E id i l d l Ci i EpidemiologadelaCirrosis

HepticaenelPer p
Dra. Milagros Dvalos Moscol
Unidad de Hgado - HNERM - EsSalud
Causasdemuerteanivelmundial
CancerGlobalFacts2007
PrincipalesCausasdeMuertedeOrigen p g
InfecciosoenelMundo(2000)
Enfermedad Muertes por ao
Infecciones del tracto respiratorio inferior ~ 3.5 millones
HIV/AIDS ~ 3.0 millones
Enfermedades diarreicas ~ 2.2 millones
Tuberculosis ~ 2.0 millones
M l i 1 3 ill Malaria ~ 1-3 millones
Sarampin ~ 888,000
Hepatitis B ~ 500,000-750,000
Tos Convulsiva ~ 355,000
Ttanos Neonatal ~ 300,000
Hepatitis C ~ 250 000 Hepatitis C 250,000
WHO.HepatitisB.2002.MaynardJE,etal.In:ViralHepatitisandLiverDisease.NewYork:AlanR.Liss,Inc.1988.CDC.
Epidemiology&preventionofvaccinepreventablediseases.ThePinkBook.8thed.CDC.MMWR.2001;50:RR11.
MortalidadasociadaalConsumodeOH o tal dad asoc ada al Co su o de O
Nature2004;428:598600
TasadeInfeccinVHB f
WorldHealthOrganization2005
DistribucinmundialhepatitisC
WorldHealthOrganization2002
HistorianaturaldelaCirrosis
Tasa de descompensacin en cirrosis
heptica (7%)
Sobrevida segn tasa de
descompensacin al diagnstico heptica ( 7%) descompensacin al diagnstico
D`Amico.JHepatol2006;44:217.231
HistoriaNaturaldelaCirrosis HistoriaNaturaldelaCirrosis
Curso clnico en Cirrosis
Tasa de sobrevida segn puntaje
Curso clnico en Cirrosis
Probabilidad anual de evolucin
Tasa de sobrevida segn puntaje
Child-Pugh (1 2 aos)
D`Amico.JHepatol2006;44:217.231
Cirrosis Heptica en el Per
Data aproximada
I.- ENFERMEDADES DIGESTIVAS NO TUMORALES (Tasa x 100,000 habitantes)
ENFERMEDAD
AO
1995 1996 1997 1998 1999 2000
1. Ulcera gstrica
2. Colelitiasis
3. Pancreatitis aguda
4. Apendicitis
5 Ulce a d odenal
1.36
0.97
0.74
0.42
0 26
1.29
0.82
0.81
0.58
0 32
1.13
0.75
0.79
0.45
0 34
1.17
0.65
0.8
0.43
0 43
1.24
0.63
0.87
0.12
0 21
1.27
0.21
0.9
0.26
0 18 5. Ulcera duodenal
6. Pancreatitis crnica
7. Ulcera esofgica
8. Colitis ulcerativa
0.26
0.02
0.01
0.32
0.01
0.002
0.34
0.02
0
0.43
0.01
0.005
0.21
0.03
0.005
0.18
0
0.01
0.005
II ENFERMEDADES DIGESTIVAS TUMORALES (E f d d di ti bili ) II. ENFERMEDADES DIGESTIVAS TUMORALES (Enfermedades digestivas y vas biliares)
1. Tumor maligno de estmago
2. Tumor maligno de hgado y vas biliares IH
3. Tumor maligno de vescula biliar
4 Tumor maligno de pncreas
8.7
2.19
1.66
1 61
10.03
2.53
1.6
1 7
10.18
2.86
1.65
1 64
10.06
2.59
1.69
1 75
9.99
3.75
0.7
1 79
10.36
3.96
0.94
0 23 4. Tumor maligno de pncreas
5. Tumor maligno de colon
6. Tumor maligno de recto y ano
7. Tumor maligno de esfago
8. Tumor maligno de pncreas
1.61
1.35
0.83
0.59
0.13
1.7
1.45
0.82
0.63
0.01
1.64
1.48
0.96
0.57
0.11
1.75
1.6
0.9
0.52
0.12
1.79
2.05
0.45
0.48
0
0.23
2.06
0.39
0.58
0
III. ENFERMEDADES HEPATICAS
1. Cirrosis heptica
2. Tumor heptico primario (CHC)
3. Hepatitis viral no especificada
10.64
1.01
0.54
12.29
1.25
0.5
11.5
1.02
0.41
12.31
0.92
0.38
6.53
0.05
0.002
9.48
0.6
0.04 p p
4. Hepatitis viral A
5. Hepatitis viral B
0.03
0.14
0.01
0.26
0.002
0.22
0.01
0.18
0.01
0.15
0.04
0.27
FarfanyCabezas.RevGastroenterolPer2002
Mortalidadporenfermedadesdigestivasy
hepticas19952000 hepticas1995 2000
FarfnyCabezas.RevGastPer2002
ENFERMEDAD 1995 1996 1997 1998 1999 2000
1. Cirrosis heptica
2. Tumor maligno de estmago
3. Tumor maligno de hgado y cncer de vas biliares
10.64
8.7
2.19
12.29
10.03
2.53
11.5
10.18
2.8
12.31
10.06
2.59
6.53
9.99
2.53
9.48
10.36
3.96
4. Tumor maligno de vescula
5. Tumor de pncreas
6. Tumor maligno de colon
7. Ulcera gstrica
1.66
1.61
1.7
1.6
1.65
1.64
1.69
1.75 1.7
2.03 2.06
1.27
ENFERMEDADES
RANGO DE TASAS Y PROMEDIOS
MASCULINO FEMENINO
Cirrosis heptica
T li d t
6.51-6.85 (x 13.08)
5 38 0 73( 09 42)
2.97-8.02 (x 6.20)
4 97 9 65( 8 58) Tumor maligno de estmago
Tumor maligno de hgado y vas biliares intrahepticas
Tumor maligno de pncreas
Tumor maligno de vescula biliar
Tumor maligno de colon
Ulcera gstrica
5.38-0.73 (x 09.42)
2.00-3.08 (x 2.46)
1.51-1.58 (x 1.54)
0.99-1.50 (x 1.05)
0.01-1.86 (x 1.38)
0.68
4.97-9.65 (x 8.58)
2.38-4.34 (x 3.08)
1.70-2.05 (x 1.85)
2.22-2.32 (x 2.27)
1.14-2.20 (x 1.67)
0.58
UnidaddeHgadoHNERM EsSalud
Enero2001 Junio2004 Enero2001 Junio2004
475 CASOS
250
475 CASOS
150
200
26.5%
100
150
13.5%
12.2%
13.5%
12.2%
0
50
OH HBV HCV I d t i d OH HBV HCV Indeterminada
CaractersticasEpidemiolgicasyClnicasdelaCirrosis
HepticaenlaUnidaddeHgadodelHNERMEsSalud HepticaenlaUnidaddeHgadodelHNERMEs Salud
BustosC*,DvalosM**,Romn,R***,ZumaetaE****
RevGastroenterolPer;27:238245
27% 27%
5,4% ,
GlobalCancerFacts&Figures 2007 g 7
Casosnuevosdecncerymortalidad
asociada 2007 asociada 2007
Pases en
vas de
2
3
desarrollo
6
5
6
CASOS
NUEVOS
MORTALIDAD
Cancer Global Facts 2007.
HCC UH HNERM2008
ETIOLOGIA ETIOLOGIA FRECUENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ETIOLOGIA ETIOLOGIA FRECUENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE
HEPATITIS B 14
38,9
NO DETERMINADA 11 30,6
HEPATITIS C 6 16,6
HEPATITIS B + HEPATITIS C 3 8 3 HEPATITIS B + HEPATITIS C 3 8,3
NASH 1 2,8
ALCOHOL 1 2,8 ,
TOTAL 36 100,0
HCC INEN Per20077
Ruiz et al. Rev Gastroenterol Per 2007
Infeccin viral y cirrosis en Per Infeccin viral y cirrosis en Per
Cirrosis: 7 causa de muerte en Per Cirrosis: 7 causa de muerte en Per
Cirrosis: 2 causa de muerte 50-64 aos
Mi i t i d S l d 2005 Ministerio de Salud. 2005
Cirrosis Heptica HNERM 2002
Cirrosis Heptica SFP 1997-2001
p
2,0%
19,70%
26,80%
Cirrosis Heptica SFP 1997 2001
45%
47%
13,20%
36,30%
Al h l H titit Vi l A t i id d NASH C i t i
2% 6%
Al h l HBV HCV N d t i d
Alcohol Hepatitits Viral Autoinmunidad NASH Criptogenica
Alcohol HBV HCV No determinada
Revista de Asmeghor 2003.
HBsAg Prevalence in High Risk Populations from Per
Cesar Carcamo et al.
Muestras sanguneas: 2002-2006 en 24 ciudades
Trabajadores sexuales de ambos sexos y clientes Trabajadores sexuales de ambos sexos y clientes
Determinacin de HBsAg con Test II (Roche)
Edad promedio:
Trabajadoras sexuales mujeres (TSM): 24 aos (14-70)
Trabajadores sexuales varones (TSV). 25 aos (14-66)
Clientes: 27 aos (12-82)
4,688 muestras de TSM: en 5 dieron resultado indeterminado, y 25 fueron
HBsAg (+), prevalencia 0.53%.
Entre los clientes: 3 fueron indeterminado y 22 positivo, prevalencia y p , p
1.03%
La mayor prevalencia se dio en los TSV, 1.75% (20 de 1,143)
PROBLEMA: rea urbana PROBLEMA: rea urbana
13th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Washington, DC USA. March 20-24, 2009
Poster Presentation Abstracts.
Prevalencia Nacional HVC Prevalencia Nacional HVC
No hay data exacta
Aprox 1% a nivel nacional Aprox. 1% a nivel nacional
Poblaciones de riesgo:
Hemoflicos
ESTUDIOS REALIZADOS
EN PERU EN RELACION
Hemoflicos
Dilisis
Transfusiones antes de
A PREVALENCIA DE
INFECCION POR VIRUS
C
1992
Trabajadores de salud
C
Autor
Mtodo NCasos DataVHC
Prevalencia
Hyams(1992)
ELISA1y2
Confirmatorio
RIBA
Selva2,111 0%
0%
HemoflicosconHIV:16 12/16
75%
RIBA
HSH:103 1/103
0.97%
TrabajadorSexualHIV
negativo:602
1/602
0.17%
Hyams(1993)
ELISA 966trabajadorassexuales 7/966
0.7%
Barham(1994)
EIA2
Confirmatorio
RIAB
105casosdehepatopata
crnica/128controles
4/13hepatitis
crnica
9/85 cirrosis
31%
11%
0%
RIAB 9/85cirrosis
0/7CHC
2/128controles
0%
1.6%
Pinto(2003)
ELISA3 15,009donantesdesangre 122/15,009
0.81%3
Farfn(2003)
Serologade
bancosde
sangre
Prevalenciaenbancosde
sangrenacional,costa,
sierrayselva
2000:0.25
/
2001:0.60
Costa:0.28/0.0.6
Sierra:0.28/0.20
Selva:0.20/0.89
Colichon (2004)
EIA 3 2769 trabajadores de salud Lima 26/2 112
32 (1 16%) Colichon(2004)
EIA3
Confirmadoc/
RTPCR
2769trabajadoresdesalud Lima26/2,112
Provincia6/657
32(1.16%)
6. (0.91%)
MayorenHD,BS
Mndez(2005)
ELISA3 128enHD(2000) 76/128
59%
Tasaanualseroconversin
13%
DelosRos(2005)
ELISA3 99casosIRCsindilisis 1/99
1.01%
Chacaltana(2008)
ELISA4 3,343personalmilitar 7/3,343
0.21%
The demon drink The demon drink
Mayo 2010 Curso Rolando Figueroa Barrios
Generalidades Generalidades
1997 (USA): 1997 (USA):
Mortalidad por cirrosis 7.4% (3.8 x 100,000)
Mortalidad por CH-OH: 40% del total y 25% del total p y
de hepatopata
Mundo: 3850% del total de CH es por OH
Dosis toxica: >30-40gr/d; >20gr/d
Dyonisos study:
Solo 13.5% de los que consumen > 120 gr./d:
CIRROSIS
> 30gr/d: 13 7% CH y 23 6% hepatopata > 30gr/d: 13.7% CH y 23.6% hepatopata
Generalidades Generalidades
~ 90% alcohlicos: hgado graso
5 15%: cirrosis a 10 aos 5-15%: cirrosis a 10 aos
Factores de Riesgo:
Cofactores: infeccin viral, diabetes Cofactores: infeccin viral, diabetes
Carga gentica
Histolgicos: ingesta continua vs. intermitente
Hgado Graso: 10% cirrosis, 18% fibrosis
> 40 U/w: 30% cirrosis, 37% fibrosis
30% /F2 > i CH 11 5% i F<1 30% c/F2 o > esteatosis: CH a 11aos vs. 5% si F<1
Del total de alcohlicos: 10-35% HAA
Generalidades Generalidades
Ledermann (1956): consumo OH per cpita es Ledermann (1956): consumo OH per cpita es
indicador del % alcohlicos en una poblacin
Ramsted (2001): 1 Lt. en consumo OH per cpita
cirrosis: 14% y 8%
>18 a (USA): 67.3% consumo de alcohol
7 4% alcoholismo (11% y 4% ) 7.4% alcoholismo (11% y 4% )
Europa: 20-30% consumo excesivo
RU (2001): 7% y 6% de muertes (15-44 a) ( ) y ( )
relacionadas al alcohol
Occidente: 5-66% de hepatopata es OH-asociada
Consumo OH promedio diario Consumo OH promedio diario
Nature 2004;428:598-600
CEDRO. Junio 2001
Prevalencia de vida de consumo de alcohol
(12-64 aos). CEDRO 2005 (12 64 aos). CEDRO 2005
N = 7 082 006
Castro de la Mata et al. CEDRO 2005.
Edad de inicio en el consumo OH Edad de inicio en el consumo OH
Castro de la Mata et al. CEDRO 2003.
Indicadores de prevalencia de consumo de
alcohol. CEDRO 2005 alcohol. CEDRO 2005
Castro de la Mata et al. CEDRO 2003.
Tasa de incidencia de uso de alcohol Tasa de incidencia de uso de alcohol
Castro de la Mata et al. CEDRO 2003.
Frecuencia de consumo de bebidas
alcohlicas en los ltimos 12 meses alcohlicas en los ltimos 12 meses
Castro de la Mata et al. CEDRO 2003.
Consumo OH en Escolares
Encuesta Nacional Secundaria 2003 Encuesta Nacional Secundaria 2003
Consumo OHalguna vez Consumo OHalguna vez
CIUDADES CIUDADES
Consumo OH alguna vez Consumo OH alguna vez
Total Total Masculino Masculino Femenino Femenino
%% % % % %
Per 2003 Per 2003 61.3 61.3 61.5 61.5 62.2 62.2
Lima Metropolitana Lima Metropolitana 65.5 65.5 64.5 64.5 67.4 67.4 pp
Trujillo Trujillo 61.7 61.7 64.7 64.7 58.7 58.7
Huancayo Huancayo 50.8 50.8 49.0 49.0 52.5 52.5 Huancayo Huancayo 50.8 50.8 49.0 49.0 52.5 52.5
Tarapoto Tarapoto 70.6 70.6 70.9 70.9 70.6 70.6
Resto Urbano Resto Urbano 55 2 55 2 22 8 22 8 54 9 54 9 Resto Urbano Resto Urbano 55.2 55.2 22.8 22.8 54.9 54.9
CEDRO 2001
Prevalencia de Vida de Drogas Legales
Nivel nacional Nivel nacional
CEDRO 2004.
Peru Global Youth Tobacco Survey (GYTS) 2003. Encuesta Nacional Colegios Secundaria
Consumo OH y Mortalidad por Cirrosis
(mujeres) (mujeres)
o
h

l
i
c
a
o
s
i
s
o
r

C
i
r
r
o
s
i
s

A
l
c
o
Consumo OH per capita
a
l
i
d
a
d

p
o
r

C
i
r
r
o
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

p
O
H
Consumo OH per. capita
M
o
r
t
a
C
i
r
r
o
s
i
s

N
O

O
Promedio de c/provincia 1950-98 (ALB: Alberta; BC:
British Columbia; MAN: Manitoba; NB: New Brunswick;
NF: Newfoundland; NS: Nova Scotia; ONT: Ontario; QB:
Quebec)
r
t
a
l
i
d
a
d

p
o
r

C
Q )
Consumo OH per capita
M
o
r
Consumo OH y Mortalidad por Cirrosis
(varones) (varones)
s
i
s
o
h

l
i
c
a
a
l
i
d
a
d

p
o
r

C
i
r
r
o
s
p
o
r

C
i
r
r
o
s
i
s

A
l
c
o
M
o
r
t
a
Consumo per capita
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

p
Consumo per capita
N
O

O
H
a
d

p
o
r

C
i
r
r
o
s
i
s

Promedio de c/provincia 1950-98 (ALB: Alberta; BC:
British Columbia; MAN: Manitoba; NB: New Brunswick;
NF: Newfoundland; NS: Nova Scotia; ONT: Ontario; QB:
Quebec)
Consumo per capita
M
o
r
t
a
l
i
d
a
Q )
Per 2005: Incidencia de uso de alcohol Per 2005: Incidencia de uso de alcohol
* P bl i b 12 64 * Poblacin urbana 12-64 aos
** Expresado como % de
nuevos consumidores en el
ltimo ao/
(nuevos consumidores en el
ultimo ao + nunca
consumidores
Dosis toxica OH Dosis toxica OH
88 casos c/hgado graso puro, seguimiento por 10.5 aos
9 cirrosis; 7 fibrosis ;
8/9 con cirrosis OH consumo > 40 gr./d
Factores histolgicos de progresin:
Esteatosis mixta
Megamitocondria
Dosis de riesgo para hepatopatia alcohlica os s e esgo pa a epatopat a a co ca
> 40 gr./d en varones
> 20 gr./d en mujeres
Lancet 1995;346:987-990
Conceptos Clave
NAFLD: NAFLD:
p
Forma ms comn de hgado graso de origen metablico. Forma ms comn de hgado graso de origen metablico.
Presencia de grasa en hgado > 5 Presencia de grasa en hgado > 5--10% (% con 10% (% con
microscopia de luz) microscopia de luz) microscopia de luz). microscopia de luz).
NASH: NASH:
Presencia de grasa en hgado asociada a inflamacin Presencia de grasa en hgado asociada a inflamacin
l b l i j i d h t it fib i i l l l b l i j i d h t it fib i i l l lobular, injuria de hepatocitos y fibrosis pericelular lobular, injuria de hepatocitos y fibrosis pericelular
progresiva. progresiva.
Patognesis de NAFLD/NASH g
Hiptesis del Doble Golpe
Normal Esteatosis
Fibrosis e
Inflamacin
PRIMER GOLPE PRIMER GOLPE
SEGUNDO GOLPE SEGUNDO GOLPE
Resistencia a la Insulina
Hiperinsulinemia
Resistencia a Leptina
Stress oxidativo (CYP2E, hierro)
Peroxidacin lipdica
TNF (Endotoxina)
p
Flujo FFA
Oxidacin FFA
Salida Triglicridos
TNF (Endotoxina)
TGF
Leptina
TasadeDBMenadultosenAmrica
Boletn Epidemiolgico PAHO J unio 2001, Vol. 22 N 2
Prevalencia
estimada DBM
en Amrica
Latina
BoletnEpidemiolgico PAHO Boletn Epidemiolgico PAHO
J unio 2001, Vol. 22 N 2.
Prevalencia de Obesidad, DBM, HTA e
hipercolesterolemia en adultos - 1999 hipercolesterolemia en adultos 1999
LOCALIDAD
OBESIDAD DBM
HTA
Hiper
LOCALIDAD
(10.9-36.7) (1.3-7.6)
HTA
p
colesterolemia
H M T H M T H M T H M T
C till 34 2 38 0 36 7 5 2 5 0 6 7 35 1 32 5 33 0 48 2 46 6 47 2 Castilla 34.2 38.0 36.7 5.2 5.0 6.7 35.1 32.5 33.0 48.2 46.6 47.2
Urb. Ingeniera 24.5 31.0 22.8 1.4 9.9 7.6 32.1 34.7 33.0 24.5 21.7 22.7
Tarapoto 29.1 12.5 17.0 8.0 3.1 4.4 33.3 17.4 21.8 29.1 17.2 20.4 p
Huaraz 14.8 20.4 18.3 -- 2.0 1.3 22.2 18.0 19.5 4.5 13.6 10.6
Waiku -- -- 0.0 -- -- 3.7 -- -- 5.5 -- -- 0.0
Cuumbuque -- -- 10.9 -- -- 2.0 -- -- -- -- -- --
Prevalenciadeobesidad,diabetesmellitus,hipertensinarterialehipercolesterolemiacomofactores
Acta Medica Peruana Vol. XVII N 1. 1999
deriesgocoronarioycerebrovascularenpoblacinadultadelacosta,sierrayselvadelPer.
Seclnycol.
Prevalencia de DBM y factores de riesgo
asociados en poblacin urbana de Lima asociados en poblacin urbana de Lima
Distribucin de IMC y Obesidad
Central
Frecuencia de Dislipidemia
Muestra: 213 sujetos:
Sobrepeso 37,56% (IC95%: 31,06%-44,06%)
j
DBM: 7,04% (IC95%: 3,60%-10,48%)
Hipercolesterolemia 19,25% (IC95%: 3,96%-24,54%)
Hipertrigliceridemia 27,70% (IC95%: 21,69-33,71%)
Obesidad 21,60% (IC95%: 16,07%-27,13%)
Obesidad central 28.64% (IC95%: 2.57%-34.71%)
Actividad fsica baja 43,70% (IC95%: 37,04%-50,36%);
Hipertensin arterial 27,30% (IC95%: 21,32%-33,28%)
Consumo de tabaco 32,39% (IC95%: 26,11%-38,68%)
, ( , , )
Consumo OH 62,44% (IC95%: 55,94%-68,94%).
Garca y col. Rev Soc Peru Med Interna 2007; vol 20 (3)
Conclusiones Conclusiones
A nivel mundial: cirrosis es problema importante de salud
publica publica
Prevalencia in crescendo
Causas principales: etilismo crnico y viral p p y
Tendencia mundial incremento de NASH
Incremento de sobrepeso y obesidad
Incremento prevalencia mundial de DBM
Factor de riesgo para desarrollo de HCC
En Per: consumo de alcohol y hepatitis B son las causas
mas importantes
Conclusiones Conclusiones
Condiciona altos costos de atencin por sus
complicaciones complicaciones
Es necesario disear polticas de salud dirigidas a prevenir
su desarrollo y minimizar sus consecuencias