UNIDAD II.

PLAGUICIDAS DE TIPO ORGANOFOSFORADOS Y

CARBAMATOS
Objetivos de aprendizaje | Introduccin | Plaguicidas organofosforados y carbamatos |
Caractersticas generales | Toxicocintica y toxicodinmica | Diagnstico de la
intoxicacin aguda | Tratamiento | Pronstico y seguimiento | Efectos a largo plazo |
Bibliografa
Objetivos de aprendizaje
El estudio de esta unidad le suministrar informacin til para comprender de qu manera
actan los plaguicidas organofosforados y carbamatos en el organismo humano, para que le
ayude a disminuir sensiblemente la posibilidad de equivocarse, tanto en el diagnstico como
en el tratamiento y seguimiento de personas intoxicadas con estos compuestos.
Le recomendamos, por lo tanto, llevar a cabo las siguientes actividades, una vez terminada la
lectura de este material.
Describir el proceso bioqumico de accin de estos plaguicidas en el organismo
humano.
Explicar el papel que juega la acetilcolina en el impulso nervioso.
Indicar por qu es importante identificar los efectos muscarnicos y nicotnicos en
pacientes intoxicados por plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos.
Sealar en qu consiste la diferencia entre el concepto de "irreversibilidad" visto a la
luz de los procesos bioqumicos, con respecto de la irreversibilidad desde el punto de
vista clnico del tratamiento.
Identificar sntomas y signos de intoxicacin por plaguicidas organofosforados y
carbamatos indicando el tratamiento que debe suministrarse en cada caso.
Sealar los efectos crnicos y retardados que pueden presentarse en pacientes
expuestos a estos productos.
I. Introduccin
Al desarrollar los contenidos de la primera unidad, usted entr de una manera general al
amplio e interesante mundo de los plaguicidas. Seguramente ha logrado comprender la
importancia que stos tienen sobre todo para la produccin agrcola en nuestros pases. Sin
embargo, los riesgos que conlleva su utilizacin hacen necesario que profundicemos en el
estudio, a partir de esta unidad, sobre los daos que su uso inadecuado provocan en el ser
humano, para poder ejecutar las acciones que, como profesionales de la medicina, debemos
realizar para salvar el mayor nmero posible de personas mediante el manejo correcto del
paciente intoxicado por plaguicidas.
Esta Unidad II "Plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos" le permitir obtener
los conocimientos bsicos necesarios para determinar los efectos txicos de estos
compuestos qumicos en el ser humano y adquirir las habilidades necesarias para elevar la
calidad de la atencin que brinda a los pacientes con intoxicacin por organofosforados y
carbamatos.
Si usted est listo, adelante, la unidad es suya.
II. Plaguicidas organofosforados y carbamatos
A. Caractersticas generales
1. Organofosforados
Bajo esta denominacin se incluyen ms de 200 sustancias qumicas que se emplean
principalmente como insecticidas y nematicidas. Sin embargo, algunas de ellas se utilizan
tambin como herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos (en la industria) y
como arma de guerra qumica.
Los organofosfosforados son steres del cido fosfrico (unin de un cido y un alcohol) y
una variedad de alcoholes, generalmente liposolubles.
Su estructura bsica es:

en donde R
1
y R
2
pueden ser alquilo, alcoxi, u ariloxi, amido u otros y X puede ser un grupo
haluro, fenoxi, tiofenoxi, fosfato, carboxilato, etc.
Cuando el tomo que se une al fsforo con el doble enlace es el oxgeno, el compuesto se
denomina OXON, y es un potente inhibidor de la enzima colinesterasa y de otras esterasas.
Sin embargo, con el oxgeno en esta posicin, tambin se favorece la hidrlisis del
compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Para hacer estos compuestos ms
resistentes a esta hidrlisis, y por consiguiente, prolongar su vida media en el ambiente,
muchos organofosforados presentan un tomo de azufre en vez del tomo de oxgeno. Estos
organofosforados se denominan TIONES. Los tiones son inhibidores pobres de la
colinesterasa, pero penetran las membranas biolgicas ms rpidamente que los oxones. La
sustitucin de uno de los radicales oxgenos del tomo de fsforo, por un tomo de flor,
formando el fluorofosfato de alquilo correspondiente, generalmente potencia su accin
anticolinestersica y, especialmente, dificulta la regeneracin de las enzimas inhibidas.
En el ambiente, los tiones se convierten en oxones por accin del oxgeno y la luz solar y, en
el organismo, por accin de las enzimas microsomales del hgado. En otras palabras, los
tiones son sustancias altamente txicas por su habilidad de atravesar las barreras biolgicas
y por la facilidad de convertirse en oxones dentro del organismo.
Los efectos fisiolgicos dainos de estos compuestos se descubrieron a finales de la dcada
de los treinta, pero no fue sino hasta la dcada siguiente que empezaron a comercializarse
como plaguicidas.
Dentro de las propiedades fisicoqumicas de los organofosforados podemos resaltar las
siguientes:
La mayor parte de ellos son liposolubles, lo que favorece su penetracin al
organismo.
Poseen baja presin de vapor, con excepcin de algunos pocos (por ejemplo, el
diclorvos). Esto los hace poco voltiles.
La principal forma de degradacin en el ambiente es la hidrlisis, especialmente bajo
condiciones alcalinas, lo que tiene importancia en el proceso de destruccin del
plaguicida.
A continuacin se presentan ejemplos de nombres genricos y comerciales de los plaguicidas
organofosforados ms conocidos.
NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCIAL
Pirimiphosmethyl Actellic
Pyrazophos Afugan, Missile
Fenitrothion Agrotion, Sumition
Coumaphos Asuntol, CoRal
Fenthion Baytex, Lebaycid
Dicrotophos Bidrin, Carbicron
Phenthoate Cidial, Tanone, Aimsam
Terbuphos Counter, Rimafos
Profenophos Curacron, Tambo
Azinphosmethyl Gusathion M, Guthion
Triazophos Hostathion
Isoxathion Karphos
Malathion Maltox, Carbofos, Cythion, Belation
Etoprofos Mocap
Fenamiphos Nemacur
Diazinn Spectracide Diazinn, Basudn
Methamidophos Tamarn, Metamidofos, Monitor, M.T.D.
Tetrachlorvinphos Tetraclorvinfos, Gardona
Parathin Thiophos, Folidol, Bladan, Niran
Triclorphon Dipterex, Danex, Neguvn
DDVP, Dichlorvos Vapona, DDVP, NUVAN
2. Carbamatos
El grupo qumico de los carbamatos corresponde a steres derivados de los cidos N-metil o
dimetil carbmico y comprende ms de 25 compuestos que se emplean como insecticidas y
algunos como fungicidas, herbicidas o nematicidas .
La estructura bsica de los carbamatos es la siguiente:

Del mismo modo que los organofosfosforados, los carbamatos son fcilmente hidrolizables en
soluciones alcalinas.
Seguidamente se incluyen ejemplos de nombres genricos y comerciales de plaguicidas
carbamatos ms conocidos.
NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCIAL
Aldicarb Aldicarb, Temik
Propoxur Baygn, Unden, Okocebo
Benomyl Benlate
Carbofurn Curater, Furadn, Carbofurn
Methomyl Lannate, Nodrin
Methiocarb Mesurol
B. Toxicocintica y toxicodinmica
1. Vas de absorcin, procesos de biotransformacin y de eliminacin
Los organofosforados ingresan al organismo por las vas cutnea, respiratoria y digestiva.
Las dos primeras constituyen las rutas ms comunes de penetracin en intoxicaciones
laborales y la ltima es ms frecuente en intoxicaciones de otro origen.
Las propiedades liposolubles de estas sustancias y el tipo de disolvente que se emplea con el
ingrediente activo (parte biolgicamente activa del plaguicida), unidos a las frecuentes
lesiones cutneas que suele presentar el individuo que las manipula, facilitan su penetracin
por esa va.
Por inhalacin se absorben cuando se trabaja durante su formulacin, mezcla, aplicacin o
almacenamiento, o cuando se presentan incendios o derrames.
El ingreso por va oral ocurre mediante ingestin voluntaria o accidental, o por alimentos que
hayan sido excesivamente expuestos a estos plaguicidas.
La vida media de los compuestos organofosforados y de sus productos de biotransformacin,
es decir, de conversin metablica, es relativamente corta. Dicho proceso de transformacin
se lleva a cabo mediante la presencia de enzimas oxidasas, hidrolasas y glutation-S-
transferasas, principalmente hepticas y puede dar como resultado metabolitos ms txicos.
La eliminacin de los organofosforados es rpida y tiene lugar por la orina y, en menor
cantidad, por heces y aire expirado. Su mxima excrecin se alcanza a los dos das; luego
disminuye rpidamente.
Los carbamatos, del mismo modo que los organofosforados, ingresan al organismo por las
vas cutnea, respiratoria y digestiva. No se acumulan en el organismo. Su biotransformacin
se realiza a travs de tres mecanismos bsicos: hidrlisis, oxidacin y conjugacin. La
eliminacin se hace principalmente por va urinaria.
2. Mecanismos de accin sobre el organismo
Aunque los organofosforados y los carbamatos poseen grupos qumicos diferentes, el
mecanismo a travs del cual producen toxicidad, es similar. Se asocia con la inhibicin de la
acetil-colinesterasa (ACh), la enzima responsable de la destruccin y terminacin de la
actividad biolgica del neurotransmisor acetilcolina (AC). Con la acumulacin de la AC se
altera el funcionamiento normal del impulso nervioso.
En el caso de algunos organofosforados se inhibe tambin la esterasa neuroptica (NTE) y
esta inhibicin, junto con el incremento del Ca
2+
intracelular por alteracin de la enzima calcio-
calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de produccin de la neuropata
retardada. La NTE puede ser utilizada como un biomarcador de efecto, predictor del
desarrollo de neuropata perifrica retardada inducida por organofosforados.
Analicemos, en primer lugar, de qu manera la enzima acetil-colinesterasa acta sobre la
acetilcolina, para luego estudiar la forma como los organofosforados y los carbamatos afectan
la actividad de la colinesterasa, alterando de esta manera, la funcin de la acetilcolina en la
transmisin de los impulsos nerviosos.
En el citoplasma de la terminal axnica de las neuronas presinpticas del tipo colinrgico, que
utilizan la acetilcolina como neurotransmisor, existen unas vesculas especiales que contienen
acetilcolina. El impulso nervioso causa la liberacin de este neurotransmisor al espacio
sinptico; la acetilcolina se difunde en el espacio sinptico hasta ponerse en contacto con un
receptor colinrgico especfico, situado en la membrana postsinptica. Este receptor es de
naturaleza protenica con alta afinidad por la acetilcolina. Por accin de esta ltima, se
modifica la conformacin del receptor, provocando cambios en la permeabilidad de la
membrana a los cationes de sodio y potasio o ambos, lo que altera el potencial de membrana
de la neurona post-sinptica, hacindola partcipe de la transmisin del impulso nervioso.
Las sinapsis colinrgicas se localizan en las fibras nerviosas autnomas preganglionares, en
todas las fibras parasimpticas posganglionares, en las terminaciones nerviosas a la mdula
adrenal (que embriolgicamente hablando es un ganglio) y en terminaciones nerviosas a
ciertas glndulas sudorparas y vasos sanguneos. Las sinapsis neuromusculares tambin
son colinrgicas.
Se conocen dos tipos de sinapsis colinrgicas: las muscarnicas y las nicotnicas, que se
diferencian entre s por el tipo de receptor, su localizacin y su funcin fisiolgica. Reciben su
nombre debido a que la nicotina y la muscarina producen una respuesta similar a aquella de
la acetilcolina. Las sinapsis neuromusculares y las preganglionares son nicotnicas, mientras
que las post-ganglionares son generalmente del tipo muscarnico. Las sinapsis nicotnicas
son inhibidas por curare o su principal sustancia activa, la d-tubocurarina, mientras que las
sinapsis muscarnicas son inhibidas por atropina. Los receptores condicionan los signos y
sntomas de los efectos muscarnicos y nicotnicos.
La acetilcolinesterasa produce la inactivacin de la acetilcolina, con la consiguiente
disminucin de la transmisin del impulso nervioso. La accin de la acetilcolina es muy
rpida: se estima que es capaz de hidrolizar una molcula de acetilcolina en cido actico y
colina en un milisegundo. La reaccin qumica producida en este proceso es:
Paso 1: Acetilcolina + enzima (Acetilcolinesterasa) ------> Colina + Acetilcolinesterasa
acetilada
Paso 2: Acetilcolinesterasa acetilada + H
2
O ------> Acetilcolinesterasa + cido actico
La colina puede regresar a la membrana presinptica y ser reutilizada en la sntesis de la
acetilcolina. En la Figura 1 podemos observar un esquema en el que se representa la
transmisin nerviosa en la sinapsis colinrgica.
La colina puede regresar a la membrana presinptica y ser reutilizada en la sntesis de la
acetilcolina. En la Figura 1 podemos observar un esquema en el que se representa la
transmisin nerviosa en la sinapsis colinrgica.
Las colinesterasas, es decir, las enzimas que producen la hidrlisis de la acetilcolina pueden
ser de dos tipos, a saber:
La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitaria, especfica
o de tipo e, se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las sinapsis
ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos.
La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica, tambin denominada
butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmtica o de tipo s, est presente generalmente
en forma soluble en casi todos los tejidos (principalmente hgado) y en el plasma,
pero en poca concentracin en el sistema nervioso central y perifrico. Dicha enzima
tambin es inhibida por los plaguicidas organofosforados y carbamatos, pero sin
manifestacin de sntomas clnicos.
Utilidad de los biomarcadores
COLINESTERASA VERDADERA:
Biomarcador de eleccin para utilizar en los sistemas de
vigilancia de la exposicin crnica y en casos de intoxicacin
aguda.
PSEUDOCOLINESTERASA:
La medicin de su actividad constituye una ayuda importante
para el diagnstico de las intoxicaciones agudas.
ESTERASA NEUROPATICA (NTE):
Se utiliza para el diagnstico de la neuropata retardada
producida por algunos plaguicidas OF. Se determina en
linfocitos humanos.

Figura 1
Transmisin del impulso
nervioso en la sinapsis colinrgica
Veamos seguidamente de qu manera los plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos
actan sobre el organismo humano inhibiendo la actividad colinestersica, es decir,
comportndose como sustancias anticolinestersicas (permitiendo as que la acetilcolina siga
ejerciendo su actividad).
Estos compuestos reaccionan con la enzima de manera similar a la acetilcolina:
Paso 1: AB + acetilcolinesterasa ------> B + acetilcolinesterasa modificada (A)
Paso 2: Acetilcolinesterasa modificada (A) + H
2
O ------> A + Acetilcolinesterasa
AB representa la molcula del organofosforado o carbamato. En el primer paso, la parte cida
(A) del plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de la enzima, mientras que
se libera su fraccin alcohlica (B).
En el segundo paso, una molcula de agua libera la parte cida (A) del plaguicida, dejando la
enzima libre y, por lo tanto, reactivada. Este proceso de reactivacin dura menos tiempo con
los carbamatos, mientras que con los organofosforados puede ser mucho ms prolongado e
incluso llegar a ser irreversible. De ah que, clnicamente hablando, los carbamatos se
consideran inhibidores reversibles porque en poco tiempo dejan la enzima libre, mientras que
a los organofosforados se les llama inhibidores irreversibles porque el proceso de reactivacin
tarda mucho ms tiempo, lo que hace que la enzima pierda sus propiedades catalizadoras.
Una vez comprendida la forma como estos compuestos actan en el organismo humano, el
problema se reduce a determinar qu compuestos pueden utilizarse como antdotos. As
tenemos, entonces que, para la intoxicacin tanto con plaguicidas organofosforados como
con carbamatos, deben emplearse bloqueadores de los receptores colinrgicos (atropina, por
ejemplo). De esta forma se impide que el exceso de acetilcolina contine actuando sobre el
receptor. En el caso de los organofosforados tambin puede hacerse necesario reactivar la
enzima. Esta reactivacin de la enzima fosforilada puede acelerarse utilizando oximas, que
actuarn liberando el grupo cido que se ha incorporado al centro activo de la enzima. En las
intoxicaciones con carbamatos, est contraindicado utilizar oximas como antdoto.
La estructura qumica de cada organofosforado tiene importancia respecto a su efecto sobre
la enzima, al aumentar o disminuir la reactividad del tomo de fsforo con grupos
nucleoflicos, es decir, la estructura de estos compuestos influyen sobre el nivel de toxicidad.
Se ha observado, adems, que puede existir selectividad en la inhibicin de la colinesterasa
plasmtica o de la eritrocitaria, segn el tipo de compuesto organofosforado que se trate. Por
ejemplo, los siguientes compuestos producen una mayor inhibicin de la
pseudocolinesterasa: clorpirifs, demetn, diazinn, diclorvs, malatin, mipafx y triclorfn;
una mayor inhibicin de la colinesterasa eritrocitaria la producen el dimefs, mevinfs,
paratin y metilparatin. Cuando la acetilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un
organofosforado, la restauracin de la actividad enzimtica depende del tipo de derivado del
cido fosfrico y de la sntesis de nuevas molculas de enzima.
La estructura qumica del carbamato tambin es importante para predecir el grado de
toxicidad, pero en este caso la razn es diferente a la ya explicada con los organofosforados.
Los carbamatos ms txicos son aquellos que mejor se acoplan al centro activo de la enzima
(ejemplos: carbofuran, aldicarb, metomil). La reactividad qumica de los carbamatos es muy
similar en todos ellos.

C. Diagnstico de la intoxicacin aguda
1. Historia clnica
La historia clnica debe enfatizar la bsqueda de antecedentes laborales de la persona
intoxicada. Esta informacin es de gran importancia no slo para determinar si la intoxicacin
es de origen laboral, accidental, o con fines de suicidio, sino para recoger datos tiles, que
permitan conocer, al mximo, detalles como:
Va(s) de penetracin y tiempo de exposicin
Composicin qumica del plaguicida, (siempre y cuando pueda revisarse la etiqueta o
la persona est en capacidad de suministrar esa informacin)
Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente
Tratamientos caseros que se hayan administrado
Posible contaminacin de otras personas
Otros.
2. Examen fsico
En el momento de efectuar el examen fsico debe tenerse presente que en la intoxicacin por
plaguicidas inhibidores de colinesterasas, la aparicin de signos y sntomas depende del
grado de inhibicin de la enzima y, en alguna medida, de la rapidez de este proceso. Los
signos y sntomas pueden variar en intensidad y frecuencia, segn el grado de intoxicacin.
En la intoxicacin por organofosforados se pueden presentar tres formas clnicas: la
intoxicacin aguda, el sndrome intermedio y la neurotoxicidad retardada. En la intoxicacin
por carbamatos slo se presenta intoxicacin aguda ya que son rpidamente degradados. En
el cuadro siguiente se encuentran las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por
inhibidores de la colinesterasa, entendindose entonces, que solo las manifestaciones de la
intoxicacin aguda son comunes para organofosforados y carbamatos.
Manifestaciones clnicas de intoxicacin por
organofosforados y carbamatos
Intoxicacin aguda
(organofosforados y
carbamatos)
Neurotoxicidad
intermedia o sndrome
intermedio
(organofosforados
neurotxicos)
Neurotoxicidad retardada
(organofosforados
neurotxicos)
Inicio: Rpido, pero
depende de la va de
absorcin; de la cantidad y
tipo de producto.
Inicio: Aparece
sbitamente 24 a 96 horas
despus de intoxicacin
aguda.
Inicio:1 a 3 semanas
despus de exposicin,
con o sin cuadro previo de
intoxicacin aguda.
Leve: Debilidad, intran-
quilidad, mareo, cefalea,
visin borrosa, epfora,
miosis, sialorrea, nuseas,
vmito, prdida del
apetito, dolor abdominal,
espasmo bronquial
moderado.
Moderada: Debilidad
generalizada de aparicin
sbita sudoracin, cefalea,
miosis, nistagmus, visin
borrosa, contractura de
msculos faciales, temblor
de manos, y otras partes
del cuerpo,
Se presenta debilidad y
parlisis de nervios
craneales. Debilidad de
msculos proximales de
extremidades y flexores
del cuello. Debilidad y
parlisis de msculos
respiratorios.
Se presentan calambres,
sensacin de quemadura y
dolor sordo o punzante
simtrico en pantorrillas y
menos frecuente en tobillos
y pies; parestesias en pies
y piernas. Luego, debilidad
de msculos peroneos, con
cada del pie, seguida de
disminucin de sensibilidad
al tacto, al dolor y a la
temperatura en
extremidades inferiores y
en menor grado, en
extremidades superiores y
atrofia muscular.
fasciculaciones,
excitacin, trastornos en la
marcha y sensacin de
dificultad respiratoria,
broncorrea, bronco-
constriccin, estertores
crepitantes, cianosis,
bradicardia, sialorrea,
dolor abdominal, diarrea.
Signo de Romberg; prdida
de reflejos aquilianos y de
contractura de tobillo.
Finalmente, se instala
parlisis que afecta
miembros inferiores, pero
tambin puede alcanzar los
superiores.
Severa: Temblor sbito,
convulsiones
tonicoclnicas
generalizadas, trastornos
psquicos, intensa cianosis
de las mucosas, hiper-
secrecin bronquial, incon-
tinencia de esfnteres,
midriasis (si el paciente
est hipxico), edema
pulmonar no cardiognico,
coma, muerte por falla
cardaca o respiratoria.

Pronstico: La
recuperacin depende del
grado de intoxicacin y del
manejo del paciente.
Segn el tipo de
organofosforado que
produjo la intoxicacin,
pueden aparecer efectos
tardos.
Pronstico:
Recuperacin en 5-20
das y, si el manejo es
adecuado, generalmente
no quedan secuelas.
Pronstico: Despus de
un adecuado tratamiento
de sostn, la recuperacin
se puede presentar entre 6
a 18 meses, luego del
inicio del dficit
neurolgico. En casos
severos puede quedar
algn tipo de secuelas.
Dependiendo de la actividad de los organofosforados o carbamatos, a nivel de los receptores
muscarnicos o nicotnicos, los signos y sntomas de la intoxicacin pueden agruparse, a su
vez, en tres sndromes de base colinrgica, a saber: el muscarnico, el nicotnico y el del
sistema nervioso central.
A continuacin se presentan los signos y sntomas ms frecuentes segn receptores
afectados.
Sndrome muscarnico *
Ojos
Dificultad de acomodacin
Epfora
Hiperemia conjuntival
Miosis
Visin borrosa
Membranas mucosas
Hiperemia
Rinorrea
Pulmn-bronquios
Broncorrea
Cianosis
Disnea
Dolor torcico
Espiracin difcil por broncoconstriccin y
broncorrea
Tos
Tracto digestivo
Anorexia
Clico
Incontinencia fecal
Diarrea
Nuseas
Sialorrea
Tenesmo
Vmito
Corazn-vasos
Bloqueo cardiaco
Bradicardia
Arritmias
Hipotensin
Vejiga
Disuria
Miccin involuntaria
Piel Diaforesis
Glndulas exocrinas
Hipersecrecin
Sudoracin
* Receptores muscarnicos especialmente en msculo liso, corazn y glndulas exocrinas.
Sndrome nicotnico
Sinapsis ganglionares
Cefalea
Hipertensin pasajera
Mareo
Palidez
Taquicardia
Msculo esqueltico
(Placa motora)
Calambres
Debilidad generalizada (incl. msculos
respiratorios)
Fasciculaciones
Mialgias
Parlisis flcida
Sndrome del sistema nervioso central
Sistema nervioso central
Ansiedad
Ataxia
Babinski
Cefalea
Coma
Confusin
Convulsiones
Depresin
Depresin de centros respiratorio y
circulatorio
Perturbacin mental
Irritabilidad
Somnolencia
3. Pruebas de laboratorio
La determinacin de la actividad colinestersica en sangre es la prueba de laboratorio que se
utiliza como ayuda diagnstica en la intoxicacin por plaguicidas organofosforados y
carbamatos.
En la actualidad se cuenta con una amplia gama de mtodos de laboratorio para medir la
inhibicin de la colinesterasa, que se utilizan de acuerdo con los recursos disponibles en cada
pas. Es muy importante tener presente, al momento de interpretar un resultado de la
actividad de la colinesterasa, cul fue el mtodo utilizado y los valores normales que se
obtienen localmente con ese mtodo. A continuacin se describen los ms conocidos y
utilizados actualmente:
Valores de actividad colinestersica segn diferentes mtodos
Mtodo Sustrato Temperatura
C
Muestra Valores de
Referencia
Unidades
Tintomtrico
Papeles
reactivos
para
determinar
ACh
[Pharmachim
CheAR]

24 - 45
Plasma
o
Suero
Normales 2,3 - 3,5
Elevados: 4.0 - 5,0
Ligeramente
disminuidos:
1,8 - 2,0
Moderadamente
disminuidos:
1,5 - 1,6
Fuertemente
disminuidos: 1,0
Excesivamente
disminuidos: 0,0 -
0,5
UI/ml
Tintomtrico
(Edson)
[Lovibond
R
]
Perclorato
de
acetilcolina
10 - 45
Sangre
total
Normales: 100% y
87,5%
Sobreexposicin:
75% y 62,5%
Sobreexposicin
seria: 50% y 37,5%
Sobreexposicin
muy seria: 25%,
12,5 y 0%.
Porcentaje
de
actividad
Espectrofoto-
mtrico
[Merck
R
]
A 405 nm
Yoduro de
S-butiril-
tiocolina
25
Suero
o
Plasma
Hombres 2,3 - 7,4
Mujeres 2,0 - 6,7
KU/l
Espectrofoto-
mtrico
[Wiener Lab R]
A 405 nm
Yoduro de
S-butiril-
tiocolina
25
30
37
Suero
o
Plasma
3.200 - 9.000
3.201 - 11.142
4.970 - 13.977
U/l
Espectrofoto-
mtrico
[Boehringer
R
]
A 405 nm
Yoduro de
butiril-
tiocolina
25
30
37
Suero
o
Plasma
Nios, hombres,
mujeres >40 aos
25C = 3.500 -
8.500
30C = 4.300 -
10.500
37C = 5.400 -
13.200
U/l


Mujeres (16-39
aos) no
embarazadas y sin
anticonceptivos
orales
25C = 2.800 -
7.400
30C = 3.500 -
9.200
37C = 4.300 -
11.500



Mujeres (18-41
aos)
embarazadas o
tomando
anticonceptivos
orales
25C = 2.400 -
6.000
30C = 3.000 -
7.400
37C = 3.700 -
9.300

Espectrofoto-
mtrico
[Colormetro
EQM
Research]
A 440 nm
Yoduro de
acetilcolina
21 - 40 Eritrocitos
X 3,6 U/ml (1,79 -
5,22
X 25,0 U/g Hb
(20,5 - 32,9)
X 2,9 KU/l (892
U.A.)
b)

U/ml
U/g Hb

Yoduro de
butiril-
tiocolina
Plasma
X 2,86 U/ml (1,92-
4,03)

Titrimtrico
(Consumo
de NaOH
0.01N)
Clorhidrato
de
acetilcolina
37
Sangre
total
0.34 - 0.45
Permisible
0.30 - 0.34
Exposicin <0.30
Presuntivo de
intoxicacin
ml NaOH
0.01N
a. UI = Unidad Internacional: cantidad de enzima que cataliza la transformacin de un
micromol de sustrato por minuto bajo condiciones especficas.
Katal: Unidad de enzima que cataliza la transformacin de un mol de sustrato por
segundo bajo condiciones especficas.
b. Unidad Arbitraria: 1000 X Absorbancia de la enzima/Absorbancia de la hemoglobina
Los mtodos tintomtricos (los papeles reactivos Pharmachin CheA y el
mtodo Lovibond) y el espectrofotomtrico con el colormetro EQM
Research se consideran mtodos de campo. Los otros mtodos
espectrofotomtricos, el electromtrico de Michel y el titrimtrico requieren
procesamiento de los especmenes de sangre en un laboratorio.

AL MOMENTO DE INTERPRETAR UN RESULTADO DE ACTIVIDAD DE
COLINESTERASA, VERIFIQUE EL MTODO UTILIZADO Y LOS VALORES
CONSIDERADOS NORMALES CON EL MISMO
Es importante recordar que el descenso de la seudocolinesterasa en el plasma y/o de la
actividad colinestersica de los eritrocitos, constituyen los ndices bioqumicos ms relevantes
para el diagnstico, ya que hacen evidente la absorcin de organofosforados y carbamatos.
Si el diagnstico de la intoxicacin se basa en la inhibicin de la actividad
colinestersica, ste debe hacerse cuando la disminucin sea del 25% o ms.
La depresin enzimtica aparece por lo general inmediatamente despus de producirse una
absorcin significativa de los inhibidores, o dentro de las 24 horas siguientes.
La enzima plasmtica se deprime y recupera antes que la eritrocitaria. El descenso en la
primera, persiste generalmente por varios das, hasta unas pocas semanas; en cambio, la
eritrocitaria permanece deprimida por ms tiempo (algunas veces de uno a tres meses),
motivo por el cual la determinacin de sus niveles constituye el anlisis de eleccin en los
sistemas de vigilancia para intoxicacin crnica.
Para una adecuada interpretacin de los resultados de laboratorio, es necesario recordar que,
en ciertas condiciones, la actividad colinestersica plasmtica y eritrocitaria est disminuida
en ausencia de inhibicin qumica, ya que alrededor del 3% de los individuos tienen un nivel
bajo de colinesterasa determinado genticamente. Los pacientes con parasitismo intestinal,
enfermedad heptica avanzada, desnutricin, alcoholismo crnico y diabetes (entre otras),
muestran baja actividad de colinesterasa plasmtica.
Otras pruebas de laboratorio pueden practicarse en la orina ya que los organofosforados son
hidrolizados en el organismo a fosfatos alqulicos y fenoles, que a menudo pueden
determinarse en la orina hasta 48 horas despus de transcurrida la exposicin.
En el caso de los carbamatos es posible utilizar como indicadores biolgicos algunos de sus
metabolitos en orina, empleando cromatografa de gases; tal sucede con el 1-naftol en la
exposicin a carbaril y con el 2-isopropoxifenol en la del propoxur.
Adems de las pruebas de laboratorio ya sealadas, pueden efectuarse otras que contribuyen
a definir, con mayor precisin, otras alteraciones presentes en este tipo de intoxicacin, tales
como hipoxemia, acidosis metablica, hiperglicemia, hiperkalemia, niveles disminuidos de
alanino amino transferasa (ALAT) y aspartato aminotransferasa (ASAT), aumento de
gamaglobulina, trombocitopenia, leucopenia, anemia, eosinopenia, leucocitosis con neutrofilia
y linfocitopenia; esta ltima se presenta en intoxicaciones agudas.
No espere los resultados del laboratorio para iniciar el tratamiento de una
persona intoxicada, sobre todo si los datos orientan hacia la presencia de
plaguicidas organofosforados y carbamatos.
Dado el contexto en el que generalmente ocurren las intoxicaciones por plaguicidas, no
siempre es posible conocer sus antecedentes, ya sea porque el paciente no est en
condiciones de suministrar datos para una adecuada historia clnica, o porque no lo
acompaa una persona que pueda brindar la informacin requerida. Por otro lado, puede
ocurrir que no se disponga de laboratorio para efectuar las pruebas correspondientes. Ante
esta situacin y la necesidad de esclarecer o de confirmar el diagnstico de una intoxicacin
por organofosforados y carbamatos, se puede recurrir a la prueba diagnstica-teraputica con
atropina.
La prueba atropnica consiste en administrar sulfato de atropina al 1 X 1000 en una dosis
nica de 1mg en adultos y 0.01mg/kg en los nios, por va intravenosa y observar al paciente.
Si el paciente no tiene una intoxicacin por organofosforados o carbamatos, aparecer en
pocos minutos taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis. Ninguno de
estos signos y sntomas aparecern si realmente se trata de una intoxicacin por
organofosforados o carbamatos.
4. Diagnstico diferencial
Debido a que existen algunas patologas o situaciones que pueden ser semejantes al cuadro
presentado por los intoxicados con inhibidores de las colinesterasas, es necesario conocerlas,
para establecer en el menor tiempo posible, el diagnstico diferencial que asegure una
conducta teraputica acertada. Podemos mencionar, como las ms relevantes, las siguientes:
Sndrome convulsivo
Estado de coma hipo e hiperglicmico
Estados de coma provocados por otras causas
Intoxicaciones con otros txicos, tales como fluoracetato de sodio, hidrocarburos
clorados, depresores del sistema nervioso central (como los alcoholes etlico y
metlico, los opiceos).
Intoxicacin paraltica por mariscos (marea roja)
Cuadros neuropsiquitricos, como neurosis conversiva
Enfermedad diarrica aguda
Edema pulmonar agudo asociado a otras etiologas
Insuficiencia cardaca congestiva
Hiperreactividad bronquial
Micetismo (intoxicacin por hongos)
La clave para evitar errores consiste en conocer los antecedentes de exposicin, la
realizacin de una buena historia clnica y un buen examen fsico recordando los sndromes
nicotnico, muscarnico y del SNC, propios de la intoxicacin por inhibidores de colinesterasa.



D. Tratamiento
1. Medidas de soporte de las funciones vitales
Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atencin de pacientes con
intoxicacin aguda por plaguicidas. Muchas veces la vida del paciente depende de su
adecuada aplicacin. Si se sospecha que existe intoxicacin aguda por plaguicidas, debe
brindarse atencin mdica inmediata.
Vigile las vas respiratorias
Garantice permeabilidad de las vas respiratorias, retire cuerpos extraos, restos de
vmito y aspire secreciones.
Si el paciente est inconsciente, colquelo en posicin de decbito lateral izquierdo.
Vigilar la respiracin, si sta se encuentra deprimida debe administrarse oxgeno
hmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilacin pulmonar asistida.
En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilacin mecnica pulmonar
durante el tiempo necesario. La mejora clnica y la concentracin de los gases
arteriales son parmetros tiles para determinar cuando retirar el ventilador.
Vigile la funcin cardiopulmonar
En los casos en que se presente depresin cardiorrespiratoria deben realizarse las
maniobras de resucitacin, monitoreo de funciones vitales (presin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria).
Canalice vena para administrar lquidos (solucin salina isotnica, suero glucosado
etc.), evitar el desequilibrio hidroelectroltico y administrar medicamentos, tales como
el diazepam para tratar las convulsiones.
2. Eliminacin de la sustancia txica
El objetivo del rescate o eliminacin de la sustancia txica est dirigido a dos aspectos
fundamentales:
Disminuir o evitar la absorcin por medio de las medidas de descontaminacin.
Aumentar la eliminacin de la sustancia txica absorbida.
Descontaminacin: Va a depender de la va de penetracin, tiempo transcurrido desde el
momento de la exposicin, tipo de formulacin, etc.
Quien la realice debe tomar todas las medidas para evitar su propia contaminacin.
Va inhalatoria
Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un lugar ventilado.
Administrar oxgeno.
Va cutnea
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y
jabn, haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas.
Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse
la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solucin salina
isotnica a baja presin durante 15 minutos o ms.
Va digestiva
Si el paciente est consciente administrar carbn activado a las siguientes
dosis:
Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
Nios : 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
Lavado gstrico.
En los casos de alteracin del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la va
area mediante la entubacin endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gstrico.
De la aplicacin adecuada de la tcnica del lavado gstrico depende el xito de esta
maniobra.
La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta.
Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico. Posteriormente realizar el lavado
con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente
limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el lquido salga
claro y sin olor a txico. En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad.
Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 300 ml en el adulto y 15
ml/kg en el nio.
Cuando el txico ingerido contiene como vehculo un hidrocarburo derivado del petrleo,
como por ejemplo kerosene, se deben extremar las medidas de proteccin de la va
respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir
neumonitis qumica por aspiracin.
Concluido el lavado gstrico se debe administrar una dosis de carbn activado que puede
repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los
nios a 0.25 g/kg de peso corporal.
Cuando se administra carbn activado, este debe ir asociado al uso de catrticos (si el
paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catrticos ms conocidos son:
Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaucin con los pacientes que presentan alteracin
de la funcin renal o cardaca):
Adultos y mayores de 12 aos: 20 30 g.
Menores de 12 aos: 250 mg/kg de peso corporal.
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 aos: 1 g/kg de peso corporal.
Menores de 12 aos: 0.5 g/kg de peso corporal.
Manitol
3 - 4 ml/kg de peso corporal.
Cuando no se disponga de carbn activado ni se cuente con los medios adecuados para
realizar lavado gstrico y si el paciente est consciente, se puede recurrir a la induccin del
vmito, el cual puede realizarse por medio de maniobras mecnicas o administrando jarabe
de Ipecacuana.
Dosis del Jarabe de Ipecacuana:
Edad Dosis Fluido
6 a 12 meses 5 ml 10 ml / kg
13 meses a 5 aos 7.5 ml 15 ml / kg
6 a 12 aos 15 ml 120 - 240 ml
Mayores de 12 aos 30 ml 200 - 300 ml
Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vmito se puede repetir la dosis, si an no se
presenta realizar lavado gstrico.
Aumentar la excrecin del txico
Para favorecer la eliminacin del txico absorbido debe mantenerse una diuresis de por lo
menos 50 60 ml/hora.
3. Antdotos
Para tratar la intoxicacin por organofosforados y carbamatos se debe utilizar como antdoto
atropina y en el caso de los organofosforados puede ser necesaria la utilizacin de oximas
(Pralidoxima u Obidoxima).
Al definir una conducta teraputica utilizando atropina, es necesario tomar en consideracin
que el objetivo de la terapia es antagonizar los efectos producidos por la excesiva
concentracin de la acetilcolina. La atropina no reactiva la colinesterasa ni acelera la
eliminacin de los organofosforados, sino que controla las manifestaciones muscarnicas, no
as las nicotnicas.
Nunca debe atropinizarse a un paciente ciantico. Antes de administrar atropina, debe
suministrarse adecuada oxigenacin tisular para minimizar el riesgo de fibrilacin ventricular.
Administrar atropina muy lentamente por la va intravenosa.
Dosis :
Adultos: 1 - 5 mg /dosis
Nios: 0.01 - 0.05 mg/kg de peso corporal
La dosis debe aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinizacin (rubor facial,
sequedad de las mucosas, taquicardia, midriasis).
Lograda la atropinizacin, debe mantenerse el tiempo necesario hasta obtener la mejora
clnica. La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenmeno de rebote
(reintoxicacin). La dosis se va disminuyendo al tiempo que se vigila que no aparezcan
nuevamente manifestaciones clnicas de intoxicacin, en cuyo caso debe reiniciarse la dosis
previa de atropina.
El delirio, la agitacin psicomotriz y las arritmias cardacas son los principales signos de
toxicidad atropnica; al aparecer stos, debe suspenderse la administracin del frmaco.
Cuando se utilizan oximas en el tratamiento, se debe recordar que se indican solamente en
intoxicacin por organofosforados, ya que ellas actan reactivando la enzima
acetilcolinesterasa al liberarla de la molcula del plaguicida. Se contrarresta as las
manifestaciones nicotnicas y de sistema nervioso central. Deben utilizarse en las primeras 24
a 36 horas del inicio de la intoxicacin.
Las oximas ms utilizadas son la pralidoxima y la obidoxima, conocidas con los siguientes
nombres:
Protopam
R
o 2 PAM
R
: Cloruro de pralidoxima
Contrathion
R
: Mesilato de pralidoxima
Toxogonin
R
: Cloruro de obidoxima
La pralidoxima debe administrarse de acuerdo con el siguiente esquema:
Dosis inicial:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 - 2 g diluidos en 100 - 200 ml de suero
glucosado al 5% solucin salina isotnica. Pasar a no ms de 0.2 gramos
por minuto (10 20 ml/min.).
Nios menores de 12 aos: 20 - 40 mg/kg. de peso corporal, diluido en
solucin a razn de 10 ml/kg de peso corporal. Debe inyectarse muy
lentamente.
Continuar con una infusin de mantenimiento de una solucin al 1% (1g en 100 ml de
solucin salina isotnica). Administrar a la dosis de 200 - 500 mg/hora en adultos y 5 - 10
mg/kg/hora en nios.
Si no es posible administrar el medicamento por va intravenosa puede hacerse mediante
inyeccin intramuscular profunda.
Por el riesgo de una crisis hipertensiva o una falla respiratoria, debe vigilarse la presin
arterial y el patrn respiratorio. Si esto ocurriera, es necesario suspender inmediatamente la
administracin del frmaco.
La dosis de obidoxima es:
Adultos: 250 mg/dosis. Puede repetirse a las 2 y 4 horas de la primera dosis.
Nios : 4 - 8 mg/kg de peso corporal, dosis nica.
El empleo de oximas puede reducir la cantidad de atropina requerida en las intoxicaciones.
4. Tratamiento sintomtico
a. Convulsiones:

Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el
adulto; se puede repetir cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsin, con un
mximo de tres dosis.
La dosis peditrica es de 0.25 a 0.4 mg/kg de peso corporal cada 5 minutos hasta un
mximo de tres dosis.
b. Edema pulmonar:
Con base en la severidad del edema pulmonar no cardiognico, utilizar :
Oxgenoterapia
Posicin sentada del paciente
Valorar uso de diurticos y digitlicos
No administrar teofilina, aminofilina ni morfina.
c. Arritmias:
Tratar segn el tipo de arritmia que se presente.
Frmacos contraindicados:
Teofilina y aminofilina, por la predisposicin a las arritmias.
Morfina, fenotiazinas y barbitricos, por causar depresin del Sistema
Nervioso Central.
No debe administrarse profilcticamente atropina u oximas a trabajadores
expuestos a plaguicidas inhibidores de las colinesterasas.
5. Otras medidas
En la etiqueta del producto el mdico encontrar indicaciones sobre las sustancias a las que
se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y donde conseguir informacin adicional. Por
estas razones, siempre que se pueda, se debe solicitar la etiqueta y una muestra del txico.
No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su pas
indicando el agente causal.


E. Pronstico y seguimiento
La intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa constituye una emergencia que tiene alta
mortalidad. Muchos son los factores que juegan un papel importante en el pronstico de la
intoxicacin. Dentro de los ms sobresalientes podemos mencionar:
Dosis y toxicidad aguda del plaguicida
Vas de absorcin
Rapidez de acceso a los centros de atencin
Aplicacin oportuna y adecuada de las medidas de soporte
Prontitud en el diagnstico correcto
Calidad de la asistencia mdica, y
Disponibilidad de los antdotos.
Si el paciente logra superar la fase aguda de la intoxicacin, el seguimiento debe hacerse con
base en la evaluacin clnica, y en la determinacin de la actividad colinestersica, evaluando
la recuperacin de la actividad de la enzima en los das y semanas subsiguientes.
Deber vigilarse de manera especial la recuperacin de los daos ocurridos en el sistema
nervioso central y en el perifrico, as como tambin en las funciones neuromusculares.
Debe aprovecharse esta oportunidad para impartir educacin al paciente y a sus familiares
sobre los riesgos en el manejo de los plaguicidas y sobre las medidas de prevencin y
proteccin, a fin de evitar casos similares.
Debido a que la intoxicacin por plaguicidas organofosforados puede producir efectos tardos,
sobre todo en el sistema nervioso central y perifrico, una vez superada la fase aguda, es
necesario llevar a cabo un control mdico de seguimiento, para detectarlos oportunamente.
La periodicidad del seguimiento la determina la gravedad del caso.
F. Efectos a largo plazo
Efectos a largo plazo son los procesos patolgicos que se desarrollan en el organismo luego
de un perodo de latencia y se deben a la exposicin repetida. Los plaguicidas
organofosforados se han asociado a los siguientes efectos de este tipo :
a. Efectos mutagnicos:
Crossing-over de cromtides hermanas en fibroblastos de pulmones embrionarios
humanos. Generalmente ocurre en una sola cadena de DNA, si se da en las dos
cadenas ya es irreversible.
Alquilacin del DNA.
Mutagnesis en clulas somticas y germinales en Drosophila (mosca de la fruta) con
dimetoato.
b) Efectos teratognicos:
Teratognesis en ratas albinas con fosfamidn.
c) Efectos carcinognicos:
Linfoma No Hodgkin en trabajadores agrcolas con diazinn, dichlorvos y malathion.
Este es an un tema de discusin.
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