Torre Hanoi PDF

Resumen.
El objetivo de este estudio fue la evaluacin de

cambios en el flujo sanguneo cerebral regional (FSCR) en
pacientes trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y controles
sanos durante la ejecucin de la tarea cognitiva torre de Hanoi
(TH).
Material y mtodo: Se compar los resultados de la ejecucin
del test de la TH en 30 pacientes con TOC y una poblacin
comparable de voluntarios sanos. Se realizaron medidas
psicolgicas de la inteligencia y ansiedad a todos los sujetos del
estudio. En el grupo de pacientes se evalu adems la severidad
de los sntomas y la posible presencia de depresin. El FSCR se
estim mediante SPECT cerebral con hexamethyl-
propylamina-oxima (HMPAO). Los valores regionales se
determinaron usando la actividad cortical como referencia.
Resultados: Los pacientes y controles se diferenciaron
significativamente en cuanto a la presencia de ansiedad. La
ejecucin de la prueba de la TH fue peor en los pacientes con
TOC que en los controles. La prueba de la t de Student para
medidas apareadas puso de manifiesto diferencias significativas
(p = 0,039) entre pacientes y controles en cuanto a la activacin
del ncleo caudado izquierdo. Los controles activaron dicho
ncleo durante la ejecucin de la TH y los pacientes no. No
aparecieron diferencias en otras regiones cerebrales.
Conclusin: Estos resultados sugieren una modificacin en
los sistemas de activacin de los ganglios basales en pacientes
con TOC comparados con controles.
PALABRAS CLAVE: Trastorno obsesivo-compulsivo.
Torre de Hanoi. SPECT cerebral.
99m
Tc-HMPAO.
Neuroactivacin.
NEUROACTIVATION OF THE TOWER OF HANOI
IN PATIENTS WITH OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER
AND HEALTHY VOLUNTEERS
Abstract.The aim of the study was to evaluate changes in
regional cerebral blood flow (rCBF) in obsessive-compulsive
disorder (OCD) patients and healthy controls during performance
of Tower of Hanoi (TOH) test (cognitive task).
Material and Methods: We compared TOH test performance
in 30 OCD patients and 30 individually matched healthy
volunteers. Intelligence and anxiety measurements were taken
into account for all participants. Within the patient group, factors
such as duration and severity of symptoms and low mood were
considered. rCBF was estimated through the uptake of
99m
Tc-hexamethylpropylamine-oxime (HMPAO) on single photon
emission computerised tomography (SPECT). Regional values
were quantified as ratios of cortical blood flow.
Results: OCD patients and volunteers differed significantly in
terms of subjective anxiety during procedures. TOH test
performance was significantly impaired in OCD patients when
compared with matched controls. 2-tailed t tests for repeated
measures suggested that there were overall significant
differences (p = 0.039) between both groups (OCD patients and
controls) confined to left caudate activation. There was increased
activity after activation in control subjects, but not in OCD
patients. No differences in other regions were observed.
Conclusions: These results suggest a modification of the
activating systems of basal ganglia functions in OCD compared
with normal subjects.
KEY WORDS: Obsessive-compusive disorder. Tower of
Hanoi. Brain SPECT.
99m
Tc-HMPAO. Neuroactivation.
INTRODUCCIN
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es una
enfermedad de curso crnico y/o recurrente carac-
terizada por la presencia de dos fenmenos clnicos
relacionados entre s: las obsesiones y las compul-
siones. Esta enfermedad fue considerada inicialmente
de base psicolgica. Sin embargo, estudios posteriores
permitieron establecer que probablemente se trata de
una patologa con un sustrato biolgico en la que se
hayan implicados distintos neurotransmisores y varios
originales
Neuroactivacin con torre de Hanoi en pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo y voluntarios sanos
A. FERNNDEZ
a
, M. PINO ALONSO
b
, D. MATAIX-COLS
c
, M. ROCA
a
, J. VALLEJO
b
, R. PUCHAL
a
, J. M. MENCHN
a
,
J. MARTN-COMN
a
Servicios de
a
Medicina Nuclear y
b
Psiquiatra. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.
c
Department of Psychological Medicine. GKT School of Medicine and Institute of Psychiatry. Thomas Guy House/Guys Hospital. London.
United Kingdom.
Recibido: 30-12-02.
Aceptado: 03-02.03.
Correspondencia:
J. MARTN-COMN
Servicio de Medicina Nuclear
Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge
08907 LHospitalet de Llobregat
E-mail: jmartincomin@csub.scs.es
24
376 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):376-85
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 11/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
circuitos neuronales, especialmente los que relacionan
el crtex rbitofrontal y los ganglios basales. El crtex
rbitofrontal, el cngulo y los ncleos caudados forman
parte de este circuito que parece estar implicado en la
regulacin de los procesos conscientes de percepcin
emocional y de los comportamientos repetitivos
1,2
. Los
circuitos crticoestriatales controlan adems el proce-
samiento y/o filtracin de la informacin de modo que
no alcance el dominio consciente, as como la media-
cin en las conductas automticas o estereotipadas. Por
todo ello, es atrayente sugerir que la disfuncin de los
sistemas crticoestriatales podra explicar los fenme-
nos intrusivos y las conductas repetitivas ritualizadas
que se llevan a cabo en respuesta a las obsesiones, que
son los sntomas marcadores de los TOC. Los ganglios
basales controlan tambin la planificacin motora,
coordinando las tareas motoras subsidiarias, por lo que
es tentador especular que los pacientes con TOC sufren
de alguna interferencia en la funcin del circuito
frontoestriadolmbico que interfiere en la capacidad de
dirigirse hacia un objetivo, hacindoles incapaces de
distinguir la importancia entre las acciones secundarias
y las conductas dirigidas hacia un fin
3
.
Existen diversas pruebas neuropsicolgicas que
evalan la capacidad de planificacin, entre ellas las
que emplean la solucin de torres (de Hanoi, Londres
o Toronto). Estas torres consisten en que el sujeto
estudiado debe buscar una solucin propuesta por el
investigador, partiendo de una posicin inicial, median-
te movimientos de piezas, y respetando unas normas
que regulan la manera de efectuar los citados movi-
mientos. Especficamente la prueba de la TH ha sido
usada para examinar las capacidades del sujeto para
resolver problemas complejos
4
. Shallice
5
fue el primero
en adaptar este examen en la valoracin de la respuesta
a la planificacin en pacientes con lesiones cerebrales.
En el TOC se ha empleado pruebas neuropsico-
lgicas en conjuncin con tcnicas de neuroimagen
dando lugar a diferentes tareas de neuroactivacin (NA)
cognitiva
6-10
. La finalidad diagnstica de esta NA es
someter al cerebro a un estrs que ponga de manifiesto
una respuesta anmala, indicativa de una patologa no
objetivable en reposo
11
. Los estudios de NA pueden
emplearse para registrar el mapa funcional cerebral
tanto en condiciones normales como para delimitar
reas que modifiquen su actividad en diversos procesos
patolgicos.
Basndonos en la hiptesis de que en el TOC puede
existir una anomala en los ganglios basales, y que esta
anomala podra ser objetivada con paradigmas de NA
usando una prueba neuropsicolgica especfica como
es la TH, se plante disear el experimento objeto de
este trabajo. Al someter a pacientes con TOC y con-
troles sanos a la prueba de la TH y al realizar un SPECT
cerebral durante el desarrollo del test, se intent
demostrar diferencias en los patrones de activacin de
estructuras cerebrales (especialmente las relacionadas
con el circuito del TOC).
MATERIAL Y MTODO
Se estudi a 30 pacientes que cumplan los criterios
descritos por el DSM-IV
12
para el trastorno obsesivo
compulsivo cuyas caractersticas clnico-epidemiol-
gicas se resumen en la tabla 1.
Antes de la exploracin los pacientes haban sido
lavados de medicacin especfica del TOC durante
12 semanas.
La dominancia manual se determin en pacientes y
controles mediante el Edinburgh handedness inven-
tory
13
. Afortunadamente todos los sujetos del estudio
fueron diestros, evitndose as posibles interferencias
por lateralizacin de estructuras dominantes.
Se estudi asimismo a 30 controles sanos voluntarios
reclutados entre el personal del hospital y familiares o
conocidos de los investigadores (ver tabla 1). Estos con-
troles se aparejaron lo ms estrictamente posible con
los pacientes en edad, sexo, educacin y dominancia
manual.
Se solicit a los voluntarios y controles la resolucin
de una serie de pruebas psicolgicas y psiquitricas.
Para evaluar la inteligencia general (no verbal) de
pacientes y controles se emple la denominada
Ravens advanced progressive matrices test
(RAPMT)
14
.
Tanto en los pacientes como en los voluntarios sanos
se hizo una evaluacin del grado de ansiedad aplicando
el state-trait anxiety inventory (STAI)
15
.
Para descartar componentes de depresin en los
pacientes se propuso la realizacin del Hamilton rating
scale for depression (HRSD)
16
.
La severidad clnica de la enfermedad obsesivocom-
pulsiva fue evaluada mediante la Yale-Brown obses-
sive compulsive scale
17
.
Con el objeto de examinar la capacidad del sujeto
para resolver problemas complejos, o aprendizaje
cognitivo de procedimientos se someti a los sujetos del
estudio a la prueba de la Torre de Hanoi
4
. Se explica en
el pie de la figura 1 la metodologa de resolucin del test.
Fernndez A, et al. Neuroactivacin con torre de Hanoi en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y voluntarios sanos
25
Tras un pequeo aprendizaje por parte de los sujetos
se practic la consecucin de la prueba en cinco
ocasiones. Tras un descanso de 15 minutos se reali-
zaron cinco intentos de ejecucin ms. Aunque no
exista un lmite de tiempo o de movimientos para la
realizacin de la prueba, se inst a los sujetos a
realizarla de la manera ms rpida posible.
Se registr el nmero de movimientos y el tiempo
empleado para la realizacin de la prueba, as como los
movimientos ilegales y las reversiones. Con el objeto
de facilitar los clculos, se agrup tanto el tiempo como
el nmero de movimientos de la primera y de la
segunda tanda.
La prueba de la TH se realiz a los pacientes y
controles en condiciones lo ms similares posibles.
La inyeccin del trazador radiactivo se efectu al
finalizar el primer intento de la segunda tanda de
movimientos de la prueba. Es decir, tras el primer inten-
to de consecucin despus del descanso de 15 minutos.
Se practic a cada sujeto un SPECT cerebral en
estado de reposo (basal) y otro durante la prctica la
tarea de neuroactivacin con Torre de Hanoi. El orden
de las exploraciones fue determinado de forma
aleatoria. Se administr 925 mBq de
99m
Tc-HMPAO en
una va venosa antecubital en cada exploracin. Para las
adquisiciones se utiliz una gammacmara Sopha DSX
(Sopha Medical) equipada con un colimador de alta
resolucin.
26
Tabla 1
CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES Y CONTROLES
Pacientes Controles
Nmero 30 30
Edad Media: 29 aos Media: 34 aos
Rango: 18-50 Rango: 19-57
Sexo 21 mujeres 21 mujeres
9 hombres 9 hombres
Nivel educacional Estudios primarios: 12 Estudios primarios: 10
Estudios secundarios: 16 Estudios secundarios: 16
Universitarios: 2 Universitarios: 4
Preferencia manual Diestros: 30 Diestros: 30
Edad de inicio del TOC 18 7 aos (media SD) NP
Hombres: 18 aos; mujeres: 18 aos
Subtipo obsesivo (categorial) Sntomas Principal Presente Ausente
Limpieza 5 8 17
Agr/Compr 17 11 2
Orden/Sim 9 6 15 NP
Acumulador 2 5 23
Sex/Relig 2 4 24
Orden de los SPECT cerebrales SPECT activacin primero: 10 SPECT activacin primero: 16
(aleatorizado) SPECT basal primero: 20 SPECT basal primero: 14
NP: no procedente. Agr/Compr: agresivos/comprobadores. Orden/Sim: orden y simetra. Sex/Relig: sexual/religiosa.
FIG. 1.Prueba neuropsicolgica de la Torre de Hanoi. La prueba
consiste en trasladar cuatro cilindros ordenados por tamao del
primer vstago hasta el ltimo movindolos de uno en uno y
procurando que nunca haya un cilindro de superior tamao encima
de otro inferior. El investigador anot en una hoja de papel los
movimientos efectuados, el tiempo total, reversiones y movimientos
ilegales de cada intento de consecucin.
Los sujetos se posicionaron con la cabeza fijada con
cinta adhesiva y empleando puntos de referencia
externos que facilitasen la reproducibilidad de los
estudios.
La matriz empleada fue de 64 64 word, realizn-
dose 64 proyecciones de 35 segundos.
En la reconstruccin de los estudios se emple el
mtodo de retroproyeccin filtrada (Filtro Metz 3,5),
corrigindose la atenuacin por el mtodo de Chang.
El mtodo de cuantificacin consisti en obtener el
nmero medio de cuentas en distintas reas de inters
(ROI) en cortes equivalentes de las exploraciones basal
y de neuroactivacin para posteriormente analizar los
datos con mtodos estadsticos.
Los ROI se dibujaron en reas corticales, ganglios
basales, crtex global y cerebelo en cortes seleccionados
del encfalo (ver fig. 2). Estos cortes contenan cada una
de las estructuras objeto del estudio y se obtuvieron
mediante la suma de 3 cortes de un pxel cada uno
provenientes de la exploracin original. Cada ROI se
aplic a una regin similar de los estudios basal y de
neuroactivacin, procurando que los cortes coincidieran
y trasladando automticamente los ROI de una imagen a
otra.
En cada ROI se determin la actividad media en
forma de nmero de cuentas dividido entre el nmero de
pxeles.
Posteriormente se calcul el denominado ndice de
activacin regional (IAR) dividiendo la actividad media
de cada ROI entre la actividad media del cerebelo (rea
de referencia)
Para comparar las medias de actividad de cada regin
en estado basal y activado se emple una prueba t de
Student para datos apareados. Se aplic una prueba t de
Student para datos independientes para comparar los
valores del FSCR entre los estados basales de pacientes
y controles.
En la muestra de pacientes se calcul la de Pearson
para el anlisis de posibles correlaciones entre los
parmetros clnicos (Y-BOCS, STAI y HRDS) y el
FSCR de las reas cerebrales. Tambin se aplic una
de Pearson para analizar la correlacin entre el STAI y
el FSCR de los controles.
Se us una prueba de ANOVA para evaluar las
posibles diferencias estadsticas entre los movimientos y
tiempos empleados en la realizacin de la prueba
neuropsicolgica con Torre de Hanoi.
El valor de p inferior a 0,05 se tom como estadsti-
camente significativo en cada test.
Como tcnica de enmascaramiento, el investigador
no saba a que grupo perteneca cada sujeto en el
momento de procesar la cuantificacin cerebral. Del
mismo modo desconoca si el SPECT que cuantificaba
era el de activacin o el basal.
El ensayo clnico fue autorizado por la Agencia
Espaola del Medicamento con el nmero 99/0232 y
por el Comit tico de Investigacin Clnica de la Ciutat
Sanitria i Universitria de Bellvitge. Se cumplieron
todos los requisitos especificados por el RD
561/1993 sobre ensayos clnicos.
Tras la informacin sobre la prueba (oralmente y por
escrito), los pacientes y los voluntarios sanos firmaron
un consentimiento, junto con el psiquiatra y mdico
nuclear responsables.
27
FIG. 2.Regiones de inters (ROI) en diferentes cortes del encfalo
de tres pxeles de grosor. (A) ROI cortical global a nivel
frontotemporal alto (isocontorno al 50% del mximo de actividad);
(B) ROI simtricos en lbulos frontales y parietales; (C) ROI
simtricos en regiones frontoorbitarias, cabezas de caudados y
tlamos, as como ROI nico en el crtex cingular; (D) ROI
simtricos en las regiones mesial y lateral de los lbulos temporales.
Para cada ROI se suministran las cuentas totales, el mximo de
cuentas en un pxel, el mnimo de cuentas en un pxel, el nmero total
de pxeles, la actividad media (cuentas totales entre total de pxeles)
y la desviacin estndar de la media de cuentas.
A B
C D
RESULTADOS
Los resultados de las pruebas de evaluacin psico-
lgica realizadas a pacientes y controles se resumen en
la tabla 2.
Se observaron diferencias significativas entre pacien-
tes y controles en los niveles de ansiedad y en la
inteligencia general.
El HRDS de los pacientes, como medida de depre-
sin, mostr un valor medio de 14 5.
Las puntuaciones de la prueba Y-BOCS de obse-
siones y compulsiones fueron idnticas en el grupo de
pacientes (14 3). El valor medio total result de
28 5.
En cuanto a la prueba neuropsicolgica de la Torre de
Hanoi, en general los pacientes presentaron ms dificul-
tades en ejecutarla que los controles sanos (ver tabla 3).
Los sujetos con TOC realizaron significativamente
ms reversiones (p = 0,038) y tardaron ms tiempo en
ejecutar los cinco primeros y los cinco segundos intentos
(p = 0,047 y p = 0,022 respectivamente) que los
controles sanos.
No se observaron diferencias significativas entre los
movimientos ilegales ni en el nmero total de movi-
mientos realizados para finalizar el test.
28
Tabla 2
RESULTADOS DE LA EVALUACIN PSICOLGICA Y PSIQUITRICA DE LOS SUJETOS DEL ESTUDIO
Caracterstica evaluada Prueba empleada
Pacientes
Controles (Media SD)
Significacin (t-de Student)
(Media SD) Valor de p
Inteligencia general RAPMT
(RAVEN JC 1996)
8 3 10 2 0,007 SIG
Valor mximo: 12
Ansiedad STAI
(SPIELBERGER CD 1982)
37 11 15 8 < 0,001 SIG
Valor mximo: 60
Depresin HRDS
(HAMILTON M 1967)
14 5
Valor mximo: 84
Severidad de la enfermedad Y-BOCS
(GOODMAN WK 1989)
Obsesiones 14 3
obsesiva Valor mximo: 20
Compulsiones 14 3
Valor mximo: 20
Total 28 5
Valor mximo: 40
SD: desviacin estndar. RAPMT: Ravens Advanced Progressive Matrices Test o Prueba Avanzada de Matrices Progresivas de Raven. SIG:
estadsticamente significativo. STAI: State-Trait Anxiety Inventory o Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. HRSD: Hamilton Rating
Scale for Depression o Escala de Clasificacin de la Depresin de Hamilton. Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale o Inventario
Obsesivo Compulsivo de Yale Brown.
Tabla 3
DATOS NUMRICOS DE LA EJECUCIN DE LA PRUEBA DE LA TORRE DE HANOI EN 30 PACIENTES CON TOC
Y 30 VOLUNTARIOS SANOS
Variables Pacientes (Media SD) Controles (Media SD)
Significacin estadstica ANOVA
Valor p
Movimientos ilegales 1,10 2,37 0,83 1,12 0,580
Reversiones 11,13 8,68 7,03 5,95 0,038 SIG
Tiempo de ejecucin de los 5 primeros
intentos (seg) 530 348 370 184 0,047 SIG
Tiempo de ejecucin de los 5 segundos
intentos (seg) 344 279 215 104 0,022 SIG
N. de movimientos de los 5 primeros
intentos 145 37 155 460 0,356
N. de movimientos de los 5 segundos
intentos 135 48 126 450 0,444
SD: desviacin estndar. SIG: significativo. Seg: segundos. N.: nmero.
En las figuras 3 y 4 se ha representado grficamente
los resultados de la tarea neuropsicolgica en forma de
tiempo y movimientos empleados.
En cuanto a los resultados de la evaluacin del FSCR
mediante SPECT cerebral, en la tabla 4 se presentan los
valores de la captacin de trazador en cada regin cere-
bral normalizada a la actividad del crtex global.
29
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Intento 1 Intento 3 Intento 5 Intento 6 Intento 8 Intento 10
Pacientes Controles
138
107
98
105
83
86
79
59
44
64
57
63
54
39
44
63
66
67
111
35
FIG. 3.Tiempo empleado en la ejecucin de la tarea neuropsicolgica por pacientes y controles. En el eje de abscisas el tiempo se expresa
en segundos. Tanto en la primera tanda (cinco primeros intentos), como en la segunda (cinco segundos intentos), se observaron diferencias
significativas entre pacientes y controles (p = 0,047 y p = 0,022 respectivamente).
Intento 1 Intento 3 Intento 5 Intento 6 Intento 8 Intento 10
Pacientes Controles
40
35
30
25
20
15
10
5
0
37
29
30
28
30 30
23
26
25
29
30
28 28
31
22
29
29
26
27
25
FIG. 4.Movimientos en la ejecucin de cada intento de la tarea neuropsicolgica por pacientes y controles. En el eje de abscisas se expresa
el nmero de movimientos. Tanto en la primera tanda (cinco primeros intentos), como en la segunda (cinco segundos intentos), no se observaron
diferencias significativas entre pacientes y controles.
La prueba t de Student para medidas apareadas
sugiri la presencia de diferencias significativas
(p = 0,039) entre las medias de la actividad (IAR) de
los pacientes y controles en cuanto a la activacin del
caudado izquierdo. Pudo observarse un incremento de la
actividad tras la activacin en la citada estructura en los
controles sanos (134 9 a 140 13), y no en los
pacientes (136 10 a 135 13).
No aparecieron diferencias en el resto de estructuras
cerebrales estudiadas.
La prueba t de Student para muestras independientes
de comparacin de medias entre los valores intergrupo
(controles/pacientes) en estado basal no mostr
diferencias significativas en ninguna regin cerebral.
En cuanto a la correlacin entre variables clnicas de
los pacientes en estado basal y los valores de FSCR, se
observ que aparecan correlaciones significativas (
de Pearson) entre el STAI y el cngulo ( = 0,362;
p = 0,019) y los Y-BOCS de compulsiones y el caudado
izquierdo ( = 0,375; p = 0,041). Los valores de HRDS
se correlacionaron significativamente con el FSCR
supraorbitario derecho ( = 0,407; p = 0,026) y con el de
los temporales laterales derecho e izquierdo ( = 0,420;
p = 0,021 y = 0,363; p = 0,049 respectivamente).
El FSCR del estado de neuroactivacin no mostr
correlaciones significativas con los parmetros clnicos.
DISCUSIN
En los ltimos aos un nmero significativo de
estudios neuropsicolgicos han sido aplicados a
pacientes con TOC
18
. En general, estos estudios han sido
consistentes con el modelo frontoestriatal y han
suministrado informacin sobre dficit sutiles y
selectivos en las habilidades visuoespaciales, memoria
no verbal y funciones ejecutivas. Particularmente, la TH
es una prueba que evala la funcin frontal, la cual est
reconocidamente implicada en el razonamiento espacial
complejo y que tambin se emplea en el estudio de la
comprensin de tareas. No obstante, si la prueba se
presenta a los sujetos de manera repetida, podra
considerarse a la TH como una medicin del
aprendizaje cognitivo de procedimientos. Esto es debido
30
Tabla 4
MEDIA SD DE LOS IAR EN LAS DIFERENTES REGIONES CEREBRALES Y EN DIFERENTE STATUS (BASAL Y DURANTE
LA EJECUCIN DE LA PRUEBA DE LA TH). 30 PACIENTES CON TOC Y 30 CONTROLES SANOS. SE DA EL VALOR P
PARA LA PRUEBA ESTADSTICA T-STUDENT PARA MEDIDAS APAREADAS. SE CONSIDERA QUE EXISTEN DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS CUANDO P < 0,05
Pacientes Controles
Regin cerebral Basal Activacin
Significacin t-Student
Basal Activacin
Significacin t-Student
valor de p valor de p
Frontal derecho 110 70 111 90 0,383 NS 112 80 114 10 0,327 NS
Frontal izquierdo 107 60 107 80 0,708 NS 110 70 110 12 0,837 NS
Parietal derecho 105 80 106 80 0,648 NS 108 80 110 10 0,456 NS
Parietal izquierdo 099 80 100 90 0,404 NS 103 90 106 10 0,274 NS
Supraorbitario der. 113 90 113 70 0,768 NS 112 70 115 11 0,229 NS
Supraorbitario izq. 110 10 109 70 0,395 NS 109 70 111 12 0,336 NS
Cngulo anterior 120 80 122 70 0,122 NS 123 80 127 13 0,221 NS
Temporal lateral der. 108 80 109 10 0,503 NS 110 11 114 11 0,113 NS
Temporal lateral izq. 101 80 102 10 0,776 NS 102 13 105 12 0,182 NS
Caudado derecho 136 10 139 90 0,176 NS 141 10 142 16 0,761 NS
Caudado izquierdo 136 10 135 13 0,730 NS 134 90 140 13 0,039 SIG
Tlamo derecho 132 10 135 10 0,213 NS 134 14 133 12 0,900 NS
Tlamo izquierdo 133 11 133 13 0,918 NS 136 13 134 90 0,515 NS
Temporal mesial der. 117 90 118 80 0,754 NS 117 12 120 90 0,213 NS
Temporal mesial izq. 114 10 115 80 0,608 NS 114 10 118 10 0,110 NS
SD: desviacin estndar. IAR: ndice de actividad regional. TH: torre de Hanoi. TOC: trastorno obsesivo-compulsivo. Der: derecho. Izq: izquierdo.
NS: no diferencias significativas entre las medias. SIG: diferencias significativas entre las medias.
a que, con la prctica, los sujetos aprenden a resolver el
problema ms eficientemente, reduciendo el nmero de
errores y movimientos superfluos y adoptan estrategias
ms sofisticadas
19-21
. Por lo tanto, la TH estudia dos
componente cognitivos: tareas de resolucin de
problemas espaciales, y aprendizaje de la resolucin del
puzzle a travs de la prctica. El test de la TH se ha
aplicado a pacientes esquizofrnicos
22
pero segn
nuestro conocimiento el presente es el primer estudio
en el que se ha establecido una relacin entre el TOC y
la neuroimagen funcional de activacin a travs de la
citada prueba neuropsicolgica. En un trabajo previo
23
se evalu a pacientes mediante la ejecucin del test de
Wisconsin. Resulta atractivo pensar que en la
realizacin de una prueba neuropsicolgica en la cual
los pacientes con TOC tienen dificultades (como es la
TH), haya un dficit de ejecucin relacionado con la
presencia de la enfermedad objetivable mediante
tcnicas de neuroimagen.
En nuestro estudio se ha encontrado diferencias
significativas en la ejecucin de la prueba de la TH
comparando pacientes y controles. Por lo menos dos
trabajos han encontrado aumento del tiempo de
ejecucin de la TH sin diferencias en el nmero de
movimientos en pacientes con TOC con respecto a
controles sanos
24,25
, as como disminucin global de la
capacidad de los sujetos en la resolucin del test
26
.
En este trabajo, y como continuacin de la
presentacin preliminar de nuestro grupo en el ao
2000
27
, se ha encontrado diferencias entre la activacin
del caudado izquierdo entre pacientes y controles
durante la ejecucin de la TH. Estos cambios tienen
localizacin similar (aunque se describen en pacientes
y no en controles) que los descritos por el grupo de
Lucey
23
en la misma enfermedad pero con diferente
paradigma de activacin (test de Wisconsin). En este
estudio los pacientes cometieron ms errores,
perseveraron ms en ellos y tuvieron que realizar ms
intentos para solucionar la prueba que los voluntarios
sanos. Los errores de clasificacin se correlacionaron
significativamente con el FSCR frontal inferior
izquierdo y con el caudado del mismo lado. Hay que
tener en cuenta que la prueba de Wisconsin estudia
predominantemente la funcin neuropsicolgica frontal
y que por ello se aplica en pacientes esquizofrnicos.
Probablemente los test de Hanoi y Wisconsin midan
circuitos neuronales diferentes.
Cabe citar que una prueba similar a la TH, como es
la denominada Torre de Londres, ha implicado al crtex
prefrontal y el estriado en la planificacin y en la
seleccin de movimientos. Un estudio reciente
28
compar los patrones de activacin neuropsicolgica
en pacientes con enfermedad de Parkinson y controles
sanos usando tomografa de emisin de positrones. En
los dos grupos se aument el flujo cerebral de diversas
reas pero, mientras el ncleo caudado derecho se activ
en el grupo control, no hizo lo propio en los enfermos
con Parkinson. Este patrn guarda una interesante
similitud con los resultados obtenidos en el presente
estudio, sobretodo si tenemos en cuenta que, aunque la
enfermedad de Parkinson es diferente al TOC, en ella
es evidente una alteracin primaria de los ganglios
basales implicada en su patogenia.
En cuanto a la relacin entre los valores de FSCR y
las variables clnicas, cabe citar que la correlacin entre
los valores de ansiedad (STAI) y el FSC cingular de los
pacientes a nivel basal guarda cierto paralelismo con
los resultados del grupo de McGuire
29
en un estudio de
provocacin de sntomas en pacientes con TOC. El
citado autor refiri correlaciones positivas entre los
sntomas obsesivo-compulsivos y el FSCR del crtex
inferofrontal derecho, estriado, ncleo plido, tlamo,
hipocampo izquierdo y cngulo posterior. Como
conclusin sugiri que la correlacin positiva entre la
severidad de los sntomas y el FSCR del crtex frontal,
estriado, plido y tlamo podan estar relacionados en
la ejecucin de movimientos compulsivos, mientras que
la correlacin positiva con las circunvoluciones del
hipocampo y del cngulo lo estaban con la ansiedad, ms
que con el TOCper se.
Se ha descrito que el grado de ansiedad puede
producir cambios en el FSCR no relacionados con la
NA
30
. En el presente estudio los pacientes y controles
difirieron significativamente en los valores de ansiedad
(STAI) evaluados inmediatamente antes de la tarea
neuropsicolgica. La enfermedad obsesiva se acompaa
habitualmente de un grado elevado de ansiedad que
posiblemente est mediado por el sistema lmbico o
paralmbico
3
. Lo extrao por lo tanto hubiera sido
encontrar puntuaciones bajas de los pacientes en la
prueba de STAI.
La depresin puede enmascarar las alteraciones
tpicas del TOC, siendo este un factor que explicara
hallazgos de hipometabolismo o hipoperfusin
publicados por algn autor
31
. La captacin de
99m
Tc-HMPAO puede estar reducida en pacientes con
TOC debido a factores intrnsecos del estriado o por la
presencia de sntomas depresivos en los pacientes, no
siempre excluidos de los estudios
32
. En el presente
trabajo los pacientes con TOC no mostraron signos de
31
depresin. Los valores obtenidos con el test de Hamilton
mostraron un valor medio de 14, comparable con otros
estudios publicados en los cuales los pacientes con TOC
se consideraron como no deprimidos (HRDS < 16)
33
.
Todos los pacientes mostraron valores elevados
(media de 28 y en numerosas ocasiones superiores a
30) en la evaluacin de la severidad sintomtica de la
enfermedad obsesiva mediante el cuestionario Y-BOCS.
La correlacin entre los valores de la prueba Y-BOCS de
compulsiones y el caudado izquierdo, as como entre la
depresin (HRDS) y los lbulos temporales y supra-
orbitario derecho son de un significado incierto. Quizs
un estudio clnico dimensional relacionado con par-
metros de FSCR diera mayor informacin sobre el tema.
A la vista de lo anteriormente descrito, los resultados
del presente trabajo en cuanto a la activacin del
caudado izquierdo en controles y no en pacientes,
proponen una original relacin patognica. El ncleo
caudado se activa normalmente en la neuroactivacin
con TH en respuesta a una necesidad de reclutar
neuronas para el aprendizaje cognitivo del proce-
dimiento. En los enfermos con TOC esta activacin no
se produce. El anlisis del FSCR mediante SPECT
cerebral, aunque con sus limitaciones, puede permitir
detectar cambios en la actividad de las estructuras
citadas en respuesta a un estrs en forma de tarea
neuropsicolgica.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido financiado mediante el importe
de la beca 99/0634 del Instituto de Salud Carlos III
(Fondo de Investigacin Sanitaria) y por el laboratorio
Amersham Health S.A.
Se agradece al personal del Servicio de Medicina
Nuclear del Hospital de Bellvitge y a los pacientes y
controles sanos su colaboracin y apoyo para la
consecucin de este estudio.
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