nes rutinarios, se podr identi- ficar a tiem po a aquellos nios que deben ser enviados al of- talm logo por presentar posibles alteraciones visuales y, de esta m anera, iniciar lo antes posible los tratam ientos precisos. DEFINICIN DE ESTRABISMO El estrabism o plantea dife- rentes problem as: la prdida de la funcin binocular, la reduc- cin d e la visin d el ojo d es- viado (am bliopa u ojo vago) y el aspecto esttico desfavora- ble. Tam bin, se produce una alteracin en la visin en relie- ve y en la visin de precisin. En el estrabism o, hay una des- viacin d el eje visual o visin cruzada. La form a prim aria con- duce a la am bliopa a travs del m ecanism o de supresin ner- viosa, que se produce porque el cerebro ignora las im genes provenientes del ojo desviado. La supresin continua lleva a la am bliopa, independientem en- te del ngulo y de la causa del estrabism o. 585 Exploracin del nio estrbico. Deteccin precoz El estrabism o es una desviacin de los ojos; de m odo que, no pueden fijar el m ism o objeto a la vez. En ausencia de estrabism o, los m ovim ientos de los ojos estn coordinados, de m odo que fijan el m ism o objeto, cuya im agen cae en puntos correspondientes de am bas retinas. Estas im genes se fusionan de m odo que el cerebro las interpreta com o una sola. Esto se denom ina visin binocular. C uando los dos ojos no m iran en la m ism a direccin, el nio aprende a suprim ir los im pulsos visuales del ojo desviado. Esto produce un deterioro de la agudeza visual en el ojo estrbico. D ado que una visin ntida es una habilidad a aprender, la supresin har que la agudeza visual no se desarrolle adecuadam ente. La agudeza visual se desarrolla durante los prim eros aos de la vida y, por ello, es im portante la deteccin y tratam ientos precoces del estrabism o. Estrabism o; A gudeza visual; O clusiones. EXPLO R A TIO N O F TH E STR A B ISM IC C H ILD . EA R LY D ETEC TIO N Strabism us is m isalignm ent of the tw o eyes such that they cannot both be directed tow ards the sam e object. In the absence of strabism us the eyes are directed tow ards the sam e object and their m ovem ents are coordinated so that the retinal im ages of an object fall on corresponding points of each retina. These im ages are fused centrally, so that they are interpreted by the brain as a single vision. If the tw o eyes are not pointing in the sam e direction children w ill learn to suppress the visual im pulses com ing in from the deviating eye. This generally results in a deterioration of vision in the strabism ic eye. Since clear vision is also a learned skill, the visual acuity m ay not develop properly in the deviating eye. Since visual acuity develops during the first years of life is im portant to detect and treat the strabism us early in childhood. Strabism us; Visual acuity; Patching. D . Puertas B ordallo U nidad de Estrabologa. Seccin de O ftalm ologa. H ospital Infantil N io Jess. M adrid Resumen La evaluacin oftalm olgi- ca debe form ar parte de las ex- ploraciones habituales que re- aliza el pediatra. Palabras clave Abstract Key words Pediatr Integral 2002;6(7):585-594. Se denom ina estrabism o a la prdida de paralelism o de los ejes visuales con alteracin de la visin binocular (posibi- lidad de ver con los dos ojos al m ism o tiem po). D urante los seis prim eros m e- ses de vida, el estrabism o inter- m itente no debe considerarse com o tal, considerndose com o patolgico slo el estrabism o constante. A partir de los seis m eses, cualquier desviacin, constante o interm itente, es pa- tolgica y requiere control oftal- m olgico. Existen problem as m adura- tivos derivados del estrabism o. Inicialm ente, cuando los ojos se alinean m al, el paciente ve dos im genes separadas. La confu- sin visual puede hacer que el nio parezca torpe. Los padres notarn que el nio tropieza y que tiene dificultad para coger los objetos. Tam bin, puede no- tarse una m archa inseg ura y m ostrar una tendencia a cerrar un ojo para tratar de aliviar la do- ble visin. Si el problem a no es identificado y tratado correcta- m ente, la im agen del ojo des- viado se ver suprim ida. Esta supresin no se produce en el globo ocular sino a lo largo de las vas nerviosas pticas. Es- ta situacin puede derivar en una autntica am bliopa (es el llam ado ojo vagou ojo pere- zoso). C uando m s joven es el paciente, m s precoz va a ser la instauracin del dficit visual y m s profunda y perm anente puede llegar a ser la discapa- cidad evolutiva. D ebem os saber que la am bliopa se puede pre- sentar tan precozm ente com o en el plazo de unos pocos d- as o sem anas. EPIDEMIOLOGA La edad de aparicin es va- riable, desde los pocos das de vida hasta los 4 aos. A partir de esa edad, su com ienzo es raro y si se presenta hay que des- cartar una causa tum oral, neu- rolgica, traum tica o infeccio- sa. La edad de com ienzo es im - portante para determ inar el pro- nstico funcional. La funcin bi- nocular es tanto m ejor cuanto m s tardam ente se presenta el estrabism o y tam bin es m enor la agudeza visual perdida. La m ayora de los nios con estrabism o tienen anteceden- tes fam iliares de una alteracin ocular sim ilar. El estrabism o pue- de afectar hasta a un 50% de los m iem bros de una m ism a fa- m ilia. Es por ello m uy im portan- te realizar valoraciones peri- dicas de funcin visual binocu- lar en los herm anos del nio es- trbico. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA POSICIN DEL OJO La posicin en reposo del ojo depende de una serie de fac- tores anatm icos y funcionales. Configuracin facial. Las ano- m alas congnitas, com o la di- sstosis craneofacial y otros sndrom es que pueden inter- ferir en el desarrollo seo del m acizo crneo-facial, pueden constituir una causa subya- cente y m ecnica de estra- bism o. La enferm edad de C rouzon es un ejem plo clsi- co de este tipo de anom alas. Grado de desarrollo de la musculatura ocular extrn- seca. La m ayora de los pa- cientes con estrabism o tienen una estructura y una funcin de los m sculos oculares nor- m ales; pero, en ocasiones, los nios con estrabism o tienen un desarrollo m uscular anor- m al. En estos casos, los m s- culos son m uchas veces atr- ficos o fibrticos. La refraccin del paciente es m uy significativa. Es frecuen- te que un defecto de refrac- cin produzca estrabism o. Los nios que tienen una hiper- m etropa excesiva requieren ejercer un m ayor esfuerzo de acom odacin para obtener una visin clara. Esto, a su vez, induce un m ayor esfuerzo de convergencia y puede provo- car en el paciente ejes visua- les m al alineados, producien- do de esta m anera un estra- bism o convergente. La m iopa invierte este proceso y el nio no tiene necesidad de aco- m odar para ver de cerca con claridad. Esto produce un m e- nor esfuerzo de convergencia y m uchas veces una tenden- cia a que los ojos se desven hacia fuera. El estado neurolgico del pa- ciente. Se deben considerar la posibilidad de que existan alteraciones neurolgicas. C ualquier paciente que pre- senta un estrabism o de inicio sbito debe ser valorado por un neuropediatra para des- cartar una posible patologa estructural. CLASIFICACIN DE LOS ESTRABISMOS Los estrabism os pueden cla- sificarse segn diferentes par- m etros (Tabla I). D e una m ane- ra sencilla, podem os clasificar- los: a) D ependiendo de si la des- viacin es constante o no; b) D e- pendiendo de si hay o no par- lisis de la m usculatura extrnse- ca del ojo; y c) Segn la direc- cin de la desviacin. 1. En virtud de si se trata de una verdadera desviacin en la alineacin ocular y de si esta desviacin es inter- 586 C onstituye, junto con los de- fectos de refraccin, la pato- loga oftlm ica m s frecuente que se presenta en la infancia. Se estim a en el 4 por 100 de la poblacin. mitente o persistente, debem os distinguir: Seudoestrabism o:es una desviacin aparente pero no real. Puede ser seudoe- sotropa (parece que des- va el ojo hacia dentro) en nios que tienen un puente nasal ancho y plano con pliegues de piel epicnti- cos prom inentes, y seudo- exotropa (parece que des- va hacia fuera) en nios con hipertelorism o. D esviaciones oculares in- term itentes:la desviacin no es constante. Se deno- m inan tam bin forias. Se pueden observar hasta en el 80% d e los ind ivid uos norm ales en pequeos gra- dos. Los nios en edad es- colar p ued en m anifestar con frecuencia dificultades en la lectura o problem as para ajustar la sincroniza- cin del enfoque y la con- vergencia cuando se pasa de m irar de lejos a m irar de cerca, com o la que se re- quiere cuando se est m i- rando una pizarra, luego se cam bia la m irada a un cua- derno. Las forias requieren tratam iento slo cuand o hay sntom as. Los ejerci- cios oculares, hechos ori- ginalm ente com o ortpti- ca, han cado en desuso a causa de su incapacidad para producir resultados eficaces a largo plazo. La nica excepcin es el pa- ciente con una exoforia pre- sente en la fijacin de cer- ca y en m enor grado o to- talm ente ausente en la fi- jacin de lejos. Se puede ayudar a estos pacientes con ejercicios de refuerzo de la convergencia que se puede ensear fcilm en- te al nio y a sus p ad res y q ue d eb en hacerse en casa. D esviacin constante:se denom inan tam bin trop- as. El prefijo esodefine un estrabism o convergente, m ientras que exoindica un estrabism o divergente; hiperindica un ojo eleva- do e hipoun ojo hacia abajo (Figura 1). 2. En virtud de si existe o no una parlisis de la motilidad ocular (musculatura ocular ex- trnseca inervada por los ner- vios craneales III, IV y VI): Estrabism os paralticos. Sus caractersticas principales son: la lim itacin del m ovi- m iento del m sculo afecto, una diplopia, que a veces queda com pensada con tor- tcolis o con el guio del ojo afecto, y la variabilidad del ngulo de desviacin segn la direccin de la m irada. G eneralm ente, estn aso- ciados a m alform aciones y a enferm edades del sistem a nervioso. Estrabism os no paralticos. El estrabism o no paraltico est presente cuando el n- gulo de desviacin es el m ism o en todas las direc- 587 Por la presentacin de la desviacin: Seudoestrabism o Interm itente: forias Persistente: tropas Por presencia o ausencia de parlisis de los nervios craneales: Estrabism o paraltico: III, IV y VI pares craneales Estrabism o no paraltico Por la direccin de la desviacin: C onvergente o esotropa: A com odativo N o acom odativo D ivergente o exotropa: Prim ario: interm itente o constante Secundario o postquirrgico En el eje vertical: H ipertropas H ipotropas D esviacin vertical disociada TABLA I. Clasificacin de los estrabismos FIGURA 1. Tipos de estrabismo. Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrbico. Esotropa Exotropa H ipertropa H ipotropa ciones de la m irada. Puede va- riar con la distancia y las m edi- ciones cercanas. 3. Por la direccin de la des- viacin: C onvergente o esotropa: las desviaciones esoson las form as m s corrientes de m ala alineacin ocular. La esotropa congnita se p rod uce d esd e el naci- m iento hasta los 8 m eses. La m ayora de los pacien- tes presentan una buena agudeza visual en cada ojo y tam bin la capacidad pa- ra fijar alternativam ente con cada ojo de m anera volun- taria. Sin em bargo, son in- cap aces d e usar los d os ojos coordinadam ente. Si este trastorno no recibe tra- tam iento, el paciente per- m anece funcionalm ente m onocular durante toda su vida. D ivergente o exotropa: las exotropas pueden clasifi- carse com o interm itentes o constantes. Las interm i- tentes m uestran una fuer- te tendencia hereditaria en los prim eros cuatro aos de la vida. Elem entos tales com o la fatig a, la enfer- m edad, la falta de atencin visual y la luz solar intensa tienden a producir un au- m ento de la desviacin. La historia puede revelar que el p aciente sufre una d i- p lop ia, p uesta d e m ani- fiesto p or el cierre d e un ojo al ser expuesto a la luz solar intensa o a un es- fuerzo visual prolongado. La d esviacin a m enud o es m ayor para la visin de lejos que en la de cerca. Los errores de refraccin suelen ser pequeos. Sin em bargo, la m iopa gene- ralm ente se asocia a des- viaciones exofricas y de- be ser corregida totalm en- te. Las desviaciones vertica- les son m enos frecuentes. S i el ojo se d esva hacia arriba, se denom ina hiper- tropa; si es hacia abajo, hipotropa. EXPLORACIN DEL NIO ESTRBICO Evaluacin de la agudeza visual La capacidad de identificar correctam ente una form a o su orientacin es lo que se deno- m ina agudeza visual. La agudeza visual se desa- rrolla desde el nacim iento, va evolucionando con la edad, de una form a rpida durante los 4 prim eros aos, y se va consoli- dando hasta la edad de 10-12 aos en que acaba el desarro- llo visual. Los tests de visin en los ni- os tendrn que adaptarse a su capacidad de respuesta en las diferentes edades y se deber considerar cada ojo por sepa- rado (Tabla II). Etapa preverbal. Nios me- nores de 2 aos y medio. En esta etapa, el nio no puede con- testar a ningn test, por lo que cifrar la agudeza visual es difcil m ediante cualquier m todo de optotipo convencional. Puede obtenerse una estim acin de la agudeza visual observando su conducta al ocluir alternativa- m ente un ojo u otro. Si la visin es igual o casi igual en am bos ojos, el lactante o el nio m uy pe- queo no protestar al tener 588 La correcta exploracin de un nio con estrabism o debe incluir una exploracin sen- sorial, que corresponde fun- dam entalm ente a la agudeza visual; el siguiente paso, des- pus de haber realizado dicha exploracin sensorial, es la re- fraccin y, una vez hecho to- do esto, procederem os a rea- lizar la exploracin m otora, que corresponde a la m edicin del ngulo de desviacin y su di- reccin. N eonato Exam en externo de la superficie ocular y anejos Test de H irschberg Test de B ruckner A la edad de 6 m eses H abilidad para la fijacin de la luz y seguim iento de las caras u objetos R eflejos pupilares R esto igual que en el apartado anterior D e 3 a 4 aos A gudeza visual con optotipos de m uecos o E de Snellen Exam en de la m otilidad ocular y cover test O ftalm oscopa (exam en de la retina y el nervio ptico) R eflejos pupilares A partir de 5 aos A gudeza visual con optotipos de letras R esto com o en el apartado anterior TABLA II. Protocolo recomendado para toma de agudeza visual segn la edad ocluido cualquiera de los dos ojos. Si tiene agudeza visual dis- m inuida en uno de ellos, en cam - bio, llorar o intentar quitar la oclusin cuando se tape el ojo sano. Si sucede esto, debe sos- pecharse una enferm edad ocu- lar, am bliopa o error de refrac- cin im portante. Se pueden utilizar m todos para estim ar la agudeza visual objetivam ente. Los m s utiliza- dos son el nistagm us optocin- tico (N O C ), potenciales evoca- dos visuales (PEV) y el test de visin preferencial. En el N O C , se presentan es- tm ulos con lneas o sm bolos de tam aos variables y se tom a co- m o valor el objeto m s pequeo que provoca un N O C . El ngulo visual subtendido por este ob- jeto es una m edida de la agu- deza visual del nio. Es un m - todo sofisticado en su m etodo- loga, que no da respuestas cla- ras. C on los PEV se obtienen res- puestas variables. El test de preferencia visual o m irada preferencial consiste en una serie de tarjetas con un orificio central a travs del que observam os dnde m ira el nio. Estas tarjetas tienen un rallado vertical a uno de los lados cu- ya frecuencia va dism inuyendo de una tarjeta a otra de m edia octava en m edia octava (ci- clos/cm ). Se exponen detrs de un tablero, sin que el explorador sepa donde se sita el rallado, alternndolo a izquierda y dere- cha y dism inuyendo la frecuen- cia cuando considera que las ha visto, hasta seleccionar el ralla- do m s fino que puede discri- m inar el nio. C onsideram os que el test de visin preferencial puede tener valor en situaciones tales com o anisom etropas, para valorar la agudeza visual del ojo m s am - trope con respecto al otro y en cataratas congnitas incom ple- tas, donde nos puede ofrecer un dato sobre la evolucin de la agudeza visual. Etapa entre los 2 aos y me- dio y los 4 aos. Los nios ya hablan y contestan a tests fci- les, pudindose utilizar el test de Pigassou. Este test se realiza a 3 m etros de distancia. H ay que considerar que la agudeza vi- sual tom ada con este optotipo siem pre es m ayor que en la es- cala de los adultos. Para la visin prxim a el test m s utilizado es el de R ossano- W eiss. Nios mayores de 4 aos. Se puede utilizar el test de la E de Snellen en la escala am erica- na. Es im portante considerar c- m o se hace la determ inacin de la agudeza visual: siem pre es m s valorable la agudeza visual line- al, obtenida m ediante optotipos en lnea, que la agudeza visual angular, obtenida m ediante op- totipos aislados. A lgunos nios pueden discrim inar figuras aisla- das, pero no lo pueden hacer en optotipos en lnea (fenm eno de crow ding), por lo que si slo se tom a la agudeza visual angular, podem os encontrar una agude- za visual m ayor que la real. Refraccin El siguiente paso despus de haber realizado la exploracin sensorial, es la evaluacin del defecto ptico del paciente. La determ inacin de la refraccin en el nio siem pre debe reali- zarse con la pupila dilatada pa- ra evitar que la acom odacin in- terfiera en la graduacin. El fr- m aco que se utiliza con m ayor frecuencia para paralizar la aco- m odacin (ciclopleja) es el ci- clopentolato. Se presenta en for- m a de colirio con el nom bre de ciclopljico colirio 0,5%(si tie- ne pocos m eses) o 1%: 2 go- tas/cada 5 m inutos/3 veces y gra- duar a los 45 m inutos de la pri- m era gota. En casos especiales, utilizam os la atropina 0,3% en nios m enores de1 ao, al 0,5% de 1 a 10 aos y al 1% en m a- yores de 10 aos en form a de colirio, durante 8 das, 2 gotas al da. Estos frm acos pueden te- ner efectos secundarios, com o: enrojecim iento cutneo, obnu- bilacin, som nolencia y, a veces, alucinaciones y reacciones psi- cticas adversas. C on la atropi- na tam bin puede aparecer se- quedad de boca y convulsiones. U na vez dilatada la pupila y pa- ralizada la acom odacin, se exa- m ina la refraccin m ediante un m todo conocido com o es- quiascopia, que se realiza con un instrum ento conocido com o retinoscopio de franja o con un espejo plano con el que se pro- yecta una luz en el fondo de ojo y, dependiendo de la direccin de dichas som bras, averiguare- m os el defecto de refraccin del paciente estrbico. El problem a de la edad in- fluye en la refraccin. En los ni- os m enores de 1 ao, va a ser relativam ente fcil graduarle, pues a esta edad los nios se dejan explorar con bastante tran- quilidad aunque con m ala cola- boracin; ya que, no va m irar a la luz todo lo que nosotros qui- siram os para hacer una buena refraccin sobre el reflejo de la luz que aparece sobre la fvea e ir anteponiendo cristales con distinta graduacin hasta neu- tralizar el m ism o y poder averi- guar las dioptras del nio. La refraccin influye m ucho sobre los estrabism os, algunos de los cuales se corrigen com - pletam ente al prescribir la co- 589 rreccin adecuada. Las esotro- pas o endotropas suelen m ejo- rar con cristales de hiperm etro- pa, y las exotropas con crista- les de m iopa. En general, se de- be prescribir la correccin total que tiene el paciente bajo ciclo- pleja, aunque en algunos casos no es fundam ental y podem os om itir el uso de lentes correcto- ras y dejar al nio sin gafas. O tras veces, se prescribe una sobre- correccin hiperm etrpica para corregir un exceso de conver- gencia en la m irada de cerca, y otras se hipercorrige m ediante cristales de m iopa para tratar al- gunos estrabism os divergentes interm itentes. Siem pre aprovecham os la di- latacin pupilar para practicarle al nio una exploracin de fon- do de ojos con oftalm oscopa directa y visuscopio, para valo- rar la fijacin foveolar, y oftal- m oscopa binocular indirecta pa- ra descartar lesiones fundusc- picas que pudieran repercutir en una buena visin del nio. Exploracin motora del estrabismo. Medida del ngulo y la direccin de la desviacin El estrabism o se puede de- tectar observando la posicin de los reflejos de la luz corneal y re- alizando pruebas de oclusin pa- ra identificar tropas y forias. M edida cuantitativa de la desviacin estrbica m ediante prueba del reflejo de la luz corneal En esta prueba, el nio fija su vista en la luz proveniente de una linterna de bolsillo y esta luz se refleja en la crnea. C uando los ojos estn alineados, los reflejos de la luz corneal se localizan si- m tricam ente en las pupilas. En caso de una tropa, el reflejo es- tar desplazado en el ojo des- viado. Por ejem plo, en la eso- tropa el reflejo de la luz corneal se desviar tem poralm ente ha- cia el ngulo exterior de la pu- pila del ojo desviado. En la exo- tropa, el reflejo de la luz corne- al se desplazar hacia dentro en el ojo desviado. Se conoce co- m o la prueba o test de H irsch- berg: Se m antiene a 33 cm del paciente una luz de fijacin y se valora la desviacin del reflejo de la luz corneal desde el cen- tro de la pupila en el ojo no fija- dor (rotado). C ada m ilm etro de descentrado corresponde a 7 grados de desviacin ocular. Por tanto, una desviacin hacia den- tro del reflejo de la luz de 3 m m corresponde aproxim adam ente a una exotropa de 21 grados, m ientras la desviacin hacia fue- ra de 4 m m corresponder a 28 grados de esotropa. Prueba de oclusin o C over test La prueba diagnstica de es- trabism o es la prueba de oclu- sin o C over test que perm ite descartar la existencia o no de una desviacin. En la prueba de cubrir/descubrir, se tapa un ojo con un pulgar o un elem ento de oclusin, m ientras el nio fija la vista en un punto determ inado de fijacin com o un juguete, una letra del optotipo o una luz de la linterna. Si el ojo descubierto pre- senta desviacin, debe realizar un m ovim iento de refijacin pa- ra m antener la vista fija sobre el objeto en cuestin. Entonces, se descubre la oclusin del ojo y se cubre el otro ojo. U n m ovim ien- to de refijacin del ojo descu- bierto al tapar el ojo opuesto in- dica la presencia de una tropa (Figura 2). U n m ovim iento de re- fijacin en am bos ojos con la prueba de oclusin indica fija- cin alternante. Si solam ente uno de los ojos siem pre lo desva, en- tonces existe una fijacin prefe- rencial. En el caso de una eso- tropa, el ojo desviado efectua- r un m ovim iento hacia fuera pa- ra realizar la fijacin cuando se cubre el ojo que fija; si se trata de una exotropa, entonces el ojo desviado efectuar el m ovim iento hacia adentro. La fusin m antiene latente la foria (Figura 3), que puede ser puesta de m anifiesto interrum - piendo la visin binocular y no perm itiendo que el nio vea el objeto en cuestin con am bos ojos sim ultneam ente m ediante la prueba de la oclusin. Si hay una foria, se desviar el ojo que se cubre en el m om ento de la oclusin. A l retirar el elem ento de oclusin y restablecer la vi- sin binocular, se produce un m ovim iento rpido de refijacin del ojo recin descubierto. 590 FIGURA 2. Prueba de oclusin de tropa. TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO En el tratam iento del estra- bism o es fundam ental un diag- nstico precoz. Si se cum ple es- ta prem isa, la m ayora de los ca- sos se solucionan con correc- cin ptica, oclusin, toxina bo- tulnica o ciruga. La correccin ptica deber utilizarse de form a constante y, en general, el nio la acepta bien, siem pre que el am biente fam i- liar no est en contra. La oclusin deber ser cons- tante m ientras haya desviacin, aunque el ritm o entre am bos ojos variar segn el grado de am - bliopa y la edad del nio. El tratam iento quirrgico o la inyeccin de toxina botulnica, ser m uy precoz, antes de los dos aos en las esotropas con- gnitas. En las adquiridas, se efectuar tan pronto com o se ob- serve que las gafas no corrigen totalm ente la desviacin. Ser tardo en las exotropas interm i- tentes y precoz en las constan- tes. En todos los casos, deber tratarse previam ente la am blio- pa, si existe, con oclusin o pe- nalizacin. H abitualm ente, la hos- pitalizacin es solam ente de una jornada, y a los cuatro o cinco das, el nio puede realizar sus actividades habituales. La toxina botulnica se utiliza para el tratam iento de diferentes form as de estrabism os, parlisis oculom otoras y blefaroespasm o. La toxina botulnica A se em plea en inyecciones en los m sculos oculares para obtener una de- bilitacin del m sculo hiperacti- vo m ediante una paresia o una parlisis transitoria. Si el estrabism o es horizon- tal la correccin ser sencilla, pero es com pleja si existe com - ponente de oblicuos, con des- viaciones verticales y torsiona- les, o si se asocia con nistag- m us. La recuperacin de la am - bliopa estrbica se consigue prcticam ente siem pre antes de los tres aos si el tratam iento se lleva correctam ente y el tiem po necesario. A partir de los 5 aos, las posibilidades dism inuyen y a los 9 aos es prcticam ente im posible. C orreccin ptica: siem pre que exista un defecto de refrac- cin o am etropa ser necesario corregir con gafas o lentillas. El estrabism o acom odativo se tra- ta de esta form a y no precisa tra- tam iento quirrgico. El estrabis- m o parcialm ente acom odativo requiere ciruga si la desviacin con gafas es m ayor de cinco o siete grados. En ocasiones, las gafas plantean problem as para los pacientes, ya sea por estti- ca o por ser incm odas para cier- tos deportes. Por este m otivo, se hacen intentos de correcciones quirrgicas, sin haber conse- guido hasta el m om ento buenos resultados. Tratam iento de la am bliopa: O clusin ocular: la oclusin total es el m ejor tratam iento pa- ra la recuperacin del ojo va- go. Las pautas dependen de la edad del nio, del tiem po de evo- lucin y de haber realizado tra- tam ientos previos. C om o norm a general, se ocluye el ojo bue- nouna sem ana durante el da y la noche por cada ao de vi- da, con un m xim o de un m es. Se com ienza a ocluir siem pre que exista un estrabism o cons- tante, aunque tenga pocos m e- ses, y no debem os esperar a que sea m ayor de un ao. El control ha de ser m uy frecuente, cada quince-treinta das al principio; se distancia a dos m eses hasta los 3-4 aos, cada seis m eses entre los 6 y 7 aos y una vez al ao hasta los 11 aos. Esto se hace con el fin de no invertir la am bliopa y que el ojo sano se convierta en ojo am bliope. La re- cuperacin se consigue prcti- cam ente siem pre antes de los 3 aos si el tratam iento se lleva co- rrectam ente y el tiem po nece- sario. A partir de los 5 aos las posibilidades dism inuyen y a los 9 aos es prcticam ente im po- sible. Penalizaciones: para no per- der la visin recuperada, si el ojo dom inante sigue fijador, se tie- ne que dificultar su visin o pe- nalizar. Si alterna espontnea- m ente (utilizando unas veces un ojo y otras el otro) no es nece- saria la penalizacin para que no se vuelva a perder la visin. Se pueden utilizar diversas tc- nicas: colocando sobre la gafa filtros graduados, papel celofn y esm alte transparente se con- sigue dificultar la visin de lejos y de cerca. Tam bin con co- 591 FIGURA 3. Prueba de oclusin de foria. rrecciones pticas de tres diop- tras hiperm etrpicas (m s de lo que necesita el ojo dom inante) para que vea bien de cerca pe- ro no de lejos; de esta form a, lo usar en unas situaciones pero en otras no. El colirio de atropi- na, al paralizar la acom odacin, se utiliza com o penalizacin de cerca. Las penalizaciones son el tratam iento de eleccin en las am bliopas asociadas a nistag- m us. Toxina botulnica: es una tc- nica para la correccin del es- trabism o que se ha instaurado en los ltim os aos. C onsiste en inyectar la toxina botulnica en los m sculos hiperactivos para relajarlos y m odificar el equili- brio de fuerzas de los m scu- los agonista y antagonista. N o todos los estrabism os se corri- gen con esta tcnica; est in- dicada sobre todo en estrabis- m os de nios pequeos, con- vergentes y de pequea m ag- nitud. Tiene un papel im portan- te en el tratam iento de nios con esotropa de com ienzo agudo, ya que puede evitar la necesi- dad de ciruga. La inyeccin de toxina botulnica tiene efectos secund arios q ue alg unos d e ellos son pasajeros, com o la pto- sis palpebral, y otros que a ve- ces no lo son, com o las d es- viaciones verticales, y que de- b en exp licarse b ien a los p a- dres antes de la inyeccin. Q uirrgico: cuando con los m todos anteriores no hem os conseguido la reduccin del es- trabism o por debajo de los 5 a 7, el paciente debe ser som e- tid o a tratam iento q uirrg ico. Los procedim ientos quirrgicos se basan en el debilitam iento de los m sculos hiperactivos y el reforzam iento de los m scu- los hipoactivos. O tras veces, co- m o en las parlisis oculom oto- ras, se practican transposicio- nes m usculares. Estas tcnicas se llevan a cabo bajo anestesia general y a veces se necesita m s de una intervencin para conseguir el resultado desea- do. Entre las com plicaciones m s im portantes que pueden apare- cer en la ciruga estn: la perfo- racin del globo ocular con in- feccin del m ism o (endoftalm i- tis), la perdida de un m sculo oculom otor, las cicatrices con- juntivales hipertrficas o el gra- nulom a en el punto de sutura. BIBLIOGRAFA Los asteriscos reflejan el inters del ar- tculo a juicio delautor. 1.** Fejerm an N , Fernndez E. N euro- loga peditrica. B uenos A ires: Edi- torial M dica Panam ericana S.A .; A rgentina, 1997. Los autores renen, dentro de un trata- do de neurologa infantil, las alteracio- nes oftalm olgicas que se relacionan con esta m ateria. 2.** M aroto S. C urso sobre exploracin estrabolgica. M todos de explo- racin. Encuentro Estrabolgico Iberoam ericano. M adrid: O N C E; 1992. p. 15-22. La autora hace una extensa descripcin de las exploraciones m s utilizadas en el estudio de los pacientes estrbicos y unas breves reflexiones sobre la utilidad que tienen para el clnico en el m om en- to actual. 3.** Prieto-D az J, Souza-D ias C . Estra- bism o. 3 Edicin. B uenos A ires, 1996. Este libro contiene una m agnfica se- leccin de los conocim ientos que se precisan saber acerca de la sensoria- lidad y m otilidad norm ales, y estable- ce las b ases p ara com p rend er la fi- siopatologa de la sensorialidad y m o- tilidad anorm ales. Se extiende en el tra- tam iento del estrabism o, incluyendo de una form a eq uilib rad a las d iferentes tcnicas. 4.***Puertas Bordallo D . Estrabism o. Pe- ditrika 1988; 8: 11-2. El autor expone de una m anera prcti- ca los diferentes conceptos de inters para el pediatra relacionados con el es- trabism o. Incidiendo especialm ente en el diagnstico precoz. 5.** Puertas D , O rtiz JM , Ruiz-Falc M L. D iferencias en la refraccin por es- quiascopia en nios utilizando un ciclopljico de accin rpida o atro- pina. Peditrika 1987; vol II; 22- 5. El trabajo expone los resultados obteni- dos por esquiascopia utilizando dife- rentes ciclopljicos. N o se obtienen di- ferencias significativas utilizando ciclo- pljicos de accin rpida com o ciclo- pentolato al 1% y atropina 0,5% en for- m a de colirio. 6.***Puertas D . Estrabism o y alteracio- nes oftalm olgicas. En: D el Pozo M achuca J. Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. M adrid: Libros y R evistas B J; 2001. p. 783-8. El autor hace un breve resum en de las p atolog as oftalm olg icas m s fre- cuentes, dand o instrucciones direc- tas para su valoracin por el pediatra. Incluyendo: am bliopa, estrabism o, fo- ria y trop a, seud oestrab ism o y nis- tagm us. 7.***R om ero A pis D . Estrabism o. M exi- co D F: Ed. Auroch S.A. de C U ; 1998. El autor aporta una clara exposicin de los diferentes aspectos prcticos del es- trabism o y procura, de esta m anera, ob- tener algunas bases sencillas y prcti- cas para poderlas aplicar en la clnica diaria. 592 593 N io de 5 aos que en el control peditrico del nio sa- no la m adre refiere: que siem - pre que sale a la calle y le da el sol el nio guia un ojo (siem - pre el m ism o ojo: ojo izquierdo). Caso clnico 594 ALGORITMO: ALGORITMO PARA LA DETECCIN PRECOZ DEL ESTRABISMO EN EL NIO ALGORITMO PARA LA DETECCIN PRECOZ DEL ESTRABISMO EN EL NIO Estrabism o patente Estrabism o latente O rtoforia Test de H irschberg N egativo Positivo C over test N egativo Positivo