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Cas Clinique
Rachel PESSIS
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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I NST I T UT L A CONF RENCE HI PPOCRAT E
novembre 2010
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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle
Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet Dossier internet
DOSSIER INTERNET
De garde aux urgences pdiatriques du CHU, vous voyez en dbut daprs-midi la petite
Pauline, ge de 5 ans, amene pour brlure du dos.
A la lecture du dossier, vous constatez que cest la troisime fois en six mois quelle vient pour
une brlure. Elle est dhabitude amene par sa tante, mais cette fois elle est accompagne de
sa mre et de son petit frre de 7 mois, Thomas, deuxime et dernier de la fratrie. Sa mre
vous explique quelle sest brle il y a une semaine en renversant leau bouillante dune cas-
serole quelle a voulu prendre sur la cuisinire ; elle vous raconte quil sagit dune enfant tur-
bulente, impossible tenir. Cest de famille apparemment puisque Thomas pleure et sagite
galement toute la journe, et ne lui laisse aucun rpit.
A lexamen vous constatez la prsence dune brlure du dos ; le pansement est sale et na
manifestement pas t refait depuis plusieurs jours.
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Dossier internet Dossier internet
QUESTION N 1
Comment valuez-vous la gravit de la brlure ?
QUESTION N 2
Il sagit dune brlure du deuxime degr bnigne. Quelle est votre prise en charge ?
QUESTION N 3
Alors que vous remettez les ordonnances sa mre, celle-ci vous demande si vous pouvez aussi lui
prescrire quelque chose pour le petit Thomas. Elle est soulage car celui-ci dort enfin depuis ce matin,
et mme na pas ouvert lil sur le trajet jusqu lhpital, mais il vomit et refuse son biberon.
Lorsque vous linterrogez, elle vous dit ne rien avoir remarqu de spcial ces derniers temps. La
grossesse sest droule sans incident, Thomas est n terme, et na jamais t malade daprs elle.
Vous prenez lenfant pour lexaminer. Il est effectivement trs somnolent et difficile rveiller, et
vous remarquez un regard en coucher de soleil. Comment interprtez-vous les signes cliniques ?
Quelle est votre suspicion diagnostique ?
QUESTION N 4
Comment compltez-vous lexamen physique de Thomas?
QUESTION N 5
Quels examens complmentaires demandez-vous et quen attendez-vous ?
QUESTION N 6
Vous avez ralis lexamen suivant. Interprtez-le.
QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge immdiate ?
QUESTION N 8
Vous expliquez la mre de Thomas la ncessit dhospitaliser son fils, mais celle-ci refuse. Elle
vous explique en effet quils sapprtent partir en vacances et quelle le fera hospitaliser sur son
lieu de vacances dans lhpital quelle connat. Quelles mesures prenez-vous ?
QUESTION N 9
Quelle sera la prise en charge ultrieure pour cette famille ?
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Dossier internet Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Comment valuez-vous la gravit de la brlure ?
l Evaluer la brlure
Profondeur :.........................................................................................................................3
* grave partir du 2e degr profond (prsence de phlyctnes, douleur et saignement
la piqre, prsence dune escarre)
Surface brle :...................................................................................................................3
* grave si > 10 % de la surface du corps (tables spcifiques pour les enfants ; la surface
de la paume de la main reprsente 1% de la surface du corps).
Sige risque : fonctionnel (atteinte de la nuque) : ..........................................................3
l Evaluer le terrain : pathologies chroniques sous-jacentes .................................................nc
QUESTION N 2
Il sagit dune brlure du deuxime degr bnigne. Quelle est votre prise en charge ?
l Soins locaux : ..........................................................................................................................2
Effondrer et exciser les phlyctnes, nettoyer avec un antiseptique, pansement occlusif
avec :
* tulle gras...........................................................................................................................2
* et crme antiseptique (pansement par IDE tous les un deux jours) ......................2
l Vrifier la vaccination antittanique ....................................................................................2
l Consultation de contrle hebdomadaire ..............................................................................nc
QUESTION N 3
Alors que vous remettez les ordonnances sa mre, celle-ci vous demande si vous pouvez
aussi lui prescrire quelque chose pour le petit Thomas. Elle est soulage car celui-ci dort
enfin depuis ce matin, et mme na pas ouvert lil sur le trajet jusqu lhpital, mais il
vomit et refuse son biberon. Lorsque vous linterrogez, elle vous dit ne rien avoir remarqu
de spcial ces derniers temps. La grossesse sest droule sans incident, Thomas est n
terme, et na jamais t malade daprs elle. Vous prenez lenfant pour lexaminer. Il est
effectivement trs somnolent et difficile rveiller, et vous remarquez un regard en cou-
cher de soleil. Comment interprtez-vous les signes cliniques ? Quelle est votre suspicion
diagnostique ?
l Syndrme dhypertension intracrnienne devant : ..........................................................3
Somnolence, anorexie, vomissements, regard en coucher de soleil ................................nc
l Dont le mcanisme le plus probable dans ce contexte est une origine post-traumatique : 3
Hmatome sous-dural aigu..................................................................................................nc
Et/ou hmorragie intra-parenchymateuse .........................................................................nc
l Dans le cadre du syndrome de lenfant secou
l Dans un contexte de maltraitance des deux enfants de la fratrie : ..................................3
Antcdents de brlures multiples et rapproches pour Pauline....................................nc
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Anamnse : interrogatoire suspect (contexte non plausible pour Pauline, et
inexpliqu pour Thomas) ....................................................................................................2
Retard de consultation.......................................................................................................2
Ngligence ...........................................................................................................................2
Attitude parentale inadapte ............................................................................................2
QUESTION N 4
Comment compltez-vous lexamen physique de Thomas?
l En urgence devant la suspicion dhmatome sous-dural aigu : diagnostic positif et de gravit
Signes de gravit : ..............................................................................................................3
* tat de conscience avec score de Glasgow pdiatrique, frquence cardiaque, pression
artrielle, frquence respiratoire, SpO2, pauses respiratoire
Autres signes dhypertension intracrnienne :
* augmentation brutale du primtre crnien ..............................................................1
* bombement de la fontanelle .........................................................................................1
* troubles de la conscience, hypotonie axiale et hypertonie des membres, signe de
localisation neurologique ..............................................................................................1
* asymtrie pupillaire, vomissements, pleurs...................................................................nc
Autres lments du syndrome de lenfant secou :
* fractures de ctes ventuelles, pas de lsion vocatrice dun traumatisme direct
(pas dhmatome, pas decchymose, pas de dformation osseuse, pas de plaie du cuir
chevelu) .............................................................................................................................2
Fond dil : ..........................................................................................................................3
* dme papillaire, hmorragies rtiniennes en flammches caractristiques
l Recherche dautres signes de maltraitance : ........................................................................nc
Recherche du syndrome des enfants battus (ecchymoses multiples dge diffrent
et de topographie inhabituelle, cals vicieux) ; lsions viscrales (palpation abdominale
et thoracique)
Signes de carence : cassure saturo-pondrale, signes de dnutrition
Signes de ngligence : dfaut dhygine,
NB :
l Il faut galement regarder le carnet de sant pour vrifier sa tenue
l Si oubli de rechercher des signes de gravit = ZERO
QUESTION N 5
Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence et quen attendez-vous ?
l Imagerie crbrale en urgence :.........................................................................................3
A la recherche dun hmatome sous-dural aigu, dun hmatome intra-parenchymateux
(TDM ou IRM accept) .......................................................................................................NC
l Bilan biologique pr-opratoire ............................................................................................3
l Avec bilan dhmostase ..........................................................................................................nc
NB :
l Si prescription de radiographies du squelette entier la recherche dun syndrome de
Silverman = ZERO.
l Il sagit ici dune urgence diagnostique et thrapeutique et ces examens entraneraient
un retard la prise en charge
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QUESTION N 6
Vous avez ralis lexamen suivant. Interprtez-le.
l IRM crbrale........................................................................................................................2
l Squence T2...........................................................................................................................2
l Coupe axiale ............................................................................................................................nc
l Hypersignal spontan...........................................................................................................2
l Bilatral....................................................................................................................................nc
l Extra-parenchymateux en croissant (bord externe convexe et bord interne concave) ..2
l Fronto-parital ........................................................................................................................nc
l Petit effet de masse frontal droit avec effacement des sillons qui sont comprims par
lhmatome, pas de lsion intracrbrale visible................................................................nc
l Pas de lsion vocatrice dun traumatisme direct :.........................................................2
Pas dhmatome du cuir chevelu visible, pas de fracture osseuse.
l Conclusion :
Hmatome sous-dural aigu..................................................................................................2
Bilatral .................................................................................................................................2
Dans le cadre du syndrome de lenfant secou .................................................................3
NB : Si lIRM est accessible en urgence, il faut la prfrer au TDM car elle est moins irradiante, a
une meilleure sensibilit ; de plus, elle permet de dater lhmorragie et a donc galement un intrt
mdico-lgal (signaux du sang diffrents selon lge du saignement). En pratique techniquement,
on sangle et on attache les bbs une planche avant un examen et ils sont souvent somnolents ;
par ailleurs, les squences ralises sont en plus trs rapides ; la sdation, dangereuse dans ce
contexte, est donc inutile.
QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge immdiate ?
l Urgence mdico-chirurgicale ................................................................................................nc
l Transfert et hospitalisation en neuro-chirurgie..................................................................2
l A jeun, consultation danesthsie .........................................................................................nc
l Mesures de ranimation si ncessaire :............................................................................3
Intubation et ventilation assiste si troubles de la conscience ou irrgularit respiratoires
l Mesures mdicales : ............................................................................................................3
Lutte contre lhypertension intracrnienne (proclive 30, restriction hydrique, traitement
anti-oedmateux), prvention des crises pileptiques, lutte contre les ACSOS Agression
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Crbrale Systmique dOrigine Secondaire (hypoxmie, hypercapnie, anmie, hyperther-
mie, hyperglycmie, hyponatrmie), antalgiques.
l Traitement chirurgical : .......................................................................................................3
Dcompression immdiate du parenchyme par vacuation de lhmatome (volet crnien et
incision de la dure-mre), hmostase locale puis fermeture sur drain
l Surveillance .............................................................................................................................nc
NB : si oubli de mentionner mesures mdicales = ZERO
QUESTION N 8
Vous expliquez la mre de Thomas la ncessit dhospitaliser son fils, mais celle-ci refuse. Elle
vous explique en effet quils sapprtent partir en vacances et quelle le fera hospitaliser sur son
lieu de vacances dans lhpital quelle connat. Quelles mesures prenez-vous ?
l Il sagit dune situation urgente avec mise en jeu immdiate du pronostic vital de
lenfant .....................................................................................................................................3
l Lhospitalisation doit tre immdiate avec ou sans accord parental .................................nc
l Dans ce contexte de refus de la mre, faut faire un signalement judiciaire en urgence 3
l au Procureur de la Rpublique pour obtenir une OPP (Ordonnance de Placement
Provisoire) : ............................................................................................................................3
Par un mdecin ths...........................................................................................................nc
Rdaction de la demande dOrdonnance de Placement Provisoire (OPP), puis envoi : nc
* en urgence par fax avec appel tlphonique la permanence du Parquet,
* puis par courrier recommand avec accus de rception,
* double conserv dans le dossier.
Appel du Procureur de la Rpublique ou de son substitut............................................3
LOPP est dlivre par le Juge des enfants saisi par le Procureur de la Rpublique ; elle place
temporairement lenfant sous la responsabilit de lhpital ............................................nc
Un certificat mdical initial descriptif sera galement envoy .......................................nc
NB 1: Le signalement judiciaire en urgence est obligatoire si mineur de moins de 15 ans sinon
le mdecin sexpose des poursuites pnales pour non-assistance personne en danger ; il sagit
dune drogation au secret mdical dans lintrt de lenfant
NB 2 : Exemple de certificat mdical initial pour une demande dOPP :
Je soussign Dr exerant , en la qualit de , certifie avoir examin ce jour lenfant, n
le , , amen par, fils de , vivant sous le mme toit que et avoir constat < lsions
cliniques et rsultats des examens complmentaires>.
Ces lsions sont dorigine traumatique. Les circonstances de survenue sont suspectes. Elles seraient,
aux dires de , infliges par <dires de lenfant, dire des parents>.
Lenfant est hospitalis depuis le dans le service de soppose lhospitalisation de
lenfant alors que ltat de lenfant ncessite des soins constants en milieu hospitalier.
Jai lhonneur de solliciter de votre haute autorit une ordonnance de placement provisoire afin de
protger de son environnement immdiat.
Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, lexpression de mes salutations les plus respectueuses.
Fait pour faire valoir ce que de droit.
Date et signature
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QUESTION N 9
Quelle sera la prise en charge ultrieure pour cette famille ?
l Signalement :
Alerter lassistante sociale.................................................................................................3
Signalement administratif auprs du Prsident du Conseil Rgional de Laide
sociale lEnfance ................................................................................................................3
l Mesures Administratives prises au dcours : .....................................................................3
Aides financires, Aide lEducation en Milieu Ouvert, placement volontaire temporaire
NB : Des poursuites judiciaires seront ensuite engages en cas de plainte (plainte dont le mdecin
ne peut pas tre lauteur). Il sagit de poursuites pnales pour condamner les parents (Juge
dInstruction) et civiles pour protger lenfant (Juge des enfants). Le mdecin peut tmoigner dans
le cadre dune enqute et au procs.
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
I-3-37 : Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.
I-11-201 : valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un brl
; chez un polytraumatis ; chez un traumatis abdominal ; chez un traumatis cranio-facial
; chez un traumatis des membres ; chez un traumatis thoracique ; devant une plaie des
parties molles ; Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.