula beta para produ$ir insulinaRR
- 2armacodin9mica8
CES+.STA I?SULI?I&A +C.+.C&I.?AL f %LI&EMIA
C^+IDA CES+.STA DA I?SULI?A, MEIA GIDA DE AJK. &UCTA
CESTAUCAJK. DA ;a PASE DE LIBECAJK. DA I?SULI?A
CETC.AJK. PISI.L'%I&A DA %LI&.SE
- SE&CETA%.%.8 %LI?IDAS, ?ATE%LI?IDA, SULP.?IUCHIAS
- I?SULI?. MIMHTI&.S8 METP.CMI?A, %LITAg.?ES
- I?IBID.CES ABS.CJK. I?TESTI?AL %LI&.SE8 A&ACB.SE, MI%LIT.L
- I?&CETI?AS8 %L+ ;, I?IBID.CES D++ IG
.ul+onilurias: longa dura!o) age) esti)ulando direta)ente a secre!o
basal de insulina pelas clulas beta, pelo bloqueio de canais de 5
dependentes de A2%, o que pro)o#e despolari$a!o da clula beta e o
in7u-o de 6a, est)ulo para a degranula!o. ,ecessita) de clulas beta
+uncionantes, u)a #e$ que esti)ula) apenas a libera!o de insulina, )as
n!o esti)ula) a sua sntese. <rogas pre+eridas e) <=3 n!o obesos co)
glice)ia de &e&u) entre 9HE-3\E predo)ina a dis+un!o da clula e)
rela!o resistncia peri+rica insulina). As de pri)eira gera!o
clorpropra)ida, tolbuta)ina e tola$a)ina) +a$e) au)ento do peso por
causa da 4iperinsuline)ia. .egunda gera!o: /libencla)ida, /lipi$ida,
/lica$ida. 2erceira gera!o: /li)epirida. '+eitos ad#ersos: 4ipoglice)ia
)ais nas de pri)eira gera!o). AA= e) paciente co) doena coronariana,
pois bloqueia canal de 5 /lica$ida parece n!o ter esse e+eito). 6ontra-
indicadas e) 4epatopatas s!o )etaboli$adas pelo +gado), A>6
clorpropra)ida: :EG do +"r)aco eli)inado pelo ri) se) passar pelo
+gado). Anotei que ta)b) gra#ide$, <= tipo 9 e @A. contra-indica!o...
/linidas: .e)el4antes a insulina, )as s!o )ais +racas. hteis no controle da
4iperglice)ia ps prandial. .!o de 61>2A dura!o.
Biguanidas =et+or)ina): : )ecanis)os: inibi!o da gliconeognese
4ep"tica, )el4ora da sensibilidade dos tecidos peri+ricos insulina e
redu!o do turn o#er de glicose no leito espl8nncnico. 1) outro e+eito o
au)ento da produ!o de "cido l"tico pode ser usado na gliconeognese
+ator protetor contra a 4ipoglice)ia. J a droga pre+erida e) pctes co)
glice)ia de &e&u) entre 99E-3\E, de pre+erncia obesos. '+eitos:
anore-geno, redu!o de 2/ e 0<0, redu$ os n#eis plas)"ticos de %AA-9
substancia pr-tro)btica), n!o au)enta as c4ances de 4ipoglice)ia na
)onoterapia). Associar co) sul+onilurias, glita$onas ou insulinoterapia e)
caso de <=3 re+ratario. 2e) )ais e+eitos ad#ersos, co)o os
gastrointestinais diarria, n"useas, #X)itos, etc), por isso de#e se)pre ser
ad) &unto co) ali)enta!o, que retarda a absor!o da droga. .!o contra-
indicadas na insufcincia renal, 4epatopatia, durante estresse agudo c-),
pelo risco de acidose l"tica gra#e.
/lita$onas: potentes sensibili$adores peri+ricos da insulina, a!o an"loga
)et+or)ina, por) agindo )uito )ais na capta!o celular peri+rica de
glicose pelo )*sculo do que no bloqueio da gliconeognese 4ep"tica.
Au)enta e-press!o de receptores /012D, por ati#ar o receptor nuclear
%%A>-ga)a por isso de)ora) algu)as se)anas para +a$er e+eito. ,!o
s!o reco)endadas e) pctes co) proble)as cardacos. 6ontraindicado para
A66, A>6, +a$ ane)ia, osteoporose, au)ento do peso, ede)a.
? %%A> u) +ator de transcri!o nuclear Qpro)iscuoR que transcre#e
qualquer coisa que se ligar a ele
.lide:
%lita!ones ++AC %AMA
DIMINUI E<9RESS=O GENES EN>OL>IDOS N# ESO"#GEM ?"IDO
GR#<O
E<9RESS=O GENES EN>OL>IDOS N# 9RODU@=O HE9?I"# DE
GLI"OSE
#UMENO SENSIAILID#DE B INSULIN# %CG#DO * MDS"ULO * E"
#DI9OSO
N%
LE9IN#
Anibidores da al+a-glicosidase Acarbose, )iglitol, #oglibose). .!o inibidores
da absor!o intestinal de glicose. ,o B> s te) a acarbose. Anibe) a a!o
das en$i)as digesti#as al+a-glicosidases presentes na borda e) esco#a dos
entercitos, que cli#a) polissacardeos co)ple-os a)ido) e) )ono
glicose). 2a)b) inibe) a al+a a)ilase pancre"tica )es)a +un!o s que
no l*)en intestinal). Assi), lentifca) a absor!o intestinal de glicose
redu!o da glice)ia ps-prandial. 2a)b) +a$e) redu!o da rela!o
0<0S@<0. '-celentes para diabticos co) glice)ia de &e&u) nor)al, s a
ps-prandial au)entada. ?utra indica!o de acarbose seria na pre#en!o
do <=3 e) que) te) toler8ncia alterada glicose. %rincipal proble)a:
T0A210N,6AA ale) de ='2'?>A.=?, diarria..). .!o +racas.
Ancretinas: s!o drogas an"logas do /0%-9 ou inibe) a en$i)a <%% D , que
inati#a o /0%-9. /0%-9: Borm4nios secretados pelo trato gastrointestinal,
durante, ou logo ap7s a re2ei"#o (ue aumentam a secre"#o de insulina,
glicose estimulada 5inibe) a libera!o de glucagon). .!o in&et"#eis e )ais
caras.
- Estimulam8 +roli2era"#o, ?eog-nese e Iniem a apoptose das &lulas eta
- principal e+eito ad#erso: n"usea.
aula: /0%-9 in&et"#el, caro, indu$ perda de peso, usado 3- ao dia. 1so e)
obeso co) insulino-resistncia i). o inibidor de <%% D dei-a o /0%9
endgeno )ais te)po circulante. '-iste associada =et+or)ina. Ta$e)
au)ento da )assa das clulas beta: poderia dar pra <=3 inicial i).
/0%9: Anotei que ele secretado pelas clulas do intestino distal leo e
clon). .upri)e a produ!o 4ep"tica de glicose ao inibir a secre!o de
glucagon e esti)ula a libera!o de insulina dependente de glicose. 0entifca
o es#a$ia)ento g"strico. ' alguns estudos est!o obser#ando que au)enta
a proli+era!o e a sobre#ida de clulas beta e) ratos). P" as <%%D s!o
)arcadores de super+cie dos lin+citos e-iste) #"rios..<%%O..etc). A <%%D
e) especial u)a en$i)a que cli#a o /0%-9. ?s )edica)ento ent!o
tenta) inibir ela para )anter )ais /0%-9. %recisa de )uita aten!o a longo
pra$o se n!o ter" e+eitos nos <%% dos lin+citosK
' anotei ta)b) das /A%, que s!o as outras incretinas i)portantes &unto
co) a /0%9). 'las s!o secretadas pelas clulas do intestino pro-i)al
duodeno), e esti)ula) a libera!o de insulina dependente de glicose.
Ta$e) au)entar a e-ocitose de gr8nulos de insulina. 2e) estudos ta)b)
)ostrando que au)enta a proli+era!o e a sobre#ida de clulas beta, e ,Z?
te) a!o no es#a$ia)ento g"strico as /0%9 te)).
A,.10A,?-2'>A%AA:
- indicaes: +alncia terapia oralM 4iperglice)ia U 3\E-:EE na pri)eira
consulta, pelo )enos nas +ases iniciaisM e)agreci)ento progressi#o
atribudo ao <=, durante a gesta!o contra-indica!o de qualquer @/?)M
e) situaes de estresse agudo c-, AA=, A('...).
,o <=3, quando ocorre +alncia da terapia oral adicionar u)a dose de
,%@ ou glargina terapia oral pr#ia.
,%@: u)a aplica!o noturna, antes de dor)ir, no intuito de inibir a
produ!o 4ep"tica de glicose na )adrugada e inicio da )an4!
+enX)eno do al#orecer: nesse perodo ocorre pico do /@, que
4iperglice)iante)
/largina: dose pela )an4! dura!o de a!o de 3D 4rs)
') pctes e) +ase a#anada de <=3: )*ltiplas aplicaes D aplicaes:
)an4!: dose pequena de ,%@ C regular ou 0isproM antes do al)oo e
&antar: regular ou 0isproM antes de dor)ir: dose )aior de ,%@)
'-iste ainda a in+us!o contnua, e) que u) dispositi#o bo)beia
continua)ente a insulina atra#s de u)a agul4a instalada no .6.
Aula:
;,%@: .6, n!o pode e) cas
;regularM gan4o de peso
;/largina e <ete)ir 0e#e)ir): pico *nico
; ,%@ s .6), /largina e <ete)ir s!o de BA.'
; >, 0ispro e /lulisine s!o ps prandiais
; /largina e <ete)ir n!o +a$e) gan4o de peso
;%rincpio da Qc- do <=R: isolar o duodeno +aria u) e+eito anti-incretina
anti-<=). =as que) garante que o )ecanis)o do <=3 se&a s por anti-
incretinaii n!o entendiK A incretina n!o seria u)a coisa boa, por au)entar
a secre!o de insulina, inibir apoptose da clula beta e taliiiii ff)
,o fnal da aula ela +alou u) pouco de cetoacidose:
- co)plica!o )ais gra#e do <=9
- presena de 4iperglice)ia, cetone)ia e acidose )etablica
- a ele#a!o da os)olaridade srica pro#oca a sada de 7uido do
co)parti)ento intra para o e-tracelular, carreando eletrlitos co)o 5, 6l e
+os+ato s!o eli)inados e) grande quantidade na urina. Apesar disso, a
acidose e a 4iperos)olaridade ele#a) o n#el de 5 no sangue. A reposi!o
pode ser iniciada caso os n#eis sricos este&a) [ F, na presena de u)
7u-o urin"rio adequado.
- aula: 4idrata!o C soro glicosado C pot"ssio C insulina de a!o r"pida.
6ausa )ais co)u): A21.
AULAS +C^TI&AS
PU!"D#D! $%"M#& n!o +ui nessa
)
. 3omem o mam)2ero (ue mais demora para entrar em puerdade$ A
di2eren"a em rela"#o aos outros animais o tipo de rela"#o s7cio-cultural,
etc$
Antigamente, pensa*a-se (ue n#o e,istiam 3orm4nios se,uais antes da
puerdade 5 por 2alta de mtodo para dosagem apropriada 6$
E,iste um amadurecimento de todo o ei,o na poca da puerdade$
LBCB um decapept)deo (ue 2oi sinteti!ado em laorat7rio na dcada de
W<, e capa! de ati*ar o ei,o reprodutor$
O Eue acontece na -.oca da .u(erdade - uma alterao do
gonadostato Fi.otalGmicoH
No Fi.otIlamo .arecem Fa1er sensores altamente sensJ1eis aos
ester)ides seKuais & .rogesterona, testosterona e estradiol L, .or
isso .eEuenas M destes Form;nios so sufcientes .ara 4ormar
LHRH nos neur;nios .e.tid-rgicos Fi.)fse N LH e %SH
g;nadas N ester)ides seKuais/// isto tudo e) n#eis bai-os antes da
puberdade.
Ini(ina
%eed:(acO/
=udanas na pr-puberdade:
lL li(erao LHRH
6L res.onsi1idade da Fi.)fse ao LHRH GnH
PL res.onsi1idade das g;nadas aos GnH Form;nios seKuais
QL de LH durante o sono, e de.ois e.is)dico
#'aliao cl(nica da pu)erdade:
;$ . aparecimento dos pelos parece estar muito mais relacionado ao ei,o
3ipot0lamo-3ip7fse-adrenal (ue com g4nadas, e o dos androg-nios
adrenais (ue seriam respons0*eis pelo aparecimento destes pelos
principalmente DBEA-S 5 marcador e,clusi*o adrenal 6 e DBEA$
#drenarca: %ri)eiras )ani+estaes do au)ento de andrognios adrenais.
&lassifca"#o de Tanner8
Bomens8 N est0gios
Mul3eres8 = est0gios
.s pelos s#o classifcados em Gelus e Terminais$
Gelus8 fnos, claros, curtos 5 a penugem 6
Terminais8 grossos, escuros, tortuosos, longos
Est0gio I
pr-p[eres 5 pelos *elus 6
Est0gio II
Meninas8 grandes l0ios esparsos e monte de *enus
Meninos8 olsa escrotal, esparsos e monte de *enus
Do est0gio II em diante A0 se tratam de pelos terminais
Est0gio III
Meninas8 maior (uantidade recorindo grandes l0ios e monte de *enus
sem atingir prega inguinal
Est0gio IG
Atingem prega inguinal 5 2orma triangular 6
Est0gio G
Atingem rai! das co,as
Est0gio GI
Atingem adome, memros e t7ra,
:$ Mamas na menina
Est0gio I
Aus-ncia de tecido glandular
Est0gio II
Broto su areolar e geralmente assimtrico
Est0gio III
Alm da arola
Est0gio IG
+roemin-ncia do mamilo a arola sore o resto do tecido mam0rio
Est0gio G
Pica tudo com o mesmo n)*el$ ?em toda a mul3er atinge esta 2ase antes de
amamentar ou engra*idar
R$ %enit0lia masculina
Est0gio I
+-nis pe(ueno, test)culos frmes 5 sem lu! tuular 6
Est0gio II
Test)culo macio, de *olume 5 @ - N ml 6, da olsa escrotal S Indica inicio
do estir#o pueral
Est0gio III
+-nis alonga em comprimento, olsa mais pregueada e pigmentada
Est0gio IG
+-nis alonga largura e glande predomina
Est0gio G
%enit0lia tipo adulto
@$ Menarca
8/ Estiro .u(eral

. crescimento se 2a! de ai,o para cima Y ps, pernas, co,as e tronco
A toler9ncia na menina at ;R,= anos e no menino at ;=,= anos$
9u(erdade 9atol)gica
A poca do surgimento da puerdade *ari0*el8
Menarca Q - ;= anos
"aracteres seKuais secundIrios no menino V anos
9recoceH
Menina8 caracteres se,uais secund0rios antes do N anos de idade ou
menarca antes do Q anos$
Menino8 desen*ol*imento dos caracteres se,uais secund0rios antes dos V
anos de idade$
RetardoH
MeninaH at os ;= anos sem menarca ou com per)odo > = anos entre o
aparecimento dos caracteres se,uais secund0rios e a menarca$
MeninoH ;= - ;N anos de idade sem caracter)sticas se,uais secund0rias$ ;R
anos sem caracter)sticas se,uais secund0rias precisa dar aten"#o$
+uerdade +recoce pode ser di*idida em +uerdade +recoce Gerdadeira 5 Y
&entral 6 e +seudo +uerdade +recoce 5 Y +eri2rica 6
+uerdade +recoce Gerdadeira
H sempre isosse,ual
Toda *e! (ue e,iste antecipa"#o do ei,o 3ipot0lamo-3ip7fse-g4nada$ . ei,o
ati*ado mais cedo$
+seudo +uerdade +recoce
Fuando esse ei,o n#o est0 ati*ado
+ode se isosse,ual ou 3eterosse,ual$
Asosse-ual: 6aractersticas secund"rias s!o co)pat#eis co) o se-o da
criana.
@eterosse-ual: 6aractersticas se-uais secund"rias di+erentes do se-o.
2elarca %recoce e %ubarca %recoce
S#o 2ormas enignas, at mesmo idiop0ticas$ S#o altera"1es
disrritmicas (ue se desati*am so!in3as$ As altera"1es 2)sicas podem regredir
ou estacionar$ Aparecem entre : - @ anos de idade$ ,!o se de#e +a$er
trata)ento e si) obser#ar se n#o 3ou*er sinais de comprometimento
adrenal ou o*ariano-testicular$
Importante o diagn)stico di4erencial com 999$ %eralmente na
puarca precoce pode 3a*er na I$.$ como ocorre na ++G$ Vuando
pubarca se associa ta)b) telarca o pensamento di2erente$ ?#o pode
ter telarca antes do N anos
9u(erdade atrasada
Diagn7stico di2erencial com 3ipogonadismo 5 principalmente
3ipogonadotr7fco 6
PU!"D#D! P"!*%*! +!"D#D!,"#
puberdade precoce na )enina: )enarca antes dos O anos ou
desen#ol#i)ento )a)"rio antes dos HM no )enino: caracteres se-uais
antes dos ^.
%ode ser central: ei-o ati#ado 0@ basal U E,EH ou na pro#a do /n>@ o 0@ U
H,^ ou 0@UH- o basal e) qualquer te)po da pro#aM ou peri+rica tu)or,
etc)
*ausas:
I S Idio.Itica causa )ais co)u) na )enina: o ei-o est" sendo ati#ado
antes da 4ora. =ais +"cil de tratar)
II- #nomalias "ong7nitas SN"
;$ Bidroce2alia
:$ &istos
R$ Bamartomas neurXnios peptdicos locali$ados e) lugar anX)alo,
aonde n!o te) inibi!o do 4ipot"la)o, esti)ulando a 4ipfse co)o o
/n>@. .!o tu)ores pequenos, [ 9 c), encapsulados. ,o tto clnico, utili$a-
se an"logo do /n>@: segura a puberdade at uns 9E anos cuidar co) a
idade ssea). ,!o +a$e) @A6)
: e R por destrui"#o ou altera"#o
III- Les2es granulomatosas
IG- umores
;$ Bipotal9mico
:$ Da pineal 5 contm sust9ncias iniidoras da puerdade 6
.corre destrui"#o do tecido ner*oso iniidor
G- 9rocessos inRamat)rios do SN"
;$ Ence2alites
:$ Meningites
R$ Ascessos cererais
GI- raumas
GII- Outras
;$ ,eurofbro)atose
:$ @ipotireoidis)o
R$ .ndro)e de Albrig4t: ++G, Manc3as ca2 com leite, Altera"1es
7sseas de MM ou cr9nio
@$ .ndro)e de .il#er
=$ .ndro)e de jacarias-kurt)ann: ++G, &egueira cong-nita
N$ 0eprec4aunis)o: Lipoatrofa, ++G, .ligo2renia
W$ %s trata)ento de 4iperplasia congnita de .> Ta$er tto co)
acetato de 4idrocortisona C an"logo de /n>@)
SJndrome de #l(rigFt
pode +a$er puberdade precoce #erdadeira %%(), )as no incio +a$
puberdade peri+rica)
++G, Manc3as ca2 com leite, Displasia
# se-u.ncia pu)eral: Mama Pelo pu)iano Menarca
+ode apresentar Menarca antes de (ual(uer caracter)stica
secund0ria$ +arece ter espessamento 7sseo da ase do cr9nio iniindo as
sust9ncias iniidoras$
"ausas de 9seudo 9u(erdade 9recoce IsosseKual nas )eninas +a$
caracteres +e)ininos e nos )eninos caracteres )asculinos. J
caracterstica da puberdade central. P" na peri+rica pode ser iso ou
4etero)
I- umores secretantes de gonadotrofnas
;$ corioepitelioma
:$ teratomas
R$ 3epatolastomas
II- G;nadas8 Secre"#o de ester7ides se,uais
2u)ores ;$ o*arianos
:$ testiculares
III-#drenais
A6 Anomalias cong-nitas
;$ Biperplasia adrenal cong-nita tto co) 4idrocortisona: a
+alta de corticide endgeno +a$ +eedbac_ positi#o, au)entando A62@ e
+a$endo )ais produ!o de andrognios. 'nt!o, d" 4idrocortisona para
anular o +eedbac_)
5 em meninas geralmente pro*ocam 3eterosse,ual 6
ZDosar CE?I?A pE a*aliar tto com corticoide de pseudopu
B6 Tumores
;$ Girili!antes
:$ Peminili!antes
IG- Outros
A6 Ingest#o de estr7genos ou andr7genos
B6 Administra"#o de gonadotrofna cori4nica
&6 Gaginites
Z4ipotireoidis)o: au)ento de 2.@ pode +a$er est)ulo o#ariano puberdade
peri+rica). <epois de co)pensado, pode +a$er puberdade precoce central
por causa da esti)ula!o do ei-o anterior)ente.
"ausas de 9seudo 9u(erdade 9recoce HeterosseKual
I- %emininas
A6 .*arianas 5 raras 6
;$ Arrenolastoma 5 produ! androg-nios 6
B6 Adrenais
;$ Biperplasia cong-nita 5 :; ;; R ol 6
:$ Adenomas ou carcinomas *irili!antes
&6 Teratomas produtores de androg-nios
D6 Administra"#o de androg-nios
II- Masculinas
A6 Adrenais
;$ Adenomas ou carcinomas 2eminili!antes
B6 Teratomas produtores de estrog-nios
&6 Administra"#o de estrog-nios
/ratamento
O(Seti1osH
a6 Su.resso do eiKo Fi.ot:Fi.)fse:g;nada, o Eue signifca a
a(olio da secreo .ulsItil das gonadotrofnas, e su.resso da
secreo dos ester)ides gonadais/
6 Regresso dos caracteres seKuais secundIrios, incluindo .arada
da menstruao/
c6 Desacelerao da IO com retomada da >" normal melFora da
estatura fnal/
d6 NormaliTao dos .ro(lemas .sicossociais/
Drogas utili!adas8
Medro,i progesterona 5 Depo pro*era 6
- lo(ueia a secre"#o das gonadotrofnas
- diminui secre"#o de ester7ides se,uais
- ;<< a :<< mg IMEsemana
-.temos8 do desen*ol*imento genital, das mamas e a supress#o da
menstrua"#o, n#o lo(ueia a I., e2eito cortic7ide simile
Acetato de ciproterona 5 Androcur 6
- uma progesterona sinttica com alto poder de lo(ueio gonadotr7fco,
iniindo a resposta do LB ao %nCB causando redu"#o do n)*el
estrog-nico$
- ocorre regress#o das mamas e supress#o da menstrua"#o
- crescimento linear 5 h 6
- I. 5 h 6
- tamm tem e2eito cortic7ide simile
#gonista do LHRH 5 ?eo Decapept`l 6 \?I&A UTILIgADA$ +C.BLEMA8
&UST.
.s agonistas do %nCB iniem a secre"#o de gonadotrofnas 3ipofs0rias,
atra*s de um 2en4meno denominado idoTn regulationj, (ue consiste na
satura"#o dos receptores 3ipofs0rios e conse(kente dessensiili!a"#o dos
mesmos, o (ue le*a a inii"#o gradual da liera"#o das gonadotrofnas$
Administra"#o IM$
+antagens:
;$ A liera"#o puls0til das gonadotrofnas completamente aolida, o (ue
n#o ocorre com a ciproterona$
:$ .corre supress#o da secre"#o gonadal, a (ual re*ers)*el ap7s
suspens#o do tratamento$
R$ Cegress#o dos caracteres se,uais secund0rios, inclusi*e menstrua"#o$
@$ acentuada da *elocidade de crescimento e da matura"#o da I., o (ue
mel3ora a pre*is#o da estatura fnal$
=$ Secre"#o androg adrenal n#o se altera$
N$ ?#o e,istem e2eitos secund0rios srios$
W$ H inefca! na ++ peri2rica como na S)ndrome de Mc &une Alrig3t e
testoto,icose$
na pri)eira in&e!o pode ocorrer u)a )enstrua!o: nor)al. %ode ocorrer
u) au)ento de peso nas )eninas que usa) e u)a discreta redu!o da
)assa ssea)
UetoconaTole
Agente anti2[ngico (ue inie a esteroidogenese por lo(uear en!imas
gonadais e adrenais$
H utili!ada na +++ testoto,icose
Alrig3t
:<< a N<< mgEdia di*idido em : tomadas
3epato,icidade, n0useas e *4mitos$
estolactona
Blo(ueia a con*ers#o 5 aromati!a"#o 6 para Estradiol e Estrona e, os
estrog-nios como na pr puerdade$
Mc &une Alrig3t
Es.irolactona
Antagonista D a"#o do androg-nio (ue atua competindo com seu receptor$
Tem tido -,ito em lo(uear o e2eito dos androg-nios, mas o e2eito
crescente do estrog-nio$
Aparentemente o respons0*el pelo desen*ol*imento da ginecomastia$
Uma tentati*a para maneAar esta complica"#o seria a adi"#o de
testolactona$
&omo a*aliar os resultados do TT.8 Mama ]0cida, C, com X da G$& e parada
da I$.$
Z Associado com %B d0 mel3ores resultados, mas mais caro$
ME%ATESTE
.Aeti*o8 a*alia"#o 3ipofs0ria gloal 5reser*a6
Indica"#o8 suspeita de pan-3ipopituitarismo de (ual(uer causa
&ontra-indica"1es8 epilepsia ou passado de crises con*ulsi*asl
cardiopatasl 3ist7rico de AG&l idade U N= anos
Tcnica
Cepouso por ;3 5ai,ar n)*el de cortisol6
<,:mg EG de TCB
<,;mg EG de %nCB
<,<= a <,; UI de insulina simples EG
amostras de cortisol, TSB, +CL, LB, PSB e %B coletadas nos tempos8 -
R< e !ero, ;=, R<, @=, N<, V< e ;:< min
%nCB LB e PSB
TCB TSB e +CL
Bipoglicemia 5indu!ida pela insulina68 menor (ue @<-@= de glicemia
secre"#o de %B
secre"#o de A&TB
secre"#o de corticoester7ides
%nCB
Dosagem de LB8 ;= e R< min, com aumento de ;=<-:=<> do asal
Dosagem de PSB8 @= min, com aumento entre =< e ;=<> do asal
TCB
Dosar TSB aos R< min
3ipotireoidismo prim0rio8 les#o na tire7ide 3ip7fse aumenta
produ"#o de TSB$ Ent#o (uando d0 mais TCB, o TSB aumenta mais (ue R<$
3ipotireoidismo secund0rio8 les#o na 3ip7fse TSB ai,o ou !ero$
Ent#o (uando d0 TCB, o TSB n#o aumenta$
3ipotireoidismo terci0rio8 les#o no 3ipot0lamo 3ip7fse demora a
recon3ecer o est)mulo 3iperresposta tardia de TSB$
+CL com *alor O :<ngEml ou R a =b o asal
Bipoglicemia indu!ida por insulina
Teste mais importante para nanismo 3ipofs0rio
?#o 30 consenso entre os *alores re2erenciais para crian"as 5=, W e
;<ngEml6
Galida"#o do teste nestas crian"as8 glicemia m @<E@=mgEdl
Galores para adultos O RngEml em (ual(uer tempo da pro*a
Ser*e tamm para dosar liera"#o de cortisol 5O:=mgEdl6
E,emplo8
%B glicemia
BASAL :,= W=
;= min R,< Q<
R< min ;R R:
@= min ;= @<
N< min N,: QV
Signifca (ue a crian"a n#o tem defci-ncia de %B, pois nos tempos em (ue
a glicemia esta*a menor (ue @<, a dose de %B n#o era menor (ue ;<$
+ara confrmar (ue a crian"a n#o tem 3orm4nio de crescimento tem
(ue 2a!er : testes8 %B e cloridina$
. %B administrado at a idade 7ssea de ;R 5meninas6 e ;N 5meninos6$
DV%I"I DE "RES"IMENO
&aso8 menina de W anos e N meses, (uei,a de ai,a estatura$ ?asceu a
termo, parto normal$ Aleitamento materno at o se,to m-s$ +eso ao nascer8
R;=<g, comprimento @V cm$ Apgar Q e ;<$
- altura do pai8 ;QQ cm
- altura da m#e8 ;N= cm
?ega internamentos, con*uls1es, alergia, 3ipotireoidismo 2amiliar, DM tipo I$
oas &BG
EP8 altura ;;: cm, peso :< _g, M;+;
+erguntas8
5: a menina a.resenta d-fcit de crescimentoW
Sim
6: Eual o target FigFt &GL, ou seSa, altura al1o es.erada .ara esta
meninaW
TB Y altura do pai a altura da m#e S ;R E :
;QQ a ;N= S ;R E :
TB Y ;W< cm
P: Eual o 1alor es.erado .ara o '6D9 &'6 des1ios .adroL e o :6D9W
;D+ Y = cm
TB a ;< 5:b=6 Y ;Q< cm
TB S ;< Y ;N< cm
Q: Euando a criana a.resenta defcit de crescimentoW
Fuando est0 aai,o de -:D+ calculado para ela 5ol3ando a altura
corresponde D idade na taela do percentil6
8: 1oc7 4aria alguma in1estigao la(oratorial .ara esta crianaW
Xuais eKamesW
Sim$ Bemograma, c0lcio, parasitol7gico de 2e!es, parcial de urina,
intoler9ncia D lactose, TSB, T@ li*re, anticorpos T+. e AcT% 5pes(uisa de
3ipotireoidismo auto-imune$ ?a tireoidite de Bas3imoto, os anticorpos est#o
ele*ados$ Se ela le*ar ao 3ipotireoidismo *ai aumentar o TSB6$
Y: como 1oc7 inter.reta a .ro1a da Fi.oglicemia induTida .ela
insulina Euando dosado o GHW
%B glicemia
BASAL :,= W<
;= min W,< N<
R< min N,= :=
@= min @,< R<
N< min :,; V<
?esse caso, os *alores de %B est#o menores (ue ;< na glicemia menor (ue
@< 5precisa de 3ipoglicemia menor (ue @< para *alidar o teste6
defci-ncia de %B$ +ara confrmar o d,, 2a!er a pro*a com clonidina$
Antes de diagnosticar nanismo 3ipofs0rio, *er se n#o tem cranio2aringeoma
5CM com calcifca"#o supra-selar6
Z: como 1oc7 trata uma (aiKa estatura 4amiliarW
A ai,a estatura 2amiliar n#o defci-ncia de %B 5a crian"a fca dentro do
normal esperado pela altura dos pais6, ent#o dar 3orm4nio discut)*el$ Ter
uma *ida saud0*el pode au,iliar$ . SUS n#o o2erece medicamento para
esses casos$ ?o caso do tto particular, as crian"as (ue crescem com uso do
%B s#o a(uelas (ue t-m defci-ncia parcial de %B$
[: como 1oc7 trata nanismo Fi.ofsIrioW E at- EuandoW
A crian"a de*e tomar <,;< UE/gEdia S&$ ?a puerdade8 <,;= UE/gEdia 5pode
ser usada na sd de Turner tamm6
E,iste 2rasco com @ UEml e ;: UEml$ 5utili!a a seringa de insulina para
aplica"#o, (ue tem ; ml di*idida em ;<< partes6
E,8
@ U ------- ;,RRmg 5; ml6 ----- ;<< unidades da seringa
: U 5dose (ue a c"a precisa6 ----------- ,
b Y =< unidades8 meia seringa
.U
;: U ------ R,VV mg ---------- :<< unidades
: U -------------------------------- , , Y R@ unidades da
seringa
Dose m0,ima8 XN U
Tempo de tto8 usa-se um an0logo do %nCB para adiar a puerdade e n#o
2ec3ar a cartilagem de crescimento 5; inAe"#o por m-s6 e aumenta-se a
dose de %B$ +arar (uando c3egar no m0,imo da idade 7ssea ou (uando
est0 crescendo menos do (ue R cmEano$
5o %nCB, para ser e2eti*o, tem (ue parar a idade 7ssea6
PIM Yn