INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Mathieu FARON

Novembre 2009
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes

et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010
Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00

Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
3 preuves de 3 dossiers transversaux.
1 preuve de Lecture Critique dArticle.
Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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Le concours de janvier 2010 constituera lpreuve de slection pour le tour
de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris :
Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) :
1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Vous recevez en consultation durgence une jeune femme de 25 ans pour une fivre apparue au retour dun voyage en Afrique sub-saharienne. La fivre est leve 39,5C, accompagne de sueurs abondantes et de frissons inquitant particulirement la patiente.
Cette jeune femme, matresse dcole, ne prsente aucun antcdent particulier. Le voyage qui a dur deux semaines sest droul selon elle sans problmes mdicaux particuliers
en dehors dun ou deux pisodes de turista .

QUESTION N 1
Quels facteurs de risque spcifiques du milieu tropical recherchez-vous linterrogatoire ?

QUESTION N 2
Le voyage a eu lieu au Kenya, avec un passage en rserve animalire. La patiente est
cphalalgique avec des vomissements importants, empchant toute prise alimentaire, et
des diarrhes. La temprature est leve 39,5C avec frissons, la FC est 120 bpm, la PA
130/75 mm Hg. Lexamen abdominal retrouve un abdomen souple dpressible sans
dfense. La bandelette urinaire est ngative, les fosses lombaires sont libres.
Quels sont, dans lordre, les 2 principaux diagnostics voquer ?

QUESTION N 3
Quels examens prescrivez-vous pour les confirmer ? Quels renseignements en attendezvous ?

QUESTION N 4
Votre diagnostic principal est confirm. Quels lments recherchez-vous lexamen clinique pour apprcier la gravit du tableau ?

QUESTION N 5
Certains de ces signes sont prsents. Organisez la prise en charge de cette patiente.

QUESTION N 6
Quelques heures plus tard, vous tes appel(e) par linfirmire car malgr le traitement en
cours le patient ne rpond plus la stimulation verbale. A lexamen, la FC est 130, la PA
160/95, la patiente est en sueur et tremble bien que la temprature soit 37,2C. Il nexiste ni ouverture des yeux ni rponse verbale la stimulation douloureuse. Le reste de lexamen neurologique ne retrouve quun signe de Babinski bilatral.
Quel est le diagnostic liminer en urgence ? Celui-ci est confirm, quelle est votre prise
en charge thrapeutique ?
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QUESTION N 7
Votre prise en charge est efficace et permet une volution favorable. La patiente revient
vous voir quelques mois plus tard en consultation pour programmer son prochain voyage. Elle souhaiterait avoir quelques conseils gnraux sur les voyages en pays tropicaux et
entre autres sur les mdicaments prendre de faon systmatique, notamment antibiotique contre la diarrhe et emporter avec elle dans sa trousse pharmacie. Quels conseils
lui donnez-vous (en dehors de la prvention de lexposition dcrite la premire question) ?

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CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quels facteurs de risque, spcifiques du milieu tropical, recherchez-vous linterrogatoire ? (20 points)
Prparation du voyage : ........................................................................................... nc
Vaccinations effectues : .......................................................................................... 1
* Mise jour du calendrier vaccinal franais obligatoire (DT-Polio, BCG) .... nc
* Vaccin international obligatoire : Fivre Jaune .............................................. nc
* Vaccins facultatifs : Hpatite A et B, Typhode ............................................... nc
Prophylaxie mdicamenteuse antipaludenne : ..................................................... 4
* Mdicament pris ..................................................................................................... 1
* Date de dbut et darrt de la prise....................................................................... 1
Voyage lui-mme : .................................................................................................... nc
Zone exacte de sjour (mme escale de quelques heures) ...................................... 1
Dates exactes du sjour (pour les dures dincubations) ........................................ 1
Conditions dhbergement ...................................................................................... nc
Exposition aux risques spcifiques : ...................................................................... nc
Pril fcal : ................................................................................................................ 2
* Alimentation ........................................................................................................... 1
* Boissons et consommation de glaons ............................................................... nc
Piqres darthropode : .............................................................................................. 2
* Mesures mcaniques de prvention...................................................................... 1
* Notion de piqres................................................................................................. nc
Maladies transmission sanguine ou sexuelle : .................................................... 2
* Rapports sexuels non protgs ............................................................................ nc
* Tatouage, piercing................................................................................................. nc
* Soins mdicaux ..................................................................................................... nc
Exposition aux parasitoses autres : ....................................................................... nc
* Baignade en eaux douce stagnantes (bilharziose) ............................................... 1
* Marche pieds nus (ankylostomose, anguilulose)................................................ 1
* Contact avec des animaux...................................................................................... 1

QUESTION N 2
Le voyage a eu lieu au Kenya, avec un passage en rserve animalire. La patiente est
cphalalgique avec des vomissements importants, empchant toute prise alimentaire, et des diarrhes. La temprature est leve 39,5C avec frissons, la FC est 120
bpm, la PA 130/75 mm Hg. Lexamen abdominal retrouve un abdomen souple dpressible sans dfense. La bandelette urinaire est ngative, les fosses lombaires sont
libres.
Quels sont dans lordre les 2 principaux diagnostics voquer? ( 8 points)
Paludisme ( Plasmodium falciparum) .......................................................................4
Typhode .........................................................................................................................4
NB : Ces 2 diagnostics potentiellement graves et frquents doivent systmatiquement tre voqus devant toute fivre au retour dune zone dendmie.
La cause la plus frquente de fivre au retour de voyage chez la femme est la pylonphrite, ici limine par la libert des fosses lombaires et la ngativit de la bandelette urinaire.
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QUESTION N 3
Quels examens prescrivez-vous pour les confirmer ? Quels renseignements en attendez-vous ? (10 points)

Frottis sanguin et goutte paisse en urgence : confirme le diagnostic .................. 2

NB : si oubli = zro

Prcise lespce plasmodiale en cause (falciparum +++) .................................... 1

La parasitmie ............................................................................................................ 1
Rsultats en 2 heures ............................................................................................... nc
Hmocultures pendant les pics fbriles ou les frissons : ....................................... 2
Typhode (1er septnaire) confirmation..................................................................... 1
et antibiogramme ....................................................................................................... 1
Coprocultures : ........................................................................................................... 1
Typhode (2e septnaire) confirmation ................................................................... nc
et antibiogramme ..................................................................................................... nc
NFS : ........................................................................................................................... 1
Leuconeutropnie : Paludisme et typhode.......................................................... nc
Thrombopnie : paludisme .................................................................................... nc
Anmie : paludisme ................................................................................................ nc
NB : Les autres examens classiques dexploration dune fivre sont bien videmment systmatiques. Ne pas oublier que 20 % des fivres au retour dun pays tropical sont en fait dorigine banale cosmopolite : infections urinaires, pneumopathie
Un frottis goutte paisse ngatif nlimine pas le diagnostic (surtout si des antipaludens ont t pris avant lexamen).
Lantibiogramme est indispensable en cas de typhode. En effet, il existe de plus en
plus de salmonelles rsistantes (surtout aux Fluoroquinolones).

QUESTION N 4
Votre diagnostic principal est confirm. Quels lments recherchez-vous lexamen
clinique pour apprcier la gravit du tableau ? (14 points)
Signes de choc (Hypotension, marbrures) ................................................................. 2
Trouble de la conscience voire coma ......................................................................... 2
Convulsions................................................................................................................... 2
HGT la recherche dune hypoglycmie .................................................................. 2
Syndrome hmorragique en nappe, cutano-muqueux ou aux points de ponction
(CIVD) ........................................................................................................................... 2
Hmoglobinurie macroscopique ................................................................................. 2
Dtresse respiratoire (SDRA)...................................................................................... 2

Rfrences : Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium

falciparum, mercredi 14 avril 1999 (12me confrence de consensus de thrapeutique
anti-infectieuse de la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise)

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NB : Attention : la parasitmie > 5 % nest pas elle seule un critre de gravit. En
revanche une parasitmie infrieure 5 % fait partie des critres de bnignit utiliss pour dcider dun traitement ambulatoire.
Autre critre de gravit : grossesse.

QUESTION N 5
Certains de ces signes sont prsents. Organisez la prise en charge de cette patiente ?
(20 points)
Cest une urgence thrapeutique................................................................................. 1
Transfert en ranimation mdicale ............................................................................ 2
Traitement par Quinine IV : ..................................................................................... 4
Bolus (de 17 mg/kg) de quinine base ....................................................................... 1
Puis 8 mg/kg toutes les 8 heures ............................................................................ nc
A passer lentement (4 heures par perfusion) ........................................................ nc
Dans du Glucos (risque dhypoglycmie) ............................................................. 2
Aprs ECG (espace QT) et sous scope ..................................................................... 1
Relais per-os ds que possible ................................................................................ nc
Dure du traitement : 7 jours .................................................................................. 2
Traitement symptomatique des dfaillances : ....................................................... nc
Antipyrtiques, anticonvulsivants, rquilibration hydro-lectrolytique,
transfusion .................................................................................................................. 1
Surveillance : ............................................................................................................ nc
Clinique :.................................................................................................................. nc
* Etat de conscience .................................................................................................. 1
* Fivre ....................................................................................................................... 1
* ECG (sous quinine) .............................................................................................. nc
* Symptmes digestifs............................................................................................... 1
Paraclinique : ........................................................................................................... nc
* Glycmie .................................................................................................................. 2
* Diminution de la parasitmie ............................................................................... 1
* NFS plaquettes, Cratinine ................................................................................. nc

NB : seul le paludisme autochtone fait lobjet dune dclaration obligatoire.

QUESTION N 6
Quelques heures plus tard vous tes appel(e) par linfirmire car malgr le traitement
en cours le patient ne rpond plus la stimulation verbale. A lexamen, la FC est
130, la PA 160/95, la patiente est en sueur et tremble bien que la temprature soit
37,2C. Il nexiste ni ouverture des yeux ni rponse verbale la stimulation douloureuse. Le reste de lexamen neurologique ne retrouve quun signe de Babinski bilatral.
Quel est le diagnostic liminer en urgence ? Celui-ci est confirm, quelle est votre
prise en charge ? (12 points)
On doit liminer un coma hypoglycmique :........................................................... 4
Favoris par le paludisme ........................................................................................ nc
Mais surtout par le traitement par quinine ............................................................. 2
Prise en charge thrapeutique : .............................................................................. nc
Resucrage en urgence ..................................................................................................2
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2 Ampoules de G30 % en intraveineuse directe ..................................................... 2
Confirmant le diagnostic si le coma disparat ...................................................... nc
Prvention des rcidives par dilution de la quinine dans du G10 % .................... 2
Poursuite du traitement antipaluden.................................................................... nc

QUESTION N 7
Votre prise en charge est efficace et permet une volution favorable. La patiente
revient vous voir quelques mois plus tard en consultation pour programmer son prochain voyage. Elle souhaiterait avoir quelques conseils gnraux sur les voyages en
pays tropicaux et entre autres sur les mdicaments prendre de faon systmatique,
notamment antibiotique contre la diarrhe, et emporter avec elle dans sa trousse
pharmacie? Quels conseils lui donnez-vous (en dehors de la prvention de lexposition dcrite la premire question) (16 points)

Avant le voyage : ...................................................................................................... nc

Consulter en mdecine du voyageur pour avoir des informations
sur la destination ........................................................................................................1
(A lavance pour avoir le temps de faire les vaccinations) ................................... nc
Se faire vacciner : ................................................................................................... nc
* Mise jour du calendrier franais obligatoire..................................................... 2
* Le seul vaccin obligatoire est la fivre jaune (dans les zones dendmies) ...... 2
* Mais dautres vaccins peuvent tre utiles selon la zone
dexposition
(Mningo ACYW135, Hpatite A, typhode, encphalite japonaise)............... 1
Prendre une assurance avec rapatriement sanitaire................................................ 1
Emporter avec soi : suffisamment de son traitement habituel
pour tout le voyage ..................................................................................................... 1
Le voyage en pays tropical est dconseill aux femmes enceintes ...................... nc
Mdicaments : ........................................................................................................ nc
* Le seul mdicament prendre de faon prventive est la prophylaxie
antipaludenne....................................................................................................... 1
* Pas dindication une antiobioprohpylaxie antidiarrhique .......................... nc
* La trousse pharmacie recommande est (bulletin pidmiologique
hebdomadaire cf. rf. ci-dessous): ..................................................................... nc
Mdicaments systmiques : .....................................................................................nc
*antalgiques et antipyrtiques (le paractamol est prfrable) ............................. 1
*antidiarrhique moteur ou scrtoire (ex Racecadotril (Tiorfan)) ..................... 1
*antimtique si ncessaire (pour le mal des transports) ...................................... 1
*sdatifs ................................................................................................................... nc
Autres produits : ...................................................................................................... nc
*collyre (conditionnement monodose).................................................................. nc
*antiseptique, gel ou solution hydro-alcoolique pour lhygine des mains ....... 1
*prservatifs .............................................................................................................. 1
*crme pour les brlures ....................................................................................... nc
*bande de contention.............................................................................................. nc
*crme solaire ............................................................................................................ 1
*pansements striles et sutures adhsives............................................................. nc
*produit pour dsinfection de leau de boisson.................................................... nc
*set de matriel usage unique (aiguilles, seringues) thermomtre incassable,
*de sachets de soupe dshydrate, pingles de sret, pince piler ................ nc
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Pendant le voyage : .................................................................................................. nc

La premire cause de rapatriement est la traumatologie (AVP) ......................... nc
Suivie des dcompensations des pathologies prexistantes
(cardio-pulmonaire et psy) ...................................................................................... nc
Aprs le voyage : ..................................................................................................... nc
Consulter rapidement en cas de symptmes inhabituels ....................................... 1
Mme plusieurs semaines aprs le retour ............................................................. nc

NB : en Afrique subsaharienne 30 % des mdicaments la vente sont des faux.

Rfrence : Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire de lINVES, n24-25/2005, 14
juin 2005, pages 117 128

Rfrences utilises :
Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum, mercredi 14 avril 1999 (12me confrence de consensus de thrapeutique
anti-infectieuse de la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise)
Bulletin Epidmiologique hebdomadaire de lINVES, n24-25/2005, 14 juin 2005,
pages 117 128

nc = non cot
Total................................................100 points

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-7-76 :
Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
I-7-99 :
Paludisme
I-7-107 :
Voyage en pays tropical : conseils avant le dpart, pathologies du
retour : fivre, diarrhe.
I-11-188 :
Cphale aigu et chronique.
I-11-203 : Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux.
I-284 :
Troubles de la conduction intracardiaque.
II-302 :
Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement).

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