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LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
Cas Clinique
Adrien FLAHAULT
fvrier 2011
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
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ORGANISE
Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
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Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Monsieur M, 67 ans, est adress au SAU par son mdecin traitant pour dmes des membres
infrieurs. Ces dmes bilatraux, blancs, indolores, prenant le godet, sont apparus 10 jours plus
tt, accompagns de douleurs des membres infrieurs, motivant un appel de SOS mdecins qui
prescrit alors du Voltarne (diclofnac) 75mg LP avec de lInipomp (pantoprazole) sans aucune
efficacit sur les symptmes.
du V o lt quotidien
a r ne par statine.
A linterrogatoire, vous retrouvez une dyslipidmie motivant un traitement
Il na jamais fum. Il ny a pas de diabte et dHTA connue, il nexiste pas dantcdent personnel
ou familial connu de maladie rnale chronique. Il ne se plaint de rien en dehors de ces dmes. Il
est dailleurs en trs bon tat gnral.
Le patient est apyrtique, sa diurse est estime 50 mL au cours des 24 dernires heures. PA
130/80. Il nexiste pas de dyspne, de reflux hpatojugulaire ou de turgescence jugulaire.
Lauscultation cardio-pulmonaire est sans particularit.
!
F ig u r e 1 *
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QUESTION N 1
Un lectrocardiogramme a t ralis de faon systmatique lentre (Figure 1). Interprtez le et
formulez l'hypothse qui vous semble la plus probable pour expliquer les anomalies constates.
QUESTION N 2
Les premiers rsultats confirment lhypothse pose la question n1. Quelle prise en charge
thrapeutique immdiate proposez-vous (avec les voies dadministration) ?
QUESTION N 3
Les traitements administrs ont t efficaces sur lhypothse pose la question n1. Le patient est
donc transfr en hospitalisation pour raliser un bilan tiologique.
Vous rcuprez les rsultats biologiques suivants :
Ionogramme urinaire prlev sur le premier sondage :
Sang
Ure
Crat
Na
Ca
40
500
140
2,00
mmol/L
mol /L
mmol/L
mmol/L
Urines
Ure
Crat
Na
K
100
5
140
40
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
QUESTION N 4
Le lendemain, de nouveaux rsultats sont valids par le biologiste :
Protinurie des 24 heures : 5g / 24 heures.
ECBU : 100 leucocytes/mL ; 106 hmaties/mL ; examen direct bactriologique ngatif.
Quel diagnostic syndromique complmentaire prcis pouvez-vous porter ce stade. Justifiez.
QUESTION N 5
Quelles complications, aigus et chroniques, connaissez-vous au diagnostic port la question
n4 ?
QUESTION N 6
Les glycmies jeun prleves plusieurs reprises sont normales.
Pensez vous quune ponction-biopsie rnale (PBR) soit indique dans ce contexte ? Justifiez
brivement. Rappelez-en les contre-indications.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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QUESTION N 7
La mise en place dun traitement tiologique permet finalement une volution plutt favorable.
Vous revoyez Monsieur M 4 mois plus tard. La clairance de la cratinine selon la formule MDRD
est estime plusieurs reprises 40 mL/min/1,73m2. La PA est 135/90 mm Hg. La protinurie
0,4 g/24h. Il affirme suivre avec rigueur tous les traitements qui lui ont t prescrits. Il se plaint
par ailleurs dune toux sche depuis environ 4 mois, sans dyspne. Lexamen clinique ne retrouve
pas de signe dinsuffisance cardiaque, lauscultation cardio-pulmonaire est sans particularit.
a) Pensez-vous que les objectifs que vous aviez fix concernant la pression artrielle et la protinurie
sont atteints ? Justifiez.
b) Quelle est lhypothse la plus probable concernant la toux sche ? Que faites-vous ?
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CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
ECG de repos, 12 drivations..............................................................................................nc
Augmentation de lamplitude de londe T ........................................................................2
Pointues et symtriques .......................................................................................................nc
l Trouble conductif auriculaire :...........................................................................................nc
Disparition de londe P........................................................................................................2
l Trouble conductif intraventriculaire :
Elargissement des complexes QRS.....................................................................................2
l ECG vocateur dune :
Hyperkalimie ......................................................................................................................4
Svre.....................................................................................................................................3
l
l
QUESTION N 2
Urgence thrapeutique .........................................................................................................nc
Mise en condition :...............................................................................................................nc
Traitement initial au box de dchoquage...........................................................................nc
Scope .....................................................................................................................................1
* cardio-tensionnel et respiratoire.....................................................................................nc
l Arrt des AINS / Voltarne..................................................................................................3
l
l
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Traitement tiologique .........................................................................................................nc
l Surveillance............................................................................................................................nc
l
QUESTION N 3
Insuffisance rnale................................................................................................................nc
l Aigu........................................................................................................................................2
l Car la taille des reins est normale.....................................................................................1
l Absence danmie .................................................................................................................1
l Calcmie corrige normale..................................................................................................1
l Ca corrige = Ca + (40 - Albuminmie) * 0,02 = 2,40..................................................1
l
Fonctionnel
Organique
U/P ure
2,5
> 10
< 10
U/P crat
10
> 30
< 30
Fe NA
10%
< 1%
> 1-2%
Na/K u
3,5
<1
>1
Na U
140
< 20
> 40
Rappel : Fraction dexcrtion du sodium (Fe Na) = Clairance Na / Clairance Crat = (U/P
Na) / (U/P crat)
Insuffisance rnale aigu probablement organique ........................................................nc
l Glomrulaire ..........................................................................................................................2
l Hmaturie...............................................................................................................................1
l Protinurie glomrulaire :....................................................................................................1
Car la bandelette urinaire nest ractive qu lalbumine .................................................nc
l
QUESTION N 4
Syndrome nphrotique .........................................................................................................2
Protinurie > 3 g/24h............................................................................................................1
l Albuminmie < 30 g/L .........................................................................................................1
l Impur .......................................................................................................................................2
l Hmaturie...............................................................................................................................1
l Insuffisance rnale organique (pas de point si organique non mentionn)................1
l
l
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QUESTION N 5
l
Aigus :....................................................................................................................................nc
Insuffisance rnale aigu : ...................................................................................................3
* Fonctionnelle....................................................................................................................nc
* ncrose tubulaire aigu ....................................................................................................nc
* par thrombose uni ou bilatrale des veines rnales ( voquer devant douleur lombaire
uni ou bilatrale, ou hmaturie macroscopique)...........................................................nc
Thromboses vasculaires / Troubles de la coagulation : ....................................................3
* veineuses ou artrielles ....................................................................................................nc
* hypercoagulabilit par fuite dantithrombine III et augmentation de la synthse
hpatique de facteurs de la coagulation .........................................................................nc
* discuter un traitement anticoagulant efficace si albuminmie < 20 g/L et
prolonge...........................................................................................................................nc
Complications infectieuses ..................................................................................................2
Diminution des taux dIgG et dIgA et altration de limmunit cellulaire ..................nc
Chroniques :
Insuffisance rnale chronique .............................................................................................2
Hypertension artrielle ........................................................................................................2
Dyslipidmie.........................................................................................................................2
Dnutrition ...........................................................................................................................1
Troubles de la croissance chez lenfant ..............................................................................nc
Risque iatrogne :.................................................................................................................1
* modification de la pharmacocintique des mdicaments lis lalbumine avec risque
de surdosage......................................................................................................................nc
QUESTION N 6
Oui............................................................................................................................................3
Evolution rcente / aigu, pas de notion de maladie rnale antrieure connue / reins de
taille normale .........................................................................................................................1
l Absence de diagnostic vident : .........................................................................................1
Pas de diabte connu, pas de prsomption forte pour une glomrulonphrite mdicamenteuse ......................................................................................................................................nc
l Pas dautre biopsie possible : ..............................................................................................1
Ici, pas dargument pour une amylose ................................................................................nc
l Nphropathie glomrulaire chez ladulte : lhistologie aura un intrt :
Diagnostic .............................................................................................................................1
Pronostique ...........................................................................................................................1
Thrapeutique.......................................................................................................................1
l
l
Contre-indications :
HTA svre non contrle...................................................................................................2
Trouble de lhmostase : ......................................................................................................2
* coagulation : TP, TCA ; Hmostase primaire : Temps de saignement, taux de
plaquettes ..........................................................................................................................nc
Rein unique fonctionnel......................................................................................................1
Pylonphrite, cancer (sauf exception), kystes multiples.................................................nc
NB : Une amylose est rarement associe une hmaturie, et complique gnralement les
maladies inflammatoires chroniques (AA) ou les mylomes (AL), ou encore peuvent tre
hrditaires : ici aucun lment ne permet de souponner une amylose. En cas de suspicion damylose, on ralisera dabord la biopsie dun organe plus facilement accessible et
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galement atteint par la maladie (Glandes salivaires accessoires, rectum ) qui, si elle est
positive, permet dviter la PBR.
QUESTION N7
a)
Objectif non atteint pour la pression artrielle : .............................................................1
Objectif PA < 130 / 80 mm Hg...........................................................................................2
b)
Probable effet secondaire des inhibiteurs de lenzyme de conversion / iatrognie mdicamenteuse des IEC / intolrance aux IEC ......................................................................4
l Arrt des IEC .........................................................................................................................2
l Et substitution par un antagoniste du rcepteur de langiotensine II (ARA2) ...........2
l
nc = non cot
Total ................................................100 points
* Figure 1 tire de Cardiology Explained (Euan A Ashley et coll., London: Remedica; 2004 ; chapitre 3)
et reproduite avec lautorisation expresse de lauteur.
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