Dermatologie chirurgicale esthtique

de lappareil ungual
R. Baran, S. Goettmann-Bonvallot
La chirurgie de longle est une chirurgie spcialise qui ncessite une parfaite connaissance de lanatomie
unguale. La biopsie unguale, dont le sige est dni en fonction de la symptomatologie, doit minimiser
le risque de dystrophie unguale squellaire. Les anomalies unguales inesthtiques susceptibles de
bncier de la chirurgie peuvent tre classes en deux grandes varits : les formes congnitales et/ou
hrditaires : anonychie, macronychie et micronychie, duplication unguale, ongle en raquette , ongle
ectopique, dsaxation congnitale, syndrome dIso et Kikuchi, et les dystrophies inesthtiques acquises,
quelles soient post-traumatiques ou dgnratives : onychogryphose.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Biopsie unguale ; Anonychie ; Macronychie ; Micronychie ; Duplication unguale ;
Ongle en raquette ; Ongle ectopique ; Dsaxation congnitale ; Syndrome dIso et Kikuchi ;
Onychogryphose
Plan
Introduction 1
Anatomohistologie de lappareil ungual 1
Techniques de biopsie de lappareil ungual 2
Biopsie matricielle 2
Biopsie du lit ungual 2
Biopsie latrolongitudinale 2
Cas particulier : biopsie de lorigine matricielle dune
mlanonychie longitudinale 3
Traitement chirurgical des anomalies unguales congnitales
et/ou hrditaires 3
Absence dongle ou anonychie 3
Ongles modis dans leur taille 4
Implantation anormale 4
Traitement chirurgical des dystrophies unguales inesthtiques
acquises 5
Dystrophies unguales post-traumatiques 5
Lsions dgnratives : onychogryphose 8
Introduction
La chirurgie unguale est une chirurgie spcialise qui doit
tre ralise par un chirurgien connaissant les particularits
anatomiques de lappareil ungual et les techniques chirurgica-
les adaptes.
Anatomohistologie de lappareil
ungual
Ce que lon appelle communment ongle est une lame de
kratine fabrique par la matrice unguale ; elle appartient en
fait une structure plus complexe, lappareil ungual (Fig. 1).
De face, la lame est quadrangulaire, grand axe longitudinal
sur les doigts, transversal sur les orteils. Elle est entoure par
deux sillons latraux bords des deux replis latraux, et par un
sillon proximal terminant le repli sus-ungual, sous lequel elle
senfonce.
La matrice unguale est masque par le repli sus-ungual ; sa
partie distale qui est la lunule, croissant blanc convexit
distale, est surtout visible au niveau des trois premiers doigts. La
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Figure 1. Anatomie de lappareil ungual. Coupe sagittale. 1. Cul-de-
sac ungual ; 2. derme du repli sus-ungual ; 3. couche corne de la face
suprieure du repli sus-ungual ; 4. couche corne de la face infrieure du
repli sus-ungual ; 5. piderme du repli sus-ungual : face suprieure ; 6.
piderme du repli sus-ungual : face infrieure ; 7. sillon proximal ; 8.
cuticule ; 9. limite infrieure de la lunule ; 10. partie supercielle de la
lame ; 11. partie moyenne de la lame ; 12. partie profonde de la lame ; 13.
bord libre de la lame unguale ; 14. sillon distal ; 15. derme de lextrmit
digitale ; 16. piderme de lextrmit digitale ; 17. piderme de lhypo-
nychium ; 18. piderme du lit ungual ; 19. mdullaire osseuse ; 20.
prioste ; 21. derme du lit ungual ; 22. bres verticales de collagne ; 23.
matrice distale ; 24. matrice proximale.
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1 Cosmtologie et Dermatologie esthtique
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partie rose plus distale, visible travers la lame, correspond au
lit de longle, sur lequel elle adhre fortement. La jonction entre
le lit de longle et lhyponychium est marque par une bande
plus ple translucide appele bande onychodermique (point le
plus distal dattachement de la lame sur son lit) ; la lame
apparat blanche en regard de lhyponychium sur lequel elle
nadhre pas (linterposition dair sous la lame tant responsable
de la coloration blanche).
Le tiers proximal de la matrice produit les couches superfi-
cielles de la lame unguale, les deux tiers distaux les couches
moyennes, la partie la plus profonde tant forme par le lit
ungual (20 % de la lame).
La partie toute proximale de la lame, fine, est masque par le
repli sus-ungual.
La cuticule, expansion corne du repli sus-ungual, borde le
sillon proximal, adhre la tablette et ferme lespace virtuel
entre le repli sus-ungual et la tablette naissante, afin de
protger la rgion matricielle.
Le derme matriciel et du lit de longle est directement au
contact de los sans interposition de tissu sous-cutan.
Techniques de biopsie
de lappareil ungual
Diffrentes biopsies peuvent tre ralises au niveau de
lappareil ungual.
Une bonne analyse des signes cliniques permet de dfinir le
sige anatomique des lsions et de biopsier le site concern.
Les biopsies sont ralises le plus souvent sous anesthsie
locale la Xylocane

non adrnaline (anesthsie en bague ou

anesthsie distale) ; la pose dun garrot la base du doigt est
souhaitable.
Les suites postopratoires comportent des pansements quoti-
diens par une infirmire (bains btadins, tulle btadin ou
Tulle gras

selon les cas), la prescription dantalgiques et une

ventuelle antibiothrapie (systmatique aux orteils et chez
lenfant). La prvention des douleurs passe galement par la
surlvation de la rgion opre (port dune charpe).
Biopsie matricielle (Fig. 2)
Elle est ralise soit au punch de 3 mm, soit laide dun
bistouri permettant une biopsie en croissant transversal.
Il faut rcliner le repli sus-ungual par deux incisions latrales
obliques 45, couper transversalement la lame unguale
laide dune pince de Liston ou de ciseaux, soulever la partie
proximale de la lame unguale, ce qui permet dexposer la
rgion matricielle (Fig. 2A). Le punch est enfonc jusquau
contact osseux. Il nest pas ncessaire de suturer. Les biopsies en
croissant sont galement ralises jusquau contact osseux
(Fig. 2B) ; lincision infrieure doit suivre le contour de la lunule
(convexit distale). Une suture au fil rsorbable permet de
rapprocher les deux berges (Fig. 2C).
Seules les biopsies matricielles proximales de taille impor-
tante, suprieure 3 mm, peuvent se compliquer de dystrophie
unguale squellaire (cannelure, strie longitudinale).
Les biopsies matricielles distales peuvent tre responsables
dun amincissement de la lame (en cas de biopsie large en
croissant), mais ne peuvent induire danomalie de surface
puisque la matrice distale produit les couches infrieures de la
tablette unguale.
La lame est ensuite repose aprs avoir pris soin de dcouper
un petit triangle distal qui permettra lvacuation dun ventuel
hmatome. Le repli sus-ungual est repos puis sutur.
Biopsie du lit ungual (Fig. 3)
Elle est ralise laide dun punch de 4 mm enfonc
perpendiculairement jusquau contact osseux, ou dun bistouri
avec lequel on ralise une ellipse verticale.
Lorsque la lame est dtruite, la biopsie est ralise directe-
ment ; dans le cas contraire, on pratique une avulsion partielle
ou totale de la lame sus-jacente.
Une suture est ncessaire pour les biopsies en ellipse.
Il ny a en gnral pas de dystrophie unguale squellaire ; les
onycholyses sont rares.
Biopsie latrolongitudinale (Fig. 4)
Cest une biopsie complte de lappareil ungual car elle
permet de ltudier dans toute sa longueur ; de plus, elle ralise
une tude dans le temps de la matrice jusqu lextrmit distale
de la lame.
La premire incision est ralise dans le sillon latral jusquau
contact osseux, dbutant en avant de larticulation interphalan-
gienne et allant jusqu lhyponychium.
Figure 2.
A, B, C. Biopsie matricielle.
Figure 3. Biopsie du lit
ungual.
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La seconde incision intra-unguale, qui dessine une courbe,
permet dobtenir un fuseau de 3 mm de largeur comprenant le
repli sus-ungual et la matrice sous-jacente, la lame, le lit sous-
jacent et lhyponychium.
Une suture nest pas toujours indispensable. La consquence
de cette biopsie est un rtrcissement harmonieux de lappareil
ungual.
Cas particulier : biopsie de lorigine
matricielle dune mlanonychie
longitudinale (Fig. 5)
Une mlanonychie longitudinale correspond un dpt de
pigment mlanique au sein de la lame unguale par un foyer
matriciel produisant une quantit importante de mlanine. Il
peut sagir dune hyperactivit des mlanocytes normaux, dune
hyperplasie mlanocytaire typique ou atypique, dun nvus ou
encore dun mlanome. Lorsque le contexte, les circonstances
dapparition et laspect clinique font porter lindication dun
examen histologique, il faut raliser une biopsie-exrse de
lorigine matricielle de la bande.
Une coloration argentique dun fragment de tablette unguale
peut permettre au clinicien de localiser le foyer matriciel avant
davoir rclin le repli sus-ungual : si le pigment sige dans les
couches suprieures de la lame, son origine est matricielle
proximale ; si il sige dans les couches infrieures, il provient
dun foyer matriciel distal.
La technique chirurgicale dpend du sige, de la taille et de
la forme de la lsion matricielle.
Lorsque la lsion sige sur la matrice distale, lexrse sera
adapte la forme de la lsion (rectangle ou carr, croissant
transversal, punch de 3 mm).
Lorsque la lsion est latralise, sigeant sur la matrice
proximale ou sur toute la hauteur de la matrice, une biopsie-
exrse latrolongitudinale est souhaitable.
Une lsion matricielle proximale de petite taille peut tre te
sans dystrophie squellaire majeure.
Lorsque la lsion est de taille importante, mdiane, origi-
naire de la matrice proximale ou de toute la hauteur de la
matrice, lexrse ncessite une reconstruction complexe
(lambeau de Schernberg et Amiel)
[1]
.
Une biopsie tangentielle de la matrice au cours dune mlanony-
chie longitudinale (Fig. 6) est une technique rcente mise au
point par E. Haneke
[2]
. Elle est destine remplacer les
techniques classiques de biopsie dune mlanonychie longitudi-
nale. Aprs avoir relev le repli sus-ungual et sectionn
transversalement la rgion proximale de la tablette quon peut
rcliner latralement si la dcoupe est partielle, la lsion
pigmente se trouve expose. Elle est alors incise sur tout son
pourtour, puis dcoupe tangentiellement, dans sa totalit, sur
1 mm dpaisseur environ. La tablette est remise en place et les
incisions obliques de part et dautre du repli sus-ungual sont
sutures. Cette technique de biopsie semble donner les meilleurs
rsultats cosmtiques.
Traitement chirurgical
des anomalies unguales
congnitales et/ou hrditaires
Les anomalies congnitales des ongles sont parfois classes
en :
anonychie ;
modification des ongles dans leur taille, dans leur nombre et
leur paisseur ;
implantation anormale ; celle-ci est responsable :
C dun ongle ectopique, varit de polydactylie ;
C dune dsaxation congnitale de longle ;
C dun syndrome dIso et Kikuchi.
Absence dongle ou anonychie
Lorsque lanonychie touche un ou deux doigts, on peut
envisager le prlvement en bloc de la matrice et du repli
sus-ungual
[3]
.
Le transfert microchirurgical dune unit unguale prleve
sur le pied fournit des rsultats encourageants malgr la
difficult technique, sans obtenir toutefois une correction
esthtique parfaite.
Figure 4. Biopsie latrolongitudinale.
Figure 5. Biopsie lorigine matricielle dune mlanonychie
longitudinale.
2 1
Figure 6. Biopsie matricielle tangentielle. 1. Segment de tablette proxi-
male rclin latralement ; 2. repli sus-ungual rclin en arrire.
Point fort
Les techniques de biopsie doivent tre adaptes, la fois
au type de latteinte pathologique et au sige anatomique
de la lsion pour limiter au maximum le risque dune
dystrophie unguale inesthtique.
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Ongles modis dans leur taille
Macronychie et micronychie
Les ongles sont plus larges et plus troits que la normale de
faon mono- ou polydactylique. Ils se rencontrent isolment ou
compltent une mgadactylie comme dans le syndrome de
Prote, lpiloa ou la maladie de Recklinghausen. La macrodac-
tylie a galement t dcrite dans le syndrome de Maffucci et
de Klippel-TrenaunayWeber.
Dans certains cas, la macronychie est le fait dune fusion des
doigts et dune confluence des ongles (syndrome dApert).
Dans la majorit des cas, la dysplasie touche lindex et le
majeur, territoires sous la dpendance des branches sensitives du
nerf mdian. Lexistence dune courbure sur le doigt gant est
un signe de lorigine nerveuse de la malformation
[4]
.
Le traitement est hautement spcialis et fait appel lamin-
cissement du doigt par exrse du tissu excdentaire et au
raccourcissement, soit par amputation partielle prservant
lextrmit digitale et longle, soit par amputation de la pha-
lange distale. Pour conserver longle, il faut alors, soit le
transfrer comme partie intgrante dun lambeau dorsal, soit le
transfrer en greffe libre avec sa matrice, la peau de voisinage
et une partie osseuse prleve la face suprieure de la phalan-
gette. Il sagit dune greffe libre compose de longle.
Pachyonychie matricielle
Lorigine matricielle dun ongle anormalement pais, comme
dans la maladie de Darier, par exemple, peut tre traite fort
simplement
[5]
(Fig. 7).
En effet, on sait que lpaisseur de la tablette est proportion-
nelle la longueur de la matrice, il suffit donc de diminuer la
longueur de celle-ci pour amincir la tablette.
Aprs anesthsie locale et mise en place dun garrot, longle
est avuls. Puis le tiers distal de la matrice est excis aprs avoir
pratiqu deux incisions parallles, transversales, suivant le bord
antrieur de la lunule et la limite proximale de celle-ci. Comme
lexcision est pratique dans la matrice distale, toute suture est
inutile et la gurison seffectue par seconde intention. Le
rsultat est excellent et cette technique mrite dtre utilise
dans les affections hrditaires ou acquises, ou encore idiopa-
thiques dorigine matricielle.
Duplication unguale
La duplication de la phalange distale saccompagne en
gnral dune extrmit digitale largie. Los est bifide (base
commune), ou dupliqu (double phalange osseuse). Longle est
en bivalve ou fissur, ou encore confluent.
Malformation isole ou lment de divers syndromes, la
polydactylie peut tre classe en formes pr- et postaxiale :
forme postaxiale :
C type A : doigts surnumraires pleinement dvelopps ;
C type B : doigts surnumraires rudimentaires ;
forme praxiale :
C polydactylie du pouce ou polydactylie praxiale de type 1 ;
C triphalangisme du pouce ou polydactylie praxiale de type
2 ;
C polydactylie de lindex ou polydactylie praxiale de type 3 ;
C polysyndactylie ou polydactylie praxiale de type 4.
Dans le traitement des polydactylies, lamputation est
optionnelle. On ne doit pas hsiter se dfaire dun appendice
postaxial fonctionnellement nul. Toutefois, il faut bien peser la
dcision damputer un doigt surnumraire qui amliore les
fonctions de la main
[6]
.
Ongles en raquette
Dans cette anomalie de la forme, la largeur de longle (et de
son lit) est suprieure sa longueur, contrairement aux canons
classiques qui admettent comme rapport idal : [longueur/
largeur] = 1 0,1.
Plus la tablette est large, plus les replis latraux sont troits.
Cette tablette de largeur excessive peut tre une curiosit
isole, mais plus souvent elle saccompagne dun raccourcisse-
ment de la phalange distale. Le pouce en raquette est
habituellement un trait hrditaire en dominance autosomique.
En ralit, tous les doigts peuvent tre touchs par le mme
processus qui sexplique par une oblitration prmature de la
ligne piphysaire entre 7 et 10 ans, alors que, normalement,
cette oblitration seffectue lge de 13-14 ans chez les filles et
un peu plus tardivement chez les garons.
Outre les formes hrditaires associes des tumeurs multi-
ples de Spiegler, on a dcrit des ongles en raquette chez les
onychophages, dans lhyperparathyrodie et dans larthropathie
psoriasique.
Il arrive que les pouces en raquette entranent des pertur-
bations psychiques chez leurs porteurs qui sefforcent de les
cacher. Cest dans ces cas que nous proposons dintervenir en
supprimant les cornes latrales de la matrice, rarement davan-
tage (Fig. 8). Aprs une double rsection utilisant la technique
de la biopsie latrale longitudinale, on recre des replis latraux
laide de points en U
[7]
.
Implantation anormale
Ongle ectopique
Longle ectopique est congnital. Toutefois, trois observations
dapparition tardive (avant 8 ans) ont t rapportes.
Figure 7.
A. Traitement dune pachyonychie matricielle.
B. Exposition de la matrice distale aprs avulsion unguale.
C. Section de la portion distale de la lunule.
D. Repousse dun ongle dpaisseur normale.
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On peut distinguer :
des formes sporadiques et isoles, rarement bilatrales : ce
sont les plus communes ;
des formes familiales et multiples ;
des formes associes des malformations multiples.
Dans la varit commune, sporadique, longle a une localisa-
tion palmaire, une forme anormale, mais rarement annulaire ou
en coquille . Cette protrusion unguale est parallle la peau
ou, au contraire, verticale.
Il existe des variantes avec un aspect effil du doigt, une
bilatralit frquente avec prdilection pour les doigts cubitaux.
La flexion active de linterphalangienne distale peut tre
impossible. Enfin, la phalangette osseuse est pointue son
extrmit distale.
Dans la deuxime varit, des lsions sont multiples et
familiales. Elles sont habituellement protuses, mais des formes
annulaires peuvent se rencontrer.
Dans la troisime varit, lonychohtrotopie est associe
des malformations multiples telles que le syndrome de Pierre
Robin
[8]
.
Dsaxation unguale congnitale du gros orteil
La prsence sur une tablette triangulaire, dsaxe vers
lextrieur, de sillons transversaux, couvrant une lame paissie,
bruntre ou verdtre, enchsse dans un bourrelet antrieur
dimportance variable (Fig. 9) plaide pour une intervention, vu
le risque donychodystrophie permanente. Mais la possibilit
dune rgression spontane jusqu lge de 10 ans explique que
certains auteurs optent pour labstention thrapeutique. Celle-ci
ne se justifie quen labsence de dystrophie unguale impor-
tante. Il sagit donc dune responsabilit quil faut savoir peser
avant de lendosser.
Si la dsaxation est simple et ne saccompagne pas de dystro-
phie unguale, rien ne soppose au laisser-faire du temps.
La dsaxation est complique de dystrophie unguale. Plus
elle est importante, plus nous sommes enclins proposer
lintervention aprs un dlai dobservation qui ne dpasse pas
1 ou 2 ans. Elle peut viter la constitution de lsions unguales
parfois irrversibles.
Lintervention est simple et drive en partie de la technique
de Dubois. Elle ralise une autoplastie de rotation unguoder-
mique avec triangle de dcharge externe. Un croissant cutan
est rsqu autour de longle. Sa largeur maximale se situe sur
le versant interne de lorteil lorsque la dsaxation est externe.
Ce croissant de rsection cutane se termine de part et dautre
3-4 mm en arrire du niveau le plus proximal du repli sus-
ungual (Fig. 10A). partir de cette rsection, on dcolle le lit
et la matrice quon soulve jusqu voir les fibres du tendon
extenseur sur son insertion osseuse (Fig. 10B). Aprs suture, le
rapprochement des bords du triangle excis rduit la perte de
substance cutane. Lappareil ungual se trouve rax vers
lintrieur puisque la rsection cutane maximale est surtout
antro-interne (Fig. 10C).
Lexistence dune hypertrophie de lexpansion dorsale du
ligament interphalangien dorsal du ct dsax mrite que
lintervention prcdente soit complte par un geste simple, la
section de lexpansion ligamentaire
[9]
.
Syndrome dIso et Kikuchi
Dans le syndrome dIso et Kikuchi (congenital onychodysplasia
of index fingers), la micronychie est habituellement interne,
contrairement la micronychie centrale, communment
rencontre, avec une exception pour une forme rare de ce
syndrome o la micronychie centrale est caractrise par une
sorte denroulement de la tablette
[10]
.
Traitement chirurgical
des dystrophies unguales
inesthtiques acquises
Dystrophies unguales post-traumatiques
La prvention des squelles des traumatismes de lappareil
ungual passe avant tout par une prise en charge immdiate,
adapte, en milieu spcialis.
Figure 9. Dsaxation unguale congnitale de longle du gros orteil
chez un adolescent.
Figure 8. Ongle en raquette et son traitement.
Figure 10.
A, B, C. Traitement chirurgical de la dsaxation unguale congnitale du gros orteil : autoplastie de rotation unguodermique avec triangle de dcharge
externe.
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Malgr tout, certains traumatismes laissent des squelles
dfinitives inesthtiques ; une correction chirurgicale reste
possible pour un certain nombre dentre elles.
Ptrygion dorsal post-traumatique
Le ptrygion est une adhrence entre le repli sus-ungual, ou
repli proximal, et la face dorsale de la tablette unguale. Dans
certains cas, ladhrence, faible, peut tre leve aprs un bain en
eau tide en repoussant dlicatement et progressivement le
ptrygion.
Souvent, un geste chirurgical est ncessaire. Il faut cliver la
face ventrale du repli sus-ungual de la tablette unguale et
glisser un fragment de Silastic

entre la face ventrale du repli et

la lame unguale, jusqu cicatrisation, soit pendant une
quinzaine de jours.
Cette technique, fiable, peut chouer avec apparition dune
nouvelle adhrence dans les semaines qui suivent. On peut alors
proposer une excision de la face ventrale du repli sus-ungual
avec pose dune greffe de peau fine qui vitera une nouvelle
adhrence
[7, 11]
.
Lorsque le ptrygion saccompagne dune fissuration longitu-
dinale de la lame unguale, le traitement chirurgical est
diffrent. Le meilleur traitement consiste exciser en bloc un
fragment longitudinal de tout lappareil ungual incluant le
repli sus-ungual, la lame unguale, la matrice sous-jacente et
donc le ptrygion, la lame unguale distale et le lit de longle
jusqu lhyponychium. Il existe donc une perte de substance
longitudinale de tout lappareil ungual qui sera comble par un
lambeau de rotation, dit lambeau de Schernberg et Amiel
[1]
.
Les rsultats esthtiques sont malgr tout relativement
corrects. Il persiste souvent une strie, voire une fissure
longitudinale.
Ptrygion ventral acquis ou congnital
Aprs avoir dcoup transversalement la moiti distale de la
tablette, on expose la rgion hyponychiale et la portion distale
du lit. Un segment rectangulaire transversal de 4 5 mm de
large est excis et remplac par une greffe de peau mince
maintenue par un surjet
[12]
.
Cette technique, qui entrane une onycholyse par absence
dadhrence de la tablette qui recouvrira la greffe, permet de
supprimer la douleur due au ptrygion (Fig. 11).
Correction dune cicatrice inesthtique du repli
sus-ungual
Aprs certains traumatismes, on note une perte de lharmonie
du repli sus-ungual, dont une partie peut tre rectiligne, ou en
retrait, par rapport lautre ct. La perte de larrondi du repli
sus-ungual est responsable dune gne esthtique quil est facile
de corriger
[13]
.
La technique consiste en une excision de la rgion cicatri-
cielle inesthtique, tout en visant bien reconstituer larrondi
du repli ; cela conduit rsquer ventuellement une partie du
repli sus-ungual intact. Il est possible de rsquer jusqu
environ 5 mm de hauteur, ce qui correspond, en profondeur, au
cul-de-sac ungual.
Pour faciliter la chirurgie, et ne pas blesser le fond du cul-de-
sac ungual, il faut glisser, avant lincision du repli sus-ungual,
une spatule jusquau fond du cul-de-sac, et chercher avec le
bistouri le contact avec la spatule, ce qui vite de blesser la
matrice unguale proximale. Aprs 2 semaines de cicatrisation
dirige, le repli sus-ungual se reconstitue de faon harmonieuse
avec persistance dun petit recul. Les rsultats esthtiques sont
excellents (Fig. 12).
Dans certaines cicatrices importantes du repli sus-ungual, ou
en cas de brlure de celui-ci, la reconstruction nest pas
possible ; on peut alors exciser le tissu cicatriciel et reconstituer
un repli sus-ungual laide de deux lambeaux latraux de
glissement, qui, remonts vers la rgion matricielle, permettent
la couverture de la rgion matricielle proximale.
Fissurations longitudinales post-traumatiques
Certaines fissures post-traumatiques sont dues des perons
osseux sous-jacents. Une radiographie de profil permet de
visualiser le fragment osseux perforant le lit de longle.
Le traitement chirurgical consiste, aprs avulsion totale ou
partielle de la lame unguale, inciser longitudinalement le lit
Figure 11. Traitement du ptrygion ventral acquis ou congnital.
A. Avant traitement.
B. Immdiatement aprs lintervention.
C. 4 mois plus tard.
Figure 12.
A, B. Correction chirurgicale dune cicatrice ines-
thtique du repli sus-ungual.
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de longle jusquau contact osseux, rsquer le fragment
osseux ; le lit ungual est ensuite sutur longitudinalement et la
tablette unguale repose.
Certaines fissurations longitudinales post-traumatiques sont
dues une cicatrice du lit ungual, sans spicules osseux
sous-jacents.
Le traitement chirurgical consiste, aprs avulsion, partielle le
plus souvent, de la lame unguale, rsquer la zone cicatri-
cielle en excisant un fuseau longitudinal. Aprs dcollement des
berges latrales du lit ungual au contact de los, la suture
simple est en gnral possible ; la lame unguale est ensuite
replace. Lorsque la zone cicatricielle est trop importante et que
lexrse ne permet pas une suture du lit ungual, on peut
proposer une greffe mince du lit de longle que lon prlve sur
le lit de longle dun petit orteil ou sur la moiti longitudinale
de celui du gros orteil.
Certaines fissurations longitudinales sont dues une cicatrice
matricielle, ventuellement associe une cicatrice du lit de
longle.
Le traitement chirurgical est alors plus complexe et plus
alatoire. Lorsque la fissuration est latralise, il faut pratiquer
une biopsie-exrse latrolongitudinale, qui aura pour cons-
quence la disparition de la cicatrice avec fissuration et un
rtrcissement harmonieux de lappareil ungual
[14]
. En
revanche, lorsque la fissuration longitudinale est mdiane, il
faut, aprs avoir rclin le repli sus-ungual par deux incisions
obliques latrales, pratiquer une exrse longitudinale en fuseau
allant de la matrice au lit ungual distal de toute la rgion
cicatricielle. Le dcollement des berges latrales de la perte de
substance par rapport au contact osseux peut permettre une
suture directe. Dans le cas contraire, deux incisions latrales de
dcharge du lit ungual peuvent permettre la fermeture de la
perte de substance. La lame unguale est ensuite repose
[15]
.
Lautre technique consiste ventuellement pratiquer,
comme pour les ptrygions avec fissure longitudinale, une
exrse longitudinale de tout lappareil ungual en regard de la
cicatrice, avec fermeture de la perte de substance par un
lambeau de rotation de Schernberg et Amiel
[1]
.
Ces techniques chirurgicales, dont le rsultat est alatoire,
sont donc rserver des fissures longitudinales larges,
profondes, invalidantes.
Pousse ectopique dun fragment dongle
Certains traumatismes ont pour consquence une plaie
matricielle avec, secondairement, apparition dun fragment
dongle en position ectopique lie au dplacement dun frag-
ment matriciel ; ces spicules sont, en gnral, invalidants sur le
plan fonctionnel et esthtique.
Une exrse chirurgicale du fragment matriciel responsable de
la pousse du spicule simpose. La dissection est parfois assez
difficile, en raison du caractre cicatriciel des tissus.
Correction chirurgicale des onycholyses
post-traumatiques
Lpidermisation dune perte de substance, ou dune plaie du
lit de longle, peut aboutir une onycholyse squellaire ; en
labsence dhyperstriation longitudinale caractristique de
lpiderme du lit de longle, la tablette unguale ne peut adhrer
lpiderme sous-jacent.
Un premier traitement peut consister dspidermiser la
rgion cicatricielle, rappliquer la tablette unguale, en
esprant une rpidermisation avec un pithlium type lit de
longle, et donc une disparition de lonycholyse.
Lorsque ce traitement simple choue, on peut proposer une
excision de la rgion cicatricielle du lit de longle, qui sera
remplace par une greffe paisse du lit ungual prise sur un
orteil. Il y aura comme squelle une onycholyse de lorteil
concern.
Dsaxation unguale post-traumatique
La dsaxation post-traumatique peut tre due un dplace-
ment de la matrice, du lit ungual, ou une cicatrice vicieuse,
rtractile, des replis latraux et/ou de la rgion pulpaire, qui
exerce une traction sur lappareil ungual. En ralit, une simple
biopsie latrolongitudinale de plus de 3 mm risque de produire
une dsaxation unguale
[16]
.
Le traitement chirurgical est adapt la cause de la dsaxa-
tion. Dans certains cas, un repositionnement de lappareil
ungual peut tre tent ; dans dautres cas, la reconstitution
dune pulpe et de tissus priunguaux souples peut corriger la
dsaxation.
Dans les cas svres, une excision totale de lappareil ungual,
suivie dune greffe, est le meilleur traitement proposer.
Anonychie post-traumatique
En cas danonychie partielle inesthtique, il est parfois
prfrable dexciser le fragment squellaire dappareil ungual.
Pour redonner un aspect esthtique lextrmit digitale, on
peut alors proposer une excision des tissus cicatriciels et la pose
dune greffe de peau ayant la forme dun ongle, ce qui donne
des rsultats cosmtiques acceptables car la greffe ayant souvent
une pigmentation diffrente de la peau voisine, laire de
lemplacement de la tablette unguale est ainsi souligne. Il
nest malheureusement pas possible de poser un faux ongle sur
une greffe de peau
[17]
.
On peut galement proposer une greffe de lappareil ungual
ralise partir dun orteil ; la qualit du rsultat esthtique est
inconstante, et il faut fermer la zone donneuse par une greffe
de peau totale.
En dernier recours, en cas danonychie dfinitive inesthti-
que, on peut proposer la confection dune prothse en doigt
de gant , silicone, en prenant comme modle le doigt de la
main controlatrale. Excute par une quipe spcialise
[18]
, elle
donne des rsultats esthtiques excellents et des rsultats
fonctionnels tout fait corrects. Longle de la prothse peut tre
verni.
Ongle en griffe
Longle en griffe est la consquence du raccourcissement
de la phalange osseuse distale. Longle reste accol au lit et
tourne avec lui. Souvent, longle en griffe saccompagne
dune extrmit digitale renfle en massue .
En 1963, Dufourmentel proposait une correction chirurgicale
des extrmits en massue , une technique reprise par
Dumontier et al.
[14]
. On corrige la dformation en griffe en
reculant longle et son lit afin daugmenter la surface osseuse
dappui. On comble la perte de substance par un lambeau
davancement palmaire. Deux lambeaux triangulaires permet-
tent de diminuer laspect en massue.
Malheureusement, le taux de rcidives est extrmement lev.
De plus, le rsultat esthtique est souvent jug moyen. Les
indications restent donc limites aux pertes de substance
osseuse minimes.
Point fort
Les dystrophies unguales post-traumatiques sont dune
grande frquence. Les recours sont multiples et vont du
dcoupage harmonieux du repli sus-ungual, aprs
lsions des tissus mous, la prothse unguale en doigt de
gant de Pillet, lorsque latteinte matricielle est
irrcuprable. Son caractre esthtique nous la fait
prfrer la greffe dun appareil ungual prlev sur un
orteil.
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Lsions dgnratives :
onychogryphose
Exceptionnellement congnitale et hrditaire, lonychogry-
phose est une disgrce unguale habituellement acquise des
orteils, du gros orteil en particulier (Tableau 1).
Il apparat comme une tablette opaque, paissie, irrgulire,
sans attache solide avec le lit sous-jacent.
Longle du gros orteil est souvent en corne de blier , de
couleur brune, sa surface irrgulire est marque de stries
transversales. Parfois, la forme de longle rappelle celle dune
moule.
La matrice produit un ongle dont la vitesse de croissance est
ingale. Le ct qui pousse le plus vite dtermine la direction
de la dformation. Chez le vieillard, la dystrophie est habituel-
lement produite par les traumatismes quexerce la chaussure sur
le gros orteil.
Selon ltat vasculaire du patient, on peut se contenter du
minimum : soit avulsion chimique rgulirement rpte ou
fraisage, ou bien une phnolisation du lit et de la matrice
unguale, sous anesthsie locale non adrnaline.
Rfrences
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R. Baran, Ancien praticien hospitalier, ancien chef de service de dermatologie de lhpital de Cannes.
Centre de diagnostic et traitement des maladies des ongles, 42, rue des Serbes, 06400 Cannes, France.
S. Goettmann-Bonvallot, Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique, dermatologue. Hpital Bichat, 5, Villa Boileau, 75016 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Baran R., Goettmann-Bonvallot S. Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-440-A-10, 2008.
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Tableau 1.
Causes des onychogryphoses.
Affections dermatologiques Ichtyose
Phemphigus
Psoriasis
Maladies infectieuses Onychomycoses
Syphilis
Variole
Causes locales Traumatisme unique
Microtraumatismes (chaussure)
Anomalies du pied (hallux valgus)
Causes rgionales Terrain variqueux
Thrombophlbite
Anvrisme
lphantiasis
Affections du systme nerveux
priphrique
Causes gnrales Vieillesse
Uricmie
Prcarit
Dmence snile
Affections du systme nerveux central
Formes idiopathiques Acquises
Hrditaires
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