CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES

DATOS FAMILIARES
Nombre del nio:_________________________________ Fecha Actual:_________________
Fecha de nacimiento:_______________________
Edad:_____________________
Sexo (marque uno): Varn
Mujer
Lugar que ocupa entre los hermanos:_________________________________
Direccin del Hogar:________________________ ___________________________________
Escuela:_____________________________

Grado Escolar:___________________________

Persona que llena este formulario (marque uno):Madre, Padre, Madrastra,

Padrastro
Otro (por favor explique):__________________________________________________________
Nombre de la madre:_____________________________________________ Edad:______________
Ocupacin:_________________
Nombre del padre:_______________________________
Educacin:______________________

Edad:____________________

Nombre del padrastro o madrastra:_____________________

Educacin:_________________ Ocupacin:___________________

Edad:________________

Estado Civil de los padres:________________________________________________________

Si los padres estn separados o divorciados, qu edad tena el nio cuando
ocurri la separacin?________________________________
Liste a todas las personas que viven en el hogar del nio:
Nombre
Relacin con el nio
Edad
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Si algn hermano vive fuera de casas, liste
edades:______________________________________________________________

su

nombre

LISTA DE VERIFICACIN CONDUCTUAL Y SOCIAL

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta o problema que su hijo
manifieste en la actualidad.
MARQUE
______ Tiene dificultad para hablar
______ Tiene dificultad para escuchar
______ Tiene dificultad con el lenguaje
______ Tiene dificultades de visin
______ Prefiere estar solo
______ No se lleva bien con hermanos y hermanas
______ Prefiere estar solo
______ Es agresivo
______ Es tmido o apocado
______ Est ms interesado en las cosas (objetos) que en las personas
_____ Se orina en la cama
_____ Se muerde las uas
_____ Se chupa el dedo
_____ Hace berrinches con frecuencia
_____ Tiene pesadillas frecuentes
_____ Tiene dificultades para dormir (describa)
_____ Come poco
_____ Es lento para aprender
_____ Se da por vencido con facilidad

HISTORIA EDUCATIVA
Marque
_____ Tiene dificultades en la lectura
_____ Tiene dificultades en aritmtica
_____ Tiene dificultades en ortografa
_____ Tiene dificultades para escribir
_____
Tiene
dificultades
con
otras
cules)________________________________________
______ No le gusta la escuela

materias

(por

favor,

liste

HISTORIA DEL DESARROLLO

Durante el embarazo la madre recibi algn medicamento? Si_____ No_____
De responder s, qu tipo?_________________________________________________
Durante el embarazo la madre fum? Si_____________
No____________________
De responder s, cuntos cigarrillos al da? ________________________________
Durante el embarazo la madre tom bebidas alcohlicas?
Si_____ No______
De responder s, qu beba? ______________________________________________
Aproximadamente cunto alcohol consuma cada da? _____________________________
Durante el embarazo, la madre utiliz drogas? Si________
No_____________
De responder s, qu tipo? _________________________________________
Se utilizaron frceps durante el parto? S_______
No___________
Se realiz cesrea? Si_______
No_________
De responder s, por qu razn? ____________________________________
El nio fue prematuro?
Si____________
No__________________
De ser as, por cuantos meses? _____________________________________________
Cul fue el peso del nio al nacer? ________________________________________
Hubo defectos de nacimiento o complicaciones? Si_________ No_____________
De responder s, por favor describa: ___________________________
Hubo algn tipo de problemas de alimentacin? S__________ No___________
De responder s, por favor describa:_______________________________
El nio tena problemas para dormir? Si__________ No______________
De responder s, por favor describa:___________________________
Cuando recin nacido, el nio era tranquilo? Si________
No__________
Cuando recin nacido, le gustaba al nio que lo cargaran?
Si____ No_____
Cuando recin nacido, el nio estaba alerta?
Si______
No______
Hubo algn problema especial en el crecimiento y desarrollo del nio durante los
primeros aos de vida? Si______ No_______
De responder s, por favor describa:_______________________

OTRAS ACTIVIDADES
Cules son las actividades favoritas de su hijo?
1. _______________________
4._______________________

2. _______________________
5. ______________________

3.______________________
6.______________________

En cules actividades le gustara participar a su hijo con ms frecuencia

que en la actualidad?
1._________________________

2. ______________________

3. _________________________

Qu actividades le gustan menos a su hijo?

1. ____________________

2. ______________________

3._______________________