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IMPORTANCIA

DE LA HISTORIA
CLINICA
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Registra Informacin
Confidencial
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Involucra
Tos Nauseas
Explicar Causa Combatirla
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Orienta
Biolgico Psicolgico
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CONTENIDO CIENTIFICO
Investigativo
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Clnicos
Laboratorio
Especializados
Estudiarlos
Analizarlos
Mtodos
Cientficos
Contribuciones Ciencia Salud
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Carcter Docente
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Obligatoria
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Registrarse
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Conocido Terceros
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
Mentalmente
incapaz
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
Interesados
Defectos
Fsicos
Enfermedades
infectocontagiosas
Enfermedades
hereditarias
Peligro, vida
Cnyuge Ascendientes y Descendientes
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
5.- Secreto Profesional:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
6.- Informacin Recopilada:
Verdadera Clara Completa
Discutida
paciente
Informar
familia
Enfermedad
Complicaciones
Pronstico
Prudencia
Juicio
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente:
- Trminos adecuados.
- Estructura lingstica.
- Justificacin actos realizados.
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompaar nombre de quien
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis
1.1 Datos Generales e identificacin.
1.2 Motivo de consulta.
1.3 Enfermedad actual.
1.4 Exploracin funcional.
1.5 Antecedentes:
1.5.1 Familiares
1.5.2 Personales
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis:
- Antecedentes Personales
- Patolgicos.
- No Patolgicos.
- Fisiolgicos.
- Epidemiolgicos.
- Socio-econmicos.
- Obsttricos.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Fsico:
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glndula Mamaria.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Fsico:
- Examen del Aparato Cardiovascular.
- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiologa Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Exploraciones Complementarias:
- Exmenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiolgicas.
- Exmenes de Consulta Especializada.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Dilogo Realizar
VIDEO:
Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la
consulta? Me duele la cabeza y me ha dado
fiebre..
Mmica (seas del dolor)
Expresiones (expresion del dolor)
Ademanes (movimientos corporales)
Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte ms importante del Examen Medico.
- Representa del 90 al 95% del efectividad en el
diagnstico.
- Constituye fuente de informacin importante de la
que el Clnico Dispone para adquirir informacin
completa acerca del paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde de desarrolla la entrevista
- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminacin.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Lugar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Presentes
pocos
familiares
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
2.- El Manejo Tiempo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
3.- Actitud y Preparacin Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad.
Importantes
persona
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
Se puede tener frases de Acogida:
Qu lo trae a Consultar?
Qu molestias ha tenido?
En que lo puedo tratar de ayudar?
En que le puedo servir?
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Escoger el Trato mas Adecuado
- Sentir cmodo al paciente.
- Trato formal.
- Respetuoso.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar sntomas.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Saber Que Preguntar.
- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado:
- Actitud.
- Expresin rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto visual.
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INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Presentacin Personal.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en trminos
mdicos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
6.- Como Recoger la Informacin
Interrogatorio:
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploracin funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
7.- Obtenida la Informacin:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del mdico.
- Datos Generales y de Identificacin.
Estos datos generalmente, son registrados por
el personal administrativo, el mdico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesin u Oficio.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Direccin actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente ms
cercano, con su direccin actual.
- Cdula de Identidad.
- Nmero de la Historia Clnica.
Historia Clnica Parte I
Historia Clnica Parte II
Historia Clnica Parte III
Historia Clnica EVOLUCIN
Historia Clnica Ordenes Mdicas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
nmero de Historia Clnica para identificar cada
paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
- Dato de Identificacin.
ENFERMEDADES
Congnitas y
Transmisibles
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adiccin a las drogas, accidentes
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metablicas,
degenerativas y malignas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Blanca
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Amarilla
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Roja o Cobriza
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Negra
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Negro
+
Blanca
=
Mulato
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Mulato
+
Blanca
=
Mestizo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:
Amarilla Negra
TBCP
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son
diferentes entre solteros, casados, divorciados o
viudos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
- Grupo problemas inherentes a su estado civil;
tales como: Angustia y depresin por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
- En los solteros, predominan enfermedades:
venerias y psiconeurosis.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
- Existen enfermedades que son propias.
- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer
pero que la sufren los hombres.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.
- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de
pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientacin epidemiolgica de algunas
enfermedades endmicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
pas, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios Arabes), entre otros.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Ofrece orientacin sobre la etiologa, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construccin (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Direccin Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para asi solicitar cualquier informacin
y/o hacer una notificacin acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hbita.
- Hacinamiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Religin:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que
son ms frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los catlicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIN:
- Razn que lleva a el paciente a solicitar atencin
mdica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no
explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el sntoma o sntomas que
motivaron la consulta mdica.