Orientao para realizao das Aes de

Vigilncia Epidemiolgica


Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. SeS-Mg
Subsecretaria de Vigilncia e Proteo Sade.
Superint. de Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental e Sade do Trabalhador
Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenadoria de Doenas e Agravos Transmissveis


Formulrio de Busca Ativa

Estado: Minas Gerais Data: *SE:
Municpio: Perodo revisado:
SRS/GRS:

* SE: Semana Epidemiolgica


BUSCA ATIVA EM SERVIOS DE SADE


1 Nome do Servio de Sade:
2 Tipo de Estabelecimento:
Pblico Privado Outro

3 Tipo de Atendimento:
Ambulatrio *ESF Emergncia Internao
* Estratgia de Sade da Famlia

4 Busca Ativa Realizada em:
Livro de Registro AIH* Ficha de Atendimento
Pronturio Pronturio da Famlia Relatrio SAME **
* Autorizao Internao Hospitalar.
** Servio de Arquivo Mdico.

5 Entrevistas aos Profissionais de Sade
Mdicos da ESF Pediatras Clnicos
Enfermeiros Tcnicos de Enfermagem. Auxiliares de Enfermagem
Agentes Comunitrios
de Sade
Bioqumicos
Outros Profissionais
Especificar:
1 1


Nmero de Profissionais Entrevistados:

6 Total de Atendimentos Revisados: (Vide listagem dos casos e ou surtos).
6.1- Nmero de Casos Suspeitos de Sarampo Encontrados:
6.2- Nmero de Casos Suspeitos de Rubola Encontrados:
6.3- Nmero de Casos Suspeitos de Coqueluche Encontrados:
6.4- Nmero de Casos Suspeitos de Meningite Encontrados:
6.5- Nmero de Casos Suspeitos de *SRAG Encontrados:
6.6- Nmero de Surtos de Hepatite A Encontrados:
6.7- Nmero de Surtos de Doena de Transmisso Hdrica e Alimentar (DTA) Encontrados:
6.8- Nmero de Surtos de Doena Diarreica Aguda (DDA) Encontrados:
*SRAG Sndrome Respiratria Aguda Grave.

7 Concluses de Casos:
Sarampo Rubola Dengue DTA DDA
Coqueluche Meningite SRAG Outro
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BUSCA ATIVA NA COMUNIDADE


1 Localidade:
Zona Urbana Zona Rural

2 - Entrevistas Sim No N de entrevistados:
2.1 - Visitas Domiciliares Sim No N de domiclios:

3 Nmero de casos suspeitos encontrados:

Suspeito Nmero Notificados Investigados No Notificados
Sarampo
Rubola
Coqueluche
Meningite
SRAG
Hepatite A
DTA
DDA

Responsvel (is) pela Busca Ativa:
Nome: Cargo/Funo:
Nome: Cargo/Funo:
Nome: Cargo/Funo:
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Listagem dos Casos


Nome Sexo Idade Endereo Agravo *























* Especificar o agravo correspondente.
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