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eduPsykh, 2006, Vol. 5, No.

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EDITORIAL
LAS TERAPIAS CONDUCTUALES DE TERCERA
GENERACIN: PARIENTES POLTICOS
O HERMANOS CARNALES?
THIRD-GENERATION BEHAVIOR THERAPIES:
IN-LAWS OR FULL BROTHERS?
Por primera vez se edita en Espaa un monogrfico que ofrece una
completa descripcin de las terapias que han acabado por incluirse en
lo que Hayes denominara terapias conductuales de tercera generacin
o tercera ola. En las siguientes pginas, el lector las encontrar reuni-
das, actualizadas y presentadas con el detalle necesario por sus princi-
pales transmisores en nuestra lengua, lo que permitir superar su cono-
cimiento superficial y orientar ms decididamente su difusin acad-
mica y su incorporacin a la prctica clnica. Algunos esfuerzos previos
en esta misma direccin como por ejemplo el que se recoge en el lti-
mo nmero de Papeles del Psiclogo (Agosto, 2006), lgicamente no
han podido satisfacer estas expectativas por su limitada extensin, sus
necesarias exclusiones y su carcter excesivamente divulgativo.
Adems, el monogrfico se abre con una inestimable revisin crtica del
profesor Marino Prez lvarez que se adentra en el ncleo del concepto
de tercera generacin y su continuidad en la historia del modelo con-
ductual: una reflexin que permite encuadrar los siguientes artculos de
forma adecuada y contemplarlos desde una perspectiva general ms
lcida y cabal.
Pero antes de presentar los trabajos que se incluyen en el mono-
grfico, resulta imprescindible justificar su contenido y su ttulo. Para
ello, es obligado transcribir lo que Hayes defina como la tercera gene-
racin de la terapia conductual-cognitiva:
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Asentada en una aproximacin emprica y fundamentada sobre
postulados bsicos, la tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se
muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del even-
to psicolgico, y no tanto a su forma; de este modo tiende a enfatizar el
papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales, ms
directas y didcticas. Estos tratamientos procuran alentar el desarrollo de
repertorios ms amplios, flexibles y efectivos en vez de apostar por un
enfoque en el que se trata de eliminar problemas definidos de forma estre-
cha, as como enfatizar la relevancia que poseen las cuestiones que sur-
gen [en la terapia] tanto para los clnicos como para los mismos clientes.
La tercera ola reformula y sintetiza las terapias cognitivas y conductua-
les de las generaciones previas y, con la esperanza de aumentar su com-
prensin y mejorar sus resultados, las dirige hacia preguntas, temas y
dominios ya valorados previamente por otras tradiciones teraputicas
(2004, p. 5-6).
Como se pude comprobar, el autor propone una amplia descrip-
cin, en la que recoge planteamientos sobre los fundamentos, las tcni-
cas (directas, didcticas), las metas y las temticas, y expresa su opinin
sobre la evolucin de la tradicin conductual en la prctica clnica; ade-
ms, en las ltimas lneas tiende un puente hacia otros modelos y sugie-
re la posibilidad de aprovechar sus aportaciones. Si las terapias que se
agrupan en este monogrfico realmente se acomodan a esta definicin y
si en esa tercera ola caben tambin otros elementos, es algo que se dis-
cute en el artculo que abre el monogrfico y que, aunque con menos
extensin, se menciona tambin en otros de los trabajos aqu presentes
(por ejemplo, en los solicitados a Antonio Fernndez Parra y Rafael Ferro
Garca, a Miguel ngel Vallejo Pareja y a Carmen Luciano y sus colabo-
radoras).
Adems de haberse convertido en el difusor de esta idea de evolu-
cin de la terapia de conducta a travs de tres generaciones sucesivas,
Hayes, apoyado por distintos colaboradores (K. D. Strosahl y K. G.
Wilson, fundamentalmente), es tambin el diseador e impulsor de la
Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT). Autora del manual en
espaol de referencia para esta terapia junto con K. G. Wilson,
Carmen Luciano firma en este monogrfico, junto con Sonsoles Valdivia,
Olga Gutirrez y Marisa Pez-Blarrina, un artculo en el que se explica
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con detalle este modo de actuacin clnica, sus fundamentos filosficos
y experimentales, sus ltimos avances, su novedosa concepcin de la
psicopatologa (organizada a partir del Trastorno de Evitacin
Experiencial) y sus amplsimos y siempre renovados campos de inter-
vencin. El trabajo de la profesora Luciano trasciende la mera informa-
cin para convertirse en toda una honda reflexin personal sobre la
prctica de la terapia en nuestro actual contexto social. Su labor inves-
tigadora y su activo impulso desde el grupo de investigacin que dirige
en la Universidad de Almera la han convertido en el referente de todos
los trabajos nacionales que parten de esta terapia.
El siguiente artculo se detiene en el modelo que para muchos
especialistas en esta rea supone la contrafuerza de ACT: la
Psicoterapia Analtica Funcional (o PAF). Sus creadores, Kohlenberg y
Tsai, no han dejado de advertir sus diferencias respecto a la Terapia de
Aceptacin y Compromiso, con la que no siempre ha mantenido una
convivencia tan armoniosa como se cree, pese a que Hayes y
Kohlenberg han publicado en colaboracin y han mantenido enrique-
cedores intercambios cientficos. Afortunadamente, las controversias
entre las nuevas terapias conductuales se han mantenido en el campo
intelectual. En el trabajo que firman los profesores Antonio Fernndez
Parra y Rafael Ferro Garca se ofrece una completa descripcin de PAF
y de sus principios tericos. Los autores se detienen en explicar el mto-
do teraputico, sus reglas y sus implicaciones para la prctica clnica
cotidiana. Especialmente interesante y original resulta su actualizacin
de la terapia, con la presentacin de un formato grupal que, dadas las
caractersticas de este enfoque en el que el reforzamiento natural es
clave, se deriva con total lgica del modelo y resulta particularmente
coherente. Igualmente, aventurando proyecciones futuras, los autores
nos descubren un modelo integrado de ACT y PAF, la Terapia Analtico-
Funcional de Aceptacin y Compromiso (o FACT), con el que se procu-
ra asimilar ambas aportaciones: un arriesgado ejercicio de equilibrio, a
juzgar por algunos planteamientos bsicos de ACT y PAF que parecen
bien difciles de casar, de acuerdo con otros trabajos anteriores de estos
mismos autores (vase Kohlenberg, Tsai, Ferro Garca, Valero Aguayo,
Fernndez Parra y Virus-Ortega, 2005).
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Como contrapunto, el profesor Miguel ngel Vallejo Pareja firma a
continuacin un trabajo sobre la tcnica/terapia su naturaleza vuelve
difcil la concrecin del Mindfulness (o, como aqu se traduce, Atencin
plena). El autor aborda con agudeza y, sobre todo, admirable capacidad
de sntesis una temtica no exenta de peligros y dificultades metodolgi-
cas y terminolgicas, frecuentemente mirada, adems, con recelo por sus
conexiones con la nueva espiritualidad, el New Age o incluso el esoteris-
mo. Pese a reconocerle tales parentescos, el Mindfulness como tcnica
no ha dejado de ser convocada y an mimada por la Terapia de
Aceptacin y Compromiso, la Terapia Dialctico Comportamental o la
Terapia de Activacin Conductual, pues todas ellas parecen encontrar en
la Atencin o Conciencia plena un camino hacia la anhelada acepta-
cin, siempre la divisa mxima de estas terapias. El trabajo del Dr.
Vallejo Pareja posee la virtud de la exposicin clara y completa y, a lo
largo de sus pginas, se describe su origen, sus fundamentos, sus com-
ponentes, los mtodos que se han usado para su prctica y sus campos
de aplicacin clnica, pero sobre todo se consigue lo ms difcil: trans-
mitir su escurridiza esencia. Su trabajo explica, adems, con notable
lucidez, el porqu de su conexin con las terapias conductuales de la
nueva ola, de forma que mtodos como el Mindfulness, en principio irre-
conciliable con el cientfico, contrastado y riguroso modelo conductual y
an altamente sospechoso por ese aroma orientalista que desprende,
encuentran su cabida, su lgica en el proceso teraputico y su utilidad.
A continuacin, el monogrfico ofrece la aportacin de la profeso-
ra Azucena Garca Palacios sobre la Terapia Dialctico Comportamental.
Tras una descripcin del trastorno sobre el que gira esta terapia el lmi-
te de la personalidad, la autora brinda una presentacin exhaustiva del
modelo de intervencin que desarrollara Marsha M. Linehan a partir de
los aos noventa. Se trata, en este caso, de una terapia diseada ad hoc
para un problema especfico, en vez de un tratamiento de amplio espec-
tro como la ACT o la PAF, y, por tanto, ms en lnea con la Terapia de
Activacin Conductual, planteada a su vez como un tratamiento con-
creto para los estados depresivos. La Dra. Garca Palacios desgrana el
programa de tratamiento, sus componentes y sus rasgos bsicos, y se
detiene sobre su innegable xito a la hora de validar su eficacia clnica.
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Sin duda, el esfuerzo de Linehan por convertir su modelo de intervencin
en un tratamiento empricamente probado resulta encomiable y todo un
ejemplo para el resto de terapias de tercera generacin que, pese a todo
su empuje y vigor investigador, no siempre han cuidado su contraste
experimental ni han demostrado an fehacientemente, a diferencia de lo
sucedido con la Terapia Dialctica, que sus componentes realmente
supongan una aportacin significativa para el tratamiento de los cua-
dros ansiosos o depresivos.
Los dos artculos que cierran el monogrfico tienen en comn estar
a cargo de psiclogos en los que el trabajo clnico ha prevalecido sobre
la actividad acadmica. Su punto de vista y sus aportaciones poseen, por
ello, el valor de cimentarse en una prctica cotidiana con las terapias
que describen. En primer lugar, Rafael Morn Gaspar ofrece un recorri-
do por la Terapia Integral de Pareja. Desde las aportaciones clsicas de
Jacobson y Margolin para el tratamiento de los problemas de pareja
unos tratamientos, por cierto, tambin validados empricamente de
finales de los aos setenta, el autor pormenoriza la mudanza que ha
sufrido el modelo terico y el cambio en la concepcin de los problemas
de la pareja. A partir de esas modificaciones, ciertamente de raz, como
el lector descubrir, se observa un giro copernicano a la hora de tratar
las desavenencias entre los miembros. Lo que aprendimos sobre inter-
cambio de conductas reforzantes, habilidades de comunicacin y de
resolucin de problemas o actividades en comn se cuestiona o, mejor,
halla un marco distinto: la clave ya no radica en cambiar conductas en
s, sino en comprender y aceptar los comportamientos de la pareja, y
entenderlos desde un nuevo y ms riguroso anlisis funcional. Sin duda,
estas aportaciones encontrarn un eco feliz en muchos terapeutas que
ya desde hace tiempo apreciaban lo arduo que resultaba lograr la cola-
boracin de la pareja ante determinadas actividades y que eran cons-
cientes de que su mera prescripcin arrumbaba algunas cuestiones fun-
damentales para el xito de la intervencin a largo plazo. Gaspar Morn
rescata al final de su escrito los estudios de eficacia del nuevo modelo y
de su revisin parece desprenderse la mayor utilidad y las notables
ganancias que supone incluir los ltimos cambios planteados por
Jacobson.
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Finalmente, el Dr. Garca Higuera nos regala un interesante art-
culo en el que se atreve a ofrecer, a travs de casos de su prctica clni-
ca, ejemplos concretos de integracin de ACT con la terapia conductual;
todo un "hallazgo del grial" para los actuales terapeutas cognitivo-con-
ductuales. Adems, el autor incorpora unas explicaciones, fundamenta-
das sobre su slido conocimiento de la tradicin conductual y de los
actuales modelos de tercera generacin, que justifican tericamente esta
integracin. La amplia experiencia clnica permite en este caso destapar
las claves que revelan por qu una exposicin funciona con un paciente
pero no con otro. Los conceptos de aceptacin, willingness, valores, Yo,
defusin, etc. son invocados para dar cuenta de los resultados de la tera-
pia, logrndose el necesario maridaje con las tcnicas conductuales cl-
sicas. Tambin se incluyen nuevas metforas algo promovido por la
misma ACT que ayudan a los pacientes. Para terminar, el autor mues-
tra su cautela y aboga para que ACT se esfuerce por demostrar la efica-
cia de sus componentes en estudios controlados, una peticin cabal en
los terapeutas rigurosos que desean fundamentar su trabajo en la inves-
tigacin emprica y no slo en su intuicin clnica.
Por supuesto, como explica Marino Prez lvarez al principio del
monogrfico, es posible enumerar algunas otras terapias que se encuadra-
ran tambin dentro de esta tercera generacin. O, al menos, hablar de des-
arrollos de tcnicas conductuales que asumen sus postulados en particu-
lar de las ideas recogidas en el concepto de aceptacin. En el mismo art-
culo, Prez lvarez se detiene en la Terapia de Activacin Conductual, tam-
bin desarrollada por Jacobson. Centrndose en lo esencial, el Dr. Prez
lvarez resume los postulados bsicos de este enfoque que, sin duda, segui-
r un proceso de desarrollo y que hallar cabida en posteriores trabajos
sobre la tercera generacin. En cualquier caso, su exposicin en el artculo
inicial sirve para cubrir el hueco que quedaba en este volumen.
Despus de este recorrido por todos los trabajos, el coordinador de
este monogrfico no puede sino aadir algunas reflexiones personales
que tratan de sintetizar sus distintas contribuciones y extraer algunas
conclusiones inevitablemente muy generales sobre lo que distingue y
aporta la tercera generacin de tratamientos conductuales, y tambin
sobre lo que une (y desune) a estas terapias.
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Sin duda, lo primero que cabe concluir es que en todas ellas se
reconoce la necesidad de rectificar la concepcin de la clnica psicolgi-
ca imperante hoy en da. Frente a la idea de que la terapia consiste en
la aplicacin de unas tcnicas especficas diseadas para desembara-
zarse de sensaciones o pensamientos desagradables ("negativos"), se pro-
pone verla ahora como un camino para ayudar al paciente a compren-
der que, con frecuencia, lo que debe hacer es aceptar el malestar y con-
textualizarlo adecuadamente; esto es, lo importante sera lograr que el
paciente aprecie que su lucha por hacer desaparecer completamente el
malestar, la ansiedad, las obsesiones, la tristeza, etc. es infructuosa, al
menos a la larga, y que tal actitud puede ocasionarle ms y ms proble-
mas. Este planteamiento choca con las modas sociales que invitan a no
pasarlo mal ni un minuto. A contracorriente de las revistas de divulga-
cin psicolgica, de los best-seller de auto-ayuda y de las fugaces apari-
ciones de los psiclogos en los medios de comunicacin, frente a la "pol-
tica del alivio", la tercera generacin propugna la comprensin, la legi-
timacin e incluso el aprendizaje de y desde los problemas psicolgicos.
En realidad, este cambio de perspectiva ha quedado reflejado
incluso en donde nadie imaginaba: en los mismos manuales de trata-
mientos eficaces. Por ejemplo, Prez lvarez, Fernndez Hermida,
Fernndez Rodrguez y Amigo Vzquez (2003) han subrayado la necesi-
dad de no tasar el xito de acuerdo nicamente con la desaparicin de
los sntomas tpicos del trastorno (criterios DSM), sino tambin conside-
rar otras medidas ms globales como el ajuste psicosocial, la calidad de
vida o el hecho de que, en vez de una existencia estancada por un sn-
toma, el paciente recupere su capacidad para dirigirse hacia sus metas
vitales y vuelva as a gozar de una vida con sentido, aunque no necesa-
riamente exenta de malestar. Todo lo cual nos lleva a recordar otra vez
el valor de nuestro anlisis funcional. Al respecto, qu oportunas pare-
cen las opiniones de Jacobson que recoge Rafael Morn Gaspar en su
artculo sobre las terapias de pareja tradicional (ayuna de este anlisis)
y la terapia integral (donde se plantea decididamente). Aadamos que
retomar esta senda, y esta es otra gran aportacin de la tercera genera-
cin, permite escapar de un modelo mdico de intervencin que, aunque
impuesto paradigmticamente, en realidad es ajeno a la terapia de con-
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ducta. La desmedicalizacin de la enfermedad mental es una tarea cr-
tica y absolutamente necesaria para que la Psicologa tenga cabida y sea
vista como algo til con independencia de las intervenciones mdicas,
como de nuevo apuntan Prez lvarez et al. (2003).
Como consecuencia de lo anterior, y aun como salida a la situa-
cin, ACT y otras terapias de esta ola proponen plantear todo el proble-
ma del sufrimiento de otra manera: en vez de tratar de modificar al suje-
to se puede cambiar su entorno. Esto supone recuperar algo que la tera-
pia de conducta nunca debi olvidar de hecho, en el artculo inicial,
Prez lvarez seala que probablemente la mejor aportacin de la ter-
cera generacin es recordar y actualizar algunos postulados bsicos de
la primera y que es el hecho de poner en cuestin el cambio intra-ps-
quico para dirigir el esfuerzo teraputico hacia el cambio del entorno o
de todo el contexto donde se da el problema. Palabras, por cierto, que
deben llevar a recordar no slo los principios de esa primera generacin,
sino tambin al injustamente olvidado Interconductismo de J. R. Kantor
(1959), mencionado muy de pasada en este monogrfico pese a haber
abanderado muchas de las aportaciones que consagrarn PAF, ACT, la
Terapia de Activacin Conductual, etc. como por ejemplo el papel del
marco o campo en el que se da el evento psicolgico (lase, contexto), la
recuperacin del anlisis funcional, del anlisis de la conducta verbal,
la diferenciacin entre estmulo y funcin de estmulo (recordemos el
apellido de funcionales de todas estas terapias), de la clnica como
mbito donde no se debe renunciar a la psicologa cientfica y en donde
se ha de incorporar la observacin directa as como la prctica de los
principios operantes, pero, sobre todo, por el nfasis en el abandono de
explicaciones mentalistas frente a aquellas en que se ponen de relieve
las variables ambientales que controlan la conducta.
El anlisis funcional que ahora mismo se mencionaba ayuda a
incidir, tal y como aparece en la definicin de Hayes, en que lo crucial
no es la forma (la topografa) de la conducta-problema, sino su funcin.
Seguramente, tener claro esto ha ayudado a las terapias de tercera gene-
racin a sentirse libres de cortapisas convencionales y aprovechar las
tcnicas de otras tradiciones teraputicas. Esta generacin no se carac-
teriza como muchos pueden creer al no comprender las implicaciones
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de aqu derivadas por un eclecticismo, al menos por un eclecticismo
terico. Servirse de las tcnicas del budismo Zen, de la Gestalt, de la
Logoterapia es posible porque tales tcnicas se encajan en un anlisis
riguroso y global, porque se articulan en un marco comprensivo cohe-
rente y derivado del modelo de tratamiento.
Una duda que probablemente surgir en los lectores de este mono-
grfico es la de si estas terapias, tan distintas en un primer acercamien-
to, son hijas de un mismo tronco la tradicin conductual o el conduc-
tismo radical o, en realidad, familiares polticos asociados al socaire de
los beneficios que proporciona integrarse en un espacio de trabajo tan
vigoroso, productivo y difundido, o por el hecho de no encontrarse solas
y desconectadas. No es una cuestin fcil de dirimir y aunque en deter-
minados momentos se observan claros parentescos, tambin es cierto
que en la teora, pero ms an en la prctica clnica, se vuelven difciles
de conjugar. Aun con la coincidencia de conceptos como el de la acep-
tacin, el nfasis en la persecucin de valores vitales, la evitacin de la
literalidad del lenguaje o el reforzamiento natural en el entorno clnico
resulta posible para un terapeuta trabajar simultneamente con PAF,
ACT y Activacin Conductual?
Por supuesto, en determinados momentos, en ciertos hitos de la
terapia, las conexiones son meridianas, y es entonces cuando aprecia-
mos ese "aire de familia". Por ejemplo, cuando la PAF regla observar la
conducta clnicamente relevante en la consulta, se pone en prctica lo
mismo que justamente (o, mejor, inevitablemente) har el clnico de la
Terapia Integral de Pareja cuando los miembros discutan en sesin; y el
hecho de reforzar que lleguen a un acuerdo o resuelvan de forma ade-
cuada esa situacin probablemente supondr cumplir con otra de las
reglas: reforzar en sesin las manifestaciones de las soluciones a la con-
ducta problema. Otro ejemplo, cuando en el Mindfulness se propicia
(con la re-percepcin) que el paciente distinga entre lo que se observa
(sensaciones, pensamientos) y quien lo observa, se lleva a la prctica
exactamente lo mismo que ACT plantea cuando invita a distinguir entre
el Yo-contexto y el Yo-contenido.
Pero frente a estos paralelismos, no pueden dejar de recalcarse
tambin algunas diferencias. Por ejemplo no hay acaso un problema
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de raz en el hecho de que en la fase de habilidades de eficacia inter-
personal del plan de tratamiento de la Terapia Dialctica se proponga
"retar las expectativas negativas que los pacientes tienen sobre el con-
texto social, los dems y sobre ellos mismos" y la propuesta de PAF en
la que se cuestiona ese tipo de trabajo de discusin cognitiva; o la de
ACT, para la que lo importante es no entrar en ese reto, sino conside-
rar los pensamientos meros pensamientos? Del mismo modo, hay que
recordar que Linehan emplea el entrenamiento en habilidades sociales
tradicional (aunque, eso s, adaptado a las caractersticas especficas
de los pacientes con trastorno lmite de la personalidad) y esto entra en
contradiccin con el hecho de que en PAF negarse a seguir ese camino
u oponerse a un entrenamiento en asertividad puede representar jus-
tamente una mejora en los problemas interpersonales del paciente. Por
citar un ltimo ejemplo de esas posibles desavenencias entre la "fami-
lia" de tercera generacin se podra mencionar el tema de la cuestio-
nable integracin entre el hecho de estar ocupado dirigindose hacia
los propios valores (ACT) y, al tiempo, con plena conciencia, centrado
y sin distraerse de las propias sensaciones (Mindfulness). Por supues-
to, se podr argir que no es un intento de control o distraccin volun-
tario, sino algo que llega al dirigir la atencin hacia otros temas. No
obstante, sin duda ese caminar hacia distintos objetivos fcilmente
puede suponer un alejamiento del aqu y el ahora.
Para cerrar esta introduccin, slo una mencin al posible futu-
ro de esta tercera generacin. Se dividir la familia? Aumentar?
Se propondrn matrimonios mixtos? Es pronto an para pronosticar
su evolucin. No sabemos si integraciones como FACT cuajarn o si,
por el contrario, las diferencias sealadas volvern irreconciliables a
los ahora hermanos. Por el momento, lo que s se aprecia a da de hoy
es una progresiva inclusin de tcnicas, metforas y ejercicios expe-
rienciales en la clnica cognitivo-conductual; proceso que probable-
mente continuar. Sin embargo, es importante advertir que esta inte-
gracin o esa inclusin de elementos no debe llevar a descontextuali-
zar las tcnicas, desgajarlas y desposeerlas de su sentido original. De
lo contrario acabar sucediendo lo mismo que con la segunda gene-
racin, pues cuando muchos clnicos incorporaron la reestructuracin
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u otras tcnicas cognitivas no se percataron de que estaban vulneran-
do sus principios tericos. No caigamos en el mismo error y confiemos
en que esta generacin sea ms sabia.
JORGE BARRACA MAIRAL
Coordinador del Monogrfico
Departamento de Psicologa
Universidad Camilo Jos Cela
REFERENCIAS
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