UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA

Programa de psicologa


FIBROMIALGIA: EXAGERACIN O SIMULACIN?
RESEA DE UN ARTCULO EMPRICO


1. Presentacin de los datos bsicos del texto reseado:

1.1. Referencia: Capilla Ramrez, P. Gonzlez Ordi, H. Santamara, P. Prez
Nieto, M & Casado Morales, M. (2013). Fibromialgia: Exageracin o simulacin?.
ELSEVIER Revista de psicologa clnica y de la salud. 24 (1), Pg. 185-195.

1.2 Tipo de texto: La presente resea corresponde a un artculo de divulgacin
cientfica, cuyo objeto es comunicar los resultados de una investigacin para su
posible replicacin, cuestionamiento crtico y/o replanteamiento; publicado en una
revista electrnica especializada en temas de psicologa clnica y de la salud.

1.3 Disciplina: El trabajo investigativo se realiz desde el campo disciplinar
psicolgico; los cinco autores son graduados de la Universidad Complutense y la
Universidad Camilo Jos Cela en Madrid, Espaa. No obstante, es importante resaltar
que se realiz un trabajo interdisciplinar, contando con el apoyo del equipo mdico del
Centro integral psicosomtico.

1.4 rea: psicologa clnica y psicologa de la salud. El artculo no explicita el enfoque
desde el que se construye el problema de investigacin; sta es una cuestin a
considerar, dado que conocerle permitira evaluar los lineamientos epistemolgicos
que rigen la aproximacin al objeto. No obstante, la metodologa empleada, la
operacionalizacin de la conducta y la justificacin circunscriben la investigacin al
mbito de la salud mental y la psicopatologa, abordadas desde el enfoque de la
psicologa cognitivo-conductual; todo esto, en el marco de un paradigma positivista,
sustentado por el uso de estadsticos y, en general, por las caractersticas del diseo
de investigacin; stas se discutirn en el segundo apartado de la resea.

1.5 Palabras clave: simulacin, exageracin, fibromialgia, evaluacin mdica,
evaluacin psicolgica.

Asignatura: Ncleo Integrador.
Docente: Diana Mara Bustos Ordoez.
Estudiante: Iris Aleida Pinzn Arteaga.
Cdigo: U00081241

2. CUERPO DE LA RESEA:

2.1 Problema de investigacin: previo a la presentacin de la pregunta y los
objetivos de investigacin, los autores sitan al lector respecto a las caractersticas de
la fibromialgia y la prevalencia de la misma en Espaa; as pues, sta es una
condicin clnica relativamente reciente, reconocida como enfermedad en 1992 por la
Organizacin Mundial de la Salud, cuyo criterio diferencial esencial es dolor de origen
msculo-esqueltico, de carcter generalizado y etiologa indeterminada, con una
duracin superior a 3 meses. Por otro lado, el diagnstico de fibromialgia (FM),
argumentan referenciando seis fuentes acadmicas distintas, se encuentra
relacionado con sntomas cognitivos como alteracin de la atencin, prdida de la
memoria reciente, alteracin de la expresin verbal, cogniciones consistentes con
sentirse enfermo y pensamiento catastrfico; adems de sntomas afectivos como los
altos niveles de estrs percibido y la alta sensibilidad al dolor.

No obstante, la caracterstica ms relevante, para quienes realizaron la investigacin,
se trat de la relacin existente entre fibromialgia y simulacin; los pacientes con
diagnstico de FM tienden a exagerar su sintomatologa, dramatizando los cambios
somticos relacionados con la enfermedad; ahora bien, la existencia de alguna
compensacin jurdica, como encontrarse en situacin de litigancia para obtener un
subsidio o una incapacidad laboral, citan los autores, se ha correlacionado con una
agravacin de la sintomatologa. As pues, al considerarse el incremento reciente de
los casos de pacientes tramitando compensaciones jurdicas con estados de salud
difusos, asociados a cefaleas o dolor corporal crnico; adems del gasto que stos
representan para el estado, los investigadores se proponen, como principal objetivo,
construir un protocolo de deteccin multi-rasgo, multi-mtodo, multi-disciplinar y
basado en inconsistencias, del patrn de exageracin de sntomas en FM con la
finalidad de obtener indicadores discriminantes que permitan, al profesional de la
salud competente, identificar al paciente simulador.

2.2 Mtodo: en ste apartado se presentar informacin sobre los lineamientos
metodolgicos que guiaron la construccin del protocolo de deteccin del patrn de
exageracin de sntomas en FM.

2.2.1 Diseo: Se trat de una investigacin cuantitativa, de carcter experimental, con
un diseo multi-grupo ms un grupo control.

2.2.2 Muestra: El muestreo, segn lo explicitado por los investigadores, corresponde
a un muestreo incidental, ya que se hizo una seleccin directa e intencionada de los
individuos de la poblacin; esto con el objeto de constituir cuatro grupos: un grupo
control, un grupo de pacientes no litigantes, un grupo de pacientes litigantes (aquellos
que obtienen o se encuentran en el proceso de obtener compensacin jurdica) con
sospecha clnica de simulacin y un grupo de sujetos anlogos, a quienes se les
instruy deliberadamente para que respondieran la batera de pruebas de autoinforme
imaginando que recibiran una compensacin monetaria si se mostraban como
pacientes fibromilgicos con fuertes dolores crnicos e incapacitantes.

El grupo control estuvo constituido por 30 individuos sanos, sin diagnstico de ninguna
patologa dolorosa. En lo que respecta al grupo de pacientes no litigantes (FNL), se
trat de 36 sujetos diagnosticas de Fibromialgia en el sistema se salud pblico, por el
servicio hospitalario de reumatologa; quienes no se encontraban en condicin de
incapacidad temporal y, por tanto, no reciban ningn tipo de compensacin. En
cuanto a los pacientes litigantes con sospecha clnica de simulacin (FML), se cont
con la participacin de 26 individuos, diagnosticados de FM por el servicio de
reumatologa previamente mencionado y quienes se encontraban en condicin de
incapacidad laboral temporal y/o pendientes de valoracin para la obtencin de la
misma. Finalmente, el grupo de simuladores anlogos estuvo constituido por 21
individuos sanos que se les instruy para que mintieran y simularan padecer de
sntomas relacionados con la fibromialgia.

En total, se trabaj con 113 sujetos, entre 24 y 66 aos, de los que el 78,76%
corresponda a mujeres (89 sujetos); no obstante, el sexo de los participantes no se
tuvo en cuenta como criterio para el muestreo o el anlisis.

2.2.3 Tcnicas: la recoleccin de informacin pertinente para la elaboracin del
protocolo se llev a cabo a partir de una batera de pruebas de auto-informe; con
coeficientes de validez y confiabilidad aceptables, adems de propiedades
psicomtricas adaptadas al pas de realizacin del estudio (Espaa); en el apartado de
instrumentos se encontrar una breve descripcin de cada prueba usada. Una vez
obtenida la informacin, el anlisis fue, principalmente, estadstico; haciendo uso de la
versin 15.0 de SPSS, con el objetivo de comparar las medias de cada grupo en las
puntuaciones de las pruebas, calculando el estadstico de contraste HDS de Turkey y
la d de Cohen, diseado para calcular el tamao del efecto de las diferencias
encontradas.

2.2.4 Instrumentos: Se emplearon siete instrumentos; en concordancia con los
autores, se presentarn agrupados de acuerdo con su funcin:

a. Una exploracin fsica y pruebas mdicas: al tratarse de pacientes previamente
diagnosticados, todos ellos ya contaban con un historial mdico de exmenes
clnicos para diferenciar el diagnstico de FM de otros como la espondilitis
anquilosante o la artritis reumatoide; no obstante, el equipo de investigacin revis
las historias e hizo una valoracin de los puntos sensibles asociados a la
fibromialgia.

b. Valoracin personal vital y autosuficiencia percibida: para la evaluacin de la
valoracin personal vital, el grupo construy un instrumento de screening de siete
preguntas sobre el grado de satisfaccin con la pareja, con la situacin social,
familiar laboral, sexual y salud fsica y psicolgica; con una escala Likert de1 (muy
mala) a 5 (Muy buena) para su respuesta; cabe resaltar que se realiz un anlisis
estadstico previo para calcular los coeficientes de confiabilidad y validez de ste
instrumento. En lo que respecta a la autosuficiencia percibida; es decir, la
capacidad percibida para resolver situaciones problemticas, se aplic la Escala
de autosuficiencia general (EAG) de Baessler y Schwarzer (1996); prueba que
cuenta con una escala valorativa de 1 a 4, 10 tems y una puntuacin total mxima
de 40, siendo el mayor nivel de autosuficiencia percibida.

c. Cuestionario sobre el impacto de la fibromialgia (FIQ): instrumento de autoinforme
centrado, especficamente, en el impacto de la enfermedad en la capacidad y
calidad de vida; recientemente traducido al castellano, con un coeficiente de
fiabilidad de 0,81 en la adaptacin espaola.

d. Instrumento de valoracin general sobre el estado de salud y la calidad de vida: se
utiliz el cuestionario de salud SF-36, un instrumento diseado a partir de
cuestionarios utilizados en el estudio de resultados mdicos. Est centrado en
detectar estados de salud negativos y positivos en lo referente a la funcin fsica y
social.

e. Valoracin de la personalidad clnica y exageracin de sntomas: para determinar
los posibles patrones de exageracin de sntomas se usaron dos instrumentos
distintos pero convergentes; el inventario multifsico de la personalidad de
Minnesota 2, forma re-estructurada (MMPI-2-RF), de amplio uso en el campo
clnico, con ocho escalas diseadas para determinar la validez de la prueba, en lo
que respecta a ausencia de respuestas al contenido y exageracin o minimizacin
de sntomas y el Inventario estructurado de simulacin de sntomas (SIMS),
planteado por Gonzlez Ordi y Santamara en el ao 2009.

2.2.5 Procedimiento:

Una vez obtenido el consentimiento informado por parte de los participantes, se aplic
la batera de pruebas en dos sesiones, las puntuaciones fueron ingresadas al software
anlisis estadstico SPPS. En primer lugar, se realiz una comprobacin de los niveles
de fiabilidad de cada subprueba, usando el clculo de la consistencia interna mediante
el estadstico de Cronbach; posteriormente, para realizar las comparaciones de
medias entre los grupos, se realiz una prueba de comprobacin de la homogeneidad
de las varianzas (prueba de Levene), luego un anlisis de varianza unifactorial y,
finalmente, se calcul el estadstico de contraste de Turkey, en conjunto con la d de
Cohen, til para calcular el tamao de las diferencias previamente encontradas. Es de
resaltar que siguiendo otras investigaciones, los autores plantearos calcular la validez
predictiva de dichas diferencias.

2.3 Resultados:
Los anlisis estadsticos encontraron una diferencia significativa en la valoracin
personal, la autosuficiencia percibida; la capacidad funcional y la calidad de vida,
ambas autoinformadas con el cuestionario de impacto de fibromialgia (FIQ); adems
de la gravedad del estado de salud reportado con el cuestionario de salud SF-36,
entre pacientes no litigantes y aquellos que se encontraban en situacin de litigancia
para obtener alguna compensacin econmica; stos ltimos, quienes no diferan de
los sujetos que fueron instruidos para mentir deliberadamente, evidenciaban una peor
valoracin de su situacin vital en todas las dimensiones, adems de una imagen
consistente de incapacidad y enfermedad; hiptesis sustentada por la correlacin
entre el cuestionario SF-36 y el FIQ, diseados para medir dimensiones de
funcionalidad similares pero con formato de respuesta diferente y puntuaciones
inversas.

Es de resaltar que se encontr una significativa correlacin (0,60) entre los
instrumentos de medicin de la valoracin personal vital y de autoeficacia percibida; el
primero de ellos construido por los investigadores, lo que indicara convergencia de
ambos instrumentos, otorgando mayor validez a los mismos. Finalmente, los autores
destacan que el inventario estructurado de simulacin de sntomas (SIMS) y las
escalas de validez del MMPI-2-RF no arrojaron diferencias significativas en las medias
de los dos grupos; siendo stas, pruebas diseadas para tal fin. No obstante, las
escalas de contenido del MMPI relacionadas con alteraciones emocionales
internalizadas, desmoralizacin, escasez de emociones positivas, indefensin y
desesperanza fueron tiles para discriminar entre pacientes litigantes y no litigantes.

De acuerdo con el anlisis de la validez predictiva, los instrumentos ms tiles en la
discriminacin de pacientes no litigantes y en litigancia fueron el SF-36, el FIQ y la
escala de valoracin personal vital.

2.4 Conclusiones:

En sntesis, se trat de detectar las variables en las que el litigante responda de forma
diferente al paciente que no obtena compensacin econmica alguna por el
diagnstico de su enfermedad; encontrndose que los litigantes presentaban una
menor autosuficiencia percibida, por lo que los programas de mantenimiento de logros
no resultaban tiles en la psicoterapia; adems de una disminuida valoracin personal
de las distintas reas de la vida cotidiana y, tanto un mayor impacto de la enfermedad
como un peor estado de salud autoinformado.

Finalmente, los autores informan al lector sobre dos limitaciones a considerar en la
interpretacin de los resultados y las conclusiones esbozadas de los mismos; la
primera de ellas es el reducido tamao de la muestra, dado que no permite realizar
generalizaciones extensivas y la segunda est relacionada con un lineamiento
metodolgico que no fue tomado en consideracin, la certificacin de los simuladores
y su habilidad para responder las pruebas de acuerdo con la sintomatologa de la
enfermedad.


3. Posicin personal frente al texto:

3.1 Relevancia del tema:

En el contexto espaol donde, como seala Alba (2007), la crisis econmica reciente ha
obligado a las instituciones gubernamentales a crear entidades que controlen el gasto en
indemnizaciones laborales, asegurndose de la recepcin del subsidio por quienes
realmente se encuentran inhabilitados para realizar sus labores; la presente investigacin
constituye el aporte de la psicologa clnica y de la salud a tal problemtica social
contempornea. Por otro lado, ofrece algunos lineamientos tiles que el psiclogo clnico
deber considerar en el tratamiento psicoterapetico con pacientes diagnosticados de
fibromialgia, dado que permite la emergencia de la pregunta por la relacin que cada
paciente establece con sus sntomas, a raz de la ganancia secundaria que puede obtener
de ellos.

3.2 Aportes:

En lo que respecta a los aportes concretos de la investigacin, en concordancia con el
objetivo general planteado, los investigadores presentan una serie de criterios
diferenciales entre pacientes con ganancia secundaria y aquellos que no cuentan con ste
beneficio; lo anterior con el objeto de distinguir entre quienes probablemente estn
exagerando o simulando sus sntomas, lo que supone asumir que aquellos en condicin
de litigancia estaran ms propensos a la simulacin. No obstante, como fue especificado
en el apartado de discusin, hay que ser cuidadosos al extrapolar y generalizar los
resultados; se trata, como resaltan los investigadores, de identificar seales de alarma
que debern ser confirmadas y re-evaluadas con ms detalle. .

Se rescata, adems, la creacin de un instrumento propio para medir la valoracin
personal vital; cuya validez y confiabilidad fueron sustentadas por la utilidad que
represent para el diseo metodolgico general, siendo ste un importante aporte a
investigaciones futuras.

3.3 Consistencia interna:

La metodologa y el diseo de investigacin son pertinentes a la hora de abordar el
problema construido; se habl de un enfoque cuantitativo, multi-disciplinario y multi-
mtodo, lo que estara en concordancia con el uso de estadsticos, la contemplacin de la
colaboracin de un equipo mdico y la variedad de instrumentos utilizados; algunos de
ellos, elaborados desde modelos psicolgicos y otros desde aproximaciones ms
mdicas. No obstante, no se incluy una interrogacin por las premisas que subyacen a
cada instrumento; aunque algunos autores sealan que los instrumentos son a-
metodolgicos, en lo que respecta a pruebas de ste tipo, el diseo de los reactivos
responde a determinados supuestos bsicos y modelos de evaluacin; no en vano, stos
se explicitan en los manuales o guas de aplicacin de las pruebas. As pues, la calidad
de vida que evala una prueba o lo que se entiende y, por consiguiente, se mide como
habilidades funcionales no es equiparable a lo que aparece en otra prueba bajo el mismo
nombre y, aunque las correlaciones o estadsticos de convergencia traten de salvaguardar
de sta ambigedad, es una cuestin que merece ser explicitada y trabajada
ampliamente.

Por otro lado, en el marco terico los autores referencian a Turk (1996), quien menciona
la existencia de conductas aprendidas de dolor que no deben confundirse con la
simulacin; dado que el individuo en cuestin sufre; no obstante, ste punto tampoco es
desarrollado por los investigadores, ni se menciona cmo se pudiese contemplar en el
muestreo o en la valoracin de los sujetos participantes. Finalmente, aunque no se
consigna de forma explcita, los autores pareciesen considerar la compensacin
econmica como la principal motivacin de una persona para mostrarse enferma;
olvidando que las motivaciones son diversas, cada paciente establece una relacin
singular con su sintomatologa, correspondiente a una historia de vida y un contexto
particular.


3.4 Relevancia para la investigacin:

Para finalizar la presente resea, bastar con mencionar que la empresa investigativa
aqu esbozada constituye un trabajo pionero en la fibromialgia, desde el campo disciplinar
de la psicologa; ya que, debido a su consolidacin tan reciente como enfermedad, muy
pocas investigaciones han sido realizadas. Emerge, entonces, un acervo de preguntas
respecto a los impactos sociales y econmicos del diagnstico; pero, adems, la
posibilidad de pensar la relacin ambivalente de cada sujeto con aquello que le hace
padecer, en funcin de la acogida que podemos ofrecer los psiclogos clnicos a stos
pacientes.




Referencias Bibliogrficas:
Alba, A. (2007). La incapacidad laboral para el trabajo: Anlisis econmico de su
incidencia y duracin. Ministerio de trabajo, Gobierno de Espaa. Disponible en lnea:
http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/119778.pdf